elga-cdaep-2.06.2:Allgemeine Sektionen für Risiken und Hilfsmittel

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Version vom 31. Juli 2017, 16:03 Uhr von Lahnsteiner (Diskussion | Beiträge) (→‎Pflegediagnosen)
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1 Fachliche Sektionen

Dieses Kapitel behandelt die fachlichen Informationen, die seitens der Dokumentempfänger gewünscht werden. Jede fachliche Sektion kann bei Bedarf die Untersektionen „Risiken“ oder „Hilfsmittel und Ressourcen“ beinhalten (siehe Kapitel 4.2, „Allgemeine Sektionen für Risiken und Hilfsmittel“).

Den fachlichen Sektionen ist kein konkretes Pflegemodell oder Pflegeklassifikation hinterlegt. Das Mapping des gegebenenfalls jeweilig verwendeten Pflegemodells auf die fachlichen Sektionen obliegt der dokumentierenden Einrichtung.

1.1 Pflegediagnosen

1.1.1 Überblick

EIS „Enhanced“ „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.1 ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.2
Parent Template ID - -
Titel der Sektion Pflegediagnosen
Definition Die zum Zeitpunkt der Entlassung bestehenden Pflegediagnosen
Codierung ELGA: PFDIAG, „Pflegediagnosen“
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [NP]
ELGA Pflegediagnosen-Entry (1.2.40.0.34.11.3.3.1) 		[M]
ELGA Pflegediagnosen-Entry (1.2.40.0.34.11.3.3.1)

1.1.2 Spezifikation

1.1.2.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3

Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):

  • Vorgaben
    • Strukturierte Angabe aller Daten (z.B. Tabelle)
    • An erster Stelle MUSS der Titel der Pflegediagnose (Pflegephänomen und Bewertung) angegeben werden (entsprechend @displayName des Code des Problem-Entry bzw. der deutschen Übersetzung des verwendeten Codesystems)
  • Empfehlungen für weitere Spalten
    • In einer Spalte KANN das Datum der Diagnose angegeben werden
    • In einer Spalte KANN der Langtext der Diagnose (damit ist eine genauere Beschreibung gemeint) angegeben werden
    • In einer Spalte KÖNNEN alle weiteren Informationen zur Pflegediagnose angegeben werden (z.B.: Ätiologie, Risikofaktoren, Symptome, Ressourcen, etc.)“
    • In der letzten Spalte KÖNNEN der verwendete Code und die Klassifikation/Terminologie, aus der er stammt, angegeben werden.
1.1.2.2 Maschinenlesbare Elemente der Sektion

Im Falle von EIS „Full Support“ MÜSSEN zusätzlich maschinenlesbare Elemente angegeben werden.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
entry POCD_MT000040.Entry 1..* C Maschinenlesbares Element gemäß Template „ELGA Pflegediagnosen-Entry“ (1.2.40.0.34.11.3.3.1), siehe Kapitel 4.6.1
Konditioinale Konformität:
Bei EIS „Enhanced“
Bei EIS „Full support“
0..0
1..*
NP
M
Keine maschinenlesbaren Elemente
Mindestens ein maschinenlesbares Element
@typeCode cs 0..1 C Fester Wert: DRIV (aus x_ActRelationshipEntry)
Konditioinale Konformität:
Narrativer Text ist nicht vollständig von den maschinenlesbaren Elementen abgeleitet und enthält darüber hinausgehende Information.
Narrativer Text ist vollständig von den maschinenlesbaren Elementen abgeleitet und enthält keine darüber hinausgehende Information.		 0..0


1..1		 NP


M
1.1.2.2.1 Vorgaben für maschinenlesbare Elemente, wenn keine Informationen vorhanden sind

Sind keine Informationen vorhanden, MUSS ein „ELGA Pflegediagnosen-Entry“ (1.2.40.0.34.11.3.3.1) mit folgenden zusätzlichen Vorgaben angegeben werden. Vorgabe 1: statusCode des ELGA Pflegediagnosen-Entry

Fester Wert: completed

Vorgabe 2: Zeitintervall des ELGA Pflegediagnosen-Entry

Die Unterelemente des effectiveTime-Elements MÜSSEN wie folgt angegeben werden:

  • low-Element: nullFlavor = UNK
  • high-Element: nullFlavor = UNK

Vorgabe 3: Zeitintervall des ELGA Problem-Entry Die Unterelemente des effectiveTime-Elements MÜSSEN wie folgt angegeben werden:

  • low-Element: nullFlavor = UNK
  • high-Element: nullFlavor = UNK

Vorgabe 4: Problem (codiert oder uncodiert) des ELGA Problem-Entry Das folgende Problem MUSS codiert angegeben werden:

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
value ANY 1..1 M Problem (codiert)
@xsi:type 1..1 M Typeinschränkung des Elements auf CD
@code cs 1..1 M Fester Wert: 160245001
(aus ValueSet „ELGA_Problemarten“)
@displayName st 1..1 M Fester Wert: No current problems or disability
@codeSystem uid 1..1 M Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.96
@codeSystemName st 1..1 M Fester Wert: SNOMED CT
originalText ED 1..1 M MUSS eine gültige Referenz auf die Stelle im narrativen Text-Bereich enthalten, an der der Vermerk, dass keine Informationen vorliegen (z.B.: „Keine Pflegediagnosen“) angegeben wurde.

