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Inhaltsverzeichnis

1 Inhalt

2 Informationen über dieses Dokument

2.1 Allgemeines

Ziel dieses Implementierungsleitfadens ist die Beschreibung von Struktur, Format und Standards von medizinischen Dokumenten der Elektronischen Gesundheitsakte "ELGA" gemäß Gesundheitstelematikgesetz 2012 (GTelG 2012), aber auch für medizinische Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit der Rechtsordnung der Republik Österreich und insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz 2000, Gesundheitstelematikgesetz 2012) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

2.2 Sprachliche Gleichbehandlung

Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer und Frauen in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.

2.3 Verbindlichkeit

Mit der ELGA-Verordnung 2015 (in der Fassung der ELGA-VO-Nov-2015) macht die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen die Festlegungen für Inhalt, Struktur, Format und Codierung verbindlich, die in den Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Ärztlich, Entlassungsbrief Pflege, Pflegesituationsbericht, Laborbefunde, Befund bildgebender Diagnostik, e-Medikation sowie XDS Metadaten (jeweils in der Version 2.06) getroffen wurden. Die anzuwendende ELGA-Interoperabilitätsstufen ergeben sich aus §21 Abs.6 ELGA-VO. Die Leitfäden in ihrer jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind von der Gesundheitsministerin auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Dokumente für ELGA wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 (GTelG 2012) und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen vorgegeben.

Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens ist im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Neue Hauptversionen der Implementierungsleitfäden KÖNNEN ab dem Tag ihrer Veröffentlichung durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen (www.gesundheit.gv.at) verwendet werden, spätestens 18 Monate nach ihrer Veröffentlichung MÜSSEN sie verwendet werden. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

2.4 Zielgruppe

Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Eine weitere Zielgruppe sind alle an der Erstellung von CDA-Dokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

2.5 Hinweis auf verwendete Grundlagen

Der vorliegende Leitfaden wurde unter Verwendung der nachstehend beschriebenen Dokumente erstellt. Das Urheberrecht an allen genannten Dokumenten wird im vollen Umfang respektiert.

Dieser Standard beruht auf der Spezifikation "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0", für die das Copyright © von Health Level Seven International gilt. HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria), die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden (www.hl7.at). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Dieser Leitfaden beruht auf Inhalten des LOINC® (Logical Observation Identifiers Names and Codes, siehe http://loinc.org). Die LOINC-Codes, Tabellen, Panels und Formulare unterliegen dem Copyright © 1995-2014, Regenstrief Institute, Inc. und dem LOINC Committee, sie sind unentgeltlich erhältlich. Lizenzinformationen sind unter http://loinc.org/terms-of-use abrufbar. Weiters werden Inhalte des UCUM® verwendet, UCUM-Codes, Tabellen und UCUM Spezifikationen beruhen auf dem Copyright © 1998-2013 des Regenstrief Institute, Inc. und der Unified Codes for Units of Measures (UCUM) Organization. Lizenzinformationen sind unter http://unitsofmeasure.org/trac/wiki/TermsOfUse abrufbar.

2.6 Danksagung

Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.

2.7 Revisionsliste

Diese Version ist eine Nebenversion zur Hauptversion 2.06 und ersetzt diese. Die durchgeführten Änderungen ersehen Sie der Revisionsliste in Kapitel 9.4.

2.8 Weitere unterstützende Materialien

Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH [1] weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt: Beispieldokumente, zu verwendende Codes, Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten, das Referenz-Stylesheet zur Darstellung von CDA-Dokumenten, Algorithmen zur Prüfung der Konformität von CDA-Dokumenten etc.


Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an cda@elga.gv.at[2] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter http://www.elga.gv.at/CDA.

2.9 Bedienungshinweise für die PDF-Version

Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

  • Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
  • Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
  • Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
  • Zoomen: Strg + Mouserad drehen
  • Suchen im Dokument: Strg + F

2.10 Impressum

Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: 01. 2127050. Internet: http://www.elga.gv.at. Email: cda@elga.gv.at.
Geschäftsführer: DI Dr. Günter Rauchegger, DI (FH) Dr. Franz Leisch

Redaktion, Projektleitung, Koordination:
Mag. Dr. Stefan Sabutsch, stefan.sabutsch@elga.gv.at

Abbildungen: © ELGA GmbH

Nutzung: Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; www.hl7.at.
Die Nutzung ist zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter www.gesundheit.gv.at und www.elga.gv.at/cda

3 Harmonisierung

Erarbeitung des Implementierungsleitfadens
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der „Arbeitsgruppe“ in den Jahren 2008-2012, bestehend aus nachfolgend genannten Personen:

Autoren
Kürzel Organisation Person1
Herausgeber, Editor, Projektleiter, ELGA CDA Koordinator
SSA ELGA GmbH Stefan Sabutsch
Autor, Moderator der Arbeitsgruppe (2008-2012)
JBR CodeWerk Software Services and Development GmbH Jürgen Brandstätter
Teilnehmer der Arbeitsgruppe
Organisation Person1
Ärztliche Vertreter
Österreichische Ärztekammer Milan Kornfeind, Robert Hawliczek, Jürgen Schwaiger, Gerhard Holler
Ärztekammer Tirol Ludwig Gruber
Initiative-ELGA Christian Husek, Susanna Michalek
Krankenhausträger
Barmherzige Schwestern Linz Michael Hubich
Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG Tilman Königswieser, Josef Hamedinger, Ingrid Wimmer
Steiermärkische Krankenanstalten-ges. m.b.H. Hubert Leitner, Walter Schwab-Ganster, Birgit Fürst, Monika Hoffberger, Daniela Sturm, Brigitte Walzl
Wiener Krankenanstaltenverbund Konrad Hölzl
Salzburger Landeskliniken Reinhard Eberl
Vinzenz Gruppe Krankenhausbeteiligungs- und Management GmbH Stefan Rausch-Schott
Länder und Projekte
Land OÖ / e-Care Projekt Benedikt Aichinger
Projekt “PatientInnenorientierte integrierte Krankenbetreuung“ Eva Friedler, Vera Em (FSW), Robert Em (WISO), Wolfgang Pfleger (FSW)
Sozialversicherung
Allg. Unfallversicherungsanstalt Gudrun Seiwald, Hubert Fankhauser, Michael Szivak
Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger Barbara Kaller
Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft Martin Asenbaum
Softwarehersteller / Befundprovider
Health Communication Service GmbH Eduard Schebesta, Christoph Unfried
shm sana health management GmbH Jochen Peter Gallob
Systema Human Information Systems GmbH Reinhard Egelkraut
Telekom Austria Peter Uher, Arnold Lengauer
T-Systems Austria GesmbH Karl Holzer
x-tention Christian Ametz
Universitäten / Fachhochschulen
Fachhochschule Technikum Wien Matthias Frohner, Ferenc Gerbovics
Normung
Austrian Standards Institute - Österreichisches Normungsinstitut, Experte der Arbeitsgruppe 250.03 “Qualitätsmanagement in der Pflege” Babette Dörr, Natalie Lottersberger
ELGA GmbH
ELGA GmbH Andrea Klostermann, Carina Seerainer, Oliver Kuttin
Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung
Organisation Person1
Bundesministerium für Gesundheit Clemens Auer
ELGA GmbH Susanne Herbek, Hubert Eisl, Martin Hurch, Oliver Kuttin, Carina Seerainer
Österreichische Ärztekammer Günther Wawrowsky, Reinhold Renner
OÖ Gesundheits- und Spitals AG Johannes Bretbacher
Vinzenz Gruppe Krankenhausbeteiligungs- und Management GmbH Christian Gierlinger
Steiermärkische Krankenanstalten GmbH Jürgen Engelbrecht
NÖ Landesklinikenholding Alexander Schanner, Wolfgang Amenitsch, Thomas Pökl
NÖ Landesheime Eva Friessenbichler, Roland Nefischer
Projekt NÖ Heim-Informationstechnologie Thomas Schubert
Oberösterreichischer Gesundheitsfonds Wolfgang Hiessl
Salzburger Landeskliniken Evelyn Müller
Medizinische Universität Wien Wolfgang Dorda
Wiener Gebietskrankenkasse Wolfgang Dufek, Karl Blauensteiner
Innomed GmbH Gerhard Stimac
Health Communication Service Gmbh Herbert Thomas
Tieto IT Services Johannes Rössler
Bundesfachgruppe Informationstechnologie der Bundeskammer der Architekten und Ingenieurkonsulenten Thomas Hrdinka
Andere ELGA Arbeitsgruppen
Bereich Organisation Person1
Laborbefund Fachhochschule Technikum Wien Stefan Sauermann, Alexander Mense
Befund bildgebende Diagnostik AIMC Martin Weigl
Lindner TAC Andreas Lindner

1 Personen sind ohne Titel angegeben

4 Einleitung

4.1 Ausgangssituation

Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) ermöglicht den vom ELGA-Gesetz berechtigten Personen, entsprechend ihren Rollen, den Zugriff auf relevante Gesundheitsdaten, die in bedarfsgerecht elektronisch aufbereiteter Form online zur Verfügung gestellt werden. Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten (e Befunde) der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen und Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet sowie kontextbezogen angezeigt werden. Um dieses Ziel zu erreichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt. Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert. Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.

4.2 Vorgehensweise

Stärker als die Infrastrukturelemente von ELGA sind die Gesundheitsdaten im täglichen medizinischen Geschehen sichtbar. Daher ist in der Ausgestaltung der Gesundheitsdaten die breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. Es stehen dabei nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Bis 2009 wurden erste Vorgaben für die Dokumentenklassen Entlassungsbrief (ärztlich), Entlassungsbrief (Pflege), Laborbefund und Radiologiebefund für ELGA erstellt. Diese wurden 2011 aktualisiert. Die Vorgaben wurden als sogenannte „CDA Implementierungsleitfäden“ in interdisziplinären Expertengruppen unter Einbeziehung von Vertretern aller wesentlichen Stakeholder erarbeitet („Harmonisierung“). Bei der Erstellung der Inhalte der Leitfäden wurden daher vor allem medizinische Experten aktiv eingebunden. Die technischen Inhalte wurden großteils von den Redaktionsteams beigetragen. Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte „Harmonisierung“ etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation. Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.

4.2.1 Vorgehensmodell

Der Initialisierungsschritt für neue CDA Implementierungsleitfäden wird im ELGA-Koordinierungsausschuss auf Basis eines Vorschlages der ELGA GmbH gesetzt. Die Planung umfasst die Einladung der Experten und die Beauftragung eines Redaktionsteams zur Erstellung des Leitfadens durch die ELGA GmbH. Für die Erarbeitung der Vorgaben einer Dokumentenklasse ist jeweils eine Arbeitsgruppe verantwortlich. Jede Arbeitsgruppe wird von einem Redaktionsteam moderiert, das aus einem AG-Leiter und weiteren Redaktionsteammitgliedern besteht. Die zentrale Koordination der Arbeitsgruppen erfolgt durch die ELGA GmbH. Die typische Team-Struktur wird anhand der bisher konstituierten Arbeitsgruppen veranschaulicht:

Koordination der Harmonisierungsarbeit in interdisziplinären Arbeitsgruppen.

Die Mitglieder der Arbeitsgruppen werden von den maßgeblichen Stakeholdern des österreichischen Gesundheitswesens gestellt, die an der Erstellung und Verwendung der jeweiligen Dokumentenklassen partizipieren. Folgende Stakeholder-Gruppen werden speziell zur Teilnahme motiviert:

  • Ärzteschaft (Ärztekammer)
  • Krankenhaus-Trägergesellschaften
  • Pflegeorganisationen
  • Befundprovider
  • Hersteller von Krankenhausinformationssystemen bzw. Arztpraxissoftware
  • Bürgerinitiativen
  • Standardisierungsorganisationen

Die Arbeitsgruppen werden von der CDA Koordinationsstelle der ELGA GmbH einberufen. Sie koordiniert die Sitzungen und übernimmt die Kommunikationsaufgaben. Jede Arbeitsgruppe wird durch ein Redaktionsteam unterstützt, welches folgende Tätigkeiten durchzuführen hat:

  • Erheben, Auswerten, Analysieren, Zusammenfassen und Aufarbeiten der eingegangenen Anforderungen
  • Fachliche Vorbereitung der Arbeitsgruppensitzungen
  • Erstellung der Leitfadendokumente und ergänzender Materialien (etwa Beispiel-CDA-Dateien)

Von der Arbeitsgruppe und dem Redaktionsteam wird eine erste Version eines CDA Implementierungsleitfadens vorgelegt, mit der die Umsetzbarkeit getestet werden kann. Diese Leitfadenversion wird dann in einem HL7 „DSTU-Ballot“ abgestimmt (Draft Standard – Trial Implementation). Die Ergebnisse der Testphase laufen bei der ELGA CDA Koordination zusammen, die den Leitfaden freigibt.

Für eine verpflichtende Anwendung eines Leitfadens ist ein „normativer Ballot“ durch die HL7 Austria durchzuführen.

Über die hier geschilderten „internen“ Abstimmungsarbeiten hinaus wird eine Kooperation mit den betroffenen Standardisierungsorganisationen angestrebt, etwa mit dem Österreichischen Normungsinstitut, der HL7 Anwendergruppe Österreich und auch mit anderen nationalen und internationalen Normengremien.

4.2.2 Revision der Leitfäden

Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die „verpflichtende Elemente“ (Sections oder Entries) neu einführen oder entfernen, sind „Hauptversionen“, die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind „Nebenversionen“. Alle verbindlichen Versionen sind auf http://www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen.

4.3 Hierarchie der Implementierungsleitfäden

Der vorliegende „Allgemeine Implementierungsleitfaden für CDA-Dokumente“ stellt eine grundlegende Implementierungsvorschrift für alle CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen dar. Dieser Vorschrift haben alle über ELGA vermittelten CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen zu folgen.

Darüber hinaus kann auf Basis des vorliegenden allgemeinen Implementierungsleitfadens ein spezieller Implementierungsleitfaden definiert sein (z.B. Entlassungsbrief, Laborbefund, etc.).

Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden.

Die administrativen Daten im Dokumentheader und grundsätzliche Vorgaben für den medizinischen Inhalt werden vom „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ definiert. Der jeweilige „Spezielle Implementierungsleitfaden“ enthält die Vorgaben für die medizinischen Inhalte und ergänzt gegebenenfalls die Header-Vorgaben.

5 Konzept und Begründung

5.1 Zweck

Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung der Struktur von medizinischen Dokumenten der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA (entsprechend ELGA-G, BGBl. I Nr. 111/2012). Insbesondere behandelt das Dokument alle Dokumentenklassen-übergreifend gültigen Strukturen.

Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen. Jeder spezielle Implementierungsleitfaden basiert auf diesem vorliegenden Allgemeinen Implementierungsleitfaden. Diese speziellen ELGA CDA Implementierungsleitfäden sind bereits für folgende Dokumentenklassen definiert (Liste kann erweitert werden):

  • Entlassungsbrief (Ärztlich), [OID Root 1.2.40.0.34.7.2]
  • Entlassungsbrief (Pflege), [OID Root 1.2.40.0.34.7.3]
  • Pflegesituationsbericht, [OID Root 1.2.40.0.34.7.12]
  • Laborbefund, [OID Root 1.2.40.0.34.7.4]
  • Befund bildgebende Diagnostik, [OID Root 1.2.40.0.34.7.5]
  • e-Medikation, [OID Root 1.2.40.0.34.7.8]

Die Beschreibung des Zusammenhangs von ELGA CDA-Dokumenten und den zur Registrierung von CDA in ELGA notwendigen „XDS-Metadaten“ finden Sie im Dokument

  • ELGA XDS Metadaten (XDSDocumentEntry), [OID Root 1.2.40.0.34.7.6]

5.2 Grundlagen

Für XML als grundsätzliches Format spricht die Flexibilität nicht nur bei der Länge einzelner darzustellender Texte sondern auch bezüglich der a priori unbegrenzten Möglichkeit, weitere Elemente beliebig tief zu verschachteln. HL7 bezeichnet eine Gruppe von Standards für den Austausch von Daten zwischen Computersystemen im Gesundheitswesen. HL7 wird als Kommunikationsprotokoll vornehmlich zum Datenaustausch zwischen Abteilungssystemen in Krankenhäusern eingesetzt. Mittlerweile wird HL7 in über 50 Ländern eingesetzt. Die ursprünglich in den USA von der Organisation „Health Level Seven International“ (HL7) (http://www.hl7.org) entwickelten Spezifikationen sind im Laufe der Zeit zu einem internationalen Standard geworden, auch dank vieler internationaler Benutzergruppen, die seit langem an der Weiterentwicklung von HL7 mitwirken. Die HL7 Standards in Version 3 sind auf die Kommunikationsbedürfnisse des gesamten Gesundheitswesens abgestimmt. HL7 V3 bietet eine konzeptuelle Grundlage in einem gemeinsamen, umfassenden „Reference Information Model“ (RIM) für alle Teile von HL7 V3. Dieses RIM ist ANSI- und ISO-Standard (ISO/HL7 21731:2006) und bietet:

  • ein festes semantisches Fundament
  • ausgewählte standardisierte Terminologien, die semantische Interoperabilität ermöglichen
  • die Trennung von Inhalten und Syntax

HL7 Version 3 basiert auf XML und wird für die Übermittlung von Nachrichten genutzt. HL7 stellt außerdem einen Standard zur Strukturierung, zum Inhalt und zum Austausch medizinischer Dokumente, die so genannte Clinical Document Architecture (CDA), zur Verfügung. Dabei steht der Informationsaustausch im gesamten Gesundheitswesen im Vordergrund (also nicht beschränkt auf Krankenhäuser). Als Grundlage für ELGA-Dokumente wurde der Standard HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 ausgewählt. Der Standard kann über die HL7 Anwendergruppe Österreich (http://www.hl7.at) bezogen werden.

5.3 Feststellung der Konformität

Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit Header und Body. Darüber hinaus erfüllt es alle „Geschäftsregeln“ im weiteren Text dieses Dokuments. Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige W3C Schemas dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig modifizierte, generische, offizielle CDA Release 2.0 Schema. Darüber hinaus existieren eine Reihe von Schematron Regeln, die für einen zweiten „Validierungsschritt“ genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen. Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu „Templates“ zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt, oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.

5.3.1 CDA Levels

CDA bietet drei verschiedene Varianten, wie Inhalte transportiert werden können; diese Varianten (die so genannten „CDA-Levels“) ermöglichen unterschiedliche Interoperabilität.

„CDA-Level 1“ ist ausschließlich auf die Lesbarkeit durch Menschen ausgelegt. Medizinische Inhalte werden als Text, Bilder oder auch nur als „eingebettetes PDF“ (als unstrukturierter „NonXMLBody“) transportiert.

„CDA-Level 2“ ermöglicht eine Strukturierung der Inhalte nach Abschnitten („Sections“) mit festgelegter Bedeutung, z.B. „Anamnese“, „Diagnosen“. Die Abschnitte sind mit einem ver¬ein-barten Code versehen, der es ermöglicht, dass EDV-Programme diese eindeutig erkennen und als Block verarbeiten können.

„CDA-Level 3“ ist eine Technik zur Anreicherung eines lesbaren Dokuments mit medizinischen Einzelinformationen (z.B. „diastolischer Blutdruck“, „ICD-10 Ent¬lass¬ungs-diagnose“, „Körpergewicht in kg“), die gemäß einer Vereinbarung maschinenlesbar codiert sind und daher automatisch in medizinische Informationssysteme integriert werden können.

Die Vereinbarungen für die Codierung in den CDA-Levels 2 und 3 werden durch Templates definiert und in Implementierungsleitfäden veröffentlicht. Die CDA-Levels können auf¬einander aufbauend verwendet werden, ein Dokument kann gleichzeitig Informationen in allen drei CDA-Levels enthalten.

Eine detailliertere Beschreibung der CDA-Levels findet sich in Kapitel „CDA Level 1 bis 3“.

5.3.2 ELGA Interoperabilitätsstufen

Der zukünftige Nutzen von Dokumenten in ELGA hängt von ihrem Strukturierungsgrad ab: Je einheitlicher und strukturierter die Informationen vorliegen, desto besser können die Daten durch EDV-Systeme verarbeitet und ausgewertet werden. Die so genannten „ELGA Interoperabilitätsstufen“ (EIS) definieren eine bestimmte Menge von Vorgaben aus den CDA Levels 2 und 3. Die Mindeststandards für die Datenstruktur der CDA-Dokumente und die Zeitpunkte für die verbindliche Verwendung werden per bundesministerielle Verordnung festgelegt.

  • EIS „Basic“ und EIS „Structured“: EIS „Basic“ beschreibt die für alle Dokumente in ELGA verpflichtende Mindeststrukturierung. Dokumente auf dieser Stufe müssen nur die Daten codiert enthalten, die unter anderem für das Dokumentenregister und das Berechtigungssystem unbedingt benötigt werden (CDA Header). Dieser Mindeststrukturierungsgrad und die Zuordnung zu einer definierten Dokumentenklasse sind die Voraussetzung für die Verwendung der Dokumente in ELGA. CDA-Dokumente auf dieser Stufe folgen den Anforderungen des „Allgemeinen Implementierungsleitfaden für CDA-Dokumente“ und allfälliger Header-Spezifikationen eines speziellen Leitfadens. In EIS „Basic“ ist zusätzlich die Möglichkeit gegeben, ein Organisations-Logo in Level 3 Codierung einzubetten. Die Herausforderung für die Dokumentenersteller beziehungsweise die dokumentenerstellenden EDV-Systeme ist auf dieser Stufe minimal, medizinische Inhalte sollen als XML-Textelemente vorhanden sein, können aber auch als PDF in die CDA-Dokumente eingebettet werden (eingebettetes PDF oder XML ohne Templates).
    EIS „Structured“ ist eine Erweiterung der verpflichtenden Mindeststrukturierung EIS „Basic“. Die medizinischen Inhalte folgen auf dieser Stufe der Gliederung und dem Aufbau, den der Leitfaden für die höheren EIS „Enhanced“ und „Full Support“ vorgibt, sie folgen aber nicht der entsprechenden technischen Struktur und Codierung. EIS „Structured“ Dokumente decken sich technisch mit EIS „Basic“, erscheinen dem Leser inhaltlich wie EIS „Enhanced“ und „Full Support“ Dokumente, ohne deren semantische Interoperabilität zu unterstützen.
  • EIS „Enhanced“ und EIS „Full Support“ ermöglichen eine einheitliche Darstellung und barrierefreie Anzeige der Daten im ELGA Portal, die mit PDF nicht erreichbar ist. CDA-Dokumente dieser Stufen folgen zusätzlich den Anforderungen eines speziellen Implementierungsleitfadens, der für die jeweilige Stufe angeführt wird. Die Anforderungen betreffen vorwiegend Vorgaben für die Gliederung und Strukturierung des lesbaren Textes, Verwendung und Codierung der CDA Sektionen (CDA-Level 2), können aber auch CDA Level-3 Vorgaben enthalten.
    • EIS „Enhanced“ stellt eine Zwischenstufe auf dem Weg zu „Full Support“ dar. Die Vorgaben betreffen eine kleinere Anzahl an maschinenlesbaren Elementen und sind weniger streng als bei „Full Support“.
    • EIS „Full Support“ kann gegenüber EIS „Enhanced“ zusätzliche maschinenlesbar codierte medizinische Inhalte enthalten, die in ELGA CDA-Dokumenten anzugeben sind.
ELGA Interoperabilitätsstufe „BASIC“ und „STRUCTURED“ Einheitlicher CDA-Header. Verwendung der Dokumente in ELGA (Aufnahme in Dokumentregister, Anzeige für Berechtigte). Minimale Anforderungen an erstellende Systeme („eingebettetes PDF“ oder XML ohne Templates) EIS „Structured“ erfüllt die fachlich-inhaltlichen, aber nicht die technischen Vorgaben für den Aufbau und die Gliederung des Dokuments aus den speziellen Leitfäden.
ELGA Interoperabilitätsstufe „ENHANCED“ Einheitliche Dokumentation (Strukturierung, Gliederung), barrierefreie Darstellung. Minimale Anforderungen an Level-3 Codierung, gemäß den speziellen Leitfäden.
ELGA Interoperabilitätsstufe „FULL SUPPORT“ Maschinenlesbare Inhalte, automatische Übernahme der Daten in ein medizinisches Informationssystem möglich. Volle Unterstützung der Level 3-Codierung, gemäß den speziellen Leitfäden.


Die ELGA Interoperabilitätsstufen beschreiben einen ansteigenden Grad der Strukturierung und Codierung der medizinischen Inhalte unabhängig von CDA-Levels. Die Harmonisierungsgruppen legen aufgrund ihrer fachlichen Expertise fest, welche Inhalte der Dokumente in welcher Form sinnvollerweise strukturiert und codiert werden müssen. Es werden nur Daten codiert, die auch medizinisch relevant sind und die mit einem vertretbaren Umsetzungsaufwand von den IT-Systemen der Gesundheitsdiensteanbieter zur Verfügung gestellt werden können.

Um codierte und damit weiter maschinell verarbeitbare strukturierte Dokumente erzeugen zu können, müssen die IT-Systeme der meisten Gesundheitsdiensteanbieter erst umgestellt werden. Die Anpassungen können in der heterogenen IT-Landschaft der Gesundheitsdiensteanbieter unterschiedlich schnell umgesetzt werden.

Zur koordinierten stufenweisen Einführung von CDA bei den verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbietern werden die „ELGA Interoperabilitätsstufen“ als Zwischenziele definiert.

Neben den im ELGA-Gesetz definierten Dokumentenklassen können zukünftige Dokumentenklassen mit ihrer Struktur und Format für ELGA per Verordnung festgelegt werden. Auch für diese Dokumentenklassen gilt zumindest die unterste Interoperabilitätsstufe „EIS Basic“. Wenn ein CDA Implementierungsleitfaden für die Dokumentenklasse harmonisiert wurde, ist es möglich, Dokumente in den höheren Interoperabilitätsstufen „EIS Structured“, „EIS Enhanced“ und „EIS Full Support“ auszutauschen.

5.4 Zertifizierung

Das Thema „Zertifizierung“ (etwa die Zertifizierung von Softwaresystemen) wird von diesem Implementierungsleitfaden nicht behandelt.

6 CDA Release 2.0 – Konzept und Modellbeschreibung

6.1 Dokumente im Gesundheitswesen

Wir sind es in der medizinischen Welt gewohnt, eine Dokumentenansicht von medizinischen Beobachtungen zu verfassen, reich an Text, den Zusammenhang des Geschehens zusammenstellend und zusammenfassend. Dieser Kontext – z.B. das Ergebnis einer Laboruntersuchung im Lichte einer speziellen Medikamentenbehandlung – muss dauerhaft erhalten bleiben, da er wichtige medizinische Zusammenhänge zwischen Einzelinformationen darstellt. Gleichzeitig muss der medizinische Inhalt leicht verfügbar sein und ohne große technische Barrieren sichtbar gemacht werden können. Dies ist unabdingbar für die Akzeptanz von und das Vertrauen in Technologie bei den Benutzern, den GDA. Mit der heutigen Papierwelt wurde dies bis zu einem gewissen Grade erreicht, es muss aber für das Einführen der elektronischen Entsprechung des Papierdokuments ebenso gelten.

Interoperabilität“ ist unter anderem gekennzeichnet durch gemeinsam verstandene Definitionen, wie zum Beispiel die des Patienten und der zu ihm bekannten klinischen/medi-zinischen Informationen, sowie deren Wiederverwendbarkeit.

6.2 CDA Standard

Die „Clinical Document Architecture“ ([CDA]) ist ein Standard für den Austausch und die Speicherung von klinischer Dokumentation, wie zum Beispiel Entlassungsbriefe, Überweisungen, Behandlungsdokumentation oder OP-Berichte. Dabei wird die Extensible Markup Language XML ([XML]) benutzt. CDA wird von HL7 (Health Level Seven, [HL7]), einem der bedeutungsreichsten internationalen Standardentwickler für das Gesundheitswesen, entwickelt.

CDA wird von der Health Level Seven Working Group seit 1997 entwickelt und stellt einen XML-basierten Dokumenten-Markup Standard zur strukturierten klinischen Dokumentation zur Verfügung. Es definiert ein Informationsobjekt, das außerhalb einer Nachricht existieren kann und neben (strukturiertem) Text auch Bilder, Töne, Biosignale usw. enthalten bzw. referenzieren kann. CDA ist Teil der HL7 Version 3 Standards. Die erste Version von CDA (CDA Release 1) wurde bereits im September 2000 als offizieller Standard verabschiedet (CDA Level One ANSI/HL7 CDA R1.0-2000). Damit gilt CDA als erster offizieller XML-basierter Standard im Gesundheitswesen. Die Erfahrungen und weitergehende Bedürfnisse sind in die Entwicklung von CDA Release 2.0 eingegangen.

