Vorlage:Elga-loinc-1.03:LOINC im ELGA CDA Laborbefund

1 LOINC im ELGA CDA Laborbefund

Die Bundesgesundheitskommission hat am 4. Mai 2007 den LOINC als einer der Basisstan-dards für ELGA festgelegt. Die interdisziplinäre Arbeitsgruppe zur Harmonisierung der Vorga-ben für den ELGA CDA Laborbefund hat 2008 bestätigt, dass der ELGA CDA Laborbefund mit LOINC und UCUM zu codieren ist.

Ab 2018 müssen alle über ELGA verfügbaren Laborbefunde entsprechend dem ELGA CDA Implementierungsleitfaden strukturiert und codiert werden („EIS Full Support“).

1.1 Das Value Set ELGA_LaborParameter

Da sich im LOINC-Modell in vielen Fällen für einzelne Labormessgrößen mehrere gültige Ein-träge finden, die sich oft nur im Detaillierungsgrad unterscheiden; hat sich die Arbeitsgruppe zur Harmonisierung des ELGA CDA Laborbefundes entschieden, eine Vorauswahl der mögli-chen LOINC-Einträge zu treffen. Diese Liste (oder "Value Set") wird unter dem Namen ELGA_LaborParameter publiziert.

Die Verwendung des Value Sets ELGA_LaborParameter soll das Mapping von lokalen Analy-senbezeichnungen auf LOINC beschleunigen und eine größtmögliche Rückführbarkeit beim Austausch von Laborergebnissen zwischen verschiedenen medizinischen Anwendungssys-temen ermöglichen.

Eine beispielhafte Anwendung zeigt Abbildung 1: Eine Analyse wird in zwei lokalen System mit unterschiedlichen Kürzeln bzw. Codes bezeichnet („Transfe-SerPlas“ und „TF“). Zusätz-lich unterscheiden sich die verwendeten Einheiten („g/L“ und „g/dL“). Für die Übertragung zwischen den zwei lokalen Anwendungssystemen über ELGA werden die Laborergebnisse über das Value Set ELGA_LaborParameter transkodiert (Code 3034-6, Bezeichnung „Trans-ferrin“ mit der Einheit „g/L“). Da alle Anwendungssysteme die Transkodierung auf das ge-meinsame Value Set ELGA_LaborParameter beherrschen, ist der Austausch von Laborer-gebnissen österreichweit ohne zusätzliche Absprachen möglich. Bei strikter Einhaltung der UCUM-Codierung ist auch eine Umrechnung auf unterschiedliche Einheiten automatisiert möglich. Die korrekte Umsetzung liegt in der Verantwortung des lokalen Anwendungssystems.

Abbildung 1: Beispielhafte Transkodierung von codierten Laborergebnissen zwischen zwei lokalen Anwendungssystemen mit unterschiedlichen Codesystemen durch das Value Set ELGA_LaborParameter. Im Beispiel wird die Schreibweise von Liter mit „l“ gleichwertig zu „L“ angenommen

Folglich wurde für das Value Set ELGA_LaborParameter der jeweils allgemeinste LOINC-Code gewählt, unter dem grundsätzlich vergleichbare Ergebnisse zusammengefasst werden. Das Value Set ELGA_LaborParameter enthält eine Auswahl aller LOINC-Codes.

Weitere wesentliche Aufgaben in Bezug auf die Vereinheitlichung der Laborbefunde erfüllt das Value Set ELGA_LaborParameter durch Formulierung der folgenden Vorgaben:

• strukturelle Rahmenbedingungen für Labormessgrößen sowie
• inhaltliche Vereinheitlichung von Nomenklaturen und Schreibweisen auf einen einzigen, österreichweiten Referenzstandard.

Das Value Set ELGA_LaborParameter wird von der ELGA GmbH herausgegeben und in ihrem Auftrag gewartet. Dementsprechend ist das Value Set ELGA_LaborParameter eine zentrale Komponente der österreichischen „Elektronischen Gesundheitsakte“ (ELGA) in Be-zug auf die Standardisierung von medizinischen Laborbefunden in Österreich.

1.2 Strukturelle Rahmenvorgaben des Value Sets ELGA_LaborParameter

Im Zuge der Implementierung des Value Sets ELGA_LaborParameter erfolgte die Definition der strukturellen Rahmenbedingungen für einen österreichweit einheitlichen Katalog medizini-scher Laborleistungen/Labormessgrößen. Dementsprechend umfasst die Struktur des Value Sets ELGA_LaborParameter für jede Laborleistung bzw. Labormessgröße die folgenden Basisattribute mit jeweils entsprechenden formalen Vorgaben (Tabelle 1).

