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| Id | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.134 | Gültigkeit | 2024‑02‑27 14:32:17 |
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| Status |  Entwurf | Versions-Label | 1.0.0 |
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| Name | elgabgd_section_Befund | Bezeichnung | Befund |
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| Beschreibung |
Diese Sektion bildet das Ergebnis der „Bildgebenden Diagnostik“ ab. Hier wird in ausführlicher Form das Resultat der Untersuchung beschrieben. In dieser Sektion dürfen auch alle anderen Details einer „Bildgebenden Diagnostik“ beschrieben werden, sofern eine fein strukturierte Darstellung, wie sie mit Hilfe der definierten Sektionen vorgeschrieben wird, möglich ist. Im Sinne einer vergleichbaren Darstellung SOLL dieser „Gesamtbefund“ sich dann aber zumindest an die durch die Reihenfolge der Sektionen vorgegebene Struktur halten.
Die Sektion MUSS immer im Befund „Bildgebende Diagnostik“ enthalten sein. Diese Sektion enthält den primären, beschreibenden Text des Befundes. Es ist dringend gefordert, dass in dieser Sektion nur der Befund-relevante Text enthalten ist und Themen wie Fragestellung (Überweisungsgrund), Anamnese, Aktuelle Untersuchung (Prozeduren) und Empfehlung (weitere empfohlene Maßnahmen) in eigenen Sektionen dargestellt werden.
In Fällen, in denen die Quelle des Befundtextes eine derartige Trennung nicht zulässt, ist die Sektion Befund heranzuziehen und in den anderen, verpflichtenden Sektionen der Hinweis „Informationen im Abschnitt Befund“ anzugeben.
Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung des Befundes handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.
Eine Ausnahme bildet hier die Mammographie, unabhängig von der angewandten Technik wie MG, US oder MRI. Sollte in dieser Sektion des Befundes die Klassifikation nach BIRADS® (eingetragene Marke des American College of Radiology) angegeben werden, so ist dieser Wert sowohl in Form einer Tabelle im Textbereich darzustellen, als auch als Level 3 Element in dieser Sektion zu codieren.
Eine allfällige Klassifizierung gemäß dem ACR Index ist ebenfalls als Tabelle im Textteil abzubilden.
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| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.134 |
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| Klassifikation | CDA Section level template |
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| Offen/Geschlossen | Geschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt) |
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| Benutzt | | Benutzt 5 Templates | | Benutzt | als | Name | Version |
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| 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 | Containment |  Author Body (1.0.1+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.9.3 | Containment | Informant Body (1.0.1+20211213) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.182 | Containment | Klassifikation (1.0.0) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.3.19 | Containment | Eingebettetes Objekt Entry (1.0.2+20230717) | DYNAMIC | | 1.2.40.0.34.6.0.11.2.8 | Containment | Übersetzung (1.0.2+20230717) | DYNAMIC |
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| Beziehung | Spezialisierung: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.9 Befund (2022‑11‑16 09:13:25) ref elgabbr-
Version: Template 1.2.40.0.34.11.5.2.9 Befund (2012‑01‑12) ref elgabbr- |
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| Beispiel | | Strukturbeispiel Allgemein | <section>
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.9"/> <!-- Code der Sektion -->
<code code="18782-3" displayName="Study observation" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> <!-- Titel der Sektion -->
<title>Befund</title> <!-- Textbereich der Sektion -->
<text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section> |
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| Beispiel | | Strukturbeispiel Mammographie mit BI-RADS® Klassifikation | <ClinicalDocument>
<section>
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.2.9"/> <!-- Code der Sektion -->
<code code="18782-3" displayName="Study observation" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> <!-- Titel der Sektion -->
<title>Befund</title> <!-- Textbereich der Sektion -->
<text>
<paragraph>
<content ID="finding-1"> Parenchymasymmetrie. Verkalkte Ölcyste li. Sonst unauffälliger Befund bei Zustand nach Reduktionsplastik bds., derzeit kein Malignomhinweis.
</content> </paragraph> <table>
<thead>
<tr>
<th>Klassifikation</th> <th>Wert</th> </tr> </thead> <tbody>
<tr>
<td>BI-RADS</td> <td ID="birads">4A</td> </tr> <tr>
<td>ACR</td> <td ID="acr">2</td> </tr> </tbody> </table> </text> <!-- Maschinenlesbare Elemente der Sektion -->
<!-- Entry fuer die Codierung des Befundtextes -->
<entry>
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<!-- Text Observation -->
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.3.2"/> <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.6.2.12"/> <code code="121071" codeSystem="1.2.840.10008.2.16.4" codeSystemName="DCM" displayName="Finding"/> <value type="ED">
<reference value="#finding-1"/> </value> </observation> </entry> <!-- entry fuer ELGA BI-RADS® Codierung -->
<entry>
<observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
<!-- Mammography Observation -->
<templateId root="1.2.40.0.34.11.5.3.1"/> <code code="36625-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Breast Mammogram"/> <text>
<reference value="#birads"/> </text> <statusCode code="completed"/> <effectiveTime value="20110830103000+02"/> <value type="CD" code="MA.II.A.5.4A" codeSystem="1.2.40.0.34.5.49" codeSystemName="ELGA_MammogramAssessment"/> </observation> </entry> </section></ClinicalDocument> |
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Entwurf