CDA Release 2.0 als Fortentwicklung dieses Standards wurde nach beinahe fünf Jahren weiterer Entwicklungsarbeit am Standard, im Juli 2005 als ANSI Standard verabschiedet. In diese Entwicklungen sind zahlreiche Erfahrungen aus weltweit mehr als 15 größeren, teilweise nationenweiten Projekten eingeflossen, die sich intensiv um CDA Rel. 1 und der Weiterentwicklung verdient gemacht haben. Im Jahr 2008 wurde CDA Rel. 2 als ISO-Standard anerkannt (ISO/HL7 27932:2008). Mittlerweile wird Release 2 in unzähligen Projekten rund um die Welt genutzt.

6.3 Eigenschaften von CDA-Dokumenten

Die Clinical Document Architecture wird zum Austausch von medizinischen Dokumenten verwendet, die typischerweise folgende Eigenschaften aufweisen:

  • Persistenz: Medizinische Dokumente sind durch Persistenz, also dauerhafte Existenz in den sendenden oder empfangenden Systemen gekennzeichnet, wo sie für einen bestimmten Zeitraum in einem unveränderten Zustand bleiben. Dieser Zeitraum wird durch lokale Regelungen definiert. (Anmerkung: Für den Zeitraum der Existenz einer CDA-XML-Datei können unabhängig davon andere Zeiträume definiert sein)
  • Verwaltung (engl. „stewardship“): Für die Verwaltung des Dokuments ist eine bestimmte Organisation verantwortlich (der „Custodian“).
  • Kontext: Medizinische Dokumente etablieren den Standard-Kontext für die in ihnen gespeicherten Inhalte (z.B. den „Entlassungsbrief“).
  • Authentisierung (engl. „potential für authentication“): Medizinische Dokumente werden authentisiert. Im medizinischen Alltag entspricht das der Signierung, Vidierung oder Validierung.
  • Ganzheit (engl. „wholeness“): Die Authentisierung eines medizinischen Dokumentes bezieht sich auf das Dokument als Ganzes und nicht nur auf einzelne aus dem Kontext gelöste Teile.
  • Lesbarkeit (engl. „human readability“): Medizinische Dokumente sind für Menschen lesbar.

Eine grundsätzliche Bedingung für CDA ist die Sicherstellung der Lesbarkeit für Menschen in einem „normalen“ Webbrowser (mit der üblichen Basisfunktionalität zum Browsen im Internet). Dafür gilt zudem:

  • Es muss einen eindeutig festgelegten Weg für einen Empfänger geben, den authentisierten Inhalt sichtbar zu machen .
  • Es ist nicht zulässig, dass die Darstellung im Browser nur mithilfe eines bestimmten Stylesheets bewerkstelligt werden kann, das dann zusammen mit dem CDA-Dokument gesendet werden muss. Es muss auch möglich sein, den Inhalt mit einem beliebigen Stylesheet und marktüblichen Browsern darzustellen.
  • Lesbarkeit bezieht sich auf den authentisierten Inhalt. Zusätzlich kann weitere Information im Dokument vorhanden sein („CDA Level 3“), die auf Auswertbarkeit durch Anwendungssysteme abzielt, die aber nicht authentisiert oder lesbar dargestellt werden muss.
  • Wenn strukturierter Inhalt vom narrativen Text abgeleitet ist, muss der Mechanismus beschrieben sein, wie dies bewerkstelligt wurde, z. B. durch den Autor, durch eine Person, die eine Codierung vorgenommen hat, durch automatisierte Verarbeitung der natürlichen Sprache, durch eine spezifische Software.
  • Wenn narrativer Text von strukturierter Information abgeleitet ist, muss der Mechanismus beschrieben sein, wie dies bewerkstelligt wurde.

6.4 CDA Modellbeschreibung

Wie alle Spezifikationen von Nachrichten in HL7 basiert auch die Clinical Document Architecture auf dem RIM und ist als HL7 V3 Modell repräsentiert.

Grob gesprochen besteht ein CDA-Dokument aus einem Header und einem Body, der wiederum Body Structures und Body Entries aufweist. An die Entries können externe Referenzen (External References) geknüpft sein. Der folgende Überblick zeigt die Hauptkomponenten des CDA R2 Modells auf, in der darauffolgenden Abbildung ist die Struktur in XML-artiger Darstellung gezeigt.

CDA R2 Modell mit Header und Body Structures (vereinfachte Übersicht).

Der CDA Header trägt Informationen über das Dokument sowie deren Beteiligte, einschließlich dem Patient. Der Body enthält Structures (Abschnitte und narrativer Text) und Body Entries (maschinenauswertbare Detailinformationen). Schließlich können auch externe Referenzen aufgeführt sein.

Grundsätzlicher Aufbau eines CDA-Dokuments aus XML Sicht.

6.4.1 CDA Header

Die Informationen zum Patienten, zum Dokument selbst, zu den weiteren beteiligten Personen und Organisationen sowie der dokumentierten Episode (Zeitereignisse) sind zum CDA Header zusammengefasst, hochstrukturiert und von der Semantik her festgelegt.

Die Informationen im Header unterstützen einen Austausch klinischer Dokumente über Institutionsgrenzen hinweg. Er trägt Informationen über das Dokument selbst (eine eineindeutige Identifikation, die Art des Dokuments), über „Teilnehmer“ am Dokument (an der Dokumentation beteiligte Behandler, Autoren, und natürlich den Patienten selbst), sowie über Beziehungen zu Dokumenten (zu Anforderungen und anderen Dokumenten). Mit den Informationen des Headers werden Dokumentenmanagement-Systeme unterstützt, der Header stellt dafür entsprechende Mechanismen zur Verfügung. Damit werden die Zusammenführung und das Wiederfinden der Dokumente in ELGA oder in lokalen Patientenakten wesentlich erleichtert.

6.4.2 CDA Body

Die eigentliche klinische Dokumentation wird im so genannten CDA Body festgehalten. Im Vordergrund steht hier „lesbarer“ (narrativer) Text, der verpflichtender Bestandteil von CDA R2 Dokumenten ist und die Interoperabilität zwischen den menschlichen Kommunikationspartnern garantiert. Hier sind Möglichkeiten gegeben, diesen Text grob zu strukturieren und formatieren, wie man dies von den Möglichkeiten der Textverarbeitung her kennt. Zur Strukturierung stellt die Standardspezifikation eine Reihe von XML-Elementen zur Verfügung, die als Body Structures zusammengefasst werden können. Der Body enthält ein oder mehrere Abschnitte (sections). Diese können auch ineinander geschachtelt sein, so wie Kapitel und Unterkapitel in einem Buch. Zudem sind Strukturierungen im Sinne von Tabellen oder Listen möglich.

  • Abschnitte <section>
  • Paragrafen <paragraph>
  • Kennzeichnung von bestimmten Inhalten <content>
  • Überschriften < caption>
  • Tabellen < table>
  • Listen <list>

Sections enthalten immer einen narrativen Block und erfüllen damit eine der oben genannten Maximen von CDA: die Mensch-zu-Mensch-Interoperabilität, die Lesbarkeit der Informationen für den Menschen. Im narrativen Block wird, durch das Textattribut in der section-Klasse repräsentiert, eingebetteter Text innerhalb eines Abschnittes angegeben. Dabei kann mit oben genanntem content-Element bestimmter Inhalt gesondert gekennzeichnet werden. Zusammengefasst sind im Fließtextblock u.a. folgende Möglichkeiten der Struktur- und Formgebung des Textes gegeben:

  • Zeilenumbrüche
  • Stilistische Angaben (unterstrichen, fett, kursiv etc.)
  • Hoch- und Tiefstellung von Text
  • Fußnoten, Symbole
  • Revisionsmarken im Text wie <delete>, <insert>

Mit den beschriebenen Body Strukturen können CDA Entries verbunden sein. Diese repräsentieren den „computerlesbaren Teil“ innerhalb eines Dokumentenabschnitts. Body Entries sind im Prinzip eine Auswahl aus Klassen mitsamt Attributen aus dem HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM). In der folgenden Abbildung ist ein Ausschnitt daraus gezeigt.

R-MIM-Ausschnitt: Auswahlliste der CDA Body Entries .

Diese Auswahlliste von Entries wird auch als Clinical Statements bezeichnet und findet sich in gleicher oder ähnlicher Form auch in HL7-Version 3 Nachrichten zu Anforderungen und Befunden etc. wieder. Insgesamt sind in der Auswahl folgende Klassen verfügbar.

  • observation, eine (codierte) Beobachtung, z.B. ein Befund oder eine Diagnose
  • procedure, eine Prozedur, z. B. eine Operation, eine andere Behandlung, rein diagnostischer Eingriff
  • encounter, Angaben zu früheren, jetzigen oder geplanten Patientenkontakten
  • substanceAdministration, medikamenten-bezogene Angaben im Sinne von stattgefundenen (Medikamentenanamnese) oder geplanten Medikamentengaben
  • supply, zur Verfügungstellung von Material oder Medikamentenverabreichungen
  • organizer, zur Gruppierung von anderen CDA Entries (Batterien, Cluster)
  • observationMedia, multimedialer Inhalt als Teil des Dokuments
  • regionOfInterest, Kennzeichnung einer Hervorhebung eines Teilaspekts eines Bildes

Alle diese Entries können untereinander linear oder rekursiv hierarchisch verbunden sein. Es sind gleichstufige Beziehungen möglich (zum Beispiel eine Liste von Beobachtungen), aber auch die Wiedergabe einer Hierarchie (z. B. „kleines Blutbild“, bestehend aus „Erythrozyten“, „Leukozyten“, ...).

Für das komplette dem CDA Release 2.0 zugrundeliegende Referenzmodell (R-MIM POCD_RM000040) wird auf den publizierten Standard verwiesen (http://www.hl7.at).

7 Allgemeine Richtlinien

7.1 Verwendung von Schlüsselwörtern und farblichen Hervorhebungen

Wenn im Text die Verbindlichkeit von Vorgaben angegeben wird, wird das durch Schlüsselwörter gekennzeichnet [gemäß RFC 2119], die in Majuskeln (Großbuchstaben) geschrieben werden. Die Angabe der Verbindlichkeit ersetzt nicht die Angabe von Kardinalität oder Nullwerten (die in HL7 Version 3 als NullFlavors ausgedrückt werden).

  • MUSS bedeutet eine verpflichtend einzuhaltende Vorschrift (Gebot). Entspricht den Konformitätskriterien [R] und [M].
  • NICHT ERLAUBT formuliert ein verpflichtend einzuhaltendes Verbot. Entspricht dem Konformitätskriterium [NP].
  • SOLL oder EMPFOHLEN steht für eine pragmatische Empfehlung. Es ist gewünscht und empfohlen, dass die Anforderung umgesetzt wird, es kann aber Gründe geben, warum dies unterbleibt. Entspricht dem Konformitätskriterium [R2].
  • KANN oder OPTIONAL (engl. MAY, OPTIONAL) Die Umsetzung der Anforderung ist optional, sie kann auch ohne zwingenden Grund unterbleiben. Entspricht dem Konformtätskriterium [O].

7.1.1 Farbliche Hervorhebungen und Hinweise

Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:

<BEISPIEL>
Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden

Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:

<BEISPIEL>
Verweis auf Allgemeinen Leitfaden:…

Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:

<BEISPIEL>
<languageCode code="de-AT" />

7.2 Kardinalität

Die Kardinalität beschreibt, wie oft ein Element innerhalb einer Struktur auftreten kann. Die Kardinalität wird durch ein Intervall zwischen der minimalen und maximalen Anzahl angegeben, getrennt durch „..“. Eine unbegrenzte Anzahl wird durch ein „*“ angegeben. Daraus ergeben sich mindestens folgende Möglichkeiten: 0..1; 0..*; 1..1; 1..*

7.3 Legende der Optionalitäten

Siehe auch Kapitel “Umgang mit optionalen Elementen“.

Konformitäts-Kriterium Mögliche Kardinalität Verwendung von NullFlavor Beschreibung
[M] 1..1
1..*
nicht erlaubt Das Element MUSS mit einem korrekten "echten" Wert angegeben werden. NullFlavor oder "Dummy"-Werte sind NICHT ERLAUBT.
[NP] 0..0 nicht erlaubt Das Element ist NICHT ERLAUBT.
[R] 1..1
1..*
erlaubt Das Element MUSS in der Instanz vorhanden sein. Wenn nicht bekannt, ist die Verwendung eines NullFlavors vorgeschrieben, "Dummy"-Werte sind NICHT ERLAUBT.
[R2] 0..1
0..*
nicht erlaubt Das Element SOLL in der Instanz vorhanden sein, sofern bekannt. Wenn nicht bekannt, darf es nicht in der Instanz codiert sein. NullFlavor ist NICHT ERLAUBT.
[O] 0..1
0..*
erlaubt Das Element ist OPTIONAL. Sender können das Element angeben. Leere optionale Elemente sind nicht zugelassen, sofern kein nullFlavor angewandt wird.
[C] KONDITIONALES Konformitätskriterium. Die Konformität des Elements variiert in Abhängigkeit von anderen Elementen, Situationen oder Zuständen. Die konkreten Abhängigkeiten sind in Folge angegeben.

7.4 Maximum-Set

Das CDA Modell beschreibt ein höchst umfangreiches Schema von Informationselementen und bietet in manchen Bereichen über rekursive, beliebig tief verschachtelbare Elemente eine theoretisch unendlich hohe Anzahl von Möglichkeiten, Informationen abzulegen. Die vollständige Beschreibung und Definition aller Elemente in einem Implementierungsleitfaden wäre daher äußerst aufwändig und ist in den ELGA Implementierungsleitfäden nicht erfolgt.

Vielmehr beschreiben die ELGA Implementierungsleitfäden lediglich jene Elemente, für die es Vorgaben gibt. Die Verwendung aller nicht angegebenen Elemente und Attribute ist NICHT ERLAUBT. Die ELGA Templates können demnach als „closed templates“ betrachtet werden.

Elemente oder Attribute, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden, sind NICHT ERLAUBT.

Die ELGA Implementierungsleitfäden beschreiben daher ein sogenanntes „Maximum-Set“. Für diese Regel existieren nur die im Folgenden genannten Ausnahmen:

7.4.1 Ausnahme: „entry“

Die Vorschrift des „Maximums-Sets“ gilt für alle Bereiche des CDA-Dokuments außer der Ebene der maschinenlesbaren Elemente („entry“, CDA-Level 3) von Sektionen.

Selbst-definierte maschinenlesbare Elemente KÖNNEN bei allen Sektionen zusätzlich angewandt werden (sowohl jene, die keine Entries vorsehen, als auch jene, die bereits Entries definieren)! Achtung: Für bereits in Implementierungsleitfäden definierte Entries gilt jedoch die Regelung des „Maximum-Sets“! Ihre Erweiterung oder Veränderung ist NICHT ERLAUBT.

Diese Ausnahmeregelung soll eine erweiterte Nutzung der CDA-Dokumente ermöglichen und Innovationen bei der Weiterentwicklung der Spezifikationen zu fördern.

Es wäre dadurch erlaubt selbst-definierte Entries zu verwenden, um einen bestimmten Prozess in der eigenen Domäne oder im eigenen Einflussbereich maschinell abwickeln zu können. Die Gültigkeit in ELGA wäre bei einem derartigen Dokument dennoch gewährleistet.

Beispiel:
Ein Krankenhausträger möchte eine maschinenunterstützte Terminkoordination mit seinen Pflegediensten in einem bestimmten Gebiet etablieren, benötigt jedoch für diesen Zweck zusätzliche maschinenlesbare Einträge in den CDA Pflege-Entlassungsbriefen.

Leser aus anderen Gebieten können diese Strukturen zwar nicht interpretieren und daher auch nicht nützen, allerdings beeinflusst dies die normale Nutzung der Dokumente nicht.

7.4.1.1 Meldepflicht von selbst-definierten maschinenlesbaren Elementen

Werden selbst-definierte maschinenlesbare Elemente zur Anwendung gebracht, MÜSSEN die entsprechenden Spezifikationen der ELGA GmbH gemeldet werden.

Die Strukturen werden in Folge in die CDA Arbeitsgruppen zur Weiterentwicklung der Leitfäden eingebracht. Bei allgemeiner Akzeptanz ermöglicht dies eine spätere Integration in die Implementierungsleitfäden.

Wenn in einem Dokument selbst-definierte maschinenlesbare Elemente vorhanden sind, MUSS das bei der Registrierung in der XDS-Registry mit einem zusätzlichen Plus-Zeichen („+“) am Ende des Strings im XDS-FormatCode angezeigt werden.
Beispiel: urn:elga:lab:2011:EIS_FullSupport+
Siehe dazu die entsprechende Regelung im Leitfaden „ELGA XDS Metadaten (XDSDocumentEntry)“, [OID Root 1.2.40.0.34.7.6], Kapitel 2.3.2.4.

7.4.2 Ausnahme: „templateId“

templateId-Elemente KÖNNEN bei Bedarf an allen laut CDA-Schema möglichen Stellen verwendet werden. Wenn bereits templateId-Elemente laut Spezifikation vorgeschrieben sind, KÖNNEN beliebig viele weitere templateId-Elemente angegeben werden.

7.4.3 Ausnahme: Verfasser von CDA-Sektionen

Der Verfasser von Sektionen KANN mittels des Elements „author“ innerhalb einer Sektion („section“-Element) abgebildet werden. Diese „author“-Elemente sind bei Bedarf OPTIONAL bei allen CDA-Sektionen zusätzlich zu verwenden, sofern die Spezifikation der Sektion dies nicht explizit ausschließt.

Siehe auch Kapitel „Sektionen“.

7.4.4 Ausnahme: Zusätzliche weitere Beteiligte

Die möglichen Arten für die Dokumentation von wichtigen beteiligten Personen oder Organisationen (z.B. Angehörige, Verwandte, Versicherungsträger, etc.) sind in diesem Leitfaden in Kapitel Weitere Beteiligte („participant“) definiert. Es ist daher NICHT ERLAUBT, darüberhinausgehende Arten von Beteiligten anzugeben, ausgenommen die entsprechende Art von Beteiligten ist in einem speziellen Implementierungsleitfaden explizit definiert.

7.4.5 Ausnahme: Fixierte Attribute

Attribute, die gem. CDA-Schema mit „fixed“ angegeben sind, haben einen festen Wert, daher können diese Attribute auch weggelassen werden. Diese Attribute werden daher üblicherweise nicht beschrieben und angegeben. Die Angabe von fixierten Attributen oder Attributen mit ihrem gem. CDA-Schema definierten Default-Wert ist erlaubt, auch wenn diese nicht explizit im Leitfaden beschrieben sind.

7.4.6 Hinweis zur Implementierung weiterverarbeitender Software

CDA-Dokumente können unter Umständen „fremde“ Elemente oder Attribute enthalten, die der „Maximum-Set“ Vorschrift dieses Dokumentleitfadens widersprechen (z.B. aufgrund von Software-Fehlern). Darüber hinaus können CDA-Dokumente ebenfalls selbst-definierte maschinenlesbare Elemente beinhalten.

Sollten derartige Elemente oder Attribute im CDA-Dokument vorhanden sein, soll weiterverarbeitende Software so implementiert sein, dass dies nicht zu Fehlern in der Weiterverarbeitung der Dokumente führt.

7.4.7 Umgang mit Ausnahmen bei der Konformitätsprüfung

Nur Elemente, die im „Maximum-Set“ beschrieben sind, können zuverlässig geprüft werden. „Fremde“ Elemente oder Attribute werden daher von den Konformitätsprüfmechanismen im Sinne der „closed templates“ grundsätzlich als falsch erkannt. Selbst die genannten Ausnahmen, v.a. zusätzliche Entries oder TemplateIds, können daher falsche Fehlermeldungen auslösen. Diese Ausnahmen sollten entsprechend nur, wenn unbedingt notwendig und mit Vorsicht eingesetzt werden.

7.5 Umgang mit optionalen Elementen

Sind Elemente bzw. Attribute als „optional“ gekennzeichnet ([O]) so ist ihre Verwendung OPTIONAL, aber es ist NICHT ERLAUBT, dass sie, wenn sie verwendet werden, leer sind. Möchte man ein optionales Element explizit mit einem leeren Wert angeben, so hat dies durch Kennzeichnung mit nullFlavor zu erfolgen, zum Beispiel:

  • NI: wenn es keine Informationen gibt
  • UNK: wenn es Informationen gibt, diese aber unbekannt sind

Zur genauen Definition und Verwendung siehe Kapitel Der nullFlavor.

7.6 ELGA Value Sets

Ein Value Set ist eine eindeutig identifizierbare und versionierte Sicht auf ein oder mehrere Codesysteme. Es kann als Zusammenstellung von einem oder mehreren Codes aus einem oder mehreren Codesysteme gesehen werden. Ein Value Set enthält die Codes selbst und die Information über die Herkunft des Codes (das Source-Codesystem).

Beispiele für ELGA Value-Sets: „ELGA_NullFlavor“, „ELGA_Dokumentenklassen“.

Wo immer in den ELGA CDA Implementierungsleitfäden eine Werteauswahl getroffen werden kann, wird ein passendes Value Set mit einem eindeutigen Namen angegeben. Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.

Value Sets sind nicht nur durch einen eindeutigen Namen, sondern auch durch eine OID, und eine Versionsnummer gekennzeichnet. Weiters werden Gültigkeitsstatus und ein "Gültig ab"-Datum angegeben.

Hinweise zum korrekten Umgang mit Terminologien finden sich im „Leitfaden für den Umgang mit Terminologien in ELGA“ [TERMLEIT].

7.6.1 Änderbarkeit von Value Sets

Inhalte von Value Sets können sich ändern, der Name und die OID eines Value Sets bleiben aber gleich. Bei neuen Versionen werden Versionsnummer, Änderungsdatum und „Gültig ab“-Datum (effectiveDate) angegeben. Damit kann die Gültigkeit zu einer bestimmten Zeit rekonstruiert werden.

In Ausnahmen kann bei der Definition eines Value Sets angegeben werden, dass es nicht geändert oder versioniert werden darf (Property „Immutability“).

7.6.2 Value Set Binding

Für ELGA gilt grundsätzlich eine DYNAMISCHE Bindung an Value Sets. Das bedeutet, dass immer die aktuell am Terminologieserver publizierte Version eines Value Sets anzuwenden ist. (Das Setzen des entsprechenden Schlüsselworts DYNAMIC ist daher in den Leitfäden optional).

Für jedes Value Set ist auch ein Zeitpunkt angegeben, an dem es Gültigkeit erlangt („Gültig ab“), das ist für Value Sets wichtig, die schon vor ihrem Inkrafttreten veröffentlicht werden.

Value Sets können auch STATISCH an ein Code-Element gebunden werden. Das wird gekennzeichnet durch die Angabe des Value Sets mit Name, OID, Version und "Gültig ab"-Datum (effectiveDate) sowie dem Schlüsselwort STATIC.

7.7 PDF Format-Vorschrift

In CDA Dokumenten können Dokumente im PDF Format an verschiedensten Stellen eingebettet werden, entweder als gesamter CDA-Body oder als eingebetteter Inhalt in gewissen CDA-Sektionen. Im Hinblick auf eine dauerhafte Verfügbarkeit der Daten muss mindestens gewährleistet werden, dass diese PDF-Dokumente zuverlässig und eindeutig visuell reproduzierbar sind. Dies kann über die Einhaltung der Mindestkriterien der Norm ISO 19005-1:2005 sichergestellt werden (PDF/A-1b Basic). Die Norm beschreibt zusätzlich Barrierefreiheit der Dokumente, sodass sie von einem Screenreader vorgelesen werden können (PDF/A-1a Accessible). Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher vor, dass jedes eingebettete PDF-Dokument dem Standard PDF/A-1a entsprechen MUSS5.

Alle in ELGA-CDA-Dokumente eingebetteten PDF-Dateien MÜSSEN dem Standard PDF/A-1a (gemäß „ISO 19005-1:2005 Level A conformance“) entsprechen.

5 Bis zum Vorliegen von Dokumenten in EIS Full Support wird mindestens PDF/A-1b vorgeschrieben.

7.8 Größenbeschränkung von eingebetteten Objekten

In CDA Dokumenten können verschiedene Objekte (z.B. PDF-Dokumente, Bilder) eingebettet werden (siehe Kapitel „ELGA EingebettetesObjekt-Entry“).

Dieser Implementierungsleitfaden schreibt keine Größenbeschränkung für diese Objekte vor, es wird allerdings EMPFOHLEN, diese in Bezug auf Anzahl und Speicherbedarf so klein wie möglich zu halten. Es liegt in der Verantwortung des Erstellers, die Größe der über ELGA bereitgestellten CDA-Dateien etwa durch Verringerung der Auflösung oder der Anzahl der Einzelbilder auf eine sinnvolle und angemessene Größe zu beschränken.

Damit beim Download keine unnötigen Verzögerungen verursacht werden, SOLL die Gesamtgröße der Datei 20 MB nicht überschreiten.6

6 Aktuell wird von ELGA die Größe von Doumenten auf 20MB beschränkt.

7.9 Der nullFlavor

Das Attribut @nullFlavor dient zur Kennzeichnung, wenn das Element nicht seiner Entsprechung gemäß befüllt werden kann.

Obwohl dieses Attribut vom CDA-Schema bei prinzipiell jedem CDA-Element erlaubt wäre, ist die konkrete Anwendung des @nullFlavor Attributs im Rahmen dieser Implementierungsleitfäden nur eingeschränkt erlaubt. Ein entsprechender Vermerk ist im jeweiligen Abschnitt angeführt.

Beispiel für ein Element, welches mit dem @nullFlavor versehen wurde:

<id nullFlavor="UNK" />

Zulässig sind Werte gemäß Value-Set „ELGA_NullFlavor“, solange nicht eine weitere Einschränkung beim jeweiligen Element angegeben wird.

Wenn in einem Element ein NullFlavor angegeben wurde, kann nicht gleichzeitig ein anderes Attribut eingetragen werden.

7.10 Verbot von CDATA

Die Verwendung von CDATA-Abschnitten (<![CDATA[…]]>), also von Zeichenketten, die vom Parser nicht als XML-Quellcode interpretiert werden können, ist für ELGA CDA Dokumente generell NICHT ERLAUBT.

8 Datentypen

8.1 Identifikations-Elemente

8.1.1 id-Element II

Identifikationselemente erlauben die global eindeutige Identifikation durch Verwendung von Objektidentifikatoren (kurz „OID“), gemäß dem in ISO/IEC 9834-1 normierten Mechanismus zur weltweit eindeutigen Kennzeichnung von Informationsobjekten [OIDLEIT]. Die relevanten OID werden im OID-Portal für das Österreichische Gesundheitswesen7 registriert und veröffentlicht [OIDPORT.]

Identifikationselemente können im id-Element grundsätzlich auf zweierlei Arten angegeben werden:

  • Methode 1: Angabe der ID sowie einer OID der ID-Liste, aus der die ID stammt
  • Methode 2: Direkte Angabe der ID in Form einer OID. Alternativ zu OID kann hier auch eine UUID gemäß Standard ISO/IEC 9834-8:2005 verwendet werden, wobei die Buchstaben A-F der Hexadezimalzahlen in Großschreibung angegeben werden MÜSSEN.

7 OID Portal für das Österreichische Gesundheitswesen: https://www.gesundheit.gv.at/OID_Frontend/

8.1.1.1 Strukturbeispiele

Methode 1:

<!—
    Angabe der OID der ID-Liste in @root
    sowie der eigentlichen ID in @extension
-->
<id root="1.2.40.0.34.99.111.1.1"
    extension="134F989"
    assigningAuthorityName="KH Eisenstadt" />

Methode 2:

<!-- Angabe einer OID als direkten Identifikator -->
<id root="1.2.40.0.34.99.111.0.1"
    assigningAuthorityName="KH Eisenstadt" />


<!-- Angabe einer UUID als direkten Identifikator -->
<id root="6B48B496-C68E-CD08-55D4-B40CAC520F28"
    assigningAuthorityName="KH Eisenstadt" />

8.1.1.2 Spezifikation

Bei II Elementen werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Attribute angegeben.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
Id II ID
@root uid 1..1 M Methode 1: OID der ID-Liste, der die ID angehört

Methode 2: OID oder UUID des Objekts

Die Hexadezimalzahlen A-F der UUID MÜSSEN bei der Verwendung in HL7 CDA in Großschreibung angegeben werden

@extension st 0..1 C
Konditioinale Konformität:
Methode 1
Methode 2

1..1
0..0

M
NP
ID des Objekts aus der ID-Liste
@assigningAuthorityName st 0..1 O Klartext-Darstellung der die ID ausgebenden Stelle

8.1.1.3 Vorschriften für bereits definierte ID-Arten

Die folgenden Unterkapitel zeigen IDs, die in CDA-Dokumenten zur Anwendung kommen können.

8.1.1.3.1 ID aus dem GDA-Index

Die Vorgaben für IDs aus dem GDA-Index sind in der Basiskomponente „GDA-Index“ beschrieben.

