elga-cdalab-2.06.2:Medizinische Inhalte im Body

1 Medizinische Inhalte im Body

1.1 Fachlicher Inhalt in den ELGA Interoperabilitätsstufen (EIS)

1.1.1 Fachlicher Inhalt in EIS „Basic“ und „Structured“

Enthält das Dokument entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder strukturierten Inhalt³ , wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder „Full Support“ folgen, dann liegt das Dokument in ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“ vor. Die Sektionen MÜSSEN jedenfalls in der von diesem Leitfaden definierten Reihenfolge vorliegen, damit die erforderliche ELGA Interoperabilitättstufe „Structured“ erreicht wird.

Die Verwendung von EIS Basic ist in ELGA nicht mehr zulässig.

³ Ensprechend den CDA Body Choices „NonXMLBody“ und „StructuredBody“, unconstrained CDA specification („CDA Level One“)

1.1.2 Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“

Ein Dokument liegt in der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Enhanced“ oder „Full support“ vor, wenn das Dokument strukturierten Inhalt enthält und alle Sections den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen.

• EIS „Enhanced“
  • Alle Sections folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher, aber nicht alle Sections folgen den Vorgaben von EIS „Full support“.
• EIS „Full support“
  • Alle Sections folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Full support“.

1.2 Aufbau des Body

1.2.1 Strukturierter Body („structuredBody“)

Für Laborbefunde im Rahmen der ELGA sollten ausschließlich strukturierte Befunde übermittelt werden. Ein ELGA-Labor CDA-Dokument mit ausschließlich einem unstrukturiertem Body (nonXMLBody) ist im Rahmen der EIS Structured in einer Übergangsphase zulässig! Danach werden im Rahmen von EIS Enhanced und EIS Full Support ausschließlich nur mehr Level 3 codierte Befunde übermittelt.

Ein strukturierter Laborbefund MUSS zumindest eine Gliederungsebene („Bereiche“), kann aber zwei Gliederungsebenen („Bereiche“ und „Befundgruppen“) beinhalten.

1.2.2 Sektion Brieftext

Die Verwendung der Sektion Brieftext ist im Laborbefund ERLAUBT (Spezifikation siehe Allgemeiner Leitfaden [4], TemplateID: 1.2.40.0.34.11.1.2.1). Über diese Sektion können eine Anredefloskel und maximal ein Logo der Organisation des Autors angegeben werden. Mehrere Logos (zB wenn zusätzlich ein Akkreditierungs-Logo angegeben werden soll) sind in eine Grafikdatei zusammenzufassen.

1.2.3 Sektion Überweisungsgrund

Die optionale Sektion Überweisungsgrund enthält die vom Auftraggeber bestimmte und dem Labor übermittelte Auftrag- oder Verdachtsdiagnose oder die Fragestellung. Siehe Kapitel Überweisungsgrund.

1.2.4 Bereiche (Specialities)

Jeder CDA–Laborbefund ist laut vorliegender Headerdefinition als „Multidisciplinary Report“ ausgewiesen (vgl. Kapitel), kann jedoch mehrere unterschiedliche Teilbefunde aus verschiedenen Bereichen im Body des Dokumentes beinhalten (z.B. Hämatologie oder Bakteriologie oder beide Arten gemeinsam). D.h. diese Teilbefunde bilden die erste Gliederungsebene des Bodys - die „Bereiche“ oder - in Anlehnung an die Definitionen der „IHE“ – „Specialities“ (vgl. [3]). Die nachfolgen Abbildung zeigt die mögliche Gliederung auf der ersten Ebene innerhalb des Bodys.

Abbildung 3: Gliederung nach Bereiche /Specialities

Die derzeit für den österreichischen Laborbefund definierten Specialities werden im Rahmen des hierarchisch organisierten Value Sets „ELGA_Laborstruktur“ definiert, wobei für Bereiche nur Einträge der Ebene 0 und 1 verwendet werden dürfen. Die nachfolgende Tabelle gibt einen auszugsweisen Überblick über die derzeit festgelegten Specialities. Die Anwendung der Bereiche ist optional. Es können auch alle Untersuchungen in einer Section unter dem Bereich „Allgemeiner Laborbefund“ zusammengefasst werden. Bei Verwendung der Bereiche ist die Reihenfolge gem. Value Set verpflichtend einzuhalten.

Für EIS „Enhanced“ ist die Codierung der Bereiche (als unterschiedliche section-Elemente) zwingend vorgeschrieben.

Code	Bereich (Speciality)
100	Blutgruppenserologie
200	Blutgasanalytik
300	Hämatologie
400	Gerinnung/Hämostaseologie
500	Klinische Chemie/Proteindiagnostik
600	Hormone/Vitamine/Tumormarker
900	Toxikologie
1000	Medikamente
1100	Infektionsdiagnostik
1300	Autoimmundiagnostik
1800	Allergiediagnostik
1400	Urindiagnostik
1500	Stuhldiagnostik
1600	Liquordiagnostik
2300	Genetische Diagnostik
2500	Sonstige

Tabelle 4: Liste der Bereiche, auszugsweise gem. ELGA Value Set „ELGA_Laborstruktur“, die sich auch in ELGA_Laborparameter widerspiegelt.

1.2.5 Gruppen (Befundgruppen)

Innerhalb dieser Bereiche erfolgt in der Regel eine Strukturierung und Gliederung der Ergebnisse zur besseren Lesbarkeit und Auffindbarkeit in „Befundgruppen“. Das ELGA Value Set „ELGA_Laborstruktur“ definiert zulässige Befundgruppen. Es besteht jedoch auch die Möglichkeit Ergebnisse ohne Befundgruppenstrukturierung zu übermitteln. Die nachfolgende Abbildung zeigt die möglichen Gliederungsarten.

Abbildung 4: Strukturierungsmöglichkeiten Body

Die beiden nachfolgenden Abbildungen zeigen Ausschnitte aus Beispielen zu Laborbefunden mit Befundgruppen und den entsprechenden medizinischen Inhalten. Der „Allgemeine Laborbefund“ enthält die Bereiche „Hämatologie“ und „Hämostaseologie“ mit darunter liegenden Befundgruppen; der „Bakteriologische Befund“ enthält ein Bespiel für die Darstellung eines Antibiogrammes.

Abbildung 5: Ausschnitt Beispielbefund

Bereiche (Specialities) und Gruppen werden in CDA Level 3 in entsprechende Klassen umgesetzt und gemäß des hierarchischen Value Sets „ELGA_Laborstruktur“ codiert. Die Codierung der Bereiche erfolgt durch Elemente der ersten und zweiten Ebene (0 bzw. 1) und die der Befundgruppen durch Elemente der drittenValue Set Ebene (2). Die Reihenfolge der Bereiche bzw. Gruppen gem. Value Set ist verpflichtend einzuhalten.

Abbildung 6: Ausschnitt Bakteriologie Beispielbefund

1.2.6 Zusätzliche medizinische Informationen

Unter Umständen ist es von Bedeutung und Interesse in dem Befund zusätzliche medizinische Informationen anzugeben. Dies betrifft z.B. die Aufnahmediagnose oder die medizinische Fragestellung bei der Auftragserteilung an das Labor. Diese Informationen können parallel zu den Befundarten als eigene Sections im CDA-Dokument angegeben werden. Die Codierung der Informationen innerhalb dieser Sections hat jedoch gemäß den Vorgaben des IHE „Patient Care Coordination“ Framework (PCC) [6] zu erfolgen!

1.2.7 Allgemeine Strukturrichtlinien für Body-Elemente

Die Gliederung eines Laborbefundes wurde bereits in Kapitel Aufbau des Body ausführlich dargestellt. Die Definitionen der Elemente werden von den Vorgaben der IHE ([3]) übernommen. Demgemäß entspricht ein Bereich einem anzugebenen Template:

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1"/>

Eine Ausnahme besteht für den Bereich (section) Probeninformation, in welchem nicht die IHE templateId „1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1“ zu codieren ist, da diese Sektion nicht IHE konform ist.

Die nachfolgende Tabelle zeigt die abzubildenden Elemente:

Feld	Element	Details/Codierung
Id	structuredBody/component/ section/id	Angabe einer Identifikation auf der Basis eines lokalen Nummernkreises
Code	structuredBody/component/section/code	Definition des Bereichs. Codierung nach „ELGA_Laborstruktur“ (Entsprechend der Werte der Tabelle mit Level 1). Siehe auch Tabelle 4 in 6.2.4
Title	structuredBody/component/section/title	Angezeigter Titel der Befundart
Text	structuredBody/component/section/text	Narrativer Text (Gliederung nach den Werten der Tabelle mit Level 2) (siehe 6.3.3)
Entry	structuredBody/component/section/entry	Laboratory Report Data Processing Entry (siehe 6.4.3)

Tabelle 5: Elemente einer Befundart

<component>
	<section>
		<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.2.1"/>
		<id extension="P-body" root="2.16.840.1.113883.3.933.1.1"/>
		<code code="1" codeSystem="1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName="ELGA_LaborparameterErgaenzung" displayName="Allgemeiner Laborbefund"/>
		<title>Allgemeiner Laborbefund</title>
		<!-- start level 2 -->
                 :
		<text>
		</text>
		<!-- start level 3 -->
		<entry typeCode="DRIV">
                   :
		</entry>
	</section>
</component>

1.2.8 Narrativer Block

Jedes CDA-Dokument enthält verpflichtend einen narrativen Text (component/section/text). Die inhaltlichen Vorgaben in Bezug auf den Laborbefund betreffen die verpflichtend anzuführenden Felder, deren mögliche Ausprägungen und Grobstruktur in der die Daten im Level 2 darzustellen sind. Die Vorgaben finden sich in den nachfolgenden Kapiteln. Die Vorgaben für die Darstellung der Befunde sind in Kapitel Spezifikation der Befunddarstellung Level 2 beschrieben.

1.2.8.1 Strukturbeispiel

<!-- Start Level 2 -->
<text>
<paragraph styleCode="xELGA_h3">Blutbild</paragraph>

<!-- Ergebnistabelle Blutbild -->
<table>
		<thead>
			<tr>
				<th>Analyse</th>
				<th>Ergebnis</th>
				<th>Einheit</th>
				<th>Referenzbereiche</th>
				<th>Interpretation</th>
				<th>Delta</th>
		</tr>
		</thead>
		<tbody>
			<tr ID="OBS-1-1" styleCode="xELGA_red">
				<td>Leukozyten</td>
				<td>26.42</td>
				<td>10^3/mm3</td>
				<td ID="OBSREF-1-1">4.4-11.3</td>
				<td>+</td>
				<td>d+</td>
			</tr>
			<tr ID="OBS-1-2">
				<td>Thrombozyten</td>
				<td>165</td>
				<td>10^3/mm3</td>
				<td ID="OBSREF-1-2">150-360</td>
				<td/>
				<td>d-</td>
			</tr>
		</tbody>
	</table>

<paragraph>
		<content ID="haematologyComment">Geringgradige Leukozytose, seit 
		Letzter Kontrolle gestiegen. <br/>
			Verringerung der Thrombozytenzahl im selben Zeitraum.
	</content>
	</paragraph>	

1.2.9 CDA Entry Level („Level 3“)

In den „Level 3“-konformen Teilen des Dokuments werden die maschinenlesbaren, codierten Daten zu den zuvor in Level 2 dargestellten Laborwerten abgebildet. Die erste Gruppierungsebene ist verpflichtend und stellt die Befundart (Speciality) dar. Die Abbildung der Befundarten erfolgt dabei über entsprechende component/section Strukturen. Jede dieser section-Elemente beinhaltet genau einen Entry Block, welcher genau einem spezifischen Template folgt und als „Laboratory Report Data Processing Entry“ bezeichnet wird (siehe Kapitel Laboratory Report Data Processing Entry). Das entry-Element besitzt genau ein einziges act-Element als Subelement – den sogenannten „Specimen-Act“ (siehe Kapitel Der Spezimen-Act). Das bedeutet, dass im entry-Block eines section-Elements nur ein einziges direktes Subelement abgebildet ist unter dem alle weiteren Strukturen gegliedert sind. Darunter werden unter anderem optional die Befundgruppen mittels organizer-Elementen abgebildet, welche wiederum die Einzeluntersuchungen („Observations“ observation) beinhalten. Das Codebeispiel in der nachfolgenden Abbildung zeigt die Strukturierung des Befundes aus der Abbildung "Ausschnitt Beispielbefund". Eine detaillierte Beschreibung der Strukturen erfolgt in Kapitel Spezifikation des Body Level 3.

Abbildung 7: Codefragment Beispielbefund

1.2.9.1 Ableitung Level 2 aus Level 3

Im Falle der Definition des ELGA-Labor Befundes ist eine vollständige Konstruktion des narrativen Teils des CDA-Dokuments (Level 2) aus der maschinenlesbaren, strukturierten Darstellung des Level 3 möglich! Dieses Faktum wird durch das Attribut typeCode=“DRIV“ des entry-Elementes ausgedrückt.

1.2.9.2 Referenz von Level 3 auf Level 2

In manchen Fällen ist es notwendig aus dem codierten Level 3 Teil des CDA-Dokuments auf Teile des Level 2 Teiles zu verweisen (z.B. bei Kommentaren um sich eine doppelte Angabe längerer Textpassagen zu ersparen). Dabei werden die zu referenzierenden Teile in Level 2 mit einer ID versehen (z.B. mit dem Attribute id=“refID“ im content-Element). Auf diese ID kann dann aus dem Level 3 mittels eines text-Elementes mit einem reference-Subelement (<reference value=“#refID“>) referenziert werden. Nachfolgende Beispiele zeigen eine Referenz auf einen Kommentar (siehe auch Bemerkungen/Kommentare und Spezifikation Antibiogramm) bzw. eine Referenz auf eine ganze Tabellenzeile (Analyseergebnis, siehe auch Kapitel Laborergebnisse).

…
<text>
  …
  <paragraph>
  <content ID="haematologyComment">Geringgradige Leukozytose, seit 
  letzter Kontrolle gestiegen. <br/>Verringerung der Thrombozytenzahl 
  im selben Zeitraum. 
  </content>
  </paragraph>		
	…	
</text>
<entry>
	…
	<component typeCode="COMP">
	<act classCode="ACT" moodCode="EVN">
		<templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>
		<templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>
   	        <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>
		<code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
		codeSystemName="LOINC"
		displayName="Annotation Comment"/>
		<text>
			<reference value="#haematologyComment"/>
		</text>
		<statusCode code="completed"/>
	</act>									
	</component>
	…
</entry>
…
<text>
	…
<tbody>
	<tr ID="OBS-1-1">
			<td>Hämoglobin</td>
			<td>16.0</td>
			<td>g/dL</td>
			<td ID="OBSREF-1-1">14.0-18.0</td>
			<td/>
			<td/>
		</tr>
	…
	</tbody>
	…	
</text>
<entry>
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
		<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>
		<code code="718-7" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
			codeSystemName="LOINC" displayName="Hämoglobin"/>
		<text>
			<reference value="#OBS-1-1"/>
		</text>
		…
	</observation>
	…
</entry>
…

1.2.9.3 Dokumentenbasis

Die Umsetzung des Laborbefundes erfolgt in Anlehnung an das IHE Laboratory Technical Framework (vgl. [3]).

1.2.10 Harmonisierung des Befundaufbaus – Value Set „ELGA_Laborparameter“

Im Rahmen der Arbeiten zum vorliegenden Dokument wurde in der Expertengruppe die grundsätzliche Übereinkunft getroffen, auch die Befundgruppen und die damit verbundene Testzuordnung entsprechend österreichweit abzustimmen. Die Strukturierung eines Laborbefundes wurde in Form des hierarchischen Value Sets „ELGA_Laborparameter“ festgelegt.

Strukturierung, Reihenfolge der Parameter sowie die Bezeichnung der Parameter sind durch das Value Set ELGA Laborparameter verpflichtend vorgegeben!

Eine Hilfestellung zum Mapping der lokalen Codes auf die vorgeschriebenen Codes des Value Sets bietet der „Leitfaden zur Verwendung von LOINC® im ELGA CDA® R2 Laborbefund“ [9].

1.3 Spezifikation der Befunddarstellung Level 2

1.3.1 Überblick

Die nachfolgende Tabelle gibt einen Überblick über die im lesbaren Text anzugebenden und in Level 2 (unter component/section) zu anzugebenden medizinischen Inhalte. Die Optionalität bezieht sich auf die Darstellung des jeweiligen Elements in der Tabelle. Die Befüllung ergibt sich aus den Vorgaben für Level 3 (z.B. ist die „Bemerkung Labor“ in dieser Übersicht mit [R] angegeben, d.h. das Tabellenelement ist verpflichtend anzugeben, befüllt muss es nur werden, wenn tatsächlich eine Bemerkung vorhanden ist).

Die Reihenfolge der Elemente innerhalb einer Gruppe ist zu beachten.

Die Angabe der Sektion Brieftext ist im Laborbefund ERLAUBT (Siehe Allgem. Leitfaden [4] TemplateID: 1.2.40.0.34.11.1.2.1).

