Ärztlicher Befund (generisch)

ELGA CDA
Implementierungsleitfäden

HL7 Implementation Guide for CDA^® R2:
STU: Ärztlicher Befund (generisch)

Zur Anwendung im österreichischen
Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.11.14.x.x]

10. Jänner 2018

0.02

Ballot-Version (STU)

Wichtige Lizenzinformationen

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Im Folgenden finden Sie eine Liste von Terminologien (ohne Anspruch auf Vollständigkeit), die eine solche separate Lizenz erfordern können:

Terminologie	Eigentümer, Kontaktinformation
SNOMED CT	International Healthcare Terminology Standards Development Organization (IHTSDO) info@ihtsdo.org
Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC)	Regenstrief Institute, Inc. www.regenstrief.org loinc.org
Unified Code for Units of Measure (UCUM)	Regenstrief Institute, Inc. www.regenstrief.org unitsofmeasure.org
International Classification of Diseases (ICD)	World Health Organization (WHO)
International Classification of Diseases (ICD-10) BMGF	Bundesministerium für Gesundheit und Frauen www.bmgf.gv.at
Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC)	World Health Organization (WHO)
Pharmazentralnummer (PZN)	ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO)
EDQM-Codes	Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln https://www.edqm.eu/

1 Einleitung

Der vorliegende Spezielle Implementierungsleitfaden Ärztlicher Befund (generisch) dient der Erstellung medizinischer Dokumente von niedergelassenen (Fach-)Ärzten oder Ambulanzen. Dieser „generische“ Leitfaden muss für die Anwendung in einem Fachgebiet durch ein Addendum spezifisch ergänzt und eingeschränkt werden, welches verpflichtend anzuwenden ist.

1.1 Definition

Ärztliche Befunde sind patientenzentrierte Dokumente, die primär im ambulanten Bereich des Gesundheitswesens verwendet werden und dem Patienten und allen weiteren (berechtigten) Behandlern zur Verfügung stehen. Ärztliche Befunde beschreiben das Ergebnis eines Behandlungsfalles, welcher sich auf einen oder eine Kette von Patientenkontakt/en bei einem Gesundheitsdiensteanbieter (GDA) bezieht. Für jedes Dokument gibt es eine für die Behandlung (haupt-)verantwortliche Person; inhaltlich werden diese von Ärzten erstellt.

Ein Ärztlicher Befund wird durch einen GDA am Ende einer oder mehrerer Konsultationen (persönlich oder telemedizinisch) erstellt. Grundsätzlich soll das Dokument aber zu jenem Zeitpunkt entstehen, an dem eine für den Patienten oder für Nachbehandler relevante Information entsteht. Der konkrete Erstellungszeitpunkt des Dokuments liegt, ebenso wie der Detaillierungsgrad und die Häufigkeit der Entstehung, in der Verantwortung des GDAs. Um die Anzahl der entstehenden Befunde klein zu halten, wird bei zusammengehörigen Dokumenten einer Behandlungskette empfohlen, diese als Befundversionen eines Befundes zu deklarieren (z.B. als Ergänzung mit neuen Messwerten).

1.2 Abgrenzung

Ärztliche Befunde sind nicht zur Abbildung aller Dokumente im ambulanten Bereich gedacht.
Sie sind also NICHT:

• Vollautomatische Zusammenfassungen der Dokumentation verschiedener Fachgruppen (wie es für das Patient Summary diskutiert wird) – aber natürlich können sie Inhalte verschiedener GDA als „Zitate“ enthalten.
• Fortschreibungsdokumente, welche von mehreren GDA bearbeitet werden und dieses gegenseitig updaten.

• Workflowdokumente – wenn der Workflow als fixer Ablauf verschiedener Akteure im Sinne eines Beauftragungssystems verstanden wird. Ein Ärztlicher Befund kann aber sehr wohl das Ergebnis eines Workflows dokumentieren. Es ist auch denkbar, dass die aktuelle Position eines Patienten innerhalb eines Leitlinienschemas festgehalten werden kann.

1.3 Zielgruppe

Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Eine weitere Zielgruppe sind alle an der Erstellung von CDA-Dokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

2 Informationen über dieses Dokument

2.1 Allgemeines

Ziel dieses Implementierungsleitfadens ist die Beschreibung von Struktur, Format und Standards von medizinischen Dokumenten der Elektronischen Gesundheitsakte "ELGA" gemäß Gesundheitstelematikgesetz 2012 (GTelG 2012), aber auch für medizinische Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit der Rechtsordnung der Republik Österreich und insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz 2000, Gesundheitstelematikgesetz 2012) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

2.2 Sprachliche Gleichbehandlung

Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer und Frauen in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.

2.3 Verbindlichkeit

Mit der ELGA-Verordnung 2015 (in der Fassung der ELGA-VO-Nov-2015) macht die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen die Festlegungen für Inhalt, Struktur, Format und Codierung verbindlich, die in den Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Ärztlich, Entlassungsbrief Pflege, Pflegesituationsbericht, Laborbefunde, Befund bildgebender Diagnostik, e-Medikation sowie XDS Metadaten (jeweils in der Version 2.06) getroffen wurden. Die anzuwendende ELGA-Interoperabilitätsstufen ergeben sich aus §21 Abs.6 ELGA-VO. Die Leitfäden in ihrer jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind von der Gesundheitsministerin auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Dokumente für ELGA wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 (GTelG 2012) und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen vorgegeben.

Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens ist im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Neue Hauptversionen der Implementierungsleitfäden KÖNNEN ab dem Tag ihrer Veröffentlichung durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen (www.gesundheit.gv.at) verwendet werden, spätestens 18 Monate nach ihrer Veröffentlichung MÜSSEN sie verwendet werden. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

2.4 Harmonisierung

Der vorliegende Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der "Arbeitsgruppe Outpatient Report", die im Zeitraum von Juni 2017 bis August 2017 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe sind delegiert durch ihre Organisation und vertreten diese.

Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens Ärztlicher Befund (generisch) erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung.

Der vorliegende Leitfaden wurde 2018 einem technischen Normierungs- und Abstimmungs-Prozess unterzogen und soll zur Erprobung der Spezifikation als Standard for Trial Use in der Praxis evaluiert werden.
Erst durch Absolvierung eines normativen Ballots wird der Leitfaden zum nationalen Standard. Eine Verordnung des Bundesministeriums kann eine Verbindlichkeit zur Anwendung begründen.

2.5 Autoren und Mitwirkende

2.5.1 Autoren

Das Redaktionsteam bestand aus folgenden Personen:

Name	Organisation
Mag. Dr. Stefan Sabutsch	ELGA GmbH, HL7 Austria	Herausgeber, Autor

2.5.2 Mitwirkende

Mitglieder der Arbeitsgruppe Ärztlicher Befund: Mag. Martin Asenbaum (SVC), DI (FH) Markus Bauer (MP2 IT-Solutions GmbH), Karl Blauensteiner (Gesundheitsverbund WGKK), DI(FH) Dieter Böhm, MA MSc (Krankenhaus der Elisabethinen Linz ), Dr. Klaus Buttinger (Gespag), Adis Buturovic (AKH Wien), Dr. Gottfried Endel (HVB / AAM), Ing. Victor Emanuel Grogger (KAGES), Dr. Ludwig Gruber (ÄK Tirol), DI Claudia Hechenberger (SALK), Emmanuel Helm MSc (FH Oberösterreich), Dr. Susanne Herbek (Fonds Soziales Wien), Ing. Wolfgang Hießl, MSc, MBA (OÖGesFonds), Mag. Konrad Hölzl (KAV Wien), Dr. Christina Kastner-Frank (AKH Wien), Dietmar Keimel (CAS), DI Andrea Klostermann (ELGA GmbH), Dr. Harald Kornfeil (Ordination Dr. Kornfeil), Agnes Kralik (Vinzenz Gruppe), Priv.-Doz. OA Dr. Peter Krisper (Kages), Cornelia Lahnsteiner (ELGA GmbH), DI Sonja Leder (SigmaSoft), Dr. Robert Mischak (FH Joanneum), Dr. Christoph Mitsch (Medizinische Universität Wien), Dr. Michael Nebosis (KAV Wien), Dr. Caroline Neuray (SALK), DI Michael Nöhammer (ÖÄK), DI Claudia Perndl (OKL), DI Dr. Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe), Dr. Stefan Sabutsch (ELGA GmbH), Dr. Andreas Sailler (AUVA), Ing. Stephan Salzer, zJPM (CGM), Ing. Eduard Schebesta (HCS), Dr. Christian Scheibböck (AKH Wien), Carina Seerainer (ELGA GmbH), DI Dr. Peter Seifter (HL7 / FH Joanneum), Hans Sheu, B.Sc. (Vinzenz Gruppe), Doris Steiner (CGM Arztsysteme Österreich), Gerhard Stimac (CGM), Mag. Elisabeth Strahser (WKO Fachverband Unternehmensberatung), DI Herlinde Toth (KAV Wien), Ing. Christoph Unfried (HCS), Dr. Burkhard Walla (ÖÄK), Dr. Irina Weik (BMGF), DI Silvia Winkler, MSc (SigmaSoft).

(Stand 23.8.2017)

2.6 Hinweis auf verwendete Grundlagen

Der vorliegende Leitfaden wurde unter Verwendung der nachstehend beschriebenen Dokumente erstellt. Das Urheberrecht an allen genannten Dokumenten wird im vollen Umfang respektiert.

Dieser Standard beruht auf der Spezifikation "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0", für die das Copyright © von Health Level Seven International gilt. HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria), die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden (www.hl7.at). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Dieser Leitfaden beruht auf Inhalten des LOINC® (Logical Observation Identifiers Names and Codes, siehe http://loinc.org). Die LOINC-Codes, Tabellen, Panels und Formulare unterliegen dem Copyright © 1995-2014, Regenstrief Institute, Inc. und dem LOINC Committee, sie sind unentgeltlich erhältlich. Lizenzinformationen sind unter http://loinc.org/terms-of-use abrufbar. Weiters werden Inhalte des UCUM® verwendet, UCUM-Codes, Tabellen und UCUM Spezifikationen beruhen auf dem Copyright © 1998-2013 des Regenstrief Institute, Inc. und der Unified Codes for Units of Measures (UCUM) Organization. Lizenzinformationen sind unter http://unitsofmeasure.org/trac/wiki/TermsOfUse abrufbar.

2.7 Bedienungshinweise für die PDF-Version

Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

• Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
• Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
• Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
• Zoomen: Strg + Mouserad drehen
• Suchen im Dokument: Strg + F

2.8 Haftungsausschluss

Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht. Die ELGA GmbH weist ausdrücklich darauf hin, dass es sich bei dem vorliegenden Leitfaden um unverbindliche Arbeitsergebnisse handelt, die zur Anwendung empfohlen werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls unerwünscht und von den Erstellern des Dokumentes nicht beabsichtigt.

Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die ELGA GmbH erhoben und/oder abgeleitet werden.

2.9 Impressum

Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: 01. 2127050. Internet: http://www.elga.gv.at. Email: cda@elga.gv.at.
Geschäftsführer: DI Dr. Günter Rauchegger, DI (FH) Dr. Franz Leisch

Redaktion, Projektleitung, Koordination:
Mag. Dr. Stefan Sabutsch, stefan.sabutsch@elga.gv.at

Abbildungen: © ELGA GmbH

Nutzung: Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; www.hl7.at.
Die Nutzung ist zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter www.gesundheit.gv.at und www.elga.gv.at/cda

3 Technischer Hintergrund

3.1 Hierarchie der Implementierungsleitfäden

Der Spezielle Implementierungsleitfaden "Ärztlicher Befund (generisch)" basiert auf dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden, welcher grundlegende Implementierungsvorschriften für alle CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen festlegt. Da es sich bei dem vorliegenden Leitfaden um einen „generischen“ Leitfaden handelt, muss dieser für die Anwendung in einem Fachgebiet durch ein "Addendum" erweitert werden, welches die Vorgaben für medizinische und administrative Inhalte ergänzt und/oder einschränkt.

Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden

• Allgemeiner Implementierungsleitfaden
  • CDA Header,„ELGA Spielregeln“
  • Wiederverwendbare Templates
  • Grundlage für alle Dokumente

• Spezielle Implementierungsleitfäden (Dokumentklassen):
  • Entlassungsbrief (Ärztlich / Pflege)
  • Pflegesituationsbericht
  • Laborbefund & Mikrobiologie
  • Befund Bildgebende Diagnostik
  • E-Medikation
  • Ärztlicher Befund (generisch): Addendum je Dokumenttyp:
    • Befund Augenheilkunde und Optometrie
    • Befund Kardiologie
    • usw.

Anmerkungen

Für die Verwendung dieses Implementierungsleitfadens sind zusätzlich die Vorgaben aus "HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente" [OID Root 1.2.40.0.34.7.1] in der jeweils aktuellen Version vorausgesetzt.

3.2 Addenda zum Ärztlichen Befund (generisch)

Grundsätzlich berichtet EINE Fachrichtung, daher kann hinsichtlich der Dokumenterstellung eine klare Zuordnung zum Dokumententyp getroffen werden. Da jede Fachrichtung Dokumente eines eigenen Dokumenttyps erstellt, wird das Filtern und Auffinden konkreter Information erleichtert.

Die Bezeichnung des Dokumenttitels erfolgt nach der Regel "Befund" + Bezeichnung der Fachrichtung, z.B. "Befund Augenheilkunde und Optometrie". Eine Liste der Fachrichtungen wurde durch die Arbeitsgruppe wie folgt festgelegt. Wenn möglich, wird ein passender LOINC (scale:Doc, component:consultation note) zugeordnet.
Anmerkung: Das Auffinden einzelner Untersuchungen soll über ServiceEvents (Liste der Gesundheitsdienstleistungen) möglich sein, wie bei multimodalen Befunden in der Radiologie über den APPC.

Level-Type	LOINC	LOINC Long Common Name	Deutsche Bezeichnung	Bemerkung
0-S	75476-2	Physician note	Ärztlicher Befund	Umfasst Befunde der Fachärzte und Allgemeinmediziner (im niedergelassenen Bereich und in Ambulanzen sowie in Krankananstalten)
1-L	34764-1	General medicine Consult note	Befund Allgemeinmedizin
1-L	24131-3	Outpatient Progress note	Statusbericht	siehe Leitfaden PHC-Statusbericht
1-L	77403-4	Anesthesiology Consult note	Befund Anästhesiologie und Intensivmedizin
1-L	34803-7	Occupational medicine Consult note	Befund Arbeitsmedizin
1-L	34807-8	Ophthalmology Consult note	Befund Augenheilkunde und Optometrie
1-L	33720-4	Blood bank consult	Befund Blutgruppenserologie und Transfusionsmedizin	Befund Immunhämatologie
1-L	34847-4	Surgery Consult note	Befund Chirurgie
1-L	34760-9	Diabetology Consult note	Befund Diabetologie
1-L	34879-7	Endocrinology Consult note	Befund Endokrinologie
1-L	34777-3	Obstetrics and Gynecology Consult note	Befund Frauenheilkunde und Geburtshilfe
1-L	34761-7	Gastroenterology Consult note	Befund Gastroenterologie
1-L	34853-2	Vascular surgery Consult note	Befund Gefäßchirurgie
1-L	34776-5	Geriatric medicine Consult note	Befund Geriatrie
1-L	69438-0	Forensic medicine Referral note	Befund Gerichtsmedizin
1-L	34816-9	Otolaryngology Consult note	Befund Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten
1-L	34779-9	Hematology+Medical Oncology Consult note	Befund Hämatologie
1-L	34758-3	Dermatology Consult note	Befund Haut- und Geschlechtskrankheiten
1-L	80575-4	Cardiac surgery Consult note	Befund Herzchirurgie
1-L	77429-9	Allergy and immunology Consult note	Befund Immunologie
1-L	34781-5	Infectious disease Consult note	Befund Infektiologie
1-L	85238-4	Internal medicine Consult note	Befund Innere Medizin
1-L	34099-2	Cardiology Consult note	Befund Kardiologie
1-L	68881-2	Pediatric surgery Note	Befund Kinder- und Jugendchirurgie
1-L	78726-7	Pediatrics Consult Note	Befund Kinder- und Jugendheilkunde
1-L	68645-1	Child and adolescent psychiatry Note	Befund Kinder- und Jugendpsychiatrie
1-L	34103-2	Pulmonary Consult note	Befund Lungenkrankheiten
1-L	78254-0	Clinical genetics Consult note	Befund Medizinische Genetik
1-L	34812-8	Oral and Maxillofacial Surgery Consult note	Befund Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
1-L	34795-5	Nephrology Consult note	Befund Nephrologie
1-L	34798-9	Neurological surgery Consult note	Befund Neurochirurgie
1-L	34797-1	Neurology Consult note	Befund Neurologie
1-L	34878-9	Emergency medicine Note	Befund Notfallmedizin
1-L	34805-2	Oncology Consult note	Befund Onkologie
1-L	34814-4	Orthopaedic surgery Consult note	Befund Orthopädie und Orthopädische Chirurgie
1-L	78568-3	Palliative care Consult Note	Befund Palliativmedizin
1-L	34820-1	Pharmacology Consult note	Befund Pharmakologie und Toxikologie	oder (84190-8) Medical toxicology Consult note
1-L	34822-7	Physical medicine and rehabilitation Consult note	Befund Physikalische Medizin und Allgemeine Rehabilitation
1-L	34826-8	Plastic surgery Consult note	Befund Plastische, Ästhetische und Rekonstruktive Chirurgie
1-L	34788-0	Psychiatry Consult note	Befund Psychiatrie
1-L	82359-1	Reproductive endocrinology and infertility Consult note	Befund Reproduktionsmedizin
1-L	34839-1	Rheumatology Consult note	Befund Rheumatologie
1-L	85866-2	Sleep medicine Consult note	Befund Schlafmedizin
1-L	78738-2	Sports medicine Consult note	Befund Sportmedizin
1-L	34831-8	Radiation oncology Consult note	Befund Strahlentherapie-Radioonkologie
1-L	34849-0	Thoracic surgery Consult note	Befund Thoraxchirurgie
1-L	78732-5	Trauma Consult note	Befund Unfallchirurgie
1-L	34851-6	Urology Consult note	Befund Urologie
1-L	34756-7	Dentistry Consult note	Befund Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
1-L	67862-3	Preoperative evaluation and management Note	Präoperativer Befund

4 Administrative Daten (CDA Header)

Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ (HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]) und beschreibt die darüber hinausgehenden Spezifikationen für den „Ärztlicher Befund (generisch)“.

Eine Übersicht über die Inhalte dieser Spezifikationden inklusive Beschreibung aller Elemente des XML Headers und Bodies finden Sie auch in Form eines Art-Decor Data Sets unter Outpatient Report Data Set.

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

AKL: DIESE TABELLE WIRD NOCH BEARBEITET!

CDA Header für den Ärztlichen Befund (generisch)
Bezeichnung				Element	Kardinalität	Konformität	Änderung zum ALF	Link zur Spezifikation
Hoheitsbereich des Dokuments				realmCode	1..1	M		ALF
Kennzeichnung Dokument im Format CDA R2				typeId	1..1	M		ALF
Kennzeichnung von Strukturvorschriften				templateId	1..*	M		ALF
Dokumenten-ID				id	1..1	M		ALF
Dokumentenklasse oder Dokumententyp				code	1..1	M		ALF
Titel des Dokuments (Dokumentenüberschrift)				title	1..1	M		ALF
Erstellungsdatum des Dokuments (inhaltliche Fertigstellung)				effectiveTime	1..1	M		ALF
Vertraulichkeitscode				confidentialityCode	1..1	M		ALF
Sprachcode des Dokuments				languageCode	1..1	M		ALF
Eindeutige Id des Dokumentensets				setId	1..1	M
Versionsnummer des Dokuments (zugehörig zu SetID)				versionNumber	1..1	M		ALF
Komponente für die Patientendaten				recordTarget	1..1	M		ALF
	Patientendaten			patientRole	1..1	M
		Identifikation des Patienten im lokalen System		id	1..*	M
		Adresse des Patienten		addr	0..1	R
		Kontaktdaten des Patienten		telecom	0..*	R
		Patient		patient
			Name des Patienten	name	1..1	M
			Codierung des Geschlechts des Patienten	administrativeGenderCode	1..1	R
			Geburtsdatum des Patienten	birthTime	1..1	R
			Familienstands des Patienten	maritalStatusCode	0..1	O
			Religionsbekenntnisses des Patienten	religiousAffiliationCode	0..1	O
			Sprachfähigkeiten des Patienten	languageCommunication	0..*	O
			Gesetzlicher Vertreter des Patienten	guardian	0..*	R
			Geburtsort des Patienten	birthPlace/place	0..1	O
Verfasser des Dokuments (Person)				author	1..*	M		ALF
	Funktionscode des Verfassers			functionCode	0..1	R
	Zeitpunkt der Dokumentverfassiung			time	1..1	R
	Organisation, in deren Auftrag der Verfasser das Dokument verfasst hat.			assignedAuthor	1..1	R
		Identifikation des Verfassers im lokalen System		id	1..*	R
		Fachrichtung des Verfassers		code	0..1	R
		Kontaktdaten des Verfassers		telecom	0..*	O
		Personendaten des Verfassers		assignedPerson	1..1	M
			Name der Person	name	1..1	M
		Organisation, in deren Auftrag der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hat		representedOrganization	1..1	M
			OID der Organisation aus dem GDA-Index	id	1..*	M
Verfasser des Dokuments (Gerät)				author	1..*	M	?
	Zeitpunkt der Dokumenterstellung (Gerät)			time	1..1	R
	Organisation, in deren Auftrag der Verfasser das Dokument verfasst hat (Gerät)			assignedAuthor	1..1	R	?
		Identifikation des Verfassers im lokalen System (Gerät)		id	1..*	R
		Datenerstellendes Gerät		assignedAuthoringDevice	1..1	M	?
			Hersteller und Modellbezeichnung des datenerstellenden Gerätes	manufacturerModelName	0..1	R
			Bezeichnung der datenerstellenden Software	softwareName	0..1	R
		Organisation, in deren Auftrag der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hat (Gerät)		representedOrganization	1..1	M
			OID der Organisation aus dem GDA-Index	id	1..*	M	?
Personen der Dateneingabe				dataEnterer	0..1	O		ALF
	Zeitpunkt an dem das Dokument geschrieben wurde			time	0..1	O
	Personendaten der schreibenden Person			assignedEntity	1..1	R
Verwahrer des Dokuments				custodian	1..1	M		ALF
	AKL:Bezeichnung?			assignedCustodian	1..1	M
		Organisation des Verwahrers		representedCustodianOrganization	1..1	M
	Identifikation des Verwahrers (aus GDA-Index)			id	1..1	R		ALF
	Name des Verwahrers			name	1..1	M
	Kontaktdaten des Verwahrers			telecom	0..*	R
	Adresse des Verwahrers			addr	1..1	M
Beabsichtigte Empfänger des Dokuments				informationRecipient	0..*	O		ALF
	AKL:Bezeichnung?			intendedRecipient	1..1	M
	Identifikation des beabsichtigten Empfängers (Person)			id	1..*	R
	AKL:Bezeichnung?			receivedOrganization	0..1	O
Rechtlicher Unterzeichner				legalAuthenticator		C	Änderung?	ALF
Inhaltsfreigabe durch 1 Person					1..1	M
Mulitdisziplinärer Befund: wenn 0, mindestens zwei Authenticator-Elemente angegeben					0..1	O
„automatisch erstellte Dokumente“					0..0	NP
Weitere Unterzeichner				authenticator	0..*	O		ALF
Weitere Beteiligte				participant				ALF
	Fachlicher Ansprechpartner			AKL:Element?	0..1	R	Änderung
	Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt			AKL:Element?	0..1	O
	Hausarzt			AKL:Element?	0..1	O
	Notfall-Kontakt / Auskunftsberechtigte Person			AKL:Element?	0..*	O
	Angehörige			AKL:Element?	0..*	O
	Versicherter/Versicherung			AKL:Element?	0..*	O
	Betreuende Organisation			AKL:Element?	0..1	O
	Weitere Behandler			AKL:Element?	0..1	O
Zuweisung und Ordermanagement				inFulfillmentOf	0..*	O		ALF
Gesundheitsdienstleistung				documentationOf/serviceEvent	1..*	R	Änderung	ALF
	AKL:Bezeichnung?			code
	AKL:Bezeichnung?			effectiveTime
Bezug zu vorgehenden Dokumenten				relatedDocument	0..1	O		ALF
Einverständniserklärung				authorization		NP		ALF
Komponente für den Patientenkontakt				componentOf	0..1	R	Änderung	ALF
	Patientenkontakt			encompassingEncounter	1..1	M
	Identifikationselement zur Aufnahme der Auf-enthaltszahl			id	0..1	O
	Codierung des Patientenkontakts			code	1..1	M
	Zeitraum des Patientenkontakts			effectiveTime	1..1	M
	Komponente für die verantwortliche Person			responbleParty	0..1	O
		Entität der verantwortlichen Person		assignedEntity	1..1	M
	Komponente Organisation			location	1..1	M
		AKL:Bezeichnung?		healthCareFacility	1..1	M
			Organisation, in deren Verantwortungsbereich der Patientenkontakt stattfand	serviceProviderOrganization	1..1	M

5 Fachlicher Inhalt (CDA Body)

Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der "CDA Body"-Dokumentstruktur.

Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.

Verwendete Abkürzungen
ÄB	Ärztlicher Befund (generisch) (dieser Leitfaden)
ALF	Allgemeiner Implementierungsleitfaden
EBÄ	Entlassungsbrief Ärztlich
LAB	Laborbefund
PS	Patient Summary
SPEZ	noch zu definierende fachspezifische Spezialisierung

Sektion bwz. Untersektion			Synonyme	Optionalität	Codierte Daten dieser Sektion	Herkunft
Brieftext (Logo)			Anrede	O		ALF
Konsultations- oder Überweisungsgrund			Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches	O	ICPC2,ICD-10	ÄB
Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme			Frühere Erkrankungen	O	Diagnosen	ÄB
Medikationsliste			Bisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation	O	Medikation	PS
Allergien und Intoleranzen			Unverträglichkeiten, bestehende Unverträglichkeiten	O	Allergien	PS
Anamnese			Aufnahmegrund, aktuelle Anamnese	O		ÄB
	Schwangerschaften			O	aktuelle Schwangerschaft, Geburtstermin, vergangene Schwangerschaften, Geburten, Abortus	PS
	Medizinische Geräte und Implantate			O	Medical Devices	PS
	Beeinträchtigungen		Autonomie, Invalidität, Besondere Herausforderungen	O	ICF	PS
	Impfungen			O	Impfungen	PS
	Lebensstil		Lebensstilfaktoren	O		PS
		Alkohol	Alkoholkonsum	O		PS
		Nikotin	Rauchen	O		PS
	Willenserklärungen und andere juridische Dokumente		Rechtliche Dokumente	O		PS
Vorbefunde			Erhobene Befunde (frühere Befunde)	O		ÄB
Dekurs			decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf	O		ÄB
Befunde			Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse, Ergebnis, Diagnose	O	Diagnosen ICD-10	ÄB
	Körperliche Untersuchung		Ganzkörperuntersuchung	O		ÄB
	Vitalparameter			O	Vitalparameter: RR, Gewicht, Größe, ...	ALF
	Fachspezifische Diagnostik		spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments	O		Addendum
	Ausstehende Befunde		Ausständige Befunde, Fehlende Befunde	O		EBÄ
Durchgeführte Maßnahmen			Durchgeführte Eingriffe & Therapien	O	Leistungen (KAL)	ÄB
Empfohlene Medikation			Weitere Medikation	O	Medikation	ÄB
Empfohlene Maßnahmen			Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere	O	Leistungen (KAL)	ÄB
Zusammenfassende Beurteilung			aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation	O	Codierte Diagnosen	ÄB
Wichtige Hinweise			Alarminformation, Risiken	O		ÄB
Weitere Informationen			Hinweise	O		PS
Abschließende Bemerkungen			Grußformel	O		ALF
Beilagen			Attachments	O		EBÄ

Details siehe Art-Decor [1]

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Existiert bereits ein spezieller Implementierungsleitfaden zur Dokumentklasse Ärztlicher Befund (generisch), (z.B. „Befund Allgemeinmedizin“, „Befund Frauenheilkunde und Geburtshilfe“ etc.), MUSS dieser angewandt werden. Spezielle Leitfäden definieren gegebenenfalls zusätzliche Vorgaben sowohl im administrativen Bereich („CDA Header“) als auch im medizinischen Bereich („CDA Body“), wie beispielsweise:

• Welche Sektionen anzugeben sind (verpflichtend, optional)
• Sektionendetails (Code und Titel der Sektionen)
• In welcher Granularität die Sektion angegeben werden sollen (mit maschinenlesbaren Einträgen)
• Welche Codelisten für die maschinenlesbaren Einträge verwendet werden
• Reihenfolge der Sektionen im Dokument
• etc.

5.1 Technische Spezifikation

Definitionen der Sections finden Sie hier.

5.1.1 Konsultations- oder Überweisungsgrund

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.3
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Konsultations- oder Überweisungsgrund
Definition	Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (z.B. Behandlung). Enthält eine kurze narrative Beschreibung des Hauptsymptoms des Patienten (eigene Beschreibung des Patienten) und/oder den Grund für den Patientenbesuch (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters). Weiters kann angegeben werden, ob der Kontakt geplant oder ungeplant zustande gekommen ist. Beispiele: „Thoraxschmerz“, „Atemnot“, „Kopfweh“ Gutes Beispiel: „Allergietest und Therapieeinleitung erbeten“ Schlechtes Beispiel: „Fachärztliche Abklärung erbeten“
Codierung	LOINC: 46239-0, „Chief complaint+Reason for visit“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[O]

5.1.1.1 Entry Level Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.13.3.6 ref elgabbr-	Gültigkeit	2017‑01‑26 14:29:54
Status	Entwurf	Versions-Label	0.2
Name	GesundheitsproblemBedenkenEntry	Bezeichnung	Gesundheitsproblem Bedenken Entry
Beschreibung	Dieses Entry stellt ein relevantes Gesundheitsproblem des Patienten codiert dar. Es wird mit Status und Datum, sofern bekannt, dokumentiert, weiters mit dem Datum der Erfassung der Diagnose.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.13.3.6
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 4 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Containment Author (Body) PS DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Containment Informant (Body) PS (0.1) DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.13.3.7 Containment Problem Entry Gesundheitsproblem (0.1) DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.13.3.17 Containment ELGA ExternalDocument (0.1) DYNAMIC
Beispiel	Strukturbeispiel <act classCode="ACT" moodCode="EVN">   <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.3.6"/>  <id root="1.2.3" extension="2.3.4"/>  <code code="CONC" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.6"/>  <statusCode code="active"/>  <effectiveTime>     <low/>    <high/>  </effectiveTime>  <author>     <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.16 'Author (Body) PS' (2017-08-05T19:04:45) -->   </author>  <informant>     <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.20 'Informant (Body) PS' (2017-08-10T20:49:25) -->   </informant>  <entryRelationship>     <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.7 'Problem Entry Gesundheitsproblem' (2017-08-13T15:08:52) -->   </entryRelationship>  <reference>     <!-- template 1.2.40.0.34.11.13.3.17 'ELGA ExternalDocument' (2017-08-09T10:55:40) -->   </reference></act>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:act 1 … 1 R (Ges...try) @classCode cs 1 … 1 F ACT @moodCode cs 1 … 1 F EVN hl7:templateId II 1 … 1 M (Ges...try) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.13.3.6 hl7:id 0 … * R (Ges...try) hl7:code CE (extensible) 1 … 1 R (Ges...try) @code CONF 0 … 1 F CONC @codeSystem 0 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.6 (HL7ActClass) hl7:statusCode CS (erforderlich) 1 … 1 M "active": Die Bedingungen für das Bedenken gelten noch und werden auch immer noch (vom Author) beobachtet. "completed": Die Gesundheitsproblem oder das Risiko macht keine Bedenken mehr, das Bedenken wird nicht mehr verfolgt und Auswirkungen des Bedenkens sind nicht zu erwarten. Ist nicht bekannt, ob das Bedenken noch besteht, ist von "active" auszugehen. (Ges...try)   CONF @code muss "active" sein oder @code muss "completed" sein hl7:effectiveTime IVL_TS 1 … 1 R Erstes und letztes Auftreten des Bedenkens. (Ges...try) hl7:low IVXB_TS 1 … 1 R Beginn des Auftretens des Bedenkens. (Ges...try) hl7:high IVXB_TS 0 … 1 C Zeitpunkt des Endes des Bedenkens. Ist dieser Zeitpunkt nicht bekannt, ist effectiveTime.high mit nullFlavor "UNK" anzugeben. (Ges...try)   Constraint Wenn statusCode=completed ist, dann ist die Angabe dieses Werts erforderlich.   Schematron assert role  error     test hl7:act/hl7:statusCode[@code="completed"] and hl7:act/hl7:effectiveTime/hl7:high     Meldung if statusCode = completed effectiveTime.high may not be empty   hl7:author 0 … * Author der enthaltenen Information (GDA) Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC) (Ges...try) hl7:informant 0 … * Quelle der Information.  Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA) Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC) (Ges...try) hl7:entryRelationship 1 … * R Ein oder mehrere Problem Entrys, die diesem Bedenken zugeordnet sind. Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.7 Problem Entry Gesundheitsproblem (DYNAMIC) (Ges...try) @typeCode cs 1 … 1 F SUBJ @inversionInd bl 1 … 1 F false hl7:reference 0 … 1 Hier werden Verweise auf externe Dokumente zum Gesundheitsproblem angegeben. Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.17 ELGA ExternalDocument (DYNAMIC) (Ges...try)

Id	1.2.40.0.34.777.2.10.1	Gültigkeit	2019‑01‑20 20:37:41
Status	Entwurf	Versions-Label	0.1
Name	Beeintraechtigungen_SUB	Bezeichnung	Beeinträchtigungen SUB
Beschreibung	Informationen über dauernde Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen Leistungsfähigkeit, Art und Grad von Behinderungen
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.777.2.10.1
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 4 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Containment Author (Body) PS DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Containment Informant (Body) PS (0.1) DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.13.3.30 Containment Functional Status Entry (0.1) DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.13.2.18 Containment Übersetzung (0.1) DYNAMIC
Beziehung	Spezialisierung: Template 1.2.40.0.34.11.13.2.12 Beeinträchtigungen (2017‑08‑04 12:10:57) ref elgabbr- Kopie: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.11 Entlassungszustand (2015‑10‑15) ref elgabbr-
Beispiel	Beispiel <section>   <templateId root="1.2.40.0.34.11.13.2.12"/>  <code code="47420-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"/>  <title>Beeinträchtigungen</title>  <text>     (Optionaler Abschnitt)    <br/>    <br/>    <list>       <item>Taubheit linkes Ohr</item>      <item>Taubheitsgefühl und Sensitivitätsstärungen linker Arm</item>    </list>  </text>  <entry>     <!-- template "1.2.40.0.34.11.13.3.30 'Functional Status Entry' (dynamic) -->   </entry></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Bee...SUB) hl7:templateId II 1 … 1 M (Bee...SUB) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.777.2.10.1 hl7:templateId II 1 … 1 M (Bee...SUB) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.13.2.12 hl7:id II 0 … 1 Eindeutige ID der Sektion (optional) (Bee...SUB) hl7:code CE (extensible) 1 … 1 M (Bee...SUB) @code CONF 1 … 1 F 47420-5 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)   Beispiel <code code="47420-5" displayName="Functional status assessment" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> hl7:title ST 1 … 1 R (Bee...SUB)   CONF Elementinhalt muss "Beeinträchtigungen" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 R In diesem Element werden  Informationen über dauernde Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen Leistungsfähigkeit, Art und Grad von Behinderungen hinterlegt. (Bee...SUB) hl7:author 0 … * Author der enthaltenen Information (GDA) Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.16 Author (Body) PS (DYNAMIC) (Bee...SUB) hl7:informant 0 … * Quelle der Information.  Name der Person und ihre Beziehung zum Patienten (Patient oder Angehöriger, Auskunftsperson - nicht-GDA) Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.20 Informant (Body) PS (DYNAMIC) (Bee...SUB) hl7:entry 0 … 1 Maschinenlesbare Form der Informationen Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.3.30 Functional Status Entry (DYNAMIC) (Bee...SUB) @typeCode cs 1 … 1 F DRIV hl7:component 0 … * Optionale Subsections zur Angabe von Übersetzungen des <text> Elements Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.13.2.18 Übersetzung (DYNAMIC) (Bee...SUB) @typeCode cs 0 … 1 F COMP @context​Conduction​Ind cs 0 … 1 F true

5.1.2 Frühere Erkrankungen

5.1.3 Medikationsliste

[AKL: ist es nun die aus PS oder aus eMedikation?]