Basisattribute/Inhalt	Bezeichnung im Terminologieserver	Attribute im SVS Exportformat	Max. Anzahl Zeichen	Beispiel
Code	Code	code	10	68979-4
Langname	Begriff	displayName	50	Rivaroxaban (Xarelto) Anti Faktor Xa Aktivität
Kurzname	Bedeutung	deutsch	20	Rivaroxaban(a-FXaAk)
Parameterkürzel	Hinweise	hinweise	10	RIVAR
Einheit für Darstellung (UCUM)	Einheit print	einheit_print	255	U/ml
Bevorzugte Einheit codiert (UCUM)	Einheit codiert	einheit_codiert	255	[IU]/mL
Herkunft des Codes	Quelle	codeSystem	100	LOINC 2.16.840.1.113883.6.1
LOINC Fully Specified Name	Beschreibung		500	Rivaroxaban : ACnc : Pt : PPP : Qn : Chromo

Tabelle 1: Basisattribute (Spalte 1) mit ihrer Bezeichnung im Terminologieserver (Spalte 2) und im SVS-Export (Spalte 3), die maximale Anzahl der Zeichen (Spalte 4) und mit einem Beispiel (Spalte 5)

1.2.1 Basisattribute des Value Sets ELGA_LaborParameter

Der DisplayName (entsprechend dem Basisattribut „Langname“) enthält die vereinheitlichte österreichische Nomenklatur von Laborleistungen/Labormessgrößen für den medizinischen Laborbefund. Diese ist verpflichtend in ELGA Dokumenten zu verwenden.

Die Basisattribute „Kurzname“ und „Parameterkürzel“ stellen verkürzte Varianten für die Schreibung dar. Diese können optional z.B. für interne Zwecke verwendet werden. Die Ba-sisattribute sind in Tabelle 1 beschrieben.

Für die Ausgabe der Analysen im ELGA CDA Laborbefund ist die Verwendung des Langnamens (entsprechend dem Attribut „Begriff“ im Terminologieserver und displayName im SVS-Export-Format) VERPFLICHTEND.

Der Langname kann maximal 50 Zeichen haben. Grundsätzlich wurde der Langname zu kurz wie möglich gewählt. Damit es beim Lesen von Laborbefunden nicht zu Verwechslungen bei der Fülle der möglichen Laboranalysen kommen kann, wurde darauf Wert gelegt, „sprechen-de“ Analysenbezeichnungen zu verwenden.

Der „Kurzname“ ist auf 20 Zeichen beschränkt, und wird für ältere IT-Systeme beibehalten, die bei der Verwaltung von längeren Bezeichnungen entsprechend limitiert sind. In der Dar-stellung des ELGA CDA Laborbefundes mit dem ELGA Referenz-Stylesheet kann der Analy-senamen auch über mehrere Zeilen gehen. Die Restriktionen der Länge von Textfeldern ergibt sich aus den im KAV Wien gemachten Erfahrungen, vor allem durch den limitiert ver-fügbaren Platz bei ausgedruckten Laborbefunden in Papierform, wobei die Spaltenbereite einer Tabelle mit Labormesswerten begrenzt ist und nicht beliebig breit sein kann. Darüber hinaus ist auch die Form sogenannter Kumulativbefunddarstellungen zu berücksichtigen.

Für jeden Datensatz des Value Sets ELGA_LaborParameter ist über das Attribut „Code“ (und die entsprechende Herkunft des Codes) auch die Rückführbarkeit der jeweiligen Laborleis-tung/Labormessgröße auf die Datensätze der LOINC®-Datenbank vorgesehen⁴. Auf diese Weise erweitern sich die Attribute des Value Sets ELGA_LaborParameter entsprechend au-tomatisch auch um sämtliche Attribute des LOINC®-Modells, sofern eine entsprechende Re-ferenz des jeweiligen Datensatzes zum LOINC®-Modell möglich ist.

Im LOINC®-Modell werden Einträge niemals gelöscht, veraltete oder Einträge, von deren Verwendung abgeraten wird, können jedoch auf den Status „deprecated“ oder „discouraged“ gestellt werden. Das bedeutet, dass ein einmal in einem Befund verwendeter LOINC immer gültig und rückführbar bleibt. Dies kann vor allem bei der Klärung retrospektiver bzw. histori-scher Sachverhalte erforderlich sein.

