elga-cdaea-2.06.2:Primäre Sektionen

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Version vom 26. Juli 2017, 15:22 Uhr von Lahnsteiner (Diskussion | Beiträge) (→‎Maschinenlesbare Elemente der Sektion)
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1 Primäre Sektionen

Dieser erste Teil der medizinischen Sektionen behandelt die wichtigsten (primären) medizinischen Informationen, die seitens der niedergelassenen Ärzte gewünscht werden.

Diese Informationen werden auch „Epikrise“ genannt.

1.1 Epikrise

Definition: „Epikrise (gr. επικρισις) Nachprüfung, Beurteilung f: (engl.) epicrisis; zusammenfassender, kritischer Abschlussbericht über den Verlauf einer Erkrankung im Krankenhaus, eventuell mit Angabe und Begründung einer Diagnosestellung sowie Empfehlungen zu weiter durchzuführender Therapie.“
(Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 258. Auflage)

Die Epikrise ist eine „umfassende“ Überschrift, über die bereits bestehenden Sektionen:

  • Aufnahmegrund
  • Diagnose bei Entlassung
  • Durchgeführte Maßnahmen
  • Letzte Medikation
  • Empfohlene Medikation
  • Weitere empfohlene Maßnahmen
    • Termine, Kontrollen, Wiederbestellung (Untersektion)
    • Entlassungszustand (Untersektion)
  • Zusammenfassung des Aufenthalts

Die Sektionen der Epikrise SOLLEN so kurz wie möglich gehalten sein. Die Darstellung dieser Sektionen SOLL, wenn möglich, auf der ersten Seite des Entlassungsdokuments Platz finden (außer „Zusammenfassung des Aufenthalts“). Alle weiteren Sektionen folgen nach der Epikrise auf den Folgeseiten.

1.2 Aufnahmegrund

1.2.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.1
Parent Template ID IHE PCC Reason for Referral Section:
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1
Titel der Sektion Aufnahmegrund
Definition Der Grund der Einweisung. Beschreibung der Symptome, Verdachtsdiagnosen, etc.

Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Aufnahmegrund wird nicht bekannt gegeben“).

Codierung LOINC: 42349-1, „Reason for Referral“
Konformität [M]
Konformität Level 3 [O]
ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1)
für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif

1.2.2 Spezifikation und Strukturbeispiel

Id1.2.40.0.34.11.2.2.1
ref
elgabbr-
Gültigkeit2015‑10‑10
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png Aufnahmegrund vom 2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameAufnahmegrundBezeichnungAufnahmegrund
BeschreibungDer Grund der Einweisung. Beschreibung der Symptome, Verdachtsdiagnosen, etc.
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.1
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.1.3.1ContainmentKgreen.png Eingebettetes Objekt EntryDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.1 Aufnahmegrund (2015‑10‑10)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.1"/>  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="42349-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Reason for Referral"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Aufnahmegrund</title>   !-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  <entry/></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Auf...und)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Auf...und)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.2.2.1
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Auf...und)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Auf...und)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F42349-1
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
1 … 1FReason for Referral
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1R(Auf...und)
 CONF
Elementinhalt muss "Aufnahmegrund" sein
Treetree.pnghl7:text
SD.TEXT1 … 1RInformation für den menschlichen Leser.(Auf...und)
Treetree.pnghl7:entry
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)(Auf...und)


1.3 Diagnose bei Entlassung

1.3.1 Überblick

EIS „Enhanced“ „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.2 ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.3
Parent Template ID - IHE PCC Discharge Diagnosis Section:
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.7
Titel der Sektion Entlassungsdiagnosen
ODER
Diagnosen bei Entlassung


Definition In dieser Sektion soll die Liste der während des Aufenthalts erhobenen Diagnosen angeführt werden. Ebenfalls in dieser Sektion sind Zusatzdiagnosen anzuführen, welche für den aktuellen Aufenthalt von Bedeutung sind (gemäß Definition der Entlassungsdiagnosen seitens des BMG). Es SOLL zwischen „abgeschlossenen“ und „noch offenen“ Diagnosen unterschieden werden.
Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine Diagnosen“).
Codierung LOINC: 11535-2, „Hospital Discharge DX“
Konformität [M]
Konformität Level 3 [NP]
ELGA Entlassungsdiagnose-Entry (1.2.40.0.34.11.2.3.1)
[O]
ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif		 [M]
ELGA Entlassungsdiagnose-Entry (1.2.40.0.34.11.2.3.1)
[O]
ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif

1.3.2 Spezifikation und Strukturbeispiel

Entlassungsdiagnose (alle EIS)

Id1.2.40.0.34.11.30003
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameEntlassungsdiagnoseAlleEISBezeichnungEntlassungsdiagnose (alle EIS)
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.30003 (2017‑07‑26 16:14:39)
ref
elgabbr-

