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Implementierungsleitfaden Allgemeiner Implementierungsleitfaden (2.06.2), OID: n.n., Datum: 20. März 2017, Status: Entwurf. Die Teilmaterialien gehören der Kategorie elga-cdaalf-2.06.2 an. |
Implementierungsleitfäden
Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente
Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.1.6.2]
Inhaltsverzeichnis
1 Informationen über dieses Dokument
1.1 Allgemeines
Ziel dieses Implementierungsleitfadens ist die Beschreibung von Struktur, Format und Standards von medizinischen Dokumenten der Elektronischen Gesundheitsakte "ELGA" gemäß Gesundheitstelematikgesetz 2012 (GTelG 2012), aber auch für medizinische Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen.
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit der Rechtsordnung der Republik Österreich und insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz 2000, Gesundheitstelematikgesetz 2012) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.
1.2 Sprachliche Gleichbehandlung
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer und Frauen in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
1.3 Verbindlichkeit
Mit der ELGA-Verordnung 2015 (in der Fassung der ELGA-VO-Nov-2015) macht die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen die Festlegungen für Inhalt, Struktur, Format und Codierung verbindlich, die in den Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Ärztlich, Entlassungsbrief Pflege, Pflegesituationsbericht, Laborbefunde, Befund bildgebender Diagnostik, e-Medikation sowie XDS Metadaten (jeweils in der Version 2.06) getroffen wurden. Die anzuwendende ELGA-Interoperabilitätsstufen ergeben sich aus §21 Abs.6 ELGA-VO. Die Leitfäden in ihrer jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind von der Gesundheitsministerin auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Dokumente für ELGA wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 (GTelG 2012) und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen vorgegeben.
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens ist im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.
Neue Hauptversionen der Implementierungsleitfäden KÖNNEN ab dem Tag ihrer Veröffentlichung durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen (www.gesundheit.gv.at) verwendet werden, spätestens 18 Monate nach ihrer Veröffentlichung MÜSSEN sie verwendet werden. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.
1.4 Zielgruppe
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Eine weitere Zielgruppe sind alle an der Erstellung von CDA-Dokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.
1.5 Hinweis auf verwendete Grundlagen
Der vorliegende Leitfaden wurde unter Verwendung der nachstehend beschriebenen Dokumente erstellt. Das Urheberrecht an allen genannten Dokumenten wird im vollen Umfang respektiert.
Dieser Standard beruht auf der Spezifikation "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0", für die das Copyright © von Health Level Seven International gilt. HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria), die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden (www.hl7.at). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.
Dieser Leitfaden beruht auf Inhalten des LOINC® (Logical Observation Identifiers Names and Codes, siehe http://loinc.org). Die LOINC-Codes, Tabellen, Panels und Formulare unterliegen dem Copyright © 1995-2014, Regenstrief Institute, Inc. und dem LOINC Committee, sie sind unentgeltlich erhältlich. Lizenzinformationen sind unter http://loinc.org/terms-of-use abrufbar. Weiters werden Inhalte des UCUM® verwendet, UCUM-Codes, Tabellen und UCUM Spezifikationen beruhen auf dem Copyright © 1998-2013 des Regenstrief Institute, Inc. und der Unified Codes for Units of Measures (UCUM) Organization. Lizenzinformationen sind unter http://unitsofmeasure.org/trac/wiki/TermsOfUse abrufbar.
1.6 Danksagung
Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.
1.7 Revisionsliste
Diese Version ist eine Nebenversion zur Hauptversion 2.06 und ersetzt diese. Die durchgeführten Änderungen ersehen Sie der Revisionsliste.
1.8 Weitere unterstützende Materialien
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH [1] weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt: Beispieldokumente, zu verwendende Codes, Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten, das Referenz-Stylesheet zur Darstellung von CDA-Dokumenten, Algorithmen zur Prüfung der Konformität von CDA-Dokumenten etc.
Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an cda@elga.gv.at[2] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter http://www.elga.gv.at/CDA.
1.9 Bedienungshinweise für die PDF-Version
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:
- Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
- Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
- Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
- Zoomen: Strg + Mouserad drehen
- Suchen im Dokument: Strg + F
1.10 Impressum
Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: 01. 2127050. Internet: http://www.elga.gv.at.
