Autoren

Aus HL7 Austria MediaWiki
Wechseln zu: Navigation, Suche
Under construction icon-blue.png Diese Seite oder Abschnitt ist derzeit ein Entwurf und kann sich noch ändern.
This article was last edited by Lahnsteiner (talk| contribs) 7 years ago.
This article or section is in the middle of an expansion or major restructuring.
This article was last edited by Lahnsteiner (talk| contribs) 7 years ago.
ELGA mitClaim.png
ELGA CDA
Implementierungsleitfäden
HL7 Implementation Guide for CDA® R2:
Entlassungsbrief (Ärztlich)
Zur Anwendung im österreichischen
Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.1.6.2]
20. März 2017
2.06.2
Entwurf




Inhaltsverzeichnis

 [Verbergen] 

1 Informationen über dieses Dokument

1.1 Allgemeines

Ziel dieses Implementierungsleitfadens ist die Beschreibung von Struktur, Format und Standards von medizinischen Dokumenten der Elektronischen Gesundheitsakte "ELGA" gemäß Gesundheitstelematikgesetz 2012 (GTelG 2012), aber auch für medizinische Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit der Rechtsordnung der Republik Österreich und insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz 2000, Gesundheitstelematikgesetz 2012) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

1.2 Sprachliche Gleichbehandlung

Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer und Frauen in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.

1.3 Verbindlichkeit

Mit der ELGA-Verordnung 2015 (in der Fassung der ELGA-VO-Nov-2015) macht die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen die Festlegungen für Inhalt, Struktur, Format und Codierung verbindlich, die in den Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Ärztlich, Entlassungsbrief Pflege, Pflegesituationsbericht, Laborbefunde, Befund bildgebender Diagnostik, e-Medikation sowie XDS Metadaten (jeweils in der Version 2.06) getroffen wurden. Die anzuwendende ELGA-Interoperabilitätsstufen ergeben sich aus §21 Abs.6 ELGA-VO. Die Leitfäden in ihrer jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind von der Gesundheitsministerin auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Dokumente für ELGA wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 (GTelG 2012) und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen vorgegeben.

Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens ist im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Neue Hauptversionen der Implementierungsleitfäden KÖNNEN ab dem Tag ihrer Veröffentlichung durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen (www.gesundheit.gv.at) verwendet werden, spätestens 18 Monate nach ihrer Veröffentlichung MÜSSEN sie verwendet werden. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

1.4 Zielgruppe

Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Eine weitere Zielgruppe sind alle an der Erstellung von CDA-Dokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

1.5 Hinweis auf verwendete Grundlagen

Der vorliegende Leitfaden wurde unter Verwendung der nachstehend beschriebenen Dokumente erstellt. Das Urheberrecht an allen genannten Dokumenten wird im vollen Umfang respektiert.

Dieser Standard beruht auf der Spezifikation "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0", für die das Copyright © von Health Level Seven International gilt. HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria), die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden (www.hl7.at). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Dieser Leitfaden beruht auf Inhalten des LOINC® (Logical Observation Identifiers Names and Codes, siehe http://loinc.org). Die LOINC-Codes, Tabellen, Panels und Formulare unterliegen dem Copyright © 1995-2014, Regenstrief Institute, Inc. und dem LOINC Committee, sie sind unentgeltlich erhältlich. Lizenzinformationen sind unter http://loinc.org/terms-of-use abrufbar. Weiters werden Inhalte des UCUM® verwendet, UCUM-Codes, Tabellen und UCUM Spezifikationen beruhen auf dem Copyright © 1998-2013 des Regenstrief Institute, Inc. und der Unified Codes for Units of Measures (UCUM) Organization. Lizenzinformationen sind unter http://unitsofmeasure.org/trac/wiki/TermsOfUse abrufbar.

1.6 Danksagung

Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.

1.7 Revisionsliste

Diese Version ist eine Nebenversion zur Hauptversion 2.06 und ersetzt diese. Die durchgeführten Änderungen ersehen Sie der Revisionsliste in Kapitel.

