ILF:Ärztlicher Befund

ELGA CDA
Implementierungsleitfäden

HL7 Implementation Guide for CDA^® R2:
Outpatient Report

Zur Anwendung im österreichischen
Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.11.14.x.x]

18. Juli 2017

0.01

Entwurf

1 Outpatient Report

1.1 Allgemeines

Der Outpatient Report umfasst patientenzentrierte medizinische Dokumente aus dem (fach-) ärztlichen Bereich oder aus (Fach-) Ambulanzen und dient zum Austausch zwischen GDA-Organisationen und für den Patient zur eigenen Verwendung Das Dokument wird durch einen GDA am Ende einer oder mehrerer Patientenkontakte / Konsultationen (persönlich oder telemedizinisch) erstellt

1.2 Definition

Outpatient Report Dokumente

• sind das Ergebnis einer Behandlung
• werden von Ärzten erstellt und haben einen Hauptverantwortlichen
• entstehen zu dem Zeitpunkt, an dem für den Patienten oder die Nachbehandler eine relevante Information entsteht. Die Entscheidung ist * dem erstellenden GDA überlassen
• Die Erstellung ist auch erst nach mehreren Patientenkontakten möglich, v.a. bei vielen ambulanten Besuchen in kurzen Abständen.
• Gegebenenfalls können bei mehreren Kontakten auch mehrere zusammengehörige Dokumente entstehen, die dann als BefundVERSIONEN (eines Befundes) registriert werden sollen, so kann die Anzahl an Befunden reduziert werden (zB Ergänzung mit neuen Messwerten).
• Detaillierungsgrad und Häufigkeit der Entstehung werden durch den erstellenden GDA festgelegt.

sind patientenzentriert und sollen dem Patienten und allen weiteren (berechtigten) Behandlern zur Verfügung stehen

1.3 Herausgeber, Autoren oder Mitverfasser

1.3.1 Autoren

Das Redaktionsteam bestand aus folgenden Personen:

Name	Organisation
Mag. Dr. Stefan Sabutsch	ELGA GmbH, HL7 Austria	Herausgeber, Autor

Mitglieder der Arbeitsgruppe: Mag. Martin Asenbaum (SVC), DI (FH) Markus Bauer (MP2 IT-Solutions GmbH), Karl Blauensteiner (Gesundheitsverbund WGKK), DI(FH) Dieter Böhm, MA MSc (Krankenhaus der Elisabethinen Linz ), Dr. Klaus Buttinger (Gespag), Adis Buturovic (AKH Wien), Dr. Gottfried Endel (HVB / AAM), Ing. Victor Emanuel Grogger (KAGES), Dr. Ludwig Gruber (ÄK Tirol), DI Claudia Hechenberger (SALK), Emmanuel Helm MSc (FH Oberösterreich), Dr. Susanne Herbek (Fonds Soziales Wien), Ing. Wolfgang Hießl, MSc, MBA (OÖGesFonds), Mag. Konrad Hölzl (KAV Wien), Dr. Christina Kastner-Frank (AKH Wien), Dietmar Keimel (CAS), DI Andrea Klostermann (ELGA GmbH), Dr. Harald Kornfeil (Ordination Dr. Kornfeil), Agnes Kralik (Vinzenz Gruppe), Priv.-Doz. OA Dr. Peter Krisper (Kages), Cornelia Lahnsteiner (ELGA GmbH), DI Sonja Leder (SigmaSoft), Dr. Robert Mischak (FH Joanneum), Dr. Christoph Mitsch (Medizinische Universität Wien), Dr. Michael Nebosis (KAV Wien), Dr. Caroline Neuray (SALK), DI Michael Nöhammer (ÖÄK), DI Claudia Perndl (OKL), DI Dr. Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe), Dr. Stefan Sabutsch (ELGA GmbH), Dr. Andreas Sailler (AUVA), Ing. Stephan Salzer, zJPM (CGM), Ing. Eduard Schebesta (HCS), Dr. Christian Scheibböck (AKH Wien), Carina Seerainer (ELGA GmbH), DI Dr. Peter Seifter (HL7 / FH Joanneum), Hans Sheu, B.Sc. (Vinzenz Gruppe), Doris Steiner (CGM Arztsysteme Österreich), Gerhard Stimac (CGM), Mag. Elisabeth Strahser (WKO Fachverband Unternehmensberatung), DI Herlinde Toth (KAV Wien), Ing. Christoph Unfried (HCS), Dr. Burkhard Walla (ÖÄK), Dr. Irina Weik (BMGF), DI Silvia Winkler, MSc (SigmaSoft).

