Autoren

ELGA CDA
Implementierungsleitfäden

HL7 Implementation Guide for CDA^® R2:
Entlassungsbrief (Pflege)

Zur Anwendung im österreichischen
Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.1.6.2]

20. März 2017

2.06.2

Entwurf

1 Informationen über dieses Dokument

1.1 Allgemeines

Ziel dieses Implementierungsleitfadens ist die Beschreibung von Struktur, Format und Standards von medizinischen Dokumenten der Elektronischen Gesundheitsakte "ELGA" gemäß Gesundheitstelematikgesetz 2012 (GTelG 2012), aber auch für medizinische Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit der Rechtsordnung der Republik Österreich und insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz 2000, Gesundheitstelematikgesetz 2012) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

1.2 Sprachliche Gleichbehandlung

Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer und Frauen in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.

1.3 Verbindlichkeit

Mit der ELGA-Verordnung 2015 (in der Fassung der ELGA-VO-Nov-2015) macht die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen die Festlegungen für Inhalt, Struktur, Format und Codierung verbindlich, die in den Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Ärztlich, Entlassungsbrief Pflege, Pflegesituationsbericht, Laborbefunde, Befund bildgebender Diagnostik, e-Medikation sowie XDS Metadaten (jeweils in der Version 2.06) getroffen wurden. Die anzuwendende ELGA-Interoperabilitätsstufen ergeben sich aus §21 Abs.6 ELGA-VO. Die Leitfäden in ihrer jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind von der Gesundheitsministerin auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Dokumente für ELGA wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 (GTelG 2012) und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen vorgegeben.

Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens ist im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Neue Hauptversionen der Implementierungsleitfäden KÖNNEN ab dem Tag ihrer Veröffentlichung durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen (www.gesundheit.gv.at) verwendet werden, spätestens 18 Monate nach ihrer Veröffentlichung MÜSSEN sie verwendet werden. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

1.4 Zielgruppe

Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Eine weitere Zielgruppe sind alle an der Erstellung von CDA-Dokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

1.5 Hinweis auf verwendete Grundlagen

Der vorliegende Leitfaden wurde unter Verwendung der nachstehend beschriebenen Dokumente erstellt. Das Urheberrecht an allen genannten Dokumenten wird im vollen Umfang respektiert.

Dieser Standard beruht auf der Spezifikation "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0", für die das Copyright © von Health Level Seven International gilt. HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria), die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden (www.hl7.at). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Dieser Leitfaden beruht auf Inhalten des LOINC® (Logical Observation Identifiers Names and Codes, siehe http://loinc.org). Die LOINC-Codes, Tabellen, Panels und Formulare unterliegen dem Copyright © 1995-2014, Regenstrief Institute, Inc. und dem LOINC Committee, sie sind unentgeltlich erhältlich. Lizenzinformationen sind unter http://loinc.org/terms-of-use abrufbar. Weiters werden Inhalte des UCUM® verwendet, UCUM-Codes, Tabellen und UCUM Spezifikationen beruhen auf dem Copyright © 1998-2013 des Regenstrief Institute, Inc. und der Unified Codes for Units of Measures (UCUM) Organization. Lizenzinformationen sind unter http://unitsofmeasure.org/trac/wiki/TermsOfUse abrufbar.

1.6 Danksagung

Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.

1.7 Revisionsliste

Diese Version ist eine Nebenversion zur Hauptversion 2.06 und ersetzt diese. Die durchgeführten Änderungen ersehen Sie der Revisionsliste in Kapitel.

1.8 Weitere unterstützende Materialien

Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH [1] weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt: Beispieldokumente, zu verwendende Codes, Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten, das Referenz-Stylesheet zur Darstellung von CDA-Dokumenten, Algorithmen zur Prüfung der Konformität von CDA-Dokumenten etc.

Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an cda@elga.gv.at[2] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter http://www.elga.gv.at/CDA.

1.9 Bedienungshinweise für die PDF-Version

Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

• Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
• Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
• Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
• Zoomen: Strg + Mouserad drehen
• Suchen im Dokument: Strg + F

1.10 Impressum

Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: 01. 2127050. Internet: http://www.elga.gv.at. Email: cda@elga.gv.at.
Geschäftsführer: DI Dr. Günter Rauchegger, DI (FH) Dr. Franz Leisch

Redaktion, Projektleitung, Koordination:
Mag. Dr. Stefan Sabutsch, stefan.sabutsch@elga.gv.at

Abbildungen: © ELGA GmbH

Nutzung: Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; www.hl7.at.
Die Nutzung ist zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter www.gesundheit.gv.at und www.elga.gv.at/cda

2 Harmonisierung

Erarbeitung des Implementierungsleitfadens (2008 - 2011)
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der Arbeitsgruppe „ELGA CDA Entlassungsbrief“, bestehend aus den untengenannten Personen. Von Oktober bis Dezember 2011 folgte eine öffentliche Kommentierungsphase und ein nationales Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria):

Autoren
Kürzel	Organisation	Person1
Herausgeber,Projektleiter
SSA	ELGA GmbH	Stefan Sabutsch
Autor, Fachkoordinator und Moderator
JBR	CodeWerk Software Services and Development GmbH	Jürgen Brandstätter

Teilnehmer der Arbeitsgruppe (2008-2012)
Organisation	Person1
Ärztliche Vertreter
Österreichische Ärztekammer	Milan Kornfeind, Robert Hawliczek, Jürgen Schwaiger, Gerhard Holler
Ärztekammer Tirol	Ludwig Gruber
Initiative-ELGA	Christian Husek, Susanna Michalek
Krankenhausträger
Barmherzige Schwestern Linz	Michael Hubich
Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG	Tilman Königswieser, Josef Hamedinger, Ingrid Wimmer
Steiermärkische Krankenanstalten-ges. m.b.H.	Hubert Leitner, Walter Schwab-Ganster, Birgit Fürst, Monika Hoffberger, Daniela Sturm, Brigitte Walzl
Wiener Krankenanstaltenverbund	Konrad Hölzl
Salzburger Landeskliniken	Reinhard Eberl
Vinzenz Gruppe Krankenhausbeteiligungs- und Management GmbH	Stefan Rausch-Schott
Länder und Projekte
Land OÖ / e-Care Projekt	Benedikt Aichinger
Projekt “PatientInnenorientierte integrierte Krankenbetreuung“	Eva Friedler, Vera Em (FSW), Robert Em (WISO), Wolfgang Pfleger (FSW)
Sozialversicherung
Allg. Unfallversicherungsanstalt	Gudrun Seiwald, Hubert Fankhauser, Michael Szivak
Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger	Barbara Kaller
Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft	Martin Asenbaum
Softwarehersteller / Befundprovider
Health Communication Service GmbH	Eduard Schebesta, Christoph Unfried
shm sana health management GmbH	Jochen Peter Gallob
Systema Human Information Systems GmbH	Reinhard Egelkraut
Telekom Austria	Peter Uher, Arnold Lengauer
T-Systems Austria GesmbH	Karl Holzer
x-tention	Christian Ametz
Universitäten / Fachhochschulen
Fachhochschule Technikum Wien	Matthias Frohner, Ferenc Gerbovics
Normung
Austrian Standards Institute - Österreichisches Normungsinstitut, Experte der Arbeitsgruppe 250.03 “Qualitätsmanagement in der Pflege”	Babette Dörr, Natalie Lottersberger
ELGA GmbH
ELGA GmbH	Andrea Klostermann

Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung
Organisation	Person1
Bundesministerium für Gesundheit	Clemens Auer
ELGA GmbH	Susanne Herbek, Hubert Eisl, Martin Hurch, Oliver Kuttin, Carina Seerainer
Österreichische Ärztekammer	Günther Wawrowsky, Reinhold Renner
OÖ Gesundheits- und Spitals AG	Johannes Bretbacher
Vinzenz Gruppe Krankenhausbeteiligungs- und Management GmbH	Christian Gierlinger
Steiermärkische Krankenanstalten GmbH	Jürgen Engelbrecht
NÖ Landesklinikenholding	Alexander Schanner, Wolfgang Amenitsch, Thomas Pökl
NÖ Landesheime	Eva Friessenbichler, Roland Nefischer
Projekt NÖ Heim-Informationstechnologie	Thomas Schubert
Oberösterreichischer Gesundheitsfonds	Wolfgang Hiessl
Salzburger Landeskliniken	Evelyn Müller
Medizinische Universität Wien	Wolfgang Dorda
Wiener Gebietskrankenkasse	Wolfgang Dufek, Karl Blauensteiner
Innomed GmbH	Gerhard Stimac
Health Communication Service Gmbh	Herbert Thomas
Tieto IT Services	Johannes Rössler
Bundesfachgruppe Informationstechnologie der Bundeskammer der Architekten und Ingenieurkonsulenten	Thomas Hrdinka

Andere ELGA Arbeitsgruppen
Bereich	Organisation	Person1
Laborbefund	Fachhochschule Technikum Wien	Stefan Sauermann, Alexander Mense
Befund bildgebende Diagnostik	AIMC	Martin Weigl
	Lindner TAC	Andreas Lindner

Überarbeitung des Implementierungsleitfadens (2014-2015)

Der Implementierungsleitfaden (Version 2.02) wurde im Jahr 2014 und 2015 von der Arbeitsgruppe „ELGA Pflegedokumentation“ evaluiert und im Rahmen der bereits in der ersten Harmonisierungsphase fixierten Struktur überarbeitet und fachlich präzisiert. Die AG bestand aus den untengenannten Personen.

Den Mitgliedern der Arbeitsgruppe ist wichtig festzuhalten, dass die im Pflegeentlassungsbrief definierten Sektionen und deren Benennung das Ergebnis eines pragmatischen berufsgruppenübergreifenden Konsenses der ersten Harmonisierungsphase waren, welches in der Folge für die vorliegende Version nicht mehr geändert werden konnte. Für die Folgeversion empfehlen die Mitglieder der Arbeitsgruppe dringend bei der Überarbeitung anerkannte pflegewissenschaftliche Erkenntnisse zu berücksichtigen.