5.1.4 Allergien und Intoleranzen

5.1.5 Anamnese

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.6
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Anamnese
Definition	Freitext für Aufnahmegrund, aktuelle Anamnese. Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass. Gutes Beispiel: „Thoraxschmerzen bei leichter Belastung seit zwei Wochen. Vorherige Herzprobleme bekannt.“ Schlechtes Beispiel: Kopie sämtlicher Vordiagnosen
Codierung	LOINC: 10164-2, „History of present illness“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass. Die Anamnese kann sich in mehrere Abschnitte gliedern, z.B.

• biografische Anamnese, allgemeine Anamnese,
• vegetative Anamnese,
• Ernährungsanamnese,
• Suchtanamnese,
• psychosoziale Anamnese,
• Sexualanamnese,
• Familienanamnese
• Sozialanamnese
• Fachspezifische Anamnese

5.1.6 Schwangerschaften

5.1.7 Medizinische Geräte und Implantate

5.1.8 Anamnese

5.1.9 Beeinträchtigungen

5.1.10 Impfungen

5.1.11 Lebensstil

5.1.12 Alkohol

5.1.13 Nikotin

5.1.14 Willenserklärungen und andere juridische Dokumente

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.x
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Vorbefunde
Definition	Relevante Befunde, die im Rahmen von vorangegangenen Patientenkontakten von anderen GDA oder selbst erhoben wurden und als freitextliches Zitat (oder Beilage) angegeben werden.
Codierung	LOINC: 30954-2, „Relevant diagnostic tests/laboratory data Narrative“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

Anmerkung: Vielleicht kann hier die Definition des Patient Summary für die Sektion "Diagnostische Resultate" verwendet werden. Definition in IPS: This section assembles relevant observation results obtained on the patient. These may be laboratory results, anatomic pathology results, radiology results or other imaging or clinical results. The optional author and informant elements are used when necessary to convey the provenance and authoring of the section content in case it is different from what is announced in the CDA header."

5.1.15 Dekurs

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.8
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Dekurs
Definition	Freitextliche Beschreibung des Krankheits- oder Problemverlaufes
Codierung	LOINC: 56825-3, „Problem time course“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

5.1.16 Befunde

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.x
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Befunde
Definition	Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse, Ergebnisse, Diagnosen. Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) im Rahmen der aktuellen Konsultation als Untersuchungsresultat erhoben werden. Gutes Beispiel: „38° Temperatur“
Codierung	ELGA_Sections: X-BEFUNDE, Vorläufiger Code. LOINC?
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

5.1.17 Körperliche Untersuchung

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.x
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Ganzkörperuntersuchung
Definition	Die körperliche Untersuchung ist die unmittelbare Untersuchung eines Patienten mit den Sinnen des Arztes und einfachen Hilfsmitteln (z.B. Stethoskop). Es ist eine orientierende und grobe Untersuchung des gesamten Körpers beziehungsweise seiner Organsysteme. Meist wird nach dem sogenannten IPPAF-Schema vorgegangen (Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation, Funktionsprüfung)
Codierung	ELGA_Sections: X-KOERPERLUNTERS, Vorläufiger Code. LOINC?
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

5.1.18 Vitalparameter

5.1.19 Fachspezifische Diagnostik

5.1.20 Ausstehende Befunde

5.1.21 Durchgeführte Maßnahmen

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.x
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Durchgeführte Maßnahmen
Definition	Durchgeführte Eingriffe & Therapien. Im Rahmen des aktuellen Patientenkontakts durchgeführte Maßnahmen, z.B: verabreichte Medikation (incl. Impfung), therapeutische Maßnahmen, Eingriffe, sowie diagnostische Maßnahmen, die nicht unter „aktuelle Befunde“ einzureihen sind. Angabe als Freitext, tabellarische Darstellung empfohlen. Codierte Angabe möglich. --> Übernahme in EBÄ sinnvoll Beispiele: "FSME Impfung", "Infiltration", "Nävus-Excision li Oberschenkel KAL QZ525" Für ausführliche Operationsberichte soll später ein eigener Leitfaden erarbeitet werden!
Codierung	LOINC: 29554-3, „Procedure Narrative“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

5.1.22 Empfohlene Medikation

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.4
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Empfohlene Medikation
Definition	Die im Rahmen des Patientenkontakts empfohlene oder verschriebene Medikation. Kann auch die bestehende Medikation enthalten. (Zusammenfassung aktueller vorgeschriebenen Medikamente für einen Patienten zu einem bestimmten Zeitpunkt (wie am Ende eines Arztbesuches oder eines Krankenhausaufenthaltes), die dem Verfasser des Dokuments bekannt sind.)
Codierung	LOINC: 75311-1, „Discharge medications Narrative“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[O]

Medikation-Entry wie ILF Entlassungsbrief Ärztlich - Empfohlene Medikation - Prüfen: Wie Änderungen des Regimens in Level 3 behandeln? Nur Freitext oder auch als Pharmaceut. Advice?

