elga-cdaea-2.06.2:Sekundäre Sektionen

1 Sekundäre Sektionen

Dieser zweite Teil der medizinischen Sektionen behandelt die sekundären medizinischen Informationen, die seitens der niedergelassenen Ärzte gewünscht werden.

Die sekundären Informationen können optional folgende Sektionen beinhalten:

• Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken
• Erhobene Befunde
  • Untersektion: „Ausstehende Befunde“
  • Untersektion: „Auszüge aus erhobenen Befunden“
  • Untersektion: „Operationsbericht“
  • Untersektion: „Beigelegte erhobene Befunde“
  • Untersektion: „Vitalparameter“
• Anamnese
• Frühere Erkrankungen
• Medikation bei Einweisung
• Verabreichte Medikation während des Aufenthalts
• Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente
• Beilagen

 

1.1 Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken

1.1.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.13
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken
Definition	Beschreibung der Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken und deren beobachteten Nebenwirkungen, sowie sonstiger Risiken.
Codierung	LOINC: 48765-2, „Allergies, adverse reactions, alerts“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[NP]

Die Sektion „Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken“ ist für die Empfänger des Entlassungsbriefes besonders wichtig und wird auch im ELGA-Referenz-Stylesheet prominent dargestellt.

Wenn keine Allergie bekannt ist (und auch danach gefragt wurde), SOLL der Standardtext „Keine Allergie bekannt“ angegeben werden (Empfehlung).

Wenn weder Allergien, Unverträglichkeiten noch sonstige Risiken bekannt sind, kann die Sektion weggelassen werden.

1.1.2 Strukturbeispiel und Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.2.2.13 ref elgabbr-	Gültigkeit	2012‑07‑14
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	AllergienUnvertraeglichkeitenRisiken	Bezeichnung	Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken
Beschreibung	Beschreibung der Allergien und Medikamentenunverträglichkeiten und deren beobachteten Nebenwirkungen, sowie sonstiger Risiken
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.13
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.13 Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken (2012‑07‑14) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->   <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.13"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="48765-2" displayName="Allergies, adverse reactions, alerts" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (All...ken) hl7:templateId II 1 … 1 R (All...ken) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.2.2.13 hl7:code CE 1 … 1 M (All...ken) @code CONF 1 … 1 F 48765-2 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)   Beispiel <code code="48765-2" displayName="Allergies, adverse reactions, alerts" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> hl7:title ST 1 … 1 M (All...ken)   CONF Elementinhalt muss "Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M Information für den menschlichen Leser. (All...ken)

1.2 Erhobene Befunde

1.2.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.14
Parent Template ID	IHE PCC Hospital Studies Summary Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.29
Titel der Sektion	Erhobene Befunde
Definition	Ein Befund ist die Dokumentation einer diagnostischen Maßnahme oder einer Konsultation. Als „Befund“ gelten nicht nur typische diagnostische Befunde (Laborbefunde, Radiologiebefunde …), sondern jegliche Dokumentationen von diagnostischen Maßnahmen oder Konsultationen. Auch OP-Berichte können hier angegeben werden (erwünschte Inhalte siehe Anhang, Kapitel). Diese Sektion enthält selbst keine Daten, sondern beinhaltet Untersektionen zur Aufnahme der eigentlichen Befund-Informationen. Es MUSS mindestens eine Untersektion angegeben sein.
Codierung	LOINC: 11493-4, „Hospital discharge studies summary“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

