elga-cdalab-2.06.2:Spezifikation der Befunddarstellung Level 2

1 Spezifikation der Befunddarstellung Level 2

1.1 Überblick

Die nachfolgende Tabelle gibt einen Überblick über die im lesbaren Text anzugebenden und in Level 2 (unter component/section) zu anzugebenden medizinischen Inhalte. Die Optionalität bezieht sich auf die Darstellung des jeweiligen Elements in der Tabelle. Die Befüllung ergibt sich aus den Vorgaben für Level 3 (z.B. ist die „Bemerkung Labor“ in dieser Übersicht mit [R] angegeben, d.h. das Tabellenelement ist verpflichtend anzugeben, befüllt muss es nur werden, wenn tatsächlich eine Bemerkung vorhanden ist).

Die Reihenfolge der Elemente innerhalb einer Gruppe ist zu beachten.

Die Angabe der Sektion Brieftext ist im Laborbefund ERLAUBT (Siehe Allgem. Leitfaden [4] TemplateID: 1.2.40.0.34.11.1.2.1).

Feld		Opt	Darstellung	Details
Befundbereiche		<section/title>Name des Befundbereichs</section/title> Der Name des Befundbereichs wird in <section/title> codiert und nicht innerhalb des <section/text> Elements
	<Component/section/text> Inhalt
Allgemeine Befundinformationen		O
1	Auftragsdiagnose (Zuweiser-diagnose)	O [0..*]	<paragraph> </paragraph>
2	Fragestellung	O [0..1]	<paragraph> </paragraph>
3	Befundtext	O
Spezimeninformation		< table> pro Spezimen eine Zeile < tr> </ tr> Sollte ein Befund aus mehreren Sections bestehen, wird die Spezimeninformation ausschließlich in einer eigenen Section angegeben und als erste Section geführt.Generell gilt, dass die Angabe von Informationen zu Proben/Spezimen/Material vorgeschrieben ist.
1	Material-ID	O	<td></td>	Identifikator der Probe
2	Probenentnahme	R	<td></td>	Zeitpunkt der Probebentnahme, muss nicht angegeben werden bzw darf „unbekannt“ sein. Format: dd.MM.yyyy hh24:mi (4.4.5.3.3.4)
3	Untersuchtes Material	R	<td></td>	Materialart [R] (4.4.5.3.3.7) und Entnahmeort [O] (4.4.5.3.3.5) (Freitext ist zulässig)
4	Probenentnahme durch	O	<td></td>	Für Probenentnahme zuständige Person und ggf Organisation [O] (4.4.5.3.3.6)
5	Probeneingang	R	<td></td>	Probeneingang im Labor, Format: dd.MM.yyyy hh24:mi
6	Bemerkung Labor	R	<td></td>	Allfällige Bemerkungen zur Probenqualität sollen angegeben werden
Befundgruppen		<paragraph styleCode="xELGA_h3"> Name der Gruppe</paragraph>
	Gruppierung / Befundgruppen (Organizer)
Ergebnistabelle (Observations)4		< table> je Test eine Zeile <tr></tr>
1	Analyse	M	<td></td>	Bezeichnung der Analyse (entsprechen dem displayName in Value Set ELGA-Laborparameter)
2	Ergebnis	M	<td></td>	Ergebnis der Analyse5, siehe 4.3.5.2
3	Einheit	M	<td></td>	Einheit (UCUM printName), siehe 4.3.5.3
4	R2	<td></td>	Mehrere Referenzbereiche können angegeben werden, getrennt durch Zeilenumbruch im Text6
5	Interpretation	R2	<td></td>	Codiert! Siehe 4.3.5.4 sowie Kapitel Tabelle 7 und Tabelle 8
6	Externes Labor	R2	<td></td>	Angabe von „E“, wenn die Analyse von einem externen Dienstleister gemessen wurde
Eigenschaften des Materials / Mikroskopie		< table> pro Eigenschaft eine Zeile <tr></tr>
1	Eigenschaft	M [1..1]	<td></td>
2	Ergebnis	M [1..1]	<td></td>
3	Einheit	O [0..1]	<td></td>
Kultureller Erregernachweis		< table> pro Erreger eine Zeile<tr></tr>
1	Erreger	M [1..1]	<td></td>
2	Methode	R2 [1..1]	<td></td>	Mögliche Werte vgl. Tabelle 12: Beispiele für Codes für Erregernachweis-Methodik
3	Keimzahl	M [1..1]	<td></td>
Antibiogramm		< table> je Antibiotikum Zeile <tr></tr>
1	Name des Erregers	M [1..1]	<th></th>	Darstellung als Spaltenüberschriften
2	Wirkstoff	M	<td></td>	Antibiotischer Wirkstoff
3	Resistenzkennung	M	<td></td>	Codiert! Siehe Tabelle 13. (Am Schnittpunkt von Erreger (Spalte) und Wirkstoff (Zeile))
minimale Hemmkonzentration		< table> je Antibiotikum Zeile <tr></tr>
1	Name des Erregers, sowie Einheit der Konzentration	M [1..1]	<th></th>	Darstellung als Spaltenüberschriften
2	Wirkstoff	M	<td></td>	Antibiotischer Wirkstoff
3	Konzentration	M	<td></td>	Schnittpunkt von Erreger (Spalte) und Wirkstoff (Zeile)
Testergebnisse / Molekularer Erregernachweis		< table> je Analyse/Erreger eine Zeile <tr></tr>
1	Analyse / Erreger / Methode	M [1..1]	<td></td>
2	Ergebnis	M	<td></td>
3	Einheit	O [0..1]	<td></td>
4	Referenzbereich / Nachweisgrenze / Linearitätsbereich	O [0..1]	<td></td>
5	Interpretation	R2	<td></td>

