ILF:Leitfaden PHC Statusbericht

ELGA CDA
Implementierungsleitfäden

HL7 Implementation Guide for CDA^® R2:
Konsultations-Statusbericht

Zur Anwendung im österreichischen
Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.11.14.x.x]

18. Juli 2017

0.01

Entwurf

1 Leitfaden Konsultations-Statusbericht (Entwurf)

1.1 Anwendungsfall

Erstellen von Statusberichten über die Gesundheitsversorgung eines Patienten in Primärversorgungseinheiten.

Nach jedem Besuch eines Patienten in einer (Teilorganisation einer) Primärversorgungseinheit ("Konsultation") wird die aktuelle Konsultation dokumentiert und in einem "Statusbericht"-Dokument erfasst und allen anderen Teilorganisationen der Primärversorgungseinheit zur Verfügung gestellt. Bei der nächsten Konsultation können die vorherigen Statusberichte in das Arztinformationssystem (AIS) importiert und dort aggregiert werden.

1.2 Klassifikation des PHC Statusberichts

Statusbericht clinicalDocument.code: 24131-3 ("Outpatient Progress note")

1.3 Struktur

Grundstruktur:

Section	Code	DisplayName	Opt.	Beschreibung	Codierung
Brieftext	BRIEFT	Brieftext	[O]	Anredefloskel	Freitext, enthält das Brieflogo, siehe Allgemeiner Leitfaden
Konsultations- oder Überweisungsgrund	46239-0	Chief complaint+Reason for visit	[R]	Anlass für die Konsultation	[R] ICPC2 zulassen, Entry wie IPS Problem Concern Entry
Allergien und Intoleranzen	48765-2	Allergies and adverse reactions	[R2]	Festgestellte Allergien und Intoleranzen	[R] Entry wie Patient Summary elga-cdaps-2.06.2:Allergien und Unverträglichkeiten Entry (Template)“
Medikation	56445-0 ODER 10160-0	Medication summary Document ODER History of Medication use Narrative	[R2]	Zusammenfassung aktueller vorgeschriebenen Medikamente für einen Patienten zu einem bestimmten Zeitpunkt (wie am Ende eines Arztbesuches oder eines Krankenhausaufenthaltes), die dem Verfasser des Dokuments bekannt sind.	[R] eMed
Wichtige Hinweise	74018-3	Alert	[R2]	Wichtige Warnhinweise die dem Nachbehandler zur Kenntnis gebracht werden sollen	Spezifikation offen, Freitext. Bei Vorliegen einer Alert-Section sollte auch ein XDS Registry Eintrag in den ServiceEvents gemacht werden.
Weitere Informationen	55752-0	Clinical information	[O]	Weitere Informationen	Freitext
Abschließende Bemerkungen	ABBEM	Abschließende Bemerkungen	[O]	Abschlussfloskel	Freitext, siehe Allgemeiner Leitfaden
Beilagen	BEIL	Beilagen	[O]	Angehängte Dokumente, die für den Nachbehandler notwendig sind.	[R] Multimedia-Content, siehe Allgemeiner Leitfaden

1.4 Plan

Finalisieren der Vorgaben bis Ende September

1.5 Rechtliche Grundlagen

1.5.1 Gesundheitsreformumsetzungsgesetz 2017 – GRUG 2017

Änderung des Gesundheitstelematikgesetzes 2012

Das Gesundheitstelematikgesetz 2012 (GTelG 2012), BGBl. I Nr. 111/2012, zuletzt geändert durch das Deregulierungsgesetz 2017, BGBl. I Nr. 40/2017, wird wie folgt geändert:

4. Im § 28 wird nach dem Abs. 2 folgender Abs. 2a eingefügt:

„''(2a) Die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen hat auf Grundlage des 5. Abschnittes mit Verordnung Folgendes festzulegen:

1. die Struktur, das Format sowie die Standards gemäß § 27 Abs. 7, 8 und 9, die im Rahmen der eHealth-Anwendung „Primärversorgung“ (§ 24a) zu verwenden sind, wobei international anerkannte Standards, die wirtschaftliche Vertretbarkeit sowie der Stand der technischen Möglichkeiten hinsichtlich des Detaillierungsgrades der Strukturen bei den betroffenen Gesundheitsdiensteanbietern zu berücksichtigen sind sowie

2. den jeweiligen Zeitpunkt, ab dem die technisch-organisatorischen Spezifikationen gemäß Z 1 jedenfalls anzuwenden sind.“

5. Im § 28 Abs. 3 wird nach dem Ausdruck „Abs. 2“ die Wortfolge „und Abs. 2a“ eingefügt.

6. Dem § 26 wird folgender Abs. 5 angefügt:

„(5) § 9 Abs. 2, § 24a samt Überschriften, die Überschrift des 6. Abschnitts sowie § 28 Abs. 2a und 3 in der Fassung des Bundesgesetzes, BGBl. I Nr. 131/2017, treten mit dem auf den Tag der Kundmachung folgenden Tag in Kraft.“

https://www.ris.bka.gv.at/Dokumente/BgblAuth/BGBLA_2017_I_131/BGBLA_2017_I_131.html

1.6 Technische Spezifikation

1.6.1 Brieftext

Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens - Brieftext“

1.6.2 Konsultations- oder Überweisungsgrund

Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „ILF Patient Summary“.

1.6.3 Allergien und Intoleranzen

Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „ILF Patient Summary - Allergien und Intoleranzen“.

1.6.4 Medikation

Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „ILF Entlassungsbrief Ärztlich - Letzte Medikation“ aber MIT ELGA MedikationVerordnung-Entry (1.2.40.0.34.11.8.1.3.1) [M]

ODER

Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „ILF Patient Summary - Medikationsliste“

1.6.5 Wichtige Hinweise

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: xxxx
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Wichtige Hinweise
Definition	Freitext für wichtige Hinweise bzw Alarmhinweise
Codierung	LOINC: 74018-3, „Alert“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

1.6.6 Weitere Informationen

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: xxxx
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Weitere Informationen
Definition	Freitext
Codierung	LOINC: 55752-0, „Clinical information“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

1.6.7 Abschließende Bemerkungen

Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens - Abschließende Bemerkungen“

1.6.8 Beilagen

Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens - Beilagen“.