1.2.2 Strukturbeispiel und Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.2.2.14 ref elgabbr-	Gültigkeit	2013‑11‑07 Andere Versionen mit dieser Id: Befunde vom 2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Befunde	Bezeichnung	Erhobene Befunde
Beschreibung Ein Befund ist die Dokumentation einer diagnostischen Maßnahme oder einer Konsultation. Als „Befund“ gelten nicht nur typische diagnostische Befunde (Laborbefunde, Radiologiebefunde, …), sondern jegliche Dokumentationen von diagnostischen Maßnahmen oder Konsultationen (OP-Berichte, etc). Diese Sektion enthält selbst keine Daten, sondern beinhaltet Untersektionen zur Aufnahme der eigentlichen Befund-Informationen. Es MUSS mindestens eine Untersektion angegeben sein.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.14
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 6 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.2.2.15 Containment Ausstehende Befunde DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.2.2.16 Containment Auszüge aus erhobenen Befunden DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.2.2.23 Containment OP-Bericht DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.2.2.17 Containment Beigelegte erhobene Befunde DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.1.2.6 Containment Vitalparameter (enhanced) DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.1.2.7 Containment Vitalparameter (full) DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.14 Erhobene Befunde (2013‑11‑07) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->   <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.14"/>  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.29"/>  <!-- IHE PCC -->   <!-- Code der Sektion -->   <code code="11493-4" displayName="Hospital discharge studies summary" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Erhobene Befunde</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  <!-- Mindestens eine Untersektion Mögliche Untersektionen: *) Ausstehende Befunde *) Auszüge aus erhobenen Befunden *) Operationsbericht *) Beigelegte erhobene Befunde *) Vitalparameter -->   <component>     <section> : </section>  </component></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Befunde) hl7:templateId II 1 … 1 R (Befunde) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.2.2.14 hl7:templateId II 1 … 1 R (Befunde) @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.29 hl7:code CE 1 … 1 M (Befunde) @code CONF 1 … 1 F 11493-4 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 M (Befunde)   CONF Elementinhalt muss "Erhobene Befunde" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M Information für den menschlichen Leser. (Befunde) Auswahl 1 …  Mögliche Untersektionen: Ausstehende Befunde Auszüge aus erhobenen Befunden OP-Bericht Beigelegte erhobene Befunde Vitalparameter Elemente in der Auswahl: hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.2.2.15 Ausstehende Befunde (DYNAMIC) hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.2.2.16 Auszüge aus erhobenen Befunden (DYNAMIC) hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.2.2.23 OP-Bericht (DYNAMIC) hl7:component welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.2.2.17 Beigelegte erhobene Befunde (DYNAMIC) hl7:component[hl7:section/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.1.2.6'] welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.1.2.6 Vitalparameter (enhanced) (DYNAMIC) hl7:component[hl7:section/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.1.2.7'] welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.1.2.7 Vitalparameter (full) (DYNAMIC) hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.2.2.15 Ausstehende Befunde (DYNAMIC) (Befunde) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.2.2.16 Auszüge aus erhobenen Befunden (DYNAMIC) (Befunde) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.2.2.23 OP-Bericht (DYNAMIC) (Befunde) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.2.2.17 Beigelegte erhobene Befunde (DYNAMIC) (Befunde) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 EIS Enhanced Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.6 Vitalparameter (enhanced) (DYNAMIC) (Befunde) wo [hl7:section/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.1.2.6'] @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 EIS Full Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.7 Vitalparameter (full) (DYNAMIC) (Befunde) wo [hl7:section/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.1.2.7'] @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind bl 0 … 1 F true

1.2.3 Untersektion „Ausstehende Befunde“

1.2.3.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.15
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Ausstehende Befunde
Definition	Beinhaltet die Hinweise auf noch ausstehende Befunde in narrativer Form als Information für den Dokumentempfänger. In vorläufigen Entlassungsdokumenten sind oftmals noch nicht alle Befunde ausformuliert. Diese Sektion dient dazu, die noch ausstehenden Befunde als Information für den Dokumentempfänger bekanntzugeben. Dabei SOLL ein kurzer Vermerk für jeden ausstehenden Befund angegeben werden.
Codierung	ELGA: BEFAUS, „Ausstehende Befunde“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

