elga-cdapsb-2.06.2:Fachlicher Inhalt (CDA Body)

1 Fachlicher Inhalt (CDA Body)

1.1 Überblick

1.1.1 Allgemeine Vorschrift für strukturierten Inhalt

Wird der Inhalt strukturiert angegeben (in Form von „Sektionen“), so gelten grundsätzlich die Vorgaben des Kapitels „Sektionen“ des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Dieser Leitfaden definiert darüber hinaus spezielle Anforderungen in den ELGA Interoperabilitätsstufen „Enhanced“ und „Full support“.

Siehe Kapitel Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“.

1.1.2 Fachlicher Inhalt in EIS „Basic“ und „Structured“

Enthält das Dokument entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder strukturierten Inhalt³, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder „Full Support“ folgen, dann liegt das Dokument in ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“ vor. Die Sektionen MÜSSEN jedenfalls in der von diesem Leitfaden definierten Reihenfolge vorliegen, damit die erforderliche EIS „Structured“ erreicht wird.

Die Vergabe der entsprechenden ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung ist zu beachten. Siehe Kapitel „ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)“.

Für EIS „Structured“ sind auch im unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt vorgegebenen korrekten Section-Überschriften in der richtigen Reihenfolge anzugeben.

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Die Verwendung von EIS Basic ist in ELGA nicht mehr zulässig.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

1.1.3 ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)

Templates sind definierte Vorlagen, die Strukturen von Dokumenten, Dokumentteilen oder Datenelementen vorgeben. In CDA bezeichnen solche Templates bestimmte Teilstrukturen. Mittels templateId-Elementen können Teile von CDA-Dokumenten hinsichtlich ihrer Konformität zu Templates oder Implementierungsleitfäden gekennzeichnet werden.

Der Einsatz von so genannten „templateId”-Elementen sichert zu, dass eine CDA-Instanz nicht nur CDA konform ist, sondern auch dem referenzierten Template oder Implementierungsleitfaden entspricht. Mit Zusicherung ist dabei nur eine informelle Behauptung des Verfassers gemeint und nicht notwendigerweise auch eine erfolgreich durchgeführte Validierung bzw. Zertifizierung.

Ein CDA Dokument, welches den Vorgaben dieses Implementierungsleitfadens entspricht, ist berechtigt und verpflichtet, die entsprechende templateId-Kennung einzutragen.

1.1.3.1 Strukturbeispiel

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
  <realmCode code="AT"/>
  <typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>

  <!—   Folgt dem vorliegenden Implementierungsleitfaden-Template -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/>
  
  <!—   Beliebig viele weitere templateIds, falls das Dokumente noch weiteren Implementierungsleitfäden oder Spezifikationen folgt -->
  <templateId root="…"/>
	:
</ClinicalDocument>

1.1.3.2 Spezifikation

Die OID des vorliegenden Implementierungsleitfadens MUSS im @root Attribut des Elements angegeben werden.

Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist.

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
templateId[1]	II	1..1	M	ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.1
templateId[n]	II	0..*	O	Weitere TemplateIds

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Des Weiteren können zusätzlich die geforderten templateIds eines weiteren speziellen Implementierungsleitfadens angegeben werden (z.B. Entlassungsbrief, Laborbefund, etc.).

Die jeweils im @root Attribut einzutragende OID entnehmen Sie bitte den entsprechenden Implementierungsleitfaden gemäß der Dokumentklasse.

Folgt das CDA-Dokument noch anderen Implementierungsleitfäden oder Spezifikationen können beliebig viele weitere templateId-Elemente angegeben werden. 

1.1.4 Dokumenten-Id („id”)

Die Dokumenten-Id eines CDA-Dokuments ist ein eindeutiger Instanzidentifikator, der das Dokument weltweit eindeutig und für alle Zeit identifiziert. Ein CDA-Dokument hat genau eine Id.

1.1.4.1 Strukturbeispiel

<id
  root="1.2.40.0.34.99.111.1.1"
  extension="134F989"
  assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>

1.1.4.2 Spezifikation

Es MUSS eine gültige und innerhalb des ID-Pools eindeutige Dokumenten-ID angegeben werden.

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
id	II	1..1	M	Dokumenten-Id Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.

³ Ensprechend den CDA Body Choices „NonXMLBody“ und „StructuredBody“, unconstrained CDA specification („CDA Level One“)

1.1.5 Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“

Ein Dokument liegt in der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Enhanced“ oder „Full support“ vor, wenn das Dokument strukturierten Inhalt enthält und alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen.

• EIS „Enhanced“
  • Alle Sektionen folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher, aber nicht alle Sektionen folgen den Vorgaben von EIS „Full support“.
• EIS „Full support“
  • Alle Sektionen folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Full support“.

Die Vergabe der entsprechenden ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung ist zu beachten. Siehe Kapitel „ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)“.

Die folgenden Kapitel beschreiben die Sektionen des CDA Body, welche in der Dokumentenklasse „Entlassungsbrief (Pflege)“ vorkommen sollen bzw. müssen.

1.1.5.1 Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur

Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur.

Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.

Da die empfangenden GDAs die medizinischen Informationen in einer bestimmten Reihenfolge erwarten, ist diese erwartete Reihenfolge bereits in der CDA Struktur zu berücksichtigen.

Informationen MÜSSEN in die passenden Sektionen geschrieben werden.

Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher auch die Reihenfolge vor, in der die Sektionen im CDA angegeben werden müssen.

Leere Sektionen DÜRFEN nicht angegeben werden.

1.1.5.2 Empfehlung zur Einbettung von Bildern

Obwohl CDA die Möglichkeit bietet, Bilder direkt im Fließtext einer fachlichen Sektion anzugeben, wird empfohlen Bilder als Beilage zum Dokument beizulegen (Sektion „Beilagen“), um den Lesefluss des Dokuments nicht zu stören. Der Verweis im Fließtext soll narrativ erfolgen (z.B. „siehe beigelegtes Bild der Wundstelle“).