Teilnehmer der Arbeitsgruppe
Organisation	Person1
Herausgeber, Projektleiter, Moderator, Autor
ELGA GmbH	Stefan Sabutsch
Krankenhausträger und Pflegeheime
AKH Wien	David Bayer
AUVA	Inge Hiebler
BB Wien	Elfriede Binder
BHS Linz	Babette Dörr
Caritas Socialis	Roland Eschner
Fonds Soziales Wien	Alexander Eder, Wolfgang Pfleger
Gespag	Josef Hamedinger, Ingrid Wimmer
KABEG	Claudia Oberdorfer
KAGes-Management / Pflege	Jürgen Engelbrecht, Birgit Fürst, Renate Ranegger
KAV Wien	Konrad Hölzl, Heidelinde Grosinger
KAV-GED - GPM	Gabriele Kolacek
Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel	Marie Christine Vencour
MOKI-Wien Mobile Kinderkrankenpflege	Gabriele Hintermayer
NÖ Landesheime	Roland Nefischer
Österreichisches Hilfswerk	Karin Fürst
Pensionsversicherungsanstalt	Beate Heiss
Salzburger Landeskliniken	Clemens Kahrer, Christian Hahn
St. Anna Kinderspital	Barbara Hahn
TILAK	Beate Czegka, Franz Rauchegger
Vinzenz Gruppe Krankenhausbeteiligungs- und Management GmbH	Stefan Rausch-Schott
Volkshilfe Wien	Sonja Paulesich
Volkshilfe Steiermark	Judith von Musil
Wiener Gebietskrankenkasse	Karl Blauensteiner, Brigitte Kirner
Wiener Sozialdienste	Robert Em
OÖ Gesundheitsfons	Wolfgang Hießl
Berufsverband
ÖGKV	Michaela Schaller, Brigite Lagler
IT-Unternehmen, Beratung, Ausbildung
A1	Jan Nicolics
care center Software GmbH	Herwig Loidl
Codewerk	Jürgen Brandstätter
Consilium GmbH	Thomas Schubert
ELGA GmbH	Carina Seerainer
ELGA Bereich OÖ	Martin König
FH Joanneum, Institut eHealth	Robert Mischak
SobIT GmbH	Alexander Urbanec
Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung
Bundesministerium für Gesundheit	Clemens Auer
ELGA GmbH	Susanne Herbek, Hubert Eisl, Martin Hurch, Oliver Kuttin
BHS	Michael Hubich
Caritas	Kurt Schalek
KAV-Generaldirektion (GED) - Geschäftsbereich Pflegemanagement	Christine Luhan
NÖ Landeskliniken-Holding	Thomas Pökl
Österreichisches Hilfswerk	Walter Marschitz
Rotes Kreuz	Monika Wild
Sozialhilfeverband OÖ - Pregarten	Gisela Jung
Stabsstelle Qualitätsmanagement in der Pflege (SALK)	Monika Petschenig
TILAK	Christian Stark
Vinzenz Gruppe Krankenhausbeteiligungs- und Management GmbH	Wera Reiser
X-Tention	Carmen Schönauer
CompuGroup Medical / Systema	Helmut Leimer
SVC	Martin Asenbaum
Systema	Herbert Matzenberger, Michael Vorstandlechner
Bundesarbeitsgemeinschaft Freie Wohlfahrt	Teresa Kurzbauer-Millner
Technikum Wien	Stefan Sauermann

¹ Personen sind ohne Titel angegeben

3 Einleitung

3.1 Ausgangssituation

Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und den datenschutzrechtlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten elektronischen Form online zur Verfügung.

Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden.

Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt.

Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.

3.1.1 Entlassungsbrief (Pflege)

Im Rahmen der Kommunikation zwischen Pflegediensten und Krankenhäusern sind die Entlassungsbriefe (Pflege) als „Kondensat pflegerischen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die pflegerelevanten Teile der Geschichte eines Patienten über einen bestimmten Zeitraum und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt.

3.2 Zweck

Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung der Struktur von Pflege-Entlassungsbriefen der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA. Insbesondere behandelt das Dokument jegliche Strukturen, welche auf der Basis des Implementierungsleitfadens

HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]

speziell für die Dokumentenklasse

Entlassungsbriefe (Pflege)

gültig sind. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen.

3.3 Hierarchie der Implementierungsleitfäden

Der vorliegende Implementierungsleitfaden basiert auf der grundlegenden Implementierungsvorschrift für alle CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen.

Der CDA Befund “Entlassungsbrief Pflege“ hat grundsätzlich beiden aufeinander aufbauenden Implementierungsleitfäden zu folgen.

Abbildung 1: Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden.

Die administrativen Daten im Dokumentheader und grundsätzliche Vorgaben für den medizinischen Inhalt werden vom „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ definiert. Der jeweilige „Spezielle Implementierungsleitfaden“ enthält die Vorgaben für die medizinischen Inhalte und ergänzt gegebenenfalls die Header-Vorgaben.

Für die Verwendung dieses Implementierungsleitfadens sind zusätzlich die Vorgaben aus

„HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente“ [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]

in der Hauptversion 2 vorausgesetzt.

4 Anwendungsfälle

Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen hinsichtlich der Struktur der in den folgenden Kapiteln dieses Implementierungsleitfadens beschriebenen Entlassungsbriefe herangezogen wurden.

Das vorliegende Dokument behandelt nur den Pflege-Teil der Entlassungsbriefe. Für die ärztlichen Entlassungsbriefe sehen Sie bitte den entsprechenden Leitfaden.

4.1 Anwendungsfall ENTL01: „Entlassung aus dem stationären Bereich“

4.1.1 Allgemeines

Dieser Anwendungsfall beschreibt die Entlassung eines Patienten nach dem stationären Aufenthalt in einer Krankenanstalt oder in einer Pflegeeinrichtung nach dem Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz (KAKuG).

Die Entlassung des Patienten kann entweder „nach Hause“ oder in eine andere weiterbehandelnde stationäre Einrichtung (z.B. Krankenanstalt, Rehabilitations-Zentrum) erfolgen.

Die Dokumentation des Aufenthalts in den Entlassungspapieren beinhaltet Informationen für den Patienten selbst, sowie eventuell weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister oder Pflegedienste. Somit setzt sich die Dokumentation aus einer „ärztlichen“ und einer „pflege-relevanten“ Komponente zusammen.

4.1.2 Ergebnisse bei Erfolg

Die ärztlichen und pflege-relevanten Entlassungsbriefe liegen in Form von CDA-Dokumenten vor. Die CDA-Dokumente sind sowohl zum Implementierungsleitfaden „CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform.

Die Dokumente können für ELGA registriert werden.

4.1.3 Vorbedingungen und Voraussetzungen

• Das Dokumentationssystem ist fähig, CDA-Dokumente konform zu den ELGA-Implementierungsleitfäden herzustellen.

4.1.4 Akteure

• Für die ärztliche Entlassungsdokumentation
  • Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
  • Vidierender Arzt (Rechtlich Verantwortlicher)
• Für die pflegerische Entlassungsdokumentation
  • Verfasser (Inhaltlicher Ersteller, „Autor“)
  • Vidierende Person (Gehobener Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege), (Rechtlich Verantwortlicher)
• Medizinisches Dokumentationssystem (z.B. Krankenhausinformationssystem)

4.1.5 Auslöser/Trigger

• Patient wird nach einem stationären Aufenthalt entlassen

5 Administrative Daten (CDA Header)

Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ (HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]) und beschreibt die darüber hinausgehenden Spezifikationen zum Thema „Entlassungsbriefe (Pflege)“.

5.1 Dokumentenstruktur

5.1.1 Elemente ohne spezielle Vorgaben

Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:

• XML Metainformationen
• Wurzelelement
• Hoheitsbereich („realmCode“)
• Dokumentformat („typeId“)
• Dokumenten-Id („id”)
• Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)
• Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)
• Sprachcode des Dokuments („languageCode“)

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

5.1.2 XML Metainformationen

5.1.2.1 Zeichencodierung

CDA-Dokumente MÜSSEN mit UTF-8 (8-Bit Universal Character Set Transformation Format, nach RFC 3629 / STD 63 (2003)) codiert werden.

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8" standalone=”yes”?>
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
:

5.1.2.2 Hinterlegung eines Stylesheets

Um ein CDA-Dokument in einem Webbrowser anzeigen zu können, muss es nach HTML tranformiert werden. Das kann durch eine XSLT-Transformation (ein so genanntes „Stylesheet“) geschehen. Ist das Stylesheet im angegebenen Pfad erreichbar, wird dieses beim Öffnen des CDA-Dokuments mit einem Browser üblicherweise automatisch auf das CDA-Dokument angewandt und die Darstellung gerendert.

ELGA stellt zur einheitlichen Darstellung von CDA-Dokumenten ein „Referenz-Stylesheet“ zur Verfügung (Download ist von der ELGA Website http://www.elga.gv.at/cda möglich). Da der Zugriff auf XSLT-Programme von den meisten Browsern eingeschränkt ist, wird kein absoluter Pfad auf eine Webressource angegeben.

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8" standalone=”yes”?>
<?xml-stylesheet type="text/xsl" href="ELGA_Stylesheet_v1.0.xsl"?>
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
:

Das Stylesheet „ELGA_Stylesheet_v1.0.xsl“ MUSS angegeben werden [M]. Die Angabe eines Pfades ist NICHT ERLAUBT. Ausnahmen können für automatisiert erstellte Dokumente notwendig sein, diese müssen im allgemeinen und speziellen Leitfäden beschrieben werden.

5.1.3 Wurzelelement

Der XML-Namespace für CDA Release 2.0 Dokumente ist urn:hl7-org:v3 (Default-Namespace). Dieser MUSS in geeigneter Weise in jeder CDA XML Instanz genannt werden. In speziellen Leitfäden können weitere namespace-Präfixe angegeben werden.

Für ELGA CDA-Dokumente MUSS der Zeichensatz UTF-8 verwendet werden.

CDA-Dokumente beginnen mit dem Wurzelelement ClinicalDocument, der grobe Aufbau ist im folgenden Übersichtsbeispiel gegeben.

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
   <!-- CDA Header -->
      … siehe Beschreibung CDA R2 Header …
   <!-- CDA Body -->
   <component>
      <structuredBody>
         … siehe Beschreibung CDA R2 Body …
      </structuredBody>
   </component>
</ClinicalDocument>

5.1.4 Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)

Dieses Element kennzeichnet, dass das Dokument aus dem Hoheitsbereich Österreich (bzw. Bereich der HL7 Affiliate Austria, Code „AT“) stammt.

5.1.4.1 Strukturbeispiel

<realmCode code="AT'"/>

5.1.4.2 Spezifikation

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
realmCode	CS CNE	1..1	M	Hoheitsbereich des Dokuments Fester Wert: @code = AT (aus ValueSet „ELGA_RealmCode“)

5.1.5 Dokumentformat („typeId“)

Dieses Element kennzeichnet, dass das Dokument im Format CDA R2 vorliegt.

5.1.5.1 Strukturbeispiel

<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>

5.1.5.2 Spezifikation

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
typeId	II	1..1	M	Dokumentformat CDA R2 Feste Werte: @root = 2.16.840.1.113883.1.3' @extension = POCD_HD000040

5.1.6 Dokumenten-Id („id”)

Die Dokumenten-Id eines CDA-Dokuments ist ein eindeutiger Instanzidentifikator, der das Dokument weltweit eindeutig und für alle Zeit identifiziert. Ein CDA-Dokument hat genau eine Id.

5.1.6.1 Strukturbeispiel

<id
  root="1.2.40.0.34.99.111.1.1"
  extension="134F989"
  assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>

5.1.6.2 Spezifikation

Es MUSS eine gültige und innerhalb des ID-Pools eindeutige Dokumenten-ID angegeben werden.

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
id	II	1..1	M	Dokumenten-Id Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.

