ILF:Ärztlicher Befund

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Version vom 1. August 2017, 15:39 Uhr von Sabutsch (Diskussion | Beiträge) (Klassifizierung der Dokumente)
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1 Outpatient Report

1.1 Allgemeines

Der Outpatient Report umfasst patientenzentrierte medizinische Dokumente aus dem (fach-) ärztlichen Bereich oder aus (Fach-) Ambulanzen und dient zum Austausch zwischen GDA-Organisationen und für den Patient zur eigenen Verwendung Das Dokument wird durch einen GDA am Ende einer oder mehrerer Patientenkontakte / Konsultationen (persönlich oder telemedizinisch) erstellt

1.2 Definition

Outpatient Report Dokumente

  • sind das Ergebnis einer Behandlung
  • werden von Ärzten erstellt und haben einen Hauptverantwortlichen
  • entstehen zu dem Zeitpunkt, an dem für den Patienten oder die Nachbehandler eine relevante Information entsteht. Die Entscheidung ist * dem erstellenden GDA überlassen
  • Die Erstellung ist auch erst nach mehreren Patientenkontakten möglich, v.a. bei vielen ambulanten Besuchen in kurzen Abständen.
  • Gegebenenfalls können bei mehreren Kontakten auch mehrere zusammengehörige Dokumente entstehen, die dann als BefundVERSIONEN (eines Befundes) registriert werden sollen, so kann die Anzahl an Befunden reduziert werden (zB Ergänzung mit neuen Messwerten).
  • Detaillierungsgrad und Häufigkeit der Entstehung werden durch den erstellenden GDA festgelegt.

sind patientenzentriert und sollen dem Patienten und allen weiteren (berechtigten) Behandlern zur Verfügung stehen

1.3 Herausgeber, Autoren oder Mitverfasser

1.3.1 Autoren

Das Redaktionsteam bestand aus folgenden Personen:

Name Organisation
Mag. Dr. Stefan Sabutsch ELGA GmbH, HL7 Austria Herausgeber, Autor


Mitglieder der Arbeitsgruppe: Mag. Martin Asenbaum (SVC), DI (FH) Markus Bauer (MP2 IT-Solutions GmbH), Karl Blauensteiner (Gesundheitsverbund WGKK), DI(FH) Dieter Böhm, MA MSc (Krankenhaus der Elisabethinen Linz ), Dr. Klaus Buttinger (Gespag), Adis Buturovic (AKH Wien), Dr. Gottfried Endel (HVB / AAM), Ing. Victor Emanuel Grogger (KAGES), Dr. Ludwig Gruber (ÄK Tirol), DI Claudia Hechenberger (SALK), Emmanuel Helm MSc (FH Oberösterreich), Dr. Susanne Herbek (Fonds Soziales Wien), Ing. Wolfgang Hießl, MSc, MBA (OÖGesFonds), Mag. Konrad Hölzl (KAV Wien), Dr. Christina Kastner-Frank (AKH Wien), Dietmar Keimel (CAS), DI Andrea Klostermann (ELGA GmbH), Dr. Harald Kornfeil (Ordination Dr. Kornfeil), Agnes Kralik (Vinzenz Gruppe), Priv.-Doz. OA Dr. Peter Krisper (Kages), Cornelia Lahnsteiner (ELGA GmbH), DI Sonja Leder (SigmaSoft), Dr. Robert Mischak (FH Joanneum), Dr. Christoph Mitsch (Medizinische Universität Wien), Dr. Michael Nebosis (KAV Wien), Dr. Caroline Neuray (SALK), DI Michael Nöhammer (ÖÄK), DI Claudia Perndl (OKL), DI Dr. Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe), Dr. Stefan Sabutsch (ELGA GmbH), Dr. Andreas Sailler (AUVA), Ing. Stephan Salzer, zJPM (CGM), Ing. Eduard Schebesta (HCS), Dr. Christian Scheibböck (AKH Wien), Carina Seerainer (ELGA GmbH), DI Dr. Peter Seifter (HL7 / FH Joanneum), Hans Sheu, B.Sc. (Vinzenz Gruppe), Doris Steiner (CGM Arztsysteme Österreich), Gerhard Stimac (CGM), Mag. Elisabeth Strahser (WKO Fachverband Unternehmensberatung), DI Herlinde Toth (KAV Wien), Ing. Christoph Unfried (HCS), Dr. Burkhard Walla (ÖÄK), Dr. Irina Weik (BMGF), DI Silvia Winkler, MSc (SigmaSoft).