Das Value Set ELGA_LaborParameter enthält immer nur die aktuell gültigen Datensätze. Ein-träge, die nicht mehr verwendet werden sollen, tauchen nicht mehr im Value Set auf. Da die LOINC-Codes selbst gültig bleiben, ist die Rückführbarkeit von Datensätzen aus Anwen-dungssystemen, die das Value Set ELGA_LaborParameter verwenden, pro futuro garantiert. Die Publikation der Änderungen erfolgt am Terminologieserver zum frühestmöglichen Zeit-punkt.

Für Anwendungssysteme, die das Value Set ELGA_LaborParameter verwenden, wird aber angeraten, den Aktivierungs-Status der Datensätze ihres jeweiligen Systems einem regelmäßigen Abgleich mit dem Value Set ELGA_LaborParameter zu unterziehen, um eine entspre-chend fortlaufende Kompatibilität der Systeme auch im Hinblick auf das LOINC®-Modell zu gewährleisten.

^{4 Ausgenommen „V-Codes“ (Kapitel 5.4.3)}

1.2.1.1 Einheiten

In Anlehnung an das LOINC®-Modell ist auch im Value Set ELGA_LaborParameter ein Attri-but für die Einheit von Labormessgrößen vorgesehen, wobei hier die Schreibung des UCUM-Standards verwendet wird. Dementsprechend ist die Auswahl der Einheit in Bezug auf die Syntax und das Format bereits vorgegeben und kann für die jeweilige Labormessgröße aus einer Liste ausgewählt werden.

Da im Zuge der österreichweiten Implementierung des Value Sets ELGA_LaborParameter aber keine Vereinheitlichung der Analysemethoden von Labormessgrößen durchgeführt wer-den kann, ist das erweiterte Attribut der Einheit einer Labormessgröße wie beim LOINC®-Modell primär als Vorschlag (im Sinne eines Beispiels) für einen vereinheitlichten Standard zu betrachten, der vor allem bei der korrekten Zuordnung von Labormessgrößen zum Value Set ELGA_LaborParameter dienlich sein soll.

Die UCUM-Schreibweise ist grundsätzlich für Menschen lesbar und gleichzeitig für die auto-matische Verarbeitung in IT-Systemen vorgesehen. Dennoch kann die bessere Lesbarkeit eine geringfügig andere Schreibweise erfordern als die auf eindeutige Weiterverarbeitbarkeit abzielende Schreibung. Im Value Set ELGA_LaborParameter werden daher zwei Attribute für UCUM geführt:

• Einheit print: für der Darstellung im lesbaren Bereich, UCUM oder UCUM ähnlich
• Einheit codiert: Dient der maschinellen Weiterverarbeitbarkeit und kann auch für die Darstellung im lesbaren Bereich genutzt werden. Striktes UCUM.

Die größte Bedeutung bei der korrekten Zuordnung von Laborleistungen/Labormessgrößen zum Value Set ELGA_LaborParameter kommt der Eigenschaft („Property“) der Laborleis-tung/Labormessgröße entsprechend dem LOINC®-Modell zu. Sie beschreibt die Dimension der Labormessgrößen (z.B. Massenkonzentration, katalytische Konzentration etc.) und muss unabhängig von der analytischen Methode speziell im Hinblick auf Labormessgrößen für eine korrekte Zuordnung zum Value Set ELGA_LaborParameter berücksichtigt werden.

1.2.2 Gliederung des Value Sets ELGA_LaborParameter

Neben der Einheit stellen auch die Klassifizierungs- sowie Sortierungskriterien erweiterte Attribute des Value Sets ELGA_LaborParameter dar. In diesem Zusammenhang ist jede Laborleistung/Labormessgröße des Value Sets ELGA_LaborParameter einem übergeordneten Bereich zugeordnet (Tabelle 2).

Tabelle 2: Liste der Bereiche, auszugsweise dargestellt.