Informationen zum österreichischen OID-Konzept finden Sie online auf dem „OID Portal Österreich“: https://www.gesundheit.gv.at/OID_Frontend/index.jsp?section=1

8.1.1.3.2 DVR-Nummer

Die Datenverarbeitungsregister-Nummer (DVR-Nummer) des jeweiligen Gesundheitsdienstleisters kann als zusätzliches ID-Element abgebildet werden.

8.1.1.3.2.1 Spezifikation
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
Id II ID
@root uid 1..1 M Fester Wert: 1.2.40.0.10.2.0.2.1
@extension st 1..1 M Datenverarbeitungsregister-Nummer
(DVR-Nummer)
z.B.: 0000137
@assigningAuthorityName st 0..1 O Fester Wert: Österreichisches Datenverarbeitungsregister
8.1.1.3.3 ATU Nummer

Die Umsatzsteueridentifikationsnummer (ATU-Nummer) des jeweiligen Gesundheits-dienstleisters kann als zusätzliches ID-Element abgebildet werden.

8.1.1.3.3.1 Spezifikation
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
Id II ID
@root uid 1..1 M Fester Wert: 1.2.40.0.10.2.0.3.1
@extension st 1..1 M Umsatzsteueridentifikationsnummer
(ATU-Nummer)
z.B.: ATU56658245
@assigningAuthorityName st 0..1 O Fester Wert: Österreichisches Finanzamt
8.1.1.3.4 Bankverbindung

Die einzelnen Elemente einer Bankverbindung (IBAN, SWIFT-Adresse oder BIC) können jeweils als eigene ID-Elemente abgebildet werden. Bankleitzahl und Kontonummer werden nicht mehr unterstützt.

8.1.1.3.4.1 Spezifikation: IBAN
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
Id II ID
@root uid 1..1 M Fester Wert: 1.0.13616
@extension st 1..1 M IBAN
z.B.: 1200052066543301
@assigningAuthorityName st 0..1 O Fester Wert: Society for Worldwide Interbank Financial Telecommunication
8.1.1.3.4.2 Spezifikation: SWIFT-Adresse oder BIC
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
Id II ID
@root uid 1..1 M Fester Wert: 1.0.9362
@extension st 1..1 M IBAN
z.B.: BKAUATWW
@assigningAuthorityName st 0..1 O Fester Wert: Society for Worldwide Interbank Financial Telecommunication

8.2 Codierungs-Elemente

Mit Codierungselementen können Konzepte über einen Code und der Angabe des Terminologie- bzw des Codesystems, aus dem der Code stammt ausgedrückt werden.

8.2.1 code-Element CE CWE

Begriffsdefinitionen: CE “Coded with Equivalents”, CWE „Coded with Exceptions“ (bedeutet, dass das vom Standard angegebene Vokabular empfohlen wird, im Leitfaden können Ausnahmen definiert werden).

8.2.1.1 Strukturbeispiele

8.2.1.1.1 Minimal-Variante um einen Code eindeutig darzustellen:
<code code="E10"
      codeSystem="1.2.40.0.34.5.56"/>
8.2.1.1.2 Gebräuchlichste Variante mit zusätzlichem Klartext für Code und Codesystem
<code code="E10"
      displayName="Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus, Typ-2-Diabetes"
      codeSystem="1.2.40.0.34.5.56"
      codeSystemName="ICD-10 BMG 2014"/>
8.2.1.1.3 Vollständige-Variante mit direkter Angabe des Textinhalts
<code code="E10"
    displayName="Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus, Typ-2-Diabetes"
    codeSystem="1.2.40.0.34.5.56"
    codeSystemName="ICD-10 BMG 2014"
    codeSystemVersion="1.00">
  <originalText>Diabetes mellitus Typ 2</originalText>
</code>
8.2.1.1.4 Vollständige-Variante mit Referenz in den narrativen Textbereich
<code code="E11"
<code code="E11"
      displayName="Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus, Typ-2-Diabetes"
      codeSystem="1.2.40.0.34.5.56"
      codeSystemName="ICD-10 BMG 2014"
      codeSystemVersion="1.00">
   <originalText>
      <reference value="#entldiag-1"/>
   </originalText>
</code>

Für eine detaillierte Beschreibung der Abbildung von Referenzen in den narrativen Bereich siehe Kapitel 5.2.1.2 und 7.1.5.1.

8.2.1.1.5 Vollständige-Variante mit Referenz in den narrativen Textbereich und Übersetzung in zwei andere Code-Systeme
<code code="E10"
     displayName="Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus, Typ-2-Diabetes"
     codeSystem="1.2.40.0.34.5.56"
     codeSystemName="ICD-10 BMG 2014">
  <originalText>
     <reference value="#entldiag-1"/>
  </originalText>
  <translation code="46635009"
     displayName="Diabetes mellitus type I"
     codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT">
   <originalText>
     <reference value="#entldiag-1"/>
   </originalText>
  </translation>
  <translation code="xyz"
     displayName="Diabetes mellitus juvenilis"
     codeSystem="9.8.7.6.5.4.3.2.1" codeSystemName="AnderesCodesystem">
   <originalText>
     <reference value="#entldiag-1"/>
   </originalText>
 </translation>
</code>

8.2.1.2 Spezifikation

Bei CE CWE Elementen werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Attribute angegeben:

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
code CE
CWE
Code Element
@code cs 1..1 M Der eigentliche Code-Wert
z.B. E10
@displayName st 0..1 R2 Die Klartext-Darstellung des Code-Werts, wie vom originalen Codesystem (in der entsprechenden offiziellen Sprachvariante) vorgesehen.
z.B. Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus, Typ-2-Diabetes
Der DisplayName ist nicht zur Weiterverarbeitung und zur Anzeige in einem User-Interface vorgesehen.

Die Bedeutung wird durch @code und @codeSystem getragen und SOLL über die entsprechende Codeliste aufgelöst werden.

@codeSystem uid 1..1 M Die Identifikation der Codeliste
z.B. 1.2.40.0.34.5.56 bzw. die aktuell gültige OID der Codeliste
@codeSystemName st 0..1 R2 Der Klartext-Darstellung der Codeliste
z.B. ICD-10 BMG 2014 bzw. die aktuell gültige Version


@codeSystemVersion st 0..1 O Die Versionsnummer der Codeliste
z.B. 1.00
originalText ED 0..1 O Textinhalt, der als Basis zur Codierung herangezogen wurde (… von der Person gesehen, als sie den Code vergeben hat).
Entweder direkt angegeben als „String“ oder indirekt als „Referenz“ auf eine Textstelle im narrativen Bereich.
Im Falle der direkten Angabe als „String“, z.B. Diabetes mellitus Typ 1
reference TEL 0..1 C Referenz Element
Konditionale Konformität:
Wenn indirekte Angabe als „Referenz“
Wenn direkte Angabe

1..1
0..0

M
NP
@value url 1..1 M #{generierter_ref_string}-{generierteID}
z.B.: #entldiag-1, verweist auf die Textstelle im narrativen Block: <td ID=“entldiag-1“>Diabetes mellitus Typ 1</td>
translation CE
CWE
0..* O Beliebig viele optionale Übersetzungen des Codes in andere Codesysteme gemäß derselben Spezifikation (CE CWE) wie das Code-Element selbst.

8.2.2 code-Element CS CNE

Begriffsdefinitionen: CS “Coded simple”; CNE „coded no exceptions“ (bedeutet, dass das angegebene Vokabular verwendet werden MUSS)

8.2.2.1 Strukturbeispiel

<languageCode code="de-AT" />

8.2.2.2 Spezifikation

Bei CS CNE Elementen wird nur das folgende Attribut angegeben:

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
code CS CNE Code Element
@code cs 1..1 M Der eigentliche Code-Wert
z.B. de-AT

8.3 Zeit-Elemente

Angaben von Zeiten sind in HL7 auf vielerlei Arten möglich. Es können Zeitpunkte, Zeitintervalle bestehend aus Beginn- und Endzeitpunkt, Zeitintervalle bestehend aus Beginnzeitpunkt und Dauer und vielerlei mehr Varianten abgebildet werden.

Die beiden häufigsten Varianten „Zeitpunkt“ und „Zeitintervall“ werden im Anschluss in Kapitel 5.3.2 und 5.3.3 spezifiziert. Weitere Spezifizierungen von Zeit-Elementen können von den speziellen Implementierungsleitfäden vorgenommen werden, z.B. spezifiziert der Implementierungsleitfaden e-Medikation den Datentyp GTS (General Timing Specification) für komplexe Zeitangaben mit Anfang, Ende und Häufigkeit bei den Einnahmeregeln für Medikamente.

8.3.1 Allgemeines zur Angabe von Datum und Zeit

Der Wert für einen Zeitpunkt kann auf zweierlei Arten angegeben werden:

  • Nur als Datum
  • Datum und Uhrzeit

8.3.1.1 Nur Datum

Wird ein Zeitpunkt als Datum (ohne Zeit) angegeben, MUSS dies in folgendem Format erfolgen: YYYYMMDD Bedeutung:

  • Jahr 4-stellig +
  • Monat 2-stellig +
  • Tag 2-stellig

Beispiel: Datum 24.12.2008

<effectiveTime value="20081224"/>

8.3.1.2 Datum, Zeit und Zeitzone

Wird ein Zeitpunkt als Datum mit Zeit angegeben, MUSS dies in folgendem Format erfolgen: YYYYMMDDhhmmss[+/-]HHMM Bedeutung:

  • Jahr 4-stellig +
  • Monat 2-stellig +
  • Tag 2-stellig
  • Stunde 2-stellig (24 Stunden Format)
  • Minute 2-stellig
  • Sekunde 2-stellig
  • + oder -
  • Zeitzonenverschiebung Stunde 2-stellig
  • Zeitzonenverschiebung Minute 2-stellig

Wird in einem Zeitelement zusätzlich zum Datum eine Zeit angegeben, MUSS die Zeitzone verpflichtend angegeben werden! Die angegebene Zeitzone MUSS die aktuelle Sommerzeitregelung inkludieren.

Beispiele:
a) Datum 24.12.2008, um 15:00 Uhr in Europa/Wien (bei Winterzeit)

<effectiveTime value="20081224150000+0100"/>

b) Datum 24.08.2008, um 15:00 Uhr in Europa/Wien (bei Sommerzeit)

<effectiveTime value="20080824150000+0200"/>

8.3.2 Zeitpunkt: Einfaches Zeitelement TS

8.3.2.1 Strukturbeispiel

<effectiveTime value="20131224180000+0100"/>

8.3.2.2 Spezifikation

Bei Zeitpunkten werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Unterelemente/Attribute angegeben:

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
effectiveTime TS
@value ts 1..1 M Zeitpunkt (bei Zeitangabe mit Zeitzone)
z.B. 20131224180000+0100

8.3.3 Zeitintervall: Intervall-Zeitelement IVL_TS

8.3.3.1 Strukturbeispiel

<effectiveTime>
  <low value="..."/>   <!-- Zeitpunkt von -->
  <high value="..."/>   <!-- Zeitpunkt bis -->
</effectiveTime>

8.3.3.2 Spezifikation

Bei Zeitintervallen werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Unterelemente/Attribute angegeben:

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
effectiveTime IVL_TS Zeitintervall
low TS 1..1 R Beginn des Intervalls
Zugelassene nullFlavor: UNK
@value ts 1..1 M Zeitpunkt des Beginns des Intervalls
high TS 1..1 R Ende des Intervalls
Zugelassene nullFlavor: UNK
@value ts 1..1 M Zeitpunkt des Endes des Intervalls

Ein Datum, das mit yyyymmdd angegeben wurde, wird gemäß Standard HL7 CDA Rel.2 interpretiert als yyyymmdd000000 – also der Tag um 0:00:00 Uhr. Wenn also als Zeitraum z.B.: der ganze 1.Dezember 2013 angegeben werden soll, MUSS das so erfolgen:

  
  <low value="20131201"/> 
  <high value="20131202"/>

Für mehr Klarheit empfiehlt sich daher die zusätzliche Angabe der Zeit mit Zeitzone:

  
  <low value="20131201000000+0100"/> 
  <high value="20131201235959+0100"/>

8.4 Kontaktdaten-Elemente

8.4.1 telecom-Element TEL

Ein telecom Kommunikations-Element dient zur Angabe von Kontaktdaten zu einem Personen- oder Organisationselement.

8.4.1.1 Strukturbeispiele

8.4.1.1.1 Beispiele für Präfixe in TEL Elementen

<telecom value="tel:+43.1.40400"/>
<telecom value="fax:(02236)83.12323-12"/>
<telecom value="mailto:office@organisation.at"/>
<telecom value="http://www.organisation.at"/>

8.4.1.1.2 Beispiel für die Angabe einer Mobilnummer

<telecom use="MC" value="tel:+43.660.1234567"/>

8.4.1.2 Spezifikation

Bei TEL Elementen werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Unterelemente/Attribute angegeben:

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
telecom TEL Kontakt-Element
@value url 1..1 M Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.)
Formatkonvention siehe Kapitel „telecom – Format Konventionen für Telekom-Daten“
Bsp: tel:+43.1.1234567
Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß Value-Set „ELGA_URLScheme
@use cs 0..1 O Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Ar-beitsplatz, …)
Bsp: WP
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse

8.4.1.3 telecom – Format Konventionen für Telekom-Daten

Das @value Attribut des telecom-Elements …

  • … MUSS das URI Schema „tel:“, „mailto:“, etc. aufweisen
    • Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß Value-Set „ELGA_URLScheme
  • … MUSS im Falle von internationalen Telefonnummern mit einem „+“ beginnen
  • … DARF nur Ziffernzeichen 0 bis 9 nutzen sowie als visuelle Separatorzeichen nur Bindestrich –, Punkte . oder Klammern () verwenden.
    • … Leerzeichen sind in Telefonnummern NICHT ERLAUBT

8.5 Namen-Elemente

8.5.1 Namen-Elemente von Personen PN

Personen-Namen werden über das Element name abgebildet.

Die Bedeutung des Namen-Elements KANN mit dem Attribut @use angegeben werden. Fehlt das Attribut, wird der Name als „rechtlicher Name“ (Realname bzw. bürgerlicher Name) angenommen (entsprechend @use=“L“, legal name).

Werden mehrere Namen angegeben, MUSS die Bedeutung für jedes Namen-Element über das Attribut @use angegeben werden, wobei nur EIN rechtlicher Name angegeben werden DARF.

8.5.1.1 Granularitätsstufe 1: Unstrukturierte Angabe

In Granularitätsstufe 1 wird der Personen-Name unstrukturiert angegeben. Die einzelnen Elemente des Namens (Vorname, Nachname) werden nicht getrennt.

8.5.1.1.1 Strukturbeispiele

Beispiele für name-Elemente in Granularitätsstufe 1:

<name>Dr. Herbert Mustermann</name>


<name use="A">Dr. Kurt Ostbahn </name>

8.5.1.1.2 Spezifikation

Bei name-Elementen in dieser Granularitätsstufe werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Elemente angegeben:

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
name PN Namen-Element (Person)
@use cs 0..1 O Die genaue Bedeutung des angegebenen Namens, beispielsweise, dass der angegebene Personen-Name ein „Künstlername“ ist. Weitere Bsp: L (rechtlicher Name), A (Künstlername), R (Ordensname)
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_EntityNameUse

Wird kein @use Attribut angegeben, gilt der Name als rechtlicher Name („L“).

8.5.1.2 Granularitätsstufe 2: Strukturierte Angabe

In Granularitätsstufe 2 wird der Personen-Name strukturiert angegeben. Die einzelnen Elemente des Namens (mindesten der Vorname und Nachname) werden getrennt angegeben.

8.5.1.2.1 Strukturbeispiel

Beispiel für ein name-Element in Granularitätsstufe 2:

<name>
   <prefix qualifier="PR">OMedR</prefix>
   <prefix qualifier="AC">Dr.</prefix>
   <given>Sissi</given>
   <family>Österreich</family>
   <family qualifier="BR">Habsburg</family>
   <suffix qualifier="AC">MSc</suffix>
</name>
8.5.1.2.2 Spezifikation

Bei name-Elementen in dieser Granularitätsstufe werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Elemente angegeben:

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
name PN Namen-Element (Person)
@use cs 0..1 O Die genaue Bedeutung des angegebenen Namens, beispielsweise, dass der angegebene Personen-Name ein „Künstlername“ ist.
Bsp: L (rechtlicher Name), A (Künstlername), R (Ordensname)

Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_EntityNameUse
Wird kein @use Attribut angegeben, gilt der Name als rechtlicher Name („L“).

prefix en.prefix 0..* O Beliebig viele Präfixe zum Namen
z.B. Akademische Titel, Adelstitel
Achtung: Die Angabe der Anrede („Frau“, „Herr“), ist im CDA nicht vorgesehen!
@qualifier cs 0..1 O Die genaue Bedeutung eines prefix-Elements, beispielsweise, dass das angegebene Präfix einen akademischen Titel darstellt.
z.B.: AC („Akademischer Titel“)
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_EntityNamePartQualifier
given en.given 1..* M Mindestens ein Vorname
@qualifier cs 0..1 O Die genaue Bedeutung eines given-Elements, beispielsweise, dass das angegebene Element eine Initial (z.B. middle initial) bezeichnet.
z.B.: IN („Initial“)
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_EntityNamePartQualifier
family en.family 1..* M Mindestens ein Hauptname (Nachname)
@qualifier cs 0..1 O Die genaue Bedeutung eines family-Elements, beispielsweise, dass das angegebene Element einen Geburtsnamen bezeichnet.
z.B.: BR („Geburtsname“)
Zulässige Werte gemäß Value-Set br/>Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_EntityNamePartQualifier
suffix en.suffix 0..* O Beliebig viele Suffixe zum Namen
z.B. Akademische Titel, Adelstitel
@qualifier cs 0..1 O Die genaue Bedeutung eines suffix-Elements, beispielsweise, dass das angegebene Suffix einen akademischen Titel darstellt.
z.B.: AC („Akademischer Titel“)
Zulässige Werte gemäß Value-Set br/>Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_EntityNamePartQualifier

Die korrekte Reihenfolge der einzelnen Namenselemente ist wichtig. Als Richtlinie gilt, dass diese in der "natürlichen" Reihenfolge der Benutzung des Namens angegeben werden. Das ist besonders in den folgenden Fällen relevant:

  • Präfixe (prefix) MÜSSEN immer vor dem Namen stehen, zu dem sie gehören.
  • Vornamen (given) MÜSSEN immer in der offiziellen (gesetzlichen) Sequenz stehen.
  • Nachnamen (family) und ein eventuelles Trennzeichen (meistens ‘-‘) MÜSSEN in der offiziellen Sequenz stehen, abhängig von der Wahl bei der Eheschließung.
  • Suffixe (suffix) MÜSSEN immer hinter dem Namen stehen, zu dem sie gehören.

Für die Namenselemente kann zur näheren Bestimmung ein Qualifier angegeben werden (aus dem Value Set ELGA_EntityNamePartQualifier“), v.a. für Prefix/Suffix.

Es gibt auch nicht näher bestimmte Prefixe/Suffixe, z.B. trifft das für die Angabe von "Junior" oder "Senior" bzw "Jun."/"Sen" oder "Jr."/"Sr" zu.

<name>
  <given>Herbert</given>
  <family>Mustermann</family>
  <suffix>Sen.</suffix>
</name>

8.5.2 Namen-Elemente von Organisationen ON

Organisations-Namen werden über das Element name abgebildet.

Dieser Implementierungsleitfaden lässt nur die unstrukturierte Angabe des Organisationsnamens zu. Die Verwendung des @qualifier Attributs beim name-Element ist nicht gestattet.

8.5.2.1 Strukturbeispiel

Beispiel für die Angabe eines Organisationsnamens:

<name>Krankenhaus Wels</name>

8.5.2.2 Spezifikation

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
name ON Name der Organisation

8.6 Adress-Elemente

Adressen von Personen und Organisationen werden über das Element addr abgebildet. Das Adress-Element kann in verschiedenen Kontexten mit unterschiedlicher Detailgenauigkeit vorkommen. Daher werden drei Granularitätsstufen definiert, auf die je nach Anwendung entsprechend verwiesen wird.

Sind keine Adressdaten vorhanden, kann das Element entweder wegelassen werden oder mit NullFlavor angegeben werden – je nachdem wie das Adress-Element im Kontext spezifiziert wurde.

8.6.1 Granularitätsstufe 1: Unstrukturierte Angabe

In Granularitätsstufe 1 wird die Adresse unstrukturiert angegeben. Die einzelnen Elemente der Adresse (Straße, PLZ, Ort, …) werden nicht getrennt.

Hinweis: Diese Granularitätsstufe ist ausdrücklich „nicht empfohlen“ und SOLL nur in EIS Basic angewandt werden, wenn eine feinere Granularität nicht möglich ist.
Bei EIS Enhanced und EIS Full Support MUSS die Granularitätsstufe 2 oder 3 angegeben werden.

8.6.1.1 Strukturbeispiel

Beispiel für ein addr-Element in Granularitätsstufe 1:

<addr use="HP">Musterstraße 13a, 1220 Wien, Österreich</addr>

8.6.1.2 Spezifikation

Bei addr-Elementen in dieser Granularitätsstufe werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Elemente angegeben:

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
addr AD Namen-Element
@use cs 0..1 O Die genaue Bedeutung der angegebenen Adresse, beispielsweise, dass die angegebene Adresse die Wohn-Adresse ist.
Bsp: HP („Home primary“)
Zulässige Werte gemäß Value-Set

ELGA_AddressUse
Wird kein @use Attribut angegeben, gilt bei Personen die Adresse als „Wohnadresse“ („H“) und bei Organisationen als Büroadresse („WP“).

8.6.2 Granularitätsstufe 2: Strukturierte Angabe, Stufe 1

In Granularitätsstufe 2 wird die Adresse strukturiert angegeben, wobei aber Straße und Hausnummer noch zusammen angegeben werden.

8.6.2.1 Strukturbeispiel

Beispiel für ein addr-Element in Granularitätsstufe 2:

<addr>
   <streetAddressLine>Musterstraße 11a/2/1</streetAddressLine>
   <postalCode>7000</postalCode>
   <city>Eisenstadt</city>
   <state>Burgenland</state>
   <country>AUT</country>
   <additionalLocator>Station A, Zimmer 9</additionalLocator>
</addr>

8.6.2.2 Spezifikation

Bei addr-Elementen in dieser Granularitätsstufe werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Elemente angegeben:

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
addr AD Namen-Element
@use cs 0..1 O Die genaue Bedeutung der angegebenen Adresse, beispielsweise, dass die angegebene Adresse die Wohn-Adresse ist.
Bsp: HP („Home primary“)
Zulässige Werte gemäß Value-Set

ELGA_AddressUse
Wird kein @use Attribut angegeben, gilt bei Personen die Adresse als „Wohnadresse“ („H“) und bei Organisationen als Büroadresse („WP“).

streetAddressLine ADXP 1..1 M Straße mit Hausnummer
Bsp: Musterstraße 11a/2/1
postalCode ADXP 1..1 M Postleitzahl
city ADXP 1..1 M Stadt
state ADXP 0..1 O Bundesland
country ADXP 1..1 M Staat

Es wird EMPFOHLEN, den Staat im ISO 3 Ländercode (ISO-3166-1 Alpha 3) anzugeben, z.B. „AUT“ für Österreich, „DEU“ für Deutschland…

additionalLocator ADXP 0..1 O Zusätzliche Addressinformationen
z.B.: Station, Zimmernummer im Altersheim

8.6.3 Granularitätsstufe 3: Strukturierte Angabe, Stufe 2

In Granularitätsstufe 3 wird die Adresse maximal strukturiert angegeben (Straße und Hausnummer getrennt).

8.6.3.1 Strukturbeispiel

Beispiel für ein addr-Element in Granularitätsstufe 3:

<addr>
   <streetName>Musterstraße</streetName>
   <houseNumber>11a/2/1</houseNumber>
   <postalCode>7000</postalCode>
   <city>Eisenstadt</city>
   <state>Burgenland</state>
   <country>AUT</country>
   <additionalLocator>Station A, Zimmer 9</additionalLocator>
</addr>

8.6.3.2 Spezifikation

Bei addr-Elementen in dieser Granularitätsstufe werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Elemente angegeben:

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
addr AD Namen-Element
@use cs 0..1 O Die genaue Bedeutung der angegebenen Adresse, beispielsweise, dass die angegebene Adresse die Wohn-Adresse ist.
Bsp: HP („Home primary“)
Zulässige Werte gemäß Value-Set

ELGA_AddressUse
Wird kein @use Attribut angegeben, gilt bei Personen die Adresse als „Wohnadresse“ („H“) und bei Organisationen als Büroadresse („WP“).

streetName ADXP 1..1 M Straße mit Hausnummer
Bsp: Musterstraße
houseNumber ADXP 1..1 M Hausnummer
Bsp: 11a/2/1
postalCode ADXP 1..1 M Postleitzahl
city ADXP 1..1 M Stadt
state ADXP 0..1 R2 Bundesland
country ADXP 1..1 M Staat

Es wird EMPFOHLEN, den Staat im ISO 3 Ländercode (ISO-3166-1 Alpha 3) anzugeben, z.B. „AUT“ für Österreich, „DEU“ für Deutschland…

additionalLocator ADXP 0..1 O Zusätzliche Addressinformationen
z.B.: Station, Zimmernummer im Altersheim

8.7 Komplexe (zusammengesetzte) Elemente

8.7.1 Personen-Element

Personen-Elemente im CDA sind komplexe, zusammengesetzte Objekte und dienen zur Abbildung von Personen. Ein Personen-Element beinhaltet im Wesentlichen das name-Element der Person.

8.7.1.1 Strukturbeispiel

<assignedPerson>
  <name>
    <prefix qualifier="AC">Dr.</prefix>
    <given>Hubert</given>
    <family>Muster</family>
  </name>
</assignedPerson>

8.7.1.2 Spezifikation

Bei Personen-Elementen MÜSSEN, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Elemente angegeben werden:

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
name PN 1..* M Name der Person
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.

8.7.2 Organisations-Element

Organisations-Elemente im CDA sind komplexe, zusammengesetzte Objekte und dienen zur Abbildung von Organisationen unter Berücksichtigung ihrer essentiellen Informationen, wie ID, Name, Adresse, Kontaktdaten, etc.

8.7.2.1 Strukturbeispiel

<serviceProviderOrganization>
   <id root="1.2.40.0.34.3.1.xxx" assigningAuthorityName="GDA Index"/>
   <name>Amadeus Spital</name>
   <telecom value="tel:+43.1.3453446.0"/>
   <telecom value="fax:+43.1.3453446.4674"/>
   <telecom value="mailto:info@amadeusspital.at"/>
   <telecom value="http://www.amadeusspital.at"/>
   <addr>
	<streetName>Mozartgasse</streetName>
	<houseNumber>1-7</houseNumber>
	<postalCode>1234</postalCode>
	<city>St.Wolfgang</city>
	<state>Salzburg</state>
	<country>AUT</country>
   </addr>
</serviceProviderOrganization>

8.7.2.2 Spezifikation

Bei Organisations-Elementen MÜSSEN, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Elemente angegeben werden:

8.7.2.2.1 id
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
id II 0..* O Beliebig viele IDs der Organisation. z.B.: ID aus dem GDA-Index, DVR-Nummer, ATU-Nummer, etc.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.
8.7.2.2.2 Name der Organisation
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
name PN 1..1 M Name der Organisation
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Namen-Elemente von Organisationen ON“ zu befolgen.
8.7.2.2.3 Kontakt-Elemente der Organisation
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
telecom TEL 0..* O Beliebig viele Kontakt-Elemente der Organisation
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.
8.7.2.2.4 Adress-Element der Organisation
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
addr AD 0..1 O Ein Adress-Elemente der Organisation
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Adress-Elemente“ zu befolgen.

8.7.3 AssignedEntity-Element (Person + Organisation)

AssignedEntity-Elemente im CDA sind komplexe, zusammengesetzte Objekte und dienen zur Abbildung von abstrakten Entitäten, welche sich aus Person- und Organisationsinformationen zusammensetzen.

Hierbei MUSS jedenfalls die „Person“ der Entität angegeben werden. Die Angabe der Organisation, der die Person angehört, ist prinzipiell optional. Diese Optionalität kann sich in Abhängigkeit vom konkreten Anwendungsfall in „verpflichtend“ ändern.

