elga-cdaalf-2.06.2:ELGA Problem-Entry

1 ELGA Problem-Entry

Ein Problem-Entry erlaubt die Dokumentation eines Problems über Beobachtungen (engl.: Observation) von:

• Zuständen (Condition)
• Symptomen (Symptom)
• Befunden (Finding)
• Beschwerden (Complaint)
• Funktionellen Einschränkungen (Functional limitation)
• Problemen (Problem)
• Diagnosen (Diagnosis)

Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.3.6
Parent Template ID	IHE PCC Problem Entry: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5 HL7 CCD 3.5: 2.16.840.1.113883.10.20.1.28

1.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.1.3.6 ref elgabbr-	Gültigkeit	2019‑12‑05 Andere Versionen mit dieser Id: ProblemEntry vom 2017‑02‑20 ProblemEntry vom 2015‑09‑24 ProblemEntry vom 2011‑12‑19
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	ProblemEntry	Bezeichnung	Problem Entry
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.3.6
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.1.3.6 Problem Entry (2017‑02‑20) ref elgabbr- Version: Template 1.2.40.0.34.11.1.3.6 Problem Entry (2017‑02‑20) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <ClinicalDocument>   <observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="false|true">     <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.6"/>    <!-- ELGA -->     <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5"/>    <!-- IHE PCC -->     <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.28"/>    <!-- HL7 CCD -->     <!-- ID des Problem-Entry -->     <id root=" " extension=" "/>    <!-- Code des Problem-Entry -->     <code code="282291009" displayName="Diagnosis" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT"/>    <!-- Referenz zum narrativen Abschnitt dieses Problem-Entry im Text-Bereich der Sektion -->     <text>       <reference value="#problem-1"/>    </text>    <!-- Statuscode des Problem-Entry -->     <statusCode code="completed"/>    <!-- Zeitintervall des Problems -->     <effectiveTime>       <low value=" "/>      <high value=" "/>    </effectiveTime>    <!-- Problem (codiert) -->     <value xsi:type="CD" code="F30" displayName="Manische Episode" codeSystem="1.2.40.0.34.5.56" codeSystemName="ICD-10 BMG 2014">       <orignalText>         <reference value="#problem_value-1"/>      </orignalText>    </value>  </observation></ClinicalDocument>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observation 1 … 1 R Container zur Angabe eines Problems. (Pro...try) @classCode cs 1 … 1 F OBS @moodCode cs 1 … 1 F EVN @negationInd bl 1 … 1 R SOLL standardmäßig auf false gesetzt werden. Kann auf true gesetzt werden, um anzuzeigen, dass das dokumentierte Problem nicht beobachtet wurde. hl7:templateId II 1 … 1 R ELGA (Pro...try) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.1.3.6 hl7:templateId II 1 … 1 R IHE PCC Problem Entry (Pro...try) @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5 hl7:templateId II 1 … 1 R HL7 CCD 3.5 (Pro...try) @root uid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.10.20.1.28 hl7:id II 1 … 1 R ID des Problem-Entry.  Auch wenn nur ein Problem-Entry angegeben ist, soll die ID von der ID des Problem/Bedenken-Entry unterscheiden. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen. (Pro...try) hl7:code CE 1 … 1 M Code des Problems. Die Art des angegebenen Problems (Diagnose, Symptom, etc.) wird codiert in diesem Element angegeben. Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden: Welche der Problemarten angegeben werden müssen bzw. sollen, kann im jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden eingeschränkt werden. (Pro...try)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.35 atcdabbr_Problemarten_VS (DYNAMIC) hl7:originalText ED 0 … 1 Textinhalt, der codiert wurde. Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Codierungs-Elemente“ zu befolgen. (Pro...try) hl7:text ED 1 … 1 M Verweist auf die Stelle im narrativen Text-Bereich, an der das gegebene Problem narrativ beschrieben ist (mit zusätzlichen Informationen, wie Datum, Beschreibung, etc.). (Pro...try) hl7:reference TEL 1 … 1 M (Pro...try) hl7:statusCode CS 1 … 1 M (Pro...try) @code CONF 1 … 1 F completed hl7:effectiveTime IVL_TS 1 … 1 M Zeitintervall, in dem das Problem existent war/ist. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen. (Pro...try) hl7:low TS.AT.TZ 1 … 1 R Zeitpunkt des ersten Auftretens des Problems. (Pro...try) hl7:high TS.AT.TZ 0 … 1 C Zeitpunkt, zu dem der Problemstatus des übergeordneten Act auf "aborted" oder "completed" gesetzt wird. In allen anderen Fällen bleibt der Wert leer. (Pro...try) hl7:value CD 1 … 1 R Problem (codiert oder uncodiert). Hinweis: Die Wahl des Codesystems ist abhängig von der Problemart! (Pro...try) hl7:originalText ED 1 … 1 M Verweist auf die Stelle im narrativen Textbereich, in dem das Problem beschrieben ist (ohne zusätzliche Informationen, wie Datum, Beschreibung, etc). Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Codierungs-Elemente“ zu befolgen. (Pro...try) hl7:qualifier CR 0 … 1 R Qualifier zur genaueren Beschreibung des Problems.  z.B. zur Angabe der Diagnosesicherheit. Angabe der Seitenlokalisation als Kind-Element des value-Elements des Problems (Diagnose) (Pro...try) wo [hl7:name [@code='7']] hl7:name CD 1 … 1 M (Pro...try) @code CONF 1 … 1 F 7 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.7.1.0 (Sciphox) hl7:value CD 1 … 1 R (Pro...try)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.176 ELGA_Seitenlokalisation (DYNAMIC) hl7:qualifier CR 0 … 1 R Angabe der Diagnosesicherheit als Kind-Element des value-Elements des Problems (Diagnose) (Pro...try) wo [hl7:name [@code='8']] hl7:name CD 1 … 1 M (Pro...try) @code CONF 1 … 1 F 8 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.3.7.1.0 (Sciphox) hl7:value CD 1 … 1 M (Pro...try)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.168 ELGA_Diagnosesicherheit (DYNAMIC) hl7:qualifier CR 0 … 1 R Angabe der "LKF Diagnose–Art" als Kind-Element des value-Elements des Problems (Diagnose) (Pro...try) wo [hl7:name [@code='ART']] hl7:name CD 1 … 1 M (Pro...try) @code CONF 1 … 1 F ART @codeSystem 1 … 1 F 1.2.40.0.34.5.211 hl7:value CD 1 … 1 M (Pro...try)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.67 LKF_Diagnose-Art_VS (DYNAMIC) hl7:qualifier CR 0 … 1 R Angabe des "LKF Diagnose–Typs" als Kind-Element des value-Elements des Problems (Diagnose) (Pro...try) wo [hl7:name [@code='TYP']] hl7:name CD 1 … 1 M (Pro...try) @code CONF 1 … 1 F TYP @codeSystem 1 … 1 F 1.2.40.0.34.5.211 hl7:value CD 1 … 1 M (Pro...try)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.69 LKF_Diganose-Typ_VS (DYNAMIC) hl7:qualifier CR 0 … 1 R Angabe der "LKF Diagnose – im stationären Aufenthalt erworben" als Kind-Element des value-Elements des Problems (Diagnose) (Pro...try) wo [hl7:name [@code='STAT']] hl7:name CD 1 … 1 M (Pro...try) @code CONF 1 … 1 F STAT @codeSystem 1 … 1 F 1.2.40.0.34.5.211 hl7:value CD 1 … 1 M (Pro...try)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.68 LKF_Diagnose-statAuf_VS (DYNAMIC) hl7:translation CE 0 … * Codierung(en) des Problems in alternativen Codesystemen. (Pro...try)

