ILF:Terminologie Nutzung

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ELGA CDA
Implementierungsleitfäden

Leitfaden zur Nutzung von ELGA-Terminologien

Informationen für Nutzer der ELGA Value Sets, der Codesysteme und des Terminologieservers

04.04.2016

1.4

Entwurf

1 Zusammenfassung

Dieser Leitfaden soll eine Hilfestellung für den Umgang mit den ELGA Terminologien sein und Fragen der Anwender zu folgenden Themen klären:

• Was kann sich bei einer Terminologie ändern?
• Wie erfahre ich von Änderungen der Terminologien?
• Wo kann man die Terminologien in welchem Format abrufen?
• Wie gehe ich mit Änderungen in meinem System um?
• Wie kann man Erweiterungen und Änderungen an Terminologien anfordern?

Was findet man wo?

• Wichtige Definitionen und Begriffsbestimmungen in Kapitel 1.2
• Eine Beschreibung des Terminologieservers in Kapitel 3
• Die Codelisten und Value Sets für ELGA in Kapitel 2
• Änderungsprozesse für Terminologien in Kapitel 2
• Best Practice für die Verwendung der Value Sets und des Terminologieservers in Kapitel 4
• Technische Details (Aufbau und Attribute der Exportformate) in Kapitel 5

2 Informationen über dieses Dokument

2.1 Hinweise zur Nutzung des Leitfadens

Der vorliegende Leitfaden wurde von der ELGA GmbH erstellt. Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. Die HL7 Austria und die ELGA GmbH genehmigen ausdrücklich die Anwendung des Leitfadens ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente und weisen darauf hin, dass dies mit dem Einverständnis aller Mitwirkenden erfolgt.

Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung dieses Dokumentes können an cda@elga.gv.at gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter www.elga.gv.at.

Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die ELGA GmbH erhoben und/oder abgeleitet werden.

2.2 Zielgruppen

Der Leitfaden richtet sich vorwiegend an IT-Betriebsverantwortliche, Software- oder Systembetreuer sowie Softwareentwickler und alle Personen, die Terminologien in Anwendungssysteme integrieren und gegebenenfalls aktualisieren.

2.3 Verbindlichkeit

Mit der ELGA-Verordnung 2015 (in der Fassung der ELGA-VO-Nov-2015) macht die Bundesministerin für Gesundheit die Festlegungen für Inhalt, Struktur, Format und Codierung verbindlich, die in den Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Ärztlich, Entlassungsbrief Pflege, Pflegesituationsbericht, Laborbefunde, Befund bildgebender Diagnostik, e-Medikation sowie XDS Metadaten (jeweils in der Version 2.06) getroffen wurden. Die anzuwendenden ELGA-Interoperabilitätsstufen ergeben sich aus § 21 Abs. 6 ELGA-VO. Die Leitfäden in ihrer jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind von der Gesundheitsministerin auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Dokumente für ELGA wird durch das das Gesundheitstelematikgesetz 2012 (GTelG 2012) und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch die Bundesministerin für Gesundheit vorgegeben.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

2.4 Impressum

Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: 01. 2127050. Internet: http://www.elga.gv.at. Email: cda@elga.gv.at.
Geschäftsführer: DI Dr. Günter Rauchegger, DI (FH) Dr. Franz Leisch

Redaktion, Projektleitung, Koordination:
Mag. Dr. Stefan Sabutsch, stefan.sabutsch@elga.gv.at

Abbildungen: © ELGA GmbH

Nutzung: Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; www.hl7.at.
Die Nutzung ist zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter www.gesundheit.gv.at und www.elga.gv.at/cda

3 Einleitung

3.1 Motivation

Die Verwendung von gemeinsamen Codelisten und medizinischen Vokabularen ist eine Voraussetzung für das organisationsübergreifende Zusammenwirken von IT-Systemen im Gesundheitswesen. Nur in allen beteiligten Systemen gleich verwendete Codes ermöglichen die korrekte inhaltliche Interpretation und Verarbeitung der zwischen Medizin-IT-Systemen ausgetauschten Daten (semantische Interoperabilität). Dazu ist es notwendig, dass die Codes und ihre Bedeutung bei einer vertrauenswürdigen Quelle zuverlässig zur Verfügung stehen. Diese notwendige Funktion wird durch die Infrastrukturkomponente „Terminologieserver“ unterstützt.