1.1.5.3 Tabellarische Darstellung der Sektionen

Opt	Sektion			Kap	Pos
[O]	Brieftext			6.5.1	1
[R2]	Pflegediagnosen			6.3.1	2
[R2]	Mobilität			6.3.2	3
[R2]	Körperpflege und Kleiden			6.3.3	4
[R2]	Ernährung			6.3.4	5
[R2]	Ausscheidung			6.4.6	6
[R2]	Hautzustand			6.3.6	7
[R2]	Atmung			6.3.7	8
[R2]	Schlaf			6.3.8	9
[R2]	Schmerz			6.3.9	10
[R2]	Orientierung und Bewusstseinslage			6.3.10	11
[R2]	Soziale Umstände und Verhalten			6.3.11	12
[R2]	Kommunikation			6.3.12	13
[R2]	Rollenwahrnehmung und Sinnfindung			6.3.13	14
[O]	Vitalparameter			6.3.14	15
[O]	Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung			6.3.15	16
[R2]	Medikamentenverabreichung			6.3.16	17
[O]	Anmerkungen			6.3.17	18
[R2]	Entlassungsmanagement			6.4.1	19
[R2]	Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente			6.4.2	20
[O]	Abschließende Bemerkungen			6.5.2	21
[O]	Beilagen			6.4.3	22

Tabelle 1: Überblick und Reihenfolge der Sektionen

1.2 Fachliche Sektionen

Dieses Kapitel behandelt die fachlichen Informationen, die seitens der Dokumentempfänger gewünscht werden. Jede fachliche Sektion kann bei Bedarf die Untersektionen „Risiken“ oder „Hilfsmittel und Ressourcen“ beinhalten (siehe Kapitel „Allgemeine Sektionen für Risiken und Hilfsmittel“).

Den fachlichen Sektionen ist kein konkretes Pflegemodell oder Pflegeklassifikation hinterlegt. Das Mapping des gegebenenfalls jeweilig verwendeten Pflegemodells auf die fachlichen Sektionen obliegt der dokumentierenden Einrichtung.

1.2.1 Pflegediagnosen

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.

Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

1.2.2 Pflegediagnosen

1.2.2.1 Überblick

	EIS „Enhanced“	„Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.1	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.2
Parent Template ID	-	-
Titel der Sektion	Pflegediagnosen
Definition	Die zum Zeitpunkt der Entlassung bestehenden Pflegediagnosen
Codierung	ELGA: PFDIAG, „Pflegediagnosen“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[NP] ELGA Pflegediagnosen-Entry (1.2.40.0.34.11.3.3.1)	[M] ELGA Pflegediagnosen-Entry (1.2.40.0.34.11.3.3.1)

1.2.2.2 Spezifikation

Pflege- und Betreuungsdiagnosen (alle EIS)

Id	1.2.40.0.34.11.30011 ref elgabbr-	Gültigkeit	2015‑01‑31 Andere Versionen mit dieser Id: PflegeBetreuungsdiagnosenAlleEIS vom 2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	PflegeBetreuungsdiagnosenAlleEIS	Bezeichnung	Pflege- und Betreuungsdiagnosen (alle EIS)
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.30011 Pflege- und Betreuungsdiagnosen (alle EIS) (2015‑01‑31) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <!-- Im Falle von EIS „Enhanced” -->   <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.1"/>  <!-- ELGA EIS „Enhanced” -->    ... oder ...   <!-- Im Falle von EIS „Full support” -->   <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.2"/>  <!-- ELGA EIS „Full support” -->   <!-- Code der Sektion -->   <code code="PFDIAG" displayName="Pflegediagnosen" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Pflegediagnosen</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  <!-- Maschinenlesbare Elemente der Sektion in EIS „Full support” -->   <entry>      :     <!-- ELGA Pflegediagnosen-Entry -->     <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.3.1"/>     :   </entry></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:code CE 1 … 1 M (Pfl...EIS) @code CONF 1 … 1 F PFDIAG @codeSystem 1 … 1 F 1.2.40.0.34.5.40   Beispiel <code code="PFDIAG" displayName="Pflegediagnosen" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/> hl7:title ST 1 … 1 M (Pfl...EIS)   CONF Elementinhalt muss "Pflegediagnosen" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M Information für den menschlichen Leser. Mindestens anzugebende Informationen pro Pflegediagnose: Titel (Kurztext). Empfohlen wird die Angabe der kompletten Pflegediagnose gemäß Vorgabe der verwendeten Klassifikation (z.B.: Ätiologie, Risikofaktoren, Voraussetzungen, Symptome, Ressourcen, etc.), das Datum der Pflegediagnose sowie die Definition (Langtext). ACHTUNG: Die zur Pflegediagnose gehörenden Pflegeziel(e) und Pflegeinterventionen(en) respektive Hilfsmittel KÖNNEN in der jeweiligen Fachsektion beschrieben werden, inklusive eines optionalen narrativen Verweises zu der betreffenden Pflegediagnose um die Zugehörigkeit darzustellen. Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten! (Pfl...EIS)

Pflege- und Betreuungsdiagnosen (enhanced)

Id	1.2.40.0.34.11.3.2.1 ref elgabbr-	Gültigkeit	2013‑04‑17 Andere Versionen mit dieser Id: PflegeBetreuungsdiagnosenEnhanced vom 2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	PflegeBetreuungsdiagnosenEnhanced	Bezeichnung	Pflege- und Betreuungsdiagnosen (enhanced)
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.1
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.30011 Inklusion Pflege- und Betreuungsdiagnosen (alle EIS) DYNAMIC
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Pfl...ced) hl7:templateId II 1 … 1 (Pfl...ced) @root 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.3.2.1 Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30011 Pflege- und Betreuungsdiagnosen (alle EIS) (DYNAMIC) hl7:code CE 1 … 1 M (Pfl...ced) @code CONF 1 … 1 F PFDIAG @codeSystem 1 … 1 F 1.2.40.0.34.5.40   Beispiel <code code="PFDIAG" displayName="Pflegediagnosen" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/> hl7:title ST 1 … 1 M (Pfl...ced)   CONF Elementinhalt muss "Pflegediagnosen" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M Information für den menschlichen Leser. Mindestens anzugebende Informationen pro Pflegediagnose: Titel (Kurztext). Empfohlen wird die Angabe der kompletten Pflegediagnose gemäß Vorgabe der verwendeten Klassifikation (z.B.: Ätiologie, Risikofaktoren, Voraussetzungen, Symptome, Ressourcen, etc.), das Datum der Pflegediagnose sowie die Definition (Langtext). ACHTUNG: Die zur Pflegediagnose gehörenden Pflegeziel(e) und Pflegeinterventionen(en) respektive Hilfsmittel KÖNNEN in der jeweiligen Fachsektion beschrieben werden, inklusive eines optionalen narrativen Verweises zu der betreffenden Pflegediagnose um die Zugehörigkeit darzustellen. Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten! (Pfl...ced) hl7:entry NP (Pfl...ced)

Pflege- und Betreuungsdiagnosen (full support)

