elga-cdaep-2.06.2:Allgemeine Sektionen für Risiken und Hilfsmittel
Inhaltsverzeichnis
1 Fachliche Sektionen
Dieses Kapitel behandelt die fachlichen Informationen, die seitens der Dokumentempfänger gewünscht werden. Jede fachliche Sektion kann bei Bedarf die Untersektionen „Risiken“ oder „Hilfsmittel und Ressourcen“ beinhalten (siehe Kapitel 4.2, „Allgemeine Sektionen für Risiken und Hilfsmittel“).
Den fachlichen Sektionen ist kein konkretes Pflegemodell oder Pflegeklassifikation hinterlegt. Das Mapping des gegebenenfalls jeweilig verwendeten Pflegemodells auf die fachlichen Sektionen obliegt der dokumentierenden Einrichtung.
1.1 Pflegediagnosen
1.1.1 Überblick
EIS „Enhanced“ | „Full Support“ | |
---|---|---|
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.1 | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.2 |
Parent Template ID | - | - |
Titel der Sektion | Pflegediagnosen | |
Definition | Die zum Zeitpunkt der Entlassung bestehenden Pflegediagnosen | |
Codierung | ELGA: PFDIAG, „Pflegediagnosen“ | |
Konformität | [R2] | |
Konformität Level 3 | [NP] ELGA Pflegediagnosen-Entry (1.2.40.0.34.11.3.3.1) |
[M] ELGA Pflegediagnosen-Entry (1.2.40.0.34.11.3.3.1) |
1.1.2 Spezifikation
1.1.2.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3
Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):
- Vorgaben
- Strukturierte Angabe aller Daten (z.B. Tabelle)
- An erster Stelle MUSS der Titel der Pflegediagnose (Pflegephänomen und Bewertung) angegeben werden (entsprechend @displayName des Code des Problem-Entry bzw. der deutschen Übersetzung des verwendeten Codesystems)
- Empfehlungen für weitere Spalten
- In einer Spalte KANN das Datum der Diagnose angegeben werden
- In einer Spalte KANN der Langtext der Diagnose (damit ist eine genauere Beschreibung gemeint) angegeben werden
- In einer Spalte KÖNNEN alle weiteren Informationen zur Pflegediagnose angegeben werden (z.B.: Ätiologie, Risikofaktoren, Symptome, Ressourcen, etc.)“
- In der letzten Spalte KÖNNEN der verwendete Code und die Klassifikation/Terminologie, aus der er stammt, angegeben werden.
1.1.2.2 Maschinenlesbare Elemente der Sektion
Im Falle von EIS „Full Support“ MÜSSEN zusätzlich maschinenlesbare Elemente angegeben werden.
Element/Attribut | DT | Kard | Konf | Beschreibung | |
---|---|---|---|---|---|
entry | POCD_MT000040.Entry | 1..* | C | Maschinenlesbares Element gemäß Template „ELGA Pflegediagnosen-Entry“ (1.2.40.0.34.11.3.3.1), siehe Kapitel 4.6.1 | |
Konditioinale Konformität: Bei EIS „Enhanced“ Bei EIS „Full support“ |
0..0 1..* |
NP M |
Keine maschinenlesbaren Elemente Mindestens ein maschinenlesbares Element | ||
@typeCode | cs | 0..1 | C | Fester Wert: DRIV (aus x_ActRelationshipEntry) | |
Konditioinale Konformität: Narrativer Text ist nicht vollständig von den maschinenlesbaren Elementen abgeleitet und enthält darüber hinausgehende Information. Narrativer Text ist vollständig von den maschinenlesbaren Elementen abgeleitet und enthält keine darüber hinausgehende Information. |
0..0 1..1 |
NP M |
1.1.2.2.1 Vorgaben für maschinenlesbare Elemente, wenn keine Informationen vorhanden sind
Sind keine Informationen vorhanden, MUSS ein „ELGA Pflegediagnosen-Entry“ (1.2.40.0.34.11.3.3.1) mit folgenden zusätzlichen Vorgaben angegeben werden. Vorgabe 1: statusCode des ELGA Pflegediagnosen-Entry
Fester Wert: completed
Vorgabe 2: Zeitintervall des ELGA Pflegediagnosen-Entry
Die Unterelemente des effectiveTime-Elements MÜSSEN wie folgt angegeben werden:
- low-Element: nullFlavor = UNK
- high-Element: nullFlavor = UNK
Vorgabe 3: Zeitintervall des ELGA Problem-Entry Die Unterelemente des effectiveTime-Elements MÜSSEN wie folgt angegeben werden:
- low-Element: nullFlavor = UNK
- high-Element: nullFlavor = UNK
Vorgabe 4: Problem (codiert oder uncodiert) des ELGA Problem-Entry Das folgende Problem MUSS codiert angegeben werden:
Element/Attribut | DT | Kard | Konf | Beschreibung | |
---|---|---|---|---|---|
value | ANY | 1..1 | M | Problem (codiert) | |
@xsi:type | 1..1 | M | Typeinschränkung des Elements auf CD | ||
@code | cs | 1..1 | M | Fester Wert: 160245001 (aus ValueSet „ELGA_Problemarten“) | |
@displayName | st | 1..1 | M | Fester Wert: No current problems or disability | |
@codeSystem | uid | 1..1 | M | Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.96 | |
@codeSystemName | st | 1..1 | M | Fester Wert: SNOMED CT | |
originalText | ED | 1..1 | M | MUSS eine gültige Referenz auf die Stelle im narrativen Text-Bereich enthalten, an der der Vermerk, dass keine Informationen vorliegen (z.B.: „Keine Pflegediagnosen“) angegeben wurde. |
1.2 Mobilität
1.2.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
---|---|
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.3 |
Parent Template ID | - |
Titel der Sektion | Mobilität |
Definition | Informationen zur Fähigkeit sich fortzubewegen, einen Ortswechsel oder eine Lageveränderung durchzuführen. Mögliche Risiken7 (beispielhaft): |
Codierung | ELGA: PFMOB, „Mobilität“ |
Konformität | [R2] |
Konformität Level 3 | [NP] |
7 Unter „mögliche Risiken“ werden Beispiele für Risiken angeführt, die zu dieser Sektion (als Untersektion Risiken) angegeben werden können.
