ILF:Ärztlicher Befund

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1 Outpatient Report

1.1 Allgemeines

Patientenzentrierte medizinische Dokumente aus dem (fach-) ärztlichen Bereich oder aus (Fach-) Ambulanzen zum Austausch zwischen GDA-Organisationen und für den Patient zur eigenen Verwendung Das Dokument wird durch einen GDA am Ende einer oder mehrerer Patientenkontakte / Konsultationen (persönlich oder telemedizinisch) erstellt Beispiele: Befunde, Briefe, Berichte, Statusberichte, …


1.2 Definition

Outpatient Report Dokumente

  • sind das Ergebnis einer Behandlung
  • werden von Ärzten erstellt und haben einen Hauptverantwortlichen
  • entstehen zu dem Zeitpunkt, an dem für den Patienten oder die Nachbehandler eine relevante Information entsteht. Die Entscheidung ist * dem erstellenden GDA überlassen
  • Die Erstellung ist auch erst nach mehreren Patientenkontakten möglich, v.a. bei vielen ambulanten Besuchen in kurzen Abständen.
  • Gegebenenfalls können bei mehreren Kontakten auch mehrere zusammengehörige Dokumente entstehen, die dann als BefundVERSIONEN (eines Befundes) registriert werden sollen, so kann die Anzahl an Befunden reduziert werden (zB Ergänzung mit neuen Messwerten).
  • Detaillierungsgrad und Häufigkeit der Entstehung werden durch den erstellenden GDA festgelegt.

sind patientenzentriert und sollen dem Patienten und allen weiteren (berechtigten) Behandlern zur Verfügung stehen

1.3 Klassifizierung der Dokumente

  • Grundsätzlich berichtet EINE Fachrichtung, daher kann eine klare Zuordnung zum Dokumententyp getroffen werden
  • Falls Ergebnisse mehrerer Fachrichtungen berichtet oder zusammengefasst werden, kann ggf. die allgemeine (übergeordnete) Dokumentenklasse statt dem Dokumententyp verwendet werden.
    • Anmerkung: Auffinden einzelner Untersuchungen sollte dann über die ServiceEvents (Liste der Gesundheitsdienstleistungen) möglich sein, wie bei Multimodalen Befunden in der Radiologie über den APPC
  • Pro Fachrichtung auch eigene Dokumente erstellt werden, was das Suchen nach der konkreten Information erleichtert


51845-6 Outpatient Consult note Facharztbefund / Fachambulanzbefund
34764-1 General medicine Consult note Allgemeinmedizinischer Befund
34101-6 General medicine Outpatient Consult note Allgemeinmedizinischer Befund ( *** neu alternativ zu 34764-1***)
24131-3 Outpatient Progress note „Statusbericht“ ( *** neu ***)
34803-7 Occupational medicine Consult note Arbeitsmedizinischer Befund
34807-8 Ophthalmology Consult note Augenbefund
33720-4 Blood bank consult Immunhämatologischer Befund
34847-4 Surgery Consult note Chirurgischer Befund
34758-3 Dermatology Consult note Dermatologiebefund
34760-9 Diabetology Consult note Diabetologischer Befund
34879-7 Endocrinology Consult note Endokrinologiebefund
34761-7 Gastroenterology Consult note Gastroenterologiebefund
34853-2 Vascular surgery Consult note Gefäßchirurgischer Befund
34776-5 Geriatric medicine Consult note Geriatriebefund
34777-3 Obstetrics and Gynecology Consult note Gynäkologie-Befund
34779-9 Hematology+Medical Oncology Consult note Hämatologie-Befund
34816-9 Otolaryngology Consult note HNO-Befund
34781-5 Infectious disease Consult note Infektiologiebefund
34099-2 Cardiology Consult note Kardiologiebefund
68881-2 Pediatric surgery Note Kinder- und Jugendchirurgischer Befund
34812-8 Oral and Maxillofacial Surgery Consult note Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgischer Befund
34795-5 Nephrology Consult note Nephrologischer befund
34798-9 Neurological surgery Consult note Neurochirurgischer Befund
34797-1 Neurology Consult note Neurologischer Befund
34878-9 Emergency medicine Note Notfallmedizinischer Befund ( *** neu ***)
34805-2 Oncology Consult note Onkologiebefund
34814-4 Orthopaedic surgery Consult note Orthopädischer/Orthopädisch-Chirurgischer Befund
78568-3 Palliative care Consult Note Palliativmedizinischer Befund ( *** neu ***)
78726-7 Pediatrics Consult Note Pädiatrischer Befund ( *** neu ***)
68818-4 Pediatrics Note XXXX Pädiatrischer Befund ( *** Entfernen ***)
34822-7 Physical medicine and rehabilitation Consult note Physikalisch-Medizinischer Befund
34826-8 Plastic surgery Consult note Plastisch-Chirurgischer Befund
34788-0 Psychiatry Consult note Psychiatrischer Befund
34103-2 Pulmonary Consult note Pulmologischer Befund
34839-1 Rheumatology Consult note Rheumatologischer Befund
34831-8 Radiation oncology Consult note Strahlentherapeutisch-Radioonkologischer Befund
34849-0 Thoracic surgery Consult note Thoraxchirurgischer Befund
34851-6 Urology Consult note Urologischer Befund