8.7.3.1 Strukturbeispiel

<assignedEntity>
  <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.3"
      extension="2222"
      assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>
  <addr>
      <streetName>Währinger Gürtel</streetName>
      <houseNumber>18-20</houseNumber>
      <postalCode>1090</postalCode>
      <city>Wien</city>
      <state>Wien</state>
      <country>AUT</country>
  </addr>
  <telecom value="tel:+43.1.3453446.0"/>
  <telecom value="fax:+43.1.3453446.4674"/>
  <telecom value="mailto:info@amadeusspital.at"/>
  <telecom value="http://www.amadeusspital.at"/>
  <assignedPerson>
	:
  </assignedPerson>
  <representedOrganization>
	:
  </representedOrganization>
</assignedEntity>

8.7.3.2 Spezifikation

Bei AssignedEntity-Elementen MÜSSEN, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Elemente angegeben werden:

8.7.3.2.1 id
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
id II 1..* R Mindestens eine ID der Person der Entität

Zugelassene nullFlavor:

  • NI … Die Person der Entität hat keine Identifikationsnummer
  • UNK … Die Person der Entität hat eine Identifikationsnummer, diese ist jedoch unbekannt

Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.

8.7.3.2.2 Adress-Element der Organisation
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
addr AD 0..1 O Ein Adress-Element der Person der Entität

Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Adress-Elemente“ zu befolgen.

8.7.3.2.3 Kontakt-Elemente der Organisation
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
telecom TEL 0..* O Beliebig viele Kontakt-Elemente der Person der Entität

Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.

8.7.3.2.4 Personen-Element der Entität
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
assignedPerson POCD_MT000040.
Person
1..1 M Personendaten der Person der Entität

Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Personen-Element“ zu befolgen.

8.7.3.2.5 Organisations-Element der Entität
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
representedOrganization POCD_MT000040.
Organization
0..1 O Organisationsdaten der Entität

Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Organisations-Element“ zu befolgen.

9 Administrative Daten (CDA Header)

9.1 Überblick

9.1.1 Elemente der CDA Header - Dokumentstruktur

Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Elemente der CDA Header-Dokumentstruktur.

Element Bedeutung
realmCode Hoheitsbereich des Dokuments
typeId Kennzeichnung CDA R2
templateId Kennzeichnung von Strukturvorschriften
id Dokumenten-Id
code Dokumentenklasse
title Titel des Dokuments
effectiveTime Erstellungsdatum des Dokuments
confidentialityCode Vertraulichkeitscode
languageCode Sprachcode des Dokuments
setId
versionNumber
Versionierung des Dokuments
recordTarget Patient
author Verfasser des Dokuments
dataEnterer Personen der Dateneingabe
custodian Verwahrer des Dokuments
informationRecipient Beabsichtigte Empfänger des Dokuments
legalAuthenticator Rechtlicher Unterzeichner
authenticator Weitere Unterzeichner
participant Weitere Beteiligte
inFulfillmentOf Zuweisung und Ordermanagement
serviceEvent Gesundheitsdienstleistungen
relatedDocument Bezug zu vorgehenden Dokumenten
authorization Einverständniserklärung
encompassingEncounter Patientenkontakt (Aufenthalt)

Tabelle 3: Überblick über die Elemente des CDA Headers

9.2 Dokumentenstruktur

9.2.1 XML Metainformationen

9.2.1.1 Zeichencodierung

CDA-Dokumente MÜSSEN mit UTF-8 (8-Bit Universal Character Set Transformation Format, nach RFC 3629 / STD 63 (2003)) codiert werden.

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8" standalone=”yes”?>
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
:


9.2.1.2 Hinterlegung eines Stylesheets

Um ein CDA-Dokument in einem Webbrowser anzeigen zu können, muss es nach HTML tranformiert werden. Das kann durch eine XSLT-Transformation (ein so genanntes „Stylesheet“) geschehen. Ist das Stylesheet im angegebenen Pfad erreichbar, wird dieses beim Öffnen des CDA-Dokuments mit einem Browser üblicherweise automatisch auf das CDA-Dokument angewandt und die Darstellung gerendert.

ELGA stellt zur einheitlichen Darstellung von CDA-Dokumenten ein „Referenz-Stylesheet“ zur Verfügung (Download ist von der ELGA Website http://www.elga.gv.at/cda möglich). Da der Zugriff auf XSLT-Programme von den meisten Browsern eingeschränkt ist, wird kein absoluter Pfad auf eine Webressource angegeben.

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8" standalone=”yes”?>
<?xml-stylesheet type="text/xsl" href="ELGA_Stylesheet_v1.0.xsl"?>
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
:

Das Stylesheet „ELGA_Stylesheet_v1.0.xsl“ MUSS angegeben werden [M]. Die Angabe eines Pfades ist NICHT ERLAUBT. Ausnahmen können für automatisiert erstellte Dokumente notwendig sein, diese müssen im allgemeinen und speziellen Leitfäden beschrieben werden.

9.2.2 Wurzelelement

Der XML-Namespace für CDA Release 2.0 Dokumente ist urn:hl7-org:v3 (Default-Namespace). Dieser MUSS in geeigneter Weise in jeder CDA XML Instanz genannt werden. In speziellen Leitfäden können weitere namespace-Präfixe angegeben werden.

Für ELGA CDA-Dokumente MUSS der Zeichensatz UTF-8 verwendet werden.

CDA-Dokumente beginnen mit dem Wurzelelement ClinicalDocument, der grobe Aufbau ist im folgenden Übersichtsbeispiel gegeben.

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
   <!-- CDA Header -->
      … siehe Beschreibung CDA R2 Header …
   <!-- CDA Body -->
   <component>
      <structuredBody>
         … siehe Beschreibung CDA R2 Body …
      </structuredBody>
   </component>
</ClinicalDocument>

9.2.3 Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)

Dieses Element kennzeichnet, dass das Dokument aus dem Hoheitsbereich Österreich (bzw. Bereich der HL7 Affiliate Austria, Code „AT“) stammt.

9.2.3.1 Strukturbeispiel

<realmCode code="AT'"/>


9.2.3.2 Spezifikation

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
realmCode CS
CNE
1..1 M Hoheitsbereich des Dokuments

Fester Wert: @code = AT
(aus ValueSet „ELGA_RealmCode“)

9.2.4 Dokumentformat („typeId“)

Dieses Element kennzeichnet, dass das Dokument im Format CDA R2 vorliegt.

9.2.4.1 Strukturbeispiel

<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>


9.2.4.2 Spezifikation

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
typeId II 1..1 M Dokumentformat CDA R2
Feste Werte:
@root = 2.16.840.1.113883.1.3'
@extension = POCD_HD000040

9.2.5 ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)

Templates sind definierte Vorlagen, die Strukturen von Dokumenten, Dokumentteilen oder Datenelementen vorgeben. In CDA bezeichnen solche Templates bestimmte Teilstrukturen. Mittels templateId-Elementen können Teile von CDA-Dokumenten hinsichtlich ihrer Konformität zu Templates oder Implementierungsleitfäden gekennzeichnet werden.

Der Einsatz von so genannten „templateId”-Elementen sichert zu, dass eine CDA-Instanz nicht nur CDA konform ist, sondern auch dem referenzierten Template oder Implementierungsleitfaden entspricht. Mit Zusicherung ist dabei nur eine informelle Behauptung des Verfassers gemeint und nicht notwendigerweise auch eine erfolgreich durchgeführte Validierung bzw. Zertifizierung.

Ein CDA Dokument, welches den Vorgaben dieses Implementierungsleitfadens entspricht, ist berechtigt und verpflichtet, die entsprechende templateId-Kennung einzutragen.

9.2.5.1 Strukturbeispiel

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
  <realmCode code="AT"/>
  <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>

  <!—   Folgt dem vorliegenden Implementierungsleitfaden-Template -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/>
  
  <!—   Beliebig viele weitere templateIds, falls das Dokumente noch weiteren Implementierungsleitfäden oder Spezifikationen folgt -->
  <templateId root="…"/>
	:
</ClinicalDocument>

9.2.5.2 Spezifikation

Die OID des vorliegenden Implementierungsleitfadens MUSS im @root Attribut des Elements angegeben werden.

Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
templateId[1] II 1..1 M ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden

Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.1

templateId[n] II 0..* O Weitere TemplateIds

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Des Weiteren können zusätzlich die geforderten templateIds eines weiteren speziellen Implementierungsleitfadens angegeben werden (z.B. Entlassungsbrief, Laborbefund, etc.).

Die jeweils im @root Attribut einzutragende OID entnehmen Sie bitte den entsprechenden Implementierungsleitfaden gemäß der Dokumentklasse.

Folgt das CDA-Dokument noch anderen Implementierungsleitfäden oder Spezifikationen können beliebig viele weitere templateId-Elemente angegeben werden. 

9.2.6 Dokumenten-Id („id”)

Die Dokumenten-Id eines CDA-Dokuments ist ein eindeutiger Instanzidentifikator, der das Dokument weltweit eindeutig und für alle Zeit identifiziert. Ein CDA-Dokument hat genau eine Id.

9.2.6.1 Strukturbeispiel

<id
  root="1.2.40.0.34.99.111.1.1"
  extension="134F989"
  assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>

9.2.6.2 Spezifikation

Es MUSS eine gültige und innerhalb des ID-Pools eindeutige Dokumenten-ID angegeben werden.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
id II 1..1 M Dokumenten-Id

Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.

9.2.7 Dokumentenklasse („code“)

Der “Code des Dokuments” (im CDA das Element ClinicalDocument/code) bezeichnet die „Dokumentklasse'“ bzw den präziseren „'Dokumententyp'“.

Beispiele für die Klasseneinteilung der Dokumente:

Für das Mapping in XDS siehe den entsprechenden Leitfaden „ELGA XDS Metadaten“.

9.2.7.1 Strukturbeispiel

  displayName="Physician Discharge summary"
  codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
  codeSystemName="LOINC" />

9.2.7.2 Spezifikation

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
code CE
CWE
1..1 M Dokumententyp oder Dokumentenklasse

Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_Dokumentklassen
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „code-Element CE CWE“ zu befolgen.

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Die gültigen Wertebereiche dieses Elements entnehmen Sie bitte den entsprechenden speziellen Implementierungsleitfaden gemäß der Dokumentklasse bzw dem Dokumententyp.

9.2.8 Titel des Dokuments („title“)

“Titel” (im CDA das Element ClinicalDocument/title) bezeichnet die verpflichtende „Dokumentenüberschrift“ (zusätzlich zur Dokumentenklasse).

Beispiele für Titel der Dokumente:

  • „Arztbrief“
  • „Entlassungsbrief der gynäkologischen Abteilung des SMZ Ost“
  • „Vorläufiger Entlassungsbrief“
  • „Befundbericht“

9.2.8.1 Strukturbeispiel

<title>Entlassungsbrief</title>


9.2.8.2 Spezifikation

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
title ST 1..1 M Dokumententitel

Der Sinn der Benennung MUSS mit der Dokumentklasse übereinstimmen.

9.2.9 Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)

9.2.9.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.90008
ref
elgabbr-
Gültigkeit2016‑07‑21
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png CDeffectiveTime vom 2013‑11‑07
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameCDeffectiveTimeBezeichnungCD effectiveTime
Beschreibung

Mit Erstellungsdatum ist jenes Datum gemeint, welches normalerweise im Briefkopf eines Schriftstückes angegeben wird. (z.B.: Wien, am …). Das Erstellungsdatum dokumentiert den Zeitpunkt, an dem das Dokument inhaltlich fertiggestellt wurde.

Bemerkung: Das Erstellungsdatum des Dokuments muss nicht mit dem Datum der rechtli-chen Unterzeichnung (oder „Vidierung“) übereinstimmen.

KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-8Kyellow.png Erstellungsdatum Kyellow.png Datensatz
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.90008 CD effectiveTime (2016‑07‑21)
ref
elgabbr-
Beispiel
Nur Datum: Zeitpunkt als Datum (ohne Zeit) im Format YYYYMMDD
<effectiveTime value="20081224"/>
Beispiel
Datum, Zeit und Zeitzone: Zeitpunkt als Datum mit Zeit und Zeitzone im Format YYYYMMDDhhmmss[+/-]HHMM
<effectiveTime value="20081224082015+0100"/>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:effectiveTime
TS.AT.TZ1 … 1M
Erstellungsdatum des Dokuments.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.
(CDe...ime)
 
Target.png
elgagab-data​element-8Kyellow.png Erstellungsdatum Kyellow.png Datensatz

9.2.10 Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)

9.2.10.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.90009
ref
elgabbr-
Gültigkeit2013‑11‑07
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameCDconfidentialityCodeBezeichnungCD confidentialityCode
Beschreibung

“Vertraulichkeitscode” (im CDA das Element ClinicalDocument/confidentialityCode) bezeichnet die Vertraulichkeitsstufe dieses Dokuments.

Der tatsächliche Zugriff auf das Dokument muss von der übergeordneten Infrastrukturschicht geregelt werden. Die Information des Vertraulichkeitscodes im Dokument selbst, dient nur der reinen Information und hat keine technischen Konsequenzen.

Da Dokumente nach der Vidierung weder technisch noch legistisch geändert werden dürfen, kann der Vertraulichkeitscode keine konkreten Zugriffsrechte auf das Dokument regeln, sondern nur auf „Metaebenen“, wie beispielsweise „geltendes Recht XY“ oder weiterführende Verwendungen über das IHE BPPC Profil, verweisen.

KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-266Kyellow.png Vertraulichkeitscode Kyellow.png Datensatz
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.90009 CD confidentialityCode (2013‑11‑07)
ref
elgabbr-
Beispiel
Beispiel
<confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" displayName="normal"/>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:confidentialityCode
CE1 … 1M(CDc...ode)
 
Target.png
elgagab-data​element-266Kyellow.png Vertraulichkeitscode Kyellow.png Datensatz
Treetree.png@code
CONF1 … 1FN
Treetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.5.25 (BasicConfidentialityKind)
Treetree.png@displayName
1 … 1Fnormal

9.2.11 Sprachcode des Dokuments („languageCode“)

9.2.11.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.90010
ref
elgabbr-
Gültigkeit2013‑11‑07
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameCDlanguageCodeBezeichnungCD languageCode
Beschreibung

Die Sprache des Dokuments wird in diesem Attribut gemäß IETF (Internet Engineering Task Force), RFC 1766: Tags for the Identification of Languages nach ISO-639-1 (zweibuchstabige Codes für Sprachen, Kleinbuchstaben) und ISO 3166 (hier: zweibuchstabige Ländercodes, Großbuchstaben) festgelegt.

Das Format ist entsprechend ss-CC, mit ss, zwei Kleinbuchstaben für den Sprachencode gemäß ISO-639-1, und CC, zwei Großbuchstaben für den Ländercode gemäß ISO 3166 (Tabelle mit zwei Buchstaben).

KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-265Kyellow.png Sprachcode Kyellow.png Datensatz
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.90010 CD languageCode (2013‑11‑07)
ref
elgabbr-
Beispiel
Beispiel
<languageCode code="de-AT"/>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:language​Code
CS.LANG1 … 1MSprachcode des Dokuments.(CDl...ode)
 
Target.png
elgagab-data​element-265Kyellow.png Sprachcode Kyellow.png Datensatz
Treetree.png@code
CONF1 … 1Fde-AT

9.2.12 Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)

9.2.12.1 Spezifikation

Es MÜSSEN immer beide Elemente (setID und versionNumber) angegeben werden.

Id1.2.40.0.34.11.90007
ref
elgabbr-
Gültigkeit2015‑09‑18
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png CDsetIdversionNumber vom 2015‑05‑29
  • Kblank.png CDsetIdversionNumber vom 2013‑11‑07
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameCDsetIdversionNumberBezeichnungSetId VersionNumber
Beschreibung

Der CDA-Header repräsentiert ebenfalls die Beziehungen zu anderen Dokumenten mit Referenz auf die oben genannte Dokumenten-Identifikation.

Mittels der Attribute setId und versionNumber kann eine Versionskennung des Dokuments erreicht werden. Für ELGA-CDA-Dokumente MÜSSEN immer beide Elemente angegeben werden.

Die setId bezeichnet das Set von Dokumenten, die zu einer Reihe von Versionen gehören. Sie bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die versionNumber ist eine natürliche Zahl für die fortlaufende Versionszählung. Mit einer neuen Version wird diese Zahl hochgezählt, die setId bleibt gleich.

KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.90007 SetId VersionNumber (2015‑09‑18)
ref
elgabbr-
Beispiel
Beispiel für die 1.Version eines Dokuments
<!-- Die bei setId angegebene ID SOLLTE nicht gleich sein wie die id des Dokuments.-->
<art:placeholder>
  <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.1" extension="AAAAAAAAAAAAAAA"/>  <setId root="1.2.40.0.34.99.111.1.1" extension="ZZZZZZZZZZZZZZZ"/>  <versionNumber value="1"/></art:placeholder>
Beispiel
Beispiel für die 2.Version eines Dokuments
<!--Die bei setId angegebene ID MUSS mit der setId der Vorversion übereinstimmen.-->
<art:placeholder>
  <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.1" extension="BBBBBBBBBBBBBBB"/>  <setId root="1.2.40.0.34.99.111.1.1" extension="ZZZZZZZZZZZZZZZ"/>  <versionNumber value="2"/></art:placeholder>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:setId
II1 … 1M

Eindeutige Id des Dokumentensets.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.

Hinweis: Bestimmte Systeme, die bei der Übernahme der SetID in die XDS-Metadaten mit dem V2-Datentyp CX arbeiten, könnten ein Problem mit @Extension-Attributen haben, die länger als 15 Zeichen sind. Die SetID sollte unterschiedlich zur clinicalDocument.id sein.

(CDs...ber)
 Beispiel<setId extension="D1127" root="1.2.276.0.76.3.1.139.2.427"/>
hl7:versionNumber
INT.​NONNEG1 … 1M
Versionsnummer des Dokuments.
(CDs...ber)
 Beispiel<versionNumber value="1"/>

Für die setId sind grundsätzlich die Vorgaben gemäß Kapitel „id-Element II“ zu befolgen. Die versionNumber von neuen Dokumenten wird mit 1 festgelegt.

Anhänge oder Ersetzungen von Vordokumenten MÜSSEN ebenfalls diese zusätzlichen Angaben enthalten.

Der genaue Zusammenhang zwischen diesen Attributen finden Sie im „Bezug zu vorgehenden Dokumenten“.

Achtung: Manche Validatoren erkennen es als Fehler, wenn die SetID und ID gleich sind. elga-cdaalf-2.06.2:Teilnehmende Partein

9.3 Zuweisung und Ordermanagement

9.3.1 Auftrag („inFulfillmentOf“)

Das Element inFulfillmentOf enthält den Bezug zum zugrundeliegenden Auftrag des Auftraggebers. Dies kann zum Beispiel eine Auftrags- oder Anforderungsnummer sein. Das Element erlaubt genau ein order Unterelement.

Auszug aus dem R-MIM:

Abbildung 14: Klassen rund um den Zuweisung und Ordermanagement.

9.3.1.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.20009
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameHeaderInFulfillmentOfBezeichnungHeaderInFulfillmentOf
Beschreibung
Das Element “inFulfillmentOf” ermöglicht die Referenz zum ursprünglichen Auftrag des Auftraggebers.
Dies kann zum Beispiel eine Auftrags- oder Anforderungsnummer sein. Das Element erlaubt genau ein order Unterelement.
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.20009 HeaderInFulfillmentOf (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<inFulfillmentOf typeCode="FLFS">
  <order classCode="ACT" moodCode="RQO">
    <id root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1" extension="081201-004"/>  </order>
</inFulfillmentOf>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:inFulfillmentOf
Komponente zur Dokumentation des Auftrags.(Hea...tOf)
Treetree.png@typeCode
cs1 … 1FFLFS
Treetree.pnghl7:order
1 … 1MAuftrag.(Hea...tOf)
Treeblank.pngTreetree.png@classCode
cs1 … 1FACT
Treeblank.pngTreetree.png@moodCode
cs1 … 1FRQO
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … 1MAuftragsnummer, Anforderungsnummer.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.
(Hea...tOf)

9.4 Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung

9.4.1 Service Events („documentationOf/serviceEvent“)

Mit der Assoziation documentationOf/serviceEvent wird die eigentliche Gesundheitsdienstleistung repräsentiert, die in dem Dokument dokumentiert wird (z. B. eine Koloskopie, Appendektomie, etc.). Dies ist in engem Zusammenhang mit dem Dokumententyp zu sehen, der in ClinicalDocument/code wiedergegeben ist. Mit der documentationOf Beziehung kann die dokumentierte Gesundheitsdienstleistung näher spezifiziert werden. Dies darf natürlich nicht im Widerspruch zum Dokumententyp stehen.

In serviceEvent/effectiveTime kann der Zeitpunkt/Zeitraum der Gesundheitsdienstleistung angegeben werden. Im Gegensatz zum Encounter (siehe Kapitel „Informationen zum Patientenkontakt“), der ggf. mehrere Gesundheitsdienstleistungen „umrahmt“.

Da diese Informationen in die XDS-Metadaten übernommen werden, ergeben sich folgende Implikationen:

  • Die serviceEvents sind die einzigen (rein) medizinischen Informationen zum Dokument im Dokumentenregister
  • Können daher als Such-/Filterkriterium verwendet werden
  • Scheint ggf. in den Ergebnissen der Suchabfragen auf

-> Sollte eine wertvolle Information sein (für den Behandler!)

Auszug aus dem R-MIM:

Abbildung 15: Klassen rund um die Gesundheitsdienstleistung.

9.4.1.1 Spezifikation

Da dieses Element automatisch in die XDS-Metadaten übernommen wird, SOLL mindestens eine Gesundheitsdienstleistung als documentationOf/serviceEvent-Element angegeben werden [R2].

ACHTUNG: Die Zeitangaben der Gesundheitsdienstleistung (erstes documentationOf/serviceEvent-Element) werden in die Dokument-Metadaten übernommen!

Die Bedeutung der Dokument-Metadaten-Elemente lautet daher wie folgt:

serviceStartTime: Beginn des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements
serviceStopTime: Ende des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements

Die semantische Bedeutung dieser Zeitpunkte wird in den speziellen Implementierungs-leitfäden festgelegt.

Es können beliebig viele weitere Gesundheitsdienstleistungen als weitere documentationOf/serviceEvent-Elemente angegeben werden.

Id1.2.40.0.34.11.20010
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameHeaderServiceEventBezeichnungHeaderServiceEvent
Beschreibung
Mit der Assoziation documentationOf/serviceEvent wird die eigentliche Gesundheitsdienstleistung repräsentiert, die in dem Dokument dokumentiert wird (z. B. eine Koloskopie, Appendektomie, etc.). Dies ist in engem Zusammenhang mit dem Dokumententyp zu sehen, der in ClinicalDocument/code wiedergegeben ist. Mit der documentationOf Beziehung kann die dokumentierte Gesundheitsdienstleistung näher spezifiziert werden. Dies darf natürlich nicht im Widerspruch zum Dokumententyp stehen.
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-145Kyellow.png Gesundheitsdienstleistung Kyellow.png Datensatz
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.90003InklusionKgreen.png AssignedEntityElementsDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.20010 (2017‑07‑21 11:18:58)
ref
elgabbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.11.20010 HeaderServiceEvent (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel Koloskopie
<documentationOf typeCode="DOC">
  <serviceEvent>
    <code code="KOL" displayName="Koloskopie" codeSystem="2.16.840.1.2.3.4.5.6.7.8.9" codeSystemName="Name des Codesystems"/>    <effectiveTime>
      <low value="20081224082015+0100"/>      <high value="20081225113000+0100"/>    </effectiveTime>
    <performer typeCode="PRF">
      <assignedEntity> :
</assignedEntity>
    </performer>
  </serviceEvent>
</documentationOf>
Beispiel
Strukturbeispiel Hämatologie
<documentationOf typeCode="DOC">
  <serviceEvent>
    <code code="300" codeSystem="1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName="ELGA_LaborparameterErgaenzung" displayName="Hämatologie"/>    <effectiveTime>
      <low value="20121201061325+0100"/>      <high value="20121201161500+0100"/>    </effectiveTime>
  </serviceEvent>
</documentationOf>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:documentationOf
Komponente für die Gesundheitsdienstleistung.(Hea...ent)
 
Target.png
elgagab-data​element-145Kyellow.png Gesundheitsdienstleistung Kyellow.png Datensatz
Treetree.png@typeCode
cs0 … 1FDOC
Treetree.pnghl7:serviceEvent
1 … 1MGesundheitsdienstleistung.(Hea...ent)
Treeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FACT
Treeblank.pngTreetree.png@moodCode
cs0 … 1FEVN
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:code
CE1 … 1RCode der Gesundheitsdienstleistung.
Zugelassene nullFlavor: UNK
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Codierungs-Elemente“ zu befolgen.
(Hea...ent)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:effectiveTime
IVL_TS1 … 1M
Zeitraum der Gesundheitsdienstleistung.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.
(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:low
TS1 … 1M(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:high
TS1 … 1M(Hea...ent)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:performer
0 … *Durchführende Entität(en) der Gesundheitsdienstleistung.(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:assignedEntity
1 … 1M(Hea...ent)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90003 AssignedEntityElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … *R
Mindestens eine Id der validierenden Person.
Zugelassene nullFlavor: UNK
(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1
Ein Adress-Element der validierenden Person.
Zugelassene nullFlavor: UNK
(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … *
Mindestens ein Telecom-Element der validierenden Person.
Zugelassene nullFlavor: UNK
(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Person
1 … 1MPersondendaten der validierenden Person.(Hea...ent)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
cs0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M

Name der Person

Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.
(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:represented​Organization
0 … 1Organistationsdaten der validierenden Person.(Hea...ent)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … *(Hea...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Hea...ent)


Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
serviceEvent Element Allgemein
Ob eine Gesundheitsdienstleistung angegeben werden muss, und welche Bedeutung dieses Element hat, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.
code
Welche Codierung angewandt werden soll, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.
effectiveTime
Welche Start- und Endezeiten eingetragen werden sollen, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.
performer
Ob und welche durchführende Entität eingetragen werden soll, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.

effectiveTime
Hinweis: Für die automatisierte Datenübernahme aus dem CDA-Dokument in die XDS-Dokumentmetadaten ist stets ein Zeitintervall anzugeben.

9.5 Bezug zu vorgehenden Dokumenten

9.5.1 Allgemeines

Dieses Kapitel beschreibt die Versionsverwaltung von CDA-Dokumenten.

Der Bezug zu Vorgängerversionen von Dokumenten wird durch die relatedDocument-Beziehung und die ParentDocument-Klasse, zusammen mit setId und versionNumber aus der ClinicalDocument-Klasse (siehe Versionierung des Dokuments), spezifiziert.

Abbildung 16: Grundsätzlicher Aufbau eines CDA-Dokuments aus XML Sicht.

Der Bezug zum Vordokument wird dabei über die parentDocument Beziehung ausgedrückt, in dem der dazugehörige @typeCode einen Wert aus der Liste der gültigen @typeCodes in der relatedDocument-Beziehung erhält. Das Originaldokument, auf das sich das Dokument bezieht, bleibt dabei unverändert.

Liste der möglichen Werte der @typeCodes in der relatedDocument Beziehung:

code displayName Bedeutung
APND append Verwendung NICHT ERLAUBT
Zusammenhängen von Dokumenten. Dies ist in ELGA bereits über das Einbetten von Dokumenten realisiert.
RPLC replaces Das Dokument ersetzt ein existierendes Dokument. Der Status des zu ersetzenden Dokumentes wird auf "überholt" gesetzt, das ursprüngliche Dokument bleibt aber noch im System als historische Referenz verfügbar.
XFRM transformed Verwendung NICHT ERLAUBT

Das Dokument ist Ergebnis eines Transformationsprozesses, d.h. ist aus einem anderen Originaldokument hervorgegangen.

Hinweis: Die parallele Ablage von CDA-Dokumenten, welche vom Dokumentersteller bereits mit einem Stylesheet zu einem PDF Dokument gerendert wurden, kann mit der XFRM – Transaktion vorgenommen werden.
Es ist nicht auszuschließen, dass die Transformation in lokalen Affiniy Domains Anwendung findet. Für ELGA ist die Transformation jedoch kein Anwendungsfall.

Tabelle 4: Vokabel-Domäne relatedDocument.typeCode

9.5.1.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.20011
ref
elgabbr-
Gültigkeit2014‑12‑06
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png HeaderRelatedDocument vom 2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameHeaderRelatedDocumentBezeichnungHeaderRelatedDocument
BeschreibungDer Bezug zu vorgehenden Dokumenten wird durch die relatedDocument-Beziehung und die ParentDocument-Klasse, zusammen mit setId und versionNumber aus der ClinicalDocument-Klasse, spezifiziert.
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-155Kyellow.png Bezug zu vorgehenden Dokumenten Kyellow.png Datensatz
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.20011 HeaderRelatedDocument (2014‑12‑06)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<relatedDocument typeCode="RPLC">
  <parentDocument>
    <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.1" extension="134F989EAAE3F43B6AD"/>  </parentDocument>
</relatedDocument>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:relatedDocument
Komponente für das vorgehende Dokument.(Hea...ent)
 
Target.png
elgagab-data​element-155Kyellow.png Bezug zu vorgehenden Dokumenten Kyellow.png Datensatz
Treetree.png@typeCode
cs1 … 1FRPLC
 Art des Bezugs zum Vordokument.
Treetree.pnghl7:parentDocument
1 … 1MVorhergehendes Dokument.(Hea...ent)
Treeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FDOCCLIN
Treeblank.pngTreetree.png@moodCode
cs0 … 1FEVN
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … 1MDokumenten-Id des vorgehenden Dokuments.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.
(Hea...ent)


9.6 Einverständniserklärung

9.6.1 Autorisierung („authorization“)

In dieser optionalen Klasse können die Einverständniserklärungen reflektiert werden, die mit dem Dokument verbunden sind. Dies kann ein Einverständnis für einen Eingriff oder die Verfügbarmachung der Informationen gegenüber Dritten beinhalten. Der Typ der Einverständniserklärung wird dabei in Consent.code angegeben.