5.1.7 Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)

5.1.7.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.90008 ref elgabbr-	Gültigkeit	2016‑07‑21 Andere Versionen mit dieser Id: CDeffectiveTime vom 2013‑11‑07
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	CDeffectiveTime	Bezeichnung	CD effectiveTime
Beschreibung Mit Erstellungsdatum ist jenes Datum gemeint, welches normalerweise im Briefkopf eines Schriftstückes angegeben wird. (z.B.: Wien, am …). Das Erstellungsdatum dokumentiert den Zeitpunkt, an dem das Dokument inhaltlich fertiggestellt wurde. Bemerkung: Das Erstellungsdatum des Dokuments muss nicht mit dem Datum der rechtli-chen Unterzeichnung (oder „Vidierung“) übereinstimmen.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz elgagab-data​element-8  Erstellungsdatum  Datensatz
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.90008 CD effectiveTime (2016‑07‑21) ref elgabbr-
Beispiel	Nur Datum: Zeitpunkt als Datum (ohne Zeit) im Format YYYYMMDD <effectiveTime value="20081224"/>
Beispiel	Datum, Zeit und Zeitzone: Zeitpunkt als Datum mit Zeit und Zeitzone im Format YYYYMMDDhhmmss[+/-]HHMM <effectiveTime value="20081224082015+0100"/>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:effectiveTime TS.AT.TZ 1 … 1 M Erstellungsdatum des Dokuments. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen. (CDe...ime)   elgagab-data​element-8  Erstellungsdatum  Datensatz

5.1.8 Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)

5.1.8.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.90009 ref elgabbr-	Gültigkeit	2013‑11‑07
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	CDconfidentialityCode	Bezeichnung	CD confidentialityCode
Beschreibung “Vertraulichkeitscode” (im CDA das Element ClinicalDocument/confidentialityCode) bezeichnet die Vertraulichkeitsstufe dieses Dokuments. Der tatsächliche Zugriff auf das Dokument muss von der übergeordneten Infrastrukturschicht geregelt werden. Die Information des Vertraulichkeitscodes im Dokument selbst, dient nur der reinen Information und hat keine technischen Konsequenzen. Da Dokumente nach der Vidierung weder technisch noch legistisch geändert werden dürfen, kann der Vertraulichkeitscode keine konkreten Zugriffsrechte auf das Dokument regeln, sondern nur auf „Metaebenen“, wie beispielsweise „geltendes Recht XY“ oder weiterführende Verwendungen über das IHE BPPC Profil, verweisen.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz elgagab-data​element-266  Vertraulichkeitscode  Datensatz
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.90009 CD confidentialityCode (2013‑11‑07) ref elgabbr-
Beispiel	Beispiel <confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" displayName="normal"/>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:confidentialityCode CE 1 … 1 M (CDc...ode)   elgagab-data​element-266  Vertraulichkeitscode  Datensatz @code CONF 1 … 1 F N @codeSystem 1 … 1 F 2.16.840.1.113883.5.25 (BasicConfidentialityKind) @displayName 1 … 1 F normal

5.1.9 Sprachcode des Dokuments („languageCode“)

5.1.9.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.90010 ref elgabbr-	Gültigkeit	2013‑11‑07
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	CDlanguageCode	Bezeichnung	CD languageCode
Beschreibung Die Sprache des Dokuments wird in diesem Attribut gemäß IETF (Internet Engineering Task Force), RFC 1766: Tags for the Identification of Languages nach ISO-639-1 (zweibuchstabige Codes für Sprachen, Kleinbuchstaben) und ISO 3166 (hier: zweibuchstabige Ländercodes, Großbuchstaben) festgelegt. Das Format ist entsprechend ss-CC, mit ss, zwei Kleinbuchstaben für den Sprachencode gemäß ISO-639-1, und CC, zwei Großbuchstaben für den Ländercode gemäß ISO 3166 (Tabelle mit zwei Buchstaben).
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz elgagab-data​element-265  Sprachcode  Datensatz
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.90010 CD languageCode (2013‑11‑07) ref elgabbr-
Beispiel	Beispiel <languageCode code="de-AT"/>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:language​Code CS.LANG 1 … 1 M Sprachcode des Dokuments. (CDl...ode)   elgagab-data​element-265  Sprachcode  Datensatz @code CONF 1 … 1 F de-AT

5.1.10 Elemente mit speziellen Vorgaben

5.1.10.1 ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)

Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ folgen.

5.1.10.1.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Pflege)

Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben.

5.1.10.1.2 Strukturbeispiel

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
   :
  <!-- ELGA CDA Dokumente -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/>

  <!-- ELGA CDA Entlassungsbrief (Pflege) -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3"/>

  <!--
        In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS)
  -->

  <!-- EIS „Basic” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.0.1"/>
     ... oder ...
  <!-- EIS „Enhanced” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.0.2"/>
     ... oder ...
  <!-- EIS „Full support” -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.0.3"/>
   :
</ClinicalDocument>

5.1.10.1.3 Spezifikation

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
templateId	II	1..1	M	ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.1
templateId	II	1..1	M	ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden Entlassungsbrief (Pflege) Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.3
--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---
Im Falle von EIS „Basic“ (Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)
templateId	II	1..1	M	ELGA CDA Entlassungsbrief (Pflege) Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.3.0.1
--- oder ---
Im Falle von EIS „Enhanced“ (Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher, aber nicht alle Sektionen folgen den Vorgaben von EIS „Full support“)
templateId	II	1..1	M	ELGA CDA Entlassungsbrief (Pflege) Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.3.0.2
--- oder ---
Im Falle von EIS „Full support“: (Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)
templateId	II	1..1	M	ELGA CDA Entlassungsbrief (Pflege) in EIS „Full support“ Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.3.0.3

5.1.10.2 Titel des Dokuments („title“)

Der Titel des Dokuments ist für den lesenden Dokumentempfänger das sichtbare Element. Dieser wird nicht dem Attribut displayName des Elements code entnommen, sondern dem (verpflichtenden) Element title.

5.1.10.2.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Pflege)

Da Entlassungsdokumente in ihrem code-Element nicht zwischen „vorläufigen“ oder „endgültigen“ Fassungen von Entlassungsbriefen unterscheiden, soll der Titel auch die darüberhinausgehende Zusatzinformation, wie „vorläufig“ o.ä. beinhalten. Siehe hierzu auch Kapitel „Dokumentenklasse (“code”)“. Auch „vorläufige“ Entlassungsbriefe müssen freigegeben („vidiert“) werden (siehe Weitere Beteiligte).

Als Titel ist eine Formulierung zu wählen, die „Entlassungsbrief“ und „Pflege“ enthält.

Kann zusätzlich Hinweise zum Dokumentstatus („vorläufig“, …) oder Abteilungen inkludieren.

Beispiele:

• „Pflegerischer Entlassungsbrief“
• „Entlassungsbrief Pflege“
• Pflege-Entlassungsbrief der gynäkologischen Abteilung“
• „Pflege-Entlassungsbrief der chirurgischen Abteilung“
• „Pflege-Entlassungsbrief“

Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

5.1.10.3 Dokumentenklasse (“code”)

Bei den in der österreichischen Praxis entstehenden Entlassungsdokumenten wird grundsätzlich zwischen endgültigen Entlassungsbriefen und vorläufigen Entlassungsbriefen unterschieden. Des Weiteren werden auch fachbezogene Entlassungsbriefe (z.B.: „Entlassungsbrief der gynäkologischen Abteilung“) ausgegeben.

5.1.10.3.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Pflege)

Alle Pflege-Entlassungsdokumente aus dem stationären Bereich werden unabhängig von Inhalt, ausstellender Abteilung oder Status (z.B. „vorläufig“ oder „abgeschlossen“) mit dem folgenden LOINC Code codiert:

34745-0, Nurse Discharge summary

5.1.10.3.2 Strukturbeispiel

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
	:
  <code code="34745-0"
        displayName="Nurse Discharge summary"
        codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
        codeSystemName="LOINC" />
	:
</ClinicalDocument>

5.1.10.3.3 Spezifikation

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
code		CE CWE	1..1	M	Code des Dokuments
	@code	cs	1..1	M	Fester Wert: 34745-0 (aus Value-Set „ELGA_Dokumentklassen“)
	@displayName	st	1..1	M	Fester Wert: Nurse Discharge summary
	@codeSystem	uid	1..1	M	Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.1
	@codeSystemName	st	1..1	M	Fester Wert: LOINC

5.2 Teilnehmende Parteien

5.2.1 Elemente ohne spezielle Vorgaben

Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:

• Verfasser des Dokuments („author“)
• Personen bei der Dateneingabe („dataEnterer“)
• Verwahrer des Dokuments („custodian“)
• Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“)
• Weitere Unterzeichner („authenticator“)

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

5.2.2 Verfasser des Dokuments („author“)

Auszug aus dem R-MIM:

Abbildung 8: Klassen rund um den Autor.

