elga-cdapsb-2.06.2:Einleitung
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung
1.1 Ausgangssituation
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und ge-sundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und den datenschutzrecht-lichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Ver-fügung.
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizini-schen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden.
Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt.
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information festgelegt und in implementierba-ren Leitfäden veröffentlicht.
1.1.1 Pflegesituationsbericht
Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten, Betreuungseinrichtungen und Krankenhäusern sind Berichte über die Pflege- und Betreuungssituation von zentraler Bedeu-tung. Diese „Pflegesituationsberichte“ enthalten die zum Zeitpunkt der Erstellung aktuellen pflege- und betreuungsrelevanten Informationen zu einer Person und dienen der Informati-onsweitergabe.
Der Leitfaden basiert im Wesentlichen auf dem Implementierungsleitfaden “Entlassungsbrief Pflege“ [2]. Er unterscheidet sich von diesem vor allem im Organisationsumfeld, im Anwen-dungsfall und daher in den Dokumentenmetadaten. Während der Entlassungsbrief Pflege in der Regel zusätzlich zum ärztlichen Entlassungsbrief vorliegt, ist das beim Pflegesituationsbe-richt nicht der Fall. An die Stelle der Informationen zum Entlassungsmanagement treten In-formationen zum Pflege- und Betreuungsumfang.
1.2 Zweck
Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung der Struktur von Pflegesituationsberichten der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA. Insbesondere behandelt das Dokument jegliche Strukturen, welche auf der Basis des Implementierungsleitfadens
HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfa-den für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]
speziell für die Dokumentenklasse
Pflegesituationsbericht
gültig sind. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen.
1.3 Hierarchie der Implementierungsleitfäden
Der vorliegende Implementierungsleitfaden basiert auf der grundlegenden Implementierungs-vorschrift für alle CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen.
Die administrativen Daten im Dokumentheader und grundsätzliche Vorgaben für den medizi-nischen Inhalt werden vom „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ und vom “Entlassungs-brief Pflege“ definiert. Der jeweilige „Spezielle Implementierungsleitfaden“ enthält die Vorga-ben für die medizinischen Inhalte und ergänzt gegebenenfalls die Header-Vorgaben.
Der CDA Befund “Pflegesituationsbericht“ hat grundsätzlich beiden aufeinander aufbauenden Implementierungsleitfäden zu folgen. Da einige Teile des Dokuments ident sind zum “Entlas-sungsbrief Pflege“, werden diese auf die entsprechenden Teile des Leitfadens “Entlassungs-brief Pflege“ referenziert.
Für die Verwendung dieses Implementierungsleitfadens sind zusätzlich die Vorgaben aus
„HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.1] ] und
„HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Pflegerischer Entlassungsbrief“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.3]
in der jeweils aktuellen Version vorausgesetzt