Email: cda@elga.gv.at.
Geschäftsführer: DI Dr. Günter Rauchegger, DI (FH) Dr. Franz Leisch
Redaktion, Projektleitung, Koordination:
Mag. Dr. Stefan Sabutsch, stefan.sabutsch@elga.gv.at
Abbildungen: © ELGA GmbH
Nutzung: Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; www.hl7.at.
Die Nutzung ist zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.
Download unter www.gesundheit.gv.at und www.elga.gv.at/cda
2 Harmonisierung
Erarbeitung des Implementierungsleitfadens
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der „Arbeitsgruppe Laborbefund“ im Zeitraum zwischen 2008 und 2012, bestehend aus den unten genannten Personen.
| Autoren | ||
|---|---|---|
| Kürzel | Organisation | Person1 |
| Herausgeber, Editor, CDA Koordinator | ||
| SSA | ELGA GmbH | Stefan Sabutsch |
| Autoren, Fachkoordinatoren und Moderatoren | ||
| SS | Fachhochschule Technikum Wien | Stefan Sauermann |
| AM | Fachhochschule Technikum Wien, HL7 Austria | Alexander Mense |
| SSA | ELGA GmbH, HL7 Austria | Stefan Sabutsch |
| MF | Fachhochschule Technikum Wien | Matthias Frohner |
| Autoren | ||
|---|---|---|
| Organisation | Person1 | |
| Begleitung, Fachliche Beratung | ||
| Medicon Medical Consulting | Georg Paucek | |
| Ärztliche Vertreter | ||
| Kurienversammlung der niedergelassenen Ärzte der OÖ Ärztekammer | Franz Burghuber | |
| Österreichische Ärztekammer, KH St. Pölten, Inst. für Laboratoriumsmedizin | Alexander Haushofer | |
| Österreichische Ärztekammer, Wiener KAV, Sozialmedizinisches Zentrum Ost - Donauspital, Institut für Labormedizin | Jörg Hofmann | |
| Österreichische Ärztekammer, ON-K 238 | Gerhard Holler | |
| Rotes Kreuz, Blutspendezentrale Wien | Christof Jungbauer | |
| Sozialmedizinisches Zentrum Ost | Walter Krugluger, Thomas Leitha | |
| Elisabethinen Linz | Helmut Mittermayer | |
| Initiative-ELGA | Susanna Michalek | |
| Medizinisches Labor Perné | Johann Perné | |
| Österreichische Ärztekammer, Bundesfachgruppe Labor | Georg Mustafa | |
| Österreichische Ärztekammer | Thomas Szekeres | |
| Krankenhausträger | ||
| Vinzenz Gruppe Krankenhausbeteiligungs- und Management GmbH | Bernhard Böhm | |
| KAV Wien, Generaldirektion | Christian Cebulla | |
| Wilhelminenspital der Stadt Wien, Zentrallabor, KAV Wien | Georg Endler | |
| KFJ – Sozialmed. Zentrum Süd, Institut für Laboratoriumsdiagnostik | Manuela Födinger | |
| Univ.Klin. Innsbruck, Zentralinst. Labordiagnostik | Andrea Griesmacher | |
| ÖQUASTA; KH Hietzing + NZ Rosenhügel, Institut f. Labordiagnostik | Walter-Michael Halbmayer | |
| LKH Vöcklabruck, Institut f. Med.Chem. Labordiagnostik u. Blutdepot | Susanne Hauptlorenz | |
| Wiener Krankenanstaltenverbund, KAV-IT | Konrad Hölzl | |
| KAV Wien,, Wilhelminenspital, Zentrallabor, ÖGLMKC | Wolfgang Hübl | |
| GESPAG Gesundheitsinformatik-Bereichsleiter | Christian Kampenhuber | |
| KABEG (LKH Klagenfurt, Wolfsberg, Lass und Hermagor) | Gerald Regenfelder | |
| Tilak, Informationstechnologie/IT-Abteilung | Dietmar Reiter | |
| LK Weinviertel Mistelbach, Laborinstitut, NÖ LK-Holding | Harald Rubey | |
| Med. Uni. Wien, Klinik f. Blutgruppenserologie u. Transfusionsmedizin | Dieter Schwartz | |
| Kages Zentrallabor | Beate Tiran | |
| Softwarehersteller / Befundprovider | ||
