ILF:Ärztlicher Befund

ELGA CDA
Implementierungsleitfäden

HL7 Implementation Guide for CDA^® R2:
Outpatient Report

Zur Anwendung im österreichischen
Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.11.14.x.x]

18. Juli 2017

0.01

Entwurf

1 Outpatient Report

1.1 Allgemeines

Der Outpatient Report umfasst patientenzentrierte medizinische Dokumente aus dem (fach-) ärztlichen Bereich oder aus (Fach-) Ambulanzen und dient zum Austausch zwischen GDA-Organisationen und für den Patient zur eigenen Verwendung Das Dokument wird durch einen GDA am Ende einer oder mehrerer Patientenkontakte / Konsultationen (persönlich oder telemedizinisch) erstellt

1.2 Abgrenzung

Outpatient Reports sind nicht zur Abbildung aller Dokumente im ambulanten Bereich gedacht. Sie sind also nicht

• Vollautomatische Zusammenfassungen der Dokumentation verschiedener Fachgruppen (wie es für das Patient Summary diskutiert wird) – aber natürlich können sie Inhalte verschiedener GDA als „Zitate“ enthalten.
• Fortschreibungsdokumente, wo mehrere GDA an einem Dokumente arbeiten und dieses gegenseitig updaten.
• Workflowdokumente – wenn der Workflow als fixer Ablauf verschiedener Akteure im Sinne einer Beauftragungssystems verstanden wird. Ein Outpatient Report kann aber sehr wohl das Ergebnis eines Workflows dokumentieren. Es ist auch denkbar, dass die aktuelle Position eines Patienten innerhalb eines Leitlinienschemas festgehalten werden kann.

1.3 Herausgeber, Autoren oder Mitverfasser

1.3.1 Autoren

Das Redaktionsteam bestand aus folgenden Personen:

Name	Organisation
Mag. Dr. Stefan Sabutsch	ELGA GmbH, HL7 Austria	Herausgeber, Autor

Mitglieder der Arbeitsgruppe: Mag. Martin Asenbaum (SVC), DI (FH) Markus Bauer (MP2 IT-Solutions GmbH), Karl Blauensteiner (Gesundheitsverbund WGKK), DI(FH) Dieter Böhm, MA MSc (Krankenhaus der Elisabethinen Linz ), Dr. Klaus Buttinger (Gespag), Adis Buturovic (AKH Wien), Dr. Gottfried Endel (HVB / AAM), Ing. Victor Emanuel Grogger (KAGES), Dr. Ludwig Gruber (ÄK Tirol), DI Claudia Hechenberger (SALK), Emmanuel Helm MSc (FH Oberösterreich), Dr. Susanne Herbek (Fonds Soziales Wien), Ing. Wolfgang Hießl, MSc, MBA (OÖGesFonds), Mag. Konrad Hölzl (KAV Wien), Dr. Christina Kastner-Frank (AKH Wien), Dietmar Keimel (CAS), DI Andrea Klostermann (ELGA GmbH), Dr. Harald Kornfeil (Ordination Dr. Kornfeil), Agnes Kralik (Vinzenz Gruppe), Priv.-Doz. OA Dr. Peter Krisper (Kages), Cornelia Lahnsteiner (ELGA GmbH), DI Sonja Leder (SigmaSoft), Dr. Robert Mischak (FH Joanneum), Dr. Christoph Mitsch (Medizinische Universität Wien), Dr. Michael Nebosis (KAV Wien), Dr. Caroline Neuray (SALK), DI Michael Nöhammer (ÖÄK), DI Claudia Perndl (OKL), DI Dr. Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe), Dr. Stefan Sabutsch (ELGA GmbH), Dr. Andreas Sailler (AUVA), Ing. Stephan Salzer, zJPM (CGM), Ing. Eduard Schebesta (HCS), Dr. Christian Scheibböck (AKH Wien), Carina Seerainer (ELGA GmbH), DI Dr. Peter Seifter (HL7 / FH Joanneum), Hans Sheu, B.Sc. (Vinzenz Gruppe), Doris Steiner (CGM Arztsysteme Österreich), Gerhard Stimac (CGM), Mag. Elisabeth Strahser (WKO Fachverband Unternehmensberatung), DI Herlinde Toth (KAV Wien), Ing. Christoph Unfried (HCS), Dr. Burkhard Walla (ÖÄK), Dr. Irina Weik (BMGF), DI Silvia Winkler, MSc (SigmaSoft).