(Stand 23.8.2017)

1.4 Klassifizierung der Dokumente

• Grundsätzlich berichtet EINE Fachrichtung, daher kann eine klare Zuordnung zum Dokumententyp getroffen werden
• Falls Ergebnisse mehrerer Fachrichtungen berichtet oder zusammengefasst werden, kann ggf. die allgemeine (übergeordnete) Dokumentenklasse statt dem Dokumententyp verwendet werden.
  • Anmerkung: Auffinden einzelner Untersuchungen sollte dann über die ServiceEvents (Liste der Gesundheitsdienstleistungen) möglich sein, wie bei Multimodalen Befunden in der Radiologie über den APPC
• Pro Fachrichtung auch eigene Dokumente erstellt werden, was das Suchen nach der konkreten Information erleichtert

51845-6	Outpatient Consult note	Facharztbefund / Fachambulanzbefund
34764-1	General medicine Consult note	Allgemeinmedizinischer Befund ( *** Entfernen ***)
34101-6	General medicine Outpatient Consult note	Allgemeinmedizinischer Befund ( *** neu alternativ zu 34764-1***)
24131-3	Outpatient Progress note	„Statusbericht“ ( *** neu ***)
34749-2	Anesthesiology Outpatient Consult note	Anästhesiologischer Befund ( *** neu ***)
34803-7	Occupational medicine Consult note	Arbeitsmedizinischer Befund
34807-8	Ophthalmology Consult note	Augenbefund
33720-4	Blood bank consult	Immunhämatologischer Befund
34847-4	Surgery Consult note	Chirurgischer Befund
34758-3	Dermatology Consult note	Dermatologiebefund
34760-9	Diabetology Consult note	Diabetologischer Befund
34879-7	Endocrinology Consult note	Endokrinologiebefund
34761-7	Gastroenterology Consult note	Gastroenterologiebefund
34853-2	Vascular surgery Consult note	Gefäßchirurgischer Befund
34776-5	Geriatric medicine Consult note	Geriatriebefund
34777-3	Obstetrics and Gynecology Consult note	Gynäkologie-Befund
34779-9	Hematology+Medical Oncology Consult note	Hämatologie-Befund
34816-9	Otolaryngology Consult note	HNO-Befund
34781-5	Infectious disease Consult note	Infektiologiebefund
34099-2	Cardiology Consult note	Kardiologiebefund
68881-2	Pediatric surgery Note	Kinder- und Jugendchirurgischer Befund
34812-8	Oral and Maxillofacial Surgery Consult note	Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgischer Befund
34795-5	Nephrology Consult note	Nephrologischer befund
34798-9	Neurological surgery Consult note	Neurochirurgischer Befund
34797-1	Neurology Consult note	Neurologischer Befund
34878-9	Emergency medicine Note	Notfallmedizinischer Befund ( *** neu ***)
34805-2	Oncology Consult note	Onkologiebefund
34814-4	Orthopaedic surgery Consult note	Orthopädischer/Orthopädisch-Chirurgischer Befund
78568-3	Palliative care Consult Note	Palliativmedizinischer Befund ( *** neu ***)
78726-7	Pediatrics Consult Note	Pädiatrischer Befund ( *** neu ***)
68818-4	Pediatrics Note	XXXX Pädiatrischer Befund ( *** Entfernen ***)
34822-7	Physical medicine and rehabilitation Consult note	Physikalisch-Medizinischer Befund
34826-8	Plastic surgery Consult note	Plastisch-Chirurgischer Befund
67862-3	Preoperative evaluation and management Note	Präoperativer Befund ( *** neu ***)
34788-0	Psychiatry Consult note	Psychiatrischer Befund
34103-2	Pulmonary Consult note	Pulmologischer Befund
34839-1	Rheumatology Consult note	Rheumatologischer Befund
85866-2	Sleep medicine Consult note	Schlafmedizinischer Befund ( *** neu ***)
78738-2	Sports medicine Consult note	Sportmedizinischer Befund ( *** neu ***)
82359-1	Reproductive endocrinology and infertility Consult note	Reproduktionsmedizinischer Befund ( *** neu ***)
34831-8	Radiation oncology Consult note	Strahlentherapeutisch-Radioonkologischer Befund
34849-0	Thoracic surgery Consult note	Thoraxchirurgischer Befund
78732-5	Trauma Consult note	Unfallchirurgischer Befund ( *** neu ***)
34851-6	Urology Consult note	Urologischer Befund
34100-8	Intensive care unit Note	Intensivmedizinischer Befund ( *** neu ***)

Weitere Vorschläge

• 83873-0 Primary care Consult note
• 83909-2 Public health Consult note
• 82359-1 Reproductive endocrinology and infertility Consult note - Ja
• 85866-2 Sleep medicine Consult note - Ja
• 78738-2 Sports medicine Consult note - Ja
• 85871-2 Womens health Consult note - ?
• 34749-2 Anesthesiology Outpatient Consult note - Ja, Intensivmedizin, ggf auch als Präop.Untersuchung

1.5 Datenelemente

1.5.1 Metadaten (Header)

Element (in Art-Decor)	Notwendig	Zusatzdaten
Patient	R
Sachwalter/Vormund (Subelement)	R2
Titel (Dokumententitel)	R
Erstellungsdatum (effectiveDate)	R
Autor (author)	R
Schreibkraft (dataEnterer)
Verwahrer (Custodian)	R
Empfänger (informationRecipient)
Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)	R
Weitere Unterzeichner (authenticator)
Fachlicher Ansprechpartner	R2
Zuweisender (Einweisender Arzt, Zuweisender Arzt, Überweisender Arzt, Auftraggeber)
Hausarzt
Notfall-Kontakt (Auskunftsberechtigte Person, Vertrauensperson)
Angehörige
Versicherter/Versicherung
Betreuende Organisation
Weitere Behandler
Auftrag
Gesundheitsdienstleistung (serviceEvent)	R
Patientenkontakt (Aufnahme)	R
Logo (Brieflogo, Signet)

1.5.2 Inhaltsdaten (Body)

Element (in Art-Decor)	Notwendig	Zusatzdaten
Brieftext (Anrede)
Überweisungsgrund
Anamnese
Gesundheitsprobleme (Diagnosen, Behandlungsanlässe)
* Beratungsanlässe (Probleme & Diagnosen)
* Fachdiagnosen	(nur fachspezifische Leitfäden)
* ICD-10 Diagnose (wie Entlassungsdiagnose)
Medikation
* Bisherige Medikation
* Empfohlene Medikation
Allergie oder Intoleranz (Unverträglichkeit)
* Liste der Allergien und Intoleranzen (codiert)
* Allergie Freitext
Untersuchung (Diagnostik)
* Körperliche Untersuchung
* Vitalparameter
* Fachspezifische Diagnostik	(nur fachspezifische Leitfäden)
"Ergebnis"		Befund/Ergebnis/Zusammenfassung
Erhobene Befunde
Maßnahmen
Schlussfolgerungen und Empfehlungen
Beilagen
Weitere Informationen (55752-0 Clinical information)
Wichtige Hinweise (74018-3 Alert)
Abschließende Bemerkungen (Grußformel)

KAV Nebosis: Anamnese: Status: Befund: Diagnose: Dekurs: Pflege: Therapie: Medikation: Kontrolle: Weiteres Procedere: Kommentar: Therapievorschlag:

1.6 Art-Decor

1.6.1 Art-Decor Data Set

In Arbeit https://art-decor.org/art-decor/decor-datasets--elga-?id=1.2.40.0.34.77.1.2&effectiveDate=2017-06-26T00%3A00%3A00&conceptId=&conceptEffectiveDate=

1.6.2 Art-Decor

In Arbeit https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elga-?section=templates

1.7 Status

In Arbeit

Test:

Header  Allgemeiner Implementierungsleitfaden ELGA CDA Dokumente (1.2.40.0.34.11.1) Header  Header​Record​Target (1.2.40.0.34.11.20001) Header  Language Communication (1.2.40.0.34.11.90017) Header  HeaderAuthor (1.2.40.0.34.11.20002) Header  PersonElements (1.2.40.0.34.11.90001) Header  HeaderDataEnterer (1.2.40.0.34.11.20003) Header  AssignedEntityElements (1.2.40.0.34.11.90003) Header  PersonElements (1.2.40.0.34.11.90001) Header  OrganizationElements (1.2.40.0.34.11.90002) Header  HeaderCustodian (1.2.40.0.34.11.20004) Header  Header​Information​Recipient (1.2.40.0.34.11.20005) Header  PersonElements (1.2.40.0.34.11.90001) Header  OrganizationElements (1.2.40.0.34.11.90002) Header  HeaderLegalAuthenticator (1.2.40.0.34.11.20006) Header  AssignedEntityElements (1.2.40.0.34.11.90003) Header  PersonElements (1.2.40.0.34.11.90001) Header  OrganizationElements (1.2.40.0.34.11.90002) Header  HeaderAuthenticator (1.2.40.0.34.11.20007) Header  AssignedEntityElements (1.2.40.0.34.11.90003) Header  PersonElements (1.2.40.0.34.11.90001) Header  OrganizationElements (1.2.40.0.34.11.90002) Header  HeaderParticipant Ansprechpartner (1.2.40.0.34.11.1.1.1) Header  PersonElements (1.2.40.0.34.11.90001) Header  OrganizationElements (1.2.40.0.34.11.90002) Header  HeaderParticipant Ref Arzt (1.2.40.0.34.11.1.1.2) Header  PersonElements (1.2.40.0.34.11.90001) Header  OrganizationElements (1.2.40.0.34.11.90002) Header  HeaderParticipant Hausarzt (1.2.40.0.34.11.1.1.3) Header  PersonElements (1.2.40.0.34.11.90001) Header  OrganizationElements (1.2.40.0.34.11.90002) Header  HeaderParticipant Notfallkontakt (1.2.40.0.34.11.1.1.4) Header  PersonElements (1.2.40.0.34.11.90001) Header  OrganizationElements (1.2.40.0.34.11.90002) Header  HeaderParticipant Angehörige (1.2.40.0.34.11.1.1.5) Header  PersonElements (1.2.40.0.34.11.90001) Header  OrganizationElements (1.2.40.0.34.11.90002) Header  HeaderParticipant Versicherung (1.2.40.0.34.11.1.1.6) Header  PersonElements (1.2.40.0.34.11.90001) Header  OrganizationElements (1.2.40.0.34.11.90002) Header  HeaderParticipant Betreuungsorganisation (1.2.40.0.34.11.1.1.7) Header  OrganizationElements (1.2.40.0.34.11.90002) Header  HeaderParticipant Weitere Behandler (1.2.40.0.34.11.1.1.8) Header  PersonElements (1.2.40.0.34.11.90001) Header  OrganizationElements (1.2.40.0.34.11.90002) Header  HeaderInFulfillmentOf (1.2.40.0.34.11.20009) Header  HeaderServiceEvent (1.2.40.0.34.11.20010) Header  AssignedEntityElements (1.2.40.0.34.11.90003) Header  PersonElements (1.2.40.0.34.11.90001) Header  OrganizationElements (1.2.40.0.34.11.90002) Header  HeaderRelatedDocument (1.2.40.0.34.11.20011) Header  HeaderAuthorization (1.2.40.0.34.11.20012) Header  Header​Encompassing​Encounter (1.2.40.0.34.11.20013) Header  AssignedEntityElements (1.2.40.0.34.11.90003) Header  PersonElements (1.2.40.0.34.11.90001) Header  OrganizationElements (1.2.40.0.34.11.90002) Header  Encounter Location 1 (1.2.40.0.34.11.90006)

Header  HeaderCustodian (1.2.40.0.34.11.20004)