Feld		Opt	Darstellung	Details
Befundbereiche		<section/title>Name des Befundbereichs</section/title> Der Name des Befundbereichs wird in <section/title> codiert und nicht innerhalb des <section/text> Elements
	<Component/section/text> Inhalt
Allgemeine Befundinformationen		O
1	Auftragsdiagnose (Zuweiser-diagnose)	O [0..*]	<paragraph> </paragraph>
2	Fragestellung	O [0..1]	<paragraph> </paragraph>
3	Befundtext	O	< table> </ table>
Spezimeninformation		< table> pro Spezimen eine Zeile < tr> </ tr> Sollte ein Befund aus mehreren Sections bestehen, wird die Spezimeninformation ausschließlich in einer eigenen Section angegeben und als erste Section geführt.Generell gilt, dass die Angabe von Informationen zu Proben/Spezimen/Material vorgeschrieben ist.
1	Material-ID	O	<td></td>	Identifikator der Probe
2	Probenentnahme	R	<td></td>	Zeitpunkt der Probebentnahme, muss nicht angegeben werden bzw darf „unbekannt“ sein. Format: dd.MM.yyyy hh24:mi (6.4.5.3.3.4)
3	Untersuchtes Material	R	<td></td>	Materialart [R] (6.4.5.3.3.7) und Entnahmeort [O] (6.4.5.3.3.5) (Freitext ist zulässig)
4	Probenentnahme durch	O	<td></td>	Für Probenentnahme zuständige Person und ggf Organisation [O] (6.4.5.3.3.6)
5	Probeneingang	R	<td></td>	Probeneingang im Labor, Format: dd.MM.yyyy hh24:mi
6	Bemerkung Labor	R	<td></td>	Allfällige Bemerkungen zur Probenqualität sollen angegeben werden
Befundgruppen		<paragraph styleCode="xELGA_h3"> Name der Gruppe</paragraph>
	Gruppierung / Befundgruppen (Organizer)
Ergebnistabelle (Observations)4		< table> je Test eine Zeile <tr></tr>
1	Analyse	M	<td></td>	Bezeichnung der Analyse (entsprechen dem displayName in Value Set ELGA-Laborparameter)
2	Ergebnis	M	<td></td>	Ergebnis der Analyse5, siehe 6.3.5.2
3	Einheit	M	<td></td>	Einheit (UCUM printName), siehe 6.3.5.3
4	Referenzbereiche	R2	<td></td>	Mehrere Referenzbereiche können angegeben werden, getrennt durch Zeilenumbruch im Text6
5	Interpretation	R2	<td></td>	Codiert! Siehe 6.3.5.4 sowie Kapitel Tabelle 7 und Tabelle 8
6	Externes Labor	R2	<td></td>	Angabe von „E“, wenn die Analyse von einem externen Dienstleister gemessen wurde
Eigenschaften des Materials / Mikroskopie		< table> pro Eigenschaft eine Zeile <tr></tr>
1	Eigenschaft	M [1..1]	<td></td>
2	Ergebnis	M [1..1]	<td></td>
3	Einheit	O [0..1]	<td></td>
Kultureller Erregernachweis		< table> pro Erreger eine Zeile<tr></tr>
1	Erreger	M [1..1]	<td></td>
2	Methode	R2 [0..1]	<td></td>	Mögliche Werte vgl. Tabelle 12: Beispiele für Codes für Erregernachweis-Methodik
3	Keimzahl	M [1..1]	<td></td>
Antibiogramm		< table> je Antibiotikum Zeile <tr></tr>
1	Name des Erregers	M [1..1]	<th></th>	Darstellung als Spaltenüberschriften
2	Wirkstoff	M	<td></td>	Antibiotischer Wirkstoff
3	Resistenzkennung	M	<td></td>	Codiert! Siehe Tabelle 13. (Am Schnittpunkt von Erreger (Spalte) und Wirkstoff (Zeile))
minimale Hemmkonzentration		< table> je Antibiotikum Zeile <tr></tr>
1	Name des Erregers, sowie Einheit der Konzentration	M [1..1]	<th></th>	Darstellung als Spaltenüberschriften
2	Wirkstoff	M	<td></td>	Antibiotischer Wirkstoff
3	Konzentration	M	<td></td>	Schnittpunkt von Erreger (Spalte) und Wirkstoff (Zeile)
Testergebnisse / Molekularer Erregernachweis		< table> je Analyse/Erreger eine Zeile <tr></tr>
1	Analyse / Erreger / Methode	M [1..1]	<td></td>
2	Ergebnis	M	<td></td>
3	Einheit	O [0..1]	<td></td>
4	Referenzbereich / Nachweisgrenze / Linearitätsbereich	O [0..1]	<td></td>
5	Interpretation	R2	<td></td>	Codiert: Siehe Tabelle 7 und Tabelle 8

Tabelle 6: Übersicht Medizinische Inhalte Level 2

⁴ Spezialuntersuchungen, die nicht in das angegebene Schema passen (z.B Molekulare Diagnostik, Allergiediagnostik etc.), können bei Bedarf auch anders dargestellt werden. Ensprechende Beispieldokumente stehen zur Verfügung.
⁵ Es wird EMPFOHLEN, bei Dezimalzahlen einen Punkt als Dezimaltrennzeichen zu verwenden – gleich wie im maschinenlesbaren Teil.
⁶ Es wird EMPFOHLEN, bei Dezimalzahlen einen Punkt als Dezimaltrennzeichen zu verwenden – gleich wie im maschinenlesbaren Teil

1.3.2 Formatierung von Datums- und Zeitangaben

Datums- und Zeitangaben sind im lesbaren Teil im Format „dd.MM.yyyy“ bzw. „dd.MM.yyyy hh24:mi“ anzugeben. Dabei gilt:

dd	Tag
MM	Monat als zweistellige Zahl
yyyy	Jahr
hh24	Stunden im 24 Stunden Format
mi	Minuten

1.3.3 Level 2 Befundstruktur

Bei der Darstellung der Befunde ist die Struktur gemäß der nachfolgenden Abbildung verpflichtend abzubilden.

Spezimen Bereich	Spezimen Section: enthält Tabelle mit Spezimen in <text>
Befundbereich (Section)	Befundgruppe	Befundgruppenbezeichnung
		Ergebnistabelle Befundgruppe
		Bemerkung zur Befundgruppe
	Befundgruppe	Befundgruppenbezeichnung
		Ergebnistabelle Befundgruppe
		Bemerkung zur Befundgruppe
	..	..
Befundbereich (Section)	Befundgruppe	Befundgruppenbezeichnung
		Ergebnistabelle Befundgruppe
		Bemerkung zur Befundgruppe
	Befundgruppe	Befundgruppenbezeichnung
		Ergebnistabelle Befundgruppe
		Bemerkung zur Befundgruppe
	..	..
..	...
Befund Bemerkung Bereich	Befundbemerkung Section enthält: Bemerkung zu Befund in <text>

Abbildung 8: Befundstruktur Level 2 mit mehreren Sections

Enthält ein Befund nur genau einen Bereich (Section) kann eine vereinfachte Darstellung mit folgender Befundstruktur verwendet werden:

Tabelle mit Spezimen
Befundgruppe	Befundgruppenbezeichnung
	Ergebnistabelle Befundgruppe
	Bemerkung zur Befundgruppe
Befundgruppe	Befundgruppenbezeichnung
	Ergebnistabelle Befundgruppe
	Bemerkung zur Befundgruppe
...	...
Bemerkung zur Befundart

Abbildung 9: Befundstruktur Level 2 mit einer Section

1.3.4 Probeninformation

Der Inhalt dieser Sektion enthält sämtliche Information über das zu befundende Material, inklusive, soweit sinnvoll, der Lokalisation, der Entnahmeart, des Entnahmegeräts, der Person, welche die Entnahme durchgeführt hat, sowie Zeitpunkt der Materialentnahme und der Materialannahme.

Abbildung 10: Probeninformation, vollständig.

Abbildung 11: Probeninformation, minimal.

Menschenlesbare Informationen zum Spezimen MÜSSEN angegeben werden, wenn bekannt.

In dem folgenden Strukturbeispiel ist die Codierung der Informationen in einer Tabelle ersichtlich. Die einzelnen Zeilen, welche jeweils ein Spezimen codieren, können mit Identifikatoren gekennzeichnet werden um auf diese im weiteren CDA Befund referenzieren zu können. Die Optimierung der Spaltenbreiten kann im ELGA Referenz-Stylesheet durch die ELGA-Stylecodes „xELGA_colw:nn“ erfolgen.

Die Abbildung der Spezimeninformation kann auf zwei Arten erfolgen:

1. Enthält ein Befund nur einen Bereich, so kann die Codierung gemäß IHE LAB TF-3 innerhalb der einen Befundsektion erfolgen

ODER

1. Bei Verwendung von mehreren Bereichen (vgl. Anforderung) in einem Laborbefund kann es zu Überschneidungen der Spezimeninformationen kommen (ein spezielles Spezimen kann in zwei Bereichen analysiert werden). Die Level 3 Codierung eines Spezimens darf jedoch nur einmal im gesamten Laborbefund erfolgen. Daher sind die Informationen zu den Spezimen in einer eigenen führenden Probeninformation Section mit dem Code „10“ und der TemplateID 1.2.40.0.34.11.4.2.1 zu codieren.

Id	1.2.40.0.34.11.4.2.1 ref elgabbr-	Gültigkeit	2013‑11‑07 Andere Versionen mit dieser Id: SpezimenSection vom 2013‑02‑10 SpezimenSection vom 2012‑01‑07
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	SpezimenSection	Bezeichnung	Spezimen-Section
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.2.1
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.4.3.1 Containment Laboratory Specimen Entry DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.4.2.1 Spezimen-Section (2013‑11‑07) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section classCode="DOCSECT">   <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.2.1"/>  <code code="10" codeSystem="1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName="ELGA_LaborparameterErgaenzung" displayName="Probeninformation"/>  <title>Probeninformation</title>  <text>     <!-- Spezimen-Information -->     <table>       <thead>         <tr>           <th styleCode="xELGA_colw:15">Material-ID</th>          <th styleCode="xELGA_colw:10">Probenentnahme </th>          <th styleCode="xELGA_colw:14">Untersuchtes Material</th>          <th styleCode="xELGA_colw:17">Probenentnahme durch</th>          <th styleCode="xELGA_colw:10">Probeneingang</th>          <th styleCode="xELGA_colw:25">Bemerkung Labor</th>        </tr>      </thead>      <tbody>         <tr ID="SPEC-1-1">           <td>PL-081201-02</td>          <td>01.12.2012 06:34</td>          <td>Plasma </td>          <td>Dr. Humpel</td>          <td>01.12.2012 08:15</td>          <td ID="SpecimenComment01">leicht hämolytisch</td>        </tr>        <tr ID="SPEC-2-1">           <td>WD-081201-01</td>          <td>01.12.2012 06:34</td>          <td>Wunddrainage, rechter Oberarm</td>          <td>Dr. Humpel</td>          <td>01.12.2012 08:15</td>          <td/>        </tr>      </tbody>    </table>  </text>  <!-- Maschinenlesbares Element der Sektion -->   <entry typeCode="COMP">     <!-- Specimen Collection -->      :   </entry></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section Spezimen-Section. Die „Spezimen-Section“ findet nur für Befunde Verwendung, welche aus mehreren Bereichen (Section) aufgebaut sind. In diesem Fall wird die Information zu Proben/Spezimen NUR in diese eigene, führende Section codiert. (Spe...ion) @classCode cs 1 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 R (Spe...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.4.2.1 hl7:id II 0 … * (Spe...ion) hl7:code CE 1 … 1 M (Spe...ion) @code CONF 1 … 1 F 10 @codeSystem 1 … 1 F 1.2.40.0.34.5.11 (ELGA_LaborparameterErgaenzung) hl7:title ST 1 … 1 M (Spe...ion)   CONF Elementinhalt muss "Probeninformation" sein hl7:text ED 1 … 1 M Menschenlesbare Information über das Material in tabellarischer Form (siehe Strukturbeispiel). (Spe...ion) hl7:entry  … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.1 Laboratory Specimen Entry (DYNAMIC) (Spe...ion) @typeCode cs 0 … 1 F DRIV

1.3.5 Vorgaben zur Darstellung einzelner Elemente

1.3.5.1 Analysen

Analysen (bzw Laborwerte, Laborleistungen oder Labormessgrößen) MÜSSEN in der einheitlichen Schreibweise angegeben sein, die im Value Set „ELGA_Laborparameter“ vorgegeben wird („Begriff“ bzw „display name“ im Value Set). Das erleichtert das Lesen und speziell für Patienten die Recherche von Laborwerten im Gesundheitsportal (www.gesundheit.gv.at). Siehe dazu auch den „Leitfaden zur Verwendung von LOINC® im ELGA CDA® R2 Laborbefund“ [9].

Ein Beispiel zur Darstellung findet sich in Abbildung 12. Die Tabelle besteht aus mindestens fünf und maximal sechs Spalten. Für jede Gruppe wird ein Block angelegt, Bereichsüberschriften entsprechen Kapitelüberschriften. Zusätzlich kann eine Spalte mit „Extenes Labor“ notwendig sein. Sollen genauere Angaben zur Methode gemacht werden, als durch den Namen der Analysen bereits hervorgeht, soll dies über einen Analysenkommentar umgesetzt werden (siehe 6.3.8.1).

Abbildung 12: Beispiel einer ausführlichen Laborwerte-Ergebnistabelle

1.3.5.2 Ergebnis

Dieses Element enthält ein numerisches, nominales, ordinales oder narratives Ergebnis der Analyse zu diesem Testcode. Da in der Definition des CDA-Schemas keinerlei Längenbeschränkung vorgegeben ist, kann dieses Feld auch größere Textmengen fassen um große verbale Beurteilungen zu ermöglichen.

1.3.5.3 Einheit

Zu jedem Ergebnis MUSS eine passende Einheit angegeben werden. Bevorzugt zu verwenden sind die Einheiten, die im Value Set „ELGA_Laborparameter“ vorgeschlagen werden.

Es wird EMPFOHLEN, anstelle von Einheitenpräfixen („Giga“, „Mega“, „Milli“, „Mikro“ etc.) eine Potenzschreibweise zu wählen, vor allem, wenn die Groß/Klein-Schreibung eine Rolle spielt und Verwechslungen möglich sind (z.B. „G/L“=Giga pro Liter vs. „g/L“=Gramm/Liter). Also '10^6 ' statt 'M' (Mega), '10^9 ' statt 'G ' (Giga) usw.

1.3.5.4 Befundinterpretation

Es ist in Laborbefunden üblich, eine codierte Bewertung zu jedem Ergebnis anzugeben. Häufig wird eine Notierung mit +/- verwendet.

Folgende Tabelle 7 ist ein Auszug aus dem Value Set „ELGA_ObservationInterpretation“ und zeigt die normative Befundinterpretation für numerische Ergebnisse, Tabelle 8 (ebenfalls aus dem gleichen Value Set) die Kennzeichnung für nicht numerische Ergebnisse.

Darstellung Level 2	Codierung Level 3	Beschreibung
++	HH	Oberhalb des Referenzbereiches und über einer oberen Warngrenze
+	H	Oberhalb des Referenzbereiches
	N	Normal (innerhalb des Referenzbereiches)
-	L	Unterhalb des Referenzbereiches
--	LL	Unterhalb des Referenzbereiches und unter einer unteren Warngrenze

Tabelle 7: Befundinterpretation numerischer Ergebnisse

Darstellung Level 2	Codierung Level 3	Beschreibung
	N	Normal (innerhalb des Referenzbereiches)
*	A	Abnormal
**	AA	Abnormal Warngrenze

Tabelle 8: Befundinterpretation nicht numerischer Ergebnisse (nominal, ordinal, narrativ)

Zur Interpretation von Ergebnissen der Allergiediagnostik wurden zusätzlich RAST-Klassen als Klassifikation erlaubt, siehe Kapitel Empfehlungen für die Darstellung der Allergiediagnostik.

1.3.5.5 Empfehlungen für die Darstellung der Allergiediagnostik

In der Allergiediagnostik gibt es gegebenenfalls Abweichungen zur normalen Struktur des Laborbefundes. Die Angabe der getesteten Allergene bei Globalmarkern oder die zusätzliche Angabe von RAST-Klassen machen eine alternative Darstellung notwendig.

Folgende Darstellung wird dazu EMPFOHLEN:

Abbildung 13: Empfohlene Darstellung von Globalmarkern und Angabe der RAST-Klasse als Interpretation eines numerischen Ergebnisses. Sofern die RAST-Klasse angegeben wird, ist Option 3 empfohlen.

Folgendes Codebeispiel zeigt die Befunddarstellung der Globalmarker im narrativen Text:

	<table>
		<thead>
			<tr>
				<th styleCode="xELGA_colw:80">Analyse</th>
				<th styleCode="xELGA_colw:10">Ergebnis</th>
				<th styleCode="xELGA_colw:10">Interpretation</th>
			</tr>
		</thead>
		<tbody>
			<tr ID="OBS-1-1">
				<td>sx1 Inhalatives Screening<br/>
				<content styleCode="italics">Lieschgras, Roggen, Birke, Beifuß, Dermatophagoides pteronyssinus, 
                                Katzenschuppen, Hundeschuppen, Cladosporium herbarum</content>
				</td>
				<td>negativ</td>
				<td></td>
			</tr>
			<tr ID="OBS-1-2" styleCode="xELGA_red">
				<td>mx1 Schimmelpilzemix 1<br/>
				<content styleCode="italics">Alternaria alternata, Aspergillus fumigatus, Cladosporium herbarum, 
                                Penicillium notatum</content></td>
				<td>positiv</td>
				<td>A</td>
			</tr>
		</tbody>
	</table>

1.3.6 Stylecodes

Für die spezifische grafische Darstellung und bessere optische Aufbereitung stehen verschiedene definierte Stylecodes zur Verfügung. Tabelle 9 zeigt einen Überblick.

Stylecode	Primäre Verwendung in Element	Nutzung
xELGA_h1	<paragraph>	Überschriften gem. HTML < h1>
xELGA_h2	<paragraph>	Überschriften gem. HTML < h2>
xELGA_h3	<paragraph>	Überschriften gem. HTML < h3>
xELGA_red	<tr>	Kennzeichnung pathologischer Messwerte (ganze Ergebniszeile)

Tabelle 9: Level 2 Stylecodes

1.3.7 Bemerkungen/Kommentare

Es gibt vier Arten von Bemerkungen:

• zu einem einzelnen Analyseergebnis
• zu einer Befundgruppe
• zu einem Bereich
• zum gesamten Befund, über alle Bereiche

1.3.7.1 Bemerkungen zu Analysen oder Analyseergebnissen

Existiert zu einer Analyse oder einem Analyseergebnis eine Bemerkung (z.B. um die Analyse oder das Ergebnis näher zu beschreiben), so wird die Analyse oder das Ergebnis mit einer Fußnotenreferenz versehen und die eigentliche Bemerkung im Footer der Ergebnistabelle dargestellt.

Abbildung 14: Darstellung einer Bemerkung zu einer Analyse

Die Fußnotenreferenzen werden fortlaufend nummeriert und durch einen sup-Tag hochgestellt. Der Text wird unter tfoot-Element mit dem footnote-Tag gekennzeichnet. Die ID gibt eine eindeutige Referenz auf den Text einer Fußnote.

<table>
<thead>
        ...
</thead>
<tfoot>
  <tr>
    <td>
      <footnote ID="fn1">
        <sup>1)</sup>INR nur gültig bei oraler Antikoagulation
      </footnote>
    </td>
  </tr>
</tfoot>
<tbody>
   ...
  <tr ID="OBS-2-2" styleCode="xELGA_red">
    <td>INR<sup>1)</sup></td>
    <td>1.0</td>
    <td></td>
    <td ID="OBSREF-2-2">2.0-3.5</td>
    <td>-</td>
  </tr>
 ...
<tbody>
</table>

1.3.7.2 Bemerkungen zu Befundgruppen

Bemerkungen zu Befundgruppen werden als eigener Absatz (paragraph-Element) nach der entsprechenden Ergebnistabelle codiert. Um den Text der Bemerkung aus Level 3 referenzierbar zu machen, MUSS dieser von einem content-Tag mit einer eindeutigen ID eingeschlossen werden (vgl. Kapitel Referenz von Level 3 auf Level 2).