1.8 Weitere unterstützende Materialien

Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH [1] weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt: Beispieldokumente, zu verwendende Codes, Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten, das Referenz-Stylesheet zur Darstellung von CDA-Dokumenten, Algorithmen zur Prüfung der Konformität von CDA-Dokumenten etc.


Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an cda@elga.gv.at[2] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter http://www.elga.gv.at/CDA.

1.9 Bedienungshinweise für die PDF-Version

Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

  • Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
  • Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
  • Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
  • Zoomen: Strg + Mouserad drehen
  • Suchen im Dokument: Strg + F

1.10 Impressum

Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: 01. 2127050. Internet: http://www.elga.gv.at. Email: cda@elga.gv.at.
Geschäftsführer: DI Dr. Günter Rauchegger, DI (FH) Dr. Franz Leisch

Redaktion, Projektleitung, Koordination:
Mag. Dr. Stefan Sabutsch, stefan.sabutsch@elga.gv.at

Abbildungen: © ELGA GmbH

Nutzung: Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; www.hl7.at.
Die Nutzung ist zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter www.gesundheit.gv.at und www.elga.gv.at/cda

2 Harmonisierung

Erarbeitung des Implementierungsleitfadens
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der „Arbeitsgruppe“ in den Jahren 2008-2012, bestehend aus nachfolgend genannten Personen:

Autoren
Kürzel Organisation Person1
Herausgeber, Editor, Projektleiter, ELGA CDA Koordinator
SSA ELGA GmbH Stefan Sabutsch
Autor, Moderator der Arbeitsgruppe (2008-2012)
JBR CodeWerk Software Services and Development GmbH Jürgen Brandstätter
Teilnehmer der Arbeitsgruppe
Organisation Person1
Ärztliche Vertreter
Österreichische Ärztekammer Milan Kornfeind, Robert Hawliczek, Jürgen Schwaiger, Gerhard Holler
Ärztekammer Tirol Ludwig Gruber
Initiative-ELGA Christian Husek, Susanna Michalek
Krankenhausträger
Barmherzige Schwestern Linz Michael Hubich
Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG Tilman Königswieser, Josef Hamedinger, Ingrid Wimmer
Steiermärkische Krankenanstalten-ges. m.b.H. Hubert Leitner, Walter Schwab-Ganster, Birgit Fürst, Monika Hoffberger, Daniela Sturm, Brigitte Walzl
Wiener Krankenanstaltenverbund Konrad Hölzl
Salzburger Landeskliniken Reinhard Eberl
Vinzenz Gruppe Krankenhausbeteiligungs- und Management GmbH Stefan Rausch-Schott
Länder und Projekte
Land OÖ / e-Care Projekt Benedikt Aichinger
Projekt “PatientInnenorientierte integrierte Krankenbetreuung“ Eva Friedler, Vera Em (FSW), Robert Em (WISO), Wolfgang Pfleger (FSW)
Sozialversicherung
Allg. Unfallversicherungsanstalt Gudrun Seiwald, Hubert Fankhauser, Michael Szivak
Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger Barbara Kaller
Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft Martin Asenbaum
Softwarehersteller / Befundprovider
Health Communication Service GmbH Eduard Schebesta, Christoph Unfried
shm sana health management GmbH Jochen Peter Gallob
Systema Human Information Systems GmbH Reinhard Egelkraut
Telekom Austria Peter Uher, Arnold Lengauer
T-Systems Austria GesmbH Karl Holzer
x-tention Christian Ametz
Universitäten / Fachhochschulen
Fachhochschule Technikum Wien Matthias Frohner, Ferenc Gerbovics
Normung
Austrian Standards Institute - Österreichisches Normungsinstitut, Experte der Arbeitsgruppe 250.03 “Qualitätsmanagement in der Pflege” Babette Dörr, Natalie Lottersberger
ELGA GmbH
ELGA GmbH Andrea Klostermann, Carina Seerainer, Oliver Kuttin
Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung
Organisation Person1
Bundesministerium für Gesundheit Clemens Auer
ELGA GmbH Susanne Herbek, Hubert Eisl, Martin Hurch, Oliver Kuttin, Carina Seerainer
Österreichische Ärztekammer Günther Wawrowsky, Reinhold Renner
OÖ Gesundheits- und Spitals AG Johannes Bretbacher
Vinzenz Gruppe Krankenhausbeteiligungs- und Management GmbH Christian Gierlinger
Steiermärkische Krankenanstalten GmbH Jürgen Engelbrecht
NÖ Landesklinikenholding Alexander Schanner, Wolfgang Amenitsch, Thomas Pökl
NÖ Landesheime Eva Friessenbichler, Roland Nefischer
Projekt NÖ Heim-Informationstechnologie Thomas Schubert
Oberösterreichischer Gesundheitsfonds Wolfgang Hiessl
Salzburger Landeskliniken Evelyn Müller
Medizinische Universität Wien Wolfgang Dorda
Wiener Gebietskrankenkasse Wolfgang Dufek, Karl Blauensteiner
Innomed GmbH Gerhard Stimac
Health Communication Service Gmbh Herbert Thomas
Tieto IT Services Johannes Rössler
Bundesfachgruppe Informationstechnologie der Bundeskammer der Architekten und Ingenieurkonsulenten Thomas Hrdinka
Andere ELGA Arbeitsgruppen
Bereich Organisation Person1
Laborbefund Fachhochschule Technikum Wien Stefan Sauermann, Alexander Mense
Befund bildgebende Diagnostik AIMC Martin Weigl
Lindner TAC Andreas Lindner