| Max management Consulting GmbH | Helmuth Gamper | |
| act Management Consulting GmbH | Bernhard Göbl | |
| Systema | Christian Kraml, Herbert Matzenberger | |
| vision4health Deutschland GmbH & Co. KG | Michael Krausenbaum | |
| Labatech Handelsgesellschaft m.b.H. | Hans Richter | |
| Assista Laborelectronics GmbH | Wolfgang Sischka | |
| HCS, Health Communication Service | Christoph Unfried | |
| Universitäten / Fachhochschulen | ||
| Fachhochschule Technikum Wien | Ferenc Gerbovics, Philipp Urbauer | |
| Medizinische Universität Graz, Institut für Hygiene, Mikrobiologie und Umweltmedizin | Harald Kessler | |
| Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung | ||
|---|---|---|
| Organisation | Person1 | |
| Bundesministerium für Gesundheit | Clemens Auer | |
| ELGA GmbH | Hubert Eisl, Susanne Herbek, Martin Hurch, Oliver Kuttin | |
| Medizinisches Zentrallaboratorium GmbH | Peter Fraunberger | |
| Steiermärkische Krankenanstalten-ges. m.b.H. | Josef Galler | |
| Solve Consulting | Gerhard Gretzl | |
| Landeskrankenhaus Feldkirch, Institut für Pathologie | Ulrike Gruber-Mösenbacher | |
| Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Ried, Inst. f. Pathologie | Milo Halabi | |
| A.ö. Krankenhaus der Elisabethinen Linz, Institut für Medizinische und Chemische Labordiagnostik | Elisabeth Haschke-Becher | |
| Oö. Gesundheitsfonds / eHealth Management | Wolfgang Hiesl | |
| Med. Uni. Wien, Klinisches Institut für Medizinische und Chemische Labordiagnostik | Stylianos Kapiotis | |
| B&S Zentrallabor | Peter Konrath | |
| Tilak, Abteilungsleiter Informationstechnologie/IT-Abteilung | Georg Lechleitner | |
| Steiermärkische Krankenanstalten-ges. m.b.H. | Hubert Leitner | |
| Österreichische Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit GmbH - AGES | Helmut Lindorfer | |
| Österreichische Ärztekammer, Sekretariat | Sabine Manhardt | |
| Labor Dr. Hans Georg Mustafa, Fachgesellschaft Labormedizin | Hans Georg Mustafa | |
| GRZ IT Center Linz GmbH | Achim Mühlberger | |
| Gibodat EDV- und Organisationsberatungs GmbH | Michael Nebel | |
| AUVA - Unfallkrankenhaus Meidling, Labor | Susan Netzl | |
| A.ö. Krankenhaus der Elisabethinen Linz, Institut für Medizinische und Chemische Labordiagnostik, EDV | Claudia Perndl | |
| BKH Hall in Tirol, EDV | Sven Plattner | |
| NÖ Landeskliniken-Holding | Thomas Pöckl | |
| Sozialmedizinisches Zentrum Ost – Donauspital, Pathologisch-Bakteriologisches Institut | Angelika Reiner-Concin | |
| NÖ Landesklinikenholding | Alexander Schanner | |
| Österreichische Ärztekammer, Labor Schobesberger | Gerhard Schobesberger | |
| Medizinische Universität Wien / AKH Wien, klinische Abteilung für Medizinisch-chemische Labordiagnostik | Christian Schweiger | |
| Bartelt GmbH | Peter Schöttel | |
| AKH Linz, Institut für Laboratoriumsmedizin | Herbert Stekel | |
| HCS, Health Communication Service | Romana Thiel | |
| Labene | Michael Danninger | |
| Telekom Austria | Peter Uher | |
| Assista | Michael Weidenauer | |
| Medizinische Universität Wien | Thomas Wrba | |
| Andere ELGA Arbeitsgruppen | ||
|---|---|---|
| Entlassungsbrief Arzt und Pflege | CodeWerk Software Services and Development GmbH | Jürgen Brandstätter |
| Befundbericht Radiologie | AIMC Lindner TAC |
Martin Weigl Andreas Lindner |