(Stand 23.8.2017)

1.4 Klassifizierung der Dokumente

• Grundsätzlich berichtet EINE Fachrichtung, daher kann eine klare Zuordnung zum Dokumententyp getroffen werden
• Falls Ergebnisse mehrerer Fachrichtungen berichtet oder zusammengefasst werden, kann ggf. die allgemeine (übergeordnete) Dokumentenklasse statt dem Dokumententyp verwendet werden.
  • Anmerkung: Auffinden einzelner Untersuchungen sollte dann über die ServiceEvents (Liste der Gesundheitsdienstleistungen) möglich sein, wie bei Multimodalen Befunden in der Radiologie über den APPC
• Pro Fachrichtung auch eigene Dokumente erstellt werden, was das Suchen nach der konkreten Information erleichtert

Level-Type	LOINC	LOINC Long Common Name	Deutsche Bezeichnung	Bemerkung
0-S	75476-2	Physician note	(Fach-) Arztbefund / Ambulanzbefund	Vermutlich bessere Generalisierung als "Outpatient Consult Note"
0-D	51845-6	Outpatient Consult note	Facharztbefund / Fachambulanzbefund	Klassifiktion "Outpatient" schwierig - unpassend für stationäre Patienten (Konsile!)
1-L	34764-1	General medicine Consult note	Allgemeinmedizinischer Befund
1-L	24131-3	Outpatient Progress note	Statusbericht	Neu
1-L	77403-4	Anesthesiology Consult note	Anästhesiologischer Befund	Neu
1-L	34803-7	Occupational medicine Consult note	Arbeitsmedizinischer Befund
1-L	34807-8	Ophthalmology Consult note	Augenbefund
1-L	33720-4	Blood bank consult	Immunhämatologischer Befund
1-L	34847-4	Surgery Consult note	Chirurgischer Befund
1-L	34758-3	Dermatology Consult note	Dermatologiebefund
1-L	34760-9	Diabetology Consult note	Diabetologischer Befund
1-L	34879-7	Endocrinology Consult note	Endokrinologiebefund
1-L	34761-7	Gastroenterology Consult note	Gastroenterologiebefund
1-L	34853-2	Vascular surgery Consult note	Gefäßchirurgischer Befund
1-L	34776-5	Geriatric medicine Consult note	Geriatriebefund
1-L	34777-3	Obstetrics and Gynecology Consult note	Gynäkologie-Befund
1-L	34779-9	Hematology+Medical Oncology Consult note	Hämatologie-Befund
1-L	34816-9	Otolaryngology Consult note	Hals-Nasen-Ohrenheilkunde-Befund	Korrektur der deutschen Bezeichnung
1-L	34781-5	Infectious disease Consult note	Infektiologiebefund
1-L	34099-2	Cardiology Consult note	Kardiologiebefund
1-L	68881-2	Pediatric surgery Note	Kinder- und Jugendchirurgischer Befund
1-L	34812-8	Oral and Maxillofacial Surgery Consult note	Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgischer Befund
1-L	34795-5	Nephrology Consult note	Nephrologischer Befund
1-L	34798-9	Neurological surgery Consult note	Neurochirurgischer Befund
1-L	34797-1	Neurology Consult note	Neurologischer Befund
1-L	34878-9	Emergency medicine Note	Notfallmedizinischer Befund	Neu
1-L	34805-2	Oncology Consult note	Onkologiebefund
1-L	34814-4	Orthopaedic surgery Consult note	Orthopädischer/Orthopädisch-Chirurgischer Befund
1-L	78568-3	Palliative care Consult Note	Palliativmedizinischer Befund	Neu
1-L	78726-7	Pediatrics Consult Note	Pädiatrischer Befund	Neu
1-D	68818-4	Pediatrics Note	Pädiatrischer Befund	Entfernen
1-L	34822-7	Physical medicine and rehabilitation Consult note	Physikalisch-Medizinischer Befund
1-L	34826-8	Plastic surgery Consult note	Plastisch-Chirurgischer Befund
1-L	67862-3	Preoperative evaluation and management Note	Präoperativer Befund	Neu
1-L	34788-0	Psychiatry Consult note	Psychiatrischer Befund
1-L	34103-2	Pulmonary Consult note	Pulmologischer Befund
1-L	34839-1	Rheumatology Consult note	Rheumatologischer Befund
1-L	85866-2	Sleep medicine Consult note	Schlafmedizinischer Befund	Neu
1-L	78738-2	Sports medicine Consult note	Sportmedizinischer Befund	Neu
1-L	82359-1	Reproductive endocrinology and infertility Consult note	Reproduktionsmedizinischer Befund	Neu
1-L	34831-8	Radiation oncology Consult note	Strahlentherapeutisch-Radioonkologischer Befund
1-L	34849-0	Thoracic surgery Consult note	Thoraxchirurgischer Befund
1-L	78732-5	Trauma Consult note	Unfallchirurgischer Befund	Neu
1-L	34851-6	Urology Consult note	Urologischer Befund