<!-- Befundgruppe Blutbild -->
<caption styleCode="xELGA_h2">Blutbild</caption>
<table>
   ...
</table>
<paragraph>
  <content ID="BB_Comment">Das ist eine Bemerkung für die Gruppe 
  Blutbild</content>
</paragraph>

1.3.7.3 Bemerkungen zu einem Befundbereich

Bemerkungen zu einer Befundart werden am Ende der Codierung des Befundbereichs(Speciality) als Tabelle codiert. Um den Text der Bemerkung aus Level 3 referenzierbar zu machen, MUSS dieser von einem content-Tag mit einer eindeutigen ID eingeschlossen werden (vgl. Referenz von Level 3 auf Level 2).

<table>
	<thead>
	  <tr>
	    <th>Befundbewertung</th>
	  </tr>
	</thead>
	<tbody>
	  <tr>
	    <td><paragraph><content ID="commonComment1">Das ist die Bewertung für den
         "Allgemeinen Laborbefund". Diese kann auch sehr lange ausfallen.
         </content></paragraph>
     </td>
	  </tr>
	</tbody>
</table>	

1.3.7.4 Bemerkung zum gesamten Befund über alle Bereiche

Bemerkungen oder Kommentare, welche für den gesamten Befund von Bedeutung sind, werden in einer eigenen Sektion am Befundende geführt. Der menschenlesbare Text im <text> Element ist mit einer ID zu versehen, um auf diesen Text im Level 3 entry-Element referenzieren zu können. Die Spezifikation dieses Elements ist in Kapitel Bereichsübergreifende Befundbewertung ersichtlich.

Abbildung 15: Befundbewertung

1.3.8 Eigenschaften des Materials/Mikroskopie

Abbildung 16: Eigenschaften des Materials/Mikroskopie

Die Tabellendarstellung zeigt eine Eigenschaft des zu untersuchenden Materials mit dem zugehörigen Ergebnis sowie, wenn anwendbar, einer physikalischen Einheit.

1.3.8.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.4.2.3 ref elgabbr-	Gültigkeit	2014‑12‑06
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	MikroskopieSektion	Bezeichnung	Sektion Mikroskopie
Beschreibung	Eigenschaften des Materials/Mikroskopie
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.2.3
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.4.2.3 Sektion Mikroskopie (2014‑12‑06) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section classCode="DOCSECT">   <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.2.3"/>  <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>  <code code="104157003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Light microscopy (procedure)"/>  <title>Eigenschaften des Materials / Mikroskopie</title>  <text>     <table>       <thead>         <tr>           <th>Eigenschaft</th>          <th>Ergebnis</th>          <th>Einheit</th>        </tr>      </thead>      <tbody>         <tr ID="OBS-1-1">           <td>Farbe</td>          <td>strohgelb</td>          <td/>        </tr>         :       </tbody>    </table>  </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Mik...ion) @classCode cs 1 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 R (Mik...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.4.2.3 hl7:id II 0 … 1 Angabe einer Identifikation auf der Basis eines lokalen Nummernkreises. Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel 5.1 „Identifikations-Elemente“ des Allgemeinen Leitfadens zu befolgen. (Mik...ion) hl7:code CE 1 … 1 M (Mik...ion) @code CONF 1 … 1 F 104157003 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.96 (SNOMED Clinical Terms) @displayName 1 … 1 F Light microscopy (procedure) hl7:title ST 1 … 1 M (Mik...ion)   CONF Elementinhalt muss "Eigenschaften des Materials / Mikroskopie" sein hl7:text ST 1 … 1 M Information für den menschlichen Leser. Information zum Format des Inhalts siehe Tabelle 6. (Mik...ion) hl7:entry NP Keine codierte Information zur Mikroskopie vorgesehen. (Mik...ion)

1.3.9 Kultureller Erregernachweis

Der Erregernachweis enthält Ergebnisse, welche mit Hilfe von Kulturen erlangt werden, und repräsentiert diese als Tabelle. Jede Zeile dieser Tabelle enthält die Bezeichnung des Erregers, die Methodik der Untersuchungsdurchführung sowie die Keimzahl. Vorgeschlagene Methodiken wären zum Beispiel:

• Kultur (nach Bedarf anaerob/aerob)
• Pilzkultur
• …

Sollte kein Erreger nachweisbar sein (ggf. aber apathogene Keime), wird folgende Formulierung EMPFOHLEN: „Erreger nicht nachweisbar“.

Sollten gar keine Keime (oder Mikroorganismen) nachweisbar sein, wird wird folgende Formulierung EMPFOHLEN: „Keime (oder Mikroorganismen) nicht nachweisbar“.

Abbildung 17: Kultureller Erregernachweis

1.3.9.1 Strukturbeispiel

:
<title>Kultureller Erregernachweis</title>
<text>
  <table>
	<thead>
         <tr>
	   <th>Erreger</th>
	   <th>Methode</th>
	   <th>Keimzahl</th>
         </tr>
	</thead>
        <tbody>
          <tr ID="OBS-2-3">
	   <td>Escherichia coli</td>
	   <td>Kultur</td>
	   <td>reichlich</td>
          </tr>
          <tr ID="OBS-2-4">
           <td>Enterococcus sp.</td>
           <td>Kultur</td>
           <td>reichlich</td>
          </tr>
             :
         </tbody>
  </table>
    :
</text>

1.3.10 Antibiogramm

Das Antibiogramm wird bei Vorliegen von mehreren Antibiogrammen im Befund als Matrix dargestellt. Falls die Matrixdarstellung bei zu vielen Antibiogrammen zu unübersichtlich wird, können die einzelnen Antibiogramme jeweils als dem Erreger nachgereihte Tabelle angegeben werden. Die folgende Abbildung zeigt ein Beispiel mit zwei Erregern als Matrixdarstellung.

Abbildung 18: Antibiogramm

1.3.10.1 Strukturbeispiel

<table>
	<thead>
		<tr>
			<th>Wirkstoff</th>
			<th>Pseudomonas aeruginosa</th>
			<th>Escherichia coli</th>
		</tr>
	</thead>
	<tbody>
		<tr ID="AB-1-1">
			<td>Amoxicillin</td>
			<td>R</td>
			<td>I</td>
		</tr>
		<tr ID="AB-2-1">
			<td>Ampicillin</td>
			<td></td>
			<td>S</td>
		</tr>
		<tr ID="AB-3-1">
			<td>Fosfomycin</td>
			<td>R</td>
			<td></td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

1.3.11 Minimale Hemmkonzentration

Die minimale Hemmkonzentration (MHK) wird im Befund als Matrix angezeigt. Die folgende Abbildung zeigt ein Beispiel für die Bildschirmdarstellung der minimalen Hemmkonzentration.

Abbildung 19: Minimale Hemmkonzentration

1.3.11.1 Strukturbeispiel

<table>
	<thead>
		<tr>
			<th>Wirkstoff</th>
			<th>Pseudomonas aeruginosa<br/>Abs.Wert[ug/mL]</th>
			<th>Escherichia coli<br/>Abs.Wert[ug/mL]</th>
		</tr>
	</thead>
	<tbody>
		<tr ID="MIC-1-1">
			<td>Amoxicillin</td>
			<td>4</td>
			<td>2</td>
		</tr>
		<tr ID="MIC-2-1">
			<td>Ampicillin</td>
			<td></td>
			<td>0.5</td>
		</tr>
		<tr ID="MIC-3-1">
			<td>Fosfomycin</td>
			<td>16</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr ID="MIC-4-1">
			<td>Levofloxacin</td>
			<td>0.25</td>
			<td>4</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>

1.3.12 Testergebnisse/Molekularer Erregernachweis

Die Ergebnisse werden in einer Tabelle angeführt, welche strukturell einer Ergebnistabelle ähnelt. Abbildung 20 zeigt ein Beispiel der Tabellenstruktur. In die Spalte „Analyse/Erreger/Methode“ wird der Erreger eingetragen, sowie die Methodik vermerkt, mit der der Erreger untersucht wurde. Das Value Set „ELGA_Laborparameter“ definiert gültige Bezeichnungen für die Spalte „Analyse/Erreger/Methode“. Die Umsetzung erfolgt analog zur Level 2 Befundstruktur (siehe Kapitel Level 2 Befundstruktur).

Abbildung 20: Testergebnisse/Molekularer Erregernachweis

1.3.13 Hinweise für akkreditierte Laboratorien gem. ISO 15189:2012

Die Vorgaben dieses Implementierungsleitfadens erlauben die Erzeugung von Befunden gemäß ISO 15189:2012 "Medizinische Laboratorien - Anforderungen an die Qualität und Kompetenz" [10], speziell in Hinblick auf die dort angegebenen Kapitel 5.8 (Befundberichte) und 5.9 (Freigabe der Ergebnisse). Für akkreditierte Laboratorien sind neben [10] folgende Hinweise zu beachten:

1.3.14 Angabe des Akkreditierungs-Logos

Das Akkreditierungs-Logo kann neben dem Logo des Labors angegeben werden. Technisch erfolgt das über die Section Brieftext, das Logo ist ggf. gemeinsam mit dem Logo des Labors in einer Grafikdatei anzugeben (6.2.2).

Abbildung 21: Angabe des Akkreditierungs-Logos im Briefkopf

Ein Labor muss nicht zwingend für alle Analysen, die es durchführen kann, akkreditiert sein. Das Akkreditierungs-Logo kann angegeben werden, sobald es akkreditierte Analysen gibt; wenn „nicht akkreditierte Analysen“ am Befund erscheinen, soll bei diesen angegeben werden können, dass das Labor für diese Analyse nicht akkreditiert ist. Für die entsprechend Markierung wird die Verwendung von Anmerkungszeichen (wie z.B. *) und Endnoten empfohlen.

1.3.15 Angabe des Untersuchungs- bzw Messverfahrens

Wenn der Name der Analysen keinen Rückschluss auf die Methode erlaubt, aber Untersuchungs- bzw Messverfahren dennoch angegeben werden sollen ([10], Vorgabe 5.8.3 a)), soll dies als Kommentar zur Analyse erfolgen (siehe Bemerkungen zu Analysen oder Analyseergebnissen).

1.3.16 Vorgaben für den Befunddruck

Einige Vorgaben von ISO 15189:2012 beziehen sich auf Qualitätsmerkmale für gedruckte Befunde ([10], Vorgabe 5.8.3 d „Identifizierung des Patienten und den Aufenthaltsort des Patienten auf jeder Seite“ und Vorgabe 5.8.3 p „Seitenzahl zur Gesamtzahl der Seiten“). Dieser Leitfaden definiert ein elektronisches Format, das diese Anforderungen grundsätzlich unterstützt. Am ELGA-Portal (Zugriff für Bürger) werden Tools zur Darstellung eingesetzt, die diese Vorgaben unterstützen. Diese Tools werden auch von der ELGA GmbH zum Download bereigestellt (Referenzstylesheet, CDA2PDF auf http://www.elga.gv.at/CDA).

1.4 Spezifikation des Body Level 3

1.4.1 Überblick

Feld	Opt	Darstellung	Details
Allgemeine Befundinformationen
Auftragsdiagnose und Fragestellung	ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section/..	O [0..*]	Link
Spezimeninformation
Abnahmeinformationen (Specimen Collection)	../entry/act/entryRelationship/procedure <template root=”1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2”>	R2 [0..*]	Link
Annahmeinformationen (Specimen Received)	../entry/act/entryRelationship/procedure/entryRelationship/act <template root=”1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.3”>	R2 [0..*]	Link
Befundgruppen
Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer)	../entry/act/entryRelationship/organizer	O [0..*]	Link
Laborergebnisse (Laboratory Observation)	../entry/act/entryRelationship/organizer/component/observation/ <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6">
Analyse: Identifikation/Codierung	../id und ../code	M [1..1]	Link
Ergebnis und Einheit	../value	M [1..1]	Link
Referenzbereiche	../referenceRange	R2 [0..*]	Link
Befundinterpretation	../interpretationCode	R2 [0..*]	Link
Kommentar zu einer Analyse	../entryRelationship/act	0 [0..1]	Link
Externes Labor	../performer	C [0..1]	Link
Kultureller Erregernachweis	../entry/act/entryRelationship/organizer
Erregernachweis mit Definition der Methodik	../component/observation	R2 [0..*]	Link
Antibiogramm und minimale Hemmkonzentration	../entry/act/entryRelationship/organizer
Antibiogramm und minimale Hemmkonzentration	../component/organizer	R2 [0..*]	Link, Link
Testergebnisse / Molekularer Erregernachweis	../entry/act/entryRelationship/organizer
Testergebnisse und Molekularer Erregernachweis	../component/observation	R2 [0..*]	Link
Significant Pathogens	../entry/act/entryRelationship/organizer
Significant Pathogens	../component/organizer	C [0..1]	Link

1.4.2 Überweisungsgrund

Der Überweisungsgrund enthält die dem Labor übermittelte Auftrags- oder Verdachtsdiagnose bzw. Fragestellung.Die Angabe erfolgt in einer Section im Body des CDA-Dokuments.

1.4.2.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.2.4
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Überweisungsgrund
Definition	Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (hier: Laborbefund). Enthält eine narrative Beschreibung des Grundes für den Auftrag (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters) und/oder die eigene Beschreibung des Patienten (z.B. Hauptsymptom des Patienten)
Codierung	LOINC: 46239-0, „Chief complaint+Reason for visit“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

1.4.2.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.4.2.4 ref elgabbr-	Gültigkeit	2015‑09‑24
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Ueberweisungsgrund	Bezeichnung	Überweisungsgrund
Beschreibung Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung. Enthält eine narrative Beschreibung des Grundes für den Auftrag (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters) und/oder die eigene Beschreibung des Patienten (z.B. Hauptsymptom des Patienten)
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.2.4
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.4.2.4 Überweisungsgrund (2015‑09‑24) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.2.4"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="46239-0" displayName="Chief complaint+Reason for visit" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Überweisungsgrund</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Ueb...und) @classCode cs 0 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 R (Ueb...und) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.4.2.4 hl7:code CE 1 … 1 M (Ueb...und) @code CONF 1 … 1 F 46239-0 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 M (Ueb...und)   CONF Elementinhalt muss "Überweisungsgrund" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M Information für den menschlichen Leser. (Ueb...und)

1.4.3 Laboratory Report Data Processing Entry

Die Angabe eines entry-Eintrages im Rahmen der Codierung einer Befundart ist Pflicht. Dieses Element wird gem. [3] als „Laboratory Report Data Processing Entry“ bezeichnet und folgt einem spezifischen Template.

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1" extension="Lab.Report.Data.Processing.Entry"/>

Der entry-Eintrag ist mit dem Attribute typeCode=“DRIV“ zu versehen, um anzuzeigen, dass der Level 2 vollständig aus dem Level 3 erzeugt werden kann.

Das entry-Element enthält genau ein act-Subelement – den sogenannten „Spezimen-Act“.

1.4.4 Der Spezimen-Act

Wie bereits in Kapitel CDA Entry Level („Level 3“) angeführt, erfolgt die Codierung der Ergebnisse zu einer Befundart immer auf oberster Ebene unter genau einem act-Element – dem „Spezimen–Act“. Damit befindet sich unter dem component/section/entry-Element immer genau ein Unterelement. Alle weiteren Elemente - sowohl Spezimen als auch Befundgruppen, Untersuchungen etc. - werden in der Hierarchie unter dem Spezimen-Act codiert. Der Act MUSS zumindest eine Untersuchung beinhalten.

1.4.4.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.30020 ref elgabbr-	Gültigkeit	2017‑02‑22 Andere Versionen mit dieser Id: SpezimenActEntryAllgemein vom 2017‑02‑20 SpezimenActEntryAllgemein vom 2015‑04‑30 SpezimenActEntryAllgemein vom 2014‑03‑04 SpezimenActEntryAllgemein vom 2012‑01‑07
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	SpezimenActEntryAllgemein	Bezeichnung	ELGA Spezimen-Act-Entry Allgemein
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 8 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.30021 Containment Abnahmeinformationen (Specimen Collection) DYNAMIC 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4 Containment Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer) DYNAMIC 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Containment Laborergebnisse (Laboratory Observation) DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.4.3.4 Containment Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active) DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.30025 Containment Kultureller Keimnachweis (Laboratory Isolate Organzier) DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Containment Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) DYNAMIC 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1 Containment Notification Organizer DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.30020 ELGA Spezimen-Act-Entry Allgemein (2017‑02‑22) ref elgabbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:act (Spe...ein) @classCode cs 1 … 1 F ACT @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:code CE 1 … 1 M Angabe der Befundart. (Spe...ein)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.47 ELGA_Laborstruktur (DYNAMIC) hl7:statusCode CS 1 … 1 M Nachdem in ELGA nur abgeschlossene Befunde abgelegt werden ist dieses Attribut  fix mit „completed“ zu belegen. (Spe...ein) @code CONF 1 … 1 F completed Auswahl 1 …  Elemente in der Auswahl: hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.30021 Abnahmeinformationen (Specimen Collection) (DYNAMIC) hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4 Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer) (DYNAMIC) hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Laborergebnisse (Laboratory Observation) (DYNAMIC) hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.4.3.4 Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active) (DYNAMIC) hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.30025 Kultureller Keimnachweis (Laboratory Isolate Organzier) (DYNAMIC) hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (DYNAMIC) hl7:entryRelationship welches enthält Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1 Notification Organizer (DYNAMIC) hl7:entryRelationship[hl7:observationMedia] welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) hl7:entryRelationship 0 … * Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.30021 Abnahmeinformationen (Specimen Collection) (DYNAMIC) (Spe...ein) @typeCode cs 1 … 1 F COMP hl7:entryRelationship 0 … * Beinhaltet 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4 Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer) (DYNAMIC) (Spe...ein) @typeCode cs 1 … 1 F COMP hl7:entryRelationship 0 … * Beinhaltet 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Laborergebnisse (Laboratory Observation) (DYNAMIC) (Spe...ein) @typeCode cs 1 … 1 F COMP hl7:entryRelationship 0 … * Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.4 Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active) (DYNAMIC) (Spe...ein) @typeCode cs 1 … 1 F COMP hl7:entryRelationship 0 … * Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.30025 Kultureller Keimnachweis (Laboratory Isolate Organzier) (DYNAMIC) (Spe...ein) @typeCode cs 1 … 1 F COMP hl7:entryRelationship 0 … * Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (DYNAMIC) (Spe...ein) @typeCode cs 1 … 1 F COMP hl7:entryRelationship 0 … * Beinhaltet 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1 Notification Organizer (DYNAMIC) (Spe...ein) @typeCode cs 1 … 1 F COMP hl7:entryRelationship 0 … * Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (Spe...ein) wo [hl7:observationMedia] @typeCode cs 1 … 1 F COMP

1.4.5 Probeninformationen (Specimen-Section)

1.4.5.1 Überblick

In der aktuellen Version des „Laboratory Technical Framework Volume 3 – Revision 3.0“ (LAB TF-3) wurde die Vorgangsweise zur Codierung des Spezimen grundlegend geändert. Die zum Teil noch verbreitete Variante der Spezimen-Codierung laut „Laboratory Technical Framework Volume 3 – Revision 2.1“ sah vor, dass man ein oder mehrere Specimen/Proben mittels des specimen-Elementes innerhalb des Specimen-Act codieren konnte. In Version 3.0 des LAB TF-3 kann ein Spezimen/Probe nur über ein entryRelationship als Specimen-Collection angegeben werden.