AG Laborbefund 2017
Die Änderungen für Version 2.06.2 wurde von der AG Laborbefund am 12.1.2017 abgenommen. Teilnehmer der AG Laborbefund waren:
| Maria Abzieher (Wiener Krankenanstaltenverbund) | Herbert Matzenberger (CompuGroup Medical CEE GmbH) |
| Robert Alscher (Humanomed IT Solutions Gmbh) | Daniel Außerdorfer (Univ.Klin. Innsbruck, Zentralinstitut für Medizinische und |
| Chemische Labordiagnostik (ZIMCL)) | René Berger (Synlab) |
| Barbara Dall (CGM) | Zeljko Drljaca (Institut für medizinische und chemische Labordiagnostik Gesellschaft m.b.H) |
| Daniela Eisner (Salzburger Landeskliniken ) | Christian Fersterer (Salzburger Landeskliniken) |
| Matthias Frohner (FH Technikum Wien) | Josef Galler (Steiermärkische Krankenanstalten-ges. m.b.H.) |
| Andrea Griesmacher (Univ.Klin. Innsbruck, Zentralinstitut für Medizinische und Chemische Labordiagnostik (ZIMCL)) | Gernot Gruber (Institut für medizinische und chemische Labordiagnostik Gesellschaft m.b.H) |
| Sylvia Handler (biomed austria - Österreichischer Berufsverband der Biomedizinischen AnalytikerInnen) | Susanne Hauptlorenz (Salzkammergut-Klinikum Vöcklabruck, Institut für Med.Chem. Labordiagnostik und Blutdepot) |
| Alexander Haushofer (ÖGLMKC; Klinikum Wels-Grieskirchen) | Wolfgang Hießl (Oö. Gesundheitsfonds / eHealth Management) |
| Michael Hubmann (Med. Zentrallaboratorium GmbH) | Günter Igler (Analyse BioLab; KH Elisabethinen Linz) |
| Sonja Jansen-Skoupy (KAV Wien, SMZ Süd) | Michael Krausenbaum (CGM LAB Deutschland GmbH) |
| Herwig Loidl (Carecenter Software GmbH) | Birgit Luxbacher (biomed austria - Österreichischer Berufsverband der Biomedizinischen AnalytikerInnen) |
| Alexander Mense (Fachhochschule Technikum Wien, HL7 Austria) | Hans Georg Mustafa (Labor Dr. Hans Georg Mustafa, BFG Med. u. Chem. Labordiagnostik, ÖGLMKC) |
| Stefan Mustafa (Labor Doz. Mag. DDr. Stefan Mustafa) | Michael Nöhammer (Ärztekammer Österreich) |
| Thomas Pöckl (NÖ Landeskliniken-Holding) | Elisabeth Presterl (Universitätsklinik für Krankenhaushygiene & Infektionskontrolle, Medizinische Universität Wien) |
| Sebastian Reimer (BMGF) | Harald Rubey (LK Weinviertel Mistelbach, Laborinstitut, NÖ LK-Holding) |
| Stefan Sabutsch (ELGA GmbH, HL7 Austria) | Ulrich Sagel (Universitätsklinik für Hygiene und Mikrobiologie) |
| Karin Salzmann (Univ. Klinik für Innere Medizin Innsbruck) | Clemens M. Sampl (BMGF) |
| Stefan Sauermann (FH Technikum Wien, Interoperabilitätsforum Österreich) | Peter Schöttel (Bartelt GmbH) |
| Christian Schweiger (Medizinische Universität Wien / AKH Wien, klinische Abteilung für Medizinisch-chemische Labordiagnostik) | Carina Seerainer (ELGA GmbH) |
| Josef Seier (Klinikum Wels-Grieskirchen) | Wolfgang Sischka (Assista Laborelectronics GmbH) |
| Herbert Stekel (Kepler Universitätsklinikum GmbH) | Michael Svizak (AUVA Hauptstelle - Ärztliche Direktion) |
| Gerhard Weigl (Inst. f. Labormedizin – Otto-Wagner-Spital Wien) |
1 Personen ohne Titel
3 Einleitung
3.1 Ausgangssituation
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) ermöglicht den vom ELGA-Gesetz berechtigten Personen, entsprechend ihren Rollen, den Zugriff auf relevante Gesundheitsdaten, die in bedarfsgerecht elektronisch aufbereiteter Form online zur Verfügung gestellt werden.