Version: Template 1.2.40.0.34.11.30003 Entlassungsdiagnose (alle EIS) (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- Im Falle von EIS „Enhanced“ -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.2"/>  <!-- Im Falle von EIS „Full support“ -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.3"/>  <!-- ELGA EIS “Full support” -->
  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.7"/>  <!-- IHE PCC -->
  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="11535-2" displayName="Hospital Discharge DX" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Entlassungsdiagnosen</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  <!-- Maschinenlesbare Elemente der Sektion in EIS „Full support“ -->
  <entry>
     :     <!-- ELGA Entlassungsdiagnose-Entry -->
    <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.3.1"/>     :   </entry></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:code
CE1 … 1M(Ent...EIS)
Treetree.png@code
CONF1 … 1F11535-2
Treetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Auswahl1 … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:title
  • hl7:title
Treetree.pnghl7:title
ST(Ent...EIS)
 CONF
Elementinhalt muss "Entlassungsdiagnosen" sein
-oder-
Elementinhalt muss "Diagnosen bei Entlassung" sein
Treetree.pnghl7:title
ST(Ent...EIS)
 CONF
Elementinhalt muss "Diagnosen bei Entlassung" sein
hl7:text
1 … 1RInformation für den menschlichen Leser

Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!

(Ent...EIS)

Entlassungsdiagnose (enhanced)

Id1.2.40.0.34.11.2.2.2
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameEntlassungsdiagnoseEnhancedBezeichnungEntlassungsdiagnose (enhanced)
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.2
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30003InklusionKgreen.png Entlassungsdiagnose (alle EIS)DYNAMIC
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Ent...ced)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1(Ent...ced)
Treeblank.pngTreetree.png@root
1 … 1F1.2.40.0.34.11.2.2.2
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30003 Entlassungsdiagnose (alle EIS) (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Ent...ced)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F11535-2
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Auswahl1 … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:title
  • hl7:title
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:title
ST(Ent...ced)
 CONF
Elementinhalt muss "Entlassungsdiagnosen" sein
-oder-
Elementinhalt muss "Diagnosen bei Entlassung" sein
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:title
ST(Ent...ced)
 CONF
Elementinhalt muss "Diagnosen bei Entlassung" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1RInformation für den menschlichen Leser

Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!

(Ent...ced)
Treetree.pnghl7:entry
NP(Ent...ced)

Entlassungsdiagnose (full support)

Id1.2.40.0.34.11.2.2.3
ref
elgabbr-
Gültigkeit2015‑10‑15
Andere Versionen mit dieser Id:
  • Kblank.png EntlassungsdiagnoseFull vom 2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameEntlassungsdiagnoseFullBezeichnungEntlassungsdiagnose (full support)
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.3
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 3 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30003InklusionKgreen.png Entlassungsdiagnose (alle EIS)DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.2.3.1ContainmentKyellow.png Entlassungsdiagnose EntryDYNAMIC
1.2.40.0.34.11.1.3.1ContainmentKgreen.png Eingebettetes Objekt EntryDYNAMIC
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Ent...ull)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1(Ent...ull)
Treeblank.pngTreetree.png@root
1 … 1F1.2.40.0.34.11.2.2.3
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1(Ent...ull)
Treeblank.pngTreetree.png@root
1 … 1F1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.7
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30003 Entlassungsdiagnose (alle EIS) (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Ent...ull)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1F11535-2
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Auswahl1 … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:title
  • hl7:title
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:title
ST(Ent...ull)
 CONF
Elementinhalt muss "Entlassungsdiagnosen" sein
-oder-
Elementinhalt muss "Diagnosen bei Entlassung" sein
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:title
ST(Ent...ull)
 CONF
Elementinhalt muss "Diagnosen bei Entlassung" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1RInformation für den menschlichen Leser

Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!

(Ent...ull)
Treetree.pnghl7:entry
1 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.2.3.1 Entlassungsdiagnose Entry (DYNAMIC)(Ent...ull)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FDRIV
Treetree.pnghl7:entry
0 … *Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)(Ent...ull)


1.3.2.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3

Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):

  • Vorgaben
    • Tabellarische Darstellung der Daten
  • Empfehlungen
    • -

Bei EIS Full Support sind Diagnosen verpflichtend codiert anzugeben. Freitext zu den codierten Diagnosen kann im menschenlesbaren narrativen Block angegeben werden.

Wird KEIN Freitext angegeben und sind alle menschenlesbaren Informationen dieselben wie im maschinenlesbaren Teil, SOLL das mit dem @typeCode=“DRIV“ angezeigt werden (siehe Kapitel). Der Empfänger kann in diesem Fall den narrativen Block bei der automatischen Übernahme der Diagnosen ignorieren.

1.3.2.2 Maschinenlesbare Elemente der Sektion

Im Falle von EIS „Full Support“ MÜSSEN zusätzlich maschinenlesbare Elemente angegeben werden.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
entry POCD_MT000040.Entry 1..* C Maschinenlesbares Element gemäß Template „ELGA Entlassungsdiagnose-Entry“ (1.2.40.0.34.11.2.3.1)
Konditioinale Konformität:
Bei EIS „Enhanced“
Bei EIS „Full support“
0..0
1..*
NP
M
Keine maschinenlesbaren Elemente
Mindestens ein maschinenlesbares Element
@typeCode cs 0..1 C Fester Wert: DRIV (aus x_ActRelationshipEntry)
Konditioinale Konformität:
Narrativer Text ist nicht vollständig von den maschinenlesbaren Elementen abgeleitet und enthält darüber-hinausgehende Information.
Narrativer Text ist vollständig von den maschinenlesbaren Elementen abgeleitet und enthält keine darüber hinausgehende Information.
0..0
1..1
NP
M
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