ILF:Leitfaden PHC Statusbericht

ELGA CDA
Implementierungsleitfäden

HL7 Implementation Guide for CDA^® R2:
Konsultations-Statusbericht

Zur Anwendung im österreichischen
Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.11.14.x.x]

18. Juli 2017

0.01

Entwurf

1 Leitfaden Konsultations-Statusbericht (Entwurf)

1.1 Anwendungsfall

Erstellen von Statusberichten über die Gesundheitsversorgung eines Patienten in Primärversorgungseinheiten.

Nach jedem Besuch eines Patienten in einer (Teilorganisation einer) Primärversorgungseinheit ("Konsultation") wird die aktuelle Konsultation dokumentiert und in einem "Statusbericht"-Dokument erfasst und allen anderen Teilorganisationen der Primärversorgungseinheit zur Verfügung gestellt. Bei der nächsten Konsultation können die vorherigen Statusberichte in das Arztinformationssystem (AIS) importiert und dort aggregiert werden.

1.2 Klassifikation des PHC Statusberichts

Statusbericht clinicalDocument.code: 24131-3 ("Outpatient Progress note")

1.3 Struktur

Grundstruktur:

Section	Code	DisplayName	Opt.	Beschreibung	Codierung
Brieftext	BRIEFT	Brieftext	[O]	Anredefloskel	Freitext, enthält das Brieflogo, siehe Allgemeiner Leitfaden
Konsultations- oder Überweisungsgrund	46239-0	Chief complaint+Reason for visit	[R]	Anlass für die Konsultation	[R] ICPC2 zulassen, Entry wie IPS Problem Concern Entry
Allergien und Intoleranzen	48765-2	Allergies and adverse reactions	[R2]	Festgestellte Allergien und Intoleranzen	[R] Entry wie Patient Summary elga-cdaps-2.06.2:Allergien und Unverträglichkeiten Entry (Template)“
Medikation	56445-0 ODER 10160-0	Medication summary Document ODER History of Medication use Narrative	[R2]	Zusammenfassung aktueller vorgeschriebenen Medikamente für einen Patienten zu einem bestimmten Zeitpunkt (wie am Ende eines Arztbesuches oder eines Krankenhausaufenthaltes), die dem Verfasser des Dokuments bekannt sind.	[R] eMed
Wichtige Hinweise	74018-3	Alert	[R2]	Wichtige Warnhinweise die dem Nachbehandler zur Kenntnis gebracht werden sollen	Spezifikation offen, Freitext. Bei Vorliegen einer Alert-Section sollte auch ein XDS Registry Eintrag in den ServiceEvents gemacht werden.
Weitere Informationen	55752-0	Clinical information	[O]	Weitere Informationen	Freitext
Abschließende Bemerkungen	ABBEM	Abschließende Bemerkungen	[O]	Abschlussfloskel	Freitext, siehe Allgemeiner Leitfaden
Beilagen	BEIL	Beilagen	[O]	Angehängte Dokumente, die für den Nachbehandler notwendig sind.	[R] Multimedia-Content, siehe Allgemeiner Leitfaden

1.4 Plan

Finalisieren der Vorgaben bis Ende September

1.5 Rechtliche Grundlagen

1.5.1 Gesundheitsreformumsetzungsgesetz 2017 – GRUG 2017

Änderung des Gesundheitstelematikgesetzes 2012

Das Gesundheitstelematikgesetz 2012 (GTelG 2012), BGBl. I Nr. 111/2012, zuletzt geändert durch das Deregulierungsgesetz 2017, BGBl. I Nr. 40/2017, wird wie folgt geändert:

4. Im § 28 wird nach dem Abs. 2 folgender Abs. 2a eingefügt:

„''(2a) Die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen hat auf Grundlage des 5. Abschnittes mit Verordnung Folgendes festzulegen:

1. die Struktur, das Format sowie die Standards gemäß § 27 Abs. 7, 8 und 9, die im Rahmen der eHealth-Anwendung „Primärversorgung“ (§ 24a) zu verwenden sind, wobei international anerkannte Standards, die wirtschaftliche Vertretbarkeit sowie der Stand der technischen Möglichkeiten hinsichtlich des Detaillierungsgrades der Strukturen bei den betroffenen Gesundheitsdiensteanbietern zu berücksichtigen sind sowie

2. den jeweiligen Zeitpunkt, ab dem die technisch-organisatorischen Spezifikationen gemäß Z 1 jedenfalls anzuwenden sind.“