Weitere Vorschläge

  • 83873-0 Primary care Consult note
  • 83909-2 Public health Consult note
  • 82359-1 Reproductive endocrinology and infertility Consult note
  • 85866-2 Sleep medicine Consult note
  • 78738-2 Sports medicine Consult note
  • 85871-2 Womens health Consult note
  • 34749-2 Anesthesiology Outpatient Consult note


1.4 Datenelemente

1.4.1 Metadaten (Header)

Element (in Art-Decor) Notwendig Zusatzdaten
Patient R
Sachwalter/Vormund (Subelement) R2
Titel (Dokumententitel) R
Erstellungsdatum (effectiveDate) R
Autor (author) R
Schreibkraft (dataEnterer)
Verwahrer (Custodian) R
Empfänger (informationRecipient)
Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) R
Weitere Unterzeichner (authenticator)
Fachlicher Ansprechpartner R2
Zuweisender (Einweisender Arzt, Zuweisender Arzt, Überweisender Arzt, Auftraggeber)
Hausarzt
Notfall-Kontakt (Auskunftsberechtigte Person, Vertrauensperson)
Angehörige
Versicherter/Versicherung
Betreuende Organisation
Weitere Behandler
Auftrag
Gesundheitsdienstleistung (serviceEvent) R
Patientenkontakt (Aufnahme) R
Logo (Brieflogo, Signet)

1.4.2 Inhaltsdaten (Body)

Element (in Art-Decor) Notwendig Zusatzdaten
Brieftext (Anrede)
Überweisungsgrund
Anamnese
Gesundheitsprobleme (Diagnosen, Behandlungsanlässe)
* Beratungsanlässe (Probleme & Diagnosen)
* Fachdiagnosen (nur fachspezifische Leitfäden)
* ICD-10 Diagnose (wie Entlassungsdiagnose)
Medikation
* Bisherige Medikation
* Empfohlene Medikation
Allergie oder Intoleranz (Unverträglichkeit)
* Liste der Allergien und Intoleranzen (codiert)
* Allergie Freitext
Untersuchung (Diagnostik)
* Körperliche Untersuchung
* Vitalparameter
* Fachspezifische Diagnostik (nur fachspezifische Leitfäden)
Erhobene Befunde
Maßnahmen
Schlussfolgerungen und Empfehlungen
Beilagen
Weitere Informationen (55752-0 Clinical information)
Wichtige Hinweise (74018-3 Alert)
Abschließende Bemerkungen (Grußformel)

1.5 Art-Decor

1.5.1 Art-Decor Data Set

In Arbeit https://art-decor.org/art-decor/decor-datasets--elga-?id=1.2.40.0.34.77.1.2&effectiveDate=2017-06-26T00%3A00%3A00&conceptId=&conceptEffectiveDate=

1.5.2 Art-Decor

In Arbeit https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elga-?section=templates

1.6 Status

In Arbeit