elga-cdaea-2.06.2:Primäre Sektionen

1 Primäre Sektionen

Dieser erste Teil der medizinischen Sektionen behandelt die wichtigsten (primären) medizinischen Informationen, die seitens der niedergelassenen Ärzte gewünscht werden.

Diese Informationen werden auch „Epikrise“ genannt.

1.1 Epikrise

Definition: „Epikrise (gr. επικρισις) Nachprüfung, Beurteilung f: (engl.) epicrisis; zusammenfassender, kritischer Abschlussbericht über den Verlauf einer Erkrankung im Krankenhaus, eventuell mit Angabe und Begründung einer Diagnosestellung sowie Empfehlungen zu weiter durchzuführender Therapie.“
(Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 258. Auflage)

Die Epikrise ist eine „umfassende“ Überschrift, über die bereits bestehenden Sektionen:

• Aufnahmegrund
• Diagnose bei Entlassung
• Durchgeführte Maßnahmen
• Letzte Medikation
• Empfohlene Medikation
• Weitere empfohlene Maßnahmen
  • Termine, Kontrollen, Wiederbestellung (Untersektion)
  • Entlassungszustand (Untersektion)
• Zusammenfassung des Aufenthalts

Die Sektionen der Epikrise SOLLEN so kurz wie möglich gehalten sein. Die Darstellung dieser Sektionen SOLL, wenn möglich, auf der ersten Seite des Entlassungsdokuments Platz finden (außer „Zusammenfassung des Aufenthalts“). Alle weiteren Sektionen folgen nach der Epikrise auf den Folgeseiten.

1.2 Aufnahmegrund

1.2.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.1
Parent Template ID	IHE PCC Reason for Referral Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1
Titel der Sektion	Aufnahmegrund
Definition	Der Grund der Einweisung. Beschreibung der Symptome, Verdachtsdiagnosen, etc. Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Aufnahmegrund wird nicht bekannt gegeben“).
Codierung	LOINC: 42349-1, „Reason for Referral“
Konformität	[M]
Konformität Level 3	[O] ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif

1.2.2 Spezifikation und Strukturbeispiel

Id	1.2.40.0.34.11.2.2.1 ref elgabbr-	Gültigkeit	2015‑10‑10 Andere Versionen mit dieser Id: Aufnahmegrund vom 2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Aufnahmegrund	Bezeichnung	Aufnahmegrund
Beschreibung	Der Grund der Einweisung. Beschreibung der Symptome, Verdachtsdiagnosen, etc.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.1
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.1 Aufnahmegrund (2015‑10‑10) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->   <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.1"/>  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="42349-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Reason for Referral"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Aufnahmegrund</title>   !-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  <entry/></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Auf...und) hl7:templateId II 1 … 1 R (Auf...und) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.2.2.1 hl7:templateId II 1 … 1 R (Auf...und) @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1 hl7:code CE 1 … 1 M (Auf...und) @code CONF 1 … 1 F 42349-1 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @displayName 1 … 1 F Reason for Referral hl7:title ST 1 … 1 R (Auf...und)   CONF Elementinhalt muss "Aufnahmegrund" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 R Information für den menschlichen Leser. (Auf...und) hl7:entry 0 … * Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (Auf...und)

1.3 Diagnose bei Entlassung

1.3.1 Überblick

	EIS „Enhanced“	„Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.2	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.3
Parent Template ID	-	IHE PCC Discharge Diagnosis Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.7
Titel der Sektion	Entlassungsdiagnosen ODER Diagnosen bei Entlassung
Definition	In dieser Sektion soll die Liste der während des Aufenthalts erhobenen Diagnosen angeführt werden. Ebenfalls in dieser Sektion sind Zusatzdiagnosen anzuführen, welche für den aktuellen Aufenthalt von Bedeutung sind (gemäß Definition der Entlassungsdiagnosen seitens des BMG). Es SOLL zwischen „abgeschlossenen“ und „noch offenen“ Diagnosen unterschieden werden. Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine Diagnosen“).
Codierung	LOINC: 11535-2, „Hospital Discharge DX“
Konformität	[M]
Konformität Level 3	[NP] ELGA Entlassungsdiagnose-Entry (1.2.40.0.34.11.2.3.1) [O] ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif	[M] ELGA Entlassungsdiagnose-Entry (1.2.40.0.34.11.2.3.1) [O] ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif

1.3.2 Spezifikation und Strukturbeispiel

Entlassungsdiagnose (alle EIS)

Id	1.2.40.0.34.11.30003 ref elgabbr-	Gültigkeit	2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	EntlassungsdiagnoseAlleEIS	Bezeichnung	Entlassungsdiagnose (alle EIS)
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.30003 (2017‑07‑26 16:14:39) ref elgabbr- Version: Template 1.2.40.0.34.11.30003 Entlassungsdiagnose (alle EIS) (2011‑12‑19) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <!-- Im Falle von EIS „Enhanced“ -->   <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.2"/>  <!-- Im Falle von EIS „Full support“ -->   <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.3"/>  <!-- ELGA EIS “Full support” -->   <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.7"/>  <!-- IHE PCC -->   <!-- Code der Sektion -->   <code code="11535-2" displayName="Hospital Discharge DX" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Entlassungsdiagnosen</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text>  <!-- Maschinenlesbare Elemente der Sektion in EIS „Full support“ -->   <entry>      :     <!-- ELGA Entlassungsdiagnose-Entry -->     <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.3.1"/>     :   </entry></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:code CE 1 … 1 M (Ent...EIS) @code CONF 1 … 1 F 11535-2 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:title hl7:title hl7:title ST (Ent...EIS)   CONF Elementinhalt muss "Entlassungsdiagnosen" sein -oder- Elementinhalt muss "Diagnosen bei Entlassung" sein hl7:title ST (Ent...EIS)   CONF Elementinhalt muss "Diagnosen bei Entlassung" sein hl7:text 1 … 1 R Information für den menschlichen Leser Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten! (Ent...EIS)

Entlassungsdiagnose (enhanced)

Id	1.2.40.0.34.11.2.2.2 ref elgabbr-	Gültigkeit	2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	EntlassungsdiagnoseEnhanced	Bezeichnung	Entlassungsdiagnose (enhanced)
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.2
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.30003 Inklusion Entlassungsdiagnose (alle EIS) DYNAMIC
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Ent...ced) hl7:templateId II 1 … 1 (Ent...ced) @root 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.2.2.2 Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30003 Entlassungsdiagnose (alle EIS) (DYNAMIC) hl7:code CE 1 … 1 M (Ent...ced) @code CONF 1 … 1 F 11535-2 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:title hl7:title hl7:title ST (Ent...ced)   CONF Elementinhalt muss "Entlassungsdiagnosen" sein -oder- Elementinhalt muss "Diagnosen bei Entlassung" sein hl7:title ST (Ent...ced)   CONF Elementinhalt muss "Diagnosen bei Entlassung" sein hl7:text 1 … 1 R Information für den menschlichen Leser Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten! (Ent...ced) hl7:entry NP (Ent...ced)

Entlassungsdiagnose (full support)

Id	1.2.40.0.34.11.2.2.3 ref elgabbr-	Gültigkeit	2015‑10‑15 Andere Versionen mit dieser Id: EntlassungsdiagnoseFull vom 2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	EntlassungsdiagnoseFull	Bezeichnung	Entlassungsdiagnose (full support)
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.3
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 3 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.30003 Inklusion Entlassungsdiagnose (alle EIS) DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.2.3.1 Containment Entlassungsdiagnose Entry DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Ent...ull) hl7:templateId II 1 … 1 (Ent...ull) @root 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.2.2.3 hl7:templateId II 1 … 1 (Ent...ull) @root 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.7 Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30003 Entlassungsdiagnose (alle EIS) (DYNAMIC) hl7:code CE 1 … 1 M (Ent...ull) @code CONF 1 … 1 F 11535-2 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:title hl7:title hl7:title ST (Ent...ull)   CONF Elementinhalt muss "Entlassungsdiagnosen" sein -oder- Elementinhalt muss "Diagnosen bei Entlassung" sein hl7:title ST (Ent...ull)   CONF Elementinhalt muss "Diagnosen bei Entlassung" sein hl7:text 1 … 1 R Information für den menschlichen Leser Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten! (Ent...ull) hl7:entry 1 … * Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.2.3.1 Entlassungsdiagnose Entry (DYNAMIC) (Ent...ull) @typeCode 0 … 1 F DRIV hl7:entry 0 … * Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (Ent...ull)