Auszug aus dem R-MIM:

Abbildung 17: Consent Klasse.

9.6.1.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.20012
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameHeaderAuthorizationBezeichnungHeaderAuthorization
Beschreibung

Der Einverständniserklärung ist derzeit ungenutzt. Dieses Element wird daher derzeit nicht angegeben.

In dieser optionalen Klasse können die Einverständniserklärungen reflektiert werden, die mit dem Dokument verbunden sind. Dies kann ein Einverständnis für einen Eingriff oder die Verfügbarmachung der Informationen gegenüber Dritten beinhalten. Der Typ der Einverständniserklärung wird dabei in Consent.code angegeben.

KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.20012 HeaderAuthorization (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:authorization
NPKomponente für die Einverständniserklärung.
Wird in ELGA nicht verwendet!
(Hea...ion)

9.7 Informationen zum Patientenkontakt

9.7.1 Encounter („componentOf/encompassingEncounter“)

Diese Klasse repräsentiert Informationen, in welchem Rahmen der Patientenkontakt, der dokumentiert wird, stattgefunden hat. Dokumente werden nicht notwendigerweise immer während eines Patientenkontakts erstellt, sondern ggf. auch zu einem späteren Zeitpunkt, wenn beispielsweise ein Arzt wegen eines pathologischen Laborwertes den Patienten vergeblich versucht zu erreichen und dennoch seine Verlaufsdokumentation fortführt.

Wenn die Dokumentation ein Entlass- oder Verlegungsdokument ist, muss die Information in dieser Klasse mitgegeben werden, inklusive der Dauer des Aufenthalts (hier: nicht nur stationäre Aufenthalte, sondern auch Patientenkontakt in der Praxis eines Niedergelassenen beispielsweise) und der Einrichtung, wo der Patientenaufenthalt stattfand.

Auszug aus dem R-MIM:

Abbildung 18: EncompassingEncounter Klasse und Umgebung.

9.7.1.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.20013
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameHeader​Encompassing​EncounterBezeichnungHeader​Encompassing​Encounter
Beschreibung
Diese Klasse repräsentiert Informationen, in welchem Rahmen der Patientenkontakt, der dokumentiert wird, stattgefunden hat. Dokumente werden nicht notwendigerweise immer während eines Patientenkontakts erstellt, sondern ggf. auch zu einem späteren Zeitpunkt, wenn beispielsweise ein Arzt wegen eines pathologischen Laborwertes den Patienten vergeblich versucht zu erreichen und dennoch seine Verlaufsdokumentation fortführt.
Wenn die Dokumentation ein Entlass- oder Verlegungsdokument ist, muss die Information in dieser Klasse mitgegeben werden, inklusive der Dauer des Aufenthalts (hier: nicht nur stationäre Aufenthalte, sondern auch Patientenkontakt in der Praxis eines Niedergelassenen beispielsweise) und der Einrichtung, wo der Patientenaufenthalt stattfand.
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-156Kyellow.png Patientenkontakt Kyellow.png Datensatz
Benutzt
Benutzt 2 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.90003InklusionKgreen.png AssignedEntityElementsDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.90006InklusionKgreen.png Encounter Location 1DYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.20013 Header​Encompassing​Encounter (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<componentOf>
  <encompassingEncounter>
    <!-- Aufenthaltszahl -->
    <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.4" extension="Az123456" assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>    <!-- Codierung des Patientenkontakts -->
    <code code="IMP" displayName="Inpatient encounter" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4" codeSystemName="HL7:ActCode"/>    <!-- Zeitraum des Patientenkontakts -->
    <effectiveTime>
      <low value="20081224082015+0100"/>      <high value="20081225113000+0100"/>    </effectiveTime>
    <!-- Verantwortliche Person für den Patientenkontakt -->
    <responsibleParty>
      <assignedEntity>
        <!-- Identifikation der Verantwortlichen Person für den Patientenkontakt-->
        <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.3" extension="2222" assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>        <!-- Kontaktdaten der Verantwortlichen Person für den Patientenkontakt -->
        <telecom use="WP" value="tel:+43.6138.3453446.2222"/>        <!-- Personendaten der Verantwortlichen Person für den Patientenkontakt -->
        <assignedPerson>
          <!-- Name der Verantwortlichen Person für den Patientenkontakt -->
          <name>
            <prefix>Univ.-Prof.Dr.</prefix>            <given>Sigrid</given>            <family>Kollmann</family>          </name>
        </assignedPerson>
      </assignedEntity>
    </responsibleParty>
    <!-- Organisation, in deren Verantwortungsbereich der Patientenkontakt stattfand -->
    <location>
      <healthCareFacility>
        <serviceProviderOrganization>
          <!-- ID der Organisation aus dem GDA Index -->
          <id root="1.2.40.0.34.99.3" assigningAuthorityName="GDA Index"/>          <!-- Name der Organisation -->
          <name>Amadeus Spital - Chirurgische Abteilung</name>          <!-- Kontaktdaten der Organisation -->
          <telecom value="tel:+43.6138.3453446.0"/>          <telecom value="fax:+43.6138.3453446.4674"/>          <telecom value="mailto:info@amadeusspital.at"/>          <telecom value="http://www.amadeusspital.at"/>          <!-- Adresse der Organisation -->
          <addr>
            <streetName>Mozartgasse</streetName>            <houseNumber>1-7</houseNumber>            <postalCode>5350</postalCode>            <city>St.Wolfgang</city>            <state>Salzburg</state>            <country>AUT</country>          </addr>
        </serviceProviderOrganization>
      </healthCareFacility>
    </location>
  </encompassingEncounter>
</componentOf>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:componentOf
Komponente für den Patientenkontakt.(Hea...ter)
 
Target.png
elgagab-data​element-156Kyellow.png Patientenkontakt Kyellow.png Datensatz
Treetree.png@typeCode
cs0 … 1FCOMP
Treetree.pnghl7:encompassing​Encounter
1 … 1RPatientenkontakt.(Hea...ter)
Treeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FENC
Treeblank.pngTreetree.png@moodCode
cs0 … 1FEVN
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … 1Identifikationselement zur Aufnahme der Aufenthaltszahl.(Hea...ter)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:code
CE1 … 1MCodierung des Patientenkontakts.(Hea...ter)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.5 ELGA_ActEncounterCode (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:effectiveTime
IVL_TS1 … 1M
Zeitraum des Patientenkontakts.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.
(Hea...ter)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:low
TS.​DATE.​MIN1 … 1R(Hea...ter)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:high
TS.​DATE.​MIN0 … 1(Hea...ter)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:responsible​Party
0 … 1
Komponente für die verantwortliche Person.
(Hea...ter)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:assignedEntity
1 … 1M
Entität der verantwortlichen Person.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „AssignedEntity-Element (Person + Organisation)“ zu befolgen.
(Hea...ter)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90003 AssignedEntityElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … *R
Mindestens eine Id der validierenden Person.
Zugelassene nullFlavor: UNK
(Hea...ter)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1
Ein Adress-Element der validierenden Person.
Zugelassene nullFlavor: UNK
(Hea...ter)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … *
Mindestens ein Telecom-Element der validierenden Person.
Zugelassene nullFlavor: UNK
(Hea...ter)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Person
1 … 1MPersondendaten der validierenden Person.(Hea...ter)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
cs0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M

Name der Person

Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.
(Hea...ter)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:represented​Organization
0 … 1Organistationsdaten der validierenden Person.(Hea...ter)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(Hea...ter)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Hea...ter)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … *(Hea...ter)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Hea...ter)
Eingefügt1 … 1M von 1.2.40.0.34.11.90006 Encounter Location 1 (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:location
1 … 1MKomponente Organisation.(Hea...ter)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FLOC
 Beispiel<location typeCode="LOC">
  <healthCareFacility classCode="SDLOC">
    <!-- ... -->
  </healthCareFacility>
</location>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:health​Care​Facility
1 … 1M(Hea...ter)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FSDLOC
 Beispiel<healthCareFacility classCode="SDLOC">
  <location classCode="PLC" determinerCode="INSTANCE">
    <!-- ... -->
  </location>
  <serviceProviderOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
    <!-- ... -->
  </serviceProviderOrganization>
</healthCareFacility>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:service​Provider​Organization
1 … 1M
Organisation, in deren Verantwortungsbereich der Patientenkontakt stattfand.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Organisations-Element“ zu befolgen.
(Hea...ter)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
cs0 … 1FINSTANCE
 Beispiel<serviceProviderOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
  <name/>  <addr>
    <!-- ... -->
  </addr>
</serviceProviderOrganization>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … *R(Hea...ter)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Hea...ter)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT1 … *M(Hea...ter)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD1 … 1M(Hea...ter)
9.7.1.1.1 encompassingEncounter Element Allgemein

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Ob der Patientenkontakt angegeben werden muss, und welche Bedeutung dieses Element hat ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.

9.7.1.1.2 id

Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „id-Element II“ zu befolgen.

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Ob, und welche Identifikation eingetragen werden soll ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.

9.7.1.1.3 code

Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „code-Element CE CWE“ zu befolgen.

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Welche Codierung angewandt werden soll, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.

9.7.1.1.4 effectiveTime

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Welche Start- und Endezeiten eingetragen werden sollen, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.

9.7.1.1.5 responsibleParty

Die verantwortliche Person für den Patientenkontakt (Aufenthalt) KANN optional angegeben werden.

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Die konkrete Bedeutung der verantwortlichen Person für den Patientenkontakt (Aufenthalt) und eine ggf. verpflichtende Angabe dieses Elements ergeben sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.

9.7.1.1.6 location

Die Organisation, in deren Verantwortungsbereich der Patientenkontakt stattfand, MUSS verpflichtend angegeben werden (z.B.: die entlassende Krankenanstalt mit Abteilung).

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Die konkrete Bedeutung der Organisation, in deren Verantwortungsbereich der Patientenkontakt (Aufenthalt) stattfand, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.

10 Medizinische Inhalte (CDA Body)

10.1 Allgemeiner Aufbau des CDA Body

Der CDA Body eines CDA-Dokuments kann entweder „strukturiert“ oder „unstrukturiert“ angegeben werden.

10.1.1 Unstrukturierter medizinischer Inhalt: nonXMLBody

Diese Art des CDA Body dient dazu, medizinische Inhalte völlig unstrukturiert anzugeben. Dies erfolgt in einem text-Element, wobei der Inhalt dieses Elements auch ein eingebettetes Dokument, beispielsweise PDF, codiert in Base64 sein kann.
Welche Art von Inhalt in dem text-Element abgebildet ist, wird über die Attribute @mediaType und @representation festgelegt.

10.1.1.1 Strukturbeispiel

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
   :
   CDA Header
   :
   <component>
     <!-- Unstrukturierter CDA Body (Non-XML) -->
     <nonXMLBody>
       <text mediaType="application/pdf" representation="B64">
          :
       </text>
     </nonXMLBody>
   </component>
</ClinicalDocument>

10.1.2 Strukturierter medizinischer Inhalt: structuredBody

Der structuredBody eines CDA Release 2.0 Dokuments setzt sich aus ein oder mehreren Komponenten zusammen, wobei jede Komponente wiederum aus einer oder mehreren Sektionen und gegebenenfalls aus einem oder mehreren „Entry“-Elementen (siehe „Level 1 bis 3“ unten) besteht.

10.1.2.1 Strukturbeispiel

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
   :
   CDA Header
   :
   <component>
      <!-- strukturierter CDA Body -->
      <structuredBody>
         :
        <component>
           <section>
             … CDA Body Sektion …
           </section>
        </component>
         :
      </structuredBody>
   </component>
</ClinicalDocument>

10.1.2.2 CDA Level 1 bis 3

Die CDA Level repräsentieren die unterschiedliche Feinheit (Granularität) der wiedergegebenen klinischen Informationen und des maschinenauswertbaren Markups (standardisierte Form der maschinenauswertbaren Auszeichnung von Text).

10.1.2.2.1 CDA Level 1

Mit Level 1 ist ein XML Dokument gekennzeichnet, das vor allem auf „menschliche Interoperabilität“ abzielt („human readable“), also leicht für den menschlichen Gebrauch zugänglich gemacht werden kann, zum Beispiel durch Stylesheets. Es gibt keine Einschränkungen den Gebrauch oder Zweck des Dokuments oder den Inhalt betreffend. Die technischen Anforderungen, Level 1 Dokumente zu erzeugen oder zu verarbeiten, sind verhältnismäßig niedrig. Dies ist aus Datenverarbeitungssicht das gröbste Niveau von Informationen, gewährleistet damit aber sofort die Mensch-Mensch-Interoperabilität, die aus der reinen Papierwelt bekannt ist.

CDA Level 1 sind alle Dokumente mit einem CDA „nonXMLBody“ und jene mit Sektionen ohne Codierung:

<section>
   <title>Aufnahmegrund</title>
   <text>
	… Medizinischer Text …
   </text>
</section>
10.1.2.2.2 CDA Level 2

Im Level 2 werden die Abschnitte klassifiziert. Die Identifikation dieser Abschnitte ist auch für Applikationen zugänglich, also maschinenauswertbar. Dies wird durch die Assoziation des Abschnitts mit einem Code erreicht. Als Codierung der Sektionen kann prinzipiell jedes Codesystem, vorzugsweise aber LOINC herangezogen werden.

Als Folge davon können so genannte section-level Templates zur Anwendung kommen. Mit den Codes sind die Abschnitte auch maschinenauswertbar, d.h. durch Applikationen identifizierbar. Das bedeutet unter anderem, dass ein CDA-Dokument dahingehend näher bestimmt werden kann, dass es spezifische Abschnitte, Paragrafen und andere Strukturbestandteile aufweisen muss. So kann ein Entlassungsbrief beispielsweise ganz bestimmte Abschnitte beinhalten (Anamnese, Behandlung, Medikation, weiteres Vorgehen etc.), während ein Befundbericht ganz andere Erfordernisse bezüglich der Abschnitte und Strukturen haben kann.

<section>
  <code
     code="42349-1"
     displayName="Grund für die Überweisung/Einweisung"
     codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
     codeSystemName="LOINC" />
     <title>Aufnahmegrund</title>
     <text>
	… Medizinischer Text …
     </text>
</section>
10.1.2.2.3 CDA Level 3

CDA-Dokumente, die auch Level 3 konform sind, beinhalten zusätzlich zu der lesbaren Text-Sektion auf dem Niveau von Einzelinformationen maschinenauswertbare Komponenten (wie beispielsweise „systolischer Blutdruck“), die RIM-Klassen entsprechen.

Eine Anwendung kann damit Daten wie eine einzelne Beobachtung, Prozedur, Medikamentengabe etc. identifizieren und verarbeiten. Selbst die Anwesenheit von bestimmten Einzelinformationen kann durch Vorgaben (Templates-Konzept) verpflichtend gemacht werden.

Alle relevanten medizinischen Daten MÜSSEN im „menschenlesbaren Teil“, dem narrativen Block (title und text-Elemente der Sections) enthalten sein [R]. Die maschinenlesbaren Einträge (entry) MÜSSEN inhaltlich konsistent zum lesbaren Textbereich sein und sollen zusätzlich die entsprechenden Inhaltsstellen im Textbereich referenzieren. Zusätzliche maschinenlesbare Informationen können angegeben werden, sofern sie nicht dargestellt werden müssen und auch nicht Bestandteil des signierten Originalbefundes sind. Sind die narrativen Daten direkt von den maschinenlesbaren abgeleitet und daher inhaltlich gleich, wird das im Entry durch das Attribut typeCode="DRIV" angegeben. Hier kann ausschließlich der maschinenlesbare Teil ohne Informationsverlust zur Weiterverarbeitung verwendet werden.

<section>
   <code
     code="42349-1"
     displayName="Grund für die Überweisung/Einweisung"
     codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
     codeSystemName="LOINC" />
     <title>Aufnahmegrund</title>
     <text>
	… Medizinischer Text …
     </text>
     <entry>
        … HL7 Version 3 RIM Klassen (Beobachtung, Prozedur, …) mit Codes …
     </entry>
</section>

10.1.3 Sektionen

CDA bietet die Möglichkeit Sektionen mit sogenannten „templateId“-Elementen zu versehen. Mit diesen Elementen ist es möglich, analog zur ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung für das gesamte Dokument, auch einzelne Sektionen zu kennzeichnen.

Diese Kennzeichnung ist speziell für Prüfmittel (z.B.: Schematron) wichtig, da über diese Kennzeichnungen die zugrundeliegenden Regeln zur Befüllung der Sektion zugeordnet und abgeprüft werden können.

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Welche templateId angegeben werden muss, ist im entsprechenden speziellen Implementierungsleitfaden in der Definition der Sektionen beschrieben.

10.1.3.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.30001
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameBodySectionBezeichnungBodySection
Beschreibung
CDA bietet die Möglichkeit Sektionen mit sogenannten „templateId“-Elementen zu versehen. Mit diesen Elementen ist es möglich, analog zur ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung für das gesamte Dokument, auch einzelne Sektionen zu kennzeichnen.
Diese Kennzeichnung ist speziell für Prüfmittel (z.B.: Schematron) wichtig, da über diese Kennzeichnungen die zugrundeliegenden Regeln zur Befüllung der Sektion zugeordnet und abgeprüft werden können.
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.90004InklusionKgreen.png AuthorElementsDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.30001 BodySection (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<hl7:ClinicalDocument>
   : CDA Header :   <hl7:component>
    <!-- strukturierter CDA Body -->
    <hl7:structuredBody>
      <hl7:component>
        <hl7:section>
          <hl7:templateId root="1.2.3.4.5.6.7.8"/>          <hl7:code/>          <hl7:title>Name der Sektion</hl7:title>           : … CDA Body Sektion …         </hl7:section>
      </hl7:component>
    </hl7:structuredBody>
  </hl7:component>
</hl7:ClinicalDocument>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:templateId
II0 … *Templateidentifikation(en) der Sektion.(Bod...ion)
hl7:id
II0 … 1Eindeutige ID der Sektion (optional).(Bod...ion)
hl7:code
CE0 … 1Code der Sektion.(Bod...ion)
hl7:title
ST0 … 1Titel der Sektion.(Bod...ion)
hl7:text
1 … 1R
Information für den menschlichen Leser.
(Bod...ion)
Eingefügt0 … * von 1.2.40.0.34.11.90004 AuthorElements (DYNAMIC)
Auswahl0 … *Elemente in der Auswahl:
  • hl7:author[not(@nullFlavor)]
  • hl7:author[@nullFlavor]
Treetree.pnghl7:author
Verfasser des Dokuments.(Bod...ion)
wo [not(@nullFlavor)]
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs0 … 1FAUT
Treeblank.pngTreetree.png@context​Control​Code
cs0 … 1FOP
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:functionCode
CE0 … 1
Funktionscode des Verfassers des Dokuments
z.B: „Diensthabender Oberarzt“, „Verantwortlicher Arzt für Dokumentation“,„Stationsschwester“, …
Eigene Codes und Bezeichnungen können verwendet werden. 

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „code-Element CE CWE“ zu befolgen.
(Bod...ion)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:time
TS.​DATE.​MIN1 … 1R

Der Zeitpunkt an dem das Dokument verfasst wurde.Grundsätzlich sind die Vorgaben für Zeit-Elemente“ zu befolgen.

Zugelassene nullFlavor: UNK
(Bod...ion)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:assignedAuthor
1 … 1MOrganisation, in deren Auftrag der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hat.(Bod...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FASSIGNED
 Beispiel<assignedAuthor classCode="ASSIGNED">
  <id extension="ied8984938" root="1.2.276.0.76.3.1.139.933"/>  <assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
    <!-- ... -->
  </assignedPerson>
</assignedAuthor>
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … *R

Identifikation des Verfassers des Dokuments im lokalen System/ des/der datenerstellenden Gerätes/Software.

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.

(Bod...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:code
CE0 … 1

Angabe der Fachrichtung des Verfassers des Dokuments („Sonderfach“ gem. Ausbildungsordnung)z.B: „Facharzt/Fachärzting für Gynäkologie“,

Wenn ein Autor mehreren ärztlichen Sonderfächern zugeordnet ist, kann das anzugebende Sonderfach gewählt werden. Additivfächer werden nicht angegeben.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „code-Element CE CWE“ zu befolgen.

(Bod...ion)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … *
Kontaktdaten des Verfassers des Dokuments.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.
(Bod...ion)
Auswahl1 … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:assigned​Person
  • hl7:assigned​Authoring​Device
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Person
 … 1
Personendaten des Verfassers des Dokuments.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Personen-Element“ zu befolgen.
(Bod...ion)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FPSN
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
cs0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
PN1 … 1M

Name der Person

Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!

Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.
(Bod...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Authoring​Device
 … 1(Bod...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FDEV
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
cs0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:manufacturer​Model​Name
SC0 … 1Hersteller und Modellbezeichnung des datenerstellenden Gerätes.(Bod...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:softwareName
SC0 … 1Bezeichnung (und ggf Version) der datenerstellenden Software.(Bod...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:represented​Organization
1 … 1M(Bod...ion)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(Bod...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1M(Bod...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … *(Bod...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1(Bod...ion)
Treetree.pnghl7:author
Verfasser nicht bekannt/nicht anwendbar(Bod...ion)
wo [@nullFlavor]
Treeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FNA
 Beispiel<author nullFlavor="NA">
  <time nullFlavor="NA"/>  <assignedAuthor nullFlavor="NA">
    <id nullFlavor="NA"/>  </assignedAuthor>
</author>
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:time
1 … 1R(Bod...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FNA
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:assignedAuthor
1 … 1R(Bod...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FNA
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
1 … 1R(Bod...ion)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FNA
hl7:entry
0 … *Maschinenlesbare Elemente der Sektion.(Bod...ion)


10.1.4 Textstrukturierung

Die medizinischen Informationen werden im CDA Body immer in Textform wiedergegeben (der „narrative Block“ ist verpflichtend). Dies garantiert, dass die Dokumente immer für den Menschen lesbar (und verstehbar) sind.

Der Text selber kann wiederum Strukturelemente aufweisen. Dies kann genutzt werden, um Listen, Tabellen oder auch Unterabschnitte zu definieren.

Der CDA-Standard erlaubt nur eine kleine Auswahl an Formatierungsoptionen für den narrativen Block, damit die oben genannte einfache Lesbarkeit („human readability“) zuverlässig erhalten bleibt und die Anforderungen für die Wiedergabe einfach bleiben.

Dieses Kapitel behandelt die verschiedenen Möglichkeiten der Textstrukturierung im text-Element einer CDA Sektion.

Hinweis: Damit die Textstrukturierung möglichst von allen im Umlauf befindlichen Style-sheets korrekt wiedergegeben kann, dürfen nur bekannte Formatierungsoptionen verwendet werden.
Nur die in diesem Leitfaden genannten Optionen für die Strukturierung des Textes im narrativen Block sind ERLAUBT, alle anderen daher VERBOTEN.

Innerhalb eines Section-Tags wird in CDA Level 2 das <text>-Element verwendet, um den narrativen Text („plain text“) darzustellen. In vielen Fällen lassen sich die medizinischen Inhalte aber auch noch weitergehend strukturieren. Dazu stehen in CDA als Stil-Elemente Listen, Tabellen und Unterabschnitte (Paragrafen) zur Verfügung. Mit Hilfe eines einfachen Stylesheets können die Inhalte in diesen Strukturelementen für den Menschen lesbar dargestellt werden.

10.1.4.1 Listen

Das Strukturelement „Liste“ dient zur Abbildung einer einfachen Aufzählung medizinischer Inhalte.

Eine Liste wird mit dem list Tag eingeschlossen. Das optionale Attribut @listType ermöglicht die Auflistung unsortiert (@listType=“unordered“), die üblicherweise mit Bulletpoints • dargestellt wird, und in sortierter Form (@listType=“ordered“), die mit Zahlen etc. dargestellt wird. Ohne Angabe von @listType ist die Liste unsortiert.

Ein Element der Aufzählung (item) wird mit dem item Tag eingeschlossen.

Folgende styleCodes können für die Formatierung von Listen mittels Aufzählungspunkten verwendet werden:

styleCode Definition Nutzungsbeispiel
Disc Unsortierte Liste mit ausgefüllten Kreisen <list listType="unordered" styleCode= "Disc">
Circle Unsortierte Liste mit nicht ausgefüllten Kreisen <list listType="unordered" styleCode= "Circle">
Square Unsortierte Liste mit ausgefüllten Quadraten <list listType="unordered" styleCode= "Square">
Arabic Sortierte Liste mit Zahlen (1, 2, 3) <list listType="ordered" styleCode= ”Arabic">
LittleRoman Sortierte Liste mit kleingeschriebenen römischen Zahlen (i, ii, iii) <list listType="ordered" styleCode=

”LittleRoman">

BigRoman Sortierte Liste mit großgeschriebenen römischen Zahlen (I, II, III) <list listType="ordered" styleCode=

”BigRoman">

LittleAlpha Sortierte Liste mit kleingeschriebenen Buchstaben (a, b, c) <list listType="ordered" styleCode= ”LittleAlpha">
BigAlpha Sortierte Liste mit großgeschriebenen Buchstaben (A, B, C) <list listType="ordered" styleCode= ”BigAlpha">
None Unterdrückt die Ausgabe von Aufzählungszeichen9 <list styleCode= "none">


9 Kann verwendet werden, um eine Tabelle in einem Tabellenfeld einzufügen. Dabei wird ein List-Item im <td> -Element eingefügt, darin kann eine Tabelle als Unterelement angegeben werden.

10.1.4.1.1 Strukturbeispiel

Eine Liste hat das folgende Aussehen:

<text>
   :
   <list listType="ordered" styleCode= ”BigAlpha">
     <item>Pulmo: Basal diskrete RGs</item>
     <item>Cor: oB</item>
     <item>Abdomen: weich, Peristaltik: +++</item>
     <item>Muskulatur: atrophisch</item>
     <item>Mundhöhle: Soor, Haarleukoplakie</item>
     <item>Haut blass, seborrhoisches Ekzem, Schleimhäute blass, Hautturgor herabgesetzt</item>
     <item>Neuro: herabgesetztes Vibrationsempfinden der Beine,	distal betont, Parästesien der Beine, PSR, AST oB und seitengleich.</item>
   </list>
     : 
</text>

10.1.4.2 Tabellen

Zur Repräsentation medizinischer Inhalte, die sich adäquat tabellarisch darstellen lassen, bietet sich die Tabellenform an. Als Beispiele seien genannt: Laborwerte, Allergiewerte, Diagnosen mit ICD-Codierung etc.

CDA realisiert ein vereinfachtes XHTML Table Modell, das HTML sehr ähnelt. Eine Tabelle wird mit dem table-Element angegeben. Siehe auch Erweiterte styleCodes.

Die Tabellenüberschrift wird eingeschlossen in thead Tags, die Überschriftenzeile in tr Tags und die einzelnen Spalten-Items der Überschrift mit th Tags.

Die optionale Tabellenunterschrift <tfoot> wird entsprechend der HTML-Tabellenkonvention direkt vor dem <tbody>-Tag und nach dem <thead> Tag angeführt. Es wird für Fußnoten in Tabellen verwendet und enthält genau einen <tr> und einen <td>-Tag (Siehe auch Beispiel in Fußnoten)

Die eigentlichen Tabelleninhalte werden in tbody Tags, die Datenzeile in tr Tags und die einzelnen Spalteninhalte einer Datenzeile mit td Tag gekapselt.

Die Vorgaben für Tabellen MÜSSEN korrekt eingehalten werden, damit sie zuverlässig und korrekt durch Stylesheets dargestellt werden können. Die Anzahl der Spalten MUSS über eine komplette Tabelle in thead und tbody gleich bleiben (ausgenommen tfoot).