Darüber hinaus existiert auch eine Gruppenzuordnung für sämtliche Laborleistungen/Labormessgrößen, wobei die Gruppen den Bereichen untergeordnet sind. Die Hierarchie dieser Kategorien stellt sich wie folgt dar:

• Bereich
  • Gruppe (Befundgruppe)
    • Analyse (=Laborleistung/Labormessgröße)

Im Hinblick auf die Abbildung der Laborleistungen/Labormessgrößen auf einem Laborbefund sind sowohl für die hierarchischen Kategorien (Bereich, Gruppe) als auch für jeden einzelnen Eintrag einer Laborleistung bzw. Labormessgröße im Value Set ELGA_LaborParameter entsprechende Sortierungsvorgaben vorgesehen.

Im Value Set ELGA_LaborParameter wird die Gliederung in Bereiche und Gruppen über die Hierarchieebenen abgebildet (Siehe Abbildung 2). Auf der ersten Ebene werden die Bereiche dargestellt, auf der zweiten die Gruppen. Auf der dritten und letzten Hierarchieebene finden sich die Analysen (Laborleistungen/Labormessgrößen).

Abbildung 2: Hierarchische Darstellung von Bereichen, Gruppen und Analysen im Webbrowser des Terminologieservers (https://termpub.gesundheit.gv.at/TermBrowser).

Im SVS Exportformat ist die Hierarchie entsprechend über das Attribut „Level“ ersichtlich. Bereiche sind mit dem Level 0 gekennzeichnet, Bereiche mit dem Level 1 und Analysen mit dem Level 2 (und dem Type „L“).

Die Reihenfolge der Laborparameter entspricht der Reihenfolge der Einträge im Value Set bzw. der Reihenfolge in den Exportdateien des Value Sets.

1.3 Inhaltliche Vorgaben des Value Sets ELGA_LaborParameter

Die Ziele des Value Sets ELGA_LaborParameter können im Hinblick auf eine österreichweite Standardisierung von medizinischen Laborbefunden wie folgt zusammengefasst werden:

1. Minimierung der Mehrdeutigkeit beim Mapping von lokalen Labormessgrößen auf LOINC, Zusammenführbarkeit und Vergleichbarkeit von Laborergebnissen
2. Vereinheitlichung der Nomenklatur von Laborleistungen/Labormessgrößen,
3. Vereinheitlichung der Struktur medizinischer Laborbefunde hinsichtlich
   1. Gliederung (ELGA-Bereiche, ELGA-Gruppen) sowie
   2. Sortierung der Laborleistungen/Labormessgrößen auf dem Befund.

Da – wie bereits erwähnt – im Zuge der Implementierung der ELGA CDA Laborbefunde und des Value Sets ELGA_Labor¬Para¬meter keine Vereinheitlichung der analytischen Labormethoden erfolgen kann, ist es derzeit auch nicht vorgesehen, Laborbefunde hinsichtlich der folgenden Punkte zu standardisieren<sup<5</sup>:

• Einheiten von Labormessgrößen
• Referenzbereiche
• Schwellenwerte von Labormessgrößen

Aus diesem Grund ist beim Vergleich Laborergebnissen aus mehreren Laboratorien oder bei der Erstellung von organisationsübergreifenden Kumulativbefunden höchste Umsicht geboten. Grundsätzlich sollte versucht werden, die UCUM Einheiten in die lokal verwendete Einheit umzurechnen. Unterschiedliche Referenzbereiche für eine Analyse müssen am Kumulativbefund entsprechend deutlich kenntlich gemacht werden. Es empfiehlt sich daher, die Bewertung bzw. Bewertungskürzel der Analyse aus dem Originalbefund auch am Kumulativbefund darzustellen.

^{5 Eine Harmonisierung der Referenzbereiche und Einheiten wurde vorgeschlagen und könnte durch die Fachgesellschaft durchgeführt werden.}

1.4 Hintergrundinformationen zum Value Set ELGA_LaborParameter

Dieses Kapitel ist rein informativ. Es erklärt die Entstehungsgeschichte und die Grundsätze des Aufbaues und Inhalts des Value Set ELGA_LaborParameter sowie die Grundsätze der Nomenklatur.

1.4.1 Entstehung

Die Zusammenstellung des Value Sets ELGA_LaborParameter basiert im Wesentlichen auf dem LOINC®-Projekt des Wiener Krankenanstaltenverbundes (KAV), welches im Jahr 2005 vom KAV-Laborausschuss initiiert wurde.

Im Zuge dieses Projektes erfolgte über mehrere Jahre die Erstellung der sogenannten „KAV-LOINC®-Goldliste“, welche einen einheitlichen Laborleistungskatalog für sämtliche medizinisch-diagnostischen Laboreinrichtungen des KAV darstellt.