1.3.2.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3

Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):

• Vorgaben
  • Tabellarische Darstellung der Daten
• Empfehlungen
  • -

Bei EIS Full Support sind Diagnosen verpflichtend codiert anzugeben. Freitext zu den codierten Diagnosen kann im menschenlesbaren narrativen Block angegeben werden.

Wird KEIN Freitext angegeben und sind alle menschenlesbaren Informationen dieselben wie im maschinenlesbaren Teil, SOLL das mit dem @typeCode=“DRIV“ angezeigt werden (siehe Kapitel maschinenlesbare Elemente der Sektion). Der Empfänger kann in diesem Fall den narrativen Block bei der automatischen Übernahme der Diagnosen ignorieren.

1.3.2.2 Maschinenlesbare Elemente der Sektion

Im Falle von EIS „Full Support“ MÜSSEN zusätzlich maschinenlesbare Elemente angegeben werden.

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
entry		POCD_MT000040.Entry	1..*	C	Maschinenlesbares Element gemäß Template „ELGA Entlassungsdiagnose-Entry“ (1.2.40.0.34.11.2.3.1)
Konditioinale Konformität: Bei EIS „Enhanced“ Bei EIS „Full support“			0..0 1..*	NP M	Keine maschinenlesbaren Elemente Mindestens ein maschinenlesbares Element
	@typeCode	cs	0..1	C	Fester Wert: DRIV (aus x_ActRelationshipEntry)
	Konditioinale Konformität: Narrativer Text ist nicht vollständig von den maschinenlesbaren Elementen abgeleitet und enthält darüber-hinausgehende Information. Narrativer Text ist vollständig von den maschinenlesbaren Elementen abgeleitet und enthält keine darüber hinausgehende Information.		0..0 1..1	NP M

1.3.2.2.1 Vorgaben für maschinenlesbare Elemente, wenn keine Informationen vorhanden sind

Sind keine Informationen vorhanden, MUSS ein „ELGA Entlassungsdiagnose-Entry“ (1.2.40.0.34.11.2.3.1) mit folgenden zusätzlichen Vorgaben angegeben werden.

Vorgabe 1: statusCode des ELGA Entlassungsdiagnose-Entry
Fester Wert: completed

Vorgabe 2: Zeitintervall des ELGA Entlassungsdiagnose-Entry
Die Unterelemente des effectiveTime-Elements MÜSSEN wie folgt angegeben werden:

• low-Element: nullFlavor = UNK
• high-Element: nullFlavor = UNK

Vorgabe 3: Zeitintervall des ELGA Problem-Entry
Die Unterelemente des effectiveTime-Elements MÜSSEN wie folgt angegeben werden:

• low-Element: nullFlavor = UNK
• high-Element: nullFlavor = UNK

Vorgabe 4: Problem (codiert oder uncodiert) des ELGA Problem-Entry
Das folgende Problem MUSS codiert angegeben werden:

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
value		ANY	1..1	M	Problem (codiert)
	@xsi:type		1..1	M	Typeinschränkung des Elements auf CD
	@code	cs	1..1	M	Fester Wert: 160245001
	@displayName	st	1..1	M	Fester Wert: No current problems or disability
	@codeSystem	uid	1..1	M	Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.96
	@codeSystemName	st	1..1	M	Fester Wert: SNOMED CT
	originalText	ED	1..1	M	MUSS eine gültige Referenz auf die Stelle im narrativen Text-Bereich enthalten, an der der Vermerk, dass keine Informationen vorliegen (z.B.: „Keine Diagnosen“) angegeben wurde.

