Vorlage:Elga-cdalab-2.06.3:Medizinische Inhalte im Body
Inhaltsverzeichnis
1 Medizinische Inhalte im Body
1.1 Fachlicher Inhalt in den ELGA Interoperabilitätsstufen (EIS)
1.1.1 Fachlicher Inhalt in EIS „Basic“ und „Structured“
Enthält das Dokument entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder strukturierten Inhalt3 , wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder „Full Support“ folgen, dann liegt das Dokument in ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“ vor. Die Sektionen MÜSSEN jedenfalls in der von diesem Leitfaden definierten Reihenfolge vorliegen, damit die erforderliche ELGA Interoperabilitättstufe „Structured“ erreicht wird.
Die Verwendung von EIS Basic ist in ELGA nicht mehr zulässig.
3 Ensprechend den CDA Body Choices „NonXMLBody“ und „StructuredBody“, unconstrained CDA specification („CDA Level One“)
1.1.2 Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“
Ein Dokument liegt in der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Enhanced“ oder „Full support“ vor, wenn das Dokument strukturierten Inhalt enthält und alle Sections den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen.
- EIS „Enhanced“
- Alle Sections folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher, aber nicht alle Sections folgen den Vorgaben von EIS „Full support“.
- EIS „Full support“
- Alle Sections folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Full support“.
1.2 Aufbau des CDA Body Allgemein
Dieser Leitfaden spezifiziert Inhaltselemente für den klassischen Laborbefund als auch für den mikrobiologischen Befund. In den folgenden Kapitel wird festgehalten welche CDA-Bereiche (Sektions) für die beiden Laborbefundausprägungen verpflichtent bzw optional zu verwenden sind. Mithilfe dieses Leitfadens können folgende Befundausprägungen für ELGA erstellt werden:
- Klassischer Laborbefund
- Mikrobiologischer Befund
Die Sektionen welche für die Erstellung eines ELGA Laborbefundes der unterschiedlichen Ausprägungen zur Verfügung stehen sind in nachfolgenden Kapitel vollständig aufgelistet.
Tabellarische Darstellung der Sektionen
| Sektion / Titel | Konformanz für | Kapitel | ||
|---|---|---|---|---|
| Labor | µBio | |||
| Brieftext | [O] | [O] | 6.5.1 | |
| Überweisungsgrund | [O] | [O] | 6.5.2 | |
| Angeforderte Untersuchungen | [O] | [O] | 6.5.3 | |
| Spezimen / Probeninformation* | [M] | [M] | 6.5.4 | |
| Laborergebnisse | [M] | [NP] | 4.5.5 | |
| Makroskopie | [O] | [O] | 4.5.6 | |
| Mikroskopie | [O] | [O] | 4.5.7 | |
| Kultureller Erregernachweis | [O] | [O] | 4.5.8 | |
| Antibiogramm (+ MHK) | [O] | [O] | 4.5.9 | |
| Molekularer Erregernachweis | [NP]** | [O] | 4.5.10 | |
| Infektionsserologie | [NP]** | [O] | 4.5.11 | |
| Befundbewertung | [O] | [O] | 4.5.12 | |
| Beilagen | [O] | [O] | 4.5.13 | |
| Abschließende Bemerkungen | [O] | [O] | 4.5.14 | |
*Hinweise für die Sektion Spezimen / Probeninformation
- Spezimen / Probeninformation
Für diese Sektion gelten spezielle Richtlinien welche die Reihenfolge bzw. die Verwendung der Sektionen weiter einschränken. Hinweise sind in dem zugehörigen Kapitel zu finden.
**Hinweis für die Sektionen molekularer Erregernachweis und Infektionsserologie
Diese Sektionen dürfen im allgemeinen Laborbefund nicht verwendet werden, da Angaben bezüglich eines molekularen Erregernachweises und Angaben zu Infektionsserologie innerhalb der Sektion Laborergebnis abgebildet werden.