1.2 Mobilität

1.2.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.3
Parent Template ID -
Titel der Sektion Mobilität
Definition Informationen zur Fähigkeit sich fortzubewegen, einen Ortswechsel oder eine Lageveränderung durchzuführen.

Mögliche Risiken7 (beispielhaft):
Kontraktur (bzw. Kontrakturrisiko), Sturzrisiko, Thromboserisiko
Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):
Krücke, Gehstock, Gehbock, Gehhilfe, Walker, Beinprothese

Codierung ELGA: PFMOB, „Mobilität“
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [NP]

7 Unter „mögliche Risiken“ werden Beispiele für Risiken angeführt, die zu dieser Sektion (als Untersektion Risiken) angegeben werden können.


1.2.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.3.2.3
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameMobilitaetBezeichnungMobilität
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.3
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30032InklusionKgreen.png Risiken Hilfsmittel RessourcenDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.3 Mobilität (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.3"/>  <!--Code der Sektion -->
  <code code="PFMOB" displayName="Mobilität" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!--Titel der Sektion -->
  <title>Mobilität</title>  <!--Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Mob...aet)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Mob...aet)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.2.3
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Mob...aet)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPFMOB
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PFMOB" displayName="Mobilität" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Mob...aet)
 CONF
Elementinhalt muss "Mobilität" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1M(Mob...aet)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)(Mob...aet)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)(Mob...aet)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue


1.3 Körperpflege und Kleiden

1.3.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.4
Parent Template ID -
Titel der Sektion Körperpflege und Kleiden
Definition Informationen zu Körperpflege (z.B.: Waschen, Haar-, Haut- und Zahnpflege) und Kleiden.

Mögliche Risiken7 (beispielhaft):
Nicht der Witterung entsprechendes Kleiden
Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):
Strumpfanzieher

Codierung ELGA: PFKLEI, „Körperpflege und Kleiden“
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [NP]

1.3.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.3.2.4
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameKoerperpflegeKleidenBezeichnungKörperpflege und Kleiden
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.4
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30032InklusionKgreen.png Risiken Hilfsmittel RessourcenDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.4 Körperpflege und Kleiden (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.4"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="PFKLEI" displayName="Körperpflege und Kleiden" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Körperpflege und Kleiden</title>  <!-- Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Koe...den)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Koe...den)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.2.4
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Koe...den)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPFKLEI
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PFKLEI" displayName="Körperpflege und Kleiden" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Koe...den)
 CONF
Elementinhalt muss "Körperpflege und Kleiden" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1M(Koe...den)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)(Koe...den)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)(Koe...den)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue


1.4 Ernährung

1.4.1 Überblick

EIS „Enhanced“ und „Full Support“
Template ID ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.5
Parent Template ID -
Titel der Sektion Ernährung
Definition Informationen zur Nahrungsaufnahme und Trinkgewohnheiten.

ACHTUNG: Medizinisch festgestellte Allergien werden in der ärztlichen Entlassungsdokumentation in der Sektion „Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken“ angegeben.

Mögliche Risiken7 (beispielhaft):
Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Schluckstörungen, Schluckbeschwerden, Mangelernährung
Mögliche Hilfsmittel (beispielhaft):
Schnabelbecher, Spezialbesteck

Codierung ELGA: PFERN, „Ernährung“
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [NP]

1.4.2 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.11.3.2.5
ref
elgabbr-
Gültigkeit2011‑12‑19
StatusKgreen.png AktivVersions-Label
NameErnaehrungBezeichnungErnährung
KontextElternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.5
KlassifikationCDA Section level template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.11.30032InklusionKgreen.png Risiken Hilfsmittel RessourcenDYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.5 Ernährung (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section>
  <!-- ELGA EIS "Enhanced" und "Full support" -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.3.2.5"/>  <!-- Code der Sektion -->
  <code code="PFERN" displayName="Ernährung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>  <!-- Titel der Sektion -->
  <title>Ernährung</title>  <!--Textbereich der Sektion -->
  <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:section
(Ern...ung)
Treetree.pnghl7:templateId
II1 … 1R(Ern...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@root
uid1 … 1F1.2.40.0.34.11.3.2.5
Treetree.pnghl7:code
CE1 … 1M(Ern...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FPFERN
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
1 … 1F1.2.40.0.34.5.40
 Beispiel<code code="PFERN" displayName="Ernährung" codeSystem="1.2.40.0.34.5.40" codeSystemName="ELGA_Sections"/>
Treetree.pnghl7:title
ST1 … 1M(Ern...ung)
 CONF
Elementinhalt muss "Ernährung" sein
Treetree.pnghl7:text
1 … 1M(Ern...ung)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.11.30032 Risiken Hilfsmittel Ressourcen (DYNAMIC)
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.8 Risiken (DYNAMIC)(Ern...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue
Treetree.pnghl7:component
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.2.9 Hilfsmittel und Ressourcen (DYNAMIC)(Ern...ung)
Treeblank.pngTreetree.png@typeCode
0 … 1FCOMP
Treeblank.pngTreetree.png@context​Conduction​Ind
0 … 1Ftrue
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