1.2.4 Strukturbeispiel und Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.2.2.15 ref elgabbr-	Gültigkeit	2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	AusstehendeBefunde	Bezeichnung	Ausstehende Befunde
Beschreibung Beinhaltet die Hinweise auf noch ausstehende Befunde in narrativer Form als Information für den Dokumentempfänger. In vorläufigen Entlassungsdokumenten sind oftmals noch nicht alle Befunde ausformuliert. Diese Sektion dient dazu, die noch ausstehenden Befunde als Information für den Dokumentempfänger bekanntzugeben. Dabei soll ein kurzer Vermerk für jeden ausstehenden Befund angegeben werden.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.15
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.15 Ausstehende Befunde (2011‑12‑19) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiele <section>   <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->   <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.15"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="BEFAUS" displayName="Ausstehende Befunde" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Ausstehende Befunde</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Aus...nde) hl7:templateId II 1 … 1 R (Aus...nde) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.2.2.15 hl7:code CE 1 … 1 M (Aus...nde) @code CONF 1 … 1 F BEFAUS @codeSystem 1 … 1 F 1.2.40.0.34.5.40   Beispiel <code code="BEFAUS" displayName="Ausstehende Befunde" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/> hl7:title ST 1 … 1 M (Aus...nde)   CONF Elementinhalt muss "Ausstehende Befunde" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M Information für den menschlichen Leser. (Aus...nde)

1.2.5 Untersektion „Auszüge aus erhobenen Befunden“

1.2.5.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.16
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Auszüge aus erhobenen Befunden
Definition	Beinhaltet Auszüge von Befunden in narrativer Form. Die Angabe der Auszüge erfolgt nach Ermessen des Dokumenterstellers, allerdings SOLL zu jedem Auszug mindestens das Datum und die Art des Ursprungsbefundes angegeben werden. Beispiele: Laborbefunde, Status Präsens, etc. Laborbefunde werden hier idealerweise zusammengefasst angegeben. Sollen die Laborergebnisse auch maschinenlesbar verfügbar gemacht werden, wird EMPFOHLEN, den Originalbefund entsprechend dem jeweils gültigen ELGA CDA Implementierungsleitfaden für den Laborbefund als CDA-XML-Dokument beizulegen (siehe Untersektion „Beigelegte erhobene Befunde“).
Codierung	ELGA: BEFERH, „Auszüge aus erhobenen Befunden“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[O] ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif

1.2.6 Strukturbeispiel und Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.2.2.16 ref elgabbr-	Gültigkeit	2015‑10‑15 Andere Versionen mit dieser Id: AuszuegeBefunde vom 2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	AuszuegeBefunde	Bezeichnung	Auszüge aus erhobenen Befunden
Beschreibung Beinhaltet Auszüge von Befunden in narrativer Form. Die Angabe der Auszüge erfolgt nach Ermessen des Dokumenterstellers, allerdings soll zu jedem Auszug mindestens das Datum und die Art des Ursprungsbefundes angegeben werden.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.16
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.16 Auszüge aus erhobenen Befunden (2015‑10‑15) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->   <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.16"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="BEFERH" displayName="Auszüge aus erhobenen Befunden" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Auszüge aus erhobenen Befunden</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Aus...nde) hl7:templateId II 1 … 1 R (Aus...nde) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.2.2.16 hl7:code CE 1 … 1 M (Aus...nde) @code CONF 1 … 1 F BEFERH @codeSystem 1 … 1 F 1.2.40.0.34.5.40   Beispiel <code code="BEFERH" displayName="Auszüge aus erhobenen Befunden" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/> hl7:title ST 1 … 1 M (Aus...nde)   CONF Elementinhalt muss "Auszüge aus erhobenen Befunden" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M Information für den menschlichen Leser. (Aus...nde) hl7:entry 0 … * Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (Aus...nde)

1.2.7 Untersektion „Operationsbericht“

1.2.7.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.23
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Operationsbericht
Definition	Informationen zu erfolgten Operationen für nachbehandelnde Ärzte und andere GDA.
Codierung	ELGA: BEFERH, „Auszüge aus erhobenen Befunden“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[O] ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif

1.2.8 Strukturbeispiel und Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.2.2.23 ref elgabbr-	Gültigkeit	2013‑02‑10
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	OPBericht	Bezeichnung	OP-Bericht
Beschreibung	Operationsbericht
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.23
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.23 OP-Bericht (2013‑02‑10) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->   <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.23"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="OPBER" displayName="Operationsbericht" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Operationsbericht</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (OPB...cht) hl7:templateId II 1 … 1 R (OPB...cht) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.2.2.23 hl7:code CE 1 … 1 M (OPB...cht) @code CONF 1 … 1 F OPBER @codeSystem 1 … 1 F 1.2.40.0.34.5.40   Beispiel <code code="OPBER" displayName="OP-Bericht" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/> hl7:title ST 1 … 1 M (OPB...cht)   CONF Elementinhalt muss "Operationsbericht" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M Information für den menschlichen Leser. (OPB...cht)