Id	1.2.40.0.34.11.3.2.2 ref elgabbr-	Gültigkeit	2013‑04‑17 Andere Versionen mit dieser Id: PflegeBetreuungsdiagnosenFull vom 2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	PflegeBetreuungsdiagnosenFull	Bezeichnung	Pflege- und Betreuungsdiagnosen (full)
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.2
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.30011 Inklusion Pflege- und Betreuungsdiagnosen (alle EIS) DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.3.3.1 Containment Pflege- und Betreuungsdiagnose Entry (2020.1) DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.2 Pflege- und Betreuungsdiagnosen (full) (2013‑04‑17) ref elgabbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Pfl...ull) hl7:templateId II 1 … 1 R (Pfl...ull) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.3.2.2 Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30011 Pflege- und Betreuungsdiagnosen (alle EIS) (DYNAMIC) hl7:code CE 1 … 1 M (Pfl...ull) @code CONF 1 … 1 F PFDIAG @codeSystem 1 … 1 F 1.2.40.0.34.5.40   Beispiel <code code="PFDIAG" displayName="Pflegediagnosen" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/> hl7:title ST 1 … 1 M (Pfl...ull)   CONF Elementinhalt muss "Pflegediagnosen" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M Information für den menschlichen Leser. Mindestens anzugebende Informationen pro Pflegediagnose: Titel (Kurztext). Empfohlen wird die Angabe der kompletten Pflegediagnose gemäß Vorgabe der verwendeten Klassifikation (z.B.: Ätiologie, Risikofaktoren, Voraussetzungen, Symptome, Ressourcen, etc.), das Datum der Pflegediagnose sowie die Definition (Langtext). ACHTUNG: Die zur Pflegediagnose gehörenden Pflegeziel(e) und Pflegeinterventionen(en) respektive Hilfsmittel KÖNNEN in der jeweiligen Fachsektion beschrieben werden, inklusive eines optionalen narrativen Verweises zu der betreffenden Pflegediagnose um die Zugehörigkeit darzustellen. Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten! (Pfl...ull) hl7:entry 1 … * R Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.3.3.1 Pflege- und Betreuungsdiagnose Entry (DYNAMIC) (Pfl...ull) @typeCode cs 0 … 1 F DRIV

1.2.2.2.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3

Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):

• Vorgaben
  • Strukturierte Angabe aller Daten (z.B. Tabelle)
  • An erster Stelle MUSS der Titel der Pflegediagnose (Pflegephänomen und Bewertung) angegeben werden (entsprechend @displayName des Code des Problem-Entry bzw. der deutschen Übersetzung des verwendeten Codesystems)
• Empfehlungen für weitere Spalten
  • In einer Spalte KANN das Datum der Diagnose angegeben werden
  • In einer Spalte KANN der Langtext der Diagnose (damit ist eine genauere Beschreibung gemeint) angegeben werden
  • In einer Spalte KÖNNEN alle weiteren Informationen zur Pflegediagnose angegeben werden (z.B.: Ätiologie, Risikofaktoren, Symptome, Ressourcen, etc.)“
  • In der letzten Spalte KÖNNEN der verwendete Code und die Klassifikation/Terminologie, aus der er stammt, angegeben werden.

1.2.2.2.2 Maschinenlesbare Elemente der Sektion

1.2.2.2.2.1 Vorgaben für maschinenlesbare Elemente, wenn keine Informationen vorhanden sind

Sind keine Informationen vorhanden, MUSS ein „ELGA Pflegediagnosen-Entry“ (1.2.40.0.34.11.3.3.1) mit folgenden zusätzlichen Vorgaben angegeben werden.

Vorgabe 1: statusCode des ELGA Pflegediagnosen-Entry

Fester Wert: completed

Vorgabe 2: Zeitintervall des ELGA Pflegediagnosen-Entry

Die Unterelemente des effectiveTime-Elements MÜSSEN wie folgt angegeben werden:

• low-Element: nullFlavor = UNK
• high-Element: nullFlavor = UNK

Vorgabe 3: Zeitintervall des ELGA Problem-Entry Die Unterelemente des effectiveTime-Elements MÜSSEN wie folgt angegeben werden:

• low-Element: nullFlavor = UNK
• high-Element: nullFlavor = UNK

Vorgabe 4: Problem (codiert oder uncodiert) des ELGA Problem-Entry
Das folgende Problem MUSS codiert angegeben werden:

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
value		ANY	1..1	M	Problem (codiert)
	@xsi:type		1..1	M	Typeinschränkung des Elements auf CD
	@code	cs	1..1	M	Fester Wert: 160245001 (aus ValueSet „ELGA_Problemarten“)
	@displayName	st	1..1	M	Fester Wert: No current problems or disability
	@codeSystem	uid	1..1	M	Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.96
	@codeSystemName	st	1..1	M	Fester Wert: SNOMED CT
	originalText	ED	1..1	M	MUSS eine gültige Referenz auf die Stelle im narrativen Text-Bereich enthalten, an der der Vermerk, dass keine Informationen vorliegen (z.B.: „Keine Pflegediagnosen“) angegeben wurde.

1.2.3 Mobilität

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.

Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

1.2.4 Mobilität

1.2.4.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.3
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Mobilität
Erläuterung der möglichen Inhalte5	Informationen zur Fähigkeit sich fortzubewegen, einen Ortswechsel oder eine Lageveränderung durchzuführen. Mögliche Risiken6 (beispielhaft): Kontraktur (bzw. Kontrakturrisiko), Sturzrisiko, Thromboserisiko Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft): Krücke, Gehstock, Gehbock, Gehhilfe, Walker, Beinprothese
Codierung	ELGA: PFMOB, „Mobilität“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[NP]

⁵ Die „Erläuterung der möglichen Inhalte“ entspricht der „Definition“ in den anderen ELGA CDA Implementierungsleitfäden. Auf das Wort„Definition“ wurde bewusst verzichtet, damit soll der Eindruck vermieden werden, dass hier eine fachliche Definition (z.B. des Begriffes Mobilität) vorgenommen wird.
⁶ Unter „mögliche Risiken“ werden Beispiele für Risiken angeführt, die zu dieser Sektion (als Untersektion Risiken) angegeben werden können.

1.2.4.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.3.2.3 ref elgabbr-	Gültigkeit	2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Mobilitaet	Bezeichnung	Mobilität
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.3
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.30032 Inklusion Risiken Hilfsmittel Ressourcen DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.3 Mobilität (2011‑12‑19) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->   <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.3"/>  <!--Code der Sektion -->   <code code="PFMOB" displayName="Mobilität" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!--Titel der Sektion -->   <title>Mobilität</title>  <!--Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Mob...aet) hl7:templateId II 1 … 1 R (Mob...aet) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.3.2.3 hl7:code CE 1 … 1 M (Mob...aet) @code CONF 1 … 1 F PFMOB @codeSystem 1 … 1 F 1.2.40.0.34.5.40   Beispiel <code code="PFMOB" displayName="Mobilität" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/> hl7:title ST 1 … 1 M (Mob...aet)   CONF Elementinhalt muss "Mobilität" sein hl7:text 1 … 1 M (Mob...aet) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC) hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC) (Mob...aet) @typeCode 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC) (Mob...aet) @typeCode 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind 0 … 1 F true

1.2.5 Körperpflege und Kleiden

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.

Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

1.2.6 Körperpflege und Kleiden

1.2.6.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.4
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Körperpflege und Kleiden
Erläuterung der möglichen Inhalte	Informationen zu Körperpflege (z.B.: Waschen, Haar-, Haut- und Zahnpflege) und Kleiden. Mögliche Risiken(beispielhaft): Nicht der Witterung entsprechendes Kleiden Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft): Strumpfanzieher
Codierung	ELGA: PFKLEI, „Körperpflege und Kleiden“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[NP]

1.2.6.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.3.2.4 ref elgabbr-	Gültigkeit	2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	KoerperpflegeKleiden	Bezeichnung	Körperpflege und Kleiden
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.4
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.30032 Inklusion Risiken Hilfsmittel Ressourcen DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.4 Körperpflege und Kleiden (2011‑12‑19) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->   <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.4"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="PFKLEI" displayName="Körperpflege und Kleiden" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Körperpflege und Kleiden</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Koe...den) hl7:templateId II 1 … 1 R (Koe...den) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.3.2.4 hl7:code CE 1 … 1 M (Koe...den) @code CONF 1 … 1 F PFKLEI @codeSystem 1 … 1 F 1.2.40.0.34.5.40   Beispiel <code code="PFKLEI" displayName="Körperpflege und Kleiden" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/> hl7:title ST 1 … 1 M (Koe...den)   CONF Elementinhalt muss "Körperpflege und Kleiden" sein hl7:text 1 … 1 M (Koe...den) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC) hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC) (Koe...den) @typeCode 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC) (Koe...den) @typeCode 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind 0 … 1 F true

1.2.7 Ernährung

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.

Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

1.2.8 Ernährung

1.2.8.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.5
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Ernährung
Erläuterung der möglichen Inhalte	Informationen zur Nahrungsaufnahme und Trinkgewohnheiten. ACHTUNG: Medizinisch festgestellte Allergien werden in der ärztlichen Entlassungsdokumentation in der Sektion „Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken“ angegeben. Mögliche Risiken(beispielhaft): Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Schluckstörungen, Schluckbeschwerden, Mangelernährung Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft): Schnabelbecher, Spezialbesteck
Codierung	ELGA: PFERN, „Ernährung“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[NP]

1.2.8.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.3.2.5 ref elgabbr-	Gültigkeit	2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Ernaehrung	Bezeichnung	Ernährung
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.5
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.30032 Inklusion Risiken Hilfsmittel Ressourcen DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.5 Ernährung (2011‑12‑19) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->   <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.5"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="PFERN" displayName="Ernährung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Ernährung</title>  <!--Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Ern...ung) hl7:templateId II 1 … 1 R (Ern...ung) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.3.2.5 hl7:code CE 1 … 1 M (Ern...ung) @code CONF 1 … 1 F PFERN @codeSystem 1 … 1 F 1.2.40.0.34.5.40   Beispiel <code code="PFERN" displayName="Ernährung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/> hl7:title ST 1 … 1 M (Ern...ung)   CONF Elementinhalt muss "Ernährung" sein hl7:text 1 … 1 M (Ern...ung) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC) hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC) (Ern...ung) @typeCode 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC) (Ern...ung) @typeCode 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind 0 … 1 F true

1.2.9 Ausscheidung

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.

Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

1.2.10 Ausscheidung

1.2.10.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.6
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Ausscheidung
Erläuterung der möglichen Inhalte	Informationen zur Ausscheidung (Harn und Stuhl). Mögliche Risiken (beispielhaft): Risiko für IAD (Inkontinenz assoziierte Dermatitis) Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft): Katheter, Stoma, Inkontinenzversorgung, Einmalkatheterismus
Codierung	ELGA: PFAUS, „Ausscheidung“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[NP]

1.2.10.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.3.2.6 ref elgabbr-	Gültigkeit	2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Ausscheidung	Bezeichnung	Ausscheidung
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.6
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.30032 Inklusion Risiken Hilfsmittel Ressourcen DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.6 Ausscheidung (2011‑12‑19) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->   <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.6"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="PFAUS" displayName="Ausscheidung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Ausscheidung</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Aus...ung) hl7:templateId II 1 … 1 R (Aus...ung) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.3.2.6 hl7:code CE 1 … 1 M (Aus...ung) @code CONF 1 … 1 F PFAUS @codeSystem 1 … 1 F 1.2.40.0.34.5.40   Beispiel <code code="PFAUS" displayName="Ausscheidung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/> hl7:title ST 1 … 1 M (Aus...ung)   CONF Elementinhalt muss "Ausscheidung" sein hl7:text 1 … 1 M (Aus...ung) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC) hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC) (Aus...ung) @typeCode 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC) (Aus...ung) @typeCode 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind 0 … 1 F true

1.2.11 Hautzustand

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.

Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

1.2.12 Hautzustand

1.2.12.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.7
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Hautzustand
Erläuterung der möglichen Inhalte	Informationen zu Hautzustand, Schleimhäuten und Dekubitusstatus (Grad, Lokalisation und Abbildung falls vorhanden), Empfehlungen zum Wundmanagement. Die Beobachtung eines bestehenden Dekubitus wird unter Dekubitusstatus in dieser Sektion angegeben. Die Verordnung der Wundversorgung ist eine ärztliche Information und wird in der ärztlichen Entlassungsinformation unter „Weitere empfohlene Maßnahmen“ angegeben. Dekubitusgefährdungen werden unter „Risiken“ angegeben. Eine von der Pflege angewandte Prophylaxe ist keine ärztliche Information und kann bei der entsprechenden Gefährdung für den Nachbehandler angegeben werden. Mögliche Risiken (beispielhaft): Dekubitusgefährdung, MASD (Moisture-Associated Skin Damage) Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft): Anti Dekubitus Systeme (statisch und dynamisch), Verbandmaterial
Codierung	ELGA: PFHAUT, „Hautzustand“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[NP]

1.2.12.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.3.2.7 ref elgabbr-	Gültigkeit	2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Hautzustand	Bezeichnung	Hautzustand
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.7
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.30032 Inklusion Risiken Hilfsmittel Ressourcen DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.7 Hautzustand (2011‑12‑19) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->   <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.7"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="PFHAUT" displayName="Hautzustand" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Hautzustand</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Hau...and) hl7:templateId II 1 … 1 R (Hau...and) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.3.2.7 hl7:code CE 1 … 1 M (Hau...and) @code CONF 1 … 1 F PFHAUT @codeSystem 1 … 1 F 1.2.40.0.34.5.40   Beispiel <code code="PFHAUT" displayName="Hautzustand" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/> hl7:title ST 1 … 1 M (Hau...and)   CONF Elementinhalt muss "Hautzustand" sein hl7:text 1 … 1 M (Hau...and) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC) hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC) (Hau...and) @typeCode 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC) (Hau...and) @typeCode 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind 0 … 1 F true

1.2.13 Atmung

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.

Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

1.2.14 Atmung

1.2.14.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.8
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Atmung
Erläuterung der möglichen Inhalte	Informationen zum Atmen und zur Beeinträchtigung der Atmung. Beobachtungen zur Atmung: z.B. Atemnot, Atemfrequenz, Atemgeräusche,… Persönliche und soziale Ressourcen des Patienten: z.B. Atemhilfsmuskulatur, selbständige Hilfsmittelbenutzung, Mitwirkung des sozialen Umfelds Pflegerische Interventionen, z.B. zur Freihaltung der Atemwege bei Tracheostoma, Atemunterstützende Lagerung, Atemübungen, Atemnotsmanagement, Sauerstoffverabreichung Mögliche Risiken (beispielhaft): Pneumoniegefährdung Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft): Sauerstoffversorgung, Atemunterstützende Hilfsmittel, Hilfsmittel zur Kommunikation mit Tracheostoma-Patienten
Codierung	ELGA: PFATM, „Atmung“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[NP]

1.2.14.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.3.2.8 ref elgabbr-	Gültigkeit	2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Atmung	Bezeichnung	Atmung
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.8
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.30032 Inklusion Risiken Hilfsmittel Ressourcen DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.8 Atmung (2011‑12‑19) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->   <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.8"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="PFATM" displayName="Atmung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Atmung</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Atmung) hl7:templateId II 1 … 1 R (Atmung) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.3.2.8 hl7:code CE 1 … 1 M (Atmung) @code CONF 1 … 1 F PFATM @codeSystem 1 … 1 F 1.2.40.0.34.5.40   Beispiel <code code="PFATM" displayName="Atmung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/> hl7:title ST 1 … 1 M (Atmung)   CONF Elementinhalt muss "Atmung" sein hl7:text 1 … 1 M (Atmung) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC) hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC) (Atmung) @typeCode 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC) (Atmung) @typeCode 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind 0 … 1 F true

1.2.15 Schlaf

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.

Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

1.2.16 Schlaf

1.2.16.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.9
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Schlaf
Erläuterung der möglichen Inhalte	Informationen zu Wachsein, Schlaf, Ruhe, Nachtruhe. Einschlaf-/Durchschlafstörungen, Schlafrituale, Tag/Nachtumkehr (Sun down-Phänomen) Mögliche Risiken (beispielhaft): Schlafwandeln Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft): Für Rituale benötigte Gegenstände
Codierung	ELGA: PFSCHL, „Schlaf“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[NP]

1.2.16.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.3.2.9 ref elgabbr-	Gültigkeit	2015‑05‑06 Andere Versionen mit dieser Id: Schlafen vom 2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Schlaf	Bezeichnung	Schlaf
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.9
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.30032 Inklusion Risiken Hilfsmittel Ressourcen DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.9 Schlaf (2015‑05‑06) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->   <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.9"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="PFSCHL" displayName="Schlaf" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Schlaf</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Schlaf) hl7:templateId II 1 … 1 R (Schlaf) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.3.2.9 hl7:code CE 1 … 1 M (Schlaf) @code CONF 1 … 1 F PFSCHL @codeSystem 1 … 1 F 1.2.40.0.34.5.40   Beispiel <code code="PFSCHL" displayName="Schlaf" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/> hl7:title ST 1 … 1 M (Schlaf)   CONF Elementinhalt muss "Schlaf" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M (Schlaf) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC) hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC) (Schlaf) @typeCode 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC) (Schlaf) @typeCode 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind 0 … 1 F true

1.2.17 Schmerz

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.

Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

1.2.18 Schmerz

1.2.18.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.10
Parent Template ID	IHE PCC Pain Assessment Panel Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.2.4
Titel der Sektion	Schmerz
Definition	Informationen zu Schmerzen und pflegerische Maßnahmen zur Schmerztherapie. Zu „Informationen zu Schmerz“: Schmerzstatus, Schmerztagebuch Zu „Maßnahmen“: Einreibung, Lagerung Mögliche Risiken (beispielhaft): Inadäquates Bewegungsmuster Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft): Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS), PCA-Pumpe, Port-a-Cath (wenn für Schmerztherapie erforderlich)
Codierung	LOINC: 38212-7, „Pain Assessment Panel“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[NP]

1.2.18.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.3.2.10 ref elgabbr-	Gültigkeit	2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Schmerz	Bezeichnung	Schmerz
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.10
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.30032 Inklusion Risiken Hilfsmittel Ressourcen DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.10 Schmerz (2011‑12‑19) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <!-- ELGA EIS „Enhanced” und „Full support” -->   <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.10"/>  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.2.4"/>   —-- IHE PCC -->   <!-- Code der Sektion -->   <code code="38212-7" displayName="Pain Assessment Panel" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Schmerz</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Schmerz) hl7:templateId II 1 … 1 R (Schmerz) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.3.2.10 hl7:templateId II 1 … 1 R (Schmerz) @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.20.2.4 hl7:code CE 1 … 1 M (Schmerz) @code CONF 1 … 1 F 38212-7 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)   Beispiel <code code="38212-7" displayName="Pain Assessment Panel" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> hl7:title ST 1 … 1 M (Schmerz)   CONF Elementinhalt muss "Schmerz" sein hl7:text 1 … 1 M (Schmerz) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC) hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC) (Schmerz) @typeCode 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC) (Schmerz) @typeCode 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind 0 … 1 F true

1.2.19 Orientierung und Bewusstseinslage

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.

Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

1.2.20 Orientierung und Bewusstseinslage

1.2.20.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.11
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Orientierung und Bewusstseinslage
Erläuterung der möglichen Inhalte	Informationen zur Orientierung und Bewusstseinslage. Zu „Orientierung“: Zeitlich, örtlich, situativ, zur Person, ... Zu „Bewusstseinslage“: Ansprechbar, somnolent, stuporös, bewusstlos, ... Mögliche Risiken(beispielhaft): Verletzungsgefahr, Selbstgefährdung Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft): Sensormatte
Codierung	ELGA: PFORIE, „Orientierung und Bewusstseinslage“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[NP]

1.2.20.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.3.2.11 ref elgabbr-	Gültigkeit	2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	OrientierungBewusstseinslage	Bezeichnung	Orientierung und Bewusstseinslage
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.11
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.30032 Inklusion Risiken Hilfsmittel Ressourcen DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.11 Orientierung und Bewusstseinslage (2011‑12‑19) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->   <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.11"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="PFORIE" displayName="Orientierung und Bewusstseinslage" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Orientierung und Bewusstseinslage</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Ori...age) hl7:templateId II 1 … 1 R (Ori...age) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.3.2.11 hl7:code CE 1 … 1 M (Ori...age) @code CONF 1 … 1 F PFORIE @codeSystem 1 … 1 F 1.2.40.0.34.5.40   Beispiel <code code="PFORIE" displayName="Orientierung und Bewusstseinslage" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/> hl7:title ST 1 … 1 M (Ori...age)   CONF Elementinhalt muss "Orientierung und Bewusstseinslage" sein hl7:text 1 … 1 M (Ori...age) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC) hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC) (Ori...age) @typeCode 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC) (Ori...age) @typeCode 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind 0 … 1 F true

1.2.21 Soziale Umstände und Verhalten

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.

Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

1.2.22 Soziale Umstände und Verhalten

1.2.22.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.12
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Soziale Umstände und Verhalten
Erläuterung der möglichen Inhalte	Informationen zum sozialen Umfeld und Verhalten des Patienten. Alltagsbewältigung, Wohnsituation (Zustand oder Standard der Wohnung), Betreuungssituation (hat Familie oder nicht, …) Mögliche Risiken (beispielhaft): Verwahrlosungstendenz
Codierung	ELGA: PFSOZV, „Soziale Umstände und Verhalten“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[NP]

1.2.22.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.3.2.12 ref elgabbr-	Gültigkeit	2013‑10‑10
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	SozialeUmstaendeUndVerhalten	Bezeichnung	Soziale Umstände und Verhalten
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.12
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.30032 Inklusion Risiken Hilfsmittel Ressourcen DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.12 Soziale Umstände und Verhalten (2013‑10‑10) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->   <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.12"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="PFSOZV" displayName="Soziale Umstände und Verhalten" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Soziale Umstände und Verhalten</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Soz...ten) hl7:templateId II 1 … 1 R (Soz...ten) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.3.2.12 hl7:code CE 1 … 1 M (Soz...ten) @code CONF 1 … 1 F PFSOZV @codeSystem 1 … 1 F 1.2.40.0.34.5.40   Beispiel <code code="PFSOZV" displayName="Soziale Umstände und Verhalten" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/> hl7:title ST 1 … 1 M (Soz...ten)   CONF Elementinhalt muss "Soziale Umstände und Verhalten" sein hl7:text 1 … 1 M (Soz...ten) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC) hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC) (Soz...ten) @typeCode 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC) (Soz...ten) @typeCode 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind 0 … 1 F true

1.2.23 Kommunikation

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.

Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

1.2.24 Kommunikation

1.2.24.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.13
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Kommunikation
Erläuterung der möglichen Inhalte	Informationen zur Kommunikation und Interaktion. Mögliche Risiken (beispielhaft): Durch Medikamente verursachte Kommunikationsstörungen, durch mangelnde Sprachkenntnisse verursachte Kommunikationsstörungen Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft): Hörgerät, Kontaktlinsen, Brille, Lupe, Bildtafel, Sprachcomputer
Codierung	ELGA: PFKOMM, „Kommunikation“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[NP]

1.2.24.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.3.2.13 ref elgabbr-	Gültigkeit	2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Kommunikation	Bezeichnung	Kommunikation
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.13
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.30032 Inklusion Risiken Hilfsmittel Ressourcen DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.13 Kommunikation (2011‑12‑19) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->   <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.13"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="PFKOMM" displayName="Kommunikation" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Kommunikation</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Kom...ion) hl7:templateId II 1 … 1 R (Kom...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.3.2.13 hl7:code CE 1 … 1 M (Kom...ion) @code CONF 1 … 1 F PFKOMM @codeSystem 1 … 1 F 1.2.40.0.34.5.40   Beispiel <code code="PFKOMM" displayName="Kommunikation" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/> hl7:title ST 1 … 1 M (Kom...ion)   CONF Elementinhalt muss "Kommunikation" sein hl7:text 1 … 1 M (Kom...ion) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC) hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC) (Kom...ion) @typeCode 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC) (Kom...ion) @typeCode 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind 0 … 1 F true

1.2.25 Rollenwahrnehmung und Sinnfindung

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.

Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

1.2.26 Rollenwahrnehmung und Sinnfindung

1.2.26.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.14
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Rollenwahrnehmung und Sinnfindung
Erläuterung der möglichen Inhalte	Informationen zur Rollenwahrnehmung und Sinnfindung (Lebensperspektive). Beispiele: „Veränderung des Körperbildes und/oder der sozialen Rolle“, “spirituelle Bedürfnisse“, „Rolle des Patienten als betreuender Angehöriger“ Mögliche Risiken (beispielhaft): Überlastung Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft): Brustprothese, Perücke
Codierung	ELGA: PFROLL, „Rollenwahrnehmung und Sinnfindung“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[NP]

1.2.26.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.3.2.14 ref elgabbr-	Gültigkeit	2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	RollenwahrnehmungSinnfindung	Bezeichnung	Rollenwahrnehmung und Sinnfindung
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.14
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.30032 Inklusion Risiken Hilfsmittel Ressourcen DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.14 Rollenwahrnehmung und Sinnfindung (2011‑12‑19) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->   <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.14"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="PFROLL" displayName="Rollenwahrnehmung und Sinnfindung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Rollenwahrnehmung und Sinnfindung</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Rol...ung) hl7:templateId II 1 … 1 R (Rol...ung) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.3.2.14 hl7:code CE 1 … 1 M (Rol...ung) @code CONF 1 … 1 F PFROLL @codeSystem 1 … 1 F 1.2.40.0.34.5.40   Beispiel <code code="PFROLL" displayName="Rollenwahrnehmung und Sinnfindung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/> hl7:title ST 1 … 1 M (Rol...ung)   CONF Elementinhalt muss "Rollenwahrnehmung und Sinnfindung" sein hl7:text 1 … 1 M (Rol...ung) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC) hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC) (Rol...ung) @typeCode 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind 0 … 1 F true hl7:component 0 … 1 Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC) (Rol...ung) @typeCode 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind 0 … 1 F true

1.2.27 Vitalparameter

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.

Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

1.2.28 Vitalparameter

Vitalparameter können sowohl im ärztlichen als auch im pflegerischen Entlassungsbrief dokumentiert werden. Es ist dafür Sorge zu tragen, dass es keine Widersprüche in den verschiedenen Vitalparameter-Dokumentationen der ärztlichen und pflegerischen Entlassungsbriefe gibt.