1 Personen sind ohne Titel angegeben


3 Einleitung

3.1 Ausgangssituation

Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und den datenschutzrechtlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten, elektronischen Form online zur Verfügung.

Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden.

Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt.

Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.

3.1.1 Entlassungsbrief (Ärztlich)

Im Rahmen der Kommunikation zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern sind die Entlassungsbriefe (Ärztlich) als „Kondensat ärztlichen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die medizinisch relevanten Teile der Geschichte eines Patienten und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt. Er richtet sich vor allem an die einweisenden oder weiterbehandelnden Ärzte sowie an andere Gesundheitsdienstanbieter, die bei Bedarf die weitere Betreuung oder Pflege übernehmen.

Im Kranken- und Kuranstaltengesetz wird der ärztliche Entlassungsbrief als übersichtliche und zusammengefasste Darstellung der Angaben und Empfehlungen bzw. Anordnungen definiert, "[…] die für eine allfällige weitere ärztliche, psychologische, psychotherapeutische und pflegerische Betreuung oder Betreuung durch Hebammen notwendigen Angaben und Empfehlungen sowie allfällige notwendige Anordnungen für die Angehörigen der Gesundheits- und Krankenpflegeberufe, Angehörige der gehobenen medizinisch-technischen Dienste oder Heilmasseure zur unerlässlich gebotenen Betreuungskontinuität zu enthalten hat.“ (KaKUG §24, Abs.2)

3.2 Zweck

Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung der Struktur von medizinischen Entlassungsbriefen der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA. Insbesondere behandelt das Dokument jegliche Strukturen, welche auf der Basis des Implementierungsleitfadens

„HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]

speziell für die Dokumentenklasse

Entlassungsbrief (Ärztlich)

gültig sind. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen.  

3.3 Hierarchie der Implementierungsleitfäden

Der vorliegende Implementierungsleitfaden basiert auf der grundlegenden Implementierungsvorschrift für alle CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen. Der CDA Befund “Entlassungsbrief Ärztlich“ hat grundsätzlich beiden aufeinander aufbauenden Implementierungsleitfäden zu folgen.

Abbildung 1: Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden.

Die administrativen Daten im Dokumentheader und grundsätzliche Vorgaben für den medizinischen Inhalt werden vom „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ definiert. Der jeweilige „Spezielle Implementierungsleitfaden“ enthält die Vorgaben für die medizinischen Inhalte und ergänzt gegebenenfalls die Header-Vorgaben.

Für die Verwendung dieses Implementierungsleitfadens sind zusätzlich die Vorgaben aus

„HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]

in der Hauptversion 2 vorausgesetzt.