(Stand 23.8.2017)

1.4 Klassifizierung der Dokumente

  • Grundsätzlich berichtet EINE Fachrichtung, daher kann eine klare Zuordnung zum Dokumententyp getroffen werden
  • Falls Ergebnisse mehrerer Fachrichtungen berichtet oder zusammengefasst werden, kann ggf. die allgemeine (übergeordnete) Dokumentenklasse statt dem Dokumententyp verwendet werden.
    • Anmerkung: Auffinden einzelner Untersuchungen sollte dann über die ServiceEvents (Liste der Gesundheitsdienstleistungen) möglich sein, wie bei Multimodalen Befunden in der Radiologie über den APPC
  • Pro Fachrichtung auch eigene Dokumente erstellt werden, was das Suchen nach der konkreten Information erleichtert


Level-Type LOINC LOINC Long Common Name Deutsche Bezeichnung
0-S 51845-6 Outpatient Consult note Facharztbefund / Fachambulanzbefund
1-D 34764-1 General medicine Consult note Allgemeinmedizinischer Befund ( *** Entfernen ***)
1-L 34101-6 General medicine Outpatient Consult note Allgemeinmedizinischer Befund ( *** neu alternativ zu 34764-1***)
1-L 24131-3 Outpatient Progress note „Statusbericht“ ( *** neu ***)
1-L 77403-4 Anesthesiology Consult note Anästhesiologischer Befund ( *** neu ***)
1-L 34803-7 Occupational medicine Consult note Arbeitsmedizinischer Befund
1-L 34807-8 Ophthalmology Consult note Augenbefund
1-L 33720-4 Blood bank consult Immunhämatologischer Befund
1-L 34847-4 Surgery Consult note Chirurgischer Befund
1-L 34758-3 Dermatology Consult note Dermatologiebefund
1-L 34760-9 Diabetology Consult note Diabetologischer Befund
1-L 34879-7 Endocrinology Consult note Endokrinologiebefund
1-L 34761-7 Gastroenterology Consult note Gastroenterologiebefund
1-L 34853-2 Vascular surgery Consult note Gefäßchirurgischer Befund
1-L 34776-5 Geriatric medicine Consult note Geriatriebefund
1-L 34777-3 Obstetrics and Gynecology Consult note Gynäkologie-Befund
1-L 34779-9 Hematology+Medical Oncology Consult note Hämatologie-Befund
1-L 34816-9 Otolaryngology Consult note HNO-Befund
1-L 34781-5 Infectious disease Consult note Infektiologiebefund
1-L 34099-2 Cardiology Consult note Kardiologiebefund
1-L 68881-2 Pediatric surgery Note Kinder- und Jugendchirurgischer Befund
1-L 34812-8 Oral and Maxillofacial Surgery Consult note Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgischer Befund
1-L 34795-5 Nephrology Consult note Nephrologischer befund
1-L 34798-9 Neurological surgery Consult note Neurochirurgischer Befund
1-L 34797-1 Neurology Consult note Neurologischer Befund
1-L 34878-9 Emergency medicine Note Notfallmedizinischer Befund ( *** neu ***)
1-L 34805-2 Oncology Consult note Onkologiebefund
1-L 34814-4 Orthopaedic surgery Consult note Orthopädischer/Orthopädisch-Chirurgischer Befund
1-L 78568-3 Palliative care Consult Note Palliativmedizinischer Befund ( *** neu ***)
1-L 78726-7 Pediatrics Consult Note Pädiatrischer Befund ( *** neu ***)
1-D 68818-4 Pediatrics Note XXXX Pädiatrischer Befund ( *** Entfernen ***)
1-L 34822-7 Physical medicine and rehabilitation Consult note Physikalisch-Medizinischer Befund
1-L 34826-8 Plastic surgery Consult note Plastisch-Chirurgischer Befund
1-L 67862-3 Preoperative evaluation and management Note Präoperativer Befund ( *** neu ***)
1-L 34788-0 Psychiatry Consult note Psychiatrischer Befund
1-L 34103-2 Pulmonary Consult note Pulmologischer Befund
1-L 34839-1 Rheumatology Consult note Rheumatologischer Befund
1-L 85866-2 Sleep medicine Consult note Schlafmedizinischer Befund ( *** neu ***)
1-L 78738-2 Sports medicine Consult note Sportmedizinischer Befund ( *** neu ***)
1-L 82359-1 Reproductive endocrinology and infertility Consult note Reproduktionsmedizinischer Befund ( *** neu ***)
1-L 34831-8 Radiation oncology Consult note Strahlentherapeutisch-Radioonkologischer Befund
1-L 34849-0 Thoracic surgery Consult note Thoraxchirurgischer Befund
1-L 78732-5 Trauma Consult note Unfallchirurgischer Befund ( *** neu ***)
1-L 34851-6 Urology Consult note Urologischer Befund
1-L 34100-8 Intensive care unit note Intensivmedizinischer Befund ( *** neu ***)