5.1.22.1 Technische Spezifikation Level 3

Id	1.2.40.0.34.11.8.1.3.1 ref elgabbr-	Gültigkeit	2014‑09‑01 Andere Versionen mit dieser Id: MedikationVerordnungEntryemed vom 2014‑01‑31
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	MedikationVerordnungEntryemed	Bezeichnung	Medikation Verordnung Entry eMedikation
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1
Klassifikation	CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 18 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.90012 Inklusion Sbadm TemplateId Options DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.30006 Inklusion Einnahmedauer DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.30007 Inklusion Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung effectiveTime DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.30008 Inklusion Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.30009 Inklusion Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.30010 Inklusion Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.30037 Inklusion Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung doseQuantity DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.30039 Inklusion Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung doseQuantity DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.30041 Inklusion Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause doseQuantity DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.30043 Inklusion Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause doseQuantity DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.2.3.4 Containment Arznei Entry (1.0.3+20240819) DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.90004 Inklusion AuthorElements DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.30040 Inklusion Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung entryRelationship DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.30044 Inklusion Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause entryRelationship DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.30033 Inklusion Patient Instructions (2020.1) DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.30034 Inklusion Pharmacist Instructions (2020.1) DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.30045 Inklusion Therapieart DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.90013 Inklusion ID des Containers DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1 Medikation Verordnung Entry eMedikation (2014‑09‑01) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <ClinicalDocument>   <substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="INT">     <!-- ELGA -->     <templateId root="1.2.40.0.34.11.8.1.3.1"/>    <!-- HL7 CCD -->     <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.24"/>    <!-- IHE PCC -->     <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7"/>    <!-- IHE PHARM -->     <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.9.1.3.2"/>    <!-- IHE PHARM Dosage Instructions -->     <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.9.1.3.6"/>    <!-- „Delay Start Dosing“ bei Verwendung von „width“ in Einnahmedauer -->     <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.21"/>    <!-- ********** Dosierungsarten Anfang ********** -->     <!-- Dosierungsart 1 und 3, „Normal dosing“ -->     <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1"/>     … oder …     <!-- Dosierungsart 2, „Split dosing“ -->     <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9"/>    <!-- ********** Dosierungsarten Ende ********** -->     <!-- ID des MedikationVerordnung-Entry -->     <id root="1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.2" extension="VerordnungsId" assigningAuthorityName="Ordination Dr. Muster"/>    <!--Referenz zum narrativen Abschnitt dieses MedikationVerordnung-Entry im Text-Bereich der Sektion-->     <text>       <reference value="#vpos-1"/>    </text>    <!-- Statuscode des MedikationVerordnung-Entry -->     <statusCode code="completed"/>    <!-- Einnahmedauer -->     <effectiveTime xsi:type="IVL_TS">       <low value="20131009000000+0200"/>      <high value="20131020235959+0200"/>    </effectiveTime>    <!-- ********** Dosierungsart 1 und 3 Anfang, Teil 1 ********** Im Falle von Dosierungsart 1 und 3 („Normal dosing“) werden die Einnahmezeitpunkte + Dosis in Form eines weiteren effectiveTime und eines doseQuantity Elements angegeben -->     <effectiveTime xsi:type="PIVL_TS|SXPR_TS"/>    <!-- ********** Dosierungsart 1 und 3 Ende, Teil 1 ********** -->     <!-- Maximale Anzahl der zusätzlichen Einlösungen -->     <repeatNumber value="3"/>    <!-- Art der Anwendung -->     <routeCode code="100000073633" displayName="Subkutane Anwendung" codeSystem="1.2.40.0.10.1.4.3.4.3.4" codeSystemName="MedikationArtAnwendung"/>    <!-- ********** Dosierungsart 1 und 3 Anfang, Teil 2 ********** -->     <doseQuantity value=" " unit=" "/>    <!-- ********** Dosierungsart 1 und 3 Ende, Teil 2 ********** -->     <!-- Arznei -->     <consumable>       <!-- ELGA Arznei Element (1.2.40.0.34.11.2.3.4) -->       <manufacturedProduct classCode="MANU">         <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.2"/>        <!-- IHE PCC -->         <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.53"/>        <!-- HL7 CCD -->         <manufacturedMaterial classCode="MMAT" determinerCode="KIND">           <!-- ELGA Arznei-Entry -->           <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.3.4"/>          <!-- ELGA -->            :         </manufacturedMaterial>      </manufacturedProduct>    </consumable>    <!-- Verfasser der Verordnung (nur bei Verwendung im Rahmen der Medikationsliste) -->     <author> : </author>    <!-- ********** Dosierungsart 2 und 4 Anfang ********** Im Falle von Dosierungsart 2 und 4 („Split dosing“) werden die Einnahmezeitpunkte + Dosis in Form von untergeordneten entryRelationship Elementen angegeben (Morgens, Mittags, ...) -->     <entryRelationship typeCode="COMP">       <sequenceNumber value="1"/>      <substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="INT">         <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1"/>        <effectiveTime operator="A" xsi:type="EIVL_TS">           <event code="ACM"/>          <offset value="0" unit="s"/>        </effectiveTime>        <doseQuantity value="2"/>      </substanceAdministration>    </entryRelationship>     :     <!-- ********** Dosierungsart 2 und 4 Ende ********** -->     <!-- Packungsanzahl -->     <entryRelationship typeCode="COMP">       <supply classCode="SPLY" moodCode="RQO">         <independentInd value="false"/>        <quantity value="1"/>      </supply>    </entryRelationship>    <!-- Zusatzinformationen für den Patienten -->     <entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="true">       <act classCode="ACT" moodCode="INT">         <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.49"/>        <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.3"/>        <code code="PINSTRUCT" codeSystem="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.2" codeSystemName="IHEActCode"/>         :       </act>    </entryRelationship>    <!-- Ergänzende Informationen zu magistralen Zubereitungen -->     <entryRelationship typeCode="SUBJ" inversionInd="true">       <act classCode="ACT" moodCode="INT">         <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.43"/>        <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.3.1"/>        <code code="FINSTRUCT" codeSystem="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.2" codeSystemName="IHEActCode"/>         :       </act>    </entryRelationship>    <!-- Therapieart -->     <entryRelationship typeCode="COMP">       <act classCode="ACT" moodCode="INT">         <templateId root="1.2.40.0.34.11.8.1.3.4"/>        <code code="EINZEL" displayName="Einzelverordnung" codeSystem="1.2.40.0.10.1.4.3.4.3.6" codeSystemName="MedikationTherapieArt"/>      </act>    </entryRelationship>  </substanceAdministration></ClinicalDocument>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:substanceAdministration (Med...med) @classCode cs 1 … 1 F SBADM @moodCode cs 1 … 1 F INT   Constraint Bei Dosierungsart 1 "Normal dosing" oder 3 "Tagesdosierung an bestimmten Tagen" (templateId = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1) wird kein entryRelationship typeCode COMP als Dosiskomponente verwendet Wiederholung der Komponente zur Aufnahme eines Einnahmezeitpunkts und -dosis bei Dosierungsvariante 2 und 4 höchstens einmal je Zeitcode! hl7:templateId II 1 … 1 M ELGA. (Med...med) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1 hl7:templateId II 1 … 1 M HL7 CCD 3.9. (Med...med) @root uid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.10.20.1.24 hl7:templateId II 1 … 1 M IHE PCC Medications Entry. (Med...med) @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7 hl7:templateId II 1 … 1 M IHE PHARM Prescription Entry. (Med...med) @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.9.1.3.2 hl7:templateId II 1 … 1 M IHE PHARM Dosage Instructions. (Med...med) @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.9.1.3.6 Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90012 Sbadm TemplateId Options (DYNAMIC) „Delay Start Dosing“ Markierung bei Verwendung eines „width“ Elements in Einnahmedauer. Siehe Kapitel 6.4.1.2.6, „Einnahmedauer“ hl7:templateId II C Dosierungsart, mögliche Werte: a) Normal: @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1 b) Split: @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9 Es ist in jedem Fall die TemplateId für „Normal dosing“ (a) anzugeben (auch wenn keine strukturierten Dosierungsinformationen angegeben sind), außer es ist gemäß Kapitel „Dosierungsvarianten/Zeitpunkt(e) der Einnahme“ die Angabe von „Split dosing“ (b) vorgeschrieben (Med...med) @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.21   Constraint Konditionale Konformität Einnahmedauer beinhaltet low/high Elemente Conf: NP Einnahmedauer beinhaltet ein width Element: Card 1..1 Conf M Auswahl 1 … 1 Dosierungsart: Normal (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1) oder Split (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9) Elemente in der Auswahl: hl7:templateId[not(@nullFlavor)] hl7:templateId[not(@nullFlavor)] hl7:templateId II  … 1 M (Med...med) @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1 hl7:templateId II  … 1 M (Med...med) @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9 hl7:id II 0 … 1 C ID des MedikationAbgabe-Entry. (Med...med) wo [1] @root uid 1 … 1 R @extension st 1 … 1 R   Constraint Für e-Medikation: ID eines MedikationVerordnungs-Entry gemäß Projekt e-Medikation: Das erste ID Element enthält eine von Zentralkomponenten der e-Medikation vergebene neue ID des Verordnungs-Entry, welche durch eine eigene OID im @root-Attribut gekennzeichnet ist. Diese neue ID ist notwendig, da das Verordnungs-Entry bei Rückgabe in der Medikationsliste durch die Zentralkomponenten mit verschiedenen zusätzlichen Informationen ergänzt wird. Nur für andere e-Befunde (also Befundklassen außerhalb dieses Leitfadens, wie z.B. Entlassungsbrief ärztlich) ist eine lokale OID zulässig, sofern keine VerordnungsID vorliegt. Bedingung: Bei Medikationsliste    @root="1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.2.1"     @extension=VerordnungsID Sonst                          @root="1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.2"        @extension=VerordnungsID   Beispiel <id root="1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.2" extension="WYE82A2G8EEW_4711" assigningAuthorityName="Ordination Dr. Muster"/>   Schematron assert role  error     test not(ancestor::hl7:ClinicalDocument/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.11.8.3']) or hl7:id[1][@root='1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.2.1']     Meldung Bei Medikationslisten muss die erste ID die @root OID 1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.2.1 tragen.     Schematron assert role  error     test not(ancestor::hl7:ClinicalDocument/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.11.8.1']) or hl7:id[1][@root='1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.2']     Meldung Bei Verordnungen muss die erste ID die @root OID 1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.2 tragen.     Schematron assert role  error     test not(ancestor::hl7:ClinicalDocument/hl7:templateId[starts-with(@root, '1.2.40.0.34.11.8')]) or hl7:id[1]     Meldung Für e-Medikation Dokumente muss die erste ID angegeben sein.   hl7:id II 0 … 1 C ID des MedikationVerordnungs-Entry. (Med...med) wo [2] @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.2   Wurzel OID der ID eines MedikationAbgabe-Entry gemäß Projekt e-Medikation. @extension st 1 … 1 R VerordnungsID.   Constraint Für e-Medikation: Das zweite ID Element enthält die ID des ursprünglich im Rezept-Dokument angegebenen Verordnungs-Entry, welcher der Ausgangspunkt des vorliegenden Verordnungs-Entry darstellt. Konditionale Konformität Verordnungs-Entry liegt in Medikationsliste vor: Card 1..1 Conf M Sonst: NP hl7:text ED 1 … 1 M Verweist auf die Stelle im narrativen Text-Bereich, an der die gegebene Medikation narrativ beschrieben ist (mit zusätzlichen Informationen, wie Datum, Beschreibung, etc). (Med...med)   Beispiel Strukturbeispiel <text>   <reference value="#vpos-1"/></text> hl7:reference TEL 1 … 1 M (Med...med) @value 1 … 1 R #vpos-{generierteID}, z.B.: #vpos-1 hl7:statusCode CS 1 … 1 M (Med...med) @code CONF 1 … 1 F completed Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30006 Einnahmedauer (DYNAMIC)   Beispiel Strukturbeispiel <hl7:ClinicalDocument>   <!-- Einnahme von 27.05.2011, Ende unbekannt -->   <cda:effectiveTime xsi:type="IVL_TS">     <cda:low value="20110527000000+0200"/>    <cda:high nullFlavor="UNK"/>  </cda:effectiveTime></hl7:ClinicalDocument>   Beispiel Strukturbeispiel <hl7:ClinicalDocument>   <!-- Einnahmestart unbekannt, Dauer 2 Wochen lang -->   <cda:effectiveTime xsi:type="IVL_TS">     <cda:width value="2" unit="wk"/>  </cda:effectiveTime></hl7:ClinicalDocument>   Beispiel Strukturbeispiel <hl7:ClinicalDocument>   <!