1.2.1 Zusätzliche medizinische Informationen
Unter Umständen ist es von Bedeutung und Interesse in dem Befund zusätzliche medizinische Informationen anzugeben. Dies betrifft z.B. die Aufnahmediagnose oder die medizinische Fragestellung bei der Auftragserteilung an das Labor. Diese Informationen können parallel zu den Befundarten als eigene Sections im CDA-Dokument angegeben werden. Die Codierung der Informationen innerhalb dieser Sections hat jedoch gemäß den Vorgaben des IHE „Patient Care Coordination“ Framework (PCC) [6] zu erfolgen!
1.2.2 Harmonisierung des Befundaufbaus – Value Set „ELGA_Laborparameter“
Im Rahmen der Arbeiten zum vorliegenden Dokument wurde in der Expertengruppe die grundsätzliche Übereinkunft getroffen, auch die Befundgruppen und die damit verbundene Testzuordnung entsprechend österreichweit abzustimmen. Die Strukturierung eines Laborbefundes wurde in Form des hierarchischen Value Sets „ELGA_Laborparameter“ festgelegt.
Strukturierung, Reihenfolge der Parameter sowie die Bezeichnung der Parameter sind durch das Value Set ELGA Laborparameter verpflichtend vorgegeben!
Eine Hilfestellung zum Mapping der lokalen Codes auf die vorgeschriebenen Codes des Value Sets bietet der „Leitfaden zur Verwendung von LOINC® im ELGA CDA® R2 Laborbefund“ [9].
1.3 Spezifikation der Befunddarstellung Level 2 für den Laborbefund
1.3.1 Überblick
Die nachfolgende Tabelle gibt einen Überblick über die im lesbaren Text anzugebenden und in Level 2 (unter component/section) zu anzugebenden medizinischen Inhalte. Die Optionalität bezieht sich auf die Darstellung des jeweiligen Elements in der Tabelle. Die Befüllung ergibt sich aus den Vorgaben für Level 3 (z.B. ist die „Bemerkung Labor“ in dieser Übersicht mit [R] angegeben, d.h. das Tabellenelement ist verpflichtend anzugeben, befüllt muss es nur werden, wenn tatsächlich eine Bemerkung vorhanden ist).
Die Reihenfolge der Elemente innerhalb einer Gruppe ist zu beachten.
Die Angabe der Sektion Brieftext ist im Laborbefund ERLAUBT (Siehe Allgem. Leitfaden [4] TemplateID: 1.2.40.0.34.11.1.2.1).
| Feld | Opt | Darstellung | Details | |
|---|---|---|---|---|
| Befundbereiche | <section/title>Name des Befundbereichs</section/title>
Der Name des Befundbereichs wird in <section/title> codiert und nicht innerhalb des <section/text> Elements | |||
| <Component/section/text> Inhalt | ||||
| Auftragsdiagnose (Zuweiser-diagnose) | <text> Freitextdarstellung ohne speziellen Richtlinien und Vorgaben | |||
| Überweisungsgrund | <text> Freitextdarstellung ohne speziellen Richtlinien und Vorgaben | |||
| Befundtext | <text> Freitextdarstellung ohne speziellen Richtlinien und Vorgaben | |||
| Spezimeninformation | < table> pro Spezimen eine Zeile < tr> </ tr>
Sollte ein Befund aus mehreren Sections bestehen, wird die Spezimeninformation ausschließlich in einer eigenen Section angegeben und als erste Section geführt.Generell gilt, dass die Angabe von Informationen zu Proben/Spezimen/Material vorgeschrieben ist.