4 Anwendungsfälle

Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen hinsichtlich der Struktur der in den folgenden Kapiteln dieses Implementierungsleitfadens beschriebenen Entlassungsbriefe herangezogen wurden.

4.1 Anwendungsfall ENTL01: „Entlassung aus dem stationären Bereich“

4.1.1 Allgemeines

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Entlassung eines Patienten nach dem stationären Aufenthalt2 in einer Krankenanstalt.

Die Entlassung des Patienten kann entweder „nach Hause“ oder in eine weiterbehandelnde stationäre Einrichtung (z.B. Rehabilitations-Zentrum) erfolgen.

Die Dokumentation des Aufenthalts in den Entlassungspapieren beinhaltet Informationen für den Patienten selbst, sowie eventuell weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister oder Pflegedienste. Somit setzt sich die Dokumentation aus einer „ärztlichen“ und einer „pflege-relevanten“ Komponente zusammen.

4.1.2 Ergebnisse bei Erfolg

Die ärztlichen und pflege-relevanten Entlassungsbriefe liegen in Form von CDA Dokumenten vor. Die CDA Dokumente sind sowohl zum Implementierungsleitfaden „CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform.

Die Dokumente sind bereit in ein ELGA Dokumentenregister eingebracht zu werden.

4.1.3 Vorbedingungen und Voraussetzungen

  • Krankenhausinformationssystem ist bereit CDA Dokumente konform zu den Implementierungsleitfäden herzustellen

4.1.4 Akteure

  • Für die ärztliche Entlassungsdokumentation
    • Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“) Vidierender Arzt (Rechtlich Verantwortlicher)
  • Für die Pflege-Entlassungsdokumentation
    • Vidierende Person (Gehobener Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege), (Rechtlich Verantwortlicher)
  • Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

4.1.5 Auslöser/Trigger

  • Patient wird nach einem stationären Aufenthalt entlassen

4.1.6 Relevanz zum vorliegenden Dokument

Das vorliegende Dokument behandelt nur den ärztlichen Teil der Entlassungsbriefe.

Für die Pflege-Entlassungsbriefe sehen Sie bitte den entsprechenden Leitfaden „HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Entlassungsbrief (Pflege)“.


2 Auch tagesklinische Aufenthalte werden zu den stationären Aufenthalten gezählt. Bei zeitlich begrenzten Serien von tagesklinischen Aufenthalten (z.B. Chemotherapiezyklus) kann ein Entlassungsbrief am Ende der Serie erstellt werden. Bei zeitlich unbegrenzten Serien von Tageskliniken-Aufenthalten (zB psychiatrische Versorgung, HIV-Therapie) empfiehlt es sich, nach jeweils drei Monaten einen Entlassungsbrief zu erstellen.

5 Administrative Daten (CDA Header)

Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ (Implementierungsleitfaden HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]) und beschreibt die darüber hinausgehenden Spezifikationen zum Thema „Entlassungsbriefe (Ärztlich)“.

5.1 Dokumentenstruktur

5.1.1 Elemente ohne spezielle Vorgaben

Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:

  • XML Metainformationen
  • Wurzelelement
  • Hoheitsbereich („realmCode“)
  • Dokumentformat („typeId“)
  • Dokumenten-Id („id”)
  • Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)
  • Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)
  • Sprachcode des Dokuments („languageCode“)

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


[Ausklappen]
Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

5.1.10 Elemente mit speziellen Vorgaben

5.1.10.1 ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)

Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ folgen.

5.1.10.1.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Ärztlich)

Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben.