10.1.4.2.1 Strukturbeispiel

Eine Tabelle hat das folgende Aussehen:

<text>
   :
   <table>
     <!-- Kopfzeile -->
     <thead>
       <tr>
          <th>Spaltenüberschrift 1</th>
          <th>Spaltenüberschrift 2</th>
       </tr>
     </thead>

     <!-- Optionale Fußzeile mit EINER Spalte -->
     <tfoot>
	<tr>
		<td>Die Fußzeile hat eine durchgehende Spalte</td>
	</tr>
     </tfoot>

     <!-- Tabelleninhalte - Anzahl der Spalten gleich wie Kopfzeile -->
     <tbody>
       <tr>
         <td>1. Zeile - Daten der Spalte 1</td>
         <td>1. Zeile - Daten der Spalte 2</td>
       </tr>
       <tr>
         <td>n. Zeile - Daten der Spalte 1</td>
         <td>n. Zeile - Daten der Spalte 2</td>
       </tr>
     </tbody>
   </table>
   :
</text>

10.1.4.3 Unterabschnitte

Zur Strukturierung eines längeren Textes kann das paragraph Tag verwendet werden.

10.1.4.3.1 Strukturbeispiel
<text>
   :
     <paragraph>Sollten nach der empfohlenen Medikation mit Atemur die klinischen Zeichen weiterhin bestehen, halte ich bei dem umfangreichen Risikoprofil einen Kuraufenthalt für zwingend notwendig.</paragraph>
     <paragraph>Ich bitte dann um Wiedervorstellung des Patienten.</paragraph>
   :
</text>

10.1.4.4 Referenzierter bzw. Attribuierter Inhalt (content)

Das CDA content-Element wird benutzt, um Text ausdrücklich mit Tags „einzurahmen“, so dass er referenziert werden kann oder bestimmte Möglichkeiten zur visuellen Darstellung genutzt werden können. Das content-Element kann rekursiv ineinander geschachtelt werden, was die Einrahmung von ganzen Texten bis hin zu kleinsten Teilen (Worte, Buchstaben etc.) erlaubt.

Referenzierter Inhalt
Das content-Element enthält ein optionales Identifikator Attribut, das als Ziel einer XML Referenz dienen kann. Alle diese IDs sind als XML IDs definiert und MÜSSEN im gesamten Dokument eindeutig sein. Die originalText Komponente einer RIM Klasse, die sich in den CDA Entries (siehe unten) wiederfindet, kann sich somit explizit auf die vom content-Element im Textteil umschlossene Information beziehen.

Attribuierter Inhalt
Das content-Element wird auch zur Einrahmung von Text benutzt, der in einem bestimmten Stil dargestellt werden soll, was mit dem @styleCode Attribut näher beschrieben wird.

10.1.4.4.1 Zugelassene styleCode Attribut-Werte
styleCode Definition Nutzungsbeispiel
bold Fettdruck <content styleCode="bold"> text </content>
underline Unterstrichen <content styleCode="underline"> text </content>
italics Kursivschrift <content styleCode="italics"> text </content>
emphasis Kapitälchen <content styleCode="emphasis"> text </content>
10.1.4.4.2 Strukturbeispiel

Im folgenden Beispiel wird das Textstück „Asthma“ durch das content-Element eingerahmt, so dass in einem möglichen Level 3 Entry darauf Bezug genommen werden kann (siehe „Zusammenhang Text und Entry“).

Darunter findet sich ein Text, der fett gedruckt erscheinen soll.

<text>
   :
   Diagnose des Patienten: <content ID="diag1">Asthma</content>
   <content styleCode="bold">Dieser Text ist fettgedruckt.</content>
   <content styleCode="bold italics"> Text ist fett und kursiv.</content>
   :
</text>

10.1.4.5 Erweiterte styleCodes

Neben den vom CDA-Standard vorgesehenen Möglichkeiten der Formatierung von Textelementen, erlaubt dieser Leitfaden die Nutzung weiterer styleCodes. Das ELGA Referenz-Stylesheet unterstützt die Verwendung dieser erweiterten, ELGA-spezifischen StyleCodes.

Die Darstellung der erweiterten, ELGA-spezifischen StyleCodes erfordert ein speziell angepasstes Stylesheet (z.B. das ELGA Referenz-Stylesheet).

Textstrukturen können durch diese ELGA-spezifisch erweiterten StyleCodes formatiert werden, z.B. um bestimmte Abschnitte wie Überschriften oder Unterüberschriften zu formatieren, oder um die Textfarbe zu setzen.

styleCode Definition Nutzungsbeispiel
xELGA_h1 Überschriften gem. HTML < h1> <paragraph styleCode="xELGA_h1">
xELGA_h2 Überschriften gem. HTML < h2> <paragraph styleCode="xELGA_h2">
xELGA_h3 Überschriften gem. HTML < h3> <paragraph styleCode="xELGA_h3">
xELGA_blue CMYK: 100, 60, 0, 6
RGB: 0, 96, 240
HTML: #0060f0
<content styleCode="xELGA_blue">

Anmerkung: Dient zur farblichen Hervorhebung von Wörtern oder Passagen im Fließtext.

xELGA_red CMYK: 0, 91, 65, 12
RGB 224, 20, 79
HTML: #e3144f
Zusätzlich wird der Text Fett dargestellt, da Rot für farbfehlsichtige Personen schwer erkennbar ist.
<content styleCode="xELGA_red">
Anmerkung: Dient zur farblichen Kennzeichnung von pathologischen Labormesswerten in Tabellen (wird für die ganze Ergebniszeile in einer Tabelle) verwendet.
xELGA_colw:NN NN...numerische Angabe des Prozentwertes der Spaltenbreite in Tabellen, maximal 2 Ziffern, nur positive Ganzzahlen.
Wird nichts angegeben, wird die Spaltenbreite automatisch berechnet (bei n Spalten -- 1/n der gesamten Tabellenbreite)
< th styleCode="xELGA_colw:20">

Die Spaltenbreite entspricht 20% der gesamten Tabellenbreite
Anmerkung: Weicht die Summe der angegebenen Spaltenbreiten von 100% ab, wird die Gesamtsumme als 100% angenommen und die einzelnen Spalten entsprechend angepasst

xELGA_tabVertical Gilt nur für die Ausgabe als Druckvorstufe (PDF): Die Ausrichtung der Tabelle ist um 90% in eine vertikale Orientierung gedreht
Defaultausrichtung ist horizontal
< table styleCode="xELGA_tabVertical">
Die Tabelle ist auf einer neuen Seite vertikal ausgerichtet,
Tabellenbreite = Seitenhöhe
Default: Horizontale Ausrichtung, Tabellenbreite = Textbreite
xELGA_monospaced Statt der normalen Proportionalschrift wird eine nichtproportionale Schriftart (Festbreitenschrift) verwendet. <content styleCode="xELGA_monospaced">
Anmerkung: Verwendung in Anwendungsszenarien, wo Texte in Befunde übernommen werden, die durch Verwendung von äquidistanten Schriftarten formatiert wurden. Beispiel: Laborwerttabellen

10.1.4.6 Zeilenumbrüche

Das br-Element < br/> kann benutzt werden, um im laufenden Text einen „harten“ Zeilumbruch zu erzwingen. Dies unterscheidet es vom paragraph-Element, da der Zeilenumbruch keinen Inhalt hat. Empfänger sind angehalten, dieses Element als Zeilenumbruch darzustellen.

10.1.4.6.1 Strukturbeispiel
<text>
   :
   Patient hat Asthma seit seinem zehnten Lebensjahr.<br/>
   Patient kommt damit gut zurecht.
   :
</text>

10.1.4.7 Superscript und Subscript

Ein Textbereich kann mit dem Element sup umspannt werden, um ihn Superscript (hochgestellt) darzustellen. Er kann mit sub umspannt werden, um ihn Subscript (tiefgestellt) darzustellen.

10.1.4.7.1 Strukturbeispiel
<text>
   :
   Dieses Wort ist <sup>hochgestellt</sup>
   Dieses Wort ist <sub>tiefgestellt</sub>
   :
</text>

10.1.4.8 Fußnoten

Mit den Elementen footnote und footnoteref sind diese Gestaltungsmöglichkeiten im CDA-Standard beschrieben.

10.1.4.8.1 Strukturbeispiel

Die Fußnotenreferenzen werden fortlaufend nummeriert und durch einen Tag hochgestellt. Der Text wird unter <tfoot> mit dem <footnote> Tag gekennzeichnet. Die ID gibt eine eindeutige Referenz auf den Text einer Fußnote.

<table>
    <thead>
        ...
    </thead>
    <tfoot>
    	<tr>
            <td>
                <footnote ID="fn1"><sup>1)</sup> Wert kontrolliert</footnote>
            </td>
        </tr>
    </tfoot>
    <tbody>
        ...
        <tr ID="OBS-13-1">
            <td ID="OBS-13-1-Code">aPTT</td>
            <td ID="OBS-13-1-Value">57.0
            <!-- Fußnoten werden durch das XSL entsprechend angezeigt -->
                    <sup>1)</sup>
            </td>
            <td ID="OBS-13-1-Unit">s</td>
            <td ID="OBS-13-1-Reference">26.0-40.0</td>
            <td ID="OBS-13-1-Interpretation">++</td>
            <td ID="OBS-13-1-Delta"/>
            <td ID="OBS-13-1-Extern">E</td>
        </tr>
        ...
    <tbody>
</table>

10.1.4.9 HTML-Verweise

Über das Element linkHtml lassen sich Verweise dokumentintern und auf externe Webseites (ähnlich wie im HTML-Standard beschrieben) realisieren. Wird in diesem Leitfaden nicht genutzt.

10.1.4.10 Geschützte Leerzeichen

Grundsätzlich werden zusätzliche Leerzeichen am Anfang und am Ende eines Elementinhaltes bei der Darstellung entfernt, auch mehrere Leerzeichen hintereinander (bspw. zwischen Wörtern) werden wie ein Leerzeichen behandelt.

Zusätzlicher Leerraum (whitespace bzw „no-break space“) kann in CDA erzeugt werden durch & #160; oder & #xA0;

Es erzeugt einen Leerraum von einem Zeichen und entspricht dem in HTML verwendeten, in CDA aber NICHT ERLAUBTEN „& nbsp;“.

10.1.5 Strukturen in Level 3

Es wird angestrebt, Level 3 Darstellungen schrittweise einzuführen. Das bedeutet, dass neben der obligatorischen Repräsentation der medizinischen Inhalte auf Level 2 auch optional die zusätzliche Darstellung dieser Inhalte auf Level 3 verwendet werden kann, um sie für das empfangende System strukturiert auswertbar zu machen. Es sei an dieser Stelle nochmals darauf hingewiesen, dass der Text in Level 1 bzw. 2 führend für den medizinischen Inhalt ist, und dass Level 3 Konstrukte dieselbe (aber maschinenauswertbare) Information tragen.

Generell sind in der CDA Entry Auswahl folgende Klassen aus dem RIM modelliert:

CDA Entry Bedeutung
Observation Allgemeine oder spezifische Beobachtung, wie z. B. Diagnosen, Befunde, Laborergebnisse etc.
ObservationMedia Medieninformation zur Beobachtung, z. B. externe Referenzen auf Bilder etc.
Procedure Prozeduren, Eingriffe, die den Patienten „verändern“
RegionOfInterest Fokusinformation
SubstanceAdministration Verordnung von Medikamenten, Hilfsmitteln etc.
Supply Verabreichung, Verfügbarmachung von Medikamenten, Hilfsmitteln etc.
Encounter Kontakt mit Patient
Act Generische Aktivität
Organizer Ordnungsmöglichkeit für CDA Entries

Tabelle 5: CDA Entry Klassen

Dieses Kapitel behandelt den Zusammenhang von text und entry und gibt eine grundsätzliche Anleitung für den Aufbau von Level 3 Strukturen.

10.1.5.1 Zusammenhang Text und Entry

Elemente innerhalb des Textabschnittes (<text>) nutzen die ID Attribute, um von den zugehörigen Level 3 Entries referenziert zu werden. Dies stellt eine Verknüpfung zwischen dem codierten Eintrag und dem Text dar. Dabei wird das Ziel verfolgt, schrittweise mehr strukturiertes Markup zur Verfügung zu stellen, das Applikationen nutzen können. Außerdem werden dadurch Doppeleinträge von Informationen verhindert.

Jedes Element im narrativen Kontext kann ein ID Attribut mitführen. Dies ist vom Typ xs:ID und MUSS im gesamten Dokument eindeutig sein. IDs dieser Art beginnen mit einem Buchstaben, gefolgt von einem oder mehreren Buchstaben, Zahlen, Bindestrichen oder Unterstrichen.

Abbildung 19: Referenzierung Text - Entry.

Dies erlaubt, dass der Text mit einer einfachen URI dereferenziert werden kann. Die URI ist lokal im Dokument definiert, beginnt mit einem #-Zeichen, gefolgt von der ID.

Aus den obigen Beispielen würde das folgende Textfragment durch De-Referenzierung der Referenz „#disdiag1_diagnosis“ gewonnen: „M25.46, Meniskus: Empyema gen. sin.“.

Der Bezug vom Quelltext zu den Entries wird im @typeCode Attribut des entry-Elements angegeben und ist im Normalfall (und Default) COMP (component). Dies ist der allgemeine Fall und bedeutet, dass die Information in den Entries im Inhalt des Quelltexts enthalten ist. Weiter sind keine inhaltlichen Implikationen dabei vorhanden. In diesem Falle ist außerdem der narrative Quelltext der authentifizierte Inhalt.

CDA Entries können durch verschiedene Methoden abgeleitet werden, z.B. durch Verarbeitung der natürlichen Sprache, einer Person, die den Eintrag codiert, einem Werkzeug, das sowohl codierte Einträge als auch Text produziert. Die jeweilige Methode kann durch die participantRole unter Angabe der Person oder des benutzten Algorithmus identifiziert werden.

Ähnlich wie bei einzelnen Sections können auch jedem Entry einzeln Participants zugeordnet werden. So kann eine bestimmte Prozedur um teilnehmende Personen ergänzt werden, die nur an dieser Prozedur beteiligt waren (siehe nachfolgende Abbildung)

Abbildung 20: Zuordnung von Participants zu einzelnen Sections.

10.1.5.2 Bezug zwischen Entries

Angabe dieser Beziehung in entryRelationship. Beispiele für solche Beziehungen zwischen Entries sind:

  • Observation und ObservationMedia (entryReleationship.typeCode = COMP „component“)
  • Observation („Nesselsucht“) und Observation („Allergie“), entryReleationship.typeCode = MFST („Manifestation of“)
  • Eine Beobachtung besteht aus Teilbeobachtungen, z. B. eine Batterie von Labortests, systolischer und diastolischer Blutdruck.

Über die entryRelationship Klasse können die verschiedenen Entries miteinander verbunden werden. Der @typeCode gibt dabei die Art der Beziehung wieder.

Abbildung 21: entryRelationship Klasse. @typeCode gibt die Art der Beziehung wieder.

Weiterhin gibt es Situationen, in denen Entries vorhanden sind, ohne dass dazu ein Quelltext vorhanden ist, z.B. bei Kalibierungsangaben, Reagenzien oder andere Informationen, die für die weitere Verarbeitung notwendig sind. Auch hier ist der @typeCode der entryRelationship = COMP. Für den Fall, dass der narrative Text gänzlich aus codierten Entries abgeleitet ist, wird dies mit dem @typeCode DRIV (derived from) ausgedrückt. Dies ist beispielsweise bei Diagnoseninformationen der Fall, die eigentlich vollständig hoch-codiert in den Entries vorliegen und woraus der klinische Text erzeugt wird.

Auch ein Mix aus verschiedenen Entries und verschiedenen Beziehungstypen ist möglich.

10.1.6 Untersektionen – Hierarchischer Aufbau

Sektionen können laut CDA Schema beliebig verschachtelt werden.

Eine Sektion kann eine oder mehrere Untersektionen enthalten, welche jeweils wiederum Untersektionen enthalten können, usw.

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Ob eine Sektion weitere Untersektionen enthält, ist im entsprechenden speziellen Implementierungsleitfaden in der Definition der Sektionen beschrieben.

10.1.6.1 Strukturbeispiel
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
   :
   <!-- CDA Header -->
   :
   <component>
   <!-- strukturierter CDA Body -->
     <structuredBody>
       <component>
         <section>
            <code …/>
            <title>Name der Sektion</name>
            <text>…</text>
            <!-- Untersektion -->
            <component>
               <section>
                  <code …/>
                  <title>Name der Untersektion</name>
                  <text>…</text>
               </section>
            </component>
          </section>
       </component>
     </structuredBody>
   </component>
</ClinicalDocument>

10.1.7 Einbetten von Dokumenten/Multimedia-Dateien

Es ist möglich, zusätzlich zu dem Text auch Referenzen auf externe Multimediaobjekte wie Bilder etc. zu spezifizieren. Dies geschieht über das renderMultiMedia-Element und dient dazu aufzuzeigen, wo das Multimedia-Objekt gezeigt/dargestellt werden soll.

Das renderMultiMedia-Element trägt dabei im @referencedObject Attribut die ID auf den Verweis auf das Multimedia-Objekt. Dieser Verweis wird als entry in der ObservationMedia-Klasse abgelegt. Im value-Element des observationMedia-Elements wird das eigentliche Objekt (Dokument, Bild …) eingebettet. Im caption-Unterelement wird eine Beschreibung des Multimedia-Objektes angegeben. Das Referenzstylesheet wird den Inhalt als Mouseover und als Alternativtext ausgeben.

Abbildung 22: ObservationMedia Klasse zur Ablage von Multimedia-Objekten.

Hinweis zur erlaubten Größe von Multimedia-Inhalten:
Die Gesamtgröße des CDA-Dokumentes bzw. der XML-Datei SOLL 20 MB nicht überschreiten10. Die Größe der eingebetteten Dateien soll auf ein sinnvolles und angemessenes Mininum beschränkt werden.

Siehe auch „Größenbeschränkung von eingebetteten Objekten“.

Hinweis zur Verwendung von Multimedia-Inhalten und Barrierefreiheit:
Die Empfänger der Dokumente haben unterschiedliche Ausgabegeräte und unterschiedliche Bedürfnisse. Bilder, sowie Audio- und Videodateien werden möglicherweise nicht dargestellt oder gedruckt werden können. Bitte beachten Sie also im Sinne der Barrierefreiheit folgende Punkte

  • Bei Multimedia-Daten MÜSSEN die relevanten Inhalte immer im lesbaren Text beschrieben werden.
  • Wo Multimedia-Dateien normalerweise angezeigt werden, MUSS eine sprechende Beschreibung ihres Inhaltes angegeben werden (z.B. Textalternative, Bildunterschrift).
  • Die Textalternative für Bilddaten SOLL auch im Unterelement von <renderMultimedia> angegeben werden, dieses Element kann in Screenreadern entsprechend ausgewertet werden und erhöht die Barrierefreiheit.
  • Grafiken mit Transparenzen sind NICHT ERLAUBT.


10 Aktuell wird von ELGA die Größe von Doumenten auf 20MB beschränkt.

10.1.7.1 Strukturbeispiele

10.1.7.1.1 Eingebettetes PDF

Das folgende Beispiel beschreibt einen eingebetteten Befund, der in der Sektion „Beigelegte Befunde“ angegeben wurde.

<section>
   <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31"/>
   <code code="BEFBEI"
         displayName="Beigelegte erhobene Befunde"
         codeSystem="1.2.40.0.34.5.40"
         codeSystemName="ELGA_Sections"/>
   <title>Beigelegte erhobene Befunde</title>
   <text>
     <table>
        <thead>
           <tr>
              <th>Name des Dokuments</th>
              <th>Datum</th>
              <th>Dokument</th>
           </tr>
       </thead>
       <tbody>
           <tr>
              <td>Laborbefund</td>
              <td>01.01.2009</td>
              <td><renderMultiMedia referencedObject="MM1">
                  <caption>Eingebetteter Laborbefund</caption>
                  </renderMultimedia>
              </td>
           </tr>
        </tbody>
      </table>
   </text>
   <entry>
     <observationMedia classCode="OBS" moodCode="EVN" ID="MM1">
       <!-- ELGA EingebettetesObjekt-Entry -->
       <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.1"/>
       <value
           mediaType="application/pdf"
           representation="B64">
           JVBEi0xLjMKJcfsj6IKNSAwIG9iago8PC9MZW5ndGggNiAwIFIvRmlsdGVyI
           C9GbGF0ZURlY29kZT4+CnN0cmVhbQp4nM1aW28dtxFGnLfzK/ap3S0ihveLU
           M5z5OHt+bjgTznIVGh7/o/84Xi0+PwjN+d3i54Vh1nNjezltH6+a50sYJngj
           AuOu2Z5thB9n2gcZ55r2XjoEzBjuVq0Tbf8V5wAUhjvQqhNUJyZ4E2c8KZ90
           e0opgNXrv2p40zBn/YAZU0HLR+cb3lnW Tbf8V5wAUhjvQqhNUJyZ4E2c8KZ
            :      :      :
       </value>
     </observationMedia>
   </entry>
</section>
10.1.7.1.2 Eingebettetes Bild

Das folgende Beispiel beschreibt einen Befund am linken Zeigefinger, der zusätzlich mit einem Bild dokumentiert ist.

<section>
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31"/>
    <code
       code="29554-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
       codeSystemName="LOINC" displayName="Prozeduren"/>
    <title>Durchgeführte Maßnahmen</title>
    <text>Rötung an der Palmarfläche des linken Zeigefingers
       <renderMultiMedia referencedObject="MM1"/>
         <caption>Roter Fleck am linken Zeigefinger</caption>
       </renderMultiMedia>
    </text>
    <entry>
       <observationMedia classCode="OBS" moodCode="EVN" ID="MM1">
       <!-- ELGA EingebettetesObjekt-Entry -->
       <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.1"/>
         <value
            mediaType="image/jpeg"
            representation="B64">
          JVBEi0xLjMKJcfsj6IKNSAwIG9iago8PC9MZW5ndGggNiAwIFIvRmlsdGVyI
          C9GbGF0ZURlY29kZT4+CnN0cmVhbQp4nM1aW28dtxFGnLfzK/ap3S0ihveLU
          AQYydprBSJcJICNvqgu1TrSI4kN0H+bF76M/LQ4S7Jmd3DlY/kg6IO4NBDch
          e0opgNXrv2p40zBn/YAZU0HLR+cb3lnW Tbf8V5wAUhjvQqhNUJyZ4E2c8KZ
            :      :      :
         </value>
       </observationMedia>
     </entry>
</section>

10.1.7.2 Spezifikation

Siehe „ELGA EingebettetesObjekt-Entry“.

10.1.7.3 Zugelassene mediaType Attribut-Werte

Der Datentyp von Multimedia-Objekten ist immer ED (encapsulated data). Dabei ist auch der Medientyp (MIME) im entsprechenden @mediaType Attribut zu nennen.

Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_Medientyp

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Spezielle Implementierungsleitfäden können zusätzliche Medientypen (MIME) erlauben.

Achtung: Grafiken mit Transparenz (z.B: bei GIF oder PNG möglich) können zu schweren Problemen bei der Wiedergabe oder Konvertierung zu PDF/A-1 führen und sind daher NICHT ERLAUBT.

10.2 CDA Body in EIS „Basic“

Neben den allgemein gültigen Aussagen über den grundsätzlichen Aufbau eines CDA Body, spezifiziert dieser Allgemeine Implementierungsleitfaden auch die Vorgaben, die ein ELGA Dokument in Interoperabilitätsstufe EIS „Basic“ erfüllen muss.

10.2.1 Dokumente gemäß dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden (EIS „Basic“)

Damit ein Dokument im medizinischen Bereich (CDA Body) diesem Leitfaden entspricht, müssen keine besonderen Vorgaben eingehalten werden.

Der CDA Body kann unstrukturiert („nonXMLBody“) oder strukturiert („structuredBody“) angegeben werden. Die grundsätzlichen Richtlinien von CDA sind einzuhalten.

Siehe „Allgemeiner Aufbau des CDA Body“.

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Existiert bereits ein spezieller Implementierungsleitfaden zur Dokumentklasse, (z.B. Entlassungsbrief, Laborbefund etc.), MUSS dieser angewandt werden. Spezielle Leitfäden definieren gegebenenfalls zusätzliche Vorgaben sowohl im administrativen Bereich („CDA Header“) als auch im medizinischen Bereich („CDA Body“), wie beispielsweise:

  • Welche Art von CDA Body ist zugelassen (nonXMLBody, structuredBody)
  • Welche Sektionen sind anzugeben (verpflichtend, optional)
  • Sektionendetails (Code und Titel der Sektionen)
  • In welcher Granularität soll die Sektion angegeben werden (mit maschinenlesbaren Einträgen)
  • Welche Codelisten werden für die maschinenlesbaren Einträge verwendet
  • Reihenfolge der Sektionen im Dokument
  • etc.

10.3 Allgemeine Sektionen-Templates

Dieses Kapitel beschreibt ELGA Sektionen-Templates, die von mehr als einem speziellen Implementierungsleitfaden verwendet werden.

10.3.1 Brieftext

10.3.1.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.1
Parent Template ID -
Titel der Sektion Brieftext
Definition Ein am Anfang des Briefes formulierter Freitext für eine Anrede oder Begrüßung. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT.

Bsp: „Danke für die Zuweisung …“

Codierung ELGA: BRIEFT, „Brieftext“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [O] (falls ein Logo angegeben wird)

10.3.1.2 Spezifikation

10.3.1.2.1 Sektion Allgemein
Id1.2.40.0.34.11.1.2.1
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameBrieftextBezeichnungBrieftext
BeschreibungEin am Anfang des Briefes formulierter Freitext für eine Anrede oder Begrüßung. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.1
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.1.3.2ContainmentKgreen.png Logo EntryDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.1 Brieftext (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section classCode="DOCSECT">
  <!-- ELGA EIS „Basic“ und “Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.1"/>  <!-- Titel der Sektion Brieftext wird vom ELGA Referenz-Stylesheet nicht angezeigt! -->
  <code code="BRIEFT" displayName="Brieftext" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion Brieftext wird vom ELGA Referenz-Stylesheet nicht angezeigt! -->
  <title>Brieftext</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text/>  <!-- Maschinenlesbare Elemente der Sektion (optionales Logo) -->
  <entry>
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.2"/>  </entry>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Container zur Angabe des Brieftexts.(Bri...ext)
Treetree.png@classCode
cs0 … 1FDOCSECT
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Bri...ext)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.1.2.1
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1MCode der Sektion.(Bri...ext)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FBRIEFT
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FBrieftext
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1R(Bri...ext)
 CONF
Elementinhalt muss "Brieftext" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1RInformation für den menschlichen Leser.
Achtung: Wird ein Logo als maschinenlesbares Element angegeben, darf keine Referenz darauf im narrativen Text-Bereich angegeben werden (<renderMultiMedia referencedObject="…"/>).
(Bri...ext)
Treetree.pnghl7:entry
0 … 1Es KANN zusätzlich ein Logo als maschinenlesbares Element angegeben werden.
Maschinenlesbares Element gemäß Template „ELGA Logo-Entry“ (1.2.40.0.34.11.1.3.2).
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.2 Logo Entry (DYNAMIC)
(Bri...ext)

Der Titel dieser Sektion wird vom ELGA Referenz-Stylesheet nicht angezeigt, das Logo wird speziell platziert. Andere CDA-Stylesheets könnten den Titel der Sektion anzeigen und das Logo direkt im Text der Sektion darstellen.

10.3.2 Abschließende Bemerkungen

10.3.2.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.2
Parent Template ID -
Titel der Sektion Abschließende Bemerkungen
Definition Ein am Ende des Briefes formulierter Freitext entsprechend einer Grußformel.

Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT.

z.B. Abschließende Worte, Gruß
Codierung ELGA: ABBEM, „Abschließende Bemerkungen“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]

10.3.2.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.1.2.2
ref
elgabbr-
Gültigkeit2012‑07‑14
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameAbschliessendeBemerkungBezeichnungAbschliessendeBemerkung
BeschreibungEin am Ende des Briefes formulierter Freitext entsprechend einer Grußformel.
Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.2
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.1.3.1ContainmentKgreen.png Eingebettetes Objekt EntryDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.2 AbschliessendeBemerkung (2012‑07‑14)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS „Basic“ und “Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.2"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="ABBEM" displayName="Abschließende Bemerkungen" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion Abschließende Bemerkungen wird vom ELGA Referenz-Stylesheet nicht angezeigt! -->
  <title>Abschließende Bemerkungen</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Container zur Angabe der abschließenden Bemerkungen.(Abs...ung)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Abs...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.1.2.2
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Abs...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FABBEM
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FAbschließende Bemerkungen
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1R(Abs...ung)
 CONF
Elementinhalt muss "Abschließende Bemerkungen" sein
Treetree.pnghl7:text
ST1 … 1RInformation für den menschlichen Leser.(Abs...ung)
Treetree.pnghl7:entry
0 … *RBeinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)(Abs...ung)

Der Titel dieser Sektion wird vom ELGA Referenz-Stylesheet nicht angezeigt. Andere CDA-Stylesheets könnten den Titel der Sektion anzeigen. 

10.3.3 Beilagen

10.3.3.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.3
Parent Template ID -
Titel der Sektion Beilagen
Definition Sonstige Beilagen, außer denjenigen Dokumenten, die in „Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente“ angegeben sind.