5.2.2.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.20002 ref elgabbr-	Gültigkeit	2015‑05‑09 Andere Versionen mit dieser Id: HeaderAuthor vom 2018‑10‑18 14:32:49 HeaderAuthor vom 2013‑02‑10 HeaderAuthor vom 2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	HeaderAuthor	Bezeichnung	HeaderAuthor
Beschreibung Der Dokumentersteller („author“) ist in der Regel die „das Dokument verfassende Person“ oder ein „datenerstellendes Gerät“. Damit ist diejenige Person oder das Gerät gemeint, welche das Dokument „inhaltlich“ verfasst (z.B.: diktiert). Die das Dokument „schreibende“ Person (z.B. Schreibkraft, Stationsschwester, …) wird in CDA in einem eigenen Element (dataEnterer) abgebildet (siehe „Personen der Dateneingabe („dataEnterer“)“). Es kann auch mehr als ein Dokumentersteller angegeben werden (mehrere author-Elemente).
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz elgagab-data​element-48  Autor  Datensatz
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.90001 Inklusion PersonElements DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.20002 HeaderAuthor (2015‑05‑09) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel für eine Person als „author“ <author typeCode="AUT" contextControlCode="OP">   <!-- Funktionscode -->   <functionCode code="OA" displayName="Diensthabender Oberarzt" codeSystem="1.2.40.0.34.99.111.2.1" codeSystemName="Amadeus Spital Funktionen"/>  <!-- Zeitpunkt der Erstellung -->   <time value="20081224082015+0100"/>  <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">     <!-- Identifikation des Verfassers des Dokuments -->     <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.3" extension="1111" assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>    <!-- Fachrichtung des Verfassers des Dokuments -->     <code code="107" displayName="Fachärztin/Facharzt für Chirurgie" codeSystem="1.2.40.0.34.5.160" codeSystemName="ELGA_Fachaerzte"/>    <!-- Kontaktdaten des Verfassers des Dokuments -->     <telecom value="tel:+43.1.40400"/>    <telecom value="mailto:herbert.mustermann@organization.at"/>    <assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">       <!-- Name des Verfassers des Dokuments -->       <name>         <prefix qualifier="AC">Univ.-Prof. Dr.</prefix>        <given>Isabella</given>        <family>Stern</family>      </name>    </assignedPerson>    <!-- Organisation, in deren Auftrag der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hat -->     <representedOrganization>       <id root="1.2.40.0.34.99.3" assigningAuthorityName="GDA Index"/>      <!-- Name der Organisation -->       <name>Amadeus Spital, 1. Chirurgische Abteilung</name>      <!-- Kontaktdaten der Organisation -->       <telecom value="tel:+43.6138.3453446.0"/>      <telecom value="mailto:chirurgie@amadeusspital.at"/>      <addr>         <streetName>Mozartgasse</streetName>        <houseNumber>1-7</houseNumber>        <postalCode>5350</postalCode>        <city>St.Wolfgang</city>        <state>Salzburg</state>        <country>AUT</country>      </addr>    </representedOrganization>  </assignedAuthor></author>
Beispiel	Strukturbeispiel für datenerstellende Geräte als „author“ <author>   <!-- Zeitpunkt der Erstellung -->   <time value="20081224082015+0100"/>  <assignedAuthor>     <!-- Geräte Identifikation (oder nullFlavor) -->     <id root="86562fe5-b509-4ce9-b976-176fd376e477"/>    <!-- Geräte Beschreibung -->     <assignedAuthoringDevice>       <manufacturerModelName>Good Health System</manufacturerModelName>      <softwareName>Best Health Software Application</softwareName>    </assignedAuthoringDevice>    <representedOrganization>       <id root="1.2.40.0.34.99.3" assigningAuthorityName="GDA Index"/>      <!-- Name der Organisation -->       <name>Amadeus Spital, 1. Chirurgische Abteilung</name>      <!-- Kontaktdaten der Organisation -->       <telecom value="tel:+43.6138.3453446.0"/>      <telecom value="mailto:chirurgie@amadeusspital.at"/>      <addr>         <streetName>Mozartgasse</streetName>        <houseNumber>1-7</houseNumber>        <postalCode>5350</postalCode>        <city>St.Wolfgang</city>        <state>Salzburg</state>        <country>AUT</country>      </addr>    </representedOrganization>  </assignedAuthor></author>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:author Verfasser des Dokuments. (Hea...hor)   elgagab-data​element-48  Autor  Datensatz @typeCode cs 0 … 1 F AUT @context​Control​Code cs 0 … 1 F OP hl7:functionCode CE 0 … 1 Funktionscode des Verfassers des Dokuments z.B: „Diensthabender Oberarzt“, „Verantwortlicher Arzt für Dokumentation“,„Stationsschwester“, … Eigene Codes und Bezeichnungen können verwendet werden.  Grundsätzlich sind die Vorgaben für „code-Element CE CWE“ zu befolgen. (Hea...hor) hl7:time TS.AT.TZ 1 … 1 R Der Zeitpunkt an dem das Dokument verfasst wurde.Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen. Zugelassene nullFlavor: UNK (Hea...hor) hl7:assignedAuthor 1 … 1 R Organisation, in deren Auftrag der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hat. (Hea...hor) @classCode cs 0 … 1 F ASSIGNED   Beispiel <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">   <id extension="ied8984938" root="1.2.276.0.76.3.1.139.933"/>  <assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">     <!-- ... -->   </assignedPerson></assignedAuthor> hl7:id II 1 … * R Identifikation des Verfassers des Dokuments im lokalen System/ des/der datenerstellenden Gerätes/Software.ODERIdentifikation des/der datenerstellenden Gerätes/Software. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen. Zugelassene nullFlavor: NI … Person hat keine ID / Gerät/Software hat keine ID UNK … Person hat eine ID, diese ist jedoch unbekannt /Gerät/Software hat eine ID, diese ist jedoch unbekannt (Hea...hor) hl7:code CE 0 … 1 Angabe der Fachrichtung des Verfassers des Dokuments („Sonderfach“ gem. Ausbildungsordnung)z.B: „Facharzt/Fachärzting für Gynäkologie“, Wenn ein Autor mehreren ärztlichen Sonderfächern zugeordnet ist, kann das anzugebende Sonderfach gewählt werden. Additivfächer werden nicht angegeben. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „code-Element CE CWE“ zu befolgen. (Hea...hor)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality (DYNAMIC) hl7:telecom TEL.AT 0 … * Kontaktdaten des Verfassers des Dokuments. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen. (Hea...hor) Auswahl 1 … 1 Elemente in der Auswahl: hl7:assigned​Person hl7:assigned​Authoring​Device hl7:assigned​Person  … 1 Personendaten des Verfassers des Dokuments. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Personen-Element“ zu befolgen. (Hea...hor) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC) @classCode cs 0 … 1 F PSN @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M Name der Person Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden! Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen. (Hea...hor) hl7:assigned​Authoring​Device  … 1 (Hea...hor) @classCode cs 0 … 1 F DEV @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE hl7:manufacturer​Model​Name SC 1 … 1 R Hersteller und Modellbezeichnung des datenerstellenden Gerätes. (Hea...hor) hl7:softwareName SC 1 … 1 R Bezeichnung (und ggf Version) der datenerstellenden Software. (Hea...hor) hl7:represented​Organization 1 … 1 M Organisation, in deren Auftrag der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hat. (Hea...hor)   Beispiel <representedOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">   <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.3" extension="1111"/>  <name>     <!-- ... -->   </name></representedOrganization> hl7:id II 1 … * M Die OID der Organisation aus dem GDA-Index. Hinweise: id[1] MUSS aus dem GDA-I stammen, weitere id-Elemente können hinzugefügt werden. Für den Namen von größere Organisationen SOLL auch die Abteilung angegeben werden., z.B.: „Amadeus Spital, Chirurgische Abteilung“ Für die Adresse MUSS mindestens Granularitätsstufe 2 angewendet werden. Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Organisations-Element“ zu befolgen. (Hea...hor) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...hor) hl7:telecom TEL.AT 0 … * (Hea...hor) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...hor)

5.2.2.2 Spezifikation: Datenerstellende Geräte als „author“

Datenerstellende Geräte/Software (z.B.: das Service der e-Medikation, das die aktuelle Medikationsliste generiert). Siehe auch Rechtlicher Unterzeichner („legalAuthenticator“).

5.2.3 Personen der Dateneingabe („dataEnterer“)

5.2.3.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.20003 ref elgabbr-	Gültigkeit	2013‑02‑10 Andere Versionen mit dieser Id: HeaderDataEnterer vom 2011‑12‑19
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	HeaderDataEnterer	Bezeichnung	HeaderDataEnterer
Beschreibung	Die das Dokument „schreibende“ Person (z.B. Schreibkraft, Stationsschwester, …). Das Element "DataEnterer" ist bei automatisch erstellten Dokumenten nicht notwendig.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz elgagab-data​element-65  Schreibkraft  Datensatz
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.90003 Inklusion AssignedEntityElements DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.20003 HeaderDataEnterer (2013‑02‑10) ref elgabbr-
Beispiel	Beispiel <dataEnterer>   <!-- Zeitpunkt des Schreibens -->   <time value="20081224082015+0100"/>  <assignedEntity>     <!-- Die das Dokument schreibende Person -->     <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.3" extension="2222" assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>    <telecom value="tel:+43.1.40400.4711"/>    <telecom value="mailto:eva.musterfrau@amadeusspital.at"/>    <assignedPerson>       <name>DiplKrSr. Eva Musterfrau</name>    </assignedPerson>  </assignedEntity></dataEnterer>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:dataEnterer Person der Dateneingabe. (Hea...rer)   elgagab-data​element-65  Schreibkraft  Datensatz hl7:time TS.AT.TZ 0 … 1 Der Zeitpunkt an dem das Dokument geschrieben wurde. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen. (Hea...rer) hl7:assignedEntity 1 … 1 R Personendaten der schreibenden Person Grundsätzlich sind die Vorgaben für „AssignedEntity-Element (Person + Organisation)“ zu befolgen. (Hea...rer) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90003 AssignedEntityElements (DYNAMIC) hl7:id II 1 … * R Mindestens eine Id der validierenden Person. Zugelassene nullFlavor: UNK (Hea...rer) hl7:addr AD 0 … 1 Ein Adress-Element der validierenden Person. Zugelassene nullFlavor: UNK (Hea...rer) hl7:telecom TEL.AT 0 … * Mindestens ein Telecom-Element der validierenden Person. Zugelassene nullFlavor: UNK (Hea...rer) hl7:assigned​Person 1 … 1 M Persondendaten der validierenden Person. (Hea...rer) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC) @classCode cs 0 … 1 F PSN @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M Name der Person Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden! Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen. (Hea...rer) hl7:represented​Organization 0 … 1 Organistationsdaten der validierenden Person. (Hea...rer) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Hea...rer) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...rer) hl7:telecom TEL.AT 0 … * (Hea...rer) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...rer)

5.2.4 Verwahrer des Dokuments („custodian“)

Auszug aus dem R-MIM:

Abbildung 9: Klassen rund um die das Dokument verwaltende Organisation.

5.2.4.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.20004 ref elgabbr-	Gültigkeit	2015‑05‑28 Andere Versionen mit dieser Id: HeaderCustodian vom 2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	HeaderCustodian	Bezeichnung	HeaderCustodian
Beschreibung Der „Verwahrer des Dokuments“ ist diejenige Organisation, die „für die Verwahrung/Verwaltung des Dokuments verantwortlich ist“. Beispiele: Das erstellende Krankenhaus ist selbst der Verwalter des Dokuments. Der übergeordnete Krankenhausträger ist der Verwalter des Dokuments.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz elgagab-data​element-73  Verwahrer  Datensatz
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.20004 HeaderCustodian (2015‑05‑28) ref elgabbr- Version: Template 1.2.40.0.34.11.20004 HeaderCustodian (2011‑12‑19) ref elgabbr-
Beispiel	Vollständiges Beispiel <custodian typeCode="CST">   <assignedCustodian classCode="ASSIGNED">     <representedCustodianOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">       <id root="1.2.3.999" extension="--example only--" assigningAuthorityName="GDA-Index"/>      <name>Amadeus Spital</name>      <telecom value="tel:+43.(0)50.55460-0"/>      <addr>         <streetName>Hafenstraße</streetName>        <houseNumber>47-51</houseNumber>        <postalCode>4020</postalCode>        <city>Linz</city>        <state>Oberösterreich</state>        <country>AUT</country>      </addr>    </representedCustodianOrganization>  </assignedCustodian></custodian>
Beispiel	Minimalbeispiel <custodian>   <assignedCustodian>     <representedCustodianOrganization>       <id root="1.2.3.999" extension="--example only--"/>      <name>Amadeus Spital</name>      <addr>         <streetAddressLine>Hafenstraße 47-51</streetAddressLine>        <postalCode>4020</postalCode>        <city>Linz</city>        <country>AUT</country>      </addr>    </representedCustodianOrganization>  </assignedCustodian></custodian>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:custodian Verwahrer des Dokuments. (Hea...ian)   elgagab-data​element-73  Verwahrer  Datensatz @typeCode cs 0 … 1 F CST hl7:assignedCustodian 1 … 1 M (Hea...ian) @classCode cs 0 … 1 F ASSIGNED hl7:represented​Custodian​Organization 1 … 1 M (Hea...ian) @classCode cs 0 … 1 F ORG @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 1 … 1 R Identifikation des Verwahrers des Dokuments, wie im GDA-Index angegeben. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen. Zugelassene nullFlavor: NI … Organisation hat keine ID aus dem GDA-Index UNK … Organisation hat eine ID aus dem GDA-Index, diese ist jedoch unbekannt (Hea...ian) hl7:name 1 … 1 M Name des Verwahrers des Dokuments (Organisation). Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Organisationen ON“ zu befolgen. (Hea...ian) hl7:telecom TEL.AT 0 … 1 Kontaktdaten des Verwahrers des Dokuments (Organisation). Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Elemente“ zu befolgen. (Hea...ian) hl7:addr AD 1 … 1 M Adresse des Verwahrers des Dokuments (Organisation). Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Adress-Elemente“ zu befolgen. (Hea...ian)

5.2.4.1.1 id

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
id		II	1..1	R	Identifikation des Verwahrers des Dokuments aus dem GDA-Index. Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.“ Zugelassene nullFlavor: NI … Organisation hat keine ID aus dem GDA-Index UNK … Organisation hat eine ID aus dem GDA-Index, diese ist jedoch unbekannt

In der nächsten Version des Leitfadens wird die Konformität entsprechend dem CDA-Standard auf [M] erhöht, Null Flavors sind dann nicht mehr erlaubt.