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Ob das Problem codiert angegeben werden muss und welche Codesysteme zur Anwendung kommen müssen bzw. sollen, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.

1.2 Diagnosesicherheit

Im Fall der Angabe einer Diagnose kann zusätzlich die Diagnosesicherheit angegeben werden, etwa um ungesicherte, gesicherte oder vergangene Diagnosen zu unterscheiden: Zur Angabe der Diagnosesicherheit kann eines der nachgenannten Zusatzkennzeichen angegeben werden (Value Set „ELGA_Diagnosesicherheit_VS“)¹¹ :

• G für eine gesicherte Diagnose
• V für eine Verdachtsdiagnose

¹¹ Derzeit nicht vorgesehen ist die Darstellung von „ausgeschlossenen Diagnosen“ um Fehlinterpretationen zu vermeiden. „status post“ Diagnosen sollen über den statusCode des übergeordneten ELGA Problem/Bedenken-Entry ausgedrückt werden.

1.2.1 Strukturbeispiel

Die Diagnosesicherheit wird als Qualifier-Element des Values abgebildet:

  <!-- Problem (codiert) -->
    <value xsi:type='CD'
          code='F30' displayName='Manische Episode'
          codeSystem='1.2.40.0.34.5.56' codeSystemName='ICD-10 BMG 2014'/>
      <orignalText>
        <reference value='#problem_value-1'/>
      </originalText>
  <!--Diagnosesicherheit-->
      <qualifier>
         <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
         <value code="V" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8"/>
      </qualifier>
    </value>

1.2.2 Spezifikation Qualifier Diagnosesicherheit

Die Spezifikation ist dem „ICD-Diagnose Entry“ aus dem Arztbrief 2.x.von HL7 Deutschland entnommen.

Element/Attribut			DT	Kard	Konf	Beschreibung
qualifier			cr	0..1	O	Angabe der Diagnosesicherheit als Kind-Element des value-Elements des Problems (Diagnose)
	name		CD	1..1	M	Bezeichnung des Qualifiers.
		@code	cs	1..1	M	Fester Wert: 8
		@displayName	st	0..1	O	Diagnosesicherheit
		@codeSystem	uid	1..1	M	Fester Wert: 2.16.840.1.113883.3.7.1.0
		@codeSystemName	st	0..1	O	Wenn angegeben: „Sciphox“
	value		CD	1..1	M	Angabe zur Diagnosesicherheit
		@code	cs	1..1	M	Zulässige Werte gemäß Value Set ELGA_Diagnosesicherheit_VS
		@displayName	st	0..1	O
		@codeSystem	uid	1..1	M	Fester Wert: 2.16.840.1.113883.3.7.1.8
		@codeSystemName	st	0..1	O	Wenn angegeben: „Diagnosenzusatz“

1.3 Seitenlokalisation

Im Fall der Angabe einer Diagnose kann die Seitenlokalisation mit einem Zusatzkennzeichen angegeben werden: Zur Angabe der Seitenlokalisation kann eines der nachgenannten Zusatzkennzeichen angegeben werden (Value Set „ELGA_Seitenlokalisation_VS“):

• R für rechts
• L für links
• B für beidseits
• M für die Mittellinienzone
• nullFlavor = NA für Systemerkrankung (bzw. im Sinne von „nicht zutreffend")
• nullFlavor = UNK für Unbekannt

1.3.1 Strukturbeispiel

Die Seitenlokalisation wird als Qualifier-Element des Values abgebildet:

 <!-- Problem (codiert) -->
    <value xsi:type='CD'
          code=' H33.2' displayName='Seröse Netzhautablösung'
          codeSystem='1.2.40.0.34.5.56' codeSystemName='ICD-10 BMG 2014'/>
      <orignalText>
        <reference value='#problem_value-1'/>
      </originalText>
 <!--Seitenlokalisation-->
      <qualifier>
         <name code="7" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
         <value code="L" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.7"/>
      </qualifier>
    </value>

1.3.2 Spezifikation Qualifier Seitenlokalisation

Die Spezifikation wird hier UNTERSCHIEDLICH zum „ICD-Diagnose Entry“ aus dem Arztbrief 2.x.von HL7 Deutschland vorgeschlagen, die die Seitenlokalisation als Qualifier des TargetSiteCodes angibt.

Element/Attribut			DT	Kard	Konf	Beschreibung
qualifier			cr	0..1	O	Angabe der Seitenlokalisation als Kind-Element des value-Elements des Problems (Diagnose)
	name		CD	1..1	M	Bezeichnung des Qualifiers.
		@code	cs	1..1	M	Fester Wert: 7
		@displayName	st	0..1	O	Seitenlokalisation
		@codeSystem	uid	1..1	M	Fester Wert: 2.16.840.1.113883.3.7.1.0
		@codeSystemName	st	0..1	O	Wenn angegeben: „Sciphox“
	value		CD	1..1	M	Angabe zur Seitenlokalisation
		@code	cs	1..1	M	Zulässige Werte gemäß Value Set ELGA_Seitenlokalisation_VS
		@displayName	st	0..1	O
		@codeSystem	uid	1..1	M	Fester Wert: 2.16.840.1.113883.3.7.1.7
		@codeSystemName	st	0..1	O	Wenn angegeben: „Seitenlokalisation“