Achtung: Ein „Referenzieren“ auf Beilagen ist NICHT ERLAUBT. Beigelegte Dokumente/Bilder MÜSSEN dem Dokument in technisch eingebetteter Form beiliegen.

Codierung ELGA: BEIL, „Beilagen“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [M]


10.3.3.1.1 Spezifikation
Id1.2.40.0.34.11.1.2.3
ref
elgabbr-
Gültigkeit2015‑04‑23
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png Beilagen vom 2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameBeilagenBezeichnungBeilagen
Beschreibung
Sonstige Beilagen, außer denjenigen Dokumenten, die in „Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente“ angegeben sind.
Achtung: Ein „Referenzieren“ auf Beilagen ist NICHT ERLAUBT. Beigelegte Dokumente/Bilder MÜSSEN dem Dokument in technisch eingebetteter Form beiliegen.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.3
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.1.3.1ContainmentKgreen.png Eingebettetes Objekt EntryDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.3 Beilagen (2015‑04‑23)
ref
elgabbr-
Beispiel
Beispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS „Basic“ und “Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.3"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="BEIL" displayName="Beilagen" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Beilagen</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  <!-- Maschinenlesbare Elemente der Sektion -->
  <entry>
    <!-- ELGA EingebettetesObjekt-Entry -->
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.1"/>  </entry>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Container zur Angabe der Beilagen.(Bei...gen)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Bei...gen)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.1.2.3
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Bei...gen)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FBEIL
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1R(Bei...gen)
 CONF
Elementinhalt muss "Beilagen" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1RInformation für den menschlichen Leser.
Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!
(Bei...gen)
Treetree.pnghl7:entry
1 … *RMaschinenlesbares Element.
Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)
(Bei...gen)

Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):

  • Vorgaben
    • Es SOLLEN der Titel des Dokuments, sowie das Erstellungsdatum angegeben werden
  • Empfehlungen
    • -

10.3.4 Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente

10.3.4.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.4
Parent Template ID IHE PCC Advance Directives Section:
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.34
HL7 CCD 3.2:
2.16.840.1.113883.10.20.1.1
Titel der Sektion Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente
Definition Alle Patientenverfügungen und diejenigen juridischen Dokumente, welche als „wichtig“ erachtet werden.

Die Aufstellung SOLL narrativ in tabellarischer Form erfolgen und die „Art des vorliegenden Dokuments“, sowie den Hinweis „wo dieses aufliegt“ enthalten.
Beispiel:
„Testament“ – „liegt bei Tochter auf“

Codierung LOINC: 42348-3, „Advance directives“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]

10.3.4.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.1.2.4
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NamePatientenverfuegungBezeichnungPatientenverfügung
Beschreibung
Diese Sektion enthält Hinweise auf Willenserklärungen des Patienten wie Patientenverfügung, Transplantationswiderspruch, Vorsorgevollmacht, sowie diejenigen juridischen Dokumente, welche als relevant erachtet werden.
Die Aufstellung SOLL narrativ in tabellarischer Form erfolgen und die „Art des vorliegenden Dokuments“, sowie einen Hinweis enthalten, wo dieses aufliegt.
Beispiel: „Patientenverfügung – wird von der Tochter aufbewahrt (Name, Adresse)“
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.4
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.4 Patientenverfügung (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.4"/>  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.34"/>  <!-- IHE PCC -->
  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.1"/>  <!-- HL7 CCD -->
  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="42348-3" displayName="Advance directives" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <title>Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente</title>  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Container zur Angabe der Patientenverfügungen und anderer juridischer Dokumente.(Pat...ung)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Pat...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.1.2.4
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Pat...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.34
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Pat...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F2.16.840.1.113883.10.20.1.1
Treetree.pnghl7:code
CE (extensible)1 … 1M(Pat...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F42348-3
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FAdvance directives
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1R(Pat...ung)
 CONF
Elementinhalt muss "Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1RInformation für den menschlichen Leser, tabellarische Auflistung der Willenserklärungen(Pat...ung)


10.3.5 Anmerkungen

10.3.5.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.5
Parent Template ID -
Titel der Sektion Anmerkungen
Definition Ein Freitext für beliebige weitere nicht-medizinische Anmerkungen zum Patienten. Der Text soll keine fachlich relevante Information beinhalten.

z.B. „Die Patientin mag besonders Kamelien.“

Codierung ELGA: ANM, „Anmerkungen“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]

10.3.5.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.1.2.5
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameAnmerkungenBezeichnungAnmerkungen
Beschreibung

Ein Freitext für beliebige weitere nicht-medizinische Anmerkungen zum Patienten. Der Text soll keine fachlich relevante Information beinhalten.
z.B. „Die Patientin mag besonders Kamelien.“

KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.5
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
elgagab-data​element-178Kyellow.png Anmerkungen Kyellow.png Datensatz
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.5 Anmerkungen (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.5"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="ANM" displayName="Anmerkungen" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Anmerkungen</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Container zur Angabe der Anmerkungen.(Anm...gen)
 
Target.png
elgagab-data​element-178Kyellow.png Anmerkungen Kyellow.png Datensatz
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Anm...gen)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.1.2.5
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Anm...gen)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FANM
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FAnmerkungen
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1R(Anm...gen)
 CONF
Elementinhalt muss "Anmerkungen" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1RInformation für den menschlichen Leser.(Anm...gen)


10.3.6 Vitalparameter

10.3.6.1 Überblick

EIS „Enhanced“ „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.6 ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.7
Parent Template ID IHE PCC Vital Signs Section:
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25
HL7 CCD 3.12:
2.16.840.1.113883.10.20.1.16
IHE PCC Coded Vital Signs Section:
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.2
IHE PCC Vital Signs Section:
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25
HL7 CCD 3.12:
2.16.840.1.113883.10.20.1.16
Titel der Sektion Vitalparameter
Definition Informationen zu den Vitalparametern (Körpertemperatur, Puls, Blutdruck …).
Diese Sektion wird hauptsächlich bei Verlegungen von Pflegeheimen in Krankenhäusern oder in Notfällen angewandt.
Codierung LOINC: 8716-3, „Vital signs“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]
ELGA VitalparameterGruppe-Entry
(1.2.40.0.34.11.1.3.3)
[M]
ELGA VitalparameterGruppe-Entry
(1.2.40.0.34.11.1.3.3)

10.3.6.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.30002
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameVitalparameterAlleEISBezeichnungVitalparameter (alle EIS)
Beschreibung
Informationen zu den Vitalparametern (Körpertemperatur, Puls, Blutdruck …).
Diese Sektion wird hauptsächlich bei Verlegungen von Pflegeheimen in Krankenhäusern oder in Notfällen angewandt.
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.30002 Vitalparameter (alle EIS) (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- Im Falle von EIS „Enhanced“ -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.6"/>  <!-- ELGA EIS „Enhanced“ -->
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25"/>  <!-- IHE PCC -->
  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.16"/>  <!-- HL7 CCD -->
   … oder …   <!-- Im Falle von EIS „Full support“ -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.7"/>  <!-- ELGA EIS “Full support” -->
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.2"/>  <!-- IHE PCC -->
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25"/>  <!-- IHE PCC -->
  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.16"/>  <!-- HL7 CCD -->
  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="8716-3" displayName="Vital signs" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Vitalparameter</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  <!-- Maschinenlesbare Elemente der Sektion in EIS „Full support“ -->
  <entry>
     :     <!-- ELGA VitalparameterGruppe-Entry -->
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.3"/>     :   </entry>
</section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:code
CE1 … 1MCode der Sektion.(Vit...EIS)
Treetree.png@code
CONF1 … 1F8716-3
Treetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
hl7:title
ST1 … 1R(Vit...EIS)
 CONF
Elementinhalt muss "Vitalparameter" sein
hl7:text
1 … 1R
Information für den menschlichen Leser.
Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!
(Vit...EIS)
10.3.6.2.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3

Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):

  • Vorgaben
    • Darstellung der Vitalparameter in Tabellenform
    • Reihenfolge der Informationen:
      • Vitalparameterart (@displayName des Codes des Vitalparameter-Entry)
      • Wert (@value des Werts des Vitalparameter-Entry)
      • Einheit (@unit des Werts des Vitalparameter-Entry)
    • Das Erhebungsdatum SOLL den Vitalparametern eindeutig zugeordnet werden (Erhebungsdatum des VitalparameterGruppe-Entry)
  • Empfehlungen
    • -
10.3.6.2.2 Maschinenlesbare Elemente der Sektion

Im Falle von EIS „Full Support“ KÖNNEN zusätzlich maschinenlesbare Elemente angegeben werden.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
entry CPOCD_MT000040.Entry 0..* C Maschinenlesbares Element gemäß Template „ELGA VitalparameterGruppe-Entry“ (1.2.40.0.34.11.1.3.3)
Konditionale Konformität:
Bei EIS „Enhanced“
Bei EIS „Full support“
0..0
1..*
NP
M
Keine maschinenlesbaren Elemente
Mindestens ein maschinenlesbares Element
@typeCode cs 0..1 C Fester Wert: DRIV (aus x_ActRelationshipEntry)
Konditionale Konformität:
Narrativer Text ist nicht vollständig von den maschinenlesbaren Elementen abgeleitet und enthält darüberhinausgehende Information.
Narrativer Text ist vollständig von den maschinenlesbaren Elementen abgeleitet und enthält keine darüber hinausgehende Information.
0..0
1..1
NP
M

10.3.7 Risiken

10.3.7.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.8
Parent Template ID -
Titel der Sektion Risiken
Definition Wird ausschließlich als Untersektion zu einer fachlichen Sektion angewandt.
Enthält die Risiken zum Thema der übergeordneten Sektion als narrative Beschreibung oder Auflistung.
Codierung LOINC: 51898-5, „Risk factors“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]

10.3.7.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.1.2.8
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameRisikenBezeichnungRisiken
BeschreibungWird ausschließlich als Untersektion zu einer fachlichen Sektion angewandt.
Enthält die Risiken zum Thema der übergeordneten Sektion als narrative Beschreibung oder Auflistung.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.8
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.8"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="51898-5" displayName="Risk factors" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Risiken</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Container zur Angabe der Risiken.(Risiken)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Risiken)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.1.2.8
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Risiken)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F51898-5
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1R(Risiken)
 CONF
Elementinhalt muss "Risiken" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1RInformation für den menschlichen Leser.(Risiken)


10.3.8 Hilfsmittel und Ressourcen

10.3.8.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.9
Parent Template ID -
Titel der Sektion Hilfsmittel und Ressourcen
Definition Wird ausschließlich als Untersektion zu einer fachlichen Sektion angewandt.
Enthält die Hilfsmittel und Ressourcen zum Thema der übergeordneten Sektion als narrative Beschreibung oder Auflistung.
Codierung ELGA: RES, „Hilfsmittel und Ressourcen“
Konformität [O]
Konformität Level 3 [NP]

10.3.8.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.1.2.9
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameHilfsmittelRessourcenBezeichnungHilfsmittel und Ressourcen
Beschreibung
Wird ausschließlich als Untersektion zu einer fachlichen Sektion angewandt.
Enthält die Hilfsmittel und Ressourcen zum Thema der übergeordneten Sektion als narrative Beschreibung oder Auflistung.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.9
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.9"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="RES" displayName="Hilfsmittel und Ressourcen" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Hilfsmittel und Ressourcen</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
Container zur Angabe der Hilfsmittel und Ressourcen.(Hil...cen)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Hil...cen)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.1.2.9
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Hil...cen)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FRES
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FHilfsmittel und Ressourcen
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1R(Hil...cen)
 CONF
Elementinhalt muss "Hilfsmittel und Ressourcen" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1RInformation für den menschlichen Leser.(Hil...cen)


10.4 Maschinenlesbare Elemente

Dieses Kapitel beschreibt ELGA Entry-Templates, die von mehr als einem speziellen Implementierungsleitfaden verwendet werden.

10.4.1 ELGA EingebettetesObjekt-Entry

Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.3.1
Parent Template ID -

10.4.1.1 ELGA EingebettetesObjekt-Entry

10.4.1.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.1.3.1
ref
elgabbr-
Gültigkeit2017‑05‑05
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png Eingebettetes​ObjektEntry vom 2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameEingebettetes​ObjektEntryBezeichnungEingebettetes Objekt Entry
BeschreibungAchtung: Grafiken mit Transparenz (z.B: bei GIF oder PNG möglich) können zu schweren Problemen bei der Wiedergabe oder Konvertierung zu PDF/A-1 führen und sind daher NICHT ERLAUBT
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.3.1
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (2017‑05‑05)
ref
elgabbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<observationMedia classCode="OBS" moodCode="EVN" ID="Beilage-1">
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.1"/>  <value mediaType="application/pdf" representation="B64"> JVBEi0xLjMKJcfsj6IKNSAwIG9iago8PC9MZW5ndGggNiAwIFIvRmlsdGVyI C9GbGF0ZURlY29kZT4+CnN0cmVhbQp4nM1aW28dtxFGnLfzK/ap3S0ihveLU
AQYydprBSJcJICNvqgu1TrSI4kN0H+bF76M/LQ4S7Jmd3DlY/kg6IO4NBDch M5z5OHt+bjgTznIVGh7/o/84Xi0+PwjN+d3i54Vh1nNjezltH6+a50sYJngj AuOu2Z5thB9n2gcZ55r2XjoEzBjuVq0Tbf8V5wAUhjvQqhNUJyZ4E2c8KZ90 e0opgNXrv2p40zBn/YAZU0HLR+cb3lnW Tbf8V5wAUhjvQqhNUJyZ4E2c8KZ : : :
</value>
</observationMedia>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:observationMedia
1 … 1RContainer zur Angabe eines eingebetteten Objekts.(Ein...try)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FOBS
Treetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN
Treetree.png@ID
1 … 1RID des eingebetteten Objekts.
Wird vom Element <render-MultiMedia referencedObject=" "/> im narrativen Text-Bereich referenziert.
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1M(Ein...try)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.1.3.1
Treetree.pnghl7:value
ED1 … 1M
Das eingebettete Objekt (PDF, Bild), unkomprimiert, Base64 enkodiert.
Siehe „Größenbeschränkung von eingebetteten Objekten“ 
(Ein...try)
Treeblank.pngTreetree.png@mediaType
cs1 … 1RMedientyp des eingebetteten Objekts.

Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_Medientyp“

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Spezielle Implementierungsleitfäden können zusätzliche Medientypen (MIME) erlauben. 
 CONF
Der Wert von @mediaType muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.42 ELGA_Medientyp (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.png@representation
cs1 … 1FB64


Zur Größe der eingebetteten Dateien siehe Kapitel „Größenbeschränkung von eingebetteten Objekten“

10.4.2 ELGA Logo-Entry

Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.3.2
Parent Template ID -

10.4.2.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.1.3.2
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameLogoEntryBezeichnungLogo Entry
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.3.2
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.1.3.2 Logo Entry (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<entry>
  <observationMedia classCode="OBS" moodCode="EVN">
    <!-- ELGA Logo-Entry -->
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.2"/>    <value mediaType="image/jpeg" representation="B64"> JVBEi0xLjMKJcfsj6IKNSAwIG9iago8PC9MZW5ndGggNiAwIFIvRmlsdGVyI C9GbGF0ZURlY29kZT4+CnN0cmVhbQp4nM1aW28dtxFGnLfzK/ap3S0ihveLU AQYydprBSJcJICNvqgu1TrSI4kN0H+bF76M/LQ4S7Jmd3DlY/kg6IO4NBDch M5z5OHt+bjgTznIVGh7/o/84Xi0+PwjN+d3i54Vh1nNjezltH6+a50sYJngj
AuOu2Z5thB9n2gcZ55r2XjoEzBjuVq0Tbf8V5wAUhjvQqhNUJyZ4E2c8KZ90 e0opgNXrv2p40zBn/YAZU0HLR+cb3lnW Tbf8V5wAUhjvQqhNUJyZ4E2c8KZ : : :
</value>
  </observationMedia>
</entry>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:observationMedia
1 … 1R(Log...try)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FOBS
Treetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Log...try)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.1.3.2
Treetree.pnghl7:value
ED1 … 1MDas eingebettete Logo in einem Bildformat, unkomprimiert, Base64 enkodiert.
Maximale Abmessungen des Bildes:
Höhe: 80px
Breite: 270px
(Log...try)
Treeblank.pngTreetree.png@mediaType
st1 … 1R
Medientyp des eingebetteten Objekts gemäß zugelassener Werteliste:
image/png
image/jpeg
Treeblank.pngTreetree.png@representation
cs1 … 1FB64


10.4.3 ELGA VitalparameterGruppe-Entry

Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.3.3
Parent Template ID IHE PCC Vital Signs Organizer Entry:
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.1
HL7 CCD 3.13:
2.16.840.1.113883.10.20.1.32
HL7 CCD 3.12:
2.16.840.1.113883.10.20.1.35

10.4.3.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.1.3.3
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameVitalparameterGruppeEntryBezeichnungVitalparameter Gruppe Entry
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.3.3
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.1.3.4ContainmentKyellow.png Vitalparameter EntryDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.1.3.3 Vitalparameter Gruppe Entry (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<organizer classCode="CLUSTER" moodCode="EVN">
  <!-- ELGA -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.3"/>  <!-- IHE PCC -->
  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.32"/>  <!-- HL7 CCD -->
  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.35"/>  <!-- HL7 CCD -->
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.1"/>  <!-- ID des VitalparameterGruppe-Entry -->
  <id root="" extension=""/>  <!-- Code des VitalparameterGruppe-Entry -->
  <code code="46680005" displayName="Vital signs" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT"/>  <!-- Statuscode des VitalparameterGruppe-Entry -->
  <statusCode code="completed"/>  <!-- Zeitpunkt der Messung -->
  <effectiveTime>
    <low value="20170721131413"/>  </effectiveTime>
  <!-- Einer oder mehrere Vitalparameter -->
  <component>
    <!-- ELGA Vitalparameter-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.4) -->
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
      <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.4"/>       :     </observation>
  </component>
</organizer>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:organizer
1 … 1M(Vit...try)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FCLUSTER
Treetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1RELGA(Vit...try)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.1.3.3
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1RHL7 CCD 3.13(Vit...try)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F2.16.840.1.113883.10.20.1.32
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1RHL7 CCD 3.12(Vit...try)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F2.16.840.1.113883.10.20.1.35
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1RIHE PCC Vital Signs Organizer Entry(Vit...try)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.1
Treetree.pnghl7:id
1 … 1R
ID der VitalparameterGruppe.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.
(Vit...try)
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1MCode des VitalparameterGruppe-Entry.(Vit...try)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F46680005
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.96 (SNOMED Clinical Terms)
Treetree.pnghl7:statusCode
CS1 … 1M(Vit...try)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1Fcompleted
Treetree.pnghl7:effectiveTime
IVL_TS0 … 1C
Erhebungsdatum.
Zugelassene nullFlavor: UNK
(Vit...try)
 Constraint
Wenn in allen untergeordneten Kind-Elementen observation/effectiveTime angeführt wird KANN, R [0..1] dieses Element mit /low/@nullFlavor == "UNK" und /high/@nullFlavor == "UNK" strukturiert sein oder komplett entfallen.
Wenn nicht in allen untergeordneten Kind-Elementen observation/effectiveTime angeführt wird MUSS, R [1..1] dieses Element angegeben werden und KANN mittels /low/@nullFlavor == "UNK" und /high/@nullFlavor == "UNK" strukturiert sein.
Treetree.pnghl7:component
1 … *MELGA Vitalparameter-Entry.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.4 Vitalparameter Entry (DYNAMIC)
(Vit...try)

Vitalparameter (component)
Jeder Vitalparameter ist als Komponente der Vitalparametergruppe angeführt. Es MUSS mindestens ein Vitalparameter angegeben werden.

Jeder Vitalparameter des ELGA VitalparameterGruppe-Entry ist in Form eines ELGA Vitalparameter-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.4) anzugeben.

10.4.4 ELGA Vitalparameter-Entry

Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.3.4
Parent Template ID IHE PCC Simple Observation Entry:
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13
IHE PCC Vital Signs Observation Entry:
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.2
HL7 CCD 3.13:
2.16.840.1.113883.10.20.1.31

10.4.4.1 Strukturbeispiel

<observation classCode='OBS' moodCode='EVN'>
  <templateId root='1.2.40.0.34.11.1.3.4'/>           <!-- ELGA -->
  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13'/>  <!-- IHE PCC -->
  <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.2'/>  <!-- IHE PCC -->
  <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.31'/>   <!-- HL7 CCD -->

    <!-- ID des Vitalparameter-Entry -->
    <id root=' ' extension=' '/>

    <!-- Code des Vitalparameter-Entry -->
    <code code='8867-4'
displayName='Heart beat'
codeSystem='2.16.840.1.113883.6.1'
codeSystemName='LOINC'>
      <originalText>
        <reference value='#vitsigtype-1'/>
      </originalText>
    </code>

    <!--
          Referenz zum narrativen Abschnitt dieses Vitalparameter-Entry im
          Text-Bereich der Sektion
    -->
    <text>
      <reference value='#vitsig-1'/>
    </text>

    <!-- Statuscode des Vitalparameter-Entry -->
    <statusCode code='completed'/>

    <!-- Wert des Vitalparameter -->
    <value xsi:type='PQ' value='120' unit='/min'/>

</observation>

10.4.4.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.1.3.4
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameVitalparameterEntryBezeichnungVitalparameter Entry
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.3.4
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.1.3.4 Vitalparameter Entry (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<hl7:ClinicalDocument>
  <cda:observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
    <!-- ELGA -->
    <cda:templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.4"/>    <!-- IHE PCC -->
    <cda:templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>    <!-- IHE PCC -->
    <cda:templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.2"/>    <!-- HL7 CCD -->
    <cda:templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.31"/>    <!-- ID des Vitalparameter-Entry -->
    <cda:id root=" " extension=" "/>    <!-- Code des Vitalparameter-Entry -->
    <cda:code code="2710-2" displayName="Oxygen saturation in Capillary blood by Oximetry" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC">
      <cda:originalText>
        <cda:reference value="#vitsigtype-1"/>      </cda:originalText>
    </cda:code>
    <!-- Referenz zum narrativen Abschnitt dieses Vitalparameter-Entry im Text-Bereich der Sektion -->
    <cda:text>
      <cda:reference value="tel:+1-12345678"/>    </cda:text>
    <!-- Statuscode des Vitalparameter-Entry -->
    <cda:statusCode code="completed"/>    <!-- Wert des Vitalparameter -->
    <cda:value xsi:type="PQ" value="120" unit="/min"/>  </cda:observation>
</hl7:ClinicalDocument>
Beispiel
Keine Vitalparameter erhoben
<cda:observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
  <cda:templateId root="1.2.40.0.34.6.0.11.3.24"/>  <cda:templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.31"/>  <cda:templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13"/>  <cda:templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.2"/>  <!-- ID des Vitalparameter-Entry -->
  <cda:id root=" " extension=" "/>  <!-- Code des Vitalparameter-Entry -->
  <cda:code code="373121007" displayName="Test not done" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT">
    <cda:originalText>
      <cda:reference value="#vitsigtype-1"/>    </cda:originalText>
  </cda:code>
  <!-- Referenz zum narrativen Abschnitt dieses Vitalparameter-Entry im Text-Bereich der Sektion -->
  <cda:text>
    <cda:reference value="#vitsig-1"/>  </cda:text>
  <!-- Statuscode des Vitalparameter-Entry -->
  <cda:statusCode code="completed"/>  <!-- Wert des Vitalparameter -->
  <cda:value xsi:type="PQ" nullFlavor="NA"/></cda:observation>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:observation
1 … 1R(Vit...try)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FOBS
Treetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1RELGA(Vit...try)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.1.3.4
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1RIHE PCC Simple Observation Entry(Vit...try)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1RIHE PCC Vital Signs Observation Entry(Vit...try)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.2
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1RHL7 CCD 3.13(Vit...try)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F2.16.840.1.113883.10.20.1.31
Treetree.pnghl7:id
1 … 1R
ID des Vitalparameters
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.
(Vit...try)
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1MCode des Vitalparameters.

Die Art des angegebenen Vitalparameters (Puls, Blutdruck systolisch, etc.) wird codiert in diesem Element angegeben. Die Angabe der Art des Vitalparameters bestimmt auch die möglichen Einheiten des Werts.

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Welche der Vitalparameterarten angegeben werden müssen bzw. sollen, kann im jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden eingeschränkt werden.
(Vit...try)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.34 ELGA_Vitalparameterarten (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:originalText
ED1 … 1MVerweist auf die Stelle im narrativen Textbereich, in dem die Vitalparameterart beschrieben ist (ohne zusätzliche Informationen, wie Datum, Beschreibung, etc).(Vit...try)
Treetree.pnghl7:text
ED1 … 1MVerweist auf die Stelle im narrativen Text-Bereich, an der der gegebene Vitalparameter narrativ beschrieben ist (mit zusätzlichen Informationen, wie Datum, Beschreibung, etc).(Vit...try)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:reference
TEL1 … 1M(Vit...try)
Treetree.pnghl7:statusCode
CS1 … 1M(Vit...try)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1Fcompleted
Treetree.pnghl7:effectiveTime
IVL_TS0 … 1C
Erhebungsdatum. Zugelassene nullFlavor: UNK
(Vit...try)
 Constraint
Wenn im übergeordneten Container-Element organizer/effectiveTime angeführt wird KANN, R [0..1] dieses Element mit /low/@nullFlavor == "UNK" und /high/@nullFlavor == "UNK" strukturiert sein oder komplett entfallen.
Wenn im übergeordneten Container-Element organizer/effectiveTime NICHT angeführt wird MUSS, R [1..1] dieses Element angegeben werden und KANN mittels /low/@nullFlavor == "UNK" und /high/@nullFlavor == "UNK" strukturiert sein.
Auswahl1 … 1
Wert des Vitalparameters.
Elemente in der Auswahl:
  • hl7:value[not(@nullFlavor)]
  • hl7:value[@nullFlavor='NA']
 Constraint
Wenn kein Vitalparameter erhoben wurde (code/@code="373121007"), MUSS, M [1..1], value mit @nullFlavor="NA" strukturiert sein.

In allen anderen Fällen MUSS, M [1..1], value angegeben sein. Die Verwendung von @nullFlavor="NA" ist NICHT ERLAUBT.
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:value
PQ0 … 1(Vit...try)
wo [not(@nullFlavor)]
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:value
PQ0 … 1(Vit...try)
wo [@nullFlavor='NA']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FNA
10.4.4.2.1 ELGA Vitalparameter-Entry Allgemein
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
observation POCD_MT000040.Organizer 1..1 M Container zur Angabe eines Vitalparameters
@classCode cs 1..1 M Fester Wert: OBS
@moodCode cs 1..1 M Fester Wert: EVN
10.4.4.2.2 Template IDs
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
templateId II 1..1 M ELGA
Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.1.3.4
templateId II 1..1 M IHE PCC Simple Observation Entry
Fester Wert: @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13

templateId II 1..1 M IHE PCC Vital Signs Observation Entry
Fester Wert: @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.13.2
templateId II 1..1 M HL7 CCD 3.13
Fester Wert: @root = 2.16.840.1.113883.10.20.1.31
10.4.4.2.3 ID des Vitalparameter-Entry
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
id II 1..1 M ID des Vitalparameters
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.
10.4.4.2.4 Code des Vitalparameter-Entry

Die Art des angegebenen Vitalparameters (Puls, Blutdruck systolisch, etc.) wird codiert in diesem Element angegeben. Die Angabe der Art des Vitalparameters bestimmt auch die möglichen Einheiten des Werts.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
code CE
CWE
1..1 M Code des Vitalparameters
@code cs 1..1 M Vitalparameterart
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_Vitalparameterarten“

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Welche der Vitalparameterarten angegeben werden müssen bzw. sollen, kann im jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden eingeschränkt werden.

@displayName st 1..1 M
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1
@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: LOINC
originalText ED 1..1 M Verweist auf die Stelle im narrativen Textbereich, in dem die Vitalparameterart beschrieben ist (ohne zusätzliche Informationen, wie Datum, Beschreibung, etc).
10.4.4.2.5 Text

Referenz zum narrativen Abschnitt dieses Vitalparameters im Text-Bereich der Sektion.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
text ED 1..1 M Verweist auf die Stelle im narrativen Text-Bereich, an der der gegebene Vitalparameter narrativ beschrieben ist (mit zusätzlichen Informationen, wie Datum, Beschreibung, etc).
reference TEL 1..1 M Referenz Element
@value url 1..1 M #{generierter_ref_string}-{generierteID}
z.B.: #vp-1
10.4.4.2.6 statusCode

Der statusCode wird immer mit dem festen Wert „completed“ befüllt.{| class="wikitable" width="100%"

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
statusCode CS
CNE
1..1 M Status Code
@code cs 1..1 M Fester Wert: completed
10.4.4.2.7 Wert des Vitalparameter (value)

Der Wert des Vitalparameters ist im Datentyp „PQ“ angegeben (Wert plus Einheit).