5. Im § 28 Abs. 3 wird nach dem Ausdruck „Abs. 2“ die Wortfolge „und Abs. 2a“ eingefügt.

6. Dem § 26 wird folgender Abs. 5 angefügt:

„(5) § 9 Abs. 2, § 24a samt Überschriften, die Überschrift des 6. Abschnitts sowie § 28 Abs. 2a und 3 in der Fassung des Bundesgesetzes, BGBl. I Nr. 131/2017, treten mit dem auf den Tag der Kundmachung folgenden Tag in Kraft.“

https://www.ris.bka.gv.at/Dokumente/BgblAuth/BGBLA_2017_I_131/BGBLA_2017_I_131.html

1.6 Technische Spezifikation

OID-Root für Leitfaden: 1.2.40.0.34.7.17 OID-Root für Templates: 1.2.40.0.34.11.14

1.6.1 Brieftext

Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens - Brieftext“

1.6.2 Konsultations- oder Überweisungsgrund

Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „ILF Outpatient Report“.

1.6.3 Allergien und Intoleranzen

Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „ILF Patient Summary - Allergien und Intoleranzen“.

1.6.4 Medikation

Definition noch unklar. "Aktuelle Medikation des Patienten"

Umsetzung noch nicht entschieden. Vorschlag:

Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „ILF Patient Summary - Medikationsliste“

Alternativen:

• ILF Entlassungsbrief Ärztlich - Letzte Medikation enthält keine maschinenlesbaren Elemente
• ILF Entlassungsbrief Ärztlich - Empfohlene Medikation ist semantisch nicht zutreffend, enthält aber ELGA MedikationVerordnung-Entry (1.2.40.0.34.11.8.1.3.1)
• ILF e-Medikation - Medikationsliste kann Verordnungen und Abgaben enthalten, ist semantisch ebenfalls nicht korrekt, wenn auch nicht verordnete Arzneimittel aufgenommen werden sollen

1.6.5 Wichtige Hinweise

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.1
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Wichtige Hinweise
Definition	Freitext für wichtige Hinweise bzw Alarmhinweise
Codierung	LOINC: 74018-3, „Alert“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

1.6.6 Weitere Informationen

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.2
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Weitere Informationen
Definition	Freitext
Codierung	LOINC: 55752-0, „Clinical information“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

1.6.7 Abschließende Bemerkungen

Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens - Abschließende Bemerkungen“

1.6.8 Beilagen

Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens - Beilagen“.

2 Art-Decor-Tabellen verstehen

Anleitung: Lesen der Tabellenansicht von Templates

Die Template Definitionen werden in einer Tabellenansicht angezeigt.
Diese besteht aus Template Meta Daten und dem Template Design.
Weitere Informationen finden Sie im HL7 Template-Austauschformat-Standard "Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1" und auf der "How-To-Read"-Seite von Art-Decor.

2.1 Template Meta Daten

Der obere rechte Teil der Template-Tabelle enthält die Template-Metadaten. Hier werden Template-ID, Status und der Template-Name angezeigt(1). Weiters werden die Version (effective date), ein mögliches Versionslabel und der Anzeigename dargestellt(2).
Die Beschreibung (einfach oder ein Akkordeon) enthält die Template-Beschreibungen/Zweck(3), gefolgt von der Klassifikationen und ob das Template als offen oder geschlossen definiert ist(4).
Der Verwendungsteil (5) listet Templates auf, die dieses Template verwenden oder welche Templates in diesem Template inkludiert sind.
Die Beziehungsliste (6) enthält alle Beziehungen zu anderen Templates oder Modellen.
Beispiele zeigen die korrekte Verwendung der Templates durch ein XML-Fragment (7).

Die Strukturbeispiele (XML-Fragmente) werden je nach Typ mit einer eigenen Farbe hinterlegt:

• grün: korrektes Beispiel, das die präferierte Struktur darstellt
• blau: korrektes Beispiel
• rot: ungültiges Beispiel

Ein referenziertes Template ist erkennbar durch ein grau hinterlegtes "ref", gefolgt mit einen bunt hinterlegten Namen der verwendeten Quelle (8).



Die Beziehungsliste zeigt alle Beziehungen zu anderen Templates oder Modellen für dieses Template auf. Diese Liste ist aufgeteilt in einen "Used By" Abschnitt, welcher eine Auflistung der Templates wiedergibt, die von diesem Template Gebrauch machen, und in einen "Used" Abschnitt, der alle Templates beinhaltet, die in diesem Template eingebunden sind (entweder einbezogen oder eingegrenzt). Indirekte Beziehungen, wie das übergeordnete Document Level Template für eine Section Level Template, sind mit einem Kettensymbol gekennzeichnet.
PDF-Versionen werden auf die gleiche Weise eingebunden, beinhalten aber eventuell andere Schriftarten etc., um konforme Publikationsanforderungen zu erfüllen.