Die Codierung von Informationen zum Spezimen ist für Befunde der ELGA Interoperabilitäts Stufe „Full support“ verpflichtend. Diese Codierung erfolgt bei Befunden, welche aus mehreren Bereichen bestehen in einer eigenen Sektion „Probeninformation“. Bei Befunden, welche nur aus einer Sektion bestehen kann die Codierung der Information zum Spezimen auch in dieser Sektion geschehen.

1.4.5.2 Spezimen-Section

1.4.5.2.1 Spezifikation

Specimen Section

Id	1.2.40.0.34.11.4.2.1 ref elgabbr-	Gültigkeit	2013‑11‑07 Andere Versionen mit dieser Id: SpezimenSection vom 2013‑02‑10 SpezimenSection vom 2012‑01‑07
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	SpezimenSection	Bezeichnung	Spezimen-Section
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.2.1
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.4.3.1 Containment Laboratory Specimen Entry DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.4.2.1 Spezimen-Section (2013‑11‑07) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section classCode="DOCSECT">   <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.2.1"/>  <code code="10" codeSystem="1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName="ELGA_LaborparameterErgaenzung" displayName="Probeninformation"/>  <title>Probeninformation</title>  <text>     <!-- Spezimen-Information -->     <table>       <thead>         <tr>           <th styleCode="xELGA_colw:15">Material-ID</th>          <th styleCode="xELGA_colw:10">Probenentnahme </th>          <th styleCode="xELGA_colw:14">Untersuchtes Material</th>          <th styleCode="xELGA_colw:17">Probenentnahme durch</th>          <th styleCode="xELGA_colw:10">Probeneingang</th>          <th styleCode="xELGA_colw:25">Bemerkung Labor</th>        </tr>      </thead>      <tbody>         <tr ID="SPEC-1-1">           <td>PL-081201-02</td>          <td>01.12.2012 06:34</td>          <td>Plasma </td>          <td>Dr. Humpel</td>          <td>01.12.2012 08:15</td>          <td ID="SpecimenComment01">leicht hämolytisch</td>        </tr>        <tr ID="SPEC-2-1">           <td>WD-081201-01</td>          <td>01.12.2012 06:34</td>          <td>Wunddrainage, rechter Oberarm</td>          <td>Dr. Humpel</td>          <td>01.12.2012 08:15</td>          <td/>        </tr>      </tbody>    </table>  </text>  <!-- Maschinenlesbares Element der Sektion -->   <entry typeCode="COMP">     <!-- Specimen Collection -->      :   </entry></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section Spezimen-Section. Die „Spezimen-Section“ findet nur für Befunde Verwendung, welche aus mehreren Bereichen (Section) aufgebaut sind. In diesem Fall wird die Information zu Proben/Spezimen NUR in diese eigene, führende Section codiert. (Spe...ion) @classCode cs 1 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 R (Spe...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.4.2.1 hl7:id II 0 … * (Spe...ion) hl7:code CE 1 … 1 M (Spe...ion) @code CONF 1 … 1 F 10 @codeSystem 1 … 1 F 1.2.40.0.34.5.11 (ELGA_LaborparameterErgaenzung) hl7:title ST 1 … 1 M (Spe...ion)   CONF Elementinhalt muss "Probeninformation" sein hl7:text ED 1 … 1 M Menschenlesbare Information über das Material in tabellarischer Form (siehe Strukturbeispiel). (Spe...ion) hl7:entry  … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.1 Laboratory Specimen Entry (DYNAMIC) (Spe...ion) @typeCode cs 0 … 1 F DRIV

Specimen Entry

Id	1.2.40.0.34.11.4.3.1 ref elgabbr-	Gültigkeit	2013‑02‑10 Andere Versionen mit dieser Id: LaboratorySpecimenEntry vom 2012‑01‑07
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	LaboratorySpecimenEntry	Bezeichnung	Laboratory Specimen Entry
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.3.1
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.30021 Containment Abnahmeinformationen (Specimen Collection) DYNAMIC
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:act (Lab...try) @classCode 1 … 1 F ACT @moodCode 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 (Lab...try) @root 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.4.3.1 hl7:code CE 1 … 1 M (Lab...try) @code CONF 1 … 1 F 10 @codeSystem 1 … 1 F 1.2.40.0.34.5.11 (ELGA_LaborparameterErgaenzung) hl7:statusCode CS 0 … 1 (Lab...try) @code CONF 0 … 1 F completed hl7:entryRelationship 1 … * M Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.30021 Abnahmeinformationen (Specimen Collection) (DYNAMIC) (Lab...try) @typeCode 1 … 1 F COMP

1.4.5.3 Abnahmeinformationen (Specimen Collection)

1.4.5.3.1 Überblick

Abnahmeinformationen werden analog zu den Vorgaben der IHE ([3]) als „Specimen Collection“ Block unter dem Spezimen-Act codiert. Die Darstellung erfolgt über ein act-Element, welches über eine entryRelationship Verbindung mit dem Spezimen-Act verbunden ist (../entry/act/entryRelationship/act).

1.4.5.3.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.30021 ref elgabbr-	Gültigkeit	2014‑03‑04 Andere Versionen mit dieser Id: SpecimenCollection vom 2013‑09‑09 SpecimenCollection vom 2013‑02‑10 SpecimenCollection vom 2012‑01‑07
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	SpecimenCollection	Bezeichnung	Abnahmeinformationen (Specimen Collection)
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.90003 Inklusion AssignedEntityElements DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.30022 Containment Annahmeinformationen (Specimen Received) DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.30021 Abnahmeinformationen (Specimen Collection) (2014‑03‑04) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <entry typeCode="DRIV">   <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1"/>  <act classCode="ACT" moodCode="EVN">      :     <entryRelationship typeCode="COMP">       <procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">         <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2"/>        <code code="33882-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Specimen Collection"/>        <effectiveTime value="20121224150000+0100"/>        <targetSiteCode code="LACF" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1052" codeSystemName="HL7:ActSite" displayName="left antecubital fossa"/>        <!-- Für die Abnahme verantwortliche Person/Organisation -->         <performer typeCode="PRF">           <assignedEntity>             <id root="1.2.40.0.34.3.1.99"/>            <addr>               <streetName>Währinger G.</streetName>              <houseNumber>18-20</houseNumber>              <postalCode>1090</postalCode>              <city>Wien</city>              <state>Wien</state>              <country>AUT</country>            </addr>            <telecom value="tel:+43.1.40400"/>            <telecom value="fax:+43.1.40400.1212"/>            <telecom value="http://www.amadeusspital.at "/>            <assignedPerson>               <name>                 <prefix qualifier="AC">Dr.</prefix>                <family>Arzt</family>                <given>Florian</given>              </name>            </assignedPerson>            <representedOrganization>               <id root="1.2.40.0.34.99.111.0.1"/>              <name>Amadeus Spital</name>            </representedOrganization>          </assignedEntity>        </performer>        <!-- Spezimen -->         <participant typeCode="PRD">           <participantRole classCode="SPEC">             <id extension="BL-080212-02" root="2.16.840.1.113883.3.933.1.1"/>            <playingEntity>               <code code="BLD" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.129" codeSystemName="HL7:SpecimenType" displayName="Whole blood"/>            </playingEntity>          </participantRole>        </participant>      </procedure>    </entryRelationship>     :   </act></entry>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:procedure 1 … 1 M (Spe...ion) @classCode cs 1 … 1 F PROC @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 R (Spe...ion) @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2 hl7:code CE 1 … 1 M (Spe...ion) @code CONF 1 … 1 F 33882-2 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:effectiveTime IVL_TS 1 … 1 R Zeitpunkt oder Zeitintervall der Specimengewinnung. Zugelassene NullFlavor: UNK (Spe...ion) hl7:target​Site​Code CD 0 … 1 Codierung des Entnahmeorts (IHE ActSite) (Spe...ion)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.52 ELGA_HumanActSite (DYNAMIC) hl7:performer 0 … 1 Codierung der für die Abnahme verantwortliche Person/Organisation. (Spe...ion) @typeCode cs 1 … 1 F PRF hl7:assignedEntity 1 … 1 M Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“. (Spe...ion) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90003 AssignedEntityElements (DYNAMIC) hl7:id II 1 … * R Mindestens eine Id der validierenden Person. Zugelassene nullFlavor: UNK (Spe...ion) hl7:addr AD 0 … 1 Ein Adress-Element der validierenden Person. Zugelassene nullFlavor: UNK (Spe...ion) hl7:telecom TEL.AT 0 … * Mindestens ein Telecom-Element der validierenden Person. Zugelassene nullFlavor: UNK (Spe...ion) hl7:assigned​Person 1 … 1 M Persondendaten der validierenden Person. (Spe...ion) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC) @classCode cs 0 … 1 F PSN @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M Name der Person Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden! Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen. (Spe...ion) hl7:represented​Organization 0 … 1 Organistationsdaten der validierenden Person. (Spe...ion) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Spe...ion) hl7:name ON 1 … 1 M (Spe...ion) hl7:telecom TEL.AT 0 … * (Spe...ion) hl7:addr AD 0 … 1 (Spe...ion) hl7:participant 1 … 1 M Spezimen als participant. (Spe...ion) @typeCode cs 1 … 1 F PRD hl7:participantRole 1 … 1 M (Spe...ion) @classCode cs 1 … 1 F SPEC hl7:id II 1 … 1 M Id des Spezimens: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“. (Spe...ion) hl7:playingEntity 1 … 1 M (Spe...ion) hl7:code CE 1 … 1 M (Spe...ion)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.46 ELGA_SpecimenType (DYNAMIC) hl7:entryRelationship Annahminformation. Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.30022 Annahmeinformationen (Specimen Received) (DYNAMIC) (Spe...ion) @typeCode cs 1 … 1 F COMP

1.4.5.4 Annahmeinformationen (Specimen Received)

1.4.5.4.1 Überblick

Informationen zur Probenannahme werden analog zu den Vorgaben der IHE ([3]) als „Specimen Received“ Block unter dem Spezimen-Act codiert. Die Darstellung erfolgt über ein act-Element, welches über eine entryRelationship Verbindung mit dem Spezimen-Act verbunden ist (../entry/act/entryRelationship/act).

1.4.5.4.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.30022 ref elgabbr-	Gültigkeit	2014‑03‑04 Andere Versionen mit dieser Id: SpecimenReceived vom 2013‑09‑09 SpecimenReceived vom 2012‑01‑07
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	SpecimenReceived	Bezeichnung	Annahmeinformationen (Specimen Received)
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Containment Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.30022 Annahmeinformationen (Specimen Received) (2014‑03‑04) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <entry typeCode="DRIV">   <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1"/>  <act classCode="ACT" moodCode="EVN">      :     <entryRelationship typeCode="COMP">       <procedure classCode="PROC" moodCode="EVN">          :         <!-- Specimen Received -->         <entryRelationship typeCode="COMP">           <act classCode="ACT" moodCode="EVN">             <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.3"/>            <code code="SPRECEIVE" codeSystem="1.3.5.1.4.1.19376.1.5.3.2" codeSystemName="IHEActCode" displayName="Receive Time"/>            <effectiveTime value="20121224150000+0100"/>          </act>        </entryRelationship>         :       </procedure>    </entryRelationship>     :   </act></entry>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:act (Spe...ved) @classCode cs 1 … 1 F ACT @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 R (Spe...ved) @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.3 hl7:code CE 1 … 1 M Code für den Probeneingang. (Spe...ved) @code CONF 1 … 1 F SPRECEIVE @codeSystem 1 … 1 F 1.3.5.1.4.1.19376.1.5.3.2 (IHEActCode) hl7:effectiveTime TS 1 … 1 R Zeitpunkt des Einlangen des Spezimens. (Spe...ved) hl7:entryRelationship 0 … * Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (DYNAMIC) (Spe...ved) @typeCode cs 1 … 1 F COMP

1.4.5.4.3 Allgemeine Anmerkungen des Labors zur Spezimenqualität

Anmerkungen zur Spezimenqualität werden als Annotation-Act unter dem act-Element über eine Verknüpfung durch ein entryRelationship-Element implementiert (vgl. Kommentar zu einer Analyse).

1.4.6 Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer)

1.4.6.1 Überblick

Innerhalb einer Befundart kann auf zweiter Ebene die Strukturierung nach Befundgruppen erfolgen. Diese werden in Form von Laboratory Battery Organizer (vgl. [3]), welche eine Gruppierung von Ergebnissen ermöglichen, dargestellt. Die Implementierung erfolgt über einen organizer, welcher mittels entryRelationship mit dem Spezimen-Act verbunden ist. Die Struktur entspricht einem Template, welches verpflichtend anzugeben ist.

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4"/>

Die Untersuchungsergebnisse werden als component unter dem Organizer abgebildet.

Für die Codierung des code-Elementes sind Codes der Ebene 2 der hierarchischen Liste „ELGA_Laborstruktur“ zu verwenden.

1.4.6.2 Spezifikation

Id	1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4 ref elgabbr-	Gültigkeit	2017‑02‑23 Andere Versionen mit dieser Id: LaboratoryBatteryOrganizer vom 2013‑09‑09
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	LaboratoryBatteryOrganizer	Bezeichnung	Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer)
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 4 Templates Benutzt als Name Version 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Containment Laborergebnisse (Laboratory Observation) DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.4.3.4 Containment Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active) DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Containment Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4 Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer) (2017‑02‑23) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN">   <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4"/>  <code code="301" codeSystem="1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName="ELGA_LaborparameterErgaenzung" displayName="Blutbild">     <originalText>       <reference value="hem1"/>    </originalText>  </code>  <statusCode code="completed"/>  <component typeCode="COMP">     <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> ... </observation>  </component>  <component typeCode="COMP">     <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> ... </observation>  </component>   .. </organizer>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:organizer Die Befundgruppe als maschinenlesbares Element ist optional. (Lab...zer) @classCode cs 1 … 1 F BATTERY @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 R (Lab...zer) @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4 hl7:code CE 1 … 1 M (Lab...zer)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.47 ELGA_Laborstruktur (DYNAMIC) hl7:statusCode CS 1 … 1 M (Lab...zer) @code CONF 1 … 1 F completed hl7:effectiveTime IVL_TS 0 … 1 Fertigstellungszeitpunkt der enthaltenen Tests: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“. (Lab...zer) hl7:low TS.​DATE.​MIN 1 … 1 M (Lab...zer) hl7:high TS.​DATE.​MIN 1 … 1 M (Lab...zer) hl7:component 0 … * Ein Battery Organizer enthält nur dann KEIN Laborergebnis (Observation) wenn der Test abgebrochen wurde. In allen anderen Fällen ist mindestens ein Ergebnis anzuführen. Beinhaltet 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Laborergebnisse (Laboratory Observation) (DYNAMIC) (Lab...zer) @typeCode cs 1 … 1 F COMP hl7:component 0 … * Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.4 Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active) (DYNAMIC) (Lab...zer) @typeCode cs 1 … 1 F COMP hl7:component 0 … * Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (Lab...zer) wo [hl7:observationMedia] @typeCode cs 1 … 1 F COMP hl7:component 0 … * Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (DYNAMIC) (Lab...zer) @typeCode cs 1 … 1 F COMP