Medizinische Terminologien unterliegen wie die Medizin selbst einer stetigen Veränderung, sie müssen daher immer wieder aktualisiert werden. Die Verwendung einheitlicher und qualitätsgesicherter Terminologien bildet die Grundlage der semantischen Interoperabilität. Alle Kommunikationsteilnehmer müssen dieselben Codes und ihre Bedeutung in der jeweiligen Terminologie kennen. Sollte dies nicht der Fall sein, können Codes nicht korrekt interpretiert werden, was zu Fehlern in der Kommunikation und in der Anwendung führen kann. Da sich in Kommunikationsnetzwerken mit hunderten oder tausenden teilnehmenden Systemen die Verteilung der semantischen Bezugssysteme nicht mehr manuell bewerkstelligen lässt, muss die lokale Semantik automatisch mit der zentralen Semantik synchronisiert werden können.

Die allgemeine Verfügbarmachung von Terminologien ist daher ein besonders wichtiges Ziel. Dabei stellen sich folgende Herausforderungen:

Alle Terminologien sollen von einem zentralen Zugangspunkt abgerufen werden können und in lesbarer als auch maschinenlesbarer Form zugänglich sein. Auch veraltete Versionen sollen für Recherchezwecke zugänglich bleiben, Änderungen bestehender Versionen müssen nachvollziehbar sein. Unterschiedliche Organisationen können für die Verwaltung und Weiterentwicklung von Terminologien zuständig sein, der Terminologieserver soll diese Tätigkeiten unterstützen und eine örtlich und zeitlich verteilte Arbeit an den Terminologien und einfache Übergabe an den zentralen Zugangspunkt ermöglichen.

Dieser Leitfaden soll die Stakeholder bei der korrekten Nutzung und Aktualisierung der Terminologien unterstützen.

3.2 Definitionen

Codesystem: Bezeichnung für eine Sammlung von computerverarbeitbaren Codes („Codeliste“) und ihren , zusammen mit dem zugehörigen Regelwerk (Regeln zur Codierung von Begriffen, Benennung etc.).

Value Set: Eine eindeutig identifizierbare und versionierte Auswahl von Werten aus einem oder mehreren Codesystemen für eine bestimmte Anwendung bzw für ein Element einer Anwendung (etwa für CDA-Laborbefunde, für XDS-Metadaten etc.). Ein Value Set enthält die Codes selbst sowie die Information über die Herkunft des Codes (die Quell-Terminologie).

Terminologie: Allgemeiner Begriff für zur elektronischen Verarbeitung nutzbar gemachte Sammlungen von Konzepten und ihren Identifikatoren („Codes“). Darunter fallen Codesysteme, Value Sets, Vokabulare, Ontologien etc.

Terminologieserver: Ein Server, der Terminologien in standardisierter Form aktuell verfügbar macht. Der Terminologieserver ist eine Komponente der österreichischen e-Health Infrastruktur (https://termpub.gesundheit.gv.at/). Ein Terminologieserver ist eine Datenbankanwendung mit der Terminologien, also „Codelisten“, im weitesten Sinn verwaltet und zugänglich gemacht werden können. Die Daten enthalten neben fachlichen Erläuterungen auch verschiedene Meta-Informationen (z.B. Quelle).

3.3 Support, Helpdesk, Kontakt

• Grundsätzlich ist die ELGA-Serviceline bei allen Anfragen zu Terminologien und zum Terminologieserver zu kontaktieren: info@elga-serviceline.at (Tel: +43.50.124 4411)

4 Die ELGA-Terminologien

4.1 Codesysteme

In ELGA wird eine Vielzahl unterschiedlicher Codesysteme mit unterschiedlicher Struktur von verschiedenen internationalen, nationalen und lokalen Quellen verwendet. Über den Terminologieserver werden diese in eine möglichst einheitliche Form gebracht.

Die Aktualisierung von Codesystemen und deren Zeitpunkt oder Häufigkeit liegt in der Verantwortung der Ersteller und damit meist außerhalb des Einflussbereiches von ELGA.