1.5 Datenelemente

Outpatient Report Data Set mit Beschreibung. Ein Art-Decor Data Set ist eine einfache Übersicht über die Inhalte einer Spezifikation. Es besteht auch einer Liste von wohldefinierten (hierarchischen) Konzepten. Konzepte beschreiben die Daten von Dokumenten oder Nachrichten mit ihren Datentypen.

1.5.1 Metadaten (Header)

Dieser Leitfaden übernimmt die technische Spezifikation der Header Elemente aus dem allgemeinen Implementierungsleitfaden in folgender Optionalität:

Element (in Art-Decor)	Notwendig	Zusatzdaten
Patient	R
Vormund, Erwachsenenvertreter (Sachwalter)	R2
Titel (Dokumententitel)	R
Erstellungsdatum (effectiveDate)	R
Autor (Ersteller, author)	R
Schreibkraft (dataEnterer)	O
Verwahrer des Originaldokuments (Custodian)	R
Empfänger (informationRecipient)	O
Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)	R
Weitere Unterzeichner (authenticator)	O
Fachlicher Ansprechpartner	R2
Zuweisender (Einweisender Arzt, Zuweisender Arzt, Überweisender Arzt, Auftraggeber)	O
Hausarzt	O
Notfall-Kontakt (Auskunftsberechtigte Person, Vertrauensperson)	O
Angehörige	O
Versicherter/Versicherung	O
Betreuende Organisation	O
Weitere Behandler	O
Auftrag	O
Gesundheitsdienstleistung (serviceEvent)	R
Patientenkontakt (Aufnahme)	R
Logo (Brieflogo, Signet)	O

1.5.2 Fachlicher Inhalt (Sections)

Spezifikation:

• OPR - Generischer Ärztlicher Befund (dieser Leitfaden)
• ALF = Allgemeiner Implementierungsleitfaden
• EBÄ = Entlassungsbrief Ärztlich
• LAB = Laborbefund
• PS = Patient Summary
• SPEZ = ist zukünftig in einer fachspezifischen Spezialisierung zu definieren

Section (+ Subsection)		Beschreibung	Herkunft	Codierte Daten dieser Sektion
Brieftext (Logo)		Anrede	ALF
Konsultations- oder Überweisungsgrund		Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches	OPR	ICPC2,ICD-10
Frühere Erkrankungen		Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme	EBÄ	Diagnosen
Bestehende Medikation		Bisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation	PS	Medikation
Allergien und Intoleranzen		Unverträglichkeiten, bestehende Unverträglichkeiten	PS	Allergien
Anamnese		Aufnahmegrund, aktuelle Anamnese	OPR
	Schwangerschaften		PS	aktuelle Schwangerschaft, Geburtstermin, vergangene Schwangerschaften, Geburten, Abortus
	Medizinische Geräte und Implantate		PS	Medical Devices
	Beeinträchtigungen	Autonomie, Invalidität, Besondere Herausforderungen	PS	ICF
	Impfungen		PS	Impfungen
	Lebensstil	Lebensstilfaktoren	PS	Alkohol Gläser/d, Nikotin
	Willenserklärungen	Rechtliche Dokumente	ALF
Vorbefunde		Erhobene Befunde	OPR
Dekurs		decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf	OPR
Befunde		Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse	OPR
	Befund	Ergebnis, Diagnostik, Diagnose	OPR	Diagnosen ICD-10
	Körperliche Untersuchung	Ganzkörperuntersuchung	OPR
	Vitalparameter		ALF	Vitalparameter: RR, Gewicht, Größe, ...
	Fachspezifische Diagnostik		SPEZ	spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments
	Ausstehende Befunde	Ausständige Befunde, Fehlende Befunde	EBÄ
Durchgeführte Maßnahmen		Durchgeführte Eingriffe & Therapien	OPR	Leistungen (KAL)
Empfohlene Medikation		Weitere Medikation	OPR	Medikation
Empfohlene Maßnahmen		Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere	PS	Leistungen (KAL)
Zusammenfassende Beurteilung		aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation	PS	Codierte Diagnosen
Wichtige Hinweise		Alarminformation, Risiken	OPR
Weitere Informationen		Hinweise	OPR
Abschließende Bemerkungen		Grußformel	ALF
Beilagen		Attachments	EBÄ