| |||
| 1 | Material-ID | O | <td></td> | Identifikator der Probe |
| 2 | Probenentnahme | R | <td></td> | Zeitpunkt der Probebentnahme, muss nicht angegeben werden bzw darf „unbekannt“ sein. Format: dd.MM.yyyy hh24:mi |
| 3 | Untersuchtes Material | R | <td></td> | Materialart [R] und Entnahmeort [O] (Freitext ist zulässig) |
| 4 | Probenentnahme durch | O | <td></td> | Für Probenentnahme zuständige Person und ggf Organisation [O] |
| 5 | Probeneingang | R | <td></td> | Probeneingang im Labor, Format: dd.MM.yyyy hh24:mi |
| 6 | Bemerkung Labor | R | <td></td> | Allfällige Bemerkungen zur Probenqualität sollen angegeben werden |
| Befundgruppen | <paragraph styleCode="xELGA_h3"> Name der Gruppe</paragraph> | |||
| Gruppierung / Befundgruppen (Organizer) | ||||
| Ergebnistabelle (Observations)4 | < table> je Test eine Zeile <tr></tr> | |||
| 1 | Analyse | M | <td></td> | Bezeichnung der Analyse (entsprechen dem displayName in Value Set ELGA-Laborparameter) |
| 2 | Ergebnis | M | <td></td> | Ergebnis der Analyse5 |
| 3 | Einheit | M | <td></td> | Einheit (UCUM printName) |
| 4 | Referenzbereiche | R2 | <td></td> | Mehrere Referenzbereiche können angegeben werden, getrennt durch Zeilenumbruch im Text6 |
| 5 | Interpretation | R2 | <td></td> | Codiert! Siehe 6.3.5.4 sowie Kapitel Tabelle 7 und Tabelle 8 |
| 6 | Externes Labor | R2 | <td></td> | Angabe von „E“, wenn die Analyse von einem externen Dienstleister gemessen wurde |
Tabelle 6: Übersicht Medizinische Inhalte Level 2
4 Spezialuntersuchungen, die nicht in das angegebene Schema passen (z.B Molekulare Diagnostik, Allergiediagnostik etc.), können bei Bedarf auch anders dargestellt werden. Ensprechende Beispieldokumente stehen zur Verfügung.
5 Es wird EMPFOHLEN, bei Dezimalzahlen einen Punkt als Dezimaltrennzeichen zu verwenden – gleich wie im maschinenlesbaren Teil.
6 Es wird EMPFOHLEN, bei Dezimalzahlen einen Punkt als Dezimaltrennzeichen zu verwenden – gleich wie im maschinenlesbaren Teil
1.3.2 Level 2 Befundstruktur
Bei der Darstellung der Befunde ist die Struktur gemäß Abbildung 6 verpflichtend abzubilden.
| Spezimen Bereich | Spezimen Section: enthält Tabelle mit Spezimen in <text> | ||
| Befundbereich (Section) | Befundgruppe | Befundgruppenbezeichnung | |
| Ergebnistabelle Befundgruppe | |||
| Bemerkung zur Befundgruppe | |||
| Befundgruppe | Befundgruppenbezeichnung | ||
| Ergebnistabelle Befundgruppe | |||
| Bemerkung zur Befundgruppe | |||
| .. | .. | ||
| Befundbereich (Section) | Befundgruppe | Befundgruppenbezeichnung | |
| Ergebnistabelle Befundgruppe | |||
| Bemerkung zur Befundgruppe | |||
| Befundgruppe | Befundgruppenbezeichnung | ||
| Ergebnistabelle Befundgruppe | |||
| Bemerkung zur Befundgruppe | |||
| .. | .. | ||
| .. | ... | ||
| Befund Bemerkung Bereich | Befundbemerkung Section enthält: Bemerkung zu Befund in <text> | ||
Abbildung 6: Befundstruktur Level 2 mit mehreren Sections
Enthält ein Befund nur genau einen Bereich (Section) kann eine vereinfachte Darstellung mit folgender Befundstruktur verwendet werden:
| Tabelle mit Spezimen | ||
| Befundgruppe | Befundgruppenbezeichnung | |
| Ergebnistabelle Befundgruppe | ||
| Bemerkung zur Befundgruppe | ||
| Befundgruppe | Befundgruppenbezeichnung | |
| Ergebnistabelle Befundgruppe | ||
| Bemerkung zur Befundgruppe | ||
| ... | ... | |
| Bemerkung zur Befundart | ||
Abbildung 7: Befundstruktur Level 2 mit einer Section Vorlage:Elga-cdalab-2.06.3:Spezifikation des Body Level 3