1.2.9 Untersektion „Beigelegte erhobene Befunde“

1.2.9.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.17
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Beigelegte erhobene Befunde
Definition	Beinhaltet eingebettete Befunde, die im Zuge des Aufenthalts erstellt wurden7. Die beigelegten Befunde werden in Form von maschinenlesbaren Elementen eingebettet. Die beigelegten Befunde MÜSSEN einem gültigen Dateiformat entsprechen (siehe Value Set ELGA_Medientyp), z.B. CDA, PDF, JPEG.
Codierung	ELGA: BEFBEI, „Beigelegte erhobene Befunde“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[M] ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1)

⁷ Laborbefunde können als gültige ELGA-CDA-Dateien eingebettet werden, wenn die Maschinenlesbarkeit der Information erhalten bleiben soll. Es wird allerdings empfohlen, solche Laborbefunde direkt in ELGA zu registrieren.

1.2.10 Strukturbeispiel und Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.2.2.17 ref elgabbr-	Gültigkeit	2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	BeigelegteBefunde	Bezeichnung	Beigelegte erhobene Befunde
Beschreibung	Beinhaltet eingebettete Befunde, die im Zuge des Aufenthalts erstellt wurden. Die beigelegten Befunde werden in Form von maschinenlesbaren Elementen eingebettet.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.17
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.17 Beigelegte erhobene Befunde (2011‑12‑19) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->   <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.17"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="BEFBEI" displayName="Beigelegte erhobene Befunde" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Beigelegte erhobene Befunde</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  <!-- Maschinenlesbare Elemente der Sektion -->   <entry>      :     <!-- ELGA EingebettetesObjekt-Entry -->     <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.1"/>     :   </entry></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Bei...nde) hl7:templateId II 1 … 1 R (Bei...nde) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.2.2.17 hl7:code CE 1 … 1 M (Bei...nde) @code CONF 1 … 1 F BEFBEI @codeSystem 1 … 1 F 1.2.40.0.34.5.40 @displayName 1 … 1 F Beigelegte erhobene Befunde   Beispiel <code code="BEFBEI" displayName="Beigelegte erhobene Befunde" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/> hl7:title ST 1 … 1 M (Bei...nde)   CONF Elementinhalt muss "Beigelegte erhobene Befunde" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M Information für den menschlichen Leser. (Bei...nde) hl7:entry 1 … * R Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (Bei...nde)

Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3
Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):

• Vorgaben
  • Es SOLLEN der Titel des Dokuments, sowie das Erstellungsdatum angegeben werden.
• Empfehlungen
  • -

1.2.11 Untersektion „Vitalparameter“

Vitalparameter können sowohl im ärztlichen als auch im pflegerischen Entlassungsbrief dokumentiert werden. Es ist dafür Sorge zu tragen, dass es keine Widersprüche in den verschiedenen Vitalparameter-Dokumentationen der ärztlichen und pflegerischen Entlassungsbriefe gibt.

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

1.3 Anamnese

1.3.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.18
Parent Template ID	IHE PCC History of Present Illness Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4
Titel der Sektion	Anamnese
Definition	Anamnese des Patienten
Codierung	LOINC: 10164-2, „History of present illness“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[O] ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif

1.3.2 Strukturbeispiel und Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.2.2.18 ref elgabbr-	Gültigkeit	2015‑10‑15 Andere Versionen mit dieser Id: AnamneseAerztlich vom 2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	AnamneseAerztlich	Bezeichnung	Anamnese (ärztlich)
Beschreibung	Anamnese des Patienten.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.18
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.18 Anamnese (ärztlich) (2015‑10‑15) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->   <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.18"/>  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4"/>  <!-- IHE PCC -->   <!-- Code der Sektion -->   <code code="10164-2" displayName="History of present illness" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Anamnese</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Ana...ich) hl7:templateId II 1 … 1 R (Ana...ich) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.2.2.18 hl7:templateId II 1 … 1 R (Ana...ich) @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4 hl7:code CE 1 … 1 M (Ana...ich) @code CONF 1 … 1 F 10164-2 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @displayName 1 … 1 F History of present illness   Beispiel <code code="10164-2" displayName="History of present illness" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> hl7:title ST 1 … 1 M (Ana...ich)   CONF Elementinhalt muss "Anamnese" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M Information für den menschlichen Leser. (Ana...ich) hl7:entry 0 … * Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (Ana...ich)

1.4 Frühere Erkrankungen

1.4.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.19
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Frühere Erkrankungen
Definition	Liste der bisherigen Krankheiten des Patienten. Die Sektion kann Untersektionen enthalten
Codierung	LOINC: 11348-0, „History of past illness“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[O] ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif

1.4.2 Strukturbeispiel und Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.2.2.19 ref elgabbr-	Gültigkeit	2015‑10‑15 Andere Versionen mit dieser Id: FruehereErkrankungen vom 2015‑09‑24 FruehereErkrankungen vom 2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	FruehereErkrankungen	Bezeichnung	Frühere Erkrankungen
Beschreibung	Liste der bisherigen Krankheiten des Patienten.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.19
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.2.2.25 Containment Bisherige Maßnahmen DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.19 Frühere Erkrankungen (2015‑10‑15) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->   <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.19"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="11348-0" displayName="History of past illness" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Frühere Erkrankungen</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Fru...gen) hl7:templateId II 1 … 1 R (Fru...gen) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.2.2.19 hl7:code CE 1 … 1 M (Fru...gen) @code CONF 1 … 1 F 11348-0 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)   Beispiel <code code="11348-0" displayName="History of past illness" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> hl7:title ST 1 … 1 M (Fru...gen)   CONF Elementinhalt muss "Frühere Erkrankungen" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M Information für den menschlichen Leser. (Fru...gen) hl7:entry 0 … * Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (Fru...gen) hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.2.2.25 Bisherige Maßnahmen (DYNAMIC) (Fru...gen)

1.4.3 Untersektion „Bisherige Maßnahmen“

1.4.3.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.25
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Bisherige Maßnahmen
Definition	Enthält relevante Maßnahmen, die schon vor dem Aufenthalt durchgeführt wurden.
Codierung	LOINC: 67803-7(History of Procedures - Reported)
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[O] ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif

1.4.3.2 Strukturbeispiel und Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.2.2.25 ref elgabbr-	Gültigkeit	2015‑09‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	BisherigeMassnahmen	Bezeichnung	Bisherige Maßnahmen
Beschreibung	Enthält relevante Maßnahmen, die schon vor dem Aufenthalt durchgeführt wurden
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.25
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.25 Bisherige Maßnahmen (2015‑09‑19) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->   <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.25"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="67803-7" displayName="History of Procedures - Reported" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title> Bisherige Maßnahmen </title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Bis...men) hl7:templateId II 1 … 1 R (Bis...men) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.2.2.25 hl7:code CE 1 … 1 M (Bis...men) @code CONF 1 … 1 F 67803-7 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)   Beispiel <code code="67803-7" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="History of Procedures - Reported" codeSystemName="LOINC"/> hl7:title ST 1 … 1 M (Bis...men)   CONF Elementinhalt muss "Bisherige Maßnahmen" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M Information für den menschlichen Leser. (Bis...men) hl7:entry 0 … * Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (Bis...men)