5.1.10.1.2 Strukturbeispiel
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
   :
  <!-- ELGA CDA Dokumente -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/>

  <!-- ELGA CDA Entlassungsbrief (Ärztlich) -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2"/>

  <!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) -->

  <!-- EIS „Basic“ -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.0.1"/>
     ... oder ...
  <!-- EIS „Enhanced“ -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.0.2"/>
     ... oder ...
  <!-- EIS „Full support“ -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.0.3"/>
   :
</ClinicalDocument>
5.1.10.1.3 Spezifikation
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
templateId II 1..1 M ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden
Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.1
templateId II 1..1 M ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden Entlassungsbrief (Ärztlich)
Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.2
--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---
Im Falle von EIS „Basic“

(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)

templateId II 1..1 M ELGA CDA Entlassungsbrief (Ärztlich)
Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.2.0.1
--- oder ---
Im Falle von EIS „Enhanced“

(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher, aber nicht alle Sektionen folgen den Vorgaben von EIS „Full support“)

templateId II 1..1 M ELGA CDA Entlassungsbrief (Ärztlich) in EIS „Enhanced“
Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.2.0.2
--- oder ---
Im Falle von EIS „Full support“:

(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)

templateId II 1..1 M ELGA CDA Entlassungsbrief (Ärztlich) in EIS „Full support“
Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.2.0.3

5.1.10.2 Titel des Dokuments („title“)

Der Titel des Dokuments ist für den lesenden Dokumentempfänger das sichtbare Element. Dieser wird nicht dem Attribut displayName des Elements code entnommen, sondern dem (verpflichtenden) Element title.

5.1.10.2.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Ärztlich)

Da Entlassungsdokumente in ihrem code-Element nicht zwischen „vorläufigen“ oder „endgültigen“ Fassungen von Entlassungsdokumenten unterscheiden, soll der Titel auch die darüberhinausgehende Zusatzinformation, wie „vorläufig“ o.ä. beinhalten. Siehe hierzu auch Kapitel „Dokumentenklasse (“code”)“.

Angabe des Titels des Entlassungsdokuments in der in der erstellenden Einrichtung üblichen Form.

Kann zusätzlich Hinweise zum Dokumentstatus („vorläufig“ …) oder Abteilungen inkludieren.

Beispiele:

  • „Vorläufiger Entlassungsbrief der gynäkologischen Abteilung“
  • „Entlassungsbrief der chirurgischen Abteilung“
  • „Entlassungsbrief“

Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

5.1.10.3 Dokumentenklasse (“code”)

Bei den in der österreichischen Praxis entstehenden Entlassungsdokumenten wird grundsätzlich zwischen endgültigen Entlassungsbriefen und vorläufigen Entlassungsbriefen unterschieden. Des Weiteren werden auch fachbezogene Entlassungsbriefe (z.B.: „Entlassungsbrief der gynäkologischen Abteilung“) ausgegeben.

5.1.10.3.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Ärztlich)

Alle ärztlichen Entlassungsdokumente aus dem stationären Bereich werden unabhängig von Inhalt, ausstellender Abteilung oder Status („vorläufig“ oder „ordentlich“) mit dem folgenden LOINC Code codiert:

11490-0, Physician Discharge summary

5.1.10.3.2 Strukturbeispiel
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
	:
   <code  code="11490-0"
          displayName="Physician Discharge summary"
          codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
          codeSystemName="LOINC" />
         	:
</ClinicalDocument>
5.1.10.3.3 Spezifikation
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
code CE
CWE		 1..1 M Code des Dokuments
@code cs 1..1 M Fester Wert: 11490-0
(aus Value-Set „ELGA_Dokumentenklassen“)
@displayName st 1..1 M Fester Wert: Physician Discharge summary
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1
@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: LOINC

5.2 Teilnehmende Parteien

5.2.1 Elemente ohne spezielle Vorgaben

Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:

  • Patient („recordTarget/patientRole“)
  • Verfasser des Dokuments („author“)
  • Personen bei der Dateneingabe („dataEnterer“)
  • Verwahrer des Dokuments („custodian“)
  • Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“)
  • Weitere Unterzeichner („authenticator“)

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
 Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


[Ausklappen]
Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

5.2.8 Elemente mit speziellen Vorgaben

5.2.8.1 Weitere Beteiligte („participants“)

Im ärztlichen Entlassungsbrief ist verpflichtend die Angabe eines „Ansprechpartners“ vorgesehen. Dieser ist mit vollständiger Kontaktadresse inklusive Telefonnummer anzugeben.

Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.