Mögliche Risiken (beispielhaft):
Blutdruckschwankung
Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):
Implantierbarer Cardioverter/Defibrillator (ICD)

1.2.28.1 Spezifikation

1.2.28.1.1 Sektion Allgemein

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
section	POCD_MT000040.Section	0..1	O	Container zur Angabe der Vitalparameter

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden (mit Anpassungen):
Das Element ist grundsätzlich gemäß den Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ anzugeben, es sind jedoch spezielle Vorgaben vorgeschrieben.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

1.2.29 Vitalparameter

1.2.29.1 Überblick

	EIS „Enhanced“	„Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.6	ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.7
Parent Template ID	IHE PCC Vital Signs Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25 HL7 CCD 3.12: 2.16.840.1.113883.10.20.1.16	IHE PCC Coded Vital Signs Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.2 IHE PCC Vital Signs Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25 HL7 CCD 3.12: 2.16.840.1.113883.10.20.1.16
Titel der Sektion	Vitalparameter
Definition	Informationen zu den Vitalparametern (Körpertemperatur, Puls, Blutdruck …). Diese Sektion wird hauptsächlich bei Verlegungen von Pflegeheimen in Krankenhäusern oder in Notfällen angewandt.
Codierung	LOINC: 8716-3, „Vital signs“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP] ELGA VitalparameterGruppe-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.3)	[M] ELGA VitalparameterGruppe-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.3)

1.2.29.2 Spezifikation

Vitalparameter (alle EIS)

Id	1.2.40.0.34.11.30002 ref elgabbr-	Gültigkeit	2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	VitalparameterAlleEIS	Bezeichnung	Vitalparameter (alle EIS)
Beschreibung	Informationen zu den Vitalparametern (Körpertemperatur, Puls, Blutdruck …). Diese Sektion wird hauptsächlich bei Verlegungen von Pflegeheimen in Krankenhäusern oder in Notfällen angewandt.
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.30002 Vitalparameter (alle EIS) (2011‑12‑19) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <!-- Im Falle von EIS „Enhanced“ -->   <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.6"/>  <!-- ELGA EIS „Enhanced“ -->   <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25"/>  <!-- IHE PCC -->   <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.16"/>  <!-- HL7 CCD -->    … oder …   <!-- Im Falle von EIS „Full support“ -->   <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.7"/>  <!-- ELGA EIS “Full support” -->   <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.2"/>  <!-- IHE PCC -->   <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25"/>  <!-- IHE PCC -->   <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.16"/>  <!-- HL7 CCD -->   <!-- Code der Sektion -->   <code code="8716-3" displayName="Vital signs" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Vitalparameter</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  <!-- Maschinenlesbare Elemente der Sektion in EIS „Full support“ -->   <entry>      :     <!-- ELGA VitalparameterGruppe-Entry -->     <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.3"/>     :   </entry></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:code CE 1 … 1 M Code der Sektion. (Vit...EIS) @code CONF 1 … 1 F 8716-3 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 R (Vit...EIS)   CONF Elementinhalt muss "Vitalparameter" sein hl7:text 1 … 1 R Information für den menschlichen Leser. Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten! (Vit...EIS)

Vitalparameter (enhanced)

Id	1.2.40.0.34.11.1.2.6 ref elgabbr-	Gültigkeit	2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	VitalparameterEnhanced	Bezeichnung	Vitalparameter (enhanced)
Beschreibung	Informationen zu den Vitalparametern (Körpertemperatur, Puls, Blutdruck, …). Diese Sektion wird hauptsächlich bei Verlegungen von Pflegeheimen in Krankenhäuser oder in Notfällen angewandt.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.6
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.30002 Inklusion Vitalparameter (alle EIS) DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.6 Vitalparameter (enhanced) (2011‑12‑19) ref elgabbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section Container zur Angabe der Vitalparameter. (Vit...ced) hl7:templateId II 1 … 1 R (Vit...ced) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.1.2.6 hl7:templateId II 1 … 1 R (Vit...ced) @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25 hl7:templateId II 1 … 1 R (Vit...ced) @root uid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.10.20.1.16 Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30002 Vitalparameter (alle EIS) (DYNAMIC) hl7:code CE 1 … 1 M Code der Sektion. (Vit...ced) @code CONF 1 … 1 F 8716-3 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 R (Vit...ced)   CONF Elementinhalt muss "Vitalparameter" sein hl7:text 1 … 1 R Information für den menschlichen Leser. Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten! (Vit...ced) hl7:entry NP (Vit...ced)

Vitalparameter (full)

Id	1.2.40.0.34.11.1.2.7 ref elgabbr-	Gültigkeit	2017‑02‑20 Andere Versionen mit dieser Id: VitalparameterFull vom 2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	VitalparameterFull	Bezeichnung	Vitalparameter (full)
Beschreibung	Informationen zu den Vitalparametern (Körpertemperatur, Puls, Blutdruck …). Diese Sektion wird hauptsächlich bei Verlegungen von Pflegeheimen in Krankenhäusern oder in Notfällen angewandt.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.7
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 3 Konzepte Id Name Datensatz exnds-data​element1-14  Groesse  Test2 2019 exnds-data​element1-15  Gewicht  Test2 2019  Vitalwerte  Test2 2019
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.30002 Inklusion Vitalparameter (alle EIS) DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.1.3.3 Containment Vitalparameter Gruppe Entry DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.7 Vitalparameter (full) (2017‑02‑20) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.7"/>  <!-- ELGA EIS “Full support” -->   <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.2"/>  <!-- IHE PCC -->   <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25"/>  <!-- IHE PCC -->   <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.16"/>  <!-- HL7 CCD -->   <!-- Code der Sektion -->   <code code="8716-3" displayName="Vital signs" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Vitalparameter</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  <!-- Maschinenlesbare Elemente der Sektion in EIS „Full support“ -->   <entry>     <!-- ELGA VitalparameterGruppe-Entry -->     <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.3.3"/>  </entry></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section Container zur Angabe der Vitalparameter. (Vit...ull)   exnds-data​element1-14  Groesse  Test2 2019 exnds-data​element1-15  Gewicht  Test2 2019  Vitalwerte  Test2 2019 hl7:templateId II 1 … 1 R (Vit...ull) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.1.2.7 hl7:templateId II 1 … 1 R (Vit...ull) @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.2 hl7:templateId II 1 … 1 R (Vit...ull) @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25 hl7:templateId II 1 … 1 R (Vit...ull) @root uid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.10.20.1.16 Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30002 Vitalparameter (alle EIS) (DYNAMIC) hl7:code CE 1 … 1 M Code der Sektion. (Vit...ull) @code CONF 1 … 1 F 8716-3 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) hl7:title ST 1 … 1 R (Vit...ull)   CONF Elementinhalt muss "Vitalparameter" sein hl7:text 1 … 1 R Information für den menschlichen Leser. Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten! (Vit...ull) hl7:entry 1 … * R Maschinenlesbares Element. Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.3 Vitalparameter Gruppe Entry (DYNAMIC) (Vit...ull) @typeCode cs 0 … 1 F DRIV

1.2.29.2.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3

Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):

• Vorgaben
  • Darstellung der Vitalparameter in Tabellenform
  • Reihenfolge der Informationen:
    • Vitalparameterart (@displayName des Codes des Vitalparameter-Entry)
    • Wert (@value des Werts des Vitalparameter-Entry)
    • Einheit (@unit des Werts des Vitalparameter-Entry)
  • Das Erhebungsdatum SOLL den Vitalparametern eindeutig zugeordnet werden (Erhebungsdatum des VitalparameterGruppe-Entry)
• Empfehlungen
  • -

1.2.29.2.2 Maschinenlesbare Elemente der Sektion

Im Falle von EIS „Full Support“ KÖNNEN zusätzlich maschinenlesbare Elemente angegeben werden.

