Diese Section dient zur Dokumentation der Anamnese. In erster Linie soll oberflächlich erfasst werden, ob für den Patienten gewisse Aspekte aus seiner Krankengeschichte zutreffen oder nicht.
Darstellung der Ergebnisse
"section/text" enthält den narrativen Text, der der CDA Level 2 Darstellung der medizinischen Inhalte entspricht. Die Darstellung der Anamnese in "section/text" erfolgt idealerweise tabellarisch, wobei die Tabelle wie folgt aufgebaut sein sollte.
Wird "section/entry" befüllt, darf "section/text" keine medizinisch relevanten Inhalte enthalten, die nicht aus den CDA Level 3 codierten Daten
abgeleitet werden können.
Spaltenname
Beschreibung
Aspekt
Angabe des Aspekts der Krankengeschichte, der erhoben worden ist.
Ergebnis
Binäres Ergebnis der Bewertung des Aspekts in der Form "trifft zu" oder "trifft nicht zu".
Kontext
Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.109
Klassifikation
CDA Section level template
Offen/Geschlossen
Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 4 Templates
Benutzt
als
Name
Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36
Containment
Author Body (1.0.0+20210219)
DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.3
Containment
Informant Body (1.0.0+20210219)
DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.3.164
Containment
Anamnese Observation - Labor und Mikrobiologie (1.0.0)
<section> <templateIdroot="1.2.40.0.34.6.0.11.2.109"/><codecode="10164-2"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"codeSystemName="LOINC"displayName="History of Present illness Narrative"/><title>Anamnese</title><!-- CDA Level 2 --> <text> <table> <thead> <tr> <th>Aspekt</th><th>Ergebnis</th></tr></thead><tbody> <trID="OBS-1-1"> <td>Vorgeschichte einer chronischen Harnwegsinfektion</td><td>trifft zu</td></tr><trID="OBS-1-2"> <td>Vorgeschichte einer Knochenmarktransplantation</td><td>trifft nicht zu</td></tr><!-- weitere Aspekte zur Krankengeschichte --> </tbody></table></text><!-- CDA Level 3 --> <entrytypeCode="DRIV"> <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.3.164 'Anamnese Observation - Labor und Mikrobiologie' --> </entry><!-- für jeden Aspekt der Krankengeschichte ein "entry"-Element --> </section>
Item
DT
Kard
Konf
Beschreibung
Label
hl7:section
(atl...gie)
@classCode
cs
0 … 1
F
DOCSECT
@moodCode
cs
0 … 1
F
EVN
hl7:templateId
II
1 … 1
M
Anamnese - Labor und Mikrobiologie
(atl...gie)
@root
uid
1 … 1
F
1.2.40.0.34.6.0.11.2.109
hl7:id
II
0 … 1
Eindeutige ID der Section auf Basis eines lokalen Nummernkreises.
(atl...gie)
wo [not(@nullFlavor)]
hl7:code
CE.IPS
1 … 1
M
(atl...gie)
@codeSystemName
st
0 … 1
F
LOINC
@code
CONF
1 … 1
F
10164-2
@codeSystem
1 … 1
F
2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
@displayName
1 … 1
F
History of Present illness Narrative
hl7:title
ST
1 … 1
M
(atl...gie)
CONF
Elementinhalt muss "Anamnese" sein
hl7:text
SD.TEXT
1 … 1
M
Narrativer Text
(atl...gie)
hl7:author
0 … *
R
Autor der enthaltenen Informationen (GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)
(atl...gie)
hl7:informant
0 … *
R
Quelle für die enthaltene Information.
Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 Informant Body (DYNAMIC)
(atl...gie)
hl7:entry
0 … *
Enthält die CDA Level 3 codierten Anamneseinformationen.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.3.164 Anamnese Observation - Labor und Mikrobiologie (DYNAMIC)
(atl...gie)
@typeCode
cs
1 … 1
F
DRIV
DRIV (is derived from) deutet an, dass "section/text" aus den CDA Level 3 Entries gerendert wurde und keine medizinisch relevanten Inhalte enthält, die nicht aus den Entries stammen.
@contextConductionInd
cs
0 … 1
F
true
hl7:component
0 … *
R
Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des "text"-Elementes