ILF:Ärztlicher Befund: Unterschied zwischen den Versionen
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Version vom 19. Juli 2017, 15:05 Uhr
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Implementierungsleitfaden Outpatient Report (0.01), OID: n.n., Datum: 18. Juli 2017, Status: Entwurf. Die Teilmaterialien gehören der Kategorie elga-cdaopr-2.06.2 an. |
ELGA CDA
Implementierungsleitfäden
Implementierungsleitfäden
HL7 Implementation Guide for CDA® R2:
Outpatient Report
Outpatient Report
Zur Anwendung im österreichischen
Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.11.14.x.x]
Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.11.14.x.x]
18. Juli 2017
0.01
Entwurf
Inhaltsverzeichnis
1 Outpatient Report
1.1 Allgemeines
Patientenzentrierte medizinische Dokumente aus dem (fach-) ärztlichen Bereich oder aus (Fach-) Ambulanzen zum Austausch zwischen GDA-Organisationen und für den Patient zur eigenen Verwendung Das Dokument wird durch einen GDA am Ende einer oder mehrerer Patientenkontakte / Konsultationen (persönlich oder telemedizinisch) erstellt Beispiele: Befunde, Briefe, Berichte, Statusberichte, …
1.2 Definition
Outpatient Report Dokumente
- sind das Ergebnis einer Behandlung
- werden von Ärzten erstellt und haben einen Hauptverantwortlichen
- entstehen zu dem Zeitpunkt, an dem für den Patienten oder die Nachbehandler eine relevante Information entsteht. Die Entscheidung ist * dem erstellenden GDA überlassen
- Die Erstellung ist auch erst nach mehreren Patientenkontakten möglich, v.a. bei vielen ambulanten Besuchen in kurzen Abständen.
- Gegebenenfalls können bei mehreren Kontakten auch mehrere zusammengehörige Dokumente entstehen, die dann als BefundVERSIONEN (eines Befundes) registriert werden sollen, so kann die Anzahl an Befunden reduziert werden (zB Ergänzung mit neuen Messwerten).
- Detaillierungsgrad und Häufigkeit der Entstehung werden durch den erstellenden GDA festgelegt.
sind patientenzentriert und sollen dem Patienten und allen weiteren (berechtigten) Behandlern zur Verfügung stehen
Herausgeber, Autoren oder Mitverfasser
1.3 Klassifizierung der Dokumente
- Grundsätzlich berichtet EINE Fachrichtung, daher kann eine klare Zuordnung zum Dokumententyp getroffen werden
- Falls Ergebnisse mehrerer Fachrichtungen berichtet oder zusammengefasst werden, kann ggf. die allgemeine (übergeordnete) Dokumentenklasse statt dem Dokumententyp verwendet werden.
- Anmerkung: Auffinden einzelner Untersuchungen sollte dann über die ServiceEvents (Liste der Gesundheitsdienstleistungen) möglich sein, wie bei Multimodalen Befunden in der Radiologie über den APPC
- Pro Fachrichtung auch eigene Dokumente erstellt werden, was das Suchen nach der konkreten Information erleichtert
| 51845-6 | Outpatient Consult note | Facharztbefund / Fachambulanzbefund |
|---|---|---|
| 34764-1 | General medicine Consult note | Allgemeinmedizinischer Befund |
| 34101-6 | General medicine Outpatient Consult note | Allgemeinmedizinischer Befund ( *** neu alternativ zu 34764-1***) |
| 24131-3 | Outpatient Progress note | „Statusbericht“ ( *** neu ***) |
| 34803-7 | Occupational medicine Consult note | Arbeitsmedizinischer Befund |
| 34807-8 | Ophthalmology Consult note | Augenbefund |
| 33720-4 | Blood bank consult | Immunhämatologischer Befund |
| 34847-4 | Surgery Consult note | Chirurgischer Befund |
| 34758-3 | Dermatology Consult note | Dermatologiebefund |
| 34760-9 | Diabetology Consult note | Diabetologischer Befund |
| 34879-7 | Endocrinology Consult note | Endokrinologiebefund |
| 34761-7 | Gastroenterology Consult note | Gastroenterologiebefund |
| 34853-2 | Vascular surgery Consult note | Gefäßchirurgischer Befund |
| 34776-5 | Geriatric medicine Consult note | Geriatriebefund |
| 34777-3 | Obstetrics and Gynecology Consult note | Gynäkologie-Befund |
| 34779-9 | Hematology+Medical Oncology Consult note | Hämatologie-Befund |
| 34816-9 | Otolaryngology Consult note | HNO-Befund |
| 34781-5 | Infectious disease Consult note | Infektiologiebefund |
| 34099-2 | Cardiology Consult note | Kardiologiebefund |
| 68881-2 | Pediatric surgery Note | Kinder- und Jugendchirurgischer Befund |
