elga-cdaopr-2.06.2:Übersichtstabelle der Sections
Version vom 25. Juli 2018, 12:11 Uhr von Klostermann (Diskussion | Beiträge) (→Fachlicher Inhalt (Sections))
Fachlicher Inhalt (Sections)
Spezifikation:
- OPR - Generischer Ärztlicher Befund (dieser Leitfaden)
- ALF = Allgemeiner Implementierungsleitfaden
- EBÄ = Entlassungsbrief Ärztlich
- LAB = Laborbefund
- PS = Patient Summary
- SPEZ = ist zukünftig in einer fachspezifischen Spezialisierung zu definieren
| Section (+ Subsection) | Beschreibung | Herkunft | Codierte Daten dieser Sektion | |
|---|---|---|---|---|
| Brieftext | Anrede | ALF | ||
| Konsultations- oder Überweisungsgrund | Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches | OPR | ICPC2,ICD-10 | |
| Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme | Frühere Erkrankungen | EBÄ | Diagnosen | |
| Bestehende Medikation | Bisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation | PS | Medikation | |
| Allergien und Intoleranzen | Unverträglichkeiten, bestehende Unverträglichkeiten | PS | Allergien | |
| Anamnese | Aufnahmegrund, aktuelle Anamnese | OPR | ||
| Schwangerschaften | PS | aktuelle Schwangerschaft, Geburtstermin, vergangene Schwangerschaften, Geburten, Abortus | ||
| Medizinische Geräte und Implantate | PS | Medical Devices | ||
| Beeinträchtigungen | Autonomie, Invalidität, Besondere Herausforderungen | PS | ICF | |
| Impfungen | PS | Impfungen | ||
| Lebensstil | Lebensstilfaktoren | PS | Alkohol Gläser/d, Nikotin | |
| Willenserklärungen | Rechtliche Dokumente | ALF | ||
| Vorbefunde | Erhobene Befunde | OPR | ||
| Dekurs | decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf | OPR | ||
| Befunde | Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse | OPR | ||
| Befund | Ergebnis, Diagnostik, Diagnose | OPR | Diagnosen ICD-10 | |
| Körperliche Untersuchung | Ganzkörperuntersuchung | OPR | ||
| Vitalparameter | ALF | Vitalparameter: RR, Gewicht, Größe, ... | ||
| Fachspezifische Diagnostik | SPEZ | spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments | ||
| Ausstehende Befunde | Ausständige Befunde, Fehlende Befunde | EBÄ | ||
| Durchgeführte Maßnahmen | Durchgeführte Eingriffe & Therapien | OPR | Leistungen (KAL) | |
| Empfohlene Medikation | Weitere Medikation | OPR | Medikation | |
| Empfohlene Maßnahmen | Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere | PS | Leistungen (KAL) | |
| Zusammenfassende Beurteilung | aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation | PS | Codierte Diagnosen | |
| Wichtige Hinweise | Alarminformation, Risiken | OPR | ||
| Weitere Informationen | Hinweise | OPR | ||
| Abschließende Bemerkungen | Grußformel | ALF | ||
| Beilagen | Attachments | EBÄ | ||
Details siehe Art-Decor [1]
