ILF:Ärztlicher Befund

ELGA CDA
Implementierungsleitfäden

HL7 Implementation Guide for CDA^® R2:
Patient Summary

Zur Anwendung im österreichischen
Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.11.14.x.x]

18. Juli 2017

0.01

Entwurf

1 Allgemeines

Patientenzentrierte medizinische Dokumente aus dem (fach-) ärztlichen Bereich oder aus (Fach-) Ambulanzen zum Austausch zwischen GDA-Organisationen und für den Patient zur eigenen Verwendung Das Dokument wird durch einen GDA am Ende einer oder mehrerer Patientenkontakte / Konsultationen (persönlich oder telemedizinisch) erstellt Beispiele: Befunde, Briefe, Berichte, Statusberichte, …

1.1 Definition

Outpatient Report Dokumente

• sind das Ergebnis einer Behandlung
• werden von Ärzten erstellt und haben einen Hauptverantwortlichen
• entstehen zu dem Zeitpunkt, an dem für den Patienten oder die Nachbehandler eine relevante Information entsteht. Die Entscheidung ist * dem erstellenden GDA überlassen
• Die Erstellung ist auch erst nach mehreren Patientenkontakten möglich, v.a. bei vielen ambulanten Besuchen in kurzen Abständen.
• Gegebenenfalls können bei mehreren Kontakten auch mehrere zusammengehörige Dokumente entstehen, die dann als BefundVERSIONEN (eines Befundes) registriert werden sollen, so kann die Anzahl an Befunden reduziert werden (zB Ergänzung mit neuen Messwerten).
• Detaillierungsgrad und Häufigkeit der Entstehung werden durch den erstellenden GDA festgelegt.

sind patientenzentriert und sollen dem Patienten und allen weiteren (berechtigten) Behandlern zur Verfügung stehen

1.2 Abgrenzung

Outpatient Reports sind nicht zur Abbildung aller Dokumente im ambulanten Bereich gedacht. Outpatient Reports sind also nicht

• Vollautomatische Zusammenfassungen verschiedener Fachgruppen (wie es für das Patient Summary diskutiert wird) – aber natürlich können sie Inhalte verschiedener GDA als „Zitate“ enthalten
• „Workflowdokumente“ – wenn der Workflow als fixer Ablauf verschiedener Akteure im Sinne einer Beauftragungssystems verstanden wird. Es ist aber denkbar, dass die aktuelle Position eines Patienten innerhalb eines Leitlinienschemas festgehalten werden kann. ELGA ist derzeit ein Archivsystem, in dem der Patient einzelne Dokumente ausblenden/löschen kann. Outpatient Reports sind daher für einen Workflow im engeren Sinne ungeeignet.

1.3 Typische Anwendungsfälle

• Bereitstellung eines Facharztbefundes (incl Konsiliarbefunde)
• Bereitstellung eines Ambulanzbefundes
• Bereitstellung eines allgemeinmedizinischen Status / Berichts

1.4 Vorgaben

Es werden allgemeingültige Dokumentationsabschnitte (Sektionen) definiert

• Basis: Freitext
• Codierte Angaben sollen optional möglich sein
• Bestimmte Dokumentationsabschnitte können später (durch Harmonisierungsarbeit der Fachgruppen) zusätzlich durch fachspezifische Erweiterungen ergänzt werden

Dokumente sollen allein aufgrund des im generischen Leitfaden definierten Regelwerkes erstellt werden können.

Verbindlichkeit des Leitfadens:

• Verbindlichkeit kann nur über gesetzliche Regelungen hergestellt werden
• Für ELGA Dokumente ist eine ministerielle Verordnung (BMGF) notwendig, die erlaubt die Anwendung. Wenn diese Dokumente über ELGA bereitgestellt werden, MÜSSEN sie dem Leitfaden entsprechen

Jede Dokumentenklasse folgt den allgemeinen ELGA-Richtlinien

• Basis dafür ist der „Allgemeine ELGA CDA Implementierungsleitfaden“
• Die Interoperabilität für den Austausch und das Dokumentenmanagement werden so sichergestellt
• Darstellung über ELGA-Referenzstylesheet + CDA2PDF

Leitfäden nutzen wiederverwendbare Templates

• Leitfaden wird in einem öffentlich zugänglichen Mediawiki verfasst
• Die Templates sind über Art-Decor modelliert (internationaler Standard)
• Schematron-Prüfmittel werden automatisch daraus erzeugt

Für den „Outpatient Report“ soll dieses Prinzip weiter verfolgt werden

• Inhaltliche Bausteine werden durch die AG definiert. Ziel ist eine Sammlung generischer Templates, die für die Fachrichtungen weiter spezialisiert werden kann.
• Eine Codierung der Inhalte soll ermöglicht werden

Klassifizierung des „Outpatient Report“

• Grundsätzlich berichtet EINE Fachrichtung, daher kann eine klare Zuordnung zum Dokumententyp getroffen werden
• Falls Ergebnisse mehrerer Fachrichtungen berichtet oder zusammengefasst werden, kann ggf. die allgemeine (übergeordnete) Dokumentenklasse statt dem Dokumententyp verwendet werden.
  • Anm: Auffinden einzelner Untersuchungen sollte dann über die ServiceEvents (Liste der Gesundheitsdienstleistungen) möglich sein, wie bei Multimodalen Befunden in der Radiologie über den APPC
• Pro Fachrichtung auch eigene Dokumente erstellt werden, was das Suchen nach der konkreten Information erleichtert

Offen: Welche Dokumentenklasse- / typ sollten Notfallmediziner verwenden? Anm - Vorschlag: 34878-9 „Emergency medicine Note“