Vorlage:Elga-cdalab-2.06.3:Aufbau des Body
1 Aufbau des CDA Body Allgemein
Dieser Leitfaden spezifiziert Inhaltselemente für den klassischen Laborbefund als auch für den mikrobiologischen Befund. In den folgenden Kapitel wird festgehalten welche CDA-Bereiche (Sektions) für die beiden Laborbefundausprägungen verpflichtent bzw optional zu verwenden sind. Mithilfe dieses Leitfadens können folgende Befundausprägungen für ELGA erstellt werden:
- Klassischer Laborbefund
- Mikrobiologischer Befund
Die Sektionen welche für die Erstellung eines ELGA Laborbefundes der unterschiedlichen Ausprägungen zur Verfügung stehen sind in nachfolgenden Kapitel vollständig aufgelistet.
Tabellarische Darstellung der Sektionen
| Sektion / Titel | Konformanz für | Kapitel | ||
|---|---|---|---|---|
| Labor | µBio | |||
| Brieftext | [O] | [O] | 6.5.1 | |
| Überweisungsgrund | [O] | [O] | 6.5.2 | |
| Angeforderte Untersuchungen | [O] | [O] | 6.5.3 | |
| Spezimen / Probeninformation* | [M] | [M] | 6.5.4 | |
| Laborergebnisse | [M] | [NP] | 4.5.5 | |
| Makroskopie | [O] | [O] | 4.5.6 | |
| Mikroskopie | [O] | [O] | 4.5.7 | |
| Kultureller Erregernachweis | [O] | [O] | 4.5.8 | |
| Antibiogramm (+ MHK) | [O] | [O] | 4.5.9 | |
| Molekularer Erregernachweis | [NP]** | [O] | 4.5.10 | |
| Infektionsserologie | [NP]** | [O] | 4.5.11 | |
| Befundbewertung | [O] | [O] | 4.5.12 | |
| Beilagen | [O] | [O] | 4.5.13 | |
| Abschließende Bemerkungen | [O] | [O] | 4.5.14 | |
*Hinweise für die Sektion Spezimen / Probeninformation
- Spezimen / Probeninformation
Für diese Sektion gelten spezielle Richtlinien welche die Reihenfolge bzw. die Verwendung der Sektionen weiter einschränken. Hinweise sind in dem zugehörigen Kapitel zu finden.
**Hinweis für die Sektionen molekularer Erregernachweis und Infektionsserologie
Diese Sektionen dürfen im allgemeinen Laborbefund nicht verwendet werden, da Angaben bezüglich eines molekularen Erregernachweises und Angaben zu Infektionsserologie innerhalb der Sektion Laborergebnis abgebildet werden.
1.1 Zusätzliche medizinische Informationen
Unter Umständen ist es von Bedeutung und Interesse in dem Befund zusätzliche medizinische Informationen anzugeben. Dies betrifft z.B. die Aufnahmediagnose oder die medizinische Fragestellung bei der Auftragserteilung an das Labor. Diese Informationen können parallel zu den Befundarten als eigene Sections im CDA-Dokument angegeben werden. Die Codierung der Informationen innerhalb dieser Sections hat jedoch gemäß den Vorgaben des IHE „Patient Care Coordination“ Framework (PCC) [6] zu erfolgen!
1.2 Harmonisierung des Befundaufbaus – Value Set „ELGA_Laborparameter“
Im Rahmen der Arbeiten zum vorliegenden Dokument wurde in der Expertengruppe die grundsätzliche Übereinkunft getroffen, auch die Befundgruppen und die damit verbundene Testzuordnung entsprechend österreichweit abzustimmen. Die Strukturierung eines Laborbefundes wurde in Form des hierarchischen Value Sets „ELGA_Laborparameter“ festgelegt.
Strukturierung, Reihenfolge der Parameter sowie die Bezeichnung der Parameter sind durch das Value Set ELGA Laborparameter verpflichtend vorgegeben!
Eine Hilfestellung zum Mapping der lokalen Codes auf die vorgeschriebenen Codes des Value Sets bietet der „Leitfaden zur Verwendung von LOINC® im ELGA CDA® R2 Laborbefund“ [9].