5.2.8.1.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Ärztlich)

Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ mit folgenden Änderungen:  

5.2.8.1.1.1 Änderung 1: Konformitäten der Beteiligten geändert

Die Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:

Kard Konf Art des Beteiligten
1..1 [M] Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)
1..1 [M] Fachlicher Ansprechpartner
0..1 [R2] Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt
0..1 [O] Hausarzt
0..* [O] Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person
0..* [O] Angehörige
0..* [O] Versicherter/Versicherung
0..1 [O] Betreuende Organisation

5.3 Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung

5.3.1 Service Events („documentationOf/serviceEvent“)

Da die angegebenen Gesundheitsdienstleistungen in die XDS-Metadaten übernommen werden, stellen sie die einzigen (rein) medizinischen Informationen zum Dokument im Dokumentenregister dar. Sie können daher in Folge für Suche und Filterung verwendet werden, und erleichtern mitunter die Navigation in der Krankengeschichte des Patienten.

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden (mit Anpassungen):
 Das Element ist grundsätzlich gemäß den Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ anzugeben, es sind jedoch spezielle Vorgaben vorgeschrieben.


[Ausklappen]
Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

5.4.1.2 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Ärztlich)

Die Sinnhaftigkeit und der Nutzen von angegebenen Gesundheitsdienstleistungen hängen entscheidend von der eingesetzten Codeliste ab. Automatisierte Codierung durch Eintrag der ohnehin vorhandenen MEL-Elemente3 kann derzeit zwar von den Dokumenterstellern geliefert werden, wurde aber von den Dokumentempfängern als zu wenig aussagekräftig erachtet.

Zum Zeitpunkt der Erstellung dieser Spezifikation konnte keine geeignete Codeliste zum Codieren von Gesundheitsdienstleistungen gefunden werden. Die Entscheidung lautet daher, dieses Element nicht zu nutzen und mit einem fixen Wert zu befüllen. Es wird der fixe Wert „GDLSTATAUF“ („Gesundheitsdienstleistung im Rahmen eines stationären Aufenthalts“) aus der Codeliste „ELGA_ServiceEventsEntlassbrief“ der Entlassungsbriefe angegeben.

Als Zeitangabe MUSS der Zeitraum des Aufenthalts (Aufnahme bis Entlassung) angegeben werden. Als Zeitpunkt der Entlassung SOLL der Zeitpunkt der administrativen Entlassung angegeben werden. Alternativ darf auch der Zeitpunkt der medizinischen Entlassung angegeben werden.

ACHTUNG: Diese Zeitangaben werden in die Dokument-Metadaten übernommen!
Die Bedeutung der Dokument-Metadaten-Elemente lautet daher wie folgt:

  • serviceStartTime: Aufnahme des Patienten in den stationären Aufenthalt
  • serviceStopTime: Entlassung des Patienten aus dem stationären Aufenthalt


3 Katalog Medizinischer Einzelleistungen

5.4.1.3 Strukturbeispiel

<documentationOf>
  <serviceEvent>
    <code code="GDLSTATAUF"
          displayName="Gesundheitsdienstleistung im Rahmen eines stationären Aufenthalts"
          codeSystem="1.2.40.0.34.5.21"
          codeSystemName="ELGA_ServiceEventsEntlassbrief" />
     <effectiveTime>
          <low value="<Zeitpunkt der Aufnahme>"/>
          <high value="<Zeitpunkt der Entlassung>"/>
     </effectiveTime>
   </serviceEvent>
</documentationOf>

5.4.1.4 Spezifikation

Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ mit folgenden Änderungen:

5.4.1.4.1 Änderung 1: serviceEvent-Element Allgemein

Konformität geändert auf [M]. Kardinalität geändert auf 1..1.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
documentationOf POCD_MT000040.DocumentationOf 1..1 M Komponente für die Gesundheitsdienstleistung
serviceEvent POCD_MT000040.ServiceEvent 1..1 M Gesundheitsdienstleistung
5.4.1.4.2 Änderung 2: code

Es wird der fixe Wert „GDLSTATAUF“ („Gesundheitsdienstleistung im Rahmen eines stationären Aufenthalts“) angegeben.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
code CE
CWE		 1..1 M Code der Gesundheitsdienstleistung
@code cs 1..1 M Fester Wert: GDLSTATAUF
@displayName st 1..1 M Fester Wert: Gesundheitsdienstleistung im Rahmen eines stationären Aufenthalts
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 1.2.40.0.34.5.21
@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: ELGA_ServiceEventsEntlassbrief
5.4.1.4.3 Änderung 3: effectiveTime

Als Zeitangabe MUSS der Zeitraum des Aufenthalts angegeben werden.