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von medizinischen Dokumenten (e Befunde) der ELGA-Teilnehmer, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen und Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet sowie kontextbezogen angezeigt werden.
Um dieses Ziel zu erreichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt.
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert. Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.
3.2 Zweck
Das vorliegende Dokument enthält die Definition der Inhalte des „Laborbefundes“ für das Österreichische Gesundheitswesen. Diese Spezifikation ist das Resultat einer Harmonisierungsarbeit mit dem Ziel medizinische Befunde, innerhalb der derzeit im Aufbau befindlichen österreichischen „Elektronischen Gesundheitsakte“ (ELGA), als abgestimmte und einheitlich strukturierte Dokumente darzustellen. Das Dokument wurde von einer Arbeitsgruppe von Vertretern der Österreichischen Ärztekammer, von mehreren Krankenhausträgern und Spitälern, Universitäten und Fachgesellschaften, des österreichischen Normeninstitutes, von der Health Level 7 (HL7) Anwendergruppe Österreich, sowie Personen aus der Wirtschaft erstellt. Sowohl angestellte als auch niedergelassene Labormediziner waren massiv an der Erarbeitung beteiligt.
Die Abstimmung erfolgte gemeinsam mit anderen Arbeitsgruppen, die gleichzeitig an den Inhalten für den „Entlassungsbrief“ und den „Befund bildgebende Diagnostik“ arbeiten. Vor allem die Informationen über die betroffenen und handelnden Personen, Zeitangaben, Dokumentart und ähnliches im so genannten „Header“ wurden eng abgestimmt und im Rahmen eines zentralen Dokumentes „Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]“ [4] definiert.
Der Header enthält zum einen administrative Daten (allgemeine Angaben zum Dokument, Daten zum Patienten, usw.) und dient zum anderen zum Teil auch als Quelle für die Metadaten, die bei der Registrierung des Dokuments in ELGA verwendet werden. Der Header wurde über alle Anwendungsbereiche der ELGA einheitlich abgestimmt.
Die medizinisch relevanten Anteile sind im so genannten „Body“ enthalten. Die vorliegende Spezifikation der laborspezifischen inkl. mikrobiologische Inhalte eines Labordokuments in ELGA wurde von der Expertengruppe beruhend auf einer Liste mit Vorgaben der österreichischen Gesellschaft für Labormedizin und klinische Chemie (ÖGLMKC) erstellt.
Als technische Basis dient das „Laboratory Technical Framework Volume 3 (LAB TF-3) Revision 3.0, 2011“ ([3]) der “Integrating the Healthcare Enterprise” (IHE).
Das Verständnis eines „Laborbefundes“ erstreckt sich in diesem Dokument über das gesamte Spektrum der laboranalytisch ermittelten Befunde. Die vorliegende Version definiert grundlegende Anforderungen für die Erstellung von Laborbefunden als CDA Dokumente. Insbesondere wurden Laborbefunde aus der Klinischen Chemie, Hämatologie, Immunchemie und Mikrobiologie/Bakteriologie in die Überlegungen mit einbezogen. Die gewählten Strukturen ermöglichen prinzipiell eine Übermittlung des gesamten Befundspektrums des Laborbereiches, jedoch sind die einzelnen Detailbereiche in folgenden Arbeiten detailliert zu analysieren, abzustimmen und für weitere Laborbefundarten zu definieren. Es existieren vielmehr auch dezidierte Bereiche - wie z.B. die Transfusionsmedizin – für die die Definitionen dieses Leitfadens aufgrund fehlender Strukturen und nicht definierter Codelisten nicht ausreichend sind. Dieser Leitfaden verwendet „Analysen“ als Sammelbegriff für Laboruntersuchungen, Laborleistungen und Labormessgrößen.