1.4.6.2.1 Laborergebnis

Id	1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 ref elgabbr-	Gültigkeit	2020‑06‑15 08:50:28 Andere Versionen mit dieser Id: LaboratoryObservation vom 2015‑03‑26 LaboratoryObservation vom 2014‑12‑06 LaboratoryObservation vom 2014‑03‑04 LaboratoryObservation vom 2013‑11‑07
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	LaboratoryObservation	Bezeichnung	Laborergebnisse (Laboratory Observation)
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Containment Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.4.3.3 Containment Laboratory Performer 2 DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Laborergebnisse (Laboratory Observation) (2015‑03‑26) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel Laborergebnis (Laboratory Observation) <ClinicalDocument>   <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">     <!-- TemplateId für Laboratory Observation -->     <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>    <!-- Testidentifikation -->     <id extension="OBS-1-4" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>    <!-- Analyse/Testcode -->     <code code="26464-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Leukozyten"/>    <!-- Verweis auf den narrativen Text -->     <text>       <reference value="#OBS-1-4"/>    </text>    <!-- Status des Laborergebnisses -->     <statusCode code="completed"/>    <!-- medizinisch relevanter Zeitpunkt -->     <effectiveTime>       <low value="20131201073406+0100"/>      <high nullFlavor="UNK"/>    </effectiveTime>    <!-- Ergebnis der Analyse / des Tests -->     <value unit="g/dL" value="16.0" type="PQ"/>    <!-- Bewertung des Ergebnisses -->     <interpretationCode code="N" codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83" displayName="normal"/>    <!-- Validator -->     <participant typeCode="AUTHEN"> : </participant>    <!-- Durchführende Instanz / externes Labor -->     <performer typeCode="PRF"> : </performer>  </observation></ClinicalDocument>
Beispiel	Strukturbeispiel für ein Laborergebnis mit Cut-off-Wert (Datentyp IVL_PQ) <!--So kann ein Wert von > 500 mg/dl dargestellt und bewertet werden:--> <ClinicalDocument>   <value type="IVL_PQ">     <low value="500" unit="mg/dl" inclusive="false"/>    <high nullFlavor="PINF"/>  </value>  <interpretationCode code=" >" displayName="High off scale" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83 "/></ClinicalDocument>
Beispiel	Strukturbeispiel für ein in Arbeit befindliches Laborergebnis („Wert folgt“) <!--Angabe von Parametern mit ausständigem Ergebnis:--> <ClinicalDocument>   <!--Angabe von Parametern mit ausständigem Ergebnis:-->   <!--Laboratory Observation, Ergebnis noch nicht verfügbar (Wert folgt)-->   <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">     <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>    <id extension="OBS-2-6" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>    <code code="10704-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Wurmeier Stuhl"/>    <text>       <reference value="#OBS-2-6"/>    </text>    <!-- Status des Laborergebnisses -->     <statusCode code="active"/>    <effectiveTime nullFlavor="UNK"/>    <value type="ST">Wert folgt</value>    <!-- Bewertung des Ergebnisses wird nicht angegeben [NP] -->   </observation></ClinicalDocument>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observation (Lab...ion) @classCode cs 1 … 1 F OBS @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 R (Lab...ion) @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 hl7:id II 0 … 1 Identifikation des Tests nach einer internen Codierung. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“. (Lab...ion) hl7:code CE 1 … 1 R Codierung der Analyse / des Tests.  (Lab...ion)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.44 ELGA_Laborparameter (DYNAMIC)   Schematron assert role  error     test not(@nullFlavor) or not(@nullFlavor='OTH') or hl7:translation     Meldung Wenn code/@nullFlavor=OTH dann MUSS entweder code/translation anwesend sein.   hl7:text ED 0 … 1 Der Text zum Laborergebnis wird verwendet, um einen Verweis zum narrativen Text herzustellen, Verwendung siehe 6.2.9.2  (Lab...ion) hl7:statusCode CS 1 … 1 M Statuscode. Auswahl: „completed“ für einen abgeschlossenen Test. „aborted“ für einen stornierten Test (konnte nicht durchgeführt werden) „active“ für einen ausständigen Test („Wert folgt“) (Lab...ion)   CONF @code muss "completed" sein oder @code muss "aborted" sein hl7:effectiveTime IVL_TS 1 … 1 R Medizinisch relevantes Datum und Zeit. In der Regel Abnahmedatum/-zeit des Spezimen. (Lab...ion) Auswahl 0 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:value[@xsi:type='PQ'] hl7:value[@xsi:type='IVL_PQ'] hl7:value[@xsi:type='INT'] hl7:value[@xsi:type='IVL_INT'] hl7:value[@xsi:type='BL'] hl7:value[@xsi:type='ST'] hl7:value[@xsi:type='CV'] hl7:value[@xsi:type='TS'] hl7:value[@xsi:type='CD'] hl7:value[@xsi:type='RTO'] hl7:value[@xsi:type='RTO_QTY_QTY'] hl7:value[@xsi:type='RTO_PQ_PQ']   Constraint Konditionale Konformität: Bei EIS "Basic" 1..1 R2 Codierung der Einheit erforderlich (im Element translation) Bei EIS "Enhanced" 1..1 M Codierung der Einheit nach UCUM erforderlich Datentyp eingeschränkt auf PQ, IVL_PQ, INT, IVL_INT, BL, ST, CV, TS, CD, RTO, RTO_QTY_QTY, RTO_PQ_PQ hl7:value PQ C Ergebnis der Analyse codiert entsprechend dem Datentyp. Kann bei stornierten Analysen entfallen. Unterelemente können je nach Datentyp notwendig sein, z.B. high/low für IVL oder numerator/denominator für RTO. (Lab...ion) wo [@xsi:type='PQ'] hl7:translation PQR 0 … 1 Alternative Repräsentation derselben physikalischen Größe, mit unterschiedlicher Einheit in @code und @codeSystem und einem möglicherweise unterschiedlichen Wert. (Lab...ion) hl7:value IVL_PQ C (Lab...ion) wo [@xsi:type='IVL_PQ'] hl7:value INT C (Lab...ion) wo [@xsi:type='INT'] hl7:value IVL_INT C (Lab...ion) wo [@xsi:type='IVL_INT'] hl7:value BL C (Lab...ion) wo [@xsi:type='BL'] hl7:value ST C (Lab...ion) wo [@xsi:type='ST'] hl7:value CV C (Lab...ion) wo [@xsi:type='CV'] hl7:value TS C (Lab...ion) wo [@xsi:type='TS'] hl7:value CD C (Lab...ion) wo [@xsi:type='CD'] hl7:value RTO C (Lab...ion) wo [@xsi:type='RTO'] hl7:value RTO_QTY_QTY C (Lab...ion) wo [@xsi:type='RTO_QTY_QTY'] hl7:value RTO_PQ_PQ C (Lab...ion) wo [@xsi:type='RTO_PQ_PQ']   Schematron assert role  error     test not(hl7:value/@nullFlavor)     Meldung Die Verwendung von value/@nullFlavor ist nicht erlaubt   hl7:interpretationCode CE 0 … * Codierte Bewertung des Ergebnisses. Wird sowohl für Referenzbereichbewertungen als auch für die Codierung der RAST-Klassen verwendet. (Lab...ion)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.13 ELGA_ObservationInterpretation (DYNAMIC)   Schematron assert role  error     test not(hl7:referenceRange) or hl7:interpretationCode     Meldung Wenn zu einem Laborergebnis Referenzwerte mit observation/referenceRange angeführt werden MUSS auch eine Befundinterpretation in observation/interpretationCode erfolgen.   hl7:entryRelationship 0 … * Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (DYNAMIC) (Lab...ion) @typeCode cs 1 … 1 F COMP hl7:participant 0 … 1 Validierende Person. (Lab...ion) @typeCode cs 1 … 1 F AUTHEN hl7:templateId II 1 … 1 R (Lab...ion) @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5 hl7:time IVL_TS 1 … 1 R (Lab...ion) hl7:participantRole (Lab...ion) hl7:id II 1 … 1 M (Lab...ion) hl7:addr AD 1 … 1 R (Lab...ion) hl7:telecom TEL.AT 1 … * R (Lab...ion) hl7:playingEntity 1 … 1 M (Lab...ion) hl7:name PN 1 … 1 M (Lab...ion) hl7:referenceRange 0 … * Es können mehrere Referenzbereiche angegeben werden. (Lab...ion) @typeCode cs 1 … 1 F REFV   Beispiel 43.0% - 49.0% (im zugehörigen Section.text steht der entsprechende Text) <referenceRange typeCode="REFV">   <observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">     <text>       <reference value="#ref1"/>    </text>    <value type="IVL_PQ">       <low value="43.0" unit="%"/>      <high value="49.0" unit="%"/>    </value>    <interpretationCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83" codeSystemName="HL7.ObservationInterpretation"/>  </observationRange></referenceRange>   Beispiel > 40.0% (im zugehörigen Section.text steht der entsprechende Text) <referenceRange typeCode="REFV">   <observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">     <text>       <reference value="#ref2"/>    </text>    <value type="IVL_PQ">       <low value="40.0" unit="%" inclusive="false"/>    </value>    <interpretationCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83" codeSystemName="HL7.ObservationInterpretation"/>  </observationRange></referenceRange>   Beispiel Phase 1: 43.0 - 49.0 Phase 2: 45.0 – 55.0 1835 Phase 3: 49.0 – 63.0 (im zugehörigen Section.text steht der entsprechende Text) <referenceRange typeCode="REFV">   <observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">     <text>       <reference value="#ref3"/>    </text>    <interpretationCode code="H" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"/>  </observationRange></referenceRange>   Beispiel > 40.0% (im zugehörigen Section.text steht der entsprechende Text) <referenceRange typeCode="REFV">   <observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">     <text>       <reference value="#ref4"/>    </text>    <value type="IVL_PQ">       <low value="40.0" unit="%" inclusive="false"/>      <high nullFlavor="PINF"/>    </value>  </observationRange></referenceRange>   Beispiel 150 - 360 G/L (im zugehörigen Section.text steht der entsprechende Text) <referenceRange typeCode="REFV">   <observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">     <text>       <reference value="#ref5"/>    </text>    <value type="IVL_PQ">       <low value="150" unit="G/L"/>      <high value="360" unit="G/L"/>    </value>    <interpretationCode code="N" codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83" displayName="normal"/>  </observationRange></referenceRange> hl7:observationRange 1 … 1 M (Lab...ion) @classCode cs 1 … 1 F OBS @moodCode cs 1 … 1 F EVN.CRT hl7:text ED 1 … 1 M (Lab...ion) hl7:reference TEL 1 … 1 M (Lab...ion) hl7:value IVL_PQ 0 … 1 (Lab...ion) @xsi:type 1 … 1 F IVL_PQ Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:low[not(@nullFlavor)] hl7:low[@nullFlavor='NA'] hl7:low[@nullFlavor='NINF'] hl7:low PQ 0 … 1 (Lab...ion) wo [not(@nullFlavor)] hl7:low PQ 0 … 1 (Lab...ion) wo [@nullFlavor='NA'] @nullFlavor cs 1 … 1 F NA hl7:low PQ 0 … 1 (Lab...ion) wo [@nullFlavor='NINF'] @nullFlavor cs 1 … 1 F NINF Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:high[not(@nullFlavor)] hl7:high[@nullFlavor='NA'] hl7:high[@nullFlavor='PINF'] hl7:high PQ 0 … 1 (Lab...ion) wo [not(@nullFlavor)] hl7:high PQ 0 … 1 (Lab...ion) wo [@nullFlavor='NA'] @nullFlavor cs 1 … 1 F NA hl7:high PQ 0 … 1 (Lab...ion) wo [@nullFlavor='PINF'] @nullFlavor cs 1 … 1 F PINF hl7:interpretationCode CE 1 … 1 M (Lab...ion) @code CONF 1 … 1 F N @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.83 (Observation Interpretation) hl7:performer 0 … * Externes Labor. Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.3 Laboratory Performer 2 (DYNAMIC) (Lab...ion)

1.4.6.2.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare)

Id	1.2.40.0.34.11.4.3.2 ref elgabbr-	Gültigkeit	2015‑01‑30
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Annotation	Bezeichnung	Befundtext (Anmerkungen und Kommentare)
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.3.2
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (2015‑01‑30) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <act classCode="ACT" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>  <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>  <text>     <reference value="#commonRemark1"/>  </text>  <statusCode code="completed"/></act>
Beispiel	Kommentar zu einer Analyse <!--Die Einbindung erfolgt als entryRelationship-Element zu einer observation.--> <ClinicalDocument>   <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">     <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.3"/>    <id extension="P-13-1" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>    <code code="14979-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="aPTT"/>    <text>       <reference value="#OBS-13-1"/>    </text>    <effectiveTime value="20121201073406"/>    <value unit="pg" value="57.0" xsi:type="PQ"/>    <entryRelationship typeCode="COMP">       <act classCode="ACT" moodCode="EVN">         <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>        <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>        <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>        <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>        <text>           <reference value="#footnote1"/>        </text>        <statusCode code="completed"/>      </act>    </entryRelationship>  </observation></ClinicalDocument>
Beispiel	Kommentar zu einem Bereich/Speciality <!--Die Angabe erfolgt als entryRelationship-Element im entry-Block einer Befundart (Speciality)--> <ClinicalDocument>   <entry typeCode="DRIV">     <act classCode="ACT" moodCode="EVN">       <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1" extension="Lab.Report.Data.Processing.Entry"/>      <code code="26436-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Laboratory Studies"/>      <statusCode code="completed"/>       ...       <entryRelationship>         <act classCode="ACT" moodCode="EVN">           <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>          <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>          <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>          <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>          <text>             <reference value="#commonRemark1"/>          </text>          <statusCode code="completed"/>        </act>      </entryRelationship>    </act>  </entry></ClinicalDocument>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:act (Ann...ion) @classCode cs 1 … 1 F ACT @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 R (Ann...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.4.3.2 hl7:templateId II 1 … 1 R (Ann...ion) @root uid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.10.20.1.40 hl7:templateId II 1 … 1 R (Ann...ion) @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2 hl7:code CE 1 … 1 M (Ann...ion) @code CONF 1 … 1 F 48767-8 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:text ED 1 … 1 M Referenz auf den Text im narrativen Teil. (Ann...ion) hl7:reference 1 … 1 M (Ann...ion) @value 1 … 1 R hl7:statusCode CS 0 … 1 (Ann...ion) @code CONF 0 … 1 F completed

1.4.7 Laborergebnisse (Laboratory Observation)

1.4.7.1 Überblick

Ergebnisse einer Laboruntersuchung werden als observation-Block codiert. Jede Observation stellt das Ergebnis zu genau einer Laboruntersuchung dar; entweder als Einzeluntersuchung direkt unter dem Spezimen-Act oder als Teil einer Befundgruppe (Laboratory Battery Organizer). Dies entspricht einem spezifischen Template welches verpflichtend als Element anzuführen ist.

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>

1.4.7.2 Spezifikation

Id	1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 ref elgabbr-	Gültigkeit	2020‑06‑15 08:50:28 Andere Versionen mit dieser Id: LaboratoryObservation vom 2015‑03‑26 LaboratoryObservation vom 2014‑12‑06 LaboratoryObservation vom 2014‑03‑04 LaboratoryObservation vom 2013‑11‑07
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	LaboratoryObservation	Bezeichnung	Laborergebnisse (Laboratory Observation)
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Containment Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.4.3.3 Containment Laboratory Performer 2 DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Laborergebnisse (Laboratory Observation) (2015‑03‑26) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel Laborergebnis (Laboratory Observation) <ClinicalDocument>   <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">     <!-- TemplateId für Laboratory Observation -->     <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>    <!-- Testidentifikation -->     <id extension="OBS-1-4" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>    <!-- Analyse/Testcode -->     <code code="26464-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Leukozyten"/>    <!-- Verweis auf den narrativen Text -->     <text>       <reference value="#OBS-1-4"/>    </text>    <!-- Status des Laborergebnisses -->     <statusCode code="completed"/>    <!-- medizinisch relevanter Zeitpunkt -->     <effectiveTime>       <low value="20131201073406+0100"/>      <high nullFlavor="UNK"/>    </effectiveTime>    <!-- Ergebnis der Analyse / des Tests -->     <value unit="g/dL" value="16.0" type="PQ"/>    <!-- Bewertung des Ergebnisses -->     <interpretationCode code="N" codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83" displayName="normal"/>    <!-- Validator -->     <participant typeCode="AUTHEN"> : </participant>    <!-- Durchführende Instanz / externes Labor -->     <performer typeCode="PRF"> : </performer>  </observation></ClinicalDocument>
Beispiel	Strukturbeispiel für ein Laborergebnis mit Cut-off-Wert (Datentyp IVL_PQ) <!--So kann ein Wert von > 500 mg/dl dargestellt und bewertet werden:--> <ClinicalDocument>   <value type="IVL_PQ">     <low value="500" unit="mg/dl" inclusive="false"/>    <high nullFlavor="PINF"/>  </value>  <interpretationCode code=" >" displayName="High off scale" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83 "/></ClinicalDocument>
Beispiel	Strukturbeispiel für ein in Arbeit befindliches Laborergebnis („Wert folgt“) <!--Angabe von Parametern mit ausständigem Ergebnis:--> <ClinicalDocument>   <!--Angabe von Parametern mit ausständigem Ergebnis:-->   <!--Laboratory Observation, Ergebnis noch nicht verfügbar (Wert folgt)-->   <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">     <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>    <id extension="OBS-2-6" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>    <code code="10704-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Wurmeier Stuhl"/>    <text>       <reference value="#OBS-2-6"/>    </text>    <!-- Status des Laborergebnisses -->     <statusCode code="active"/>    <effectiveTime nullFlavor="UNK"/>    <value type="ST">Wert folgt</value>    <!-- Bewertung des Ergebnisses wird nicht angegeben [NP] -->   </observation></ClinicalDocument>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observation (Lab...ion) @classCode cs 1 … 1 F OBS @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 R (Lab...ion) @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 hl7:id II 0 … 1 Identifikation des Tests nach einer internen Codierung. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“. (Lab...ion) hl7:code CE 1 … 1 R Codierung der Analyse / des Tests.  (Lab...ion)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.44 ELGA_Laborparameter (DYNAMIC)   Schematron assert role  error     test not(@nullFlavor) or not(@nullFlavor='OTH') or hl7:translation     Meldung Wenn code/@nullFlavor=OTH dann MUSS entweder code/translation anwesend sein.   hl7:text ED 0 … 1 Der Text zum Laborergebnis wird verwendet, um einen Verweis zum narrativen Text herzustellen, Verwendung siehe 6.2.9.2  (Lab...ion) hl7:statusCode CS 1 … 1 M Statuscode. Auswahl: „completed“ für einen abgeschlossenen Test. „aborted“ für einen stornierten Test (konnte nicht durchgeführt werden) „active“ für einen ausständigen Test („Wert folgt“) (Lab...ion)   CONF @code muss "completed" sein oder @code muss "aborted" sein hl7:effectiveTime IVL_TS 1 … 1 R Medizinisch relevantes Datum und Zeit. In der Regel Abnahmedatum/-zeit des Spezimen. (Lab...ion) Auswahl 0 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:value[@xsi:type='PQ'] hl7:value[@xsi:type='IVL_PQ'] hl7:value[@xsi:type='INT'] hl7:value[@xsi:type='IVL_INT'] hl7:value[@xsi:type='BL'] hl7:value[@xsi:type='ST'] hl7:value[@xsi:type='CV'] hl7:value[@xsi:type='TS'] hl7:value[@xsi:type='CD'] hl7:value[@xsi:type='RTO'] hl7:value[@xsi:type='RTO_QTY_QTY'] hl7:value[@xsi:type='RTO_PQ_PQ']   Constraint Konditionale Konformität: Bei EIS "Basic" 1..1 R2 Codierung der Einheit erforderlich (im Element translation) Bei EIS "Enhanced" 1..1 M Codierung der Einheit nach UCUM erforderlich Datentyp eingeschränkt auf PQ, IVL_PQ, INT, IVL_INT, BL, ST, CV, TS, CD, RTO, RTO_QTY_QTY, RTO_PQ_PQ hl7:value PQ C Ergebnis der Analyse codiert entsprechend dem Datentyp. Kann bei stornierten Analysen entfallen. Unterelemente können je nach Datentyp notwendig sein, z.B. high/low für IVL oder numerator/denominator für RTO. (Lab...ion) wo [@xsi:type='PQ'] hl7:translation PQR 0 … 1 Alternative Repräsentation derselben physikalischen Größe, mit unterschiedlicher Einheit in @code und @codeSystem und einem möglicherweise unterschiedlichen Wert. (Lab...ion) hl7:value IVL_PQ C (Lab...ion) wo [@xsi:type='IVL_PQ'] hl7:value INT C (Lab...ion) wo [@xsi:type='INT'] hl7:value IVL_INT C (Lab...ion) wo [@xsi:type='IVL_INT'] hl7:value BL C (Lab...ion) wo [@xsi:type='BL'] hl7:value ST C (Lab...ion) wo [@xsi:type='ST'] hl7:value CV C (Lab...ion) wo [@xsi:type='CV'] hl7:value TS C (Lab...ion) wo [@xsi:type='TS'] hl7:value CD C (Lab...ion) wo [@xsi:type='CD'] hl7:value RTO C (Lab...ion) wo [@xsi:type='RTO'] hl7:value RTO_QTY_QTY C (Lab...ion) wo [@xsi:type='RTO_QTY_QTY'] hl7:value RTO_PQ_PQ C (Lab...ion) wo [@xsi:type='RTO_PQ_PQ']   Schematron assert role  error     test not(hl7:value/@nullFlavor)     Meldung Die Verwendung von value/@nullFlavor ist nicht erlaubt   hl7:interpretationCode CE 0 … * Codierte Bewertung des Ergebnisses. Wird sowohl für Referenzbereichbewertungen als auch für die Codierung der RAST-Klassen verwendet. (Lab...ion)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.13 ELGA_ObservationInterpretation (DYNAMIC)   Schematron assert role  error     test not(hl7:referenceRange) or hl7:interpretationCode     Meldung Wenn zu einem Laborergebnis Referenzwerte mit observation/referenceRange angeführt werden MUSS auch eine Befundinterpretation in observation/interpretationCode erfolgen.   hl7:entryRelationship 0 … * Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (DYNAMIC) (Lab...ion) @typeCode cs 1 … 1 F COMP hl7:participant 0 … 1 Validierende Person. (Lab...ion) @typeCode cs 1 … 1 F AUTHEN hl7:templateId II 1 … 1 R (Lab...ion) @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5 hl7:time IVL_TS 1 … 1 R (Lab...ion) hl7:participantRole (Lab...ion) hl7:id II 1 … 1 M (Lab...ion) hl7:addr AD 1 … 1 R (Lab...ion) hl7:telecom TEL.AT 1 … * R (Lab...ion) hl7:playingEntity 1 … 1 M (Lab...ion) hl7:name PN 1 … 1 M (Lab...ion) hl7:referenceRange 0 … * Es können mehrere Referenzbereiche angegeben werden. (Lab...ion) @typeCode cs 1 … 1 F REFV   Beispiel 43.0% - 49.0% (im zugehörigen Section.text steht der entsprechende Text) <referenceRange typeCode="REFV">   <observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">     <text>       <reference value="#ref1"/>    </text>    <value type="IVL_PQ">       <low value="43.0" unit="%"/>      <high value="49.0" unit="%"/>    </value>    <interpretationCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83" codeSystemName="HL7.ObservationInterpretation"/>  </observationRange></referenceRange>   Beispiel > 40.0% (im zugehörigen Section.text steht der entsprechende Text) <referenceRange typeCode="REFV">   <observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">     <text>       <reference value="#ref2"/>    </text>    <value type="IVL_PQ">       <low value="40.0" unit="%" inclusive="false"/>    </value>    <interpretationCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83" codeSystemName="HL7.ObservationInterpretation"/>  </observationRange></referenceRange>   Beispiel Phase 1: 43.0 - 49.0 Phase 2: 45.0 – 55.0 1835 Phase 3: 49.0 – 63.0 (im zugehörigen Section.text steht der entsprechende Text) <referenceRange typeCode="REFV">   <observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">     <text>       <reference value="#ref3"/>    </text>    <interpretationCode code="H" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"/>  </observationRange></referenceRange>   Beispiel > 40.0% (im zugehörigen Section.text steht der entsprechende Text) <referenceRange typeCode="REFV">   <observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">     <text>       <reference value="#ref4"/>    </text>    <value type="IVL_PQ">       <low value="40.0" unit="%" inclusive="false"/>      <high nullFlavor="PINF"/>    </value>  </observationRange></referenceRange>   Beispiel 150 - 360 G/L (im zugehörigen Section.text steht der entsprechende Text) <referenceRange typeCode="REFV">   <observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">     <text>       <reference value="#ref5"/>    </text>    <value type="IVL_PQ">       <low value="150" unit="G/L"/>      <high value="360" unit="G/L"/>    </value>    <interpretationCode code="N" codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83" displayName="normal"/>  </observationRange></referenceRange> hl7:observationRange 1 … 1 M (Lab...ion) @classCode cs 1 … 1 F OBS @moodCode cs 1 … 1 F EVN.CRT hl7:text ED 1 … 1 M (Lab...ion) hl7:reference TEL 1 … 1 M (Lab...ion) hl7:value IVL_PQ 0 … 1 (Lab...ion) @xsi:type 1 … 1 F IVL_PQ Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:low[not(@nullFlavor)] hl7:low[@nullFlavor='NA'] hl7:low[@nullFlavor='NINF'] hl7:low PQ 0 … 1 (Lab...ion) wo [not(@nullFlavor)] hl7:low PQ 0 … 1 (Lab...ion) wo [@nullFlavor='NA'] @nullFlavor cs 1 … 1 F NA hl7:low PQ 0 … 1 (Lab...ion) wo [@nullFlavor='NINF'] @nullFlavor cs 1 … 1 F NINF Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:high[not(@nullFlavor)] hl7:high[@nullFlavor='NA'] hl7:high[@nullFlavor='PINF'] hl7:high PQ 0 … 1 (Lab...ion) wo [not(@nullFlavor)] hl7:high PQ 0 … 1 (Lab...ion) wo [@nullFlavor='NA'] @nullFlavor cs 1 … 1 F NA hl7:high PQ 0 … 1 (Lab...ion) wo [@nullFlavor='PINF'] @nullFlavor cs 1 … 1 F PINF hl7:interpretationCode CE 1 … 1 M (Lab...ion) @code CONF 1 … 1 F N @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.83 (Observation Interpretation) hl7:performer 0 … * Externes Labor. Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.3 Laboratory Performer 2 (DYNAMIC) (Lab...ion)