Der Zeitraum des Aufenthalts erstreckt sich vom

Zeitpunkt der Aufnahme in den stationären Aufenthalt

bis zum

Zeitpunkt der Entlassung aus dem stationären Aufenthalt.

Hinweis: Als Zeitpunkt der Entlassung SOLL der Zeitpunkt der administrativen Entlassung angegeben werden. Alternativ darf auch der Zeitpunkt der medizinischen Entlassung angegeben werden.

5.4.1.4.4 Änderung 4: performer

Es wird keine durchführende Entität der Gesundheitsdienstleistung angegeben.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
performer POCD_MT000040.Performer1 0..0 NP Durchführende Entität der Gesundheitsdienstleistung

5.5 Bezug zu vorgehenden Dokumenten

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


[Ausklappen]
Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

5.7 Einverständniserklärung

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.


[Ausklappen]
Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

5.9 Informationen zum Patientenkontakt

5.9.1 Encounter („componentOf/encompassingEncounter“)

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden (mit Anpassungen):
Das Element ist grundsätzlich gemäß den Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ anzugeben, es sind jedoch spezielle Vorgaben vorgeschrieben.


[Ausklappen]
Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

5.10.1.2 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Ärztlich)

Das Element für den Patientenkontakt erhält im Rahmen der „Entlassungsbriefe“ derzeit die Bedeutung des „Stationären Aufenthalts“.

5.10.1.3 Strukturbeispiel

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
	:
  <componentOf>
    <encompassingEncounter>

       <!-- Aufenthaltszahl -->
       <id root="2.16.40.1.2.3.4.5.6.7.8"
           extension="Az123456"
           assigningAuthorityName="Amadeus Spital" />
       <!-- Stationärer Aufenthalt -->
       <code
            code="IMP"
            displayName="inpatient encounter"
            codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"
            codeSystemName="HL7:ActCode"/>
       <!-- Zeitraum des Aufenthalts (Aufnahme bis Entlassung) -->
       <effectiveTime>
            <low value="20081224082015+0100"/>
            <high value="20081225113000+0100"/>
       </effectiveTime>

       <!-- Verantwortliche Person
                  (Abteilungsvorstand oder ärztlicher Direktor) 
       -->
       <responsibleParty>
          <assignedEntity>
            <id nullFlavor="UNK"/>
            <telecom value="tel:+43.1.40400.4711"/>
            <telecom value="mailto:wolfgang.mustermann@amadeusspital.at"/>
            <assignedPerson>
               <name>Dr. Wolfgang Mustermann</name>
            </assignedPerson>
         </assignedEntity>
      </responsibleParty>

      <!-- Entlassende Organisation -->
      <location>
         <healthCareFacility>
            <serviceProviderOrganization>
                <id root="1.2.40.0.34.99.111.0.1"
                    assigningAuthorityName="GDA Index"/>
                <name>Amadeus Spital</name>
                <telecom value="tel:+43.1.3453446.0"/>
                <telecom value="fax:+43.1.3453446.4674"/>
                <telecom value="mailto:info@amadeusspital.at"/>
                <telecom value="http://www.amadeusspital.at"/>
                <addr>
                    <streetName>Mozartgasse</streetName>
                    <houseNumber>1-7</houseNumber>
                    <postalCode>1234</postalCode>
                    <city>St.Wolfgang</city>
                    <state>Salzburg</state>
                    <country>AUT</country>
                </addr>
             </serviceProviderOrganization>
          </healthCareFacility>
       </location>
    </encompassingEncounter>
  </componentOf>
	:
</ClinicalDocument>

5.10.1.4 Spezifikation

Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ mit folgenden Änderungen:

5.10.1.4.1 Änderung 1: encompassingEncounter-Element Allgemein

Konformität geändert auf [M].