Weitere Vorschläge

  • 83873-0 Primary care Consult note
  • 83909-2 Public health Consult note
  • 85871-2 Womens health Consult note

1.5 Datenelemente

Outpatient Report Data Set mit Beschreibung. Ein Art-Decor Data Set ist eine einfache Übersicht über die Inhalte einer Spezifikation. Es besteht auch einer Liste von wohldefinierten (hierarchischen) Konzepten. Konzepte beschreiben die Daten von Dokumenten oder Nachrichten mit ihren Datentypen.

1.5.1 Metadaten (Header)

Dieser Leitfaden übernimmt die technische Spezifikation der Header Elemente aus dem allgemeinen Implementierungsleitfaden in folgender Optionalität:

Element (in Art-Decor) Notwendig Zusatzdaten
Patient R
Vormund, Erwachsenenvertreter (Sachwalter) R2
Titel (Dokumententitel) R
Erstellungsdatum (effectiveDate) R
Autor (Ersteller, author) R
Schreibkraft (dataEnterer) O
Verwahrer des Originaldokuments (Custodian) R
Empfänger (informationRecipient) O
Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) R
Weitere Unterzeichner (authenticator) O
Fachlicher Ansprechpartner R2
Zuweisender (Einweisender Arzt, Zuweisender Arzt, Überweisender Arzt, Auftraggeber) O
Hausarzt O
Notfall-Kontakt (Auskunftsberechtigte Person, Vertrauensperson) O
Angehörige O
Versicherter/Versicherung O
Betreuende Organisation O
Weitere Behandler O
Auftrag O
Gesundheitsdienstleistung (serviceEvent) R
Patientenkontakt (Aufnahme) R
Logo (Brieflogo, Signet) O

1.5.2 Fachlicher Inhalt (Sections)

Spezifikation:

  • OPR - Generischer Ärztlicher Befund (dieser Leitfaden)
  • ALF = Allgemeiner Implementierungsleitfaden
  • EBÄ = Entlassungsbrief Ärztlich
  • LAB = Laborbefund
  • PS = Patient Summary
  • SPEZ = ist zukünftig in einer fachspezifischen Spezialisierung zu definieren
Section (+ Subsection) Beschreibung Herkunft Codierte Daten dieser Sektion
Brieftext (Logo) Anrede ALF
Konsultations- oder Überweisungsgrund Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches OPR ICPC2,ICD-10
Frühere Erkrankungen Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme EBÄ Diagnosen
Bestehende Medikation Bisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation PS Medikation
Allergien und Intoleranzen Unverträglichkeiten, bestehende Unverträglichkeiten PS Allergien
Anamnese Aufnahmegrund, aktuelle Anamnese OPR
Schwangerschaften PS aktuelle Schwangerschaft, Geburtstermin, vergangene Schwangerschaften, Geburten, Abortus
Medizinische Geräte und Implantate PS Medical Devices
Beeinträchtigungen Autonomie, Invalidität, Besondere Herausforderungen PS ICF
Impfungen PS Impfungen
Lebensstil Lebensstilfaktoren PS Alkohol Gläser/d, Nikotin
Willenserklärungen Rechtliche Dokumente ALF
Vorbefunde Erhobene Befunde OPR
Dekurs decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf OPR
Befunde Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse OPR
Befund Ergebnis, Diagnostik, Diagnose OPR Diagnosen ICD-10
Körperliche Untersuchung Ganzkörperuntersuchung OPR
Vitalparameter ALF Vitalparameter: RR, Gewicht, Größe, ...
Fachspezifische Diagnostik SPEZ spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments
Ausstehende Befunde Ausständige Befunde, Fehlende Befunde EBÄ
Durchgeführte Maßnahmen Durchgeführte Eingriffe & Therapien OPR Leistungen (KAL)
Empfohlene Medikation Weitere Medikation OPR Medikation
Empfohlene Maßnahmen Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere PS Leistungen (KAL)
Zusammenfassende Beurteilung aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation PS Codierte Diagnosen
Wichtige Hinweise Alarminformation, Risiken OPR
Weitere Informationen Hinweise OPR
Abschließende Bemerkungen Grußformel ALF
Beilagen Attachments EBÄ

Details siehe Art-Decor [1]

1.6 Art-Decor

1.6.1 Art-Decor Data Set

In Arbeit! https://art-decor.org/art-decor/decor-datasets--elga-?id=1.2.40.0.34.77.1.2&effectiveDate=2017-06-26T00%3A00%3A00&conceptId=&conceptEffectiveDate=

1.6.2 Art-Decor Templates

In Arbeit https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elga-?section=templates

1.7 Status

In Arbeit

Test:

  1. Header
     Allgemeiner Implementierungsleitfaden ELGA CDA Dokumente (1.2.40.0.34.11.1)
    1. Header
       Header​Record​Target (1.2.40.0.34.11.20001)
      1. Header
         Language Communication (1.2.40.0.34.11.90017)
    2. Header
       HeaderAuthor (1.2.40.0.34.11.20002)
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         PersonElements (1.2.40.0.34.11.90001)
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       HeaderDataEnterer (1.2.40.0.34.11.20003)
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      1. Header
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       HeaderParticipant Weitere Behandler (1.2.40.0.34.11.1.1.8)
      1. Header
         PersonElements (1.2.40.0.34.11.90001)
      2. Header
         OrganizationElements (1.2.40.0.34.11.90002)
    16. Header
       HeaderInFulfillmentOf (1.2.40.0.34.11.20009)
    17. Header
       HeaderServiceEvent (1.2.40.0.34.11.20010)
      1. Header
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        1. Header
           PersonElements (1.2.40.0.34.11.90001)
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           OrganizationElements (1.2.40.0.34.11.90002)
    18. Header
       HeaderRelatedDocument (1.2.40.0.34.11.20011)
    19. Header
       HeaderAuthorization (1.2.40.0.34.11.20012)
    20. Header
       Header​Encompassing​Encounter (1.2.40.0.34.11.20013)
      1. Header
         AssignedEntityElements (1.2.40.0.34.11.90003)
        1. Header
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        2. Header
           OrganizationElements (1.2.40.0.34.11.90002)
      2. Header
         Encounter Location 1 (1.2.40.0.34.11.90006)
  1. Header
     HeaderCustodian (1.2.40.0.34.11.20004)


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