1.2.2 Spezifikation
1.3 Körperpflege und Kleiden
1.3.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
---|---|
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.4 |
Parent Template ID | - |
Titel der Sektion | Körperpflege und Kleiden |
Definition | Informationen zu Körperpflege (z.B.: Waschen, Haar-, Haut- und Zahnpflege) und Kleiden. Mögliche Risiken7 (beispielhaft): |
Codierung | ELGA: PFKLEI, „Körperpflege und Kleiden“ |
Konformität | [R2] |
Konformität Level 3 | [NP] |
1.3.2 Spezifikation
Id | 1.2.40.0.34.11.3.2.4 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2011‑12‑19 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | Aktiv | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | KoerperpflegeKleiden | Bezeichnung | Körperpflege und Kleiden | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Benutzt |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.4 Körperpflege und Kleiden (2011‑12‑19) ref elgabbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1.4 Ernährung
1.4.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
---|---|
Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.5 |
Parent Template ID | - |
Titel der Sektion | Ernährung |
Definition | Informationen zur Nahrungsaufnahme und Trinkgewohnheiten.
ACHTUNG: Medizinisch festgestellte Allergien werden in der ärztlichen Entlassungsdokumentation in der Sektion „Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken“ angegeben. Mögliche Risiken7 (beispielhaft): |
Codierung | ELGA: PFERN, „Ernährung“ |
Konformität | [R2] |
Konformität Level 3 | [NP] |
1.4.2 Spezifikation
Id | 1.2.40.0.34.11.3.2.5 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2011‑12‑19 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | Aktiv | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | Ernaehrung | Bezeichnung | Ernährung | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.5 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Benutzt |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.5 Ernährung (2011‑12‑19) ref elgabbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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1.5 Ausscheidung
1.5.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
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Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.6 |
Parent Template ID | - |
Titel der Sektion | Ausscheidung |
Definition | Informationen zur Ausscheidung (Harn und Stuhl). Mögliche Risiken7 (beispielhaft): |
Codierung | ELGA: PFAUS, „Ausscheidung“ |
Konformität | [R2] |
Konformität Level 3 | [NP] |
1.5.2 Spezifikation
Id | 1.2.40.0.34.11.3.2.6 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2011‑12‑19 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | Aktiv | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | Ausscheidung | Bezeichnung | Ausscheidung | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.6 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Benutzt |
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Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.6 Ausscheidung (2011‑12‑19) ref elgabbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
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1.6 Hautzustand
1.6.1 Überblick
EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
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ELGA: 1.2.40.0.34.11.3.2.7 | |
Parent Template ID | - |
Titel der Sektion | Hautzustand |
Definition | Informationen zu Hautzustand, Schleimhäuten und Dekubitusstatus (Grad, Lokalisation und Abbildung falls vorhanden), Empfehlungen zum Wundmanagement.
Die Beobachtung eines bestehenden Dekubitus wird unter Dekubitusstatus in dieser Sektion angegeben. Die Verordnung der Wundversorgung ist eine ärztliche Information und wird in der ärztlichen Entlassungsinformation unter „Weitere empfohlene Maßnahmen“ angegeben. Dekubitusgefährdungen werden unter „Risiken“ angegeben. Eine von der Pflege angewandte Prophylaxe ist keine ärztliche Information und kann bei der entsprechenden Gefährdung für den Nachbehandler angegeben werden. |
Codierung | ELGA: PFHAUT, „Hautzustand“ |
Konformität | [R2] |
Konformität Level 3 | [NP] |
1.6.2 Spezifikation
Id | 1.2.40.0.34.11.3.2.7 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2011‑12‑19 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Status | Aktiv | Versions-Label | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name | Hautzustand | Bezeichnung | Hautzustand | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.3.2.7 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Klassifikation | CDA Section level template | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Benutzt |
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Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.3.2.7 Hautzustand (2011‑12‑19) ref elgabbr- | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Beispiel |
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