1.2 Formatierung von Datums- und Zeitangaben

Datums- und Zeitangaben sind im lesbaren Teil im Format „dd.MM.yyyy“ bzw. „dd.MM.yyyy hh24:mi“ anzugeben. Dabei gilt:

dd	Tag
MM	Monat als zweistellige Zahl
yyyy	Jahr
hh24	Stunden im 24 Stunden Format
mi	Minuten

1.3 Level 2 Befundstruktur

Bei der Darstellung der Befunde ist die Struktur gemäß Abbildung 8 verpflichtend abzubilden.

Spezimen Bereich	Spezimen Section: enthält Tabelle mit Spezimen in <text>
Befundbereich (Section)	Befundgruppe	Befundgruppenbezeichnung
		Ergebnistabelle Befundgruppe
		Bemerkung zur Befundgruppe
	Befundgruppe	Befundgruppenbezeichnung
		Ergebnistabelle Befundgruppe
		Bemerkung zur Befundgruppe
	..	..
Befundbereich (Section)	Befundgruppe	Befundgruppenbezeichnung
		Ergebnistabelle Befundgruppe
		Bemerkung zur Befundgruppe
	Befundgruppe	Befundgruppenbezeichnung
		Ergebnistabelle Befundgruppe
		Bemerkung zur Befundgruppe
	..	..
..	...
Befund Bemerkung Bereich	Befundbemerkung Section enthält: Bemerkung zu Befund in <text>

Enthält ein Befund nur genau einen Bereich (Section) kann eine vereinfachte Darstellung mit folgender Befundstruktur verwendet werden:

Tabelle mit Spezimen
Befundgruppe	Befundgruppenbezeichnung
	Ergebnistabelle Befundgruppe
	Bemerkung zur Befundgruppe
Befundgruppe	Befundgruppenbezeichnung
	Ergebnistabelle Befundgruppe
	Bemerkung zur Befundgruppe
...	...
Bemerkung zur Befundart

1.4 Probeninformation

Der Inhalt dieser Sektion enthält sämtliche Information über das zu befundende Material, inklusive, soweit sinnvoll, der Lokalisation, der Entnahmeart, des Entnahmegeräts, der Person, welche die Entnahme durchgeführt hat, sowie Zeitpunkt der Materialentnahme und der Materialannahme.