Details siehe Art-Decor [1]

1.6 Art-Decor

1.6.1 Art-Decor Data Set

In Arbeit! https://art-decor.org/art-decor/decor-datasets--elga-?id=1.2.40.0.34.77.1.2&effectiveDate=2017-06-26T00%3A00%3A00&conceptId=&conceptEffectiveDate=

1.6.2 Art-Decor Templates

In Arbeit https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elga-?section=templates

1.7 Status

In Arbeit

1.8 Technische Spezifikation

In Arbeit

1.8.1 Konsultations- oder Überweisungsgrund

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.3
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Konsultations- oder Überweisungsgrund
Definition	Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (z.B. Behandlung). Enthält eine kurze narrative Beschreibung des Hauptsymptoms des Patienten (eigene Beschreibung des Patienten) und/oder den Grund für den Patientenbesuch (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters). Beispiele: „Thoraxschmerz“, „Atemnot“, „Kopfweh“ Gutes Beispiel: „Allergietest und Therapieeinleitung erbeten“ Schlechtes Beispiel: „Fachärztliche Abklärung erbeten
Codierung	LOINC: 46239-0, „Chief complaint+Reason for visit“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[O]

1.8.1.1 Entry Level Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.13.3.6 ref elgabbr-	Gültigkeit	2017‑01‑26 14:29:54
Status	Entwurf	Versions-Label	0.2
Name	GesundheitsproblemBedenkenEntry	Bezeichnung	Gesundheitsproblem Bedenken Entry
Beschreibung	Dieses Entry stellt ein relevantes Gesundheitsproblem des Patienten codiert dar. Es wird mit Status und Datum, sofern bekannt, dokumentiert, weiters mit dem Datum der Erfassung der Diagnose.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.3.6
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 4 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Containment Author (Body) PS DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Containment Informant (Body) PS (0.1) DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.13.3.7 Containment Problem Entry Gesundheitsproblem (0.1) DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.13.3.17 Containment ELGA ExternalDocument (0.1) DYNAMIC
Beispiel	Strukturbeispiel <act classCode="ACT" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.6"/>  <id root="1.2.3" extension="2.3.4"/>  <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6"/>  <statusCode code="active"/>  <effectiveTime>     <low/>    <high/>  </effectiveTime>  <author>     <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.16 'Author (Body) PS' (2017-08-05T19:04:45) -->   </author>  <informant>     <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.20 'Informant (Body) PS' (2017-08-10T20:49:25) -->   </informant>  <entryRelationship>     <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.7 'Problem Entry Gesundheitsproblem' (2017-08-13T15:08:52) -->   </entryRelationship>  <reference>     <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.17 'ELGA ExternalDocument' (2017-08-09T10:55:40) -->   </reference></act>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:act 1 … 1 R (Ges...try) @classCode cs 1 … 1 F ACT @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 M (Ges...try) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.13.3.6 hl7:id 0 … * R (Ges...try) hl7:code CE (extensible) 1 … 1 R (Ges...try) @code CONF 0 … 1 F CONC @codeSystem 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.6 (HL7ActClass) hl7:statusCode CS (erforderlich) 1 … 1 M "active": Die Bedingungen für das Bedenken gelten noch und werden auch immer noch (vom Author) beobachtet. "completed": Die Gesundheitsproblem oder das Risiko macht keine Bedenken mehr, das Bedenken wird nicht mehr verfolgt und Auswirkungen des Bedenkens sind nicht zu erwarten. Ist nicht bekannt, ob das Bedenken noch besteht, ist von "active" auszugehen. (Ges...try)   CONF @code muss "active" sein oder @code muss "completed" sein hl7:effectiveTime IVL_TS 1 … 1 R Erstes und letztes Auftreten des Bedenkens. (Ges...try) hl7:low IVXB_TS 1 … 1 R Beginn des Auftretens des Bedenkens. (Ges...try) hl7:high IVXB_TS 0 … 1 C Zeitpunkt des Endes des Bedenkens. Ist dieser Zeitpunkt nicht bekannt, ist effectiveTime.high mit nullFlavor "UNK" anzugeben. (Ges...try)   Constraint Wenn statusCode=completed ist, dann ist die Angabe dieses Werts erforderlich.   Schematron assert role  error     test hl7:act/hl7:statusCode[@code="completed"] and hl7:act/hl7:effectiveTime/hl7:high     Meldung if statusCode = completed effectiveTime.high may not be empty   hl7:author 0 … * Author der enthaltenen Information (GDA) Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC) (Ges...try) hl7:informant 0 … * Quelle der Information.  Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA) Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC) (Ges...try) hl7:entryRelationship 1 … * R Ein oder mehrere Problem Entrys, die diesem Bedenken zugeordnet sind. Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.7 Problem Entry Gesundheitsproblem (DYNAMIC) (Ges...try) @typeCode cs 1 … 1 F SUBJ @inversionInd bl 1 … 1 F false hl7:reference 0 … 1 Hier werden Verweise auf externe Dokumente zum Gesundheitsproblem angegeben. Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.17 ELGA ExternalDocument (DYNAMIC) (Ges...try)

