elga-cdalab-2.06.2:Spezifikation der Befunddarstellung Level 2
Inhaltsverzeichnis
1 Spezifikation der Befunddarstellung Level 2
1.1 Überblick
Die nachfolgende Tabelle gibt einen Überblick über die im lesbaren Text anzugebenden und in Level 2 (unter component/section) zu anzugebenden medizinischen Inhalte. Die Optionalität bezieht sich auf die Darstellung des jeweiligen Elements in der Tabelle. Die Befüllung ergibt sich aus den Vorgaben für Level 3 (z.B. ist die „Bemerkung Labor“ in dieser Übersicht mit [R] angegeben, d.h. das Tabellenelement ist verpflichtend anzugeben, befüllt muss es nur werden, wenn tatsächlich eine Bemerkung vorhanden ist).
Die Reihenfolge der Elemente innerhalb einer Gruppe ist zu beachten.
Die Angabe der Sektion Brieftext ist im Laborbefund ERLAUBT (Siehe Allgem. Leitfaden [4] TemplateID: 1.2.40.0.34.11.1.2.1).
| Feld | Opt | Darstellung | Details | |
|---|---|---|---|---|
| Befundbereiche | <section/title>Name des Befundbereichs</section/title>
Der Name des Befundbereichs wird in <section/title> codiert und nicht innerhalb des <section/text> Elements | |||
| <Component/section/text> Inhalt | ||||
| Allgemeine Befundinformationen | O | |||
| 1 | Auftragsdiagnose (Zuweiser-diagnose) | O [0..*] |
<paragraph> </paragraph> |
|
| 2 | Fragestellung | O [0..1] |
<paragraph> </paragraph> |
|
| 3 | Befundtext | O | |
|
| Spezimeninformation | < table> pro Spezimen eine Zeile < tr> </ tr>
Sollte ein Befund aus mehreren Sections bestehen, wird die Spezimeninformation ausschließlich in einer eigenen Section angegeben und als erste Section geführt.Generell gilt, dass die Angabe von Informationen zu Proben/Spezimen/Material vorgeschrieben ist.
| |||
| 1 | Material-ID | O | <td></td> | Identifikator der Probe |
| 2 | Probenentnahme | R | <td></td> | Zeitpunkt der Probebentnahme, muss nicht angegeben werden bzw darf „unbekannt“ sein. Format: dd.MM.yyyy hh24:mi (4.4.5.3.3.4) |
| 3 | Untersuchtes Material | R | <td></td> | Materialart [R] (4.4.5.3.3.7) und Entnahmeort [O] (4.4.5.3.3.5) (Freitext ist zulässig) |
| 4 | Probenentnahme durch | O | <td></td> | Für Probenentnahme zuständige Person und ggf Organisation [O] (4.4.5.3.3.6) |
| 5 | Probeneingang | R | <td></td> | Probeneingang im Labor, Format: dd.MM.yyyy hh24:mi |
| 6 | Bemerkung Labor | R | <td></td> | Allfällige Bemerkungen zur Probenqualität sollen angegeben werden |
| Befundgruppen | <paragraph styleCode="xELGA_h3"> Name der Gruppe</paragraph> | |||
| Gruppierung / Befundgruppen (Organizer) | ||||
| Ergebnistabelle (Observations)4 | < table> je Test eine Zeile <tr></tr> | |||
| 1 | Analyse | M | <td></td> | Bezeichnung der Analyse (entsprechen dem displayName in Value Set ELGA-Laborparameter) |
| 2 | Ergebnis | M | <td></td> | Ergebnis der Analyse5, siehe 4.3.5.2 |
| 3 | Einheit | M | <td></td> | Einheit (UCUM printName), siehe 4.3.5.3 |
| 4 | R2 | <td></td> | Mehrere Referenzbereiche können angegeben werden, getrennt durch Zeilenumbruch im Text6 | |
| 5 | Interpretation | R2 | <td></td> | Codiert! Siehe 4.3.5.4 sowie Kapitel Tabelle 7 und Tabelle 8 |
| 6 | Externes Labor | R2 | <td></td> | Angabe von „E“, wenn die Analyse von einem externen Dienstleister gemessen wurde |
| Eigenschaften des Materials / Mikroskopie | < table> pro Eigenschaft eine Zeile <tr></tr> | |||
| 1 | Eigenschaft | M [1..1] |
<td></td> | |
| 2 | Ergebnis | M [1..1] |
<td></td> | |
| 3 | Einheit | O [0..1] |
<td></td> | |
| Kultureller Erregernachweis | < table> pro Erreger eine Zeile<tr></tr> | |||
| 1 | Erreger | M [1..1] |
<td></td> | |
| 2 | Methode | R2 [1..1] |
<td></td> | Mögliche Werte vgl. Tabelle 12: Beispiele für Codes für Erregernachweis-Methodik |
| 3 | Keimzahl | M [1..1] |
<td></td> | |
| Antibiogramm | < table> je Antibiotikum Zeile <tr></tr> | |||
| 1 | Name des Erregers | M [1..1] |
<th></th> | Darstellung als Spaltenüberschriften |
| 2 | Wirkstoff | M | <td></td> | Antibiotischer Wirkstoff |
| 3 | Resistenzkennung | M | <td></td> | Codiert! Siehe Tabelle 13. (Am Schnittpunkt von Erreger (Spalte) und Wirkstoff (Zeile)) |
| minimale Hemmkonzentration | < table> je Antibiotikum Zeile <tr></tr> | |||
| 1 | Name des Erregers, sowie Einheit der Konzentration | M [1..1] |
<th></th> | Darstellung als Spaltenüberschriften |
| 2 | Wirkstoff | M | <td></td> | Antibiotischer Wirkstoff |
| 3 | Konzentration | M | <td></td> | Schnittpunkt von Erreger (Spalte) und Wirkstoff (Zeile) |
| Testergebnisse / Molekularer Erregernachweis | < table> je Analyse/Erreger eine Zeile <tr></tr> | |||
| 1 | Analyse / Erreger / Methode | M [1..1] |
<td></td> | |
| 2 | Ergebnis | M | <td></td> | |
| 3 | Einheit | O [0..1] |
<td></td> | |
| 4 | Referenzbereich / Nachweisgrenze / Linearitätsbereich | O [0..1] |
<td></td> | |
| 5 | Interpretation | R2 | <td></td> | |
1.2 Formatierung von Datums- und Zeitangaben
Datums- und Zeitangaben sind im lesbaren Teil im Format „dd.MM.yyyy“ bzw. „dd.MM.yyyy hh24:mi“ anzugeben. Dabei gilt:
| dd | Tag |
| MM | Monat als zweistellige Zahl |
| yyyy | Jahr |
| hh24 | Stunden im 24 Stunden Format |
| mi | Minuten |
1.3 Level 2 Befundstruktur
Bei der Darstellung der Befunde ist die Struktur gemäß Abbildung 8 verpflichtend abzubilden.