1.4 Rehabilitationsziele

1.4.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.26
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Rehabilitationsziele
Definition	Die Rehabilitationsziele werden zu Beginn des Reha-Aufenthaltes gemeinsam mit den Patienten definiert. Sie sollen ICF-orientiert formuliert werden (International Classification of Functioning, Disability and Health) und betreffen vor allem individuelle Aktivitäts- und Teilhabe-Ziele der Patienten (beruflich, Arbeitsplatz, Verrichtungen des täglichen Lebens, soziale Teilhabe, Sportausübung ...). Auf den Reha-Zielen basieren die für die Patienten individuell kombinierten rehabilitativen Maßnahmen (Therapien, Schulungen ...), die das Reha-Team gemeinsam mit den Patienten iR. des Reha-Aufenthaltes umsetzt. Insbesonders bei den ärztlichen Kontrollen und bei der ärztlichen Schlussuntersuchung wird ua. auch die Ziele-Erreichung geprüft und dokumentiert.
Codierung	ELGA-Section: REHAZIELE, "Rehabilitationsziele" OID 1.2.40.0.34.5.40
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[NP]

1.4.2 Spezifikation und Strukturbeispiel

Id	1.2.40.0.34.11.2.2.26 ref elgabbr-	Gültigkeit	2017‑02‑20
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Rehabilitationsziele	Bezeichnung	Rehabilitationsziele
Beschreibung Die Rehabilitationsziele werden zu Beginn des Reha- Aufenthaltes gemeinsam mit den Patienten definiert. Sie sollen ICF-orientiert formuliert werden (International Classi- fication of Functioning, Disability and Health) und betreffen vor allem individuelle Aktivitäts- und Teilhabe-Ziele der Patienten (beruflich, Arbeitsplatz, Verrichtungen des täglichen Lebens, soziale Teilhabe, Sportausübung ...). Auf den Reha-Zielen basieren die für die Patienten individuell kombinierten rehabilitativen Maßnahmen (Therapien, Schulun- gen ...), die das Reha-Team gemeinsam mit den Patienten iR. des Reha-Aufenthaltes umsetzt. Insbesonders bei den ärztlichen Kontrollen und bei der ärztli- chen Schlussuntersuchung wird ua. auch die Ziele-Erreichung geprüft und dokumentiert.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.26
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.26 Rehabilitationsziele (2017‑02‑20) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->   <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.26"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="REHAZIELE" displayName="Procedure Narrative" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Rehabilitationsziele</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Reh...ele) hl7:templateId II 1 … 1 R ELGA. (Reh...ele) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.2.2.26 hl7:code CE 1 … 1 M (Reh...ele) @code CONF 1 … 1 F REHAZIELE @codeSystem 1 … 1 F 1.2.40.0.34.5.40   Beispiel <code code="REHAZIELE" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" displayName="Rehabilitationsziele"/> hl7:title ST 1 … 1 M (Reh...ele)   CONF Elementinhalt muss "Rehabilitationsziele" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M Information für den menschlichen Leser. (Reh...ele) hl7:entry 0 … * Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (Reh...ele)

1.5 Outcome Measurement

1.5.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.27
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Outcome Measurement
Definition	Das Outcome Measurement oder die medizinische Ergebnis-Messung erfolgt mittels (indikationsspezifischer) Scores und Lebensqualitätsfragebögen zu Beginn und vor Ende des Reha-Aufenthaltes und unterstützt die objektive Dokumentation der Reha-Ziele-Erreichung.
Codierung	ELGA-Section: OUTCOMEMEAS "Outcome Measurement" OID 1.2.40.0.34.5.40
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[O] ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif

1.5.2 Spezifikation und Strukturbeispiel

1.2.40.0.34.11.2.2.27 /dynamic

1.6 Durchgeführte Maßnahmen

1.6.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.27
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Outcome Measurement
Definition	Das Outcome Measurement oder die medizinische Ergebnis-Messung erfolgt mittels (indikationsspezifischer) Scores und Lebensqualitätsfragebögen zu Beginn und vor Ende des Reha-Aufenthaltes und unterstützt die objektive Dokumentation der Reha-Ziele-Erreichung.
Codierung	ELGA-Section: OUTCOMEMEAS "Outcome Measurement" OID 1.2.40.0.34.5.40
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[O] ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif

1.6.2 Spezifikation und Strukturbeispiel

1.2.40.0.34.11.2.2.4 /dynamic

1.7 Letzte Medikation

1.7.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.5
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Letzte Medikation
Definition	Die zuletzt im Spital gegebene Medikation (als Empfehlung zur weiteren Medikation für andere stationäre Einrichtungen). Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine letzte Medikation“).
Codierung	LOINC: 10160-0, „History of medication use“
Konformität	[M] bei Entlassungsbrief an andere Krankenhäuser oder Anstalten [O] KANN entfallen bei Entlassung in den niedergelassenen Bereich. In diesem Fall MUSS die Sektion „Empfohlene Medikation“ angegeben sein.
Konformität Level 3	[NP]

1.7.2 Spezifikation und Strukturbeispiel

Id	1.2.40.0.34.11.2.2.5 ref elgabbr-	Gültigkeit	2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	LetzteMedikation	Bezeichnung	Letzte Medikation
Beschreibung	Die zuletzt im Spital gegebene Medikation.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.5
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.5 Letzte Medikation (2011‑12‑19) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->   <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.5"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="10160-0" displayName="History of medication use" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Letzte Medikation</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section Konditionale Konformität: bei Entlassungsbrief an andere Krankenhäuser oder Anstalten: M Sonst: O, KANN entfallen bei Entlassung in den niedergelassenen Bereich. In diesem Fall MUSS „Empfohlene Medikation“ angegeben sein.  (Let...ion) hl7:templateId II 1 … 1 R (Let...ion) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.2.2.5 hl7:code CE 1 … 1 M (Let...ion) @code CONF 1 … 1 F 10160-0 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)   Beispiel <code code="10160-0" displayName="History of medication use" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> hl7:title ST 1 … 1 R (Let...ion)   CONF Elementinhalt muss "Letzte Medikation" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 R Information für den menschlichen Leser. (Let...ion)

Sektion Allgemein

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
section	POCD_MT000040.Section	0..1	M	Container zur Angabe der letzten Medikation
Konditionale Konformität: bei Entlassungsbrief an andere Krankenhäuser oder Anstalten Sonst		1..1 0..1	M O	KANN entfallen bei Entlassung in den niedergelassenen Bereich. In diesem Fall MUSS „Empfohlene Medikation“ angegeben sein.

1.8 Empfohlene Medikation

1.8.1 Überblick

	EIS „Enhanced“	„Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.7	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.8
Parent Template ID	-	IHE PCC Hospital Discharge Medications Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.22
Titel der Sektion	Empfohlene Medikation
Definition	Die empfohlene weitere Medikation nach der Entlassung. Sollte eine Umstellung der Medikation vorgenommen worden sein, sollte eine Begründung im Standard-Text der Sektion angegeben werden. Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine empfohlene Medikation“).
Codierung	LOINC: 10183-2, „Hospital discharge medications“
Konformität	[M] bei Entlassung in den niedergelassenen Bereich [O] KANN entfallen bei Entlassung an andere Krankenhäuser oder Anstalten. In diesem Fall MUSS die Sektion „Letzte Medikation“ angegeben sein.
Konformität Level 3	[NP] ELGA MedikationVerordnung-Entry (1.2.40.0.34.11.8.1.3.1)	[M] ELGA MedikationVerordnung-Entry (1.2.40.0.34.11.8.1.3.1)
	Siehe ELGA CDA Implementierungsleitfaden “e-Medikation”