1.5 Medikation bei Einweisung

1.5.1 Überblick

	EIS „Enhanced“	„Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.20	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.21
Parent Template ID	-	IHE PCC Admission Medication History Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.20
Titel der Sektion	Medikation bei Einweisung
Definition	Erhobene Medikation bei Aufnahme des Patienten. Eine zwingende Voraussetzung der Verwendung dieser Sektion ist, dass die Quelle der Information angeführt wird, damit der Dokumentempfänger die Qualität der Information einschätzen kann. Beispiel: „Angabe des Patienten“ oder „Aus Vorsystem übernommen“. Existiert keine Medikation, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine Medikation“).
Codierung	LOINC: 42346-7, „Medications on admission“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP] ELGA MedikationVerordnung-Entry (1.2.40.0.34.11.8.1.3.1) und ELGA MedikationAbgabe-Entry (1.2.40.0.34.11.8.2.3.1)	[O] ELGA MedikationVerordnung-Entry (1.2.40.0.34.11.8.1.3.1) und/oder ELGA MedikationAbgabe-Entry (1.2.40.0.34.11.8.2.3.1)
	Siehe ELGA CDA Implementierungsleitfaden “e-Medikation”

1.5.2 Strukturbeispiel und Spezifikation

EIS "Enhanced"

Id	1.2.40.0.34.11.2.2.20 ref elgabbr-	Gültigkeit	2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	MedikationEinweisungEnhanced	Bezeichnung	Medikation bei Einweisung (enhanced)
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.20
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.30005 Inklusion Empfohlene Medikation (alle EIS) DYNAMIC
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Med...ced) hl7:templateId II 1 … 1 (Med...ced) @root 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.2.2.20 Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30005 Empfohlene Medikation (alle EIS) (DYNAMIC) hl7:code CE 1 … 1 M (Med...ced) @code CONF 1 … 1 F 42346-7 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 R (Med...ced)   CONF Elementinhalt muss "Medikation bei Einweisung" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 R Information für den menschlichen Leser. Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten! (Med...ced) hl7:entry NP (Med...ced)

EIS "Full"

Id	1.2.40.0.34.11.2.2.21 ref elgabbr-	Gültigkeit	2014‑05‑14 Andere Versionen mit dieser Id: MedikationEinweisungFull vom 2013‑11‑12 MedikationEinweisungFull vom 2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	MedikationEinweisungFull	Bezeichnung	Medikation bei Einweisung (full)
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.21
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 4 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.30005 Inklusion Empfohlene Medikation (alle EIS) DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1 Containment Medikation Verordnung Entry eMedikation DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.8.2.3.1 Containment Medikation Abgabe Entry eMedikation DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.8.1.3.3 Containment Medikation Verordnung Entry Patient Not On Self Medication DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.21 Medikation bei Einweisung (full) (2014‑05‑14) ref elgabbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Med...ull) hl7:templateId II 1 … 1 R (Med...ull) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.2.2.21 hl7:templateId II 1 … 1 R (Med...ull) @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.20 Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30005 Empfohlene Medikation (alle EIS) (DYNAMIC) hl7:code CE 1 … 1 M (Med...ull) @code CONF 1 … 1 F 42346-7 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 R (Med...ull)   CONF Elementinhalt muss "Medikation bei Einweisung" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 R Information für den menschlichen Leser. Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten! (Med...ull) Auswahl 0 … * Elemente in der Auswahl: hl7:entry[hl7:substanceAdministration/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.8.1.3.1'] welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1 Medikation Verordnung Entry eMedikation (DYNAMIC) hl7:entry[hl7:supply/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.8.2.3.1'] welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.8.2.3.1 Medikation Abgabe Entry eMedikation (DYNAMIC) hl7:entry[hl7:substanceAdministration/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.8.1.3.3'] welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.8.1.3.3 Medikation Verordnung Entry Patient Not On Self Medication (DYNAMIC) hl7:entry Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1 Medikation Verordnung Entry eMedikation (DYNAMIC) (Med...ull) wo [hl7:substanceAdministration/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.8.1.3.1'] @typeCode cs 0 … 1 F DRIV hl7:entry Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.8.2.3.1 Medikation Abgabe Entry eMedikation (DYNAMIC) (Med...ull) wo [hl7:supply/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.8.2.3.1'] @typeCode cs 0 … 1 F DRIV hl7:entry  … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.8.1.3.3 Medikation Verordnung Entry Patient Not On Self Medication (DYNAMIC) (Med...ull) wo [hl7:substanceAdministration/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.8.1.3.3'] @typeCode cs 0 … 1 F DRIV