Ein Codesystem wird durch eine OID eindeutig identifiziert. Die Bedeutung eines Codes kann nur gemeinsam mit der OID des Codesystems entschlüsselt werden.

Ein Grundsatz der Terminologie-Entwicklung ist, dass Codes nicht gelöscht und auch die Bedeutung eines Codes nicht verändert werden dürfen¹. Solche Änderungen erzeugen eine Inkonsistenz bei der Verwendung von älteren codierten Daten mit der aktuellen Version des Codesystems. Üblicherweise bekommen solche „inkompatiblen“ Versionsstände des Codesystems unterschiedliche OIDs um sie auseinanderzuhalten (z.B. die jährlichen Versionen des ICD-10). Nicht alle Codesysteme halten sich in der Praxis an diese Vorgabe. Bei der Übernahme von Aktualisierungen von Codesystemen ist daher immer mit Bedacht vorzugehen.

4.2 ELGA Value Sets

Wo immer durch ELGA CDA Implementierungsleitfäden eine Werteauswahl getroffen werden kann, wird ein passendes Value Set definiert und mit seinem eindeutigen Namen angegeben. ELGA Value Sets beziehen sich immer² auf eine bestimmte „Version“ eines Codesystems oder auch mehrerer Codesysteme, was über die OID der Codesysteme erkenntlich ist. Dadurch werden die Value Sets unabhängig von der Veränderung der Codesysteme.

Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert: https://termpub.gesundheit.gv.at/.

Value Sets sind nicht nur durch einen eindeutigen Namen, sondern auch durch eine OID und eine Versionsnummer gekennzeichnet, dazu wird ein Gültigkeitsdatum (gültig ab…) an¬ge-geben. Darüber hinaus können Value Sets eine Reihenfolge und eine Baumstruktur (Hierarchie) enthalten.

Value Sets sind so lange gültig, bis das Gültigkeitsdatum einer neueren Version dieses Value Sets erreicht wird – dann gilt die neuere Version³. Solange keine neuere Version vorhanden ist, bleibt ein Value Set gültig (siehe auch Kapitel 2.2.1“Value Set Binding“).

Value Sets benötigen keine Status-Information für die einzelnen Codes, weil per Definition nur „gültige und verwendbare“ Codes in einem Value Set enthalten sind.

Wenn Codes, ab einem bestimmten Gültigkeitsdatum nicht mehr verwendet werden dürfen, wird eine neue Version des Value Sets erzeugt, aus dem die Codes entfernt sind. Die neue Version des Value Sets erhält dann das neue „gültig ab“-Datum.

Konzepte in den Value Sets werden nach ihrem Typ unterschieden:

• L= Code besitzt keine weitere Spezialisierung, kann verwendet werden
• S= Code kann spezialisiert, aber auch in dieser Ebene verwendet werden.
• A= Code wird spezialisiert, dieser Code dient nur zur Gruppierung der Spezialisierung und darf nicht verwendet werden

4.2.1 Value Set Binding

Für jedes Value Set ist ein Zeitpunkt angegeben, an dem es Gültigkeit erlangt („Gültig ab“). Dies ist besonders wichtig für Value Sets, die schon vor ihrem Inkrafttreten veröffentlicht werden.

Für ELGA gilt grundsätzlich eine DYNAMISCHE Bindung an Value Sets. Das bedeutet, dass immer die aktuell am Terminologieserver publizierte Version eines Value Sets anzuwenden ist. (Das Setzen des entsprechenden Schlüsselworts DYNAMIC ist daher in den Leitfäden nicht erforderlich).

Value Sets können auch STATISCH an ein Code-Element gebunden werden. Dies wird durch die Angabe des Value Sets mit Name, OID, Version und "Gültig ab"-Datum (effectiveDate) sowie dem Schlüsselwort STATIC gekennzeichnet.

4.2.2 Änderbarkeit von Value Sets

Inhalte von Value Sets können sich ändern, der Name und die OID eines Value Sets bleiben aber gleich. Bei neuen Versionen werden Versionsnummer, Änderungsdatum und „Gültig ab“-Datum (effectiveDate) angegeben. Damit kann die Gültigkeit zu einer bestimmten Zeit rekonstruiert werden.