1.8.2 Spezifikation und Strukturbeispiel

Id	1.2.40.0.34.11.30004 ref elgabbr-	Gültigkeit	2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	EmpfohleneMedikationAlleEIS	Bezeichnung	Empfohlene Medikation (alle EIS)
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.30004 Empfohlene Medikation (alle EIS) (2011‑12‑19) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <!-- Im Falle von EIS „Enhanced“ -->   <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.7"/>  <!-- ELGA EIS „Enhanced“ -->   <!--… oder …-->   <!-- Im Falle von EIS „Full support“ -->   <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.8"/>  <!-- ELGA EIS “Full support” -->   <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.22"/>  <!-- IHE PCC -->   <!-- Code der Sektion -->   <code code="10183-2" displayName="Hospital discharge medications" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Empfohlene Medikation</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text>     <table>       <thead>         <tr>           <th styleCode="xELGA_colw:35">Arzneimittel</th>          <th styleCode="xELGA_colw:10">Einnahme</th>          <th styleCode="xELGA_colw:10">Dosierung</th>          <th styleCode="xELGA_colw:20">Hinweis</th>          <th>Zusatzinformation</th>        </tr>      </thead>      <tbody>         <tr ID="vpos-4">           <td>             <content styleCode="bold">Diazepam Actavis 10 mg Tabletten </content>            <br/>            (1 x 20 Stück)           </td>          <td>täglich</td>          <td>1-0-0-0</td>          <td/>          <td>             <content styleCode="bold">               Start: content>06.05.2014              <br/>              <content styleCode="bold">Ende: </content>              17.05.2014              <br/>              <content styleCode="bold">Art der Anwendung: zum Einnehmen</content>            </content>          </td>        </tr>      </tbody>    </table>  </text>  <!-- Maschinenlesbare Elemente der Sektion in EIS „Full support“ -->   <entry>      :     <!-- ELGA MedikationVerordnung-Entry -->     <templateId root="1.2.40.0.34.11.8.1.3.1"/>     :   </entry></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:code CE 1 … 1 M (Emp...EIS) @code CONF 1 … 1 F 10183-2 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @displayName 1 … 1 F Hospital discharge medications   Beispiel <code code="10183-2" displayName="Hospital discharge medications" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> hl7:title ST 1 … 1 R (Emp...EIS)   CONF Elementinhalt muss "Empfohlene Medikation" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 R Information für den menschlichen Leser. Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten! (Emp...EIS)

Sektion Allgemein

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
section	POCD_MT000040.Section	0..1	M	Container zur Angabe der letzten Medikation
Konditionale Konformität: bei Entlassungsbrief in den niedergelassenen Bereich Sonst		1..1 0..1	M O	KANN entfallen bei Entlassung an andere Krankenhäuser oder Anstalten. In diesem Fall MUSS „Letzte Medikation“ angegeben sein.

1.8.2.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3

Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):

• Vorgaben
  • Tabellarische Darstellung der Daten
• Empfehlungen
  • Reihenfolge der Informationen pro Medikation:
    • Arznei, Packungsanzahl, Menge der Arznei in der Packung
    • Einnahme (d.h. Frequenz)
    • Dosierung
    • Hinweis (d.h. alternative Einnahme, Zusatzinformation für den Patienten)
    • Zusatzinformationen
      • Einnahmestart - Einnahmeende
      • Art der Anwendung

Folgende Abbildung zeigt beispielhaft die Darstellung des oben beschriebenen Textbereichs der Sektion „Empfohlene Medikation“ mittels des ELGA Referenz-Stylesheets.

1.9 Weitere empfohlene Maßnahmen

1.9.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.9
Parent Template ID	IHE PCC Care Plan Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31 HL7 CCD 3.16: 2.16.840.1.113883.10.20.1.10
Titel der Sektion	Weitere empfohlene Maßnahmen
Definition	Weitere Therapieempfehlungen nach der Entlassung (außer Medikation). z.B. Anordnungen zum Wundmanagement, physikalische Therapien, Diätanordnungen, Präventionsmaßnahmen, etc. Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine weiteren Maßnahmen“).
Codierung	LOINC: 18776-5, „Treatment plan“
Konformität	[M]
Konformität Level 3	[O] ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif

1.9.2 Spezifikation und Strukturbeispiel

1.2.40.0.34.11.2.2.9 /dynamic

1.9.3 Untersektion „Termine, Kontrollen, Wiederbestellung“

1.9.3.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.10
Parent Template ID	-
Titel der Sektion	Termine, Kontrollen, Wiederbestellung
Definition	Auflistung weiterer Behandlungstermine, Kontrollen und Wiederbestellungen
Codierung	ELGA: TERMIN, „Termine, Kontrollen, Wiederbestellung“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[NP]

1.9.3.2 Strukturbeispiel und Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.2.2.10 ref elgabbr-	Gültigkeit	2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	TermineKontrollenWiederbestellung	Bezeichnung	Termine, Kontrollen, Wiederbestellung
Beschreibung	Auflistung weiterer Behandlungstermine, Kontrollen und Wiederbestellungen.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.10
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.10 Termine, Kontrollen, Wiederbestellung (2011‑12‑19) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->   <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.10"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="TERMIN" displayName="Termine, Kontrollen, Wiederbestellung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Termine, Kontrollen, Wiederbestellung</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Ter...ung) hl7:templateId II 1 … 1 R (Ter...ung) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.2.2.10 hl7:code CE 1 … 1 M (Ter...ung) @code CONF 1 … 1 F TERMIN @codeSystem 1 … 1 F 1.2.40.0.34.5.40   Beispiel <code code="TERMIN" displayName="Termine, Kontrollen, Wiederbestellung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/> hl7:title ST 1 … 1 R (Ter...ung)   CONF Elementinhalt muss "Termine, Kontrollen, Wiederbestellung" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 R Information für den menschlichen Leser. (Ter...ung)

1.9.4 Untersektion „Entlassungszustand“

1.9.4.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.11
Parent Template ID	IHE PCC Functional Status Assessment Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.17 HL7 CCD 3.4: 2.16.840.1.113883.10.20.1.5
Titel der Sektion	Entlassungszustand
Definition	Informationen zu Belastbarkeit und Arbeitsunfähigkeit bzw. -fähigkeit, Aktivitäten des täglichen Lebens auszuüben
Codierung	LOINC: 47420-5, „Functional status assessment“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[O] ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif

1.9.4.2 Strukturbeispiel und Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.2.2.11 ref elgabbr-	Gültigkeit	2015‑10‑15 Andere Versionen mit dieser Id: Entlassungszustand vom 2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Entlassungszustand	Bezeichnung	Entlassungszustand
Beschreibung	Informationen zu Belastbarkeit und Arbeitsunfähigkeit.
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.11
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.11 Entlassungszustand (2015‑10‑15) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->   <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.11"/>  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.17"/>  <!-- IHE PCC -->   <templateId root="2.16.840.1.113883.10.20.1.5"/>  <!-- HL7 CCD -->   <!-- Code der Sektion -->   <code code="47420-5" displayName="Functional status assessment" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Entlassungszustand</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Ent...and) hl7:templateId II 1 … 1 R (Ent...and) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.2.2.11 hl7:templateId II 1 … 1 R (Ent...and) @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.17 hl7:templateId II 1 … 1 R (Ent...and) @root uid 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.10.20.1.5 hl7:code CE 1 … 1 M (Ent...and) @code CONF 1 … 1 F 47420-5 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC) @displayName 1 … 1 F Functional status assessment   Beispiel <code code="47420-5" displayName="Functional status assessment" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> hl7:title ST 1 … 1 R (Ent...and)   CONF Elementinhalt muss "Entlassungszustand" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 R Information für den menschlichen Leser. (Ent...and) hl7:entry 0 … * Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (Ent...and)

1.9.5 Untersektion „Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege“

Das Unterkapitel dient der Präzisierung der empfohlenen Delegation an die Berufsgruppe der Pflege gemäß § 15 Gesundheits- und Krankenpflegegesetz.