Id	1.2.40.0.34.777.2.10.1	Gültigkeit	2019‑01‑20 20:37:41
Status	Entwurf	Versions-Label	0.1
Name	Beeintraechtigungen_SUB	Bezeichnung	Beeinträchtigungen SUB
Beschreibung	Informationen über dauernde Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen Leistungsfähigkeit, Art und Grad von Behinderungen
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.777.2.10.1
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 4 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Containment Author (Body) PS DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Containment Informant (Body) PS (0.1) DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.13.3.30 Containment Functional Status Entry (0.1) DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.13.2.18 Containment Übersetzung (0.1) DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 1.2.40.0.34.11.13.2.12 Beeinträchtigungen (2017‑08‑04 12:10:57) ref elgabbr- Kopie: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.11 Entlassungszustand (2015‑10‑15) ref elgabbr-
Beispiel	Beispiel <section>   <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.12"/>  <code code="47420-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Beeinträchtigungen</title>  <text>     (Optionaler Abschnitt)    <br/>    <br/>    <list>       <item>Taubheit linkes Ohr</item>      <item>Taubheitsgefühl und Sensitivitätsstärungen linker Arm</item>    </list>  </text>  <entry>     <!-- template "1.2.40.0.34.11.13.3.30 'Functional Status Entry' (dynamic) -->   </entry></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Bee...SUB) hl7:templateId II 1 … 1 M (Bee...SUB) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.777.2.10.1 hl7:templateId II 1 … 1 M (Bee...SUB) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.13.2.12 hl7:id II 0 … 1 Eindeutige ID der Sektion (optional) (Bee...SUB) hl7:code CE (extensible) 1 … 1 M (Bee...SUB) @code CONF 1 … 1 F 47420-5 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)   Beispiel <code code="47420-5" displayName="Functional status assessment" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> hl7:title ST 1 … 1 R (Bee...SUB)   CONF Elementinhalt muss "Beeinträchtigungen" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 R In diesem Element werden  Informationen über dauernde Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen Leistungsfähigkeit, Art und Grad von Behinderungen hinterlegt. (Bee...SUB) hl7:author 0 … * Author der enthaltenen Information (GDA) Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC) (Bee...SUB) hl7:informant 0 … * Quelle der Information.  Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA) Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC) (Bee...SUB) hl7:entry 0 … 1 Maschinenlesbare Form der Informationen Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.30 Functional Status Entry (DYNAMIC) (Bee...SUB) @typeCode cs 1 … 1 F DRIV hl7:component 0 … * Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des <text> Elements Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.18 Übersetzung (DYNAMIC) (Bee...SUB) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind cs 0 … 1 F true