| 34812-8 | Oral and Maxillofacial Surgery Consult note | Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgischer Befund |
| 34795-5 | Nephrology Consult note | Nephrologischer befund |
| 34798-9 | Neurological surgery Consult note | Neurochirurgischer Befund |
| 34797-1 | Neurology Consult note | Neurologischer Befund |
| 34878-9 | Emergency medicine Note | Notfallmedizinischer Befund ( *** neu ***) |
| 34805-2 | Oncology Consult note | Onkologiebefund |
| 34814-4 | Orthopaedic surgery Consult note | Orthopädischer/Orthopädisch-Chirurgischer Befund |
| 78568-3 | Palliative care Consult Note | Palliativmedizinischer Befund ( *** neu ***) |
| 78726-7 | Pediatrics Consult Note | Pädiatrischer Befund ( *** neu ***) |
| 68818-4 | Pediatrics Note | XXXX Pädiatrischer Befund ( *** Entfernen ***) |
| 34822-7 | Physical medicine and rehabilitation Consult note | Physikalisch-Medizinischer Befund |
| 34826-8 | Plastic surgery Consult note | Plastisch-Chirurgischer Befund |
| 34788-0 | Psychiatry Consult note | Psychiatrischer Befund |
| 34103-2 | Pulmonary Consult note | Pulmologischer Befund |
| 34839-1 | Rheumatology Consult note | Rheumatologischer Befund |
| 34831-8 | Radiation oncology Consult note | Strahlentherapeutisch-Radioonkologischer Befund |
| 34849-0 | Thoracic surgery Consult note | Thoraxchirurgischer Befund |
| 34851-6 | Urology Consult note | Urologischer Befund |
Weitere Vorschläge
- 83873-0 Primary care Consult note
- 83909-2 Public health Consult note
- 82359-1 Reproductive endocrinology and infertility Consult note - Ja
- 85866-2 Sleep medicine Consult note - Ja
- 78738-2 Sports medicine Consult note - Ja
- 85871-2 Womens health Consult note - ?
- 34749-2 Anesthesiology Outpatient Consult note - Ja, Intensivmedizin, ggf auch als Präop.Untersuchung
- xxxxx-x Unfallchirurgischer Befund
1.4 Datenelemente
1.4.1 Metadaten (Header)
| Element (in Art-Decor) | Notwendig | Zusatzdaten |
|---|---|---|
| Patient | R | |
| Sachwalter/Vormund (Subelement) | R2 | |
| Titel (Dokumententitel) | R | |
| Erstellungsdatum (effectiveDate) | R | |
| Autor (author) | R | |
| Schreibkraft (dataEnterer) | ||
| Verwahrer (Custodian) | R | |
| Empfänger (informationRecipient) | ||
| Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) | R | |
| Weitere Unterzeichner (authenticator) | ||
| Fachlicher Ansprechpartner | R2 | |
| Zuweisender (Einweisender Arzt, Zuweisender Arzt, Überweisender Arzt, Auftraggeber) | ||
| Hausarzt | ||
| Notfall-Kontakt (Auskunftsberechtigte Person, Vertrauensperson) | ||
| Angehörige | ||
| Versicherter/Versicherung | ||
| Betreuende Organisation | ||
| Weitere Behandler | ||
| Auftrag | ||
| Gesundheitsdienstleistung (serviceEvent) | R | |
| Patientenkontakt (Aufnahme) | R | |
| Logo (Brieflogo, Signet) |
1.4.2 Inhaltsdaten (Body)
| Element (in Art-Decor) | Notwendig | Zusatzdaten |
|---|---|---|
| Brieftext (Anrede) | ||
| Überweisungsgrund | ||
| Anamnese | ||
| Gesundheitsprobleme (Diagnosen, Behandlungsanlässe) | ||
| * Beratungsanlässe (Probleme & Diagnosen) | ||
| * Fachdiagnosen | (nur fachspezifische Leitfäden) | |
| * ICD-10 Diagnose (wie Entlassungsdiagnose) | ||
| Medikation | ||
| * Bisherige Medikation | ||
| * Empfohlene Medikation | ||
| Allergie oder Intoleranz (Unverträglichkeit) | ||
| * Liste der Allergien und Intoleranzen (codiert) | ||
| * Allergie Freitext | ||
| Untersuchung (Diagnostik) | ||
| * Körperliche Untersuchung | ||
| * Vitalparameter | ||
| * Fachspezifische Diagnostik | (nur fachspezifische Leitfäden) | |
| "Ergebnis" | Befund/Ergebnis/Zusammenfassung | |
| Erhobene Befunde | ||
| Maßnahmen | ||
| Schlussfolgerungen und Empfehlungen | ||
| Beilagen | ||
| Weitere Informationen (55752-0 Clinical information) | ||
| Wichtige Hinweise (74018-3 Alert) | ||
| Abschließende Bemerkungen (Grußformel) |
KAV Nebosis: Anamnese: Status: Befund: Diagnose: Dekurs: Pflege: Therapie: Medikation: Kontrolle: Weiteres Procedere: Kommentar: Therapievorschlag:
1.5 Art-Decor
1.5.1 Art-Decor Data Set
1.5.2 Art-Decor
In Arbeit https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elga-?section=templates
1.6 Status
In Arbeit