3.3 Vorgaben zum medizinischen Inhalt
3.3.1 Allgemeiner Laborbefund
Die inhaltlichen Definitionen beruhen auf den Mindestvorgaben der österreichischen Gesellschaft für Labormedizin und klinischen Chemie (ÖGLMKC) und wurden weiter verfeinert. Tabelle 1 zeigt einen Überblick über die inhaltlich abzubildenden medizinisch relevanten Daten.
| Feld | Beschreibung | Bereich |
|---|---|---|
| Allgemeine Befundinformationen | ||
| Zeitpunkt der Auftragserfassung | Datum und Zeitpunkt, an dem das analysierende Labor die Anforderung vom Zuweiser in der Labor EDV erfasst hat | Header |
| Auftragsdiagnose (Zuweiserdiagnose) | Vom Auftraggeber bestimmte und dem Labor übermittelte Verdachtsdiagnose | Body |
| Überweisungsgrund | Vom Auftraggeber übermittelter Überweisungsgrund/Fragestellung | Body |
| Befundtext | Kommentar zum gesamten Befund | Body |
| Spezimeninformation | ||
| Zeitpunkt der Spezimengewinnung | Damit ist jenes Datum und Zeitpunkt gemeint, an dem das Spezimen zur Analyse gewonnen wurde. Die Dokumentation des Zeitpunkts der Spezimengewinnung ist in der Verantwortung der entnehmenden Person, die in vielen Fällen mit dem Befundersteller nicht identisch ist, da meist Spezimen zur Analyse an Labors versendet werden. Daher ist der Zeitpunkt vielfach im Labor nicht feststellbar. | Body |
| Zeitpunkt des Einlangens des Spezimen | Datum und Zeit der Probenannahme im Labor | Body |
| Art des Spezimens (Specimen Type) | Art der Probe (=Materialart) | Body |
| Entnahmeort | Angabe der Körperstelle, von der das Spezimen stammt | Body |
| Entnahmeart (SpecimenCollectionProcedure) | Art der Gewinnung | Body |
| Specimen ID | Eindeutige Nummer des Spezimen | Body |
| Entnehmende Person (Performer) | Person, welche die Entnahme der Probe durchgeführt hat | Body |
| Kommentar zum Spezimen | Präanalytik pro Spezimen zur Spezimenqualität | Body |
| Allgemeine Anmerkungen des Labors zur Spezimenqualität | Textinformationen zur Spezimenqualität | Body |
| Allgemeine Laborergebnisse | ||
| Gruppierung / Befundgruppen (Organizer) | Analysengruppierung | Body |
| ID des Tests | Eindeutige Codierung des Tests | Body |
| Analysenbezeichnung | Bezeichnung der Analyse (aus dem Value Set ELGA_Laborparameter) |
Body |
| Ergebnis | Body | |
| Einheit | Body | |
| Referenzbereiche | Für die Beurteilung relevante Referenzwerte. Die Angabe mehrerer Referenzbereiche zu einem Test ist möglich. | Body |
| Befundinterpretation | Codierte Bewertung des Ergebnisses | Body |
| Deltacheck | Tendenzielle Veränderung zu Vorwerten | Body |
| Ergebniskommentar | Kommentar des Labors zu einem einzelnen Testergebnis | Body |
| Externes Labor | Kennzeichen ob ein Ergebnis extern ermittelt wurde | Body |
Tabelle 1: Im Laborbefund abzubildende medizinische Daten
3.3.1.1 Bereiche (Specialities)
Jeder CDA–Laborbefund ist laut vorliegender Headerdefinition als „Multidisciplinary Report“ ausgewiesen (vgl. Kapitel 5.1.2), kann jedoch mehrere unterschiedliche Teilbefunde aus verschiedenen Bereichen im Body des Dokumentes beinhalten (z.B. Hämatologie oder Bakteriologie oder beide Arten gemeinsam). D.h. diese Teilbefunde bilden die erste Gliederungsebene des Bodys - die „Bereiche“ oder - in Anlehnung an die Definitionen der „IHE“ – „Specialities“ (vgl. [3]). zeigt die mögliche Gliederung auf der ersten Ebene innerhalb des Bodys.