5.2.5 Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“)

Auszug aus dem R-MIM:

Abbildung 10: Klassen rund um die beabsichtigten Empfänger des Dokuments.

5.2.5.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.20005 ref elgabbr-	Gültigkeit	2011‑12‑19
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	Header​Information​Recipient	Bezeichnung	Header​Information​Recipient
Beschreibung Die beabsichtigten Empfänger des Dokuments können in der Klasse intendedRecipient näher angegeben werden. Hierbei ist zu beachten, dass es sich um die unmittelbar bei der Erstellung des Dokuments festgelegten bzw. bekannten Empfänger handelt. Beispiel: Bei der Erstellung der Dokumentation ist beispielsweise schon bekannt, dass man das Dokument primär an den Hausarzt und ggf. als Kopie an einen mitbehandelnden Kollegen senden wird. In diesem Fall sollten genau diese beiden Empfänger angegeben werden. Empfohlene Information für einen Empfänger ist die ID aus dem GDA-Index, sein Name in möglichst hoher Granularität und die Organisation, der er angehört in möglichst hoher Granularität. Aufgrund der gängigen Praxis kann als minimale Information für den Empfänger der unstrukturierte Name angegeben werden.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz elgagab-data​element-259  Empfänger  Datensatz
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.90001 Inklusion PersonElements DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.90002 Inklusion OrganizationElements DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.20005 Header​Information​Recipient (2011‑12‑19) ref elgabbr-
Beispiel	Beabsichtigter Empfänger ist eine bekannte Person <informationRecipient typeCode="PRCP">   <intendedRecipient>     <!-- Identifikation des beabsichtigten Empfängers -->     <id nullFlavor="UNK"/>    <!-- Personendaten des beabsichtigten Empfängers -->     <informationRecipient>       <name>         <prefix qualifier="AC"> Dr.</prefix>        <given>Robert</given>        <family>Empfänger</family>      </name>    </informationRecipient>    <!-- Organisation, der der beabsichtigte Empfänger angehört -->     <receivedOrganization>       <!-- Name der Organisation des beabsichtigten Empfängers -->       <name>Ordination Dr. Empfänger</name>      <!-- Kontaktdaten der Organisation des beabsichtigten Empfängers -->       <telecom value="tel:0512.1234567"/>      <telecom value="fax:0512.1234567.11"/>      <telecom value="mailto:office@ordination-empfaenger.at"/>      <telecom value="http://www.ordination-empfaenger.at"/>      <telecom value="me:12345678791"/>      <!-- Adresse der Organisation des beabsichtigten Empfängers -->       <addr>         <streetName>Musterstraße</streetName>        <houseNumber>27/1/13</houseNumber>        <postalCode>6020</postalCode>        <city>Innsbruck</city>        <country>AUT</country>      </addr>    </receivedOrganization>  </intendedRecipient></informationRecipient>
Beispiel	Beabsichtigter Empfänger ist eine unbekannte Person („An den Hausarzt“) <informationRecipient typeCode="PRCP">   <intendedRecipient>     <id nullFlavor="UNK"/>    <informationRecipient>       <name>Hausarzt</name>    </informationRecipient>  </intendedRecipient></informationRecipient>
Beispiel	Beabsichtigter Empfänger ist der Patient selbst <informationRecipient typeCode="PRCP">   <intendedRecipient>     <!-- Der Patient besitzt keine ID -->     <id nullFlavor="NI"/>    <!-- Hinweis auf den Patienten -->     <informationRecipient>       <name>Ergeht an den Patienten Dr. Herbert Mustermann</name>    </informationRecipient>  </intendedRecipient></informationRecipient><!--Eine erneute Angabe der Adresse des Patienten ist nicht erforderlich.-->
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:information​Recipient Beabsichtiger Empfänger des Dokuments. (Hea...ent)   elgagab-data​element-259  Empfänger  Datensatz @typeCode cs 0 … 1   Typ des Informationsempfängers. Bsp: PRCP „Primärer Empfänger“ Wird das Attribut weggelassen, gilt der Empfänger als primärer Empfänger.   CONF Der Wert von @typeCode muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.29 ELGA_InformationRecipientType (DYNAMIC) hl7:intended​Recipient 1 … 1 M (Hea...ent) hl7:id II 1 … * R Identifikation des beabsichtigten Empfängers (Person).Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen. Zugelassene nullFlavor: NI … Person hat keine ID UNK ... Person hat eine ID, diese ist jedoch unbekannt (Hea...ent)   Beispiel <id nullFlavor="UNK" assigningAuthorityName="GDA Index"/> hl7:information​Recipient 1 … 1 M Personendaten des beabsichtigten Empfängers. Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Personen-Element“ zu befolgen. (Hea...ent) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC) @classCode cs 0 … 1 F PSN @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M Name der Person Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden! Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen. (Hea...ent) hl7:received​Organization 0 … 1 Organisation, der der beabsichtigte Empfänger angehört.z.B.: „Ordination des empfangenden Arztes“ Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Organisations-Element“ zu befolgen. (Hea...ent) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Hea...ent) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...ent) hl7:telecom TEL.AT 0 … * (Hea...ent) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...ent)

5.2.6 Weitere Unterzeichner („authenticator“)

5.2.6.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.20007 ref elgabbr-	Gültigkeit	2011‑12‑19 Andere Versionen mit dieser Id: HeaderAuthenticator vom 2018‑10‑18 14:33:54
Status	Entwurf	Versions-Label
Name	HeaderAuthenticator	Bezeichnung	HeaderAuthenticator
Beschreibung	Dokumente können neben dem verpflichtenden legalAuthenticator („rechtlichen Unterzeichner“, Hauptunterzeichner) auch beliebig viele weitere Mitunterzeichner beinhalten.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz elgagab-data​element-86  Weitere Unterzeichner  Datensatz
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.90003 Inklusion AssignedEntityElements DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.20007 HeaderAuthenticator (2011‑12‑19) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <authenticator>   <!-- Zeitpunkt der Unterzeichnung -->   <time value="20130324081915+0100"/>  <!-- Signaturcode -->   <signatureCode code="S"/>  <!-- Personen- und Organisationsdaten des Weiteren Unterzeichners des Dokuments -->   <assignedEntity>     <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.3" extension="3333" assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>    <telecom use="WP" value="tel:+43.6138.3453446.3333"/>    <assignedPerson>       <!-- Name des Weiteren Unterzeichners des Dokuments -->       <name>         <prefix>Dr.</prefix>        <given>Walter</given>        <family>Hummel</family>      </name>    </assignedPerson>    <!-- Organisation, in deren Auftrag der Weiteren Unterzeichner des Dokuments die Dokumentationunterzeichnet hat -->     <representedOrganization>       <id root="1.2.40.0.34.99.3" assigningAuthorityName="GDA Index"/>      <name>Amadeus Spital - Chirurgische Abteilung</name>      <telecom value="tel:+43.6138.3453446.0"/>      <telecom value="fax:+43.6138.3453446.4674"/>      <telecom value="mailto:info@amadeusspital.at"/>      <telecom value="http://www.amadeusspital.at"/>      <addr>         <streetName>Mozartgasse</streetName>        <houseNumber>1-7</houseNumber>        <postalCode>5350</postalCode>        <city>St.Wolfgang</city>        <state>Salzburg</state>        <country>AUT</country>      </addr>    </representedOrganization>  </assignedEntity></authenticator>
Beispiel	Strukturbeispiel Laborbefund <authenticator>   <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5"/>  <time value="20121201155300+0100"/>  <signatureCode code="S"/>  <assignedEntity>     <id nullFlavor="NA"/>    <addr nullFlavor="NA"/>    <telecom value="tel: +43.1.12345678"/>    <assignedPerson>       <name>         <prefix qualifier="AC">Dr.</prefix>        <given>Otto</given>        <family>Rotadilav</family>      </name>    </assignedPerson>    <representedOrganization>       <id root="1.2.40.0.34.3.1.999" assigningAuthorityName="EHSREG"/>      <name>Zentrallabor</name>      <telecom value="tel: +43.1.12345678"/>      <addr>         <streetAddressLine>Laborplatz 1</streetAddressLine>        <city>Wien</city>        <postalCode>1200</postalCode>        <country>AUT</country>      </addr>    </representedOrganization>  </assignedEntity></authenticator>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:authenticator Weitere Unterzeichner. (Hea...tor)   elgagab-data​element-86  Weitere Unterzeichner  Datensatz @typeCode cs 0 … 1 F AUTHEN hl7:time TS.​DATE.​MIN 1 … 1 R Der Zeitpunkt, an dem das Dokument unterzeichnet wurde. Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß für „Zeit-Elemente“ zu befolgen. Zugelassene nullFlavor: UNK (Hea...tor) hl7:signatureCode CS 1 … 1 M (Hea...tor) @code CONF 1 … 1 F S hl7:assignedEntity 1 … 1 M Personendaten des weiteren Unterzeichners.Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „AssignedEntity-Element (Person + Organisation)“ zu befolgen. (Hea...tor) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90003 AssignedEntityElements (DYNAMIC) hl7:id II 1 … * R Mindestens eine Id der validierenden Person. Zugelassene nullFlavor: UNK (Hea...tor) hl7:addr AD 0 … 1 Ein Adress-Element der validierenden Person. Zugelassene nullFlavor: UNK (Hea...tor) hl7:telecom TEL.AT 0 … * Mindestens ein Telecom-Element der validierenden Person. Zugelassene nullFlavor: UNK (Hea...tor) hl7:assigned​Person 1 … 1 M Persondendaten der validierenden Person. (Hea...tor) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC) @classCode cs 0 … 1 F PSN @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M Name der Person Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden! Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen. (Hea...tor) hl7:represented​Organization 0 … 1 Organistationsdaten der validierenden Person. (Hea...tor) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Hea...tor) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...tor) hl7:telecom TEL.AT 0 … * (Hea...tor) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...tor)

5.2.7 Elemente mit speziellen Vorgaben

5.2.7.1 Patient („recordTarget/patientRole“)

Prinzipiell gelten für dieses Element die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

In dem Fall, dass der Patient nicht zuhause gepflegt werden kann, kann im Pflege-Entlassungsbrief die Angabe einer „Pflege-Adresse“ notwendig werden.

5.2.7.1.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Pflege)

Die Angabe einer Pflege-Adresse des Patienten hat in Form eines zusätzlichen addr-Elements zu erfolgen, welche mit dem @use Attribut „TMP“ gekennzeichnet ist.

5.2.7.1.2 Strukturbeispiel

<addr use="TMP">
  <streetAddressLine>Musterstraße 13a</streetAddressLine>
  <postalCode>7000</postalCode>
  <city>Eisenstadt</city>
  <country>AUT</country>
</addr>

5.2.7.2 Weitere Beteiligte („participants“)

Im Pflege-Entlassungsbrief ist verpflichtend die Angabe eines „Ansprechpartners“ vorgesehen. Dieser ist mit vollständiger Kontaktadresse inklusive Telefonnummer anzugeben.

Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihrer eigenen Richtlinien zu befüllen.

5.2.7.2.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Pflege)

Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ mit folgenden Änderungen:

5.2.7.2.1.1 Änderung 1: Konformitäten der Beteiligten geändert

Die Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:

Kard	Konf	Art des Beteiligten
1..1	[M]	Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)
1..1	[M]	Fachlicher Ansprechpartner
0..1	[R2]	Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt
0..1	[O]	Hausarzt
0..*	[O]	Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person
0..*	[O]	Angehörige
0..*	[O]	Versicherter/Versicherung
0..1	[O]	Betreuende Organisation

5.3 Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung

5.3.1 Service Events („documentationOf/serviceEvent“)

Da die angegebenen Gesundheitsdienstleistungen in die XDS-Metadaten übernommen werden, stellen sie die einzigen (rein) medizinischen Informationen zum Dokument im Dokumentenregister dar. Sie können daher in Folge für Suche und Filterung verwendet werden, und erleichtern mitunter die Navigation in der Krankengeschichte des Patienten.

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden (mit Anpassungen):
Das Element ist grundsätzlich gemäß den Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ anzugeben, es sind jedoch spezielle Vorgaben vorgeschrieben.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

5.4 Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung

5.4.1 Service Events („documentationOf/serviceEvent“)

Mit der Assoziation documentationOf/serviceEvent wird die eigentliche Gesundheitsdienstleistung repräsentiert, die in dem Dokument dokumentiert wird (z. B. eine Koloskopie, Appendektomie, etc.). Dies ist in engem Zusammenhang mit dem Dokumententyp zu sehen, der in ClinicalDocument/code wiedergegeben ist. Mit der documentationOf Beziehung kann die dokumentierte Gesundheitsdienstleistung näher spezifiziert werden. Dies darf natürlich nicht im Widerspruch zum Dokumententyp stehen.

In serviceEvent/effectiveTime kann der Zeitpunkt/Zeitraum der Gesundheitsdienstleistung angegeben werden. Im Gegensatz zum Encounter (siehe Kapitel „Informationen zum Patientenkontakt“), der ggf. mehrere Gesundheitsdienstleistungen „umrahmt“.

Da diese Informationen in die XDS-Metadaten übernommen werden, ergeben sich folgende Implikationen:

• Die serviceEvents sind die einzigen (rein) medizinischen Informationen zum Dokument im Dokumentenregister
• Können daher als Such-/Filterkriterium verwendet werden
• Scheint ggf. in den Ergebnissen der Suchabfragen auf

-> Sollte eine wertvolle Information sein (für den Behandler!)

Auszug aus dem R-MIM:

Abbildung 15: Klassen rund um die Gesundheitsdienstleistung.

5.4.1.1 Spezifikation

Da dieses Element automatisch in die XDS-Metadaten übernommen wird, SOLL mindestens eine Gesundheitsdienstleistung als documentationOf/serviceEvent-Element angegeben werden [R2].

ACHTUNG: Die Zeitangaben der Gesundheitsdienstleistung (erstes documentationOf/serviceEvent-Element) werden in die Dokument-Metadaten übernommen!

Die Bedeutung der Dokument-Metadaten-Elemente lautet daher wie folgt:

serviceStartTime: Beginn des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements
serviceStopTime: Ende des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements

Die semantische Bedeutung dieser Zeitpunkte wird in den speziellen Implementierungs-leitfäden festgelegt.

Es können beliebig viele weitere Gesundheitsdienstleistungen als weitere documentationOf/serviceEvent-Elemente angegeben werden.

Id	1.2.40.0.34.11.20010 ref elgabbr-	Gültigkeit	2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	HeaderServiceEvent	Bezeichnung	HeaderServiceEvent
Beschreibung Mit der Assoziation documentationOf/serviceEvent wird die eigentliche Gesundheitsdienstleistung repräsentiert, die in dem Dokument dokumentiert wird (z. B. eine Koloskopie, Appendektomie, etc.). Dies ist in engem Zusammenhang mit dem Dokumententyp zu sehen, der in ClinicalDocument/code wiedergegeben ist. Mit der documentationOf Beziehung kann die dokumentierte Gesundheitsdienstleistung näher spezifiziert werden. Dies darf natürlich nicht im Widerspruch zum Dokumententyp stehen.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz elgagab-data​element-145  Gesundheitsdienstleistung  Datensatz
Benutzt	Benutzt 1 Template Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.90003 Inklusion AssignedEntityElements DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.20010 (2017‑07‑21 11:18:58) ref elgabbr- Version: Template 1.2.40.0.34.11.20010 HeaderServiceEvent (2011‑12‑19) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel Koloskopie <documentationOf typeCode="DOC">   <serviceEvent>     <code code="KOL" displayName="Koloskopie" codeSystem="2.16.840.1.2.3.4.5.6.7.8.9" codeSystemName="Name des Codesystems"/>    <effectiveTime>       <low value="20081224082015+0100"/>      <high value="20081225113000+0100"/>    </effectiveTime>    <performer typeCode="PRF">       <assignedEntity> : </assignedEntity>    </performer>  </serviceEvent></documentationOf>
Beispiel	Strukturbeispiel Hämatologie <documentationOf typeCode="DOC">   <serviceEvent>     <code code="300" codeSystem="1.2.40.0.34.5.11" codeSystemName="ELGA_LaborparameterErgaenzung" displayName="Hämatologie"/>    <effectiveTime>       <low value="20121201061325+0100"/>      <high value="20121201161500+0100"/>    </effectiveTime>  </serviceEvent></documentationOf>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:documentationOf Komponente für die Gesundheitsdienstleistung. (Hea...ent)   elgagab-data​element-145  Gesundheitsdienstleistung  Datensatz @typeCode cs 0 … 1 F DOC hl7:serviceEvent 1 … 1 M Gesundheitsdienstleistung. (Hea...ent) @classCode cs 0 … 1 F ACT @moodCode cs 0 … 1 F EVN hl7:code CE 1 … 1 R Code der Gesundheitsdienstleistung. Zugelassene nullFlavor: UNK Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Codierungs-Elemente“ zu befolgen. (Hea...ent) hl7:effectiveTime IVL_TS 1 … 1 M Zeitraum der Gesundheitsdienstleistung. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen. (Hea...ent) hl7:low TS 1 … 1 M (Hea...ent) hl7:high TS 1 … 1 M (Hea...ent) hl7:performer 0 … * Durchführende Entität(en) der Gesundheitsdienstleistung. (Hea...ent) hl7:assignedEntity 1 … 1 M (Hea...ent) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90003 AssignedEntityElements (DYNAMIC) hl7:id II 1 … * R Mindestens eine Id der validierenden Person. Zugelassene nullFlavor: UNK (Hea...ent) hl7:addr AD 0 … 1 Ein Adress-Element der validierenden Person. Zugelassene nullFlavor: UNK (Hea...ent) hl7:telecom TEL.AT 0 … * Mindestens ein Telecom-Element der validierenden Person. Zugelassene nullFlavor: UNK (Hea...ent) hl7:assigned​Person 1 … 1 M Persondendaten der validierenden Person. (Hea...ent) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC) @classCode cs 0 … 1 F PSN @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M Name der Person Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden! Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen. (Hea...ent) hl7:represented​Organization 0 … 1 Organistationsdaten der validierenden Person. (Hea...ent) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Hea...ent) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...ent) hl7:telecom TEL.AT 0 … * (Hea...ent) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...ent)

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
serviceEvent Element Allgemein
Ob eine Gesundheitsdienstleistung angegeben werden muss, und welche Bedeutung dieses Element hat, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.
code
Welche Codierung angewandt werden soll, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.
effectiveTime
Welche Start- und Endezeiten eingetragen werden sollen, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.
performer
Ob und welche durchführende Entität eingetragen werden soll, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.

effectiveTime
Hinweis: Für die automatisierte Datenübernahme aus dem CDA-Dokument in die XDS-Dokumentmetadaten ist stets ein Zeitintervall anzugeben.

5.4.1.2 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Pflege)

Die Sinnhaftigkeit und der Nutzen von angegebenen Gesundheitsdienstleistungen hängen entscheidend von der eingesetzten Codeliste ab. Automatisierte Codierung durch Eintrag der ohnehin vorhandenen MEL-Elemente² kann derzeit zwar von den Dokumenterstellern geliefert werden, wurde aber von den Dokumentempfängern als zu wenig aussagekräftig erachtet.

Es wird der fixe Wert „GDLSTATAUF“ („Gesundheitsdienstleistung im Rahmen eines stationären Aufenthalts“) aus der Codeliste „ELGA_ServiceEventsEntlassbrief“ angegeben.

Als Zeitangabe MUSS der Zeitraum des Aufenthalts (Aufnahme bis Entlassung) angegeben werden. Als Zeitpunkt der Entlassung SOLL der Zeitpunkt der administrativen Entlassung angegeben werden. Alternativ darf auch der Zeitpunkt der medizinischen Entlassung angegeben werden.

ACHTUNG: Diese Zeitangaben werden in die Dokument-Metadaten übernommen!

Die Bedeutung der Dokument-Metadaten-Elemente lautet daher wie folgt:

• serviceStartTime: Aufnahme des Patienten in den stationären Aufenthalt
• serviceStopTime: Entlassung des Patienten aus dem stationären Aufenthalt

² Katalog Medizinischer Einzelleistungen

5.4.1.3 Strukturbeispiel

<documentationOf>
  <serviceEvent>
    <code code="GDLSTATAUF"
          displayName="Gesundheitsdienstleistung im Rahmen eines stationären Aufenthalts"
          codeSystem="1.2.40.0.34.5.21"
          codeSystemName="ELGA_ServiceEventsEntlassbrief" />
    <effectiveTime>
      <low value="<Zeitpunkt der Aufnahme>"/>
      <high value="<Zeitpunkt der Entlassung>"/>
    </effectiveTime>
  </serviceEvent>
</documentationOf>

5.4.1.4 Spezifikation

Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ mit folgenden Änderungen:

5.4.1.4.1 Änderung 1: serviceEvent-Element Allgemein

Konformität geändert auf [M]. Kardinalität geändert auf 1..1.

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
documentationOf		POCD_MT000040.DocumentationOf	1..1	M	Komponente für die Gesundheitsdienstleistung
	serviceEvent	POCD_MT000040.ServiceEvent	1..1	M	Gesundheitsdienstleistung

5.4.1.4.2 Änderung 2: code

Es wird der fixe Wert „GDLSTATAUF“ („Gesundheitsdienstleistung im Rahmen eines stationären Aufenthalts“) angegeben.

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
code		CE CWE	1..1	M	Code der Gesundheitsdienstleistung
	@code	cs	1..1	M	Fester Wert: GDLSTATAUF
	@displayName	st	1..1	M	Fester Wert: Gesundheitsdienstleistung im Rahmen eines stationären Aufenthalts
	@codeSystem	uid	1..1	M	Fester Wert: 1.2.40.0.34.5.21
	@codeSystemName	st	1..1	M	Fester Wert: ELGA_ServiceEventsEntlassbrief

5.4.1.4.3 Änderung 3: effectiveTime

Als Zeitangabe MUSS der Zeitraum des Aufenthalts angegeben werden.

