elga-cdaea-2.06.2:Primäre Sektionen

1 Primäre Sektionen

Dieser erste Teil der medizinischen Sektionen behandelt die wichtigsten (primären) medizinischen Informationen, die seitens der niedergelassenen Ärzte gewünscht werden.

Diese Informationen werden auch „Epikrise“ genannt.

1.1 Epikrise

Definition: „Epikrise (gr. επικρισις) Nachprüfung, Beurteilung f: (engl.) epicrisis; zusammenfassender, kritischer Abschlussbericht über den Verlauf einer Erkrankung im Krankenhaus, eventuell mit Angabe und Begründung einer Diagnosestellung sowie Empfehlungen zu weiter durchzuführender Therapie.“
(Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 258. Auflage)

Die Epikrise ist eine „umfassende“ Überschrift, über die bereits bestehenden Sektionen:

• Aufnahmegrund
• Diagnose bei Entlassung
• Durchgeführte Maßnahmen
• Letzte Medikation
• Empfohlene Medikation
• Weitere empfohlene Maßnahmen
  • Termine, Kontrollen, Wiederbestellung (Untersektion)
  • Entlassungszustand (Untersektion)
• Zusammenfassung des Aufenthalts

Die Sektionen der Epikrise SOLLEN so kurz wie möglich gehalten sein. Die Darstellung dieser Sektionen SOLL, wenn möglich, auf der ersten Seite des Entlassungsdokuments Platz finden (außer „Zusammenfassung des Aufenthalts“). Alle weiteren Sektionen folgen nach der Epikrise auf den Folgeseiten.

1.2 Aufnahmegrund

1.2.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.1
Parent Template ID	IHE PCC Reason for Referral Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1
Titel der Sektion	Aufnahmegrund
Definition	Der Grund der Einweisung. Beschreibung der Symptome, Verdachtsdiagnosen, etc. Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Aufnahmegrund wird nicht bekannt gegeben“).
Codierung	LOINC: 42349-1, „Reason for Referral“
Konformität	[M]
Konformität Level 3	[O] ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif

1.2.2 Spezifikation und Strukturbeispiel

Id	1.2.40.0.34.11.2.2.1 ref elgabbr-	Gültigkeit	2015‑10‑10 Andere Versionen mit dieser Id: Aufnahmegrund vom 2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Aufnahmegrund	Bezeichnung	Aufnahmegrund
Beschreibung	Der Grund der Einweisung. Beschreibung der Symptome, Verdachtsdiagnosen, etc.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.1
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.1 Aufnahmegrund (2015‑10‑10) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->   <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.1"/>  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="42349-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Reason for Referral"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Aufnahmegrund</title>   !-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  <entry/></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Auf...und) hl7:templateId II 1 … 1 R (Auf...und) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.2.2.1 hl7:templateId II 1 … 1 R (Auf...und) @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1 hl7:code CE 1 … 1 M (Auf...und) @code CONF 1 … 1 F 42349-1 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @displayName 1 … 1 F Reason for Referral hl7:title ST 1 … 1 R (Auf...und)   CONF Elementinhalt muss "Aufnahmegrund" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 R Information für den menschlichen Leser. (Auf...und) hl7:entry 0 … * Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (Auf...und)

1.3 Diagnose bei Entlassung

1.3.1 Überblick

	EIS „Enhanced“	„Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.2	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.3
Parent Template ID	-	IHE PCC Discharge Diagnosis Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.7
Titel der Sektion	Entlassungsdiagnosen ODER Diagnosen bei Entlassung
Definition	In dieser Sektion soll die Liste der während des Aufenthalts erhobenen Diagnosen angeführt werden. Ebenfalls in dieser Sektion sind Zusatzdiagnosen anzuführen, welche für den aktuellen Aufenthalt von Bedeutung sind (gemäß Definition der Entlassungsdiagnosen seitens des BMG). Es SOLL zwischen „abgeschlossenen“ und „noch offenen“ Diagnosen unterschieden werden. Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine Diagnosen“).
Codierung	LOINC: 11535-2, „Hospital Discharge DX“
Konformität	[M]
Konformität Level 3	[NP] ELGA Entlassungsdiagnose-Entry (1.2.40.0.34.11.2.3.1) [O] ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif	[M] ELGA Entlassungsdiagnose-Entry (1.2.40.0.34.11.2.3.1) [O] ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif

1.3.2 Spezifikation und Strukturbeispiel

Entlassungsdiagnose (alle EIS)

Id	1.2.40.0.34.11.30003 ref elgabbr-	Gültigkeit	2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	EntlassungsdiagnoseAlleEIS	Bezeichnung	Entlassungsdiagnose (alle EIS)
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.30003 (2017‑07‑26 16:14:39) ref elgabbr- Version: Template 1.2.40.0.34.11.30003 Entlassungsdiagnose (alle EIS) (2011‑12‑19) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <!-- Im Falle von EIS „Enhanced“ -->   <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.2"/>  <!-- Im Falle von EIS „Full support“ -->   <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.3"/>  <!-- ELGA EIS “Full support” -->   <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.7"/>  <!-- IHE PCC -->   <!-- Code der Sektion -->   <code code="11535-2" displayName="Hospital Discharge DX" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Entlassungsdiagnosen</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  <!-- Maschinenlesbare Elemente der Sektion in EIS „Full support“ -->   <entry>      :     <!-- ELGA Entlassungsdiagnose-Entry -->     <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.3.1"/>     :   </entry></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:code CE 1 … 1 M (Ent...EIS) @code CONF 1 … 1 F 11535-2 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:title hl7:title hl7:title ST (Ent...EIS)   CONF Elementinhalt muss "Entlassungsdiagnosen" sein -oder- Elementinhalt muss "Diagnosen bei Entlassung" sein hl7:title ST (Ent...EIS)   CONF Elementinhalt muss "Diagnosen bei Entlassung" sein hl7:text 1 … 1 R Information für den menschlichen Leser Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten! (Ent...EIS)

Entlassungsdiagnose (enhanced)

Id	1.2.40.0.34.11.2.2.2 ref elgabbr-	Gültigkeit	2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	EntlassungsdiagnoseEnhanced	Bezeichnung	Entlassungsdiagnose (enhanced)
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.2
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.30003 Inklusion Entlassungsdiagnose (alle EIS) DYNAMIC
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Ent...ced) hl7:templateId II 1 … 1 (Ent...ced) @root 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.2.2.2 Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30003 Entlassungsdiagnose (alle EIS) (DYNAMIC) hl7:code CE 1 … 1 M (Ent...ced) @code CONF 1 … 1 F 11535-2 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:title hl7:title hl7:title ST (Ent...ced)   CONF Elementinhalt muss "Entlassungsdiagnosen" sein -oder- Elementinhalt muss "Diagnosen bei Entlassung" sein hl7:title ST (Ent...ced)   CONF Elementinhalt muss "Diagnosen bei Entlassung" sein hl7:text 1 … 1 R Information für den menschlichen Leser Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten! (Ent...ced) hl7:entry NP (Ent...ced)

Entlassungsdiagnose (full support)

Id	1.2.40.0.34.11.2.2.3 ref elgabbr-	Gültigkeit	2015‑10‑15 Andere Versionen mit dieser Id: EntlassungsdiagnoseFull vom 2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	EntlassungsdiagnoseFull	Bezeichnung	Entlassungsdiagnose (full support)
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.3
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 3 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.30003 Inklusion Entlassungsdiagnose (alle EIS) DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.2.3.1 Containment Entlassungsdiagnose Entry DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Ent...ull) hl7:templateId II 1 … 1 (Ent...ull) @root 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.2.2.3 hl7:templateId II 1 … 1 (Ent...ull) @root 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.7 Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30003 Entlassungsdiagnose (alle EIS) (DYNAMIC) hl7:code CE 1 … 1 M (Ent...ull) @code CONF 1 … 1 F 11535-2 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:title hl7:title hl7:title ST (Ent...ull)   CONF Elementinhalt muss "Entlassungsdiagnosen" sein -oder- Elementinhalt muss "Diagnosen bei Entlassung" sein hl7:title ST (Ent...ull)   CONF Elementinhalt muss "Diagnosen bei Entlassung" sein hl7:text 1 … 1 R Information für den menschlichen Leser Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten! (Ent...ull) hl7:entry 1 … * Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.2.3.1 Entlassungsdiagnose Entry (DYNAMIC) (Ent...ull) @typeCode 0 … 1 F DRIV hl7:entry 0 … * Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (Ent...ull)