2.2 Tabellenansicht vom Template Design

Die Überschriften der Tabellenansicht eines Template Designs sind:

• Item (1) enthält die XML-Dokumentbaumansicht aller im Template-Design angegebenen Elemente und Attribute. Elemente werden durch ein vorangestelltes Dreieck gekennzeichnet und Attribute durch ein vorangestelltes "@".

• DT (2) enthält den Datentyp des Elements.
• Card / Conf (3) Kardinalität (Card) und Konformität (Conf) des Artikels.

Kardinalität gibt die min und max Anzahl der Vorkommen des Elements an. Attribute der Kardinalität 0..1 werden als optional bezeichnet, die Kardinalität 1..1 sagt aus, dass das Attribut erforderlich ist und NP sind verbotene Attribute. Die Konformität kann Werte, wie in der folgenden Tabelle gezeigt, enthalten.

Values of the conformance column

Conf	Short	Description
O	optional	Daten sind optional
R	required	Wenn Daten vorhanden sind und nicht geschützt sind (z. B. aus Datenschutzgründen), müssen sie bereitgestellt werden, andernfalls können sie weggelassen oder explizit der null flavor angegeben werden. Sender und Empfänger müssen dieses Element unterstützen.
M	mandatory	Die Daten müssen mit einem gültigen Wert aus der zugehörigen Wertdomäne befüllt werden, andernfalls ist die Instanz nicht gültig und darf nicht kommuniziert werden. Der Sender und der Empfänger müssen dieses Element unterstützen.
C	conditional	Es gibt Bedingungen, in denen Daten bereitgestellt werden müssen (z. B. Co-Constraints wie "Informationen über die Schwangerschaft, wenn der Patient" weiblich "ist. Der Sender und der Empfänger müssen dieses Element unterstützen.
F	fixed	Die Daten haben einen festen Wert.
NP	not present	Daten sollen nicht aufscheinen

• Description (4) enthält eine Textbeschreibung des Elements und kann auch Einschränkungen und Werte für feste Attribute enthalten.
• Label (5) ist ein menschlich lesbares Label, das bei Fehlern, Warnungen oder Notizen während der Validierung angezeigt wird.

2.3 Details von der Tabellenansicht

Das eigentliche Template-Design zeigt die XML-Struktur in einer hierarchischen Liste von Elementen (Items), die typischerweise einen Namespace "hl7:" oder "cda:" (1) vorangestellt haben. Diese im Art-Decor angegebenen Namespaces werden nicht in den letztendlichen eHealth-Austria Dokumenten genutzt! Das HL7-International-Namespace, welches im Art-Decor unter "hl7:" oder "cda:" geführt wird, ist in den eHealth-Austria Dokumenten als Standard-Namespace für alle eHealth-Austria-Dokumente geführt: "<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3" ... >"

Elemente werden mit einem Dreieck bezeichnet, Attribute mit einem @ -Zeichen (2).

Datentypen werden nach der Liste der unterstützten Datentypen (3) angegeben. Es können einfache Datentypen (Kleinbuchstaben), reguläre Datentypen (Großbuchstaben) oder flavors sein.

Die Kardinalitäts- und Konformitätsspalte ist oben (4) erläutert.

Feste Werte für z.B. Attribute werden auch in der Spalte "Beschreibung" (5) angezeigt, denen ein "F" in der Spalte Conf folgt.

Konformitätserklärungen werden zusammen mit einer CONF-Box gezeigt, z.B. ein @code und ein @codeSystem mit festen und erforderlichen Werten (6).

Ein optionales Label wird in der rechten Spalte (7) angezeigt.

Einbeziehung oder Eingrenzung von anderen Templates, z.B. ein Eintrag innerhalb eines Abschnitts, werden entsprechend (8) zusammen mit ihrer Template-ID, dem Anzeigenamen und der Flexibilität/Stabilitätsanzeige angezeigt, d.h. "DYNAMIC" (die neueste Version) oder STATIC zusammen mit dem Versionsdatum.

Die Auswahl von Elementen wird als Auswahlliste mit den Elementen in Fragen dargestellt, die in einer Aufzählungsliste zusammengefasst sind.

Eine typische Konformitätserklärung ist die Bindung eines codierten Elements an einen Wert. Dies wird in der dargestellten Weise ausgedrückt. Der Wert wird mit der ID, dem Anzeigenamen und der Flexibilität/Stabilität der Bindung dargestellt.

Wenn eine Einschränkung in Worten ausgedrückt wird, begleitet eine Box "Constraint" den Textausdruck der Einschränkung.

In Fällen, in denen Einschränkungen durch formalisierte Regeln in ISO Schematron ausgedrückt werden, wird die Regel zusammen mit der Rolle (Fehler, Warnung), der Test und die Assertionsmeldung angezeigt.