-- Dosierungsinformationen sind angegeben, aber Einnahmedauer unbekannt -->   <cda:effectiveTime xsi:type="IVL_TS">     <cda:low nullFlavor="UNK"/>    <cda:high nullFlavor="UNK"/>  </cda:effectiveTime></hl7:ClinicalDocument> Auswahl 0 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:effectiveTime[1][hl7:low] hl7:effectiveTime[1][hl7:width] hl7:effectiveTime[1][@nullFlavor] hl7:effectiveTime IVL_TS Zeitelement zur Dokumentation der Einnahmedauer. (Med...med) wo [1] [hl7:low] hl7:low TS 1 … 1 R Zeitpunkt des Einnahmestarts. Zugelassene nullFlavor: UNK (Med...med) hl7:high TS 1 … 1 R Zeitpunkt des Einnahmeendes. Zugelassene nullFlavor: UNK (Med...med) hl7:effectiveTime IVL_TS Dauer der Einnahme, wenn Einnahmestart unbekannt (Med...med) wo [1] [hl7:width] hl7:width PQ 1 … 1 R Dauer der Einnahme, wenn Einnahmestart unbekannt Bemerkung: Wenn ein width Element angegeben wird, MUSS auch die templateId für „Delay Start Dosing“ angegeben werden. Siehe Kapitel „Template IDs" (Med...med) @unit cs 0 … 1     CONF Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.69 ELGA_MedikationFrequenz (DYNAMIC) hl7:effectiveTime IVL_TS (Med...med) wo [1] [@nullFlavor] @nullFlavor cs 1 … 1 F NA   Constraint Konditionale Konformität Card Conf Prädikat 1..1 M Es wird in einer Verordnung (1.2.40.0.34.11.8.1.3.1) die Dosierungsvariante "Split" mit templateId 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9 verwendet wird. NP Sonst Auswahl  … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:effectiveTime[hl7:period and not(hl7:phase)] eingefügt vom Template 1.2.40.0.34.11.30007 Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung effectiveTime (DYNAMIC) hl7:effectiveTime[2] eingefügt vom Template 1.2.40.0.34.11.30008 Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung (DYNAMIC) ein Element eingefügt vom Template 1.2.40.0.34.11.30009 Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause (DYNAMIC) hl7:effectiveTime[2] eingefügt vom Template 1.2.40.0.34.11.30010 Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause (DYNAMIC) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30007 Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung effectiveTime (DYNAMIC) hl7:effectiveTime PIVL_TS C Zeitelement zur Aufnahme der Dosierungsvarianten 1 und 3. (Med...med) wo [hl7:period and not(hl7:phase)] @operator cs 1 … 1 F A @institutionSpecified bl 1 … 1 F true   Constraint Konditionale Konformität: Dosierung angegeben -> 1..1 M Dosierung nicht angegeben -> NP hl7:period PQ 1 … 1 R Zeitraum für den die Dosis in doseQuantity vorgesehen ist. (Med...med) @value 1 … 1 F 1 @unit cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.69 ELGA_MedikationFrequenz (DYNAMIC) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30008 Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung (DYNAMIC) hl7:effectiveTime NP Das weitere effectiveTime-Element und das doseQuantity-Element nach dem effectiveTime-Element für die Einnahmedauer entfallen. Zeitelement zur Aufnahme der Dosierungsvarianten 1 und 3. (Med...med) wo [2] Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30009 Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause (DYNAMIC) Auswahl  … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:effectiveTime[hl7:period and hl7:phase] hl7:effectiveTime[hl7:comp] hl7:effectiveTime PIVL_TS C Für EIN Wochentag. Zeitelement zur Aufnahme der Dosierungsvarianten 1 und 3. (Med...med) wo [hl7:period and hl7:phase] @operator cs 1 … 1 F A hl7:phase IVL_TS 1 … 1 R Erstes Datum des entsprechenden Wochentags nach Einnahmebeginn (z.B.: 01.10.2013 -> Dienstag) (Med...med) hl7:period PQ 1 … 1 R (Med...med) @value 1 … 1 F 1 @unit cs 1 … 1 F wk hl7:effectiveTime SXPR_TS C Für mehrere Wochentage, z. B. wöchtentlich montags und mittwochs (Med...med) wo [hl7:comp] @operator cs 1 … 1 F A   Constraint Konditionale Konformität: Dosierung angegeben -> 1..1 M Dosierung nicht angegeben -> NP 1. Komponentencontainer ohne @operator, ggf. folgende Komponentencontainer mit @operator=I hl7:comp PIVL_TS 1 … 1 R Komponentencontainer. (Med...med) wo [not(@operator)] hl7:phase IVL_TS 1 … 1 R Erstes Datum des entsprechenden Wochentags nach Einnahmebeginn (z.B.: 01.10.2013 -> Dienstag) (Med...med) hl7:period PQ 1 … 1 R (Med...med) @value 1 … 1 F 1 @unit cs 1 … 1 F wk hl7:comp PIVL_TS 0 … * (Med...med) wo [@operator='I'] @operator cs 1 … 1 F I hl7:phase IVL_TS 1 … 1 R (Med...med) hl7:period PQ 1 … 1 R (Med...med) @value 1 … 1 F 1 @unit cs 1 … 1 F wk Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30010 Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause (DYNAMIC) hl7:effectiveTime NP Das weitere effectiveTime-Element und das doseQuantity-Element nach dem effectiveTime-Element für die Einnahmedauer entfallen. Zeitelement zur Aufnahme der Dosierungsvarianten 1 und 3. (Med...med) wo [2] Auswahl  … 1 Elemente in der Auswahl: ein Element eingefügt vom Template 1.2.40.0.34.11.30037 Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung doseQuantity (DYNAMIC) hl7:doseQuantity eingefügt vom Template 1.2.40.0.34.11.30039 Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung doseQuantity (DYNAMIC) ein Element eingefügt vom Template 1.2.40.0.34.11.30041 Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause doseQuantity (DYNAMIC) hl7:doseQuantity eingefügt vom Template 1.2.40.0.34.11.30043 Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause doseQuantity (DYNAMIC) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30037 Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung doseQuantity (DYNAMIC) Auswahl  … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:doseQuantity[not(hl7:low|hl7:high)] hl7:doseQuantity[hl7:low|hl7:high]   Constraint Konditionale Konformität: Menge in nicht-zählbaren Einheiten -> @unit 1..1 (required) aus Value-Set ELGA_MedikationMengenart Menge in zählbaren Einheiten (Tabletten, Kapseln, etc.) -> @unit 0..1 (otional) mit @unit aus Value-Set ELGA_MedikationMengenartAlternativ hl7:doseQuantity IVL_PQ R Dosis. mit doseQuantity als IVL_PQ, aber als PQ instantiiert (Med...med) wo [not(hl7:lowoder hl7:high)] @value 1 … 1 R Tagesdosierung. @unit cs 0 … 1     CONF Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.32 ELGA_MedikationMengenart (DYNAMIC) oder Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.67 ELGA_MedikationMengenartAlternativ (DYNAMIC) hl7:doseQuantity IVL_PQ R mit doseQuantity als IVL_PQ (Med...med) wo [hl7:lowoder hl7:high] hl7:low PQ (Med...med) @value 1 … 1 R @unit cs 0 … 1     CONF Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.32 ELGA_MedikationMengenart (DYNAMIC) oder Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.67 ELGA_MedikationMengenartAlternativ (DYNAMIC) hl7:high PQ (Med...med) @value 1 … 1 R @unit cs 0 … 1     CONF Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.32 ELGA_MedikationMengenart (DYNAMIC) oder Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.67 ELGA_MedikationMengenartAlternativ (DYNAMIC) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30039 Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung doseQuantity (DYNAMIC) hl7:doseQuantity NP Das weitere effectiveTime-Element und das doseQuantity-Element nach dem effectiveTime-Element für die Einnahmedauer entfallen. Dosis bei Dosierungsvariante 1 und 3. (Med...med) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30041 Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause doseQuantity (DYNAMIC) Auswahl  … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:doseQuantity[not(hl7:low|hl7:high)] hl7:doseQuantity[hl7:low|hl7:high]   Constraint Konditionale Konformität: Menge in nicht-zählbaren Einheiten -> @unit 1..1 (required) aus Value-Set ELGA_MedikationMengenart Menge in zählbaren Einheiten (Tabletten, Kapseln, etc.) -> @unit 0..1 (optional) aus Value-Set ELGA_MedikationMengenartAlternativ hl7:doseQuantity IVL_PQ R Dosis. mit doseQuantity als IVL_PQ, aber als PQ instantiiert (Med...med) wo [not(hl7:lowoder hl7:high)] @value 1 … 1 R Tagesdosierung. @unit cs 0 … 1     CONF Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.32 ELGA_MedikationMengenart (DYNAMIC) oder Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.67 ELGA_MedikationMengenartAlternativ (DYNAMIC) hl7:doseQuantity IVL_PQ R mit doseQuantity als IVL_PQ (Med...med) wo [hl7:lowoder hl7:high] hl7:low PQ (Med...med) @value 1 … 1 R @unit cs 0 … 1     CONF Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.32 ELGA_MedikationMengenart (DYNAMIC) oder Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.67 ELGA_MedikationMengenartAlternativ (DYNAMIC) hl7:high PQ (Med...med) @value 1 … 1 R @unit cs 0 … 1     CONF Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.32 ELGA_MedikationMengenart (DYNAMIC) oder Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.67 ELGA_MedikationMengenartAlternativ (DYNAMIC) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30043 Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause doseQuantity (DYNAMIC) hl7:doseQuantity NP Das weitere effectiveTime-Element und das doseQuantity-Element nach dem effectiveTime-Element für die Einnahmedauer entfallen. Dosis bei Dosierungsvariante 1 und 3. (Med...med)   Schematron report role  warning     test not(not(hl7:templateId[@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1']) or hl7:effectiveTime[2])     Meldung effectiveTime[2] muss in den Dosierungsvarianten 1 und 3 anwesend sein     Schematron report role  warning     test not(not(hl7:templateId[@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1']) or hl7:doseQuantity)     Meldung doseQuantity muss in den Dosierungsvarianten 1 und 3 anwesend sein     Schematron report role  warning     test hl7:templateId[@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9'] and hl7:effectiveTime[2]     Meldung effectiveTime[2] darf in den Dosierungsvariante 'Split dosing' nicht anwesend sein     Schematron report role  warning     test hl7:templateId[@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9'] and hl7:doseQuantity     Meldung doseQuantity darf in den Dosierungsvariante 'Split dosing' nicht anwesend sein   hl7:repeatNumber IVL_INT 1 … 1 R Anzahl der Einlösungen. Dieses Element MUSS angegeben werden. Dieses Element beschreibt die mögliche maximale Anzahl von zusätzlichen Einlösungen dieser Verordnung. Bei Verwendung in der Medikationsliste wird immer der ursprüngliche Wert angegeben (ändert sich nicht nach einer Einlösung). Beispiele : Ein Wert von „0“ bedeutet, dass die Verordnung kein weiteres Mal eingelöst werden kann (Standardfall) Ein Wert von „3“ bedeutet, dass die Verordnung insgesamt vier Mal eingelöst werden kann. Alle Verordnungen eines Rezepts MÜSSEN denselben Wert aufweisen. Zugelassene nullFlavor: MSKWird die Anzahl der zusätzlichen Einlösungen  nicht angegeben (nullFlavor = MSK, Maskiert), kann die Anzahl vom empfangenden System nur mit 0 angenommen werden (keine zusätzlichen Einlösungen). Maximale Anzahl der zusätzlichen Einlösungen Bei Kassenrezepten: Fixer Wert: 0 Bei Privatrezepten: Maximaler Wert: 5 (Med...med)   Beispiel Strukturbeispiel <repeatNumber value="0"/> hl7:routeCode CE 0 … 1 Art der Anwendung der Arznei. (Med...med) @codeSystem CONF 0 … 1 F 1.2.40.0.10.1.4.3.4.3.4   Beispiel Strukturbeispiel <routeCode code="100000073633" displayName="Subkutane Anwendung" codeSystem="1.2.40.0.10.1.4.3.4.3.4" codeSystemName="ELGA_MedikationArtAnwendung"/> hl7:consumable 1 … 1 M Komponente zur Aufnahme der Arznei auf die sich der MedikationVerordnungs-Entry bezieht. Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.2.3.4 Arznei Entry (DYNAMIC) (Med...med)   Beispiel Strukturbeispiel <consumable>   <!-- ELGA Arznei Element (1.2.40.0.34.11.2.3.4) -->   <manufacturedProduct classCode="MANU">     <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.2"/>    <!-- IHE PCC -->     <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.53"/>    <!-- HL7 CCD -->     <manufacturedMaterial classCode="MMAT" determinerCode="KIND">       <!-- ELGA Arznei-Entry -->       <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.3.4"/>      <!-- ELGA -->        :     </manufacturedMaterial>  </manufacturedProduct></consumable> Eingefügt 0 … 1 C von 1.2.40.0.34.11.90004 AuthorElements (DYNAMIC) Dieses Element wird nur bei ELGA MedikationVerordnungs-Entrys verwendet, welche im Rahmen der Medikationsliste vorliegen. Es beinhaltet den Verfasser des Rezepts auf dem diese Verordnung ausgestellt wurde. Das author/time Element hat dabei die Bedeutung „Datum der Verordnung“. Siehe Kapitel „Teilnehmende Parteien“, Abschnitt „Verfasser des Dokuments (author)“ (bezogen auf das Rezept-Dokument).   Constraint Konditionale Konformität: Element wird in Medikationsliste verwendet und eine Referenz zu einer Verdnung ist vorhanden: Card 1..1 Conf M Sonst NP Auswahl 0 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:author[not(@nullFlavor)] hl7:author[@nullFlavor] hl7:author Verfasser des Dokuments. (Med...med) wo [not(@nullFlavor)] @typeCode cs 0 … 1 F AUT @context​Control​Code cs 0 … 1 F OP hl7:functionCode CE 0 … 1 Funktionscode des Verfassers des Dokuments z.B: „Diensthabender Oberarzt“, „Verantwortlicher Arzt für Dokumentation“,„Stationsschwester“, … Eigene Codes und Bezeichnungen können verwendet werden.  Grundsätzlich sind die Vorgaben für „code-Element CE CWE“ zu befolgen. (Med...med) hl7:time TS.​DATE.​MIN 1 … 1 R Der Zeitpunkt an dem das Dokument verfasst wurde.Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen. Zugelassene nullFlavor: UNK (Med...med) hl7:assignedAuthor 1 … 1 M Organisation, in deren Auftrag der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hat. (Med...med) @classCode cs 0 … 1 F ASSIGNED   Beispiel <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">   <id extension="ied8984938" root="1.2.276.0.76.3.1.139.933"/>  <assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">     <!-- ... -->   </assignedPerson></assignedAuthor> hl7:id II 1 … * R Identifikation des Verfassers des Dokuments im lokalen System/ des/der datenerstellenden Gerätes/Software. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen. (Med...med) hl7:code CE 0 … 1 Angabe der Fachrichtung des Verfassers des Dokuments („Sonderfach“ gem. Ausbildungsordnung)z.B: „Facharzt/Fachärzting für Gynäkologie“, Wenn ein Autor mehreren ärztlichen Sonderfächern zugeordnet ist, kann das anzugebende Sonderfach gewählt werden. Additivfächer werden nicht angegeben. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „code-Element CE CWE“ zu befolgen. (Med...med)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality (DYNAMIC) hl7:telecom TEL.AT 0 … * Kontaktdaten des Verfassers des Dokuments. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen. (Med...med) Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:assigned​Person hl7:assigned​Authoring​Device hl7:assigned​Person  … 1 Personendaten des Verfassers des Dokuments. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Personen-Element“ zu befolgen. (Med...med) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC) @classCode cs 0 … 1 F PSN @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M Name der Person Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden! Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen. (Med...med) hl7:assigned​Authoring​Device  … 1 (Med...med) @classCode cs 0 … 1 F DEV @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE hl7:manufacturer​Model​Name SC 0 … 1 Hersteller und Modellbezeichnung des datenerstellenden Gerätes. (Med...med) hl7:softwareName SC 0 … 1 Bezeichnung (und ggf Version) der datenerstellenden Software. (Med...med) hl7:represented​Organization 1 … 1 M (Med...med) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Med...med) hl7:name ON 1 … 1 M (Med...med) hl7:telecom TEL.AT 0 … * (Med...med) hl7:addr AD 0 … 1 (Med...med) hl7:author Verfasser nicht bekannt/nicht anwendbar (Med...med) wo [@nullFlavor] @nullFlavor cs 1 … 1 F NA   Beispiel <author nullFlavor="NA">   <time nullFlavor="NA"/>  <assignedAuthor nullFlavor="NA">     <id nullFlavor="NA"/>  </assignedAuthor></author> hl7:time 1 … 1 R (Med...med) @nullFlavor cs 1 … 1 F NA hl7:assignedAuthor 1 … 1 R (Med...med) @nullFlavor cs 1 … 1 F NA hl7:id 1 … 1 R (Med...med) @nullFlavor cs 1 … 1 F NA Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30040 Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung entryRelationship (DYNAMIC) hl7:entryRelationship C Komponente zur Aufnahme eines Einnahmezeitpunkts und –dosis bei Dosierungsvariante 2 und 4. Wiederholung höchstens einmal je Zeitcode! (Med...med) wo [hl7:substanceAdministration/hl7:effectiveTime [@xsi:type='EIVL_TS']] @typeCode cs 1 … 1 F COMP   Constraint Konditionale Konformität: Dosierung angegeben -> 1..* M Dosierung nicht angegeben -> NP hl7:sequenceNumber INT 1 … 1 M Aufsteigende Nummerierung der Unterelemente. (Med...med) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30046 Splitdose-Einnahmezeitpunkte 1 (DYNAMIC) hl7:substanceAdministration 1 … 1 M Abbildung eines Einnahmezeitpunkts und –dosis als untergeordnetes substanceAdministration-Element. (Med...med) @classCode cs 1 … 1 F SBADM @moodCode cs 1 … 1 F INT   Constraint Konditionale Konformität Card Conf Prädikat 1..1 M Menge in nicht-zählbaren Einheiten, zulässige Werte gemäß Value-Set "ELGA_MedikationMengenart_VS" 0..1 O Menge in zählbaren Einheiten (Tabletten, Kapseln, etc.), zulässige Werte gemäß Value-Set "ELGA_MedikationMengenart_VS" oder Freitext hl7:effectiveTime EIVL_TS 1 … 1 M Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts. (Med...med) wo [@xsi:type='EIVL_TS'] hl7:event 1 … 1 M Einnahmezeitpunkt. (Med...med) @code cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.59 ELGA_Einnahmezeitpunkte (DYNAMIC) hl7:offset IVL_PQ 1 … 1 M Zeitversatz (immer mit 0 Sekunden angegeben). (Med...med) @value 1 … 1 F 0 @unit cs 1 … 1 F s hl7:doseQuantity IVL_PQ 1 … 1 M Dosis. (Med...med) hl7:consumable 1 … 1 M (Med...med) hl7:manufacturedProduct 1 … 1 M (Med...med) hl7:manufactured​Material 1 … 1 R (Med...med) @nullFlavor cs 1 … 1 F NA Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30044 Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause entryRelationship (DYNAMIC) hl7:entryRelationship C Komponente zur Aufnahme eines Einnahmezeitpunkts und –dosis bei Dosierungsvariante 2 und 4. Wiederholung höchstens einmal je Zeitcode! (Med...med) wo [hl7:substanceAdministration/hl7:effectiveTime [@xsi:type='SXPR_TS']] @typeCode cs 1 … 1 F COMP   Constraint Konditionale Konformität: Dosierung angegeben -> 1..* M Dosierung nicht angegeben -> NP hl7:sequenceNumber INT 1 … 1 M Aufsteigende Nummerierung der Unterelemente. (Med...med) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30047 Splitdose-Einnahmezeitpunkte 2 (DYNAMIC) hl7:substanceAdministration 1 … 1 M Abbildung eines Einnahmezeitpunkts und –dosis als untergeordnetes substanceAdministration-Element. (Med...med) @classCode cs 1 … 1 F SBADM @moodCode cs 1 … 1 F INT   Constraint Konditionale Konformität Card Conf Prädikat 1..1 M Menge in nicht-zählbaren Einheiten, zulässige Werte gemäß Value-Set "ELGA_MedikationMengenart_VS" 0..1 O Menge in zählbaren Einheiten (Tabletten, Kapseln, etc.), zulässige Werte gemäß Value-Set "ELGA_MedikationMengenart_VS" oder Freitext hl7:effectiveTime SXPR_TS 1 … 1 M Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts. (Med...med) wo [@xsi:type='SXPR_TS']   Constraint Die comp-Komponenten mit PIVL_TS müssen bei allen Einnahmezeitpunkten gleich angegeben werden! 1. Komponentencontainer mit @operator=A, ggf. folgende Komponentencontainer mit @operator=I hl7:comp EIVL_TS 1 … 1 M Komponentencontainer (Med...med) wo [@xsi:type='EIVL_TS'] hl7:event 1 … 1 M Einnahmezeitpunkt. (Med...med) @code cs 1 … 1 R   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.59 ELGA_Einnahmezeitpunkte (DYNAMIC) hl7:offset IVL_PQ 1 … 1 M Zeitversatz (immer mit 0 Sekunden angegeben). (Med...med) @value 1 … 1 F 0 @unit cs 1 … 1 F s hl7:comp PIVL_TS 1 … 1 M Komponentencontainer zur Aufnahme der Einnahmetage. Diese Komponenten MÜSSEN bei allen Einnahmezeitpunkten (SequenceNumber) gleich angegeben werden! (Med...med) wo [@xsi:type='PIVL_TS'] [@operator='A'] @operator cs 1 … 1 F A hl7:phase IVL_TS 1 … 1 R Phase der Einnahme. (Med...med) hl7:value TS Erstes Datum des entsprechenden Wochentags nach Einnahmebeginn (z.B.: 01.10.2013 -> Dienstag). (Med...med) hl7:period PQ 1 … 1 R (Med...med) @value 1 … 1 F 1 @unit cs 1 … 1 F wk hl7:comp PIVL_TS 0 … * 2.+ Komponentencontainer zur Aufnahme der Einnahmetage (Med...med) wo [@xsi:type='PIVL_TS'] [@operator='I'] hl7:phase IVL_TS 1 … 1 R (Med...med) hl7:value TS (Med...med) hl7:period PQ 1 … 1 R (Med...med) @value 1 … 1 F 1 @unit cs 1 … 1 F wk hl7:doseQuantity IVL_PQ 1 … 1 M Dosis. (Med...med) hl7:consumable 1 … 1 M (Med...med) hl7:manufacturedProduct 1 … 1 M (Med...med) hl7:manufactured​Material 1 … 1 R (Med...med) @nullFlavor cs 1 … 1 F NA   Schematron assert role  error     test not(hl7:templateId[@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1']) or not(hl7:entryRelationship[@typeCode='COMP'][hl7:substanceAdministration])     Meldung Bei Dosierungsart 1 "Normal dosing" oder 3 "Tagesdosierung an bestimmten Tagen" (templateId = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1) wird kein entryRelationship typeCode COMP als Dosiskomponente verwendet     Variable let Name seq     Value hl7:entryRelationship/hl7:substanceAdministration/hl7:effectiveTime[@value='0']//hl7:event/@code     Schematron assert role  error     test empty($seq[position() = index-of($seq,.)[2]])     Meldung Wiederholung der Komponente zur Aufnahme eines Einnahmezeitpunkts und -dosis bei Dosierungsvariante 2 und 4 höchstens einmal je Zeitcode!   hl7:entryRelationship 1 … 1 M Komponente zur Aufnahme der Packungsanzahl. Da sich die Angaben zur Arznei (siehe Vorkapitel) jeweils auf eine Packung der Arznei beziehen, MUSS die Anzahl der auszugebenden Packungen der Arznei in einer eigenen Komponente zusätzlich angegeben werden (mindestens 1). Bei magistralen Zubereitungen wird die Anzahl der auszugebenden Einheiten der Arznei in derselben Art und Weise gehandhabt wie bei Arzneispezialitäten. Die Menge einer Einheit der Arznei (z.B. 200g einer magistral zubereiteten Salbe in einer gewissen Zusammensetzung) ist in den ergänzenden Informationen zu der magistralen Zubereitung anzugeben. (Med...med) wo [@typeCode='COMP'] [hl7:supply] @typeCode cs 1 … 1 F COMP   Beispiel Strukturbeispiel <entryRelationship typeCode="COMP">   <supply classCode="SPLY" moodCode="RQO">     <independentInd value="false"/>    <quantity value="1"/>  </supply></entryRelationship> hl7:supply 1 … 1 M Abbildung der Packungsanzahl als untergeordnetes supply-Element. (Med...med) @classCode cs 1 … 1 F SPLY @moodCode cs 1 … 1 F RQO   Beispiel <supply classCode="SPLY" moodCode="RQO">   <independentInd value="false"/>  <quantity value="1"/></supply> hl7:independentInd BL 1 … 1 M Indikator, ob die Komponente unabhängig verwendet werden darf. (Med...med) @value 1 … 1 F false hl7:quantity PQ 1 … 1 R Packungsanzahl Zugelassene nullFlavor: MSK MSK= Wird die Anzahl der auszugebenden Packungen nicht angegeben (nullFlavor = MSK, Maskiert), kann die Anzahl vom empfangenden System nur mit 1 angenommen werden. (Med...med) hl7:entryRelationship 0 … 1 Komponente zur Aufnahme der Zusatzinformationen, Informationen zur alternativen Einnahme und Informationen zur Arznei (Med...med) wo [@typeCode='SUBJ'] [hl7:act/hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.10.20.1.49']] @typeCode cs 1 … 1 F SUBJ @inversionInd bl 1 … 1 F true Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.40.0.34.11.30033 Patient Instructions (DYNAMIC) hl7:act 1 … 1 M Abbildung der Zusatzbemerkungen als untergeordnetes act-Element. (Med...med) @classCode cs 1 … 1 F ACT @moodCode cs 1 … 1 F INT hl7:templateId II 1 … 1 M (Med...med) @root uid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.10.20.1.49 hl7:templateId II 1 … 1 M (Med...med) @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.3 hl7:code CE 1 … 1 M (Med...med) @code CONF 1 … 1 F PINSTRUCT @codeSystem 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.2 (IHEActCode Vocabulary) hl7:text ED 1 … 1 M Text Element (verweist auf die Stelle im narrativen Text-Bereich, an der die Zusatzinformationen für den Patienten, Informationen zur alternativen Einnahme und Informationen zur Arznei angeführt sind) (Med...med) hl7:reference TEL 1 … 1 M (Med...med) @value 1 … 1 R #patinfo-{generierteID}, z.B.: #patinfo-1 hl7:statusCode CS 1 … 1 M (Med...med) @code CONF 1 … 1 F completed hl7:entryRelationship 1 … 3 M Komponente zur Aufnahme der Referenz zu einer Unterkategorie (mindestens eine Unterkategorie muss angegeben sein). (Med...med) @typeCode cs 1 … 1 F SUBJ @inversionInd bl 1 … 1 F true hl7:act 1 … 1 M (Med...med) @classCode cs 1 … 1 F ACT @moodCode cs 1 … 1 F INT hl7:templateId II 1 … 1 M (Med...med) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.8.0.3.1 hl7:code CE 1 … 1 M (Med...med)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.161 ELGA_ActCode_PatInfo (DYNAMIC) hl7:text ED 1 … 1 M Text Element (verweist auf die Stelle im narrativen Text-Bereich, an der die entsprechende Unterkategorie angeführt ist) (Med...med) hl7:reference TEL 1 … 1 M (Med...med) @value 1 … 1 R #zinfo|altein|arzneiinfo-{generierteID} Der Prefix muss dem gewählten Code entsprechen. z.B.: #altein-1 hl7:statusCode CS 1 … 1 M (Med...med) @code CONF 1 … 1 F completed hl7:entryRelationship 0 … 1 Komponente zur Aufnahme der ergänzenden Informationen zur Abgabe oder zu der magistralen Zubereitung. (Med...med) wo [@typeCode='SUBJ'] [hl7:act/hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.10.20.1.43']] @typeCode cs 1 … 1 F SUBJ @inversionInd bl 1 … 1 F true   Constraint Konditionale Konformität: Arznei ist eine magistrale Zubereitung: Card 1..1 Conf M Arznei ist keine magistrale Zubereitung: Card 0..1 Conf O Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.40.0.34.11.30034 Pharmacist Instructions (DYNAMIC) hl7:act 1 … 1 M (Med...med) @classCode cs 1 … 1 F ACT @moodCode cs 1 … 1 F INT hl7:templateId II 1 … 1 M (Med...med) @root uid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.10.20.1.43 hl7:templateId II 1 … 1 M (Med...med) @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.3.1 hl7:code CE 1 … 1 M (Med...med) @code CONF 1 … 1 F FINSTRUCT @codeSystem 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.2 (IHEActCode Vocabulary) hl7:text ED 1 … 1 M Text Element (verweist auf die Stelle im narrativen Text-Bereich, an der die ergänzenden Informationen zur Abgabe oder zu der magistralen Zubereitungen angeführt sind) (Med...med) hl7:reference TEL 1 … 1 M (Med...med) @value 1 … 1 R #abginfo-{generierteID}, z.B.: #abginfo-1 hl7:statusCode CS 1 … 1 M (Med...med) @code CONF 1 … 1 F completed hl7:entryRelationship 1 … 2 M Komponente zur Aufnahme der Referenz zu einer Unterkategorie (mindestens eine Unterkategorie muss angegeben sein). (Med...med) @typeCode cs 1 … 1 F SUBJ @inversionInd bl 1 … 1 F true hl7:act 1 … 1 M (Med...med) @classCode cs 1 … 1 F ACT @moodCode cs 1 … 1 F INT hl7:templateId II 1 … 1 M (Med...med) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.8.0.3.2 hl7:code CE 1 … 1 M (Med...med)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.160 ELGA_ActCode_AbgInfo (DYNAMIC) hl7:text ED 1 … 1 M Text Element (verweist auf die Stelle im narrativen Text-Bereich, an der die entsprechende Unterkategorie angeführt ist) (Med...med) hl7:reference TEL 1 … 1 M (Med...med) @value 1 … 1 R #erginfo|magzub-{generierteID} Der Prefix muss dem gewählten Code entsprechen. z.B.: #magzub-1 hl7:statusCode CS 1 … 1 M (Med...med) @code CONF 1 … 1 F completed Eingefügt 0 … 1 von 1.2.40.0.34.11.30045 Therapieart (DYNAMIC) hl7:entryRelationship 0 … 1 Therapieart dieses MedikationVerordnung-Entry (Med...med) wo [@typeCode='COMP'] [hl7:act/hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.11.8.1.3.4']] @typeCode 1 … 1 F COMP   Beispiel <entryRelationship typeCode="COMP">   <act classCode="ACT" moodCode="INT">     <templateId root="1.2.40.0.34.11.8.1.3.4"/>    <code code="EINZEL" displayName="Einzelverordnung" codeSystem="1.2.40.0.10.1.4.3.4.3.6" codeSystemName="MedikationTherapieArt"/>  </act></entryRelationship> hl7:act 1 … 1 M (Med...med) @classCode 1 … 1 F ACT @moodCode 1 … 1 F INT hl7:templateId II 1 … 1 M (Med...med) @root 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.8.1.3.4 hl7:code CE 1 … 1 M (Med...med)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.30 ELGA_MedikationTherapieArt (DYNAMIC) hl7:originalText ED 0 … 1 Textinhalt, der codiert wurde. Gemäß Vorgaben im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“, Kapitel „Codierungs-Elemente“. (Med...med) Eingefügt 0 … 1 C von 1.2.40.0.34.11.90013 ID des Containers (DYNAMIC) ID des Verordnungs-Entry Containers (Rezept-Dokument)   Constraint Konditionale Konformität für ID des Verordnungs-Entry Containers (Rezept-Dokument) Element wird in Medikationsliste verwendet: Card 1..1 Conf M Sonst NP hl7:reference 0 … 1 C ID des Verordnungs-Entry Containers (Rezept-Dokument). (Med...med) @typeCode cs 1 … 1 F XCRPT hl7:externalDocument 1 … 1 M (Med...med) hl7:id II 1 … 1 M ID des MedikationVerordnung-Entry. (Med...med) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.1 @extension st 1 … 1 R eMED-ID @assigningAuthorityName 1 … 1 F e-MedAT

