elga-cdaopr-2.06.2:Übersichtstabelle der Sections

Inhaltsdaten (Sections)

Section (+ Subsection)		Synonyme	Notwendig	Zusatzdaten
Brieftext		Anrede
Konsultations- oder Überweisungsgrund		Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches		[O] ICPC2,ICD-10
Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme		Frühere Erkrankungen		[O] Diagnosen
Bestehende Medikation		Bisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation		[O] Medikation
Allergien und Intoleranzen		Unverträglichkeiten, bestehende Unverträglichkeiten		[O] Allergien
Anamnese		Aktuelle Anamnese
	Schwangerschaften			[O] akutelle Schwangerschaft, Geburtstermin, vergangene Schwangerschaften, Geburten, Abortus
	Medizinische Geräte und Implantate			[O] Medical Devices
	Beeinträchtigungen	Autonomie, Invalitität, Besondere Herausforderungen		[O] ICF
	Impfungen			[O] Impfungen
	Lebensstil	Lebensstilfaktoren		[O] Alkohol Gläser/d, Nikotin
	Willenserklärungen	Rechtliche Dokumente
Vorbefunde		Erhobene Befunde
Dekurs		decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf
Befunde		Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse
	Befund	Ergebnis, Diagnostik, Diagnose		[O] Diagnosen ICD-10
	Körperliche Untersuchung	Ganzkörperuntersuchung
	Vitalparameter			[O] Vitalparameter: RR, Gewicht, Größe, ...
	Fachspezifische Diagnostik			[O] spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments
	Ausstehende Befunde	Ausständige Befunde, Fehlende Befunde
Durchgeführte Maßnahmen		Durchgeführte Eingriffe & Therapien		[O] Leistungen (KAL)
Empfohlene Medikation		Weitere Medikation		[O] Medikation
Empfohlene Maßnahmen		Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere		[O] Leistungen (KAL)
Zusammenfassende Beurteilung		aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation		[O] Codierte Diagnosen
Wichtige Hinweise		Alarminformation, Risiken
Weitere Informationen		Hinweise
Abschließende Bemerkungen		Grußformel
Beilagen		Attachments

Details siehe Art-Decor [1]