1.2.29.2.3 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Pflege)

Inhalt dieser Sektion sind z.B. die relevanten erhobenen Werte für Körpertemperatur und/oder Puls und/oder Blutdruck.

1.2.30 Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.

Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

1.2.31 Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung

1.2.31.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.18
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung
Erläuterung der möglichen Inhalte	Informationen zu bestehenden Zu- und Ableitungen und den Umgang der betroffenen Person damit, sowie erforderliche pflegerischen Maßnahmen. z.B. PEG-Sonde, Peripherer Venenkatheter, Zentraler Venenkatheter, implantiertes Portsystem, liegende Drainagen, implantierte Pumpe, Medikamenten-Pen, … Mögliche Risiken (beispielhaft): Inadäquates Bewegungsmuster Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft): Verbandmaterial
Codierung	ELGA: PFMEDBEH, „Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

1.2.31.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.3.2.18 ref elgabbr-	Gültigkeit	2015‑09‑17
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Pflegerelevanteinformationenzurmedizinischenbehandlung	Bezeichnung	Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.18
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Containment Risiken DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Containment Hilfsmittel und Ressourcen DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.18 Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung (2015‑09‑17) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->   <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.18"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="PFMEDBEH" displayName="Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Pfl...ung) hl7:templateId II 1 … 1 R (Pfl...ung) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.3.2.18 hl7:code CE 1 … 1 M (Pfl...ung) @code CONF 1 … 1 F PFMEDBEH @codeSystem 1 … 1 F 1.2.40.0.34.5.40   Beispiel <code code="PFMEDBEH" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" displayName="Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung" codeSystemName="ELGA_Sections"/> hl7:title ST 1 … 1 M (Pfl...ung)   CONF Elementinhalt muss "Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M Information für den menschlichen Leser. (Pfl...ung) hl7:component 0 … 1 R Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC) (Pfl...ung) hl7:component 0 … * R Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC) (Pfl...ung)

1.2.32 Medikamentenverabreichung

Verweis auf den speziellen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des Implementierungsleitfadens „Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3] in jeweils der aktuellen Version.

Auszug aus dem Entlassungsbrief (Pflege)

1.2.33 Medikamentenverabreichung

1.2.33.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.15
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Medikamentenverabreichung
Erläuterung der möglichen Inhalte	Informationen hinsichtlich der Medikamenteneinnahme bzw. Medikamentensicherheit. Darunter fallen alle Tätigkeiten zur Verwaltung der Medikamente (Besorgen, Richten, Kontrollieren, Verteilen und Ausgeben) und der korrekten Einnahme bzw. Verabreichung von Arzneimitteln (z.B. Erinnerung, Beobachtung). Erlaubt ist auch die Zitierung einer ärztlich verordneten Medikation unter Angabe des Arztes und des Verordnungsdatums7 . Mögliche Risiken (beispielhaft): Mangelnde Compliance des Patienten Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft): Medikamentenuhr, Dispenser
Codierung	ELGA: PFMED, „Medikamentenverabreichung“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[NP]

⁷ Beispielsweise wenn kein ärztlicher Entlassungsbrief gibt.

1.2.33.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.3.2.15 ref elgabbr-	Gültigkeit	2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Medikamentenverabreichung	Bezeichnung	Medikamentenverabreichung
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.15
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Containment Hilfsmittel und Ressourcen DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.15 Medikamentenverabreichung (2011‑12‑19) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->   <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.15"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="PFMED" displayName="Medikamentenverabreichung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Medikamentenverabreichung</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Med...ung) hl7:templateId II 1 … 1 R (Med...ung) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.3.2.15 hl7:code CE 1 … 1 M (Med...ung) @code CONF 1 … 1 F PFMED @codeSystem 1 … 1 F 1.2.40.0.34.5.40   Beispiel <code code="PFMED" displayName="Medikamentenverabreichung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/> hl7:title ST 1 … 1 M (Med...ung)   CONF Elementinhalt muss "Medikamentenverabreichung" sein hl7:text 1 … 1 M (Med...ung) hl7:component 0 … * R Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC) (Med...ung)

1.2.34 Anmerkungen

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

1.2.35 Anmerkungen

1.2.35.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.1.2.5
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Anmerkungen
Definition	Ein Freitext für beliebige weitere nicht-medizinische Anmerkungen zum Patienten. Der Text soll keine fachlich relevante Information beinhalten. z.B. „Die Patientin mag besonders Kamelien.“
Codierung	ELGA: ANM, „Anmerkungen“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

1.2.35.2 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.1.2.5 ref elgabbr-	Gültigkeit	2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Anmerkungen	Bezeichnung	Anmerkungen
Beschreibung	Ein Freitext für beliebige weitere nicht-medizinische Anmerkungen zum Patienten. Der Text soll keine fachlich relevante Information beinhalten. z.B. „Die Patientin mag besonders Kamelien.“
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.5
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz elgagab-data​element-178  Anmerkungen  Datensatz
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.1.2.5 Anmerkungen (2011‑12‑19) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <templateId root="1.2.40.0.34.11.1.2.5"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="ANM" displayName="Anmerkungen" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Anmerkungen</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section Container zur Angabe der Anmerkungen. (Anm...gen)   elgagab-data​element-178  Anmerkungen  Datensatz hl7:templateId II 1 … 1 R (Anm...gen) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.1.2.5 hl7:code CE 1 … 1 M (Anm...gen) @code CONF 1 … 1 F ANM @codeSystem 1 … 1 F 1.2.40.0.34.5.40 @displayName 1 … 1 F Anmerkungen hl7:title ST 1 … 1 R (Anm...gen)   CONF Elementinhalt muss "Anmerkungen" sein hl7:text 1 … 1 R Information für den menschlichen Leser. (Anm...gen)