Beispiel: Verabreichung der subkutanen Injektionen von blutgerinnungshemmenden Arzneimitteln durch den mobilen Pflegedienst gemäß Medikationsempfehlung

1.9.5.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.24
Parent Template ID
Titel der Sektion	Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege
Definition	Präzisierung der empfohlenen Delegation an die Berufsgruppe der Pflege gemäß § 15 GuKG
Codierung	LOINC: 56447-6, „Plan of care note“
Konformität	[R2]
Konformität Level 3	[O] ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif

1.9.5.2 Strukturbeispiel und Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.2.2.24 ref elgabbr-	Gültigkeit	2015‑10‑15 Andere Versionen mit dieser Id: EmpfohleneAnordnungenPflege vom 2013‑09‑09
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	EmpfohleneAnordnungenPflege	Bezeichnung	Empfohlene Anordnungen Pflege
Beschreibung Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege. Das Unterkapitel dient der Präzisierung der empfohlenen Delegation an die Berufsgruppe der Pflege gemäß § 15 Gesundheits- und Krankenpflegegesetz. Beispiel: Verabreichung der subkutanen Injektionen von blutgerinnungshemmenden Arzneimitteln durch den mobilen Pflegedienst gemäß Medikationsempfehlung
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.24
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.24 Empfohlene Anordnungen Pflege (2015‑10‑15) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->   <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.24"/>  <!-- Code der Sektion -->   <code code="56447-6" displayName="Plan of care note" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title> Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege </title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Emp...ege) hl7:templateId II 1 … 1 R (Emp...ege) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.2.2.24 hl7:code CE 1 … 1 M (Emp...ege) @code CONF 1 … 1 F 56447-6 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)   Beispiel <code code="56447-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" displayName="Plan of care note" codeSystemName="LOINC"/> hl7:title ST 1 … 1 M (Emp...ege)   CONF Elementinhalt muss "Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M Information für den menschlichen Leser. (Emp...ege) hl7:entry 0 … * Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (Emp...ege)

1.10 Zusammenfassung des Aufenthalts

1.10.1 Überblick

	EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID	ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.2.12
Parent Template ID	IHE PCC Hospital Course Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.5
Titel der Sektion	Zusammenfassung des Aufenthalts
Definition	Kurzbeschreibung des Verlaufs des stat. Aufenthaltes (Dekurs). Diese Beschreibung ist Teil der Epikrise und sollte nur angegeben werden, wenn dies durch die Länge des Briefes unbedingt notwendig ist. Falls eine Zusammenfassung angegeben ist, sollte sie möglichst kurz und prägnant verfasst sein.
Codierung	LOINC: 8648-8, „Hospital course“
Konformität	[O]
Konformität Level 3	[O] ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif

1.10.2 Strukturbeispiel und Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.2.2.12 ref elgabbr-	Gültigkeit	2015‑10‑15 Andere Versionen mit dieser Id: Aufenthaltszusammenfassung vom 2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Aufenthaltszusammenfassung	Bezeichnung	Zusammenfassung des Aufenthalts
Beschreibung	Kurzbeschreibung des Verlaufs des stat. Aufenthaltes (Dekurs).
Kontext	Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.12
Klassifikation	CDA Section level template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Containment Eingebettetes Objekt Entry DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.12 Zusammenfassung des Aufenthalts (2015‑10‑15) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <section>   <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” -->   <templateId root="1.2.40.0.34.11.2.2.12"/>  <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.5"/>  <!-- IHE PCC -->   <!-- Code der Sektion -->   <code code="8648-8" displayName="Hospital course" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/>  <!-- Titel der Sektion -->   <title>Zusammenfassung des Aufenthalts</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->   <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:section (Auf...ung) hl7:templateId II 1 … 1 R (Auf...ung) @root uid 1 … 1 F 1.2.40.0.34.11.2.2.12 hl7:templateId II 1 … 1 R (Auf...ung) @root uid 1 … 1 F 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.5 hl7:code CE 1 … 1 M (Auf...ung) @code CONF 1 … 1 F 8648-8 @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)   Beispiel <code code="8648-8" displayName="Hospital course" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC"/> hl7:title ST 1 … 1 M (Auf...ung)   CONF Elementinhalt muss "Zusammenfassung des Aufenthalts" sein hl7:text SD.TEXT 1 … 1 M Information für den menschlichen Leser. (Auf...ung) hl7:entry 0 … * Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC) (Auf...ung)