Bei der Erstellung der KAV-LOINC®-Goldliste wurde in erster Linie darauf geachtet, dass nach Möglichkeit eine Rückführbarkeit sämtlicher Einträge dieser Liste auf das übergeordnete LOINC®-Modell gegeben ist.

Aus diesem Grund wurde insbesondere bei der Zuordnung der Labormessgrößen der KAV-LOINC®-Goldliste zum LOINC®-Modell nach Möglichkeit ein Bezug zu einem LOINC®-Eintrag ohne Berücksichtigung der analytischen Methode gewählt.

Da auch die LOINC®-Datenbank einer stetigen Aktualisierung, Datenpflege sowie Erweiterung unterliegt, werden auch immer öfter Einträge generiert, welche auch die analytische Methode der jeweiligen Labormessgröße berücksichtigen. Aus diesem Grund finden sich für eine einzelne Labormessgröße in vielen Fällen multiple Einträge, die auf der einen Seite als „methodenneutral“ bzw. auf der anderen Seite als „methodenspezifisch“ zu bewerten sind.

Für die Auswahl der Einträge sowohl in Bezug auf die KAV-LOINC®-Goldliste als auch das Value Set ELGA_LaborParameter“ werden im Hinblick auf die Bezugnahme zum übergeordneten LOINC®-Modell grundsätzlich methodenneutrale Einträge bevorzugt.

1.4.2 Grundsätze der Namensgebung (Nomenklatur)

Im Zuge des KAV-LOINC®-Projektes wurde ein grundsätzliches Regelwerk für die Nomenklatur (Parameterkürzel, Kurztexte, Langtexte etc.) der Laborleistungen/Labormessgrößen implementiert. Diese gewählten Grundsätze sollten eine problemlose Verwendung innerhalb sämtlicher EDV-Systeme des KAV sicherstellen und auch bei computerunterstützten Sortiervorgängen vorhersehbare Ergebnisse liefern.

1.4.2.1 Grundsätze für die Bezeichnung von Kurz- sowie Langnamen

Im Hinblick auf die Nomenklatur von Kurz- sowie Langnamen wurden im Rahmen der KAV-LOINC®-Goldliste die folgenden Grundsätze berücksichtigt:

• Bei Labormessgrößen aus Blutflüssigkeit (Serum, Plasma) erfolgte keine Kennzeichnung des Untersuchungsmaterials („/S“ bzw. „/Serum“). Auch bei Offensichtlichkeit des Untersuchungsmaterials wurde auf eine entsprechende Kennzeichnung des Untersuchungsmaterials verzichtet (z.B. CO-HB, HbA1c).
• Quantitative Ergebnisse wurden als Regelfall betrachtet, und nicht entsprechend als „quantitativ“ ausgewiesen.
• Bei nicht quantitativen Ergebnissen wurde bei Eindeutigkeit bzw. Selbstverständlichkeit auf Spezifizierungen wie „qualitativ“, „Titer“, „Interpretation“ etc. verzichtet.
• Die Reihenfolge bei der syntaktischen Bildung der Bezeichnungen setzt sich wie folgt zusammen:
  • Labormessgröße (z.B. Albumin),
  • Zusatz (Beifügung) zur Labormessgröße (z.B. „rel.“ bzw. „relativ“),
  • Untersuchungsmaterial (falls erforderlich),
  • ev. Maßsystem („qualitativ“, „Titer“),
  • ev. Untersuchungsmethode („Elpho“),
  • Zusätze wie „Interpretation“.
• Generell wurde auf den Ausdruck „Gesamt-“ verzichtet.
• Eine übergeordnete Vereinheitlichung von Begriffen wie „Eiweiß“ statt „Protein“ bzw. „Glukose“ anstatt „Blutzucker“ auf „im Fachjargon übliche Begriffe“ wurde angestrebt.
• Bei einem Verhältnis von zwei analytisch unabhängigen Parametern wurde der Begriff „Ratio“ statt „Quotient“ verwendet – z.B. „Protein/Kreatinin-Ratio“ anstatt „Protein/Kreatinin-Quotient“ im Harn. Als Ausnahme dieser Regel wurde akzeptiert, wenn nur die Bezeichnung „Quotient“ gebräuchlich war (z.B. „Albumin-Quotient“).
• Der Ausdruck „Quotient“ wurde im Speziellen verwendet, wenn der Zähler auch wirklich ein analytischer Teil des Nenners („