In Ausnahmen kann bei der Definition eines Value Sets (im Leitfaden) angegeben werden, dass es nicht geändert oder versioniert werden darf (Property „Immutability“).

Wie häufig Value Sets geändert werden, hängt von der jeweiligen Anwendung ab. Value Sets, die für „strukturelle“ Elemente benötigt werden (z.B. im CDA-Header, XDS-Metadaten) werden sich selten ändern. „Inhaltliche“ Value Sets (z.B. für Arzneimittellisten, Laboranalysen, Diagnosen-Codierungen) werden sich entsprechend häufig ändern müssen, hier ist mit jährlichen bis wöchentlichen Änderungen gerechnet werden.

¹ „Concept Permanence“, beschrieben in „Cimino’s Desiderata“ (Desiderata for Controlled Medical Vocabularies in the Twenty-First Century; 1998; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3415631/ )
² Mit wenigen Ausnahmen ³ Ausnahmen sind statiche Value Set Bindings in CDA-Leitfäden („STATIC“), die sich explizit auf eine bestimmte Version eines Value Sets beziehen. Wenn nicht anders angegeben sind aber alle Bindings dynamisch, beziehen sich also immer auf die aktuelle Version.

4.2.3 Kommunikation der Veränderung von Terminologien

Alle Änderungen von Terminologien sind am Terminologieserver zentral abrufbar. Die Mechanismen werden in Kapitel 4.2.1 beschrieben.

Prüfungen auf geänderte Terminologien sollten mindestens wöchentlich erfolgen.

Nicht alle Terminologie-Änderungen können automatisch übernommen werden, in manchen Fällen werden manuelle Änderungen in Systemen notwendig sein (abhängig von der Anwendung). Der Umgang mit Terminologie-Änderungen und ihre organisatorische Einbettung wird exemplarisch im Anhang Kapitel 6 „Best Practice Terminologien“ des KAV Wien beschrieben.

4.2.4 Anforderung von Erweiterungen oder Korrekturen von Terminologien

Alle Fragen zu ELGA-relevanten Terminologien können an info@elga-serviceline.at gemeldet werden, von dieser Adresse aus wird die Bearbeitung zentral koordiniert.

Codesysteme können nur dann korrigiert werden, wenn (1) ein technisches Problem vorliegt oder (2) es sich um eine in Auftrag der ELGA GmbH entwickeltes Codesystem handelt.

Von und für ELGA definierte Value Sets können nach fachlicher Prüfung durch die Inhaltsverwalter korrigiert werden. Bei ELGA Value Sets, die einem regulären Wartungs- und Updatezyklus unterliegen, können Erweiterungen und Änderungen durch den zuständigen Inhaltsverwalter durchgeführt werden (z.B. ELGA Laborparameter, ASP-Liste). Bei anderen inhaltlichen Korrekturen von ELGA Value Sets muss gegebenenfalls die fachliche Entscheidung der Arbeitsgruppe eingeholt werden, die den entsprechenden Leitfaden entwickelt hat, in dessen Rahmen das Value Set definiert wurde.

Zu anderen (nicht-ELGA-relevanten) Terminologien kann das Kontaktformular des Terminologieservers genutzt werden: https://termcollab.gesundheit.gv.at/TermBrowser/gui/info/enquiry.zul.

5 Der Terminologieserver

5.1 Beschreibung des Terminologieservers

Ein Terminologieserver stellt Terminologien in standardisierter Form für Benutzer zur Verfügung. Dadurch wird die semantische Interoperabilität in verteilten Systemen unterstützt. Mit den Services ist es möglich, lokale Semantik mit global vereinbarter Semantik zu synchronisieren und aktuell zu halten.

Terminologieserver stellen einerseits Dienste zum manuellen oder automatischen Abruf von Vokabularen, andererseits zur automatisierten Synchronisation dezentral verwalteter Vokabulare bereit.

Über eine Web-Anbindung können Vokabulare veröffentlicht werden: Primärsysteme können ihre lokalen Terminologien via Webservices synchronisieren und pflegen, Endbenutzer können auf Terminologien über eine Weboberfläche zugreifen. Wesentlich ist, dass die Daten eine hohe Strukturierung aufweisen und sich automatisch verarbeiten lassen.