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
value ANY 1..1 M Wert des Vitalparameters
@xsi:type 1..1 M Typeinschränkung des Elements auf PQ
value real 1..1 M Wert des Vitalparameters
unit cs 1..1 M Einheit
Die zugelassenen Einheiten sind abhängig von der Vitalparameterart.
Siehe Value-Set „ELGA_Vitalparameterarten“

10.4.5 ELGA Problem/Bedenken-Entry

Ein Problem/Bedenken ist eine Spezialisierung eines allgemeinen „Bedenkens“ (engl.: Concern, eine allgemeine Beschreibung von Problemen oder Allergien und Unverträglichkeiten) auf die Kategorie „Problem“.

Ein Problem/Bedenken-Entry erlaubt die Dokumentation der Geschichte eines Problems als eine Serie von Beobachtungen (engl.: Observation) von Problemen (siehe Kapitel „ELGA Problem-Entry“).

Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.3.5
Parent Template ID IHE PCC Concern Entry::
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1
IHE PCC Problem Concern Entry::
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2
HL7 CCD 3.5:
2.16.840.1.113883.10.20.1.27

10.4.5.1 Strukturbeispiel

<entry>
  <act classCode='ACT' moodCode='EVN'>
    <templateId root='1.2.40.0.34.11.1.3.5'/>             <!-- ELGA -->
    <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1'/>  <!-- IHE PCC -->
    <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2'/>  <!-- IHE PCC -->
    <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.27'/>     <!-- HL7 CCD -->

    <!-- ID des Problem/Bedenken-Entry -->
    <id root=' ' extension=' '/>

    <!-- Code des Problem/Bedenken-Entry -->
    <code nullFlavor='NA'/>

    <!-- Statuscode des Problem/Bedenken-Entry -->
    <statusCode code='active|suspended|aborted|completed'/>

    <!-- Zeitintervall des Problem/Bedenken-Entry -->
    <effectiveTime>
      <low value=' '/>
      <high value=' '/>
    <effectiveTime>

    <!-- Einer oder mehrere Problem-Entry -->
    <entryRelationship typeCode='SUBJ' inversionInd="false">

      <!-- ELGA Problem-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.6) -->
      <observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd='false'>
        <templateId root=1.2.40.0.34.11.1.3.6'/>
          :
      </observation>

    </entryRelationship>

 </act>
</entry>

10.4.5.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.1.3.5Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameProblemBedenkenEntryBezeichnungProblem Bedenken Entry
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.3.5
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.1.3.6ContainmentKyellow.png Problem EntryDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.1.3.5 Problem Bedenken Entry (2011‑12‑19)
ref
elga-
Beispiel
Strukturbeispiel
<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.5"/>  <!-- ELGA -->
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1"/>  <!-- IHE PCC -->
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2"/>  <!-- IHE PCC -->
  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.27"/>  <!-- HL7 CCD -->
  <!-- ID des Entlassungsdiagnose-Entry -->
  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <!-- Code des Entlassungsdiagnose-Entry -->
  <code nullFlavor="NA"/>  <!-- Statuscode des Entlassungsdiagnose-Entry -->
  <statusCode code="active"/>  <!-- Zeitintervall des Entlassungsdiagnose-Entry -->
  <effectiveTime>
    <low value=" "/>    <high value=" "/>  </effectiveTime>
  <!-- Exakt ein Problem-Entry -->
  <entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="false">
    <!-- ELGA Problem-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.6) -->
    <observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="false">
      <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.6"/>       :     </observation>
  </entryRelationship>
</act>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:act
1 … 1R(Pro...try)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FACT
Treetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1RELGA(Pro...try)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.1.3.5
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1RIHE PCC Concern Entry
(Pro...try)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1RIHE PCC Problem Concern Entry
(Pro...try)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1RHL7 CCD 3.5
(Pro...try)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F2.16.840.1.113883.10.20.1.27
Treetree.pnghl7:id
II1 … 1R
ID des Problem/Bedenken-Entry
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.
(Pro...try)
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1RCode des Problem/Bedenken-Entry.
(Pro...try)
Treeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FNA
Treetree.pnghl7:statusCode
CS1 … 1M(Pro...try)
 CONF
@code muss "active" sein
oder
@code muss "suspended" sein
oder
@code muss "completed" sein
oder
@code muss "aborted" sein
Treetree.pnghl7:effectiveTime
1 … 1R
Zeitintervall in dem das Problem/Bedenken existent war/ist.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel 5.3, „Zeit-Elemente“ zu befolgen.

Anforderung in Abhängigkeit von „statusCode“:
Ist das Element statusCode auf „active“ oder „suspended“ gesetzt, MUSS das high-Element des Zeitintervalls weggelassen werden.
(Pro...try)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:low
1 … 1R(Pro...try)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:high
0 … 1(Pro...try)
 Schematron assertrole error 
 testcount(hl7:statusCode[@code='active' or @code='suspended'])=0 or count(hl7:effectiveTime/hl7:high)=0 
 Meldung Ist das Element statusCode auf „active“ oder „suspended“ gesetzt, muss das high-Element des Zeitintervalls weggelassen werden. 
Treetree.pnghl7:entryRelationship
1 … *M
Das eigentliche Problem ist als Beziehung zum Problem/Bedenken angeführt. Es MUSS mindestens ein Problem angegeben werden.
Jedes Problem des ELGA Problem/Bedenken-Entry ist in Form eines ELGA Problem-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.6) anzugeben.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.6 Problem Entry (DYNAMIC)
(Pro...try)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
cs1 … 1FSUBJ
Treeblank.pngTreetree.png@inversionInd
bl1 … 1Ffalse
10.4.5.2.1 ELGA Problem/Bedenken-Entry Allgemein
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
act POCD_MT000040.Act 1..1 M Container zur Angabe eines Problem/Bedenkens
@classCode cs 1..1 M Fester Wert: ACT
@moodCode cs 1..1 M Fester Wert: EVN
10.4.5.2.2 Template IDs
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
templateId II 1..1 M ELGA
Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.1.3.5
templateId II 1..1 M IHE PCC Concern Entry
Fester Wert: @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1

templateId II 1..1 M IHE PCC Problem Concern Entry:
Fester Wert: @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2
templateId II 1..1 M HL7 CCD 3.5
Fester Wert: @root = 2.16.840.1.113883.10.20.1.27
10.4.5.2.3 ID des Problem/Bedenken-Entry
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
id II 1..1 M ID des Problem/Bedenken-Entry
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.
10.4.5.2.4 Code des Problem/Bedenken-Entry
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
code CE
CWE
1..1 M Code des Problem/Bedenken-Entry
@nullFlavor cs 1..1 M Fester Wert: NA
10.4.5.2.5 statusCode

Der statusCode zeigt den derzeitigen Zustand an, in dem sich das angegebene Problem/Bedenken befindet („aktiv“, „bereits beendet“ …). Die folgenden Zustände sind möglich:

  • active' („Aktiv“)
    • Beschreibung: Das Problem/Bedenken besteht noch und wird weiter beobachtet.
  • suspended („Ausgesetzt“)
    • Beschreibung: Das Problem/Bedenken besteht noch, die Beobachtung wird aber derzeit ausgesetzt.
  • aborted („Abgebrochen“)
    • Beschreibung: Das Problem/Bedenken besteht noch (nicht gelöst/beigelegt), wird jedoch nicht länger verfolgt.
  • completed („Abgeschlossen“)
    • Beschreibung: Das Problem/Bedenken besteht nicht mehr und wird auch nicht länger verfolgt.
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
statusCode CS
CNE
1..1 M Status Code
@code cs 1..1 M Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_ProblemStatusCode_VS“
10.4.5.2.6 Zeitintervall des Problems/Bedenkens
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
effectiveTime IVL_TS 1..1 M Zeitintervall in dem das Problem/Bedenken existent war/ist.

Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Zeit-Elemente“ zu befolgen.
Anforderung in Abhängigkeit von „statusCode“:
Ist das Element statusCode auf „active“ oder „suspended“ gesetzt, MUSS das high-Element des Zeitintervalls weggelassen werden.

10.4.5.2.7 Problem (entryRelationship)

Das eigentliche Problem ist als Beziehung zum Problem/Bedenken angeführt. Es MUSS mindestens ein Problem angegeben werden.

Jedes Problem des ELGA Problem/Bedenken-Entry ist in Form eines ELGA Problem-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.6) anzugeben.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
entryRelationship POCD_MT000040.EntryRelationship 1..* M ELGA Problem-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.6)
@typeCode cs 1..1 M Fester Wert: SUBJ
@inversionInd bl 1..1 M Fester Wert: false

10.4.6 ELGA Problem-Entry

Ein Problem-Entry erlaubt die Dokumentation eines Problems über Beobachtungen (engl.: Observation) von:

  • Zuständen (Condition)
  • Symptomen (Symptom)
  • Befunden (Finding)
  • Beschwerden (Complaint)
  • Funktionellen Einschränkungen (Functional limitation)
  • Problemen (Problem)
  • Diagnosen (Diagnosis)
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.3.6
Parent Template ID IHE PCC Problem Entry:
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5
HL7 CCD 3.5:
2.16.840.1.113883.10.20.1.28

10.4.6.1 Strukturbeispiel

  <observation classCode='OBS' moodCode='EVN' negationInd='false|true'>
    <templateId root='1.2.40.0.34.11.1.3.6'/>             <!-- ELGA -->
    <templateId root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5'/>    <!-- IHE PCC -->
    <templateId root='2.16.840.1.113883.10.20.1.28'/>     <!-- HL7 CCD -->

    <!-- ID des Problem-Entry -->
    <id root=' ' extension=' '/>

    <!-- Code des Problem-Entry -->
    <code code='282291009'
          displayName='Diagnosis'
          codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96'
          codeSystemName='SNOMED CT'/>

    <!-- Referenz zum narrativen Abschnitt dieses Problem-Entry im
          Text-Bereich der Sektion     -->
    <text>
      <reference value='#problem-1'/>
    </text>

    <!-- Statuscode des Problem-Entry -->
    <statusCode code='completed'/>

    <!-- Zeitintervall des Problems -->
    <effectiveTime>
      <low value=' '/>
      <high value=' '/>
    <effectiveTime>

    <!-- Problem (codiert) -->
    <value xsi:type='CD'
          code='F30' 
          displayName='Manische Episode'
          codeSystem='1.2.40.0.34.5.56'
          codeSystemName='ICD-10 BMG 2014'/>
      <orignalText>
        <reference value='#problem_value-1'/>
      </originalText>
    </value>

 </observation>

10.4.6.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.1.3.6
ref
elgabbr-
Gültigkeit2019‑12‑05
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png ProblemEntry vom 2017‑02‑20
  • Kblank.png ProblemEntry vom 2015‑09‑24
  • Kblank.png ProblemEntry vom 2011‑12‑19
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label
NameProblemEntryBezeichnungProblem Entry
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.3.6
KlassifikationCDA Entry Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.1.3.6 Problem Entry (2017‑02‑20)
ref
elgabbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.11.1.3.6 Problem Entry (2017‑02‑20)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<ClinicalDocument>
  <observation classCode="OBS" moodCode="EVN" negationInd="false|true">
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.6"/>    <!-- ELGA -->
    <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5"/>    <!-- IHE PCC -->
    <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.28"/>    <!-- HL7 CCD -->
    <!-- ID des Problem-Entry -->
    <id root=" " extension=" "/>    <!-- Code des Problem-Entry -->
    <code code="282291009" displayName="Diagnosis" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT"/>    <!-- Referenz zum narrativen Abschnitt dieses Problem-Entry im
Text-Bereich der Sektion -->
    <text>
      <reference value="#problem-1"/>    </text>
    <!-- Statuscode des Problem-Entry -->
    <statusCode code="completed"/>    <!-- Zeitintervall des Problems -->
    <effectiveTime>
      <low value=" "/>      <high value=" "/>    </effectiveTime>
    <!-- Problem (codiert) -->
    <value xsi:type="CD" code="F30" displayName="Manische Episode" codeSystem="1.2.40.0.34.5.56" codeSystemName="ICD-10 BMG 2014">
      <orignalText>
        <reference value="#problem_value-1"/>      </orignalText>
    </value>
  </observation>
</ClinicalDocument>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:observation
1 … 1RContainer zur Angabe eines Problems.(Pro...try)
Treetree.png@classCode
cs1 … 1FOBS
Treetree.png@moodCode
cs1 … 1FEVN
Treetree.png@negationInd
bl1 … 1R
SOLL standardmäßig auf false gesetzt werden.
Kann auf true gesetzt werden, um anzuzeigen, dass das dokumentierte Problem nicht beobachtet wurde.
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1RELGA(Pro...try)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.1.3.6
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1RIHE PCC Problem Entry(Pro...try)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1RHL7 CCD 3.5(Pro...try)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F2.16.840.1.113883.10.20.1.28
Treetree.pnghl7:id
II1 … 1R
ID des Problem-Entry. 
Auch wenn nur ein Problem-Entry angegeben ist, soll die ID von der ID des Problem/Bedenken-Entry unterscheiden.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.
(Pro...try)
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1MCode des Problems.
Die Art des angegebenen Problems (Diagnose, Symptom, etc.) wird codiert in diesem Element angegeben.


Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:

Welche der Problemarten angegeben werden müssen bzw. sollen, kann im jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden eingeschränkt werden.
(Pro...try)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.35 atcdabbr_Problemarten_VS (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:originalText
ED0 … 1Textinhalt, der codiert wurde.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Codierungs-Elemente“ zu befolgen.
(Pro...try)
Treetree.pnghl7:text
ED1 … 1MVerweist auf die Stelle im narrativen Text-Bereich, an der das gegebene Problem narrativ beschrieben ist (mit zusätzlichen Informationen, wie Datum, Beschreibung, etc.).(Pro...try)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:reference
TEL1 … 1M(Pro...try)
Treetree.pnghl7:statusCode
CS1 … 1M(Pro...try)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1Fcompleted
Treetree.pnghl7:effectiveTime
IVL_TS1 … 1M
Zeitintervall, in dem das Problem existent war/ist.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.
(Pro...try)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:low
TS.AT.TZ1 … 1RZeitpunkt des ersten Auftretens des Problems.(Pro...try)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:high
TS.AT.TZ0 … 1CZeitpunkt, zu dem der Problemstatus des übergeordneten Act auf "aborted" oder "completed" gesetzt wird. In allen anderen Fällen bleibt der Wert leer.(Pro...try)
Treetree.pnghl7:value
CD1 … 1RProblem (codiert oder uncodiert).


Hinweis: Die Wahl des Codesystems ist abhängig von der Problemart!

(Pro...try)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:originalText
ED1 … 1M
Verweist auf die Stelle im narrativen Textbereich, in dem das Problem beschrieben ist (ohne zusätzliche Informationen, wie Datum, Beschreibung, etc).
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Codierungs-Elemente“ zu befolgen.
(Pro...try)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:qualifier
CR0 … 1R
Qualifier zur genaueren Beschreibung des Problems. 
z.B. zur Angabe der Diagnosesicherheit.
Angabe der Seitenlokalisation als Kind-Element des value-Elements des Problems (Diagnose)
(Pro...try)
wo [hl7:name [@code='7']]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
CD1 … 1M(Pro...try)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F7
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.3.7.1.0 (Sciphox)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:value
CD1 … 1R(Pro...try)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.176 ELGA_Seitenlokalisation (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:qualifier
CR0 … 1RAngabe der Diagnosesicherheit als Kind-Element des value-Elements des Problems (Diagnose)(Pro...try)
wo [hl7:name [@code='8']]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
CD1 … 1M(Pro...try)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F8
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.3.7.1.0 (Sciphox)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:value
CD1 … 1M(Pro...try)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.168 ELGA_Diagnosesicherheit (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:qualifier
CR0 … 1RAngabe der "LKF Diagnose–Art" als Kind-Element des value-Elements des Problems (Diagnose)(Pro...try)
wo [hl7:name [@code='ART']]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
CD1 … 1M(Pro...try)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FART
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.211
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:value
CD1 … 1M(Pro...try)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.67 LKF_Diagnose-Art_VS (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:qualifier
CR0 … 1RAngabe des "LKF Diagnose–Typs" als Kind-Element des value-Elements des Problems (Diagnose)(Pro...try)
wo [hl7:name [@code='TYP']]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
CD1 … 1M(Pro...try)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FTYP
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.211
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:value
CD1 … 1M(Pro...try)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.69 LKF_Diganose-Typ_VS (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:qualifier
CR0 … 1RAngabe der "LKF Diagnose – im stationären Aufenthalt erworben" als Kind-Element des value-Elements des Problems (Diagnose)(Pro...try)
wo [hl7:name [@code='STAT']]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
CD1 … 1M(Pro...try)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FSTAT
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.211
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:value
CD1 … 1M(Pro...try)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.68 LKF_Diagnose-statAuf_VS (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:translation
CE0 … *Codierung(en) des Problems in alternativen Codesystemen.(Pro...try)
10.4.6.2.1 ELGA Problem-Entry Allgemein
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
observation POCD_MT000040.Observation 1..1 M Container zur Angabe eines Problems
@classCode cs 1..1 M Fester Wert: OBS
@moodCode cs 1..1 M Fester Wert: EVN
@negationInd bl 1..1 M SOLL standardmäßig auf false gesetzt werden.
Kann auf true gesetzt werden, um anzuzeigen, dass das dokumentierte Problem nicht beobachtet wurde.
10.4.6.2.2 Template IDs
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
templateId II 1..1 M ELGA
Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.1.3.6
templateId II 1..1 M IHE PCC Problem Entry
Fester Wert: @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5
templateId II 1..1 M HL7 CCD 3.5
Fester Wert: @root = 2.16.840.1.113883.10.20.1.28
10.4.6.2.3 ID des Problem-Entry
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
id II 1..1 M ID des Problem-Entry.
Auch wenn nur ein Problem-Entry angegeben ist, soll die ID von der ID des Problem/Bedenken-Entry unterscheiden
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.
10.4.6.2.4 Code des Problem-Entry

Die Art des angegebenen Problems (Diagnose, Symptom, etc.) wird codiert in diesem Element angegeben.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
code CE
CWE
1..1 M Code des Problems
@code cs 1..1 M Problemart.
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_Problemarten

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Welche der Problemarten angegeben werden müssen bzw. sollen, kann im jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden eingeschränkt werden.

@displayName 1..1 M
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.96
@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: SNOMED CT
originalText ED 0..1 O Textinhalt, der codiert wurde.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Codierungs-Elemente“ zu befolgen.
10.4.6.2.5 Text

Referenz zum narrativen Abschnitt dieses Problems im Text-Bereich der Sektion.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
text ED 1..1 M Verweist auf die Stelle im narrativen Text-Bereich, an der das gegebene Problem narrativ beschrieben ist (mit zusätzlichen Informationen, wie Datum, Beschreibung, etc.)
reference TEL 1..1 M Referenz Element
@value url 1..1 M #{generierter_ref_string}-{generierteID}
z.B.: #entldiag-1
10.4.6.2.6 statusCode

Der statusCode wird immer mit dem festen Wert „completed“ befüllt.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
statusCode CS
CNE
1..1 M Status Code
@code cs 1..1 M Fester Wert: completed'
10.4.6.2.7 Zeitintervall des Problem-Entry
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
effectiveTime IVL_TS 1..1 M Zeitintervall, in dem das Problem existent war/ist.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Zeit-Elemente“ zu befolgen.
10.4.6.2.8 Problem (codiert oder uncodiert)
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
value ANY 1..1 M Problem (codiert oder uncodiert)
@xsi:type 1..1 M Typeinschränkung des Elements auf CD
@code cs 0..1 O Code des Problems
z.B.: F30
Hinweis: Wenn @code angegeben wird, dann MUSS auch @codeSystem angegeben werden.
@displayName st 0..1 O Klartext des codierten Problems
z.B.: Manische Episode


@codeSystem uid 0..1 O OID des Codesystems, aus dem der Code stammt.
Hinweis: Die Wahl des Codesystems ist abhängig von der Problemart!

z.B.: 1.2.40.0.34.5.56
Hinweis: Wenn @codeSystem angegeben wird, dann MUSS auch @code angegeben werden.

@codeSystemName st 0..1 O Bezeichnung des Codesystems, aus dem der Code stammt.
z.B.: ICD-10 BMG 2014
originalText ED 1..1 M Verweist auf die Stelle im narrativen Textbereich, in dem das Problem beschrieben ist (ohne zusätzliche Informationen, wie Datum, Beschreibung, etc).
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Codierungs-Elemente“ zu befolgen.
qualifier CD 0..* O Qualifier zur genaueren Beschreibung des Problems.
z.B. zur Angabe der Diagnosesicherheit (siehe Kapitel)
translation CE
CWE
0..* O Codierung(en) des Problems in alternativen Codesystemen

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Ob das Problem codiert angegeben werden muss und welche Codesysteme zur Anwendung kommen müssen bzw. sollen, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.

10.4.6.3 Diagnosesicherheit

Im Fall der Angabe einer Diagnose kann zusätzlich die Diagnosesicherheit angegeben werden, etwa um ungesicherte, gesicherte oder vergangene Diagnosen zu unterscheiden: Zur Angabe der Diagnosesicherheit kann eines der nachgenannten Zusatzkennzeichen angegeben werden (Value Set „ELGA_Diagnosesicherheit_VS“)11 :

  • G für eine gesicherte Diagnose
  • V für eine Verdachtsdiagnose

11 Derzeit nicht vorgesehen ist die Darstellung von „ausgeschlossenen Diagnosen“ um Fehlinterpretationen zu vermeiden. „status post“ Diagnosen sollen über den statusCode des übergeordneten ELGA Problem/Bedenken-Entry ausgedrückt werden.

10.4.6.3.1 Strukturbeispiel

Die Diagnosesicherheit wird als Qualifier-Element des Values abgebildet:

  <!-- Problem (codiert) -->
    <value xsi:type='CD'
          code='F30' displayName='Manische Episode'
          codeSystem='1.2.40.0.34.5.56' codeSystemName='ICD-10 BMG 2014'/>
      <orignalText>
        <reference value='#problem_value-1'/>
      </originalText>
  <!--Diagnosesicherheit-->
      <qualifier>
         <name code="8" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
         <value code="V" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.8"/>
      </qualifier>
    </value>
10.4.6.3.2 Spezifikation Qualifier Diagnosesicherheit

Die Spezifikation ist dem „ICD-Diagnose Entry“ aus dem Arztbrief 2.x.von HL7 Deutschland entnommen.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
qualifier cr 0..1 O Angabe der Diagnosesicherheit als Kind-Element des value-Elements des Problems (Diagnose)
name CD 1..1 M Bezeichnung des Qualifiers.
@code cs 1..1 M Fester Wert: 8
@displayName st 0..1 O Diagnosesicherheit
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.3.7.1.0
@codeSystemName st 0..1 O Wenn angegeben: „Sciphox“
value CD 1..1 M Angabe zur Diagnosesicherheit
@code cs 1..1 M Zulässige Werte gemäß Value Set ELGA_Diagnosesicherheit_VS
@displayName st 0..1 O
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.3.7.1.8
@codeSystemName st 0..1 O Wenn angegeben: „Diagnosenzusatz“

10.4.6.4 Seitenlokalisation

Im Fall der Angabe einer Diagnose kann die Seitenlokalisation mit einem Zusatzkennzeichen angegeben werden: Zur Angabe der Seitenlokalisation kann eines der nachgenannten Zusatzkennzeichen angegeben werden (Value Set „ELGA_Seitenlokalisation_VS“):

  • R für rechts
  • L für links
  • B für beidseits
  • M für die Mittellinienzone
  • nullFlavor = NA für Systemerkrankung (bzw. im Sinne von „nicht zutreffend")
  • nullFlavor = UNK für Unbekannt
10.4.6.4.1 Strukturbeispiel

Die Seitenlokalisation wird als Qualifier-Element des Values abgebildet:

 <!-- Problem (codiert) -->
    <value xsi:type='CD'
          code=' H33.2' displayName='Seröse Netzhautablösung'
          codeSystem='1.2.40.0.34.5.56' codeSystemName='ICD-10 BMG 2014'/>
      <orignalText>
        <reference value='#problem_value-1'/>
      </originalText>
 <!--Seitenlokalisation-->
      <qualifier>
         <name code="7" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.0"/>
         <value code="L" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.7.1.7"/>
      </qualifier>
    </value>
10.4.6.4.2 Spezifikation Qualifier Seitenlokalisation

Die Spezifikation wird hier UNTERSCHIEDLICH zum „ICD-Diagnose Entry“ aus dem Arztbrief 2.x.von HL7 Deutschland vorgeschlagen, die die Seitenlokalisation als Qualifier des TargetSiteCodes angibt.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
qualifier cr 0..1 O Angabe der Seitenlokalisation als Kind-Element des value-Elements des Problems (Diagnose)
name CD 1..1 M Bezeichnung des Qualifiers.
@code cs 1..1 M Fester Wert: 7
@displayName st 0..1 O Seitenlokalisation
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.3.7.1.0
@codeSystemName st 0..1 O Wenn angegeben: „Sciphox“
value CD 1..1 M Angabe zur Seitenlokalisation
@code cs 1..1 M Zulässige Werte gemäß Value Set ELGA_Seitenlokalisation_VS
@displayName st 0..1 O
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.3.7.1.7
@codeSystemName st 0..1 O Wenn angegeben: „Seitenlokalisation“

11 Technische Konformitätsprüfung

11.1 Schema-Prüfung

Das Absolvieren der Schema-Prüfung ist der erste Teil der technischen Konformitätsprüfung.

Eine Prüfung gegen das CDA Schema prüft die gültige „Struktur“ eines CDA-Dokuments, wie beispielsweise

  • ob die XML Struktur generell gültig ist
  • ob alle Elemente die richtigen Namen haben
  • ob alle Elemente an der richtigen Stelle platziert sind
  • ob alle gemäß Schema erforderlichen Elemente vorhanden sind

Die Schema-Prüfung stellt sicher, dass es sich beim geprüften CDA-Dokument tatsächlich um eine gültige CDA-Struktur handelt.

Die Gültigkeit der „Inhalte“ wird nur in Bezug auf den erforderlichen Datentyp der Elemente geprüft. Hiermit kann beispielsweise sichergestellt werden, dass ein „id“-Element (technisch) immer eine gültige ID enthält.

Das von ELGA verwendete Schema basiert im Wesentlichen auf dem original publizierten Schema von CDA, weist aber einige Spezifika auf. Das angepasste Schema wird auf der Website der ELGA GmbH bereitgestellt.

Die Mindestvoraussetzung, damit ein CDA-Dokument als „gültig“ erachtet wird, ist die fehlerfreie Validierung mit dem CDA-Schema. Das maßgebliche CDA-Schema wird auf http://www.elga.gv.at/cda publiziert.

11.2 Schematron-Prüfung

Im Unterschied zu einer CDA Schema Prüfung kann mittels einer Schematron-Prüfung jede beliebige Inhaltsvorschrift geprüft werden.

Das Schematron-Prüfmittel wird gemäß den Spezifikationen dieses Implementierungsleitfadens angefertigt, und stellt sicher, dass das geprüfte CDA-Dokument auch jene Anforderungen erfüllt, die über die Anforderungen des CDA Schemas hinausgehen. Solche Anforderungen sind beispielsweise:

  • Optionalitäten von Elementen
    • Zusätzliche Pflicht-Elemente
    • Eventuell konditional von anderen Inhalten abhängig
  • Anforderungen an den Inhalt von Elementen
    • Bestimmte Code/Wertelisten
    • Anzugebende IDs
  • etc.

Das Absolvieren der Schematron-Prüfung ist der zweite Teil der technischen Konformitätsprüfung und stellt sicher, dass das geprüfte Dokument die in den Implementierungsleitfäden beschriebenen „Geschäftsregeln“ befolgt.

Damit ein CDA-Dokument als vollständig „gültig“ hinsichtlich der ELGA Implementierungsleitfäden erachtet wird, ist die fehlerfreie Konformitätsprüfung mit den entsprechenden Schematron-Prüfregeln vorausgesetzt. Eine vollständige Prüfung der Geschäftsregeln kann nur durch einen menschlichen Prüfer erfolgen. Die ELGA GmbH kann auf Anfrage an cda@elga.gv.at eine solche Prüfung durchführen. Die maßgeblichen Schematron-Prüfmittel werden auf http://www.elga.gv.at/cda publiziert.

11.3 Online-Validation von CDA-Dokumenten

Für die Prüfung von einzelnen CDA-XML-Instanzen mit dem entsprechenden Schema und Schematron-Regeln stellt ELGA GmbH eine Webapplikation zur Verfügung. Diese ist erreichbar über https://ovp.elga-services.at/ Eine erfolgreiche Prüfung durch den Online-Validator beweist nicht die vollständige Einhaltung aller Geschäftsregeln.