1.4.7.2.1 Durchführende Instanz / externes Labor (observation/performer)

Id	1.2.40.0.34.11.4.3.3 ref elgabbr-	Gültigkeit	2014‑12‑06
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	LaboratoryPerformer2	Bezeichnung	Laboratory Performer 2
Beschreibung	Element zur Kennzeichnung einer Analyse, die in einem externen Labor durchgeführt wurde.
Kontext	Geschwisterknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.3.3
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.90001 Inklusion PersonElements DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.90002 Inklusion OrganizationElements DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.4.3.3 Laboratory Performer 2 (2014‑12‑06) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <component>   <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">      ...     <performer typeCode="PRF">       <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.3"/>      <time value="20121201073406+0100"/>      <assignedEntity>         <id nullFlavor="NI"/>        <code code="E" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.16.1.4.9" codeSystemName="HL7.at.Laborkennzeichnung" displayName="EXTERN"/>        <addr> . . . </addr>        <telecom> . . . </telecom>        <assignedPerson> . . . </assignedPerson>        <representedOrganization> . . . </representedOrganization>      </assignedEntity>    </performer>  </observation></component>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:templateId 1 … 1 M (Lab...er2) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.4.3.3 hl7:time IVL_TS 1 … 1 M Zeitpunkt der Testdurchführung: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“. (Lab...er2) hl7:assignedEntity 1 … 1 M (Lab...er2) hl7:id II 1 … 1 R Identifikation der Person/Organi-sation: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“. Zugelassene nullFlavor: NI (Lab...er2) hl7:code CE 0 … 1 R (Lab...er2) @code CONF 0 … 1 F E @codeSystem 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.2.16.1.4.9 @codeSystemName 0 … 1 F HL7.at.Laborkennzeichnung @displayName 0 … 1 F EXTERN   Beispiel <code code="E" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.16.1.4.9" codeSystemName="HL7.at.Laborkennzeichnung" displayName="EXTERN"/> hl7:addr AD 1 … 1 M Adresse der Person/Organisation: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“. (Lab...er2) hl7:telecom TEL.AT 1 … * M Kontaktdaten der Person/Organisation: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“. (Lab...er2) Auswahl 1 …  Angabe von Personenname oder Organisationsname ist verpflichtend. Elemente in der Auswahl: hl7:assigned​Person hl7:represented​Organization hl7:assigned​Person  … 1 Personenname: Es gelten die Vorgaben des Kapitels „Personen-Element“ des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ . (Lab...er2) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC) @classCode cs 0 … 1 F PSN @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M Name der Person Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden! Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen. (Lab...er2) hl7:represented​Organization  … 1 Organisationsname: Es gelten die Vorgaben des Kapitels „Organisations-Element“ des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“. (Lab...er2) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Lab...er2) hl7:name ON 1 … 1 M (Lab...er2) hl7:telecom TEL.AT 0 … * (Lab...er2) hl7:addr AD 0 … 1 (Lab...er2)

1.4.7.2.2 EntryRelationship (observation/entryRelationship)

Id	1.2.40.0.34.11.4.3.2 ref elgabbr-	Gültigkeit	2015‑01‑30
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Annotation	Bezeichnung	Befundtext (Anmerkungen und Kommentare)
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.3.2
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (2015‑01‑30) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <act classCode="ACT" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>  <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>  <text>     <reference value="#commonRemark1"/>  </text>  <statusCode code="completed"/></act>
Beispiel	Kommentar zu einer Analyse <!--Die Einbindung erfolgt als entryRelationship-Element zu einer observation.--> <ClinicalDocument>   <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">     <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.3"/>    <id extension="P-13-1" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>    <code code="14979-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="aPTT"/>    <text>       <reference value="#OBS-13-1"/>    </text>    <effectiveTime value="20121201073406"/>    <value unit="pg" value="57.0" xsi:type="PQ"/>    <entryRelationship typeCode="COMP">       <act classCode="ACT" moodCode="EVN">         <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>        <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>        <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>        <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>        <text>           <reference value="#footnote1"/>        </text>        <statusCode code="completed"/>      </act>    </entryRelationship>  </observation></ClinicalDocument>
Beispiel	Kommentar zu einem Bereich/Speciality <!--Die Angabe erfolgt als entryRelationship-Element im entry-Block einer Befundart (Speciality)--> <ClinicalDocument>   <entry typeCode="DRIV">     <act classCode="ACT" moodCode="EVN">       <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1" extension="Lab.Report.Data.Processing.Entry"/>      <code code="26436-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Laboratory Studies"/>      <statusCode code="completed"/>       ...       <entryRelationship>         <act classCode="ACT" moodCode="EVN">           <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>          <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>          <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>          <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>          <text>             <reference value="#commonRemark1"/>          </text>          <statusCode code="completed"/>        </act>      </entryRelationship>    </act>  </entry></ClinicalDocument>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:act (Ann...ion) @classCode cs 1 … 1 F ACT @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 R (Ann...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.4.3.2 hl7:templateId II 1 … 1 R (Ann...ion) @root uid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.10.20.1.40 hl7:templateId II 1 … 1 R (Ann...ion) @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2 hl7:code CE 1 … 1 M (Ann...ion) @code CONF 1 … 1 F 48767-8 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:text ED 1 … 1 M Referenz auf den Text im narrativen Teil. (Ann...ion) hl7:reference 1 … 1 M (Ann...ion) @value 1 … 1 R hl7:statusCode CS 0 … 1 (Ann...ion) @code CONF 0 … 1 F completed

1.4.7.3 Analyse: Identifikation/Codierung

Die Angabe der Laboruntersuchungen (Analyse, Test) hat prinzipiell codiert zu erfolgen. Das entsprechende Element ist das code-Element (das id-Feld stellt eine interne Codierung dar und ist optional). Siehe dazu auch den „Leitfaden zur Verwendung von LOINC® im ELGA CDA® R2 Laborbefund“ [9].

1.4.7.3.1 Strukturbeispiel

<id extension="OBS-1-3" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>
<code code="26453-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1!" codeSystemName="LOINC" displayName="Erythrozyten"/>

1.4.7.3.2 Spezifikation

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
code		CE CWE	0..1	C	Codierung der Analyse / des Tests
Konditionale Konformität: EIS „Enhanced“ EIS „Basic“			1..1 0..1	R O	Ein maschinenlesbares Element. NullFlavor siehe 6.4.7.4.3 Maschinenlesbares Element optional Ist kein Code für eine zu codierende Analyse verfügbar, ist laut Kapitel Laborergebnisse ohne passenden Code vorzugehen.
	@code	cs	1..1	M	Code aus Value Set ELGA_Laborparameter
	@displayName	st	0..1	R2	Displayname des Code-Werts aus dem Value Set ELGA_Laborparameter
	@codeSystem	uid	1..1	M	Parent-OID aus Value Set ELGA_LaborParameter (1.2.40.0.34.10.44)
	@codeSystemName	st	0..1	R2	Parent-Codesystemname aus Value Set ELGA_LaborParameter

1.4.7.3.3 Laborergebnisse ohne passenden Code

Sollte in dem Value Set „ELGA_Laborparameter“ kein Code für die Laboranalyse verfügbar sein, kann die Analyse dennoch maschinenlesbar hinterlegt werden mit der Kennzeichnung, dass der Wert nicht aus dem Value Set stammt. Das gilt auch für den Fall, dass ein passender LOINC Code exisitiert, aber nicht im aktuellen Value Set „ELGA_Laborparameter“ enthalten ist.Es wird gebeten, dass benötigte Codes umgehend an ELGA gemeldet werden um diese im Zuge von Reviewzyklen in die Codelisten und Value Sets einzupflegen.

Für die Befunddarstellung solcher Analysen wird empfohlen, dass diese jeweils am Ende der thematisch passendsten Gruppe einzureihen sind, solange es noch keine andere Vorgabe oder Empfehlung gibt.

1.4.7.3.3.1 Strukturbeispiel

<id extension="OBS-1-3" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>
<code nullFlavor="OTH">
  <translation code="alternativerCode" codeSystem="alternativeCodeSystem" displayName="klarTextDarstellung" codeSystemName="NameDesCodeSystems"/>
</code>

1.4.7.3.3.2 Spezifikation

Element/Attribut				DT	Kard	Konf	Beschreibung
code				CE CWE	1..1	C
Konditionale Konformität:Anzugeben wenn im Value Set „ELGA_Laborparameter“ kein passender Code für die Laboranalyse verfügbar ist.
	@nullFlavor			cs	1..1	M	Fester Wert: OTH
		translation		CE CWE	1..1	M	Codierung der Analyse in einem alternativen Codesystem Die Verwendung von LOINC Codes wird empfohlen.
			@code	cs	1..1	M	Code aus einem alternativen Codesystem
			@codeSystem	uid	1..1	M	Identifikation des alternativen Codesystems
			@displayName	st	0..1	R2	Displayname des Codes
			@codeSystemName	st	0..1	R2	Codesystemname

1.4.7.4 Ergebnis und Einheit

Die Angabe des Ergebnisses einer Laboruntersuchung erfolgt durch das value-Element. Die Codierung erfolgt gemäß dem Datentyp, welcher durch das xsi:type-Attribut ausgedrückt wird, hinter dem sich eine fixe Liste möglicher Datentypen verbirgt. Numerische Ergebnisse werden in der Regel als „physical quantity“ PQ dargestellt, was die Angabe einer UCUM codierten Einheit erforderlich macht. Es MUSS die „case sensitive“ Variante (c/s) der maschinenlesbaren Form des UCUM verwendet werden. Die bevorzugte Einheit für jede Analyse wird Value Set ELGA_Laborparameter vorgeschlagen, jeweils in der „print“ Variante (für die Darstellung) und in der maschinenlesbaren Form.

Es wird EMPFOHLEN, anstelle von Einheitenpräfixen („Giga“, „Mega“, „Milli“, „Mikro“ etc.) eine Potenzschreibweise zu wählen, vor allem, wenn die Groß/Klein-Schreibung eine Rolle spielt und Verwechslungen möglich sind (z.B. „G/L“=Giga pro Liter vs. „g/L“=Gramm/Liter). Also '10^6 ' statt 'M' (Mega), '10^9 ' statt 'G ' (Giga) usw.

1.4.7.4.1 Strukturbeispiele

Die Dokumentation eines numerischen Ergebniswertes erfolgt in diesem Fall als Attribut.

<value xsi:type="PQ" value="49.7" unit="%"/>

Die Codierung von textuellen Ergebnissen erfolgt in der Regel durch den “ST” Datentyp. Die Angabe des Ergebnisses erfolgt hier als Wert des Elementes.

<value xsi:type="ST">strohgelb</value>

Im narrativen Block MUSS derselbe Text wie im Entry dargestellt werden.

Auch für dimensionslose Einheiten wird in UCUM häufig eine Einheit angegeben, wie z.B. "[ph]" für den pH-Wert. Wenn keine UCUM-Einheit vorgeschlagen ist, können dimensionslose Einheiten auch mit @unit="1" dargestellt werden, hier für INR:

<value xsi:type="PQ" value="1.1" unit="1"/>

Für Verhältnisangaben, wie sie etwa für Titer verwendet werden (z.B. „1:128“) steht der Datentyp RTO (Ratio) zur Verfügung. Ein Anwendungsbeispiel:

<value xsi:type="RTO">
   <numerator value="1" xsi:type="INT"/>
   <denominator value="128" xsi:type="INT"/>
</value>

Intervalle können mit dem Datentyp IVL angegeben werden, z.B. „20-30 mg/L“:

<value xsi:type="IVL_PQ" >
   <low value="20" unit="mg/dl" inclusive="true"/>
   <high value="30" unit="mg/dl" inclusive="true"/>
</value>

Das Attribut inclusive gibt mit true/false an, ob die Intervallgrenze im Intervall enthalten ist oder nicht (offenes oder geschlossenes Intervall)

1.4.7.4.2 Spezifikation

Für numerische Werte gilt:

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
value		PQ, IVL_PQ, INT, IVL_INT, RTO, RTO_QTY_QTY, RTO_PQ_PQ	0..1	O
	@unit	cs	1..1	C	Physikalisch Einheit des Messwertes. UCUM Codierung empfohlen (siehe [7])
	Konditionale Konformität: Bei EIS „Basic“ Bei EIS „Enhanced“ und „Full Support“		1..1 1..1	R2 M	Angabe der Einheit erforderlich Angabe der Einheit nach UCUM (c/s) erforderlich.
	@value	real	1..1	M	Größe des Messwertes
	@xsi:type	cs	1..1	M	Datentyp: für numerische Werte PQ

1.4.7.5 Befundinterpretation

Die Befundinterpretation wird als Subelement interpretationCode unter der observation codiert. Je Bereich darf nur eine entsprechend codierte Bewertung angegeben werden (nur eine Befundinterpretation). Die Codierung erfolgt gem. ELGA Value Set „ELGA_ObservationInterpretation“. Folgende Tabelle 10 zeigt die normative Befundinterpretation für numerische Ergebnisse, Tabelle 11 die Kennzeichnung für nicht numerische Ergebnisse, die nominal, ordinal und narrativ sein können.

Darstellung Level 2	Codierung Level 3	Beschreibung
++	HH	Oberhalb des Referenzbereiches und über einer oberen Warngrenze
+	H	Oberhalb des Referenzbereiches
	N	Normal (innerhalb des Referenzbereiches)
-	L	Unterhalb des Referenzbereiches
--	LL	Unterhalb des Referenzbereiches und unter einer unteren Warngrenze

Tabelle 10: Befundinterpretation numerischer Ergebnisse

Darstellung Level 2	Codierung Level 3	Beschreibung
	N	Normal (innerhalb des Referenzbereiches)
*	A	Abnormal
**	AA	Abnormal Warngrenze

Tabelle 11: Befundinterpretation nicht numerischer Ergebnisse

1.4.7.5.1 Strukturbeispiel

Beispiel für numerische Ergebnisse

<interpretationCode 
 	code="H" 
		codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"
		codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation"
		displayName="High"/>

Beispiel für nicht-numerische Ergebnisse

<interpretationCode 
 		code="AA" 
		codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"
		codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation"
		displayName="Abnormal Alert"/>

1.4.7.5.2 Spezifikation

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
interpretationCode		CE CNE	0..1	CE CNE
Konditionale Konformität: EIS „Enhanced“ EIS „Basic“			1..1 0..1	M O	Ein maschinenlesbares Element Ein maschinenlesbares Element
	@code	cs	1..1	M	Code aus Value Set „ELGA_ObservationInterpretation“
	@codeSystem	uid	1..1	M	Fester Wert: „2.16.840.1.113883.5.83“
	@codeSystemName	st	0..1	R2	Fester Wert: „HL7:ObservationInterpretation“
	@displayName	st	0..1	R2	Klartext-Darstellung des Codes

1.4.7.6 Validator

Zu jedem Ergebnis kann optional die validierende Person angegeben werden. Die Codierung erfolgt unter der Observation als participant mit dem Attribut typeCode=“AUTHEN“ und folgt einem spezifischen Template, welches diesen Participant als Validator kennzeichnet. Das Template ist verpflichtend anzugeben.