Abbildung 1: Gliederung nach Bereiche /Specialities
Die derzeit für den österreichischen Laborbefund definierten Specialities werden im Rahmen des hierarchisch organisierten Value Sets „ELGA_Laborstruktur“ definiert, wobei für Bereiche nur Einträge der Ebene 0 und 1 verwendet werden dürfen. gibt einen auszugsweisen Überblick über die derzeit festgelegten Specialities. Die Anwendung der Bereiche ist optional. Es können auch alle Untersuchungen in einer Section unter dem Bereich „Allgemeiner Laborbefund“ zusammengefasst werden. Bei Verwendung der Bereiche ist die Reihenfolge gem. Value Set verpflichtend einzuhalten.
Für EIS „Enhanced“ ist die Codierung der Bereiche (als unterschiedliche section-Elemente) zwingend vorgeschrieben.
| Code | Bereich (Speciality) |
|---|---|
| 100 | Blutgruppenserologie |
| 200 | Blutgasanalytik |
| 300 | Hämatologie |
| 400 | Gerinnung/Hämostaseologie |
| … | … |
Tabelle 2: Liste der Bereiche, auszugsweise gem. ELGA Value Set „ELGA_Laborstruktur“, die sich auch in ELGA_Laborparameter widerspiegelt.
3.3.1.2 Gruppen (Befundgruppen)
Innerhalb dieser Bereiche erfolgt in der Regel eine Strukturierung und Gliederung der Ergebnisse zur besseren Lesbarkeit und Auffindbarkeit in „Befundgruppen“. Das ELGA Value Set „ELGA_Laborstruktur“ definiert zulässige Befundgruppen. Es besteht jedoch auch die Möglichkeit Ergebnisse ohne Befundgruppenstrukturierung zu übermitteln. zeigt die möglichen Gliederungsarten.
Abbildung 2: Strukturierungsmöglichkeiten Body
und zeigen Ausschnitte aus Beispielen zu Laborbefunden mit Befundgruppen und den entsprechenden medizinischen Inhalten. Der „Allgemeine Laborbefund“ enthält die Bereiche „Hämatologie“ und „Hämostaseologie“ mit darunter liegenden Befundgruppen; der „Bakteriologische Befund“ enthält ein Bespiel für die Darstellung eines Antibiogrammes.
Abbildung 3: Ausschnitt Beispielbefund
Bereiche (Specialities) und Gruppen werden in CDA Level 3 in entsprechende Klassen umgesetzt und gemäß des hierarchischen Value Sets „ELGA_Laborstruktur“ codiert. Die Codierung der Bereiche erfolgt durch Elemente der ersten und zweiten Ebene (0 bzw. 1) und die der Befundgruppen durch Elemente der drittenValue Set Ebene (2). Die Reihenfolge der Bereiche bzw. Gruppen gem. Value Set ist verpflichtend einzuhalten.
Abbildung 4: Ausschnitt Bakteriologie Beispielbefund
3.3.2 Mikrobiologische Befunde
Unter den Analysen eines Laborbefunds finden sich viele aus dem Bereich der Mikrobiologie. Dieser Teil des Leitfadens beschäftigt sich mit den mikrobiologischen Methoden und Analysen im Labor, die sich nicht über die „klassische“ Struktur eines Laborbefundes darstellen lassen. Dies betrifft hauptsächlich die Bakteriologie zum Nachweis von Bakterien, z.B. mit der Darstellung von Keimwachstum, Koloniebeschreibung und Antibiogrammen. Die Strukturierung des mikrobiologischen Befundes folgt einem bestimmten Muster, das den Untersuchungsverlauf widerspiegelt: Beschreibung des entnommenen Materials (z.B. Mittelstrahlharn), die direkt untersuchten Eigenschaften des Materials (z.B. Farbe), mikroskopische Untersuchung des Materials (z.B. Erythrozyten, Leukozyten, grampositive Bakterien). Falls Bakterienwachstum festgestellt wird, folgt eine Beschreibung der Kulturen, eine Benennung der Reinkulturen (Isolate) mit Nennung der taxonomischen Bestimmung der Mikroorganismen (z.B. Streptococcus pyogenes) ggf. mit Angabe des Serovars/Pathovars. Meist wird ein Antibiogramm angefügt. Es kann auch eine minimale Hemmkonzentration (MHK) enthalten sein.