Der Zeitraum des Aufenthalts erstreckt sich vom

Zeitpunkt der Aufnahme in den stationären Aufenthalt

bis zum

Zeitpunkt der Entlassung aus dem stationären Aufenthalt.

Hinweis: Als Zeitpunkt der Entlassung SOLL der Zeitpunkt der administrativen Entlassung angegeben werden. Alternativ darf auch der Zeitpunkt der medizinischen Entlassung angegeben werden.

5.4.1.4.4 Änderung 4: performer

Es wird keine durchführende Entität der Gesundheitsdienstleistung angegeben.

Element/Attribut	DT	Kard	Konf	Beschreibung
performer	POCD_MT000040.Performer1	0..0	NP	Durchführende Entität der Gesundheitsdienstleistung

5.5 Bezug zu vorgehenden Dokumenten

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

5.6 Bezug zu vorgehenden Dokumenten

5.6.1 Allgemeines

Dieses Kapitel beschreibt die Versionsverwaltung von CDA-Dokumenten.

Der Bezug zu Vorgängerversionen von Dokumenten wird durch die relatedDocument-Beziehung und die ParentDocument-Klasse, zusammen mit setId und versionNumber aus der ClinicalDocument-Klasse (siehe Versionierung des Dokuments), spezifiziert.

Abbildung 16: Grundsätzlicher Aufbau eines CDA-Dokuments aus XML Sicht.

Der Bezug zum Vordokument wird dabei über die parentDocument Beziehung ausgedrückt, in dem der dazugehörige @typeCode einen Wert aus der Liste der gültigen @typeCodes in der relatedDocument-Beziehung erhält. Das Originaldokument, auf das sich das Dokument bezieht, bleibt dabei unverändert.

Liste der möglichen Werte der @typeCodes in der relatedDocument Beziehung:

code	displayName	Bedeutung
APND	append	Verwendung NICHT ERLAUBT Zusammenhängen von Dokumenten. Dies ist in ELGA bereits über das Einbetten von Dokumenten realisiert.
RPLC	replaces	Das Dokument ersetzt ein existierendes Dokument. Der Status des zu ersetzenden Dokumentes wird auf "überholt" gesetzt, das ursprüngliche Dokument bleibt aber noch im System als historische Referenz verfügbar.
XFRM	transformed	Verwendung NICHT ERLAUBT Das Dokument ist Ergebnis eines Transformationsprozesses, d.h. ist aus einem anderen Originaldokument hervorgegangen. Hinweis: Die parallele Ablage von CDA-Dokumenten, welche vom Dokumentersteller bereits mit einem Stylesheet zu einem PDF Dokument gerendert wurden, kann mit der XFRM – Transaktion vorgenommen werden. Es ist nicht auszuschließen, dass die Transformation in lokalen Affiniy Domains Anwendung findet. Für ELGA ist die Transformation jedoch kein Anwendungsfall.

Tabelle 4: Vokabel-Domäne relatedDocument.typeCode

5.6.1.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.20011 ref elgabbr-	Gültigkeit	2014‑12‑06 Andere Versionen mit dieser Id: HeaderRelatedDocument vom 2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	HeaderRelatedDocument	Bezeichnung	HeaderRelatedDocument
Beschreibung	Der Bezug zu vorgehenden Dokumenten wird durch die relatedDocument-Beziehung und die ParentDocument-Klasse, zusammen mit setId und versionNumber aus der ClinicalDocument-Klasse, spezifiziert.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz elgagab-data​element-155  Bezug zu vorgehenden Dokumenten  Datensatz
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.20011 HeaderRelatedDocument (2014‑12‑06) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <relatedDocument typeCode="RPLC">   <parentDocument>     <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.1" extension="134F989EAAE3F43B6AD"/>  </parentDocument></relatedDocument>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:relatedDocument Komponente für das vorgehende Dokument. (Hea...ent)   elgagab-data​element-155  Bezug zu vorgehenden Dokumenten  Datensatz @typeCode cs 1 … 1 F RPLC   Art des Bezugs zum Vordokument. hl7:parentDocument 1 … 1 M Vorhergehendes Dokument. (Hea...ent) @classCode cs 0 … 1 F DOCCLIN @moodCode cs 0 … 1 F EVN hl7:id II 1 … 1 M Dokumenten-Id des vorgehenden Dokuments. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen. (Hea...ent)

5.7 Einverständniserklärung

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

5.8 Einverständniserklärung

5.8.1 Autorisierung („authorization“)

In dieser optionalen Klasse können die Einverständniserklärungen reflektiert werden, die mit dem Dokument verbunden sind. Dies kann ein Einverständnis für einen Eingriff oder die Verfügbarmachung der Informationen gegenüber Dritten beinhalten. Der Typ der Einverständniserklärung wird dabei in Consent.code angegeben.

Auszug aus dem R-MIM:

Abbildung 17: Consent Klasse.

5.8.1.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.20012 ref elgabbr-	Gültigkeit	2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	HeaderAuthorization	Bezeichnung	HeaderAuthorization
Beschreibung Der Einverständniserklärung ist derzeit ungenutzt. Dieses Element wird daher derzeit nicht angegeben. In dieser optionalen Klasse können die Einverständniserklärungen reflektiert werden, die mit dem Dokument verbunden sind. Dies kann ein Einverständnis für einen Eingriff oder die Verfügbarmachung der Informationen gegenüber Dritten beinhalten. Der Typ der Einverständniserklärung wird dabei in Consent.code angegeben.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.20012 HeaderAuthorization (2011‑12‑19) ref elgabbr-
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:authorization NP Komponente für die Einverständniserklärung. Wird in ELGA nicht verwendet! (Hea...ion)

5.9 Informationen zum Patientenkontakt

5.9.1 Encounter („componentOf/encompassingEncounter“)

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden (mit Anpassungen):
Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ mit folgenden Änderungen:

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

5.10 Informationen zum Patientenkontakt

5.10.1 Encounter („componentOf/encompassingEncounter“)

Diese Klasse repräsentiert Informationen, in welchem Rahmen der Patientenkontakt, der dokumentiert wird, stattgefunden hat. Dokumente werden nicht notwendigerweise immer während eines Patientenkontakts erstellt, sondern ggf. auch zu einem späteren Zeitpunkt, wenn beispielsweise ein Arzt wegen eines pathologischen Laborwertes den Patienten vergeblich versucht zu erreichen und dennoch seine Verlaufsdokumentation fortführt.

Wenn die Dokumentation ein Entlass- oder Verlegungsdokument ist, muss die Information in dieser Klasse mitgegeben werden, inklusive der Dauer des Aufenthalts (hier: nicht nur stationäre Aufenthalte, sondern auch Patientenkontakt in der Praxis eines Niedergelassenen beispielsweise) und der Einrichtung, wo der Patientenaufenthalt stattfand.

Auszug aus dem R-MIM:

Abbildung 18: EncompassingEncounter Klasse und Umgebung.

5.10.1.1 Spezifikation

Id	1.2.40.0.34.11.20013 ref elgabbr-	Gültigkeit	2011‑12‑19
Status	Aktiv	Versions-Label
Name	Header​Encompassing​Encounter	Bezeichnung	Header​Encompassing​Encounter
Beschreibung Diese Klasse repräsentiert Informationen, in welchem Rahmen der Patientenkontakt, der dokumentiert wird, stattgefunden hat. Dokumente werden nicht notwendigerweise immer während eines Patientenkontakts erstellt, sondern ggf. auch zu einem späteren Zeitpunkt, wenn beispielsweise ein Arzt wegen eines pathologischen Laborwertes den Patienten vergeblich versucht zu erreichen und dennoch seine Verlaufsdokumentation fortführt. Wenn die Dokumentation ein Entlass- oder Verlegungsdokument ist, muss die Information in dieser Klasse mitgegeben werden, inklusive der Dauer des Aufenthalts (hier: nicht nur stationäre Aufenthalte, sondern auch Patientenkontakt in der Praxis eines Niedergelassenen beispielsweise) und der Einrichtung, wo der Patientenaufenthalt stattfand.
Klassifikation	CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen	Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit	Assoziiert mit 1 Konzept Id Name Datensatz elgagab-data​element-156  Patientenkontakt  Datensatz
Benutzt	Benutzt 2 Templates Benutzt als Name Version 1.2.40.0.34.11.90003 Inklusion AssignedEntityElements DYNAMIC 1.2.40.0.34.11.90006 Inklusion Encounter Location 1 DYNAMIC
Beziehung	Version: Template 1.2.40.0.34.11.20013 Header​Encompassing​Encounter (2011‑12‑19) ref elgabbr-
Beispiel	Strukturbeispiel <componentOf>   <encompassingEncounter>     <!-- Aufenthaltszahl -->     <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.4" extension="Az123456" assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>    <!-- Codierung des Patientenkontakts -->     <code code="IMP" displayName="Inpatient encounter" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4" codeSystemName="HL7:ActCode"/>    <!-- Zeitraum des Patientenkontakts -->     <effectiveTime>       <low value="20081224082015+0100"/>      <high value="20081225113000+0100"/>    </effectiveTime>    <!-- Verantwortliche Person für den Patientenkontakt -->     <responsibleParty>       <assignedEntity>         <!-- Identifikation der Verantwortlichen Person für den Patientenkontakt-->         <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.3" extension="2222" assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>        <!-- Kontaktdaten der Verantwortlichen Person für den Patientenkontakt -->         <telecom use="WP" value="tel:+43.6138.3453446.2222"/>        <!-- Personendaten der Verantwortlichen Person für den Patientenkontakt -->         <assignedPerson>           <!-- Name der Verantwortlichen Person für den Patientenkontakt -->           <name>             <prefix>Univ.-Prof.Dr.</prefix>            <given>Sigrid</given>            <family>Kollmann</family>          </name>        </assignedPerson>      </assignedEntity>    </responsibleParty>    <!-- Organisation, in deren Verantwortungsbereich der Patientenkontakt stattfand -->     <location>       <healthCareFacility>         <serviceProviderOrganization>           <!-- ID der Organisation aus dem GDA Index -->           <id root="1.2.40.0.34.99.3" assigningAuthorityName="GDA Index"/>          <!-- Name der Organisation -->           <name>Amadeus Spital - Chirurgische Abteilung</name>          <!-- Kontaktdaten der Organisation -->           <telecom value="tel:+43.6138.3453446.0"/>          <telecom value="fax:+43.6138.3453446.4674"/>          <telecom value="mailto:info@amadeusspital.at"/>          <telecom value="http://www.amadeusspital.at"/>          <!-- Adresse der Organisation -->           <addr>             <streetName>Mozartgasse</streetName>            <houseNumber>1-7</houseNumber>            <postalCode>5350</postalCode>            <city>St.Wolfgang</city>            <state>Salzburg</state>            <country>AUT</country>          </addr>        </serviceProviderOrganization>      </healthCareFacility>    </location>  </encompassingEncounter></componentOf>
Item DT Kard Konf Beschreibung Label hl7:componentOf Komponente für den Patientenkontakt. (Hea...ter)   elgagab-data​element-156  Patientenkontakt  Datensatz @typeCode cs 0 … 1 F COMP hl7:encompassing​Encounter 1 … 1 R Patientenkontakt. (Hea...ter) @classCode cs 0 … 1 F ENC @moodCode cs 0 … 1 F EVN hl7:id II 0 … 1 Identifikationselement zur Aufnahme der Aufenthaltszahl. (Hea...ter) hl7:code CE 1 … 1 M Codierung des Patientenkontakts. (Hea...ter)   CONF Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.5 ELGA_ActEncounterCode (DYNAMIC) hl7:effectiveTime IVL_TS 1 … 1 M Zeitraum des Patientenkontakts. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen. (Hea...ter) hl7:low TS.​DATE.​MIN 1 … 1 R (Hea...ter) hl7:high TS.​DATE.​MIN 0 … 1 (Hea...ter) hl7:responsible​Party 0 … 1 Komponente für die verantwortliche Person. (Hea...ter) hl7:assignedEntity 1 … 1 M Entität der verantwortlichen Person. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „AssignedEntity-Element (Person + Organisation)“ zu befolgen. (Hea...ter) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90003 AssignedEntityElements (DYNAMIC) hl7:id II 1 … * R Mindestens eine Id der validierenden Person. Zugelassene nullFlavor: UNK (Hea...ter) hl7:addr AD 0 … 1 Ein Adress-Element der validierenden Person. Zugelassene nullFlavor: UNK (Hea...ter) hl7:telecom TEL.AT 0 … * Mindestens ein Telecom-Element der validierenden Person. Zugelassene nullFlavor: UNK (Hea...ter) hl7:assigned​Person 1 … 1 M Persondendaten der validierenden Person. (Hea...ter) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC) @classCode cs 0 … 1 F PSN @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE hl7:name PN 1 … 1 M Name der Person Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden! Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen. (Hea...ter) hl7:represented​Organization 0 … 1 Organistationsdaten der validierenden Person. (Hea...ter) Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC) @classCode 0 … 1 F ORG @determiner​Code 0 … 1 F INSTANCE hl7:id II 0 … * (Hea...ter) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...ter) hl7:telecom TEL.AT 0 … * (Hea...ter) hl7:addr AD 0 … 1 (Hea...ter) Eingefügt 1 … 1 M von 1.2.40.0.34.11.90006 Encounter Location 1 (DYNAMIC) hl7:location 1 … 1 M Komponente Organisation. (Hea...ter) @typeCode cs 0 … 1 F LOC   Beispiel <location typeCode="LOC">   <healthCareFacility classCode="SDLOC">     <!-- ... -->   </healthCareFacility></location> hl7:health​Care​Facility 1 … 1 M (Hea...ter) @classCode cs 0 … 1 F SDLOC   Beispiel <healthCareFacility classCode="SDLOC">   <location classCode="PLC" determinerCode="INSTANCE">     <!-- ... -->   </location>  <serviceProviderOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">     <!-- ... -->   </serviceProviderOrganization></healthCareFacility> hl7:service​Provider​Organization 1 … 1 M Organisation, in deren Verantwortungsbereich der Patientenkontakt stattfand. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Organisations-Element“ zu befolgen. (Hea...ter) @classCode cs 0 … 1 F ORG @determiner​Code cs 0 … 1 F INSTANCE   Beispiel <serviceProviderOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">   <name/>  <addr>     <!-- ... -->   </addr></serviceProviderOrganization> hl7:id II 1 … * R (Hea...ter) hl7:name ON 1 … 1 M (Hea...ter) hl7:telecom TEL.AT 1 … * M (Hea...ter) hl7:addr AD 1 … 1 M (Hea...ter)

