elga-cdaep-2.06.2:Allgemeine Sektionen für Risiken und Hilfsmittel

1 Fachliche Sektionen

Dieses Kapitel behandelt die fachlichen Informationen, die seitens der Dokumentempfänger gewünscht werden. Jede fachliche Sektion kann bei Bedarf die Untersektionen „Risiken“ oder „Hilfsmittel und Ressourcen“ beinhalten (siehe Kapitel 4.2, „Allgemeine Sektionen für Risiken und Hilfsmittel“).

Den fachlichen Sektionen ist kein konkretes Pflegemodell oder Pflegeklassifikation hinterlegt. Das Mapping des gegebenenfalls jeweilig verwendeten Pflegemodells auf die fachlichen Sektionen obliegt der dokumentierenden Einrichtung.

1.1 Pflegediagnosen

1.1.1 Überblick

	EIS „Enhanced“	„Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.1	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.2
Parent Template ID	-	-
Titel der Sektion	Pflegediagnosen
Definition	Die zum Zeitpunkt der Entlassung bestehenden Pflegediagnosen
Codierung	ELGA: PFDIAG, „Pflegediagnosen“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[NP] ELGA Pflegediagnosen-Entry (1.2.40.0.34.11.3.3.1)	[M] ELGA Pflegediagnosen-Entry (1.2.40.0.34.11.3.3.1)

1.1.2 Spezifikation

1.1.2.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3

Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):

• Vorgaben
  • Strukturierte Angabe aller Daten (z.B. Tabelle)
  • An erster Stelle MUSS der Titel der Pflegediagnose (Pflegephänomen und Bewertung) angegeben werden (entsprechend @displayName des Code des Problem-Entry bzw. der deutschen Übersetzung des verwendeten Codesystems)
• Empfehlungen für weitere Spalten
  • In einer Spalte KANN das Datum der Diagnose angegeben werden
  • In einer Spalte KANN der Langtext der Diagnose (damit ist eine genauere Beschreibung gemeint) angegeben werden
  • In einer Spalte KÖNNEN alle weiteren Informationen zur Pflegediagnose angegeben werden (z.B.: Ätiologie, Risikofaktoren, Symptome, Ressourcen, etc.)“
  • In der letzten Spalte KÖNNEN der verwendete Code und die Klassifikation/Terminologie, aus der er stammt, angegeben werden.

1.1.2.2 Maschinenlesbare Elemente der Sektion

Im Falle von EIS „Full Support“ MÜSSEN zusätzlich maschinenlesbare Elemente angegeben werden.

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
entry		POCD_MT000040.Entry	1..*	C	Maschinenlesbares Element gemäß Template „ELGA Pflegediagnosen-Entry“ (1.2.40.0.34.11.3.3.1), siehe Kapitel 4.6.1
	Konditioinale Konformität: Bei EIS „Enhanced“ Bei EIS „Full support“		0..0 1..*	NP M	Keine maschinenlesbaren Elemente Mindestens ein maschinenlesbares Element
	@typeCode	cs	0..1	C	Fester Wert: DRIV (aus x_ActRelationshipEntry)
	Konditioinale Konformität: Narrativer Text ist nicht vollständig von den maschinenlesbaren Elementen abgeleitet und enthält darüber hinausgehende Information. Narrativer Text ist vollständig von den maschinenlesbaren Elementen abgeleitet und enthält keine darüber hinausgehende Information.		0..0 1..1	NP M

1.1.2.2.1 Vorgaben für maschinenlesbare Elemente, wenn keine Informationen vorhanden sind

Sind keine Informationen vorhanden, MUSS ein „ELGA Pflegediagnosen-Entry“ (1.2.40.0.34.11.3.3.1) mit folgenden zusätzlichen Vorgaben angegeben werden. Vorgabe 1: statusCode des ELGA Pflegediagnosen-Entry

Fester Wert: completed

Vorgabe 2: Zeitintervall des ELGA Pflegediagnosen-Entry

Die Unterelemente des effectiveTime-Elements MÜSSEN wie folgt angegeben werden:

• low-Element: nullFlavor = UNK
• high-Element: nullFlavor = UNK

Vorgabe 3: Zeitintervall des ELGA Problem-Entry Die Unterelemente des effectiveTime-Elements MÜSSEN wie folgt angegeben werden:

• low-Element: nullFlavor = UNK
• high-Element: nullFlavor = UNK

Vorgabe 4: Problem (codiert oder uncodiert) des ELGA Problem-Entry Das folgende Problem MUSS codiert angegeben werden:

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
value		ANY	1..1	M	Problem (codiert)
	@xsi:type		1..1	M	Typeinschränkung des Elements auf CD
	@code	cs	1..1	M	Fester Wert: 160245001 (aus ValueSet „ELGA_Problemarten“)
	@displayName	st	1..1	M	Fester Wert: No current problems or disability
	@codeSystem	uid	1..1	M	Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.96
	@codeSystemName	st	1..1	M	Fester Wert: SNOMED CT
	originalText	ED	1..1	M	MUSS eine gültige Referenz auf die Stelle im narrativen Text-Bereich enthalten, an der der Vermerk, dass keine Informationen vorliegen (z.B.: „Keine Pflegediagnosen“) angegeben wurde.