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
componentOf POCD_MT000040.Component1 1..1 M Komponente für den Patientenkontakt
encompassingEncounter POCD_MT000040.encompassingEncounter 1..1 M Patientenkontakt
5.10.1.4.2 Änderung 2: id

Konformität geändert auf [R].

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
id II 1..1 R Identifikationselement zur Aufnahme der Aufenthaltszahl.
Zugelassene nullFlavor:
  • NI … Patient hat keine Aufenthaltszahl
  • UNK … Patient hat eine Aufenthaltszahl, diese ist jedoch unbekannt
@root uid 1..1 M OID der Liste der Aufenthaltszahlen der Organisation
@extension st 1..1 M Aufenthaltszahl
@assigningAuthorityName st 0..1 O Name der Stelle, welche die ID zugewiesen hat<br7>z.B.: „Amadeus Spital“
5.10.1.4.3 Änderung 3: code

Die derzeitige Fassung des Implementierungsleitfadens berücksichtigt nur die Entlassung aus dem stationären Bereich. Als Code ist derzeit fix „IMP“ anzugeben.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
code CE
CWE		 1..1 M Codierung des Patientenkontakts
@code cs 1..1 M Fester Wert: IMP
@displayName st 1..1 M Fester Wert: inpatient encounter
@codeSystem uid 1..1 O Fester Wert: 2.16.840.1.113883.5.4
@codeSystemName st 1..1 O Fester Wert: HL7:ActCode
originalText ED 0..1 O Textinhalt, der codiert wurde.
z.B.: Stationärer Aufenthalt
5.10.1.4.4 Änderung 4: effectiveTime

Als Zeitangabe MUSS der Zeitraum des Aufenthalts angegeben werden.

Der Zeitraum des Aufenthalts erstreckt sich vom

Zeitpunkt der Aufnahme in den stationären Aufenthalt

bis zum

Zeitpunkt der Entlassung aus dem stationären Aufenthalt.

Hinweis: Als Zeitpunkt der Entlassung SOLL der Zeitpunkt der administrativen Entlassung angegeben werden. Alternativ darf auch der Zeitpunkt der medizinischen Entlassung angegeben werden.

5.10.1.4.5 Änderung 5: responsibleParty

Konformität geändert auf [R2].

Als verantwortliche Person MUSS

im Falle einer Entlassung aus einer Abteilung eines Krankenhauses, der Vorstand der entlassenden Abteilung

oder

im Falle einer Entlassung aus einer eigenständigen Organisation, der Ärztliche Direktor der Organisation

angegeben werden.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
responsibleParty POCD_MT000040.ResponsibleParty 0..1 R2 Komponente für die verantwortliche Person
assignedEntity POCD_MT000040.AssignedEntity 1..1 M Entität der verantwortlichen Person. Gemäß Vorgaben im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“.
5.10.1.4.6 Änderung 6: location

Die „Organisationsdaten des Aufenthalts“ MÜSSEN die entlassende Organisation darstellen.

Granularität des Organisation-Elements der entlassenden Organisation:

  • id
    • Konformität geändert auf [R].
    • Mindestanforderung:
      • ID aus dem GDA-Index
        • Zugelassene nullFlavor:
          • NI … Organisation hat keine ID aus dem GDA-Index
          • UNK … Organisation hat eine ID aus dem GDA-Index, diese ist jedoch unbekannt
    • Empfohlene weitere IDs:
      • DVR, ATU, Bankverbindung (IBAN, SWIFT/BIC)
  • telecom
    • Optionalität geändert auf [R2].
    • Mindestanforderung: tel
    • Empfohlen: tel, fax, mailto, http, me-nummer
  • addr
    • Optionalität geändert auf [R2].
    • Mindestanforderung: Variante 1 „Nur Textzeile“
    • Empfohlen: Strukturiert gemäß Variante 2 oder 3
Abgerufen von „http://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Entlassungsbrief_(Ärztlich)&oldid=4880“