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| Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.80 | Gültigkeit | 2018‑07‑18 15:16:10Andere Versionen mit dieser Id:  atcdabbr_section_ZusammenfassungBehandlungUnkodiert vom 2021‑02‑18 13:16:54
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| Status |  Aktiv | Versions-Label | 2020 |
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| Name | atcdabbr_section_ZusammenfassungBehandlungUnkodiert | Bezeichnung | Zusammenfassung der Behandlung - unkodiert |
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| Beschreibung | Als Übersicht dienende textuelle Zusammenfassung über die bis jetzt stattgefundene oder bereits abgeschlossene Behandlung. Diese Information kann nach Behandlern und somit auch nach Disziplinen getrennt werden. |
| | Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.80 |
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| Klassifikation | CDA Section level template |
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| Offen/Geschlossen | Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt) |
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| Benutzt | | Benutzt 5 Templates | | Benutzt | als | Name | Version |
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| 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 | Containment | Author Body (1.0.0+20210219) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 | Containment | Informant Body (1.0.0+20210219) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.19 | Containment | Eingebettetes Objekt Entry (1.0.1+20210628) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.92 | Containment | BodySubSection - unkodiert - generisch (1.0.0+20210219) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 | Containment | Übersetzung (1.0.1+20210628) | DYNAMIC |
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| Beispiel | | Beispiel | <!-- Zusammenfassung der Behandlung
Als Übersicht dienende textuelle Zusammenfassung über die bis jetzt stattgefundene oder bereits abgeschlossene Behandlung.
Diese Information kann nach Disziplinen getrennt werden. -->
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<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.80"/> <code code="721917003" displayName="Physician discharge concise summary" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT"/> <title>Zusammenfassung der Behandlung</title> <text>
Die Abschlusskontrolle aus Herzmobil hat stattgefunden. Entresto wurde gesteigert, der Blutdruck ist laut Herzmobil Protokoll zum Teil hypotensiv, dies wird vom Patienten jedoch gut toleriert, er fühlt sich gut leisteungsfähig. <br/>
Reha im RZ Münster ab 4.1.2019, Herr Häckler erhofft sich zum einen eine Verbesserung der kardialen Situaltion/Anleitung zum selbst Traning und zum anderen eine Verbesserung der Mobilität der linken oberen Extremität <br/>
keine Dyspone, keine Ödeme, nimmt Torasemid eine ganze bzw. halbe Tablette im Wechsel, Gewicht stabil, keine AP, keine Palpitationen, Mictio derzeit OB, Nykturie einmal, Trinkmenge 1-1,5l, Stuhlanalyse: Jeden ersten bist zweiten Tag, unnaufällig <br/>
aktuelle Verschnupft, Nase rinnt seit 2 Monaten, kein Sekret, kein Fieber (DD Allergie/Unverträglichkeiten im Rahmen der aktuellen Wohnsituation) <br/>
bezüglich der Schmerzen im Bereich von Becken und Schultern wird dzt. Novalgin im Druchschnitt jeden zweiten Tag eingenommen <br/>
Die restliche Anamnese ist unauffällig.
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<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.92"/> <title>Am 09.07.2018 um 8:38 von DGKP Veronika Mattes:</title> <text>
Arztbrief und Medikamente hochgeladen. Schulung und Hausbesuch für den 16.07 18:00 vereinbart.
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<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.92"/> <title>Am 10.07.2018 um 8.06 von DGKP Veronika Mattes:</title> <text>
Pat. seit 7.7.18 erneut mit kardialer Dekompensation und mit V.a Stauungsgastropathie stationär auf der Kardiolofischen Sonderstation. Gerade Besuch meinerseits auf Station: Pat. wirkt sehr müde und schläft während des Gesprächs immer wieder ein. Redet davon, dass sein Sohn ihn heute holen würde und sie gemeinsam in den Urlaub fahren. Nehme heute Kontakt mit der Gattin auf.
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<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.92"/> <title>Am 10.07.2018 um 9:31 von DGKP Veronika Mattes:</title> <text>
Zustand von Herrn Häckler hat sich nach der Entlassung erneut stark verschlechtert. Brustschmerzen, Übelkeit und Atemnot. Zudem eine große Todesangst und Depressionen. Für morgen 9:30 Uhr ein Treffen auf Station vereinbart um weiteres Procedere zu besprechen. Prof. Friedrich darüber informiert.
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<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.92"/> <title>Am 11.07.2018 um 7:43 von DGKP Veronika Mattes</title> <text>
GTEEraclip geplant.
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<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.92"/> <title>Am 12.07.2018 um 7:46 von DGKP Veronika Mattes:</title> <text>
Gestern Gespräch mit Sohn auf Station: Hr. Häckler leidet momentan an einer schweren Depression. Er kann sich nicht aufraffen und möchte am liebsten nur schlafen. Gegenüber PP auf Station äußert er sich auch, dass er sterben möchte und alles sinnlos ist. Bei Visite Psych.Konsil angefordert. GGF Übernahme auf eine psychiatrischen Station. Sohn steht mit mir in Kontakt.
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<templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.2.92"/> <title>Am 13.12.2018 um 8:38 von Dr. Daniela Holzer:</title> <text>
Herr Häckler kommt zur Abschlussuntersuchung des Telemonitoring-Programms Herzmobil in die Ordination. Herr Häckler fühlt sich subjektiv kardiopulmonal stabil und weitgehend beschwerdefrei, die gesteigerte Dosierung vom Entresto hat er gut toleriert. Klinisch bestehen unter der zwischenzeitlich ergänzten Torasemid Dosierung keine Ödeme mehr. <br/>
Aktuell besteht der Verdacht auf eine asymptomatischen Harnwegsinfekt, weswegen Cranberry Präperate empfohlen worden sind wowie Monuril Standy-by rezeptiert wurde. Bezüglich eines fraglichen Atemwegsinfekt steht als Ursache DD auch eine Allergie/Unverträglichkeit im Raum. <br/>
Bei KHK und LDL außerhalb des Zielbereiches ist die Einnahme von Atorvastatin empfohlen (siehe auch Vorbrief) <br/>
Die Laborbefunde zeigen des Blutbild im Normbereich, ein zwischenzeitlich erhöhter proBNP Wert ist nun wieder im Nromalbereich, Nieren- und Leberfunktion sind unauffällig. Im Harn zeigt sich eine Mikrohämaturie bei Verdacht auf asymptomatischen Harnwegsinfekt. <br/>
internistische Kontrollen alle 3 Monate bzw. jederzeit kurzfristig bei Bedarf (insbesondere Atemnot, Zunahme des Körpergewichtes bzw. Zunahme der Beinödeme oder eingeschränkter Allgemeinzustand) <br/>
neurologischerseits ist Herr Häckler in Betreuung bei Frau Dr. Klug, dankenswerterweise erfolgt die Klärung der notwendigen OAK (Noak plus Plättchenhemmung? bei Z.n. multiplen TVT/VH-Flimmern plus Stent/Kontakt Gefäßchirurgie) <br/>
Diagnosen siehe Diagnosen-Sektion.
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| Item | DT | Kard | Konf | Beschreibung | Label |
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| ST | 1 … 1 | M | | (atc...ert) | | | CONF | | Elementinhalt muss "Zusammenfassung der Behandlung" sein |
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