Die im Rahmen des Patientenkontakts empfohlene oder verschriebene Medikation. Kann auch die bestehende Medikation enthalten. Beispiele:

• Diclofenac 50mg 1-0-0-0
• Betablocker schleichend absetzen
• Zusätzlich Betablocker xy
• „Keine Änderung der bisherigen Medikation“ (Standardtext)

Entspricht strukturell Sektion "empfohlene Medikation" im Entlassungsbrief, mit anderem Section Code (statt 10183-2, „Hospital discharge medications“)75311-1 Discharge medications Narrative. (Medications that the patient is intended to take (or stop) after discharge. This may also include a patient's prescription history and indicate the source of the medication list, for example, from a pharmacy system versus from the patient.)

5.1.23 Empfohlene Maßnahmen

5.1.24 Zusammenfassende Beurteilung

5.1.25 Wichtige Hinweise

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.1
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Wichtige Hinweise
Definition	Freitext für wichtige Hinweise oder Alarmhinweise für andere Behandler des Patienten. Beispiele: „Sturzgefahr“, „Fremdaggressives Verhalten, Polizei wurde verständigt"
Codierung	LOINC: 74018-3, „Alert“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

5.1.26 Weitere Informationen

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.14.2.2
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Weitere Informationen
Definition	Weitere freitextliche (nicht-medizinische) Informationen und Kontextinformationen für weitere Behandler. Beispiel: „Hat Rezept vergessen, bitte mitgeben“, "Holt regelmäßig Medikamente für seine Frau ab"
Codierung	LOINC: 55752-0, „Clinical information“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

5.2 Art-Decor

5.2.1 Art-Decor Data Set

https://art-decor.org/art-decor/decor-datasets--elga-?id=1.2.40.0.34.77.1.2&effectiveDate=2017-06-26T00%3A00%3A00&conceptId=&conceptEffectiveDate=

5.2.2 Art-Decor Templates

In Arbeit! https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elga-?section=templates

6 Art-Decor-Tabellen verstehen

Anleitung: Lesen der Tabellenansicht von Templates

Die Template Definitionen werden in einer Tabellenansicht angezeigt.
Diese besteht aus Template Meta Daten und dem Template Design.
Weitere Informationen finden Sie im HL7 Template-Austauschformat-Standard "Specification and Use of Reusable Information Constraint Templates, Release 1" und auf der "How-To-Read"-Seite von Art-Decor.

6.1 Template Meta Daten

Der obere rechte Teil der Template-Tabelle enthält die Template-Metadaten. Hier werden Template-ID, Status und der Template-Name angezeigt(1). Weiters werden die Version (effective date), ein mögliches Versionslabel und der Anzeigename dargestellt(2).
Die Beschreibung (einfach oder ein Akkordeon) enthält die Template-Beschreibungen/Zweck(3), gefolgt von der Klassifikationen und ob das Template als offen oder geschlossen definiert ist(4).
Der Verwendungsteil (5) listet Templates auf, die dieses Template verwenden oder welche Templates in diesem Template inkludiert sind.
Die Beziehungsliste (6) enthält alle Beziehungen zu anderen Templates oder Modellen.
Beispiele zeigen die korrekte Verwendung der Templates durch ein XML-Fragment (7).

Die Strukturbeispiele (XML-Fragmente) werden je nach Typ mit einer eigenen Farbe hinterlegt:

• grün: korrektes Beispiel, das die präferierte Struktur darstellt
• blau: korrektes Beispiel
• rot: ungültiges Beispiel

Ein referenziertes Template ist erkennbar durch ein grau hinterlegtes "ref", gefolgt mit einen bunt hinterlegten Namen der verwendeten Quelle (8).



Die Beziehungsliste zeigt alle Beziehungen zu anderen Templates oder Modellen für dieses Template auf. Diese Liste ist aufgeteilt in einen "Used By" Abschnitt, welcher eine Auflistung der Templates wiedergibt, die von diesem Template Gebrauch machen, und in einen "Used" Abschnitt, der alle Templates beinhaltet, die in diesem Template eingebunden sind (entweder einbezogen oder eingegrenzt). Indirekte Beziehungen, wie das übergeordnete Document Level Template für eine Section Level Template, sind mit einem Kettensymbol gekennzeichnet.
PDF-Versionen werden auf die gleiche Weise eingebunden, beinhalten aber eventuell andere Schriftarten etc., um konforme Publikationsanforderungen zu erfüllen.

6.2 Tabellenansicht vom Template Design

Die Überschriften der Tabellenansicht eines Template Designs sind:

• Item (1) enthält die XML-Dokumentbaumansicht aller im Template-Design angegebenen Elemente und Attribute. Elemente werden durch ein vorangestelltes Dreieck gekennzeichnet und Attribute durch ein vorangestelltes "@".

• DT (2) enthält den Datentyp des Elements.
• Card / Conf (3) Kardinalität (Card) und Konformität (Conf) des Artikels.

Kardinalität gibt die min und max Anzahl der Vorkommen des Elements an. Attribute der Kardinalität 0..1 werden als optional bezeichnet, die Kardinalität 1..1 sagt aus, dass das Attribut erforderlich ist und NP sind verbotene Attribute. Die Konformität kann Werte, wie in der folgenden Tabelle gezeigt, enthalten.

Values of the conformance column

Conf	Short	Description
O	optional	Daten sind optional
R	required	Wenn Daten vorhanden sind und nicht geschützt sind (z. B. aus Datenschutzgründen), müssen sie bereitgestellt werden, andernfalls können sie weggelassen oder explizit der null flavor angegeben werden. Sender und Empfänger müssen dieses Element unterstützen.
M	mandatory	Die Daten müssen mit einem gültigen Wert aus der zugehörigen Wertdomäne befüllt werden, andernfalls ist die Instanz nicht gültig und darf nicht kommuniziert werden. Der Sender und der Empfänger müssen dieses Element unterstützen.
C	conditional	Es gibt Bedingungen, in denen Daten bereitgestellt werden müssen (z. B. Co-Constraints wie "Informationen über die Schwangerschaft, wenn der Patient" weiblich "ist. Der Sender und der Empfänger müssen dieses Element unterstützen.
F	fixed	Die Daten haben einen festen Wert.
NP	not present	Daten sollen nicht aufscheinen

• Description (4) enthält eine Textbeschreibung des Elements und kann auch Einschränkungen und Werte für feste Attribute enthalten.
• Label (5) ist ein menschlich lesbares Label, das bei Fehlern, Warnungen oder Notizen während der Validierung angezeigt wird.

6.3 Details von der Tabellenansicht

Das eigentliche Template-Design zeigt die XML-Struktur in einer hierarchischen Liste von Elementen (Items), die typischerweise einen Namespace "hl7:" oder "cda:" (1) vorangestellt haben. Diese im Art-Decor angegebenen Namespaces werden nicht in den letztendlichen eHealth-Austria Dokumenten genutzt! Das HL7-International-Namespace, welches im Art-Decor unter "hl7:" oder "cda:" geführt wird, ist in den eHealth-Austria Dokumenten als Standard-Namespace für alle eHealth-Austria-Dokumente geführt: "<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3" ... >"

Elemente werden mit einem Dreieck bezeichnet, Attribute mit einem @ -Zeichen (2).

Datentypen werden nach der Liste der unterstützten Datentypen (3) angegeben. Es können einfache Datentypen (Kleinbuchstaben), reguläre Datentypen (Großbuchstaben) oder flavors sein.

Die Kardinalitäts- und Konformitätsspalte ist oben (4) erläutert.

Feste Werte für z.B. Attribute werden auch in der Spalte "Beschreibung" (5) angezeigt, denen ein "F" in der Spalte Conf folgt.

Konformitätserklärungen werden zusammen mit einer CONF-Box gezeigt, z.B. ein @code und ein @codeSystem mit festen und erforderlichen Werten (6).

Ein optionales Label wird in der rechten Spalte (7) angezeigt.

Einbeziehung oder Eingrenzung von anderen Templates, z.B. ein Eintrag innerhalb eines Abschnitts, werden entsprechend (8) zusammen mit ihrer Template-ID, dem Anzeigenamen und der Flexibilität/Stabilitätsanzeige angezeigt, d.h. "DYNAMIC" (die neueste Version) oder STATIC zusammen mit dem Versionsdatum.

Die Auswahl von Elementen wird als Auswahlliste mit den Elementen in Fragen dargestellt, die in einer Aufzählungsliste zusammengefasst sind.

Eine typische Konformitätserklärung ist die Bindung eines codierten Elements an einen Wert. Dies wird in der dargestellten Weise ausgedrückt. Der Wert wird mit der ID, dem Anzeigenamen und der Flexibilität/Stabilität der Bindung dargestellt.

Wenn eine Einschränkung in Worten ausgedrückt wird, begleitet eine Box "Constraint" den Textausdruck der Einschränkung.

In Fällen, in denen Einschränkungen durch formalisierte Regeln in ISO Schematron ausgedrückt werden, wird die Regel zusammen mit der Rolle (Fehler, Warnung), der Test und die Assertionsmeldung angezeigt.