Dementsprechend ist folgende hierarchische Struktur abzubilden:
Tabelle 3 zeigt einen Überblick über die inhaltlich abzubildenden medizinisch relevanten Daten für den mikrobiologischen Befund.
| Feld | Beschreibung | Bereich |
|---|---|---|
| Allgemeine Befundinformationen | ||
| Zeitpunkt der Auftrags-erfassung | Datum und Zeitpunkt, an dem das analysierende Labor die Anforderung vom Zuweiser in der Labor EDV erfasst hat | Header |
| Auftragsdiagnose (Zuweiserdiagnose) | Vom Auftraggeber bestimmte und dem Labor übermittelte Verdachtsdiagnose | Body |
| Überweisungsgrund | Vom Auftraggeber übermittelter Überweisungsgrund/Fragestellung | Body |
| Angeforderte Untersuchungen | Vom Auftraggeber angeforderte Untersuchungen bzw. das angeforderte Analysespektrum | Body |
| Befundtext | Kommentar zum gesamten Befund | Body |
| Spezimeninformation | ||
| Zeitpunkt der Spezimengewinnung | Damit ist jenes Datum und Zeitpunkt gemeint, an dem das Spezimen zur Analyse gewonnen wurde. Die Dokumentation des Zeitpunkts der Spezimengewinnung ist in der Verantwortung der entnehmenden Person, die in vielen Fällen mit dem Befundersteller nicht identisch ist, da meist Spezimen zur Analyse an Labors versendet werden. Daher ist der Zeitpunkt vielfach im Labor nicht feststellbar. | Body |
| Zeitpunkt des Einlangens des Spezimen | Datum und Zeit der Probenannahme im Labor | Body |
| Art des Spezimens (Specimen Type) | Art der Probe (=Materialart) | Body |
| Entnahmeort | Angabe der Körperstelle, von der das Spezimen stammt | Body |
| Entnahmeart (SpecimenCollectionProcedure) | Art der Gewinnung | Body |
| Specimen ID | Eindeutige Nummer des Spezimen | Body |
| Entnehmende Person (Performer) | Person, welche die Entnahme der Probe durchgeführt hat | Body |
| Kommentar zum Spezimen | Präanalytik pro Spezimen zur Spezimenqualität | Body |
| Allgemeine Anmerkungen des Labors zur Spezimenqualität | Textinformationen zur Spezimenqualität | Body |
| Mikrobiologische Laborergebnisse | ||
| Makroskopie | Allgemeine Information über die Materialbeschaffenheit | Body |
| Mikroskopie | Mikroskopiesche Beobachtungen betreffend des Materials/Spezimen | Body |
| Kultureller Erregernachweis | Angabe von Ergebnissen, welche mit Hilfe von Kulturen erlangt werden | Body |
| Antibiogramm | Angaben zur Empfindlichkeit bzw. Resistenz von mikrobiellen Krankheitserregern gegenüber Antibiotika | Body |
| Minimale Hemmkonzentration | Angaben zur minimalen Hemmkonzentration bezüglich der Empfindlichkeit bzw. Resistenz von mikrobiellen Krankheitserregern gegenüber Antibiotika | Body |
| Molekularer Erregernachweis | Ergebnisse von molekularen Erregernachweisen | Body |
| Infektionsserologie | Ergebnisse von infektionsserologisch relevanten Analysen | Body |
Tabelle 3: Im mikrobiologischen Befund abzubildende medizinische Daten
Zur Kennzeichnung des Mikrobiologiebefundes über die ServiceEvents siehe Kapitel 5.4.1.1.
3.4 IHE Konformität
3.4.1 Referenz
Der vorliegende Leitfaden baut auf den Definitionen des „Laboratory Technical Framework Volume 3 (LAB TF-3) Revision 3.0, 2011“ [3] auf, welche durch diesen Leitfaden weiter eingeschränkt werden. Dadurch erhalten die entsprechenden Templates ihre Gültigkeit und sind aus Konformitätsgründen bei Komponenten, welche über eine entsprechende Definition verfügen, auch anzugeben.
3.4.2 Angabe der Adresse und Telefonnummer
Entsprechend den Vorgaben des IHE Frameworks für Labor sind für Personen und Organisationen die Angabe einer Adresse (addr-Element) und Telekom Verbindung (telecom-Element) verpflichtend. Diese können jedoch mit einem nullFlavor versehen werden.