5.10.1.1.1 encompassingEncounter Element Allgemein

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Ob der Patientenkontakt angegeben werden muss, und welche Bedeutung dieses Element hat ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.

5.10.1.1.2 id

Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „id-Element II“ zu befolgen.

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Ob, und welche Identifikation eingetragen werden soll ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.

5.10.1.1.3 code

Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „code-Element CE CWE“ zu befolgen.

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Welche Codierung angewandt werden soll, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.

5.10.1.1.4 effectiveTime

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Welche Start- und Endezeiten eingetragen werden sollen, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.

5.10.1.1.5 responsibleParty

Die verantwortliche Person für den Patientenkontakt (Aufenthalt) KANN optional angegeben werden.

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Die konkrete Bedeutung der verantwortlichen Person für den Patientenkontakt (Aufenthalt) und eine ggf. verpflichtende Angabe dieses Elements ergeben sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.

5.10.1.1.6 location

Die Organisation, in deren Verantwortungsbereich der Patientenkontakt stattfand, MUSS verpflichtend angegeben werden (z.B.: die entlassende Krankenanstalt mit Abteilung).

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Die konkrete Bedeutung der Organisation, in deren Verantwortungsbereich der Patientenkontakt (Aufenthalt) stattfand, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.

5.10.1.2 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Pflege)

Das Element für den Patientenkontakt erhält im Rahmen der „Entlassungsbriefe“ derzeit die Bedeutung des „Stationären Aufenthalts“.

5.10.1.3 Strukturbeispiel

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
	:
  <componentOf>
    <encompassingEncounter>

      <!-- Aufenthaltszahl -->
      <id root="2.16.40.1.2.3.4.5.6.7.8" extension="Az123456" assigningAuthorityName="AKH Wien" />

      <!-- Stationärer Aufenthalt -->
      <code code="IMP" displayName="inpatient encounter" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4" codeSystemName="HL7 maintained v3 Coding Schemes / ActCode" />

      <!-- Zeitraum des Aufenthalts (Aufnahme bis Entlassung) -->
      <effectiveTime>
        <low value="20121224082015+0100"/>
        <high value="20121225113000+0100"/>
      </effectiveTime>

      <!--     Verantwortliche Person   (Abteilungsvorstand oder Pflegebereichsleitung) -->
      <responsibleParty>
        <assignedEntity>
          <id nullFlavor="UNK"/>
          <telecom value="tel:+43.1.40400.4711"/>
          <telecom value="mailto:wolfgang.mustermann@akh-wien.at"/>
          <assignedPerson>
            <name>Dr. Wolfgang Mustermann</name>
          </assignedPerson>
        </assignedEntity>
      </responsibleParty>

      <!-- Entlassende Organisation -->
      <location>
        <healthCareFacility>
          <serviceProviderOrganization>
            <id root="2.16.40.1.2.3" assigningAuthorityName="GDA Index"/>
            <name>AKH Wien</name>
            <telecom value="tel:+43.1.40400"/>
            <telecom value="fax:+43.1.40400.1212"/>
            <telecom value="http://www.akh-wien.at"/>
            <addr>
              <streetName>Währinger Gürtel</streetName>
              <houseNumber>18-20</houseNumber>
              <postalCode>1090</postalCode>
              <city>Wien</city>
	      <state>Wien</state>
              <country>AUT</country>
            </addr>
          </serviceProviderOrganization>
        </healthCareFacility>
      </location>
    </encompassingEncounter>
  </componentOf>
	:
</ClinicalDocument>

5.10.1.4 Spezifikation

Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ mit folgenden Änderungen:'

5.10.1.4.1 Änderung 1: encompassingEncounter-Element Allgemein

Konformität geändert auf [M].

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
componentOf		POCD_MT000040.Component1	1..1	M	Komponente für den Patientenkontakt
	encompassingEncounter	POCD_MT000040.encompassingEncounter	1..1	M	Patientenkontakt

5.10.1.4.2 Änderung 2: id

Konformität geändert auf [R].

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
id		II	1..1	R	Identifikationselement zur Aufnahme der Aufenthaltszahl. Zugelassene nullFlavor: NI … Patient hat keine Aufenthaltszahl UNK … Patient hat eine Aufenthaltszahl, diese ist jedoch unbekannt
	@root	uid	1..1	M	OID der Liste der Aufenthaltszahlen der Organisation
	@extension	st	1..1	M	Aufenthaltszahl
	@assigningAuthorityName	st	0..1	O	Name der Stelle, welche die ID zugewiesen hat z.B.: „Amadeus Spital“

5.10.1.4.3 Änderung 3: code

Die derzeitige Fassung des Implementierungsleitfadens berücksichtigt nur die Entlassung aus dem stationären Bereich. Als Code ist derzeit fix „IMP“ anzugeben.

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
code		CE CWE	1..1	M	Codierung des Patientenkontakts
	@code	cs	1..1	M	Fester Wert: IMP
	@displayName	st	1..1	M	Fester Wert: inpatient encounter
	@codeSystem	uid	1..1	M	Fester Wert: 2.16.840.1.113883.5.4
	@codeSystemName	st	1..1	M	Fester Wert: HL7:ActCode
	originalText	ED	0..1	O	Textinhalt, der codiert wurde.<b/> z.B.: Stationärer Aufenthalt

5.10.1.4.4 Änderung 4: effectiveTime

Als Zeitangabe MUSS der Zeitraum des Aufenthalts angegeben werden.

Der Zeitraum des Aufenthalts erstreckt sich vom

Zeitpunkt der Aufnahme in den stationären Aufenthalt

bis zum

Zeitpunkt der Entlassung aus dem stationären Aufenthalt.

Hinweis: Als Zeitpunkt der Entlassung SOLL der Zeitpunkt der administrativen Entlassung angegeben werden. Alternativ darf auch der Zeitpunkt der medizinischen Entlassung angegeben werden.

5.10.1.4.5 Änderung 5: responsibleParty

Konformität geändert auf [R2]. 1.2.40.0.34.11.3 1.2.40.0.34.11.2

Als verantwortliche Person ist

im Falle einer Entlassung aus einer Abteilung eines Krankenhauses, der Vorstand der entlassenden Abteilung

oder

im Falle einer Entlassung aus einer eigenständigen Organisation, die (gesetzliche) pflegerische Leitung der Organisation anzugeben.

Element/Attribut		DT	Kard	Konf	Beschreibung
responsibleParty		POCD_MT000040.ResponsibleParty	0..1	R2	Komponente für die verantwortliche Person.
	assignedEntity	POCD_MT000040.AssignedEntity	1..1	M	Entität der verantwortlichen Person. Gemäß Vorgaben im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“, Kapitel „AssignedEntity-Element“.

5.10.1.4.6 Änderung 6: location

Die „Organisationsdaten des Aufenthalts“ MÜSSEN die entlassende Organisation darstellen.

Granularität des Organisation-Elements der entlassenden Organisation:

• id
  • Konformität geändert auf [R].
  • Mindestanforderung:
    • ID aus dem GDA-Index
      • Zugelassene nullFlavor:
        • NI … Organisation hat keine ID aus dem GDA-Index
        • UNK … Organisation hat eine ID aus dem GDA-Index, diese ist jedoch unbekannt
  • Empfohlene weitere IDs:
    • DVR, ATU, Bankverbindung (IBAN, BIC)
• telecom
  • Optionalität geändert auf [R2].
  • Mindestanforderung: tel
  • Empfohlen: tel, fax, mailto, http, me-nummer
• addr
  • Optionalität geändert auf [R2].
  • Mindestanforderung: Variante 1 „Nur Textzeile“
  • Empfohlen: Strukturiert gemäß Variante 2 oder 3