<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5"/>

Weiters sind bei jeder Personenangabe die Elemente telecom und addr verpflichtend anzuführen, können jedoch mit einem nullFlavor versehen werden.

Wird zu einem Ergebnis eine validierende Person gelistet, ist diese auch im Header als authenticator anzuführen.

1.4.7.6.1 Strukturbeispiel

<participant typeCode="AUTHEN">
	<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5"/>
	<time>
		<low value="20130123211000.007-0500"/>
		<high nullFlavor="UNK"/>
        </time>
	<participantRole>
		<id extension="332" root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.4"/>
		<addr nullFlavor"UNK"/>
		<telecom value="tel: 312.555.5555"/>
		<playingEntity>
			<name>Susanne Hecht</name>
		</playingEntity>
	</participantRole>
</participant>

1.4.7.6.2.1 Validator - Allgemein (observation/participant)

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
participant		POCD_MT000040.Participant	0..*	O
	@typeCode	cs	1..1	M	Fester Wert: AUTHEN

1.4.7.6.2.2 TemplateId (participant/templateId)

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
templateId		II	1..1	M	Template zur Codierung einer validierenden Person
	@root	uid	1..1	M	Fester Wert: „1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5“

1.4.7.6.2.3 TemplateId (participant/templateId)

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
time	IVL_TS	1..1	M	Zeitpunkt der Validierung: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“

1.4.7.6.2.4 Angaben zur validierenden Person (participant/participantRole)

Element/Attribut			DT	Kard	Konf	Beschreibung
participantRole			POCD_MT000040.ParticipantRole	1..1	M
	id		II	1..1	M	Identifikation der Person: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“
	addr		AD	1..1	R	Adresse der Person/Organisation: Identifikation der Person: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ Zugelassene nullFlavor: UNK
	telecom		TEL	1..*	R	Kontaktdaten zur Person/Organisation:Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ Zugelassene nullFlavor: UNK
	playingEntity		POCD_MT000040.PlayingEntity	1..1	R
		name	PN	1..1	M	Name der validierenden Person: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“

1.4.7.7 Referenzbereiche

Für die Bewertung der Laborergebnisse werden Referenzbereiche herangezogen, welche im Befund zu dokumentieren sind. Die Angabe erfolgt als referenceRange-Block unter der observation. Die Werte werden darunter in einem Block observationRange als Element value abgelegt. Die Ausprägung des Elementes erfolgt wiederum gem. einem Datentyp, welcher durch das Attribut xsi:type angegeben wird. Für numerische Werte wird der Referenzbereich in den meisten Fällen ein Intervall physikalischer Größen „IVL_PQ“ sein, welches in der Regel durch einen low und einen high Wert angegeben wird. Nachfolgendes Beispiel zeigt die Verwendung des referenceRange-Blocks mit einem Referenzbereich für normale Werte.

:
<!-- Narrativer Block mit Analyse -->
<tr ID="OBS-1-5">
	<td>Hämatokrit</td>
	<td>47.9</td>
	<td>G/l</td>
	<td ID="OBSREF-1-5">43.0 - 49.0</td>
</tr>
:
<!-- Level 3  -->
:
<referenceRange typeCode="REFV">
	<observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">
		<!-- text: reference range with preconditions -->
		<text>
			<reference value="#OBSREF-1-5"/>
		</text>
		<value xsi:type="IVL_PQ">
			<low value="43.0" unit="%"/>
			<high value="49.0" unit="%"/>
		</value>
		<interpretationCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"
					codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation"/>
	</observationRange>
</referenceRange>

Im Falle eines einseitig unbeschränkten Intervalls wie z.B. bei „>40“ kann entweder nur der low, bzw. high Wert angegeben werden, wobei auf der Seite, der die Intervallgrenze fehlt, einen NullFlavor angegeben werden MUSS.

Ein „kleiner als“ Referenzbereich wie z.B. „<17“ SOLL als Intervall von 0 bis 17 beschrieben werden.

Im text-Bereich MUSS „>“ durch „& gt;“ und „<“ durch „& lt;“ ersetzt werden.

:
<!-- Narrativer Block mit Analyse -->
<tr ID="OBS-3-19">
	<td>HDL-Cholesterin</td>
	<td>0.30</td>
	<td>mg/dl</td>
	<td ID="OBSREF-3-19>>60</td>
</tr>
:
<!-- Level 3  -->
:
<referenceRange typeCode="REFV">
	<observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">
		<!-- text: reference range with preconditions -->
		<text>
			<reference value="#OBSREF-3-19"/>
		</text>
		<value xsi:type="IVL_PQ">
			<low value="6	0.0" unit=" mg/dL" inclusive="false"/>
			<high nullFlavor="PINF"/>
		</value>
		<interpretationCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"
					codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation"/>
	</observationRange>
</referenceRange>

Da oftmals die Kriterien für die Bewertung von Laborergebnissen nicht vollständig vorliegen, muss für einen Laborbefund die Angabe mehrerer möglicher Referenzbereiche möglich sein, welche sich durch unterschiedliche Vorbedingungen (preconditions) unterscheiden. Leider ist die Angabe solcher unter dem referenceRange laut CDA Rel.2 Definition nicht möglich. Deshalb MUSS an dieser Stelle eine Angabe in Textform erfolgen. Nachfolgendes Beispiel zeigt die Verwendung des 'referenceRange-Blocks mit mehreren Referenzbereichen mit Preconditions.

:
<!-- Narrativer Block mit Analyse -->
<tr ID="OBS-4-7">
	<td>Östron</td>
	<td>165</td>
	<td>pg/ml</td>
	<td ID="OBSREF-4-7">Zyklus<br/>
	    Follikelphase: 37-138<br/>
	    Ovulationspeak: 60-230<br/>
	    Lutealphase: 50-114</td>
</tr>
:
<!-- Level 3  -->
:
<referenceRange typeCode="REFV">
	<observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT">
		<!-- text: reference range with preconditions -->
		<text>
			<reference value="#OBSREF-4-7"/>
		</text>
		<interpretationCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"/>
	</observationRange>
</referenceRange>

1.4.7.7.1.1 Referenzbereich (observation/referenceRange)

Element/Attribut					DT	Kard	Konf	Beschreibung
referenceRange					POCD_MT000040.ReferenceRange	0..1	O
	@typeCode				cs	1..1	M	Fester Wert: REFV
	observationRange				POCD_MT000040.ReferenceRange	1..1	M
		@classCode			cs	1..1	M	Fester Wert: OBS
		@moodCode			cs	1..1	M	Fester Wert: EVN.CRT
		text			ED	1..1	M	Referenz auf den Referenzbereich im Narrativen Text
			reference			1..1	M
				@value		1..1	M	Referenz auf Referenzbereich im narrativen Block (vgl. 6.2.9.2)
		value			PQ, IVL_PQ, INT, IVL_INT, RTO, RTO_QTY_QTY, RTO_PQ_PQ	0..1	O	Wert des Kriteriums
		interpretationCode			CE CNE	1..1	M	Fester Wert: N Analog zu Kapitel 6.4.7.3.8 mit der Einschränkung code=“N“

1.4.7.7.1.2 Werte des Referenzbereichs (referenceRange/value)

Element/Attribut			DT	Kard	Konf	Beschreibung
value			IVL_PQ	0..1	O
	@xsi:type		cs	1..1	M	Fester Wert: IVL_PQ (für physical quantity)
	low		PQ	1..1	R	Unterer Grenzwert Zugelassene nullFlavor: NINF (negativ unendlich), NA (nicht anwendbar)
		@value	cs	1..1	M	Wert des unteren Grenzwerts
		@unit	cs	1..1	M	Physikalische Einheit des unteren Grenzwerts (MUSS ident der Einheit des oberen Grenzwertes sein)
		@inclusive	BL	0..1	O	Offene oder abgeschlossene Intervallgrenze
	high		PQ	1..1	R	Oberer Grenzwert Zugelassene nullFlavor: PINF (positiv unendlich), NA (nicht anwendbar)
		@value	cs	1..1	M	Wert des oberen Grenzwerts
		@unit	cs	1..1	M	Physikalische Einheit des oberen Grenzwerts (MUSS ident der Einheit des unteren Grenzwertes sein)
		@inclusive	BL	0..1	O	Offene oder abgeschlossene Intervallgrenze

1.4.7.8 Externes Labor

Die Codierung erfolgt gemäß observation/performer auf Ebene „Laboratory Observation“ (Siehe IHE-Labor Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6).

Gemäß der Abstimmung der medizinischen Inhalte ist es nicht notwendig, das konkrete externe Labor zu kennzeichnen. Demgemäß kann die ID des Labors mittels nullFlavor angegeben werden. Der code gibt an, dass es sich um ein externes bzw. „Fremdlabor“ handelt. Der code wurde mit „E“ fixiert.

1.4.7.8.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.4.3.3 ref elgabbr-	Gültigkeit	2014‑12‑06
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	LaboratoryPerformer2	Bezeichnung	Laboratory Performer 2
Beschreibung	Element zur Kennzeichnung einer Analyse, die in einem externen Labor durchgeführt wurde.
Kontext	Geschwisterknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.3.3
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.90001 Inklusion PersonElements DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.90002 Inklusion OrganizationElements DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.4.3.3 Laboratory Performer 2 (2014‑12‑06) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <component>   <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">      ...     <performer typeCode="PRF">       <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.3"/>      <time value="20121201073406+0100"/>      <assignedEntity>         <id nullFlavor="NI"/>        <code code="E" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.16.1.4.9" codeSystemName="HL7.at.Laborkennzeichnung" displayName="EXTERN"/>        <addr> . . . </addr>        <telecom> . . . </telecom>        <assignedPerson> . . . </assignedPerson>        <representedOrganization> . . . </representedOrganization>      </assignedEntity>    </performer>  </observation></component>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:templateId 1 … 1 M (Lab...er2) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.4.3.3 hl7:time IVL_TS 1 … 1 M Zeitpunkt der Testdurchführung: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“. (Lab...er2) hl7:assignedEntity 1 … 1 M (Lab...er2) hl7:id II 1 … 1 R Identifikation der Person/Organi-sation: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“. Zugelassene nullFlavor: NI (Lab...er2) hl7:code CE 0 … 1 R (Lab...er2) @code CONF 0 … 1 F E @codeSystem 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.2.16.1.4.9 @codeSystemName 0 … 1 F HL7.at.Laborkennzeichnung @displayName 0 … 1 F EXTERN   Beispiel <code code="E" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.16.1.4.9" codeSystemName="HL7.at.Laborkennzeichnung" displayName="EXTERN"/> hl7:addr AD 1 … 1 M Adresse der Person/Organisation: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“. (Lab...er2) hl7:telecom TEL.AT 1 … * M Kontaktdaten der Person/Organisation: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“. (Lab...er2) Auswahl 1 …  Angabe von Personenname oder Organisationsname ist verpflichtend. Elemente in der Auswahl: hl7:assigned​Person hl7:represented​Organization hl7:assigned​Person  … 1 Personenname: Es gelten die Vorgaben des Kapitels „Personen-Element“ des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ . (Lab...er2) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC) @classCode cs 0 … 1 F PSN @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M Name der Person Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden! Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen. (Lab...er2) hl7:represented​Organization  … 1 Organisationsname: Es gelten die Vorgaben des Kapitels „Organisations-Element“ des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“. (Lab...er2) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Lab...er2) hl7:name ON 1 … 1 M (Lab...er2) hl7:telecom TEL.AT 0 … * (Lab...er2) hl7:addr AD 0 … 1 (Lab...er2)

1.4.8 Kultureller Erregernachweis

Für die Codierung des Erregernachweises findet der „Laboratory Isolate Organzier“ (organizer) Verwendung. Dieses organizer-Element, welches über ein entryRelationship in den Specimen-Act (vgl. Kapitel Der Spezimen-Act) gebunden ist, codiert in dem code-Element die Methodik, welche für den Erregernachweis Verwendung findet. Die folgende Tabelle enthält Beispiele für Codes für die Methodik wie sie zum Beispiel in LOINC enthalten sind.

@code	@displayName	code/originalText
6463-4	Bacteria XXX Cult	Kultur
634-6	Bacteria XXX Aerobe Cult	Aerobe Kultur
635-3	Bacteria XXX Anaerobe Cult	Anaerobe Kultur
580-1	Fungus XXX Cult	Pilzkultur

Tabelle 12: Beispiele für Codes für Erregernachweis-Methodik entnommen aus LOINC

Für die Codierung der Methode können auch andere, hier nicht näher spezifizierte, LOINC Codes verwendet werden.LOINC-codierte Methoden für den kulturellen Erregernachweis sind mit der Methode „culture“ gekennzeichnet. Suche auf http://search.loinc.org mit Eingabe des entsprechenden Suchbegriffes method:culture.

1.4.8.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.30025 ref elgabbr-	Gültigkeit	2017‑02‑23 Andere Versionen mit dieser Id: KulturellerKeimnachweis vom 2012‑01‑07
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	KulturellerKeimnachweis	Bezeichnung	Kultureller Keimnachweis (Laboratory Isolate Organzier)
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 3 Templates Benutzt als Name Version 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Containment Laborergebnisse (Laboratory Observation) DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.4.3.4 Containment Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active) DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.30026 Containment Antibiogram (Laboratory Isolate Organzier) DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.30025 Kultureller Keimnachweis (Laboratory Isolate Organzier) (2017‑02‑23) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <ClinicalDocument>   <entry typeCode="DRIV">     <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1" extension="Lab.Report.Data.Processing.Entry"/>    <act classCode="ACT" moodCode="EVN">        :       <!-- Erregernachweis Kultur -->        :       <entryRelationship typeCode="COMP">         <organizer classCode="CLUSTER" moodCode="EVN">           <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.5"/>          <statusCode code="completed"/>          <effectiveTime value="20090306000000+0100"/>          <specimen typeCode="SPC">             <specimenRole classCode="SPEC">               <id extension="47110816" root="2.16.840.1.113883.3.933.1.1"/>              <specimenPlayingEntity classCode="MIC">                 <code nullFlavor="UNK">                   <originalText>vergrünende Streptokokken</originalText>                </code>              </specimenPlayingEntity>            </specimenRole>          </specimen>          <!-- Methode -->           <component typeCode="COMP">             <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">               <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>              <code code="6463-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Bacteria XXX Cult"/>              <statusCode code="completed"/>              <effectiveTime value="20121202132200+0100"/>              <value xsi:type="ST">vereinzelt</value>            </observation>          </component>        </organizer>      </entryRelationship>    </act>  </entry></ClinicalDocument>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:organizer Kultureller Keimnachweis entspricht dem IHE Laboratory Isolate Organzier (1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.5) mit ELGA Erweiterungen/Besonderheiten (Kul...eis) @classCode cs 1 … 1 F CLUSTER @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 R (Kul...eis) @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.5 hl7:statusCode CS 1 … 1 M (Kul...eis) @code CONF 1 … 1 F completed hl7:effectiveTime IVL_TS 0 … 1 Medizinisch relevantes Datum und Zeit. In der Regel Abnahmedatum/-zeit des Spezimen. Zugelassene nullFlavor: UNK (Kul...eis) hl7:specimen 1 … 1 M (Kul...eis) @typeCode cs 1 … 1 F SPC   Beispiel <specimen typeCode="SPC">   <specimenRole classCode="SPEC">     <id extension="47110816" root="2.16.840.1.113883.3.933.1.1"/>    <specimenPlayingEntity classCode="MIC">       <code nullFlavor="NA">         <originalText>vergründende Streptokokken</originalText>      </code>    </specimenPlayingEntity>  </specimenRole></specimen> hl7:specimenRole 1 … 1 M (Kul...eis) @typeCode cs 1 … 1 F SPEC hl7:specimenPlayingEntity 1 … 1 M (Kul...eis) @typeCode cs 1 … 1 F MIC hl7:code CD 1 … 1 R (Kul...eis) @nullFlavor cs 1 … 1 F NA hl7:originalText ST 1 … 1 M Bezeichnung des Erregers. (Kul...eis) Auswahl 1 … * Elemente in der Auswahl: hl7:component welches enthält Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Laborergebnisse (Laboratory Observation) (DYNAMIC) hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.4.3.4 Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active) (DYNAMIC) hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.30026 Antibiogram (Laboratory Isolate Organzier) (DYNAMIC) hl7:component Beinhaltet 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6 Laborergebnisse (Laboratory Observation) (DYNAMIC) (Kul...eis) @typeCode cs 1 … 1 F COMP hl7:component Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.4 Laborergebnisse aktiv (Laboratory Observation Active) (DYNAMIC) (Kul...eis) @typeCode cs 1 … 1 F COMP hl7:component Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.30026 Antibiogram (Laboratory Isolate Organzier) (DYNAMIC) (Kul...eis) @typeCode cs 1 … 1 F COMP

1.4.9 Antibiogramm (Laboratory Isolate Organizer)

Um das Antibiogramm in Level 3 darstellen zu können, wird das Antibiogramm als „Cluster“-Organizer zusammengefasst. Darin findet sich immer ein Isolat als Probenmaterial (specimen) an dem die Empfindlichkeitstests durchgeführt werden.

<organizer classCode="CLUSTER" moodCode="EVN">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.5"/>

Sind mehrere Erreger im Befund vorhanden, wird für jeden ein „Isolat-Cluster“ angelegt. Für jeden Erreger ist eine eindeutige Nummer (ID) anzugeben. Die OID-Root stammt von der einsendenden Organisation.

Die durchgängige Codierung der Isolate bzw. Erreger ist momentan nicht durchführbar. Die Empfindlichkeitstests werden als „Battery“-Cluster angeführt.

<organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4"/>

Innerhalb des Organizers werden die einzelnen Antibiotika-Resistenztests zum Isolat wie „normale“ Laboranalysen gehandhabt.

Für die Codierung des Antibiogramms im Organizer ist der LOINC 29576-6 „Bacterial susceptibility panel“ vorgeschrieben.

Die einzelnen Antibiotika-Empfindlichkeitstests sind als LOINC anzugeben. Z.B.: 18993-6 steht für einen Tetracyclin-Empfindlichkeitstest.

Die Interpretation erfolgt über die entsprechenden Codes aus „ELGA_ObservationInterpretation“. Tabelle 13 zeigt einen Ausschnitt.

Codierung	Resistenz
R	Resistent
I	Intermediär (intermediate)
S	Sensibel (susceptible)

Tabelle 13: Codierung der Resistenzen

1.4.9.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.30026 ref elgabbr-	Gültigkeit	2014‑04‑15 Andere Versionen mit dieser Id: Antibiogram vom 2012‑07‑07
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Antibiogram	Bezeichnung	Antibiogram (Laboratory Isolate Organzier)
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4 Containment Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer) DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.30026 Antibiogram (Laboratory Isolate Organzier) (2014‑04‑15) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <ClinicalDocument>   <!-- Organizer für Isolat 1 -->   <entryRelationship typeCode="COMP">     <organizer classCode="CLUSTER" moodCode="EVN">       <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.5"/>      <statusCode code="completed"/>      <effectiveTime value="201212010834"/>      <specimen typeCode="SPC">         <specimenRole classCode="SPEC">           <id extension="47110815" root="2.16.840.1.113883.3.933.1.1"/>          <specimenPlayingEntity classCode="MIC">             <code code="SP015" codeSystem="1.2.40.0.34.5.45" codeSystemName="ELGA_SignificantPathogens" displayName="Escherichia coli, sonstige darmpathogene Stämme"/>          </specimenPlayingEntity>        </specimenRole>      </specimen>      <component typeCode="COMP">         <organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN">           <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4"/>          <code code="29576-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Antibiogramm">             <originalText>Microbiology Susceptibility</originalText>          </code>          <statusCode code="completed"/>          <effectiveTime value="20090306000000.0000-0500"/>          <component typeCode="COMP">             <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">               <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>              <code code="18861-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Amoxicillin"/>              <statusCode code="completed"/>              <effectiveTime value="20121202132200"/>              <value xsi:type="PQ" unit="mg/dL" value="2.0"/>              <interpretationCode code="R" codeSystem="2.16.840.1.113883.11.10219" codeSystemName="HL7 ObservationInterpretationSusceptibility" displayName="Resistant"/>            </observation>          </component>        </organizer>      </component>    </organizer>  </entryRelationship>  <!-- Organizer für Isolat 1 ENDE -->   <!-- Organizer für Isolat 2 --> </ClinicalDocument>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:organizer (Ant...ram) @classCode cs 1 … 1 F CLUSTER @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 R (Ant...ram) @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.5 hl7:statusCode CS 1 … 1 M (Ant...ram) @code CONF 1 … 1 F completed hl7:effectiveTime IVL_TS 0 … 1 Zeitpunkt des Ergebnisses: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“. (Ant...ram) hl7:specimen 1 … 1 M Codierung des Isolats. (Ant...ram) @typeCode cs 1 … 1 F SPC hl7:specimenRole 1 … 1 M (Ant...ram) @typeCode cs 1 … 1 F SPEC hl7:id II 1 … 1 R Identifikation des Isolats: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.  Zugelassene nullFlavor: UNK (Ant...ram) hl7:specimenPlayingEntity 1 … 1 M Dieser Eintrag codiert einen Mikroorganismus. (Ant...ram) @typeCode cs 1 … 1 F MIC   Schematron assert role  error     test not(hl7:code/@nullFlavor) or string-length(hl7:code/hl7:originalText)>0     Meldung specimenPlayingEntity: if code/@nullFlavor is set originalText SHALL contain text.   hl7:code CD 1 … 1 R Identifikation des Mikroorganismus. Nur Erreger aus der Liste „ELGA_SignificantPathogens“ (1.2.40.0.34.5.45) werden codiert.  Für alle anderen Werte: Fester Wert: nullFlavor=“UNK“ mit Erregername in code/originalText. (Ant...ram)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.58 ELGA_SignificantPathogens (DYNAMIC) hl7:originalText ST 0 … 1 (Ant...ram) hl7:component Angabe der Antibiotika-Resistenztests als component. Beinhaltet 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4 Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer) (DYNAMIC) (Ant...ram) @typeCode cs 1 … 1 F COMP hl7:organizer 1 … 1 R Codierung erfolgt nach Kapitel 4.4.6.3.1. Als organizer/code werden fest folgende Werte verwendet:  code=“29576-6“ codeSystem=“2.16.840.1.1113883.6.1“ codeSystemName=“LOINC“ displayName=“Antibiogramm“ Für die Codierung der getesteten Anti-biotika werden LOINC Codes verwen-det. Die Wahl des Codes erfolgt direkt aus der LOINC Datenbank (http://search.loinc.org/).  Empfohlene Suchanfrage: proper-ty:susc class:abxbact. Der gewählte Code ist dann in der Observation als observation/code anzugeben. (Ant...ram) hl7:templateId II 1 … 1 R (Ant...ram) @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4 hl7:code CE 1 … 1 M (Ant...ram) @code CONF 1 … 1 F 29576-6 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @codeSystemName 1 … 1 F LOINC @displayName 1 … 1 F Antibiogramm

1.4.10 Minimale Hemmkonzentration

Die Angabe der erforderlichen Daten für die minimale Hemmkonzentration erfolgt in Level 2 und Level 3 in unterschiedlicher Struktur. In Level 2 (vgl. Kapitel Minimale Hemmkonzentration) werden die Werte in eine eigene Tabelle geschrieben. Die Codierung für Level 3 erfolgt jedoch gemeinsam mit der Codierung eines Antibiogramms (vgl. Kapitel Kultureller Erregernachweis). Der Absolutwert wird innerhalb von organizer/component/observation/value als „Physical Quantity“ codiert. Das interpretationCode-Element hingegen codiert die, für das Antibiogramm notwendige, Information über die Suszeptibilität (R, I, oder S).

1.4.11 Testergebnisse/Molekularer Erregernachweis

Die Level 3 Codierung von „Testergebnissen/Molekularer Erregernachweis“ erfolgt analog der Codierung von Laborergebnissen (vgl. Laborergebnisse). Eine Gruppierung kann mit Hilfe von „Befundgruppen“ (vgl. Befundgruppen) erfolgen.

1.4.12 Significant Pathogens (Notifiable Conditions)

Wichtige Erreger können in Level 3 codiert werden. Diese Erreger sind in der Codeliste „ELGA_SignificantPathogens“ (1.2.40.0.34.5.45) aufgelistet. Diese Liste enthält etwa die meldepflichtigen Krankheiten. Die Level 3-Codierung erfolgt über einen „Notification Organizer“ (organizer-Element) mit „Notifiable Condition“ als observation-Element.

1.4.12.1 Spezifikation Notification Organizer

Id	1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1 ref elgabbr-	Gültigkeit	2013‑09‑09
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	NotificationOrganizer	Bezeichnung	Notification Organizer
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1.1 Containment Notification Condition DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1 Notification Organizer (2013‑09‑09) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <ClinicalDocument>   <!-- Notification Organizer -->   <entryRelationship typeCode="COMP">     <organizer classCode="CLUSTER" moodCode="EVN">       <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1"/>      <statusCode code="completed"/>      <!-- Significant Pathogens (notifiable condition) -->       <component typeCode="COMP">         <observation classCode="COND" moodCode="EVN">           <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1.1"/>          <id extension="ERR-1-1" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>          <!-- E.coli ist in ELGA_SignificantPathogens enthalten Codierung zwingend -->           <code code="170516003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT" displayName="Notification of Disease">             <qualifier>               <name code="246087005" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT" displayName="Source of Specimen"/>              <value code="116154003" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED-CT" displayName="Patient"/>            </qualifier>          </code>          <statusCode code="completed"/>          <effectiveTime value="201212010834+0100"/>          <value xsi:type="CE" code="SP015" codeSystem="1.2.40.0.34.5.45" codeSystemName="ELGA_SignificantPathogens" displayName="Escherichia coli, sonstige darmpathogene Stämme"/>        </observation>      </component>    </organizer>  </entryRelationship></ClinicalDocument>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:organizer (Not...zer) @classCode cs 1 … 1 F CLUSTER @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 R (Not...zer) @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1 hl7:statusCode CS 1 … 1 M (Not...zer) @code CONF 1 … 1 F completed hl7:component 0 … 1 C Beinhaltet ein oder mehrere notifiable conditions. Beinhaltet 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1.1 Notification Condition (DYNAMIC) (Not...zer) @typeCode cs 1 … 1 F COMP   Constraint Konditionale Konformität: EIS "Full Support": 1..1 M Maschinenlesbares Element NotifiableCondition mit Code laut "ELGA_SignificantPathogens" verpflichtend Andere EIS Level: 0..1 O Maschinenlesbares Element NotifiableCondition mit Code laut "ELGA_SignificantPathogens" optional

1.4.12.2 Spezifikation Notifiable Condition

Id	1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1.1 ref elgabbr-	Gültigkeit	2013‑09‑09
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	NotifiableCondition	Bezeichnung	Notification Condition
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1.1
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Version: Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1.1 Notification Condition (2013‑09‑09) ref elgabbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:observation Notifiable Condition als observation codiert. (Not...ion) @classCode cs 1 … 1 F COND @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 R (Not...ion) @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.1.1 hl7:code CD 1 … 1 M (Not...ion) @code CONF 1 … 1 F 170516003 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.96 (SNOMED Clinical Terms) hl7:qualifier 1 … 1 M (Not...ion) hl7:name 1 … 1 M (Not...ion) @code CONF 1 … 1 F 246087005 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.96 (SNOMED Clinical Terms) hl7:value 1 … 1 M (Not...ion) @code CONF 1 … 1 F 116154003 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.96 (SNOMED Clinical Terms) hl7:statusCode CS 1 … 1 M (Not...ion) @code CONF 1 … 1 F completed hl7:value CE 1 … 1 M (Not...ion)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.58 ELGA_SignificantPathogens (DYNAMIC)

1.4.13 Befundtext: Anmerkungen und Kommentare

Die Codierung von Anmerkungen und Kommentaren erfolgt in jedem Fall gem. IHE als sogenannter „Annotation-Act“. Die Codierung erfolgt als act-Element, welches mittels entsprechender Beziehung (entryRelationship oder component) an das übergeordnete Element gebunden wird. Die Elemente templateId und code sind fix vorbelegt. Das einzige veränderbare Element ist der text-Block. Dieser SOLL eine Referenz auf ein Element innerhalb der Level 2 Codierung enthalten (vgl. Kapitel Referenz von Level 3 auf Level 2: Beziehung von Level 3 über den Referenz Verweis reference-Element mit Attributevalue=“refID“ auf die ID eines Elements in Level 2 wie z.B. content ID=“refID“).

1.4.13.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.4.3.2 ref elgabbr-	Gültigkeit	2015‑01‑30
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Annotation	Bezeichnung	Befundtext (Anmerkungen und Kommentare)
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.3.2
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (2015‑01‑30) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <act classCode="ACT" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>  <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>  <text>     <reference value="#commonRemark1"/>  </text>  <statusCode code="completed"/></act>
Beispiel	Kommentar zu einer Analyse <!--Die Einbindung erfolgt als entryRelationship-Element zu einer observation.--> <ClinicalDocument>   <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">     <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.3"/>    <id extension="P-13-1" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>    <code code="14979-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="aPTT"/>    <text>       <reference value="#OBS-13-1"/>    </text>    <effectiveTime value="20121201073406"/>    <value unit="pg" value="57.0" xsi:type="PQ"/>    <entryRelationship typeCode="COMP">       <act classCode="ACT" moodCode="EVN">         <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>        <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>        <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>        <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>        <text>           <reference value="#footnote1"/>        </text>        <statusCode code="completed"/>      </act>    </entryRelationship>  </observation></ClinicalDocument>
Beispiel	Kommentar zu einem Bereich/Speciality <!--Die Angabe erfolgt als entryRelationship-Element im entry-Block einer Befundart (Speciality)--> <ClinicalDocument>   <entry typeCode="DRIV">     <act classCode="ACT" moodCode="EVN">       <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1" extension="Lab.Report.Data.Processing.Entry"/>      <code code="26436-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Laboratory Studies"/>      <statusCode code="completed"/>       ...       <entryRelationship>         <act classCode="ACT" moodCode="EVN">           <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>          <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>          <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>          <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>          <text>             <reference value="#commonRemark1"/>          </text>          <statusCode code="completed"/>        </act>      </entryRelationship>    </act>  </entry></ClinicalDocument>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:act (Ann...ion) @classCode cs 1 … 1 F ACT @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 R (Ann...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.4.3.2 hl7:templateId II 1 … 1 R (Ann...ion) @root uid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.10.20.1.40 hl7:templateId II 1 … 1 R (Ann...ion) @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2 hl7:code CE 1 … 1 M (Ann...ion) @code CONF 1 … 1 F 48767-8 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:text ED 1 … 1 M Referenz auf den Text im narrativen Teil. (Ann...ion) hl7:reference 1 … 1 M (Ann...ion) @value 1 … 1 R hl7:statusCode CS 0 … 1 (Ann...ion) @code CONF 0 … 1 F completed

1.4.13.2 Bereichsübergreifende Befundbewertung

Im Falle einer Gliederung eines Laborbefundes in zwei Hierarchieebenen (Bereiche und Befundgruppen) besteht die Notwendigkeit einer bereichsübergreifenden Befundbewertung/eines Befundkommentars. Die Abbildung derartiger bereichsübergreifender Befundbewertungen erfolgt über eine eigene Annotation Section (siehe [4]).

1.4.13.2.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.4.2.2 ref elgabbr-	Gültigkeit	2013‑02‑10 Andere Versionen mit dieser Id: LaboratoryReportCommentSection vom 2012‑01‑07
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	LaboratoryReportCommentSection	Bezeichnung	Bereichsübergreifende Befundbewertung (Laboratory Report Comment Section)
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.2.2
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Containment Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.4.2.2 Bereichsübergreifende Befundbewertung (Laboratory Report Comment Section) (2013‑02‑10) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <!-- Beispiel Befundbewertung Section --> <section classCode="DOCSECT">   <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.2.2"/>  <code code="20" codeSystem=" 1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName=" ELGA_LaborparameterErgaenzung" displayName="Befundbewertung"/>  <title>Befundbewertung</title>  <text>     <paragraph>       <content ID="commonComment1">Zur Bestätigung des Befundes neuerliche Untersuchung in zwei Wochen empfohlen. </content>    </paragraph>  </text>  <entry>     <act classCode="ACT" moodCode="EVN">       <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>      <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>      <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>      <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>      <text>         <reference value="#commonComment1"/>      </text>      <statusCode code="completed"/>    </act>  </entry></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section Laboratory Report Comment Section Diese Section ist für Befunde, welche mehrere Bereiche enthalten, notwendig. Die Section ist die letzte Section im structuredBody. (Lab...ion) @classCode cs 1 … 1 F DOCSECT hl7:templateId II 1 … 1 R (Lab...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.4.2.2 hl7:code CE 1 … 1 M (Lab...ion) @code CONF 1 … 1 F 20 @codeSystem 1 … 1 F 1.2.40.0.34.5.11 (ELGA_LaborparameterErgaenzung) hl7:title ST 1 … 1 M (Lab...ion)   CONF Elementinhalt muss "Befundbewertung" sein hl7:text ST 1 … 1 M (Lab...ion) hl7:entry 1 … 1 R Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (DYNAMIC) (Lab...ion)

1.4.13.2.2 Spezifikation Befundtext

Id	1.2.40.0.34.11.4.3.2 ref elgabbr-	Gültigkeit	2015‑01‑30
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Annotation	Bezeichnung	Befundtext (Anmerkungen und Kommentare)
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.3.2
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.4.3.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare) (2015‑01‑30) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <act classCode="ACT" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>  <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>  <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>  <text>     <reference value="#commonRemark1"/>  </text>  <statusCode code="completed"/></act>
Beispiel	Kommentar zu einer Analyse <!--Die Einbindung erfolgt als entryRelationship-Element zu einer observation.--> <ClinicalDocument>   <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">     <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.3"/>    <id extension="P-13-1" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/>    <code code="14979-9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="aPTT"/>    <text>       <reference value="#OBS-13-1"/>    </text>    <effectiveTime value="20121201073406"/>    <value unit="pg" value="57.0" xsi:type="PQ"/>    <entryRelationship typeCode="COMP">       <act classCode="ACT" moodCode="EVN">         <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>        <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>        <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>        <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>        <text>           <reference value="#footnote1"/>        </text>        <statusCode code="completed"/>      </act>    </entryRelationship>  </observation></ClinicalDocument>
Beispiel	Kommentar zu einem Bereich/Speciality <!--Die Angabe erfolgt als entryRelationship-Element im entry-Block einer Befundart (Speciality)--> <ClinicalDocument>   <entry typeCode="DRIV">     <act classCode="ACT" moodCode="EVN">       <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1" extension="Lab.Report.Data.Processing.Entry"/>      <code code="26436-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Laboratory Studies"/>      <statusCode code="completed"/>       ...       <entryRelationship>         <act classCode="ACT" moodCode="EVN">           <templateId root="1.2.40.0.34.11.4.3.2"/>          <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.40"/>          <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2"/>          <code code="48767-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Annotation Comment"/>          <text>             <reference value="#commonRemark1"/>          </text>          <statusCode code="completed"/>        </act>      </entryRelationship>    </act>  </entry></ClinicalDocument>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:act (Ann...ion) @classCode cs 1 … 1 F ACT @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 R (Ann...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.4.3.2 hl7:templateId II 1 … 1 R (Ann...ion) @root uid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.10.20.1.40 hl7:templateId II 1 … 1 R (Ann...ion) @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.2 hl7:code CE 1 … 1 M (Ann...ion) @code CONF 1 … 1 F 48767-8 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:text ED 1 … 1 M Referenz auf den Text im narrativen Teil. (Ann...ion) hl7:reference 1 … 1 M (Ann...ion) @value 1 … 1 R hl7:statusCode CS 0 … 1 (Ann...ion) @code CONF 0 … 1 F completed

1.4.14 Multimedia Content

Im Laborbefund sind folgende Mulitmedia Formate zulässig: eingebettete PDF/A-Dateien („application/pdf“) sowie Grafiken im Format „image/jpeg“, „image/gif“ oder „image/png. Alle Grafiken und Bilder sind inline Base64 zu codieren und zu übertragen. Referenzen auf externe Grafiken sind NICHT ERLAUBT.

<value mediaType="image/jpeg" representation="B64">

Die Codierung von Multimedia Inhalten erfolgt gem. „Allgemeinem Implementierungsleitfaden“, Kapitel Einbetten von Dokumenten/Multimedia-Dateien ([4]).

Alternativ zur allgemeingültigen Variante kann die Level 3 Codierung auch als component-Element auf Ebene direkt unter dem Bereich (Spezimen-Act) oder der Befundgruppe (siehe Laboratory Battery Organizer) erfolgen.

1.4.14.1 Spezifikation

Keine Versionen mit Status draft, active, review oder pending.