1.3.2.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3

Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):

• Vorgaben
  • Tabellarische Darstellung der Daten
• Empfehlungen
  • -

Bei EIS Full Support sind Diagnosen verpflichtend codiert anzugeben. Freitext zu den codierten Diagnosen kann im menschenlesbaren narrativen Block angegeben werden.

Wird KEIN Freitext angegeben und sind alle menschenlesbaren Informationen dieselben wie im maschinenlesbaren Teil, SOLL das mit dem @typeCode=“DRIV“ angezeigt werden (siehe Kapitel). Der Empfänger kann in diesem Fall den narrativen Block bei der automatischen Übernahme der Diagnosen ignorieren.

1.3.2.2 Maschinenlesbare Elemente der Sektion

Im Falle von EIS „Full Support“ MÜSSEN zusätzlich maschinenlesbare Elemente angegeben werden.

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
entry		POCD_MT000040.Entry	1..*	C	Maschinenlesbares Element gemäß Template „ELGA Entlassungsdiagnose-Entry“ (1.2.40.0.34.11.2.3.1)
Konditioinale Konformität: Bei EIS „Enhanced“ Bei EIS „Full support“			0..0 1..*	NP M	Keine maschinenlesbaren Elemente Mindestens ein maschinenlesbares Element
	@typeCode	cs	0..1	C	Fester Wert: DRIV (aus x_ActRelationshipEntry)
	Konditioinale Konformität: Narrativer Text ist nicht vollständig von den maschinenlesbaren Elementen abgeleitet und enthält darüber-hinausgehende Information. Narrativer Text ist vollständig von den maschinenlesbaren Elementen abgeleitet und enthält keine darüber hinausgehende Information.		0..0 1..1	NP M

1.3.2.2.1 Vorgaben für maschinenlesbare Elemente, wenn keine Informationen vorhanden sind

Sind keine Informationen vorhanden, MUSS ein „ELGA Entlassungsdiagnose-Entry“ (1.2.40.0.34.11.2.3.1) mit folgenden zusätzlichen Vorgaben angegeben werden.

Vorgabe 1: statusCode des ELGA Entlassungsdiagnose-Entry
Fester Wert: completed

Vorgabe 2: Zeitintervall des ELGA Entlassungsdiagnose-Entry
Die Unterelemente des effectiveTime-Elements MÜSSEN wie folgt angegeben werden:

• low-Element: nullFlavor = UNK
• high-Element: nullFlavor = UNK

Vorgabe 3: Zeitintervall des ELGA Problem-Entry
Die Unterelemente des effectiveTime-Elements MÜSSEN wie folgt angegeben werden:

• low-Element: nullFlavor = UNK
• high-Element: nullFlavor = UNK

Vorgabe 4: Problem (codiert oder uncodiert) des ELGA Problem-Entry
Das folgende Problem MUSS codiert angegeben werden:

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
value		ANY	1..1	M	Problem (codiert)
	@xsi:type		1..1	M	Typeinschränkung des Elements auf CD
	@code	cs	1..1	M	Fester Wert: 160245001
	@displayName	st	1..1	M	Fester Wert: No current problems or disability
	@codeSystem	uid	1..1	M	Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.96
	@codeSystemName	st	1..1	M	Fester Wert: SNOMED CT
	originalText	ED	1..1	M	MUSS eine gültige Referenz auf die Stelle im narrativen Text-Bereich enthalten, an der der Vermerk, dass keine Informationen vorliegen (z.B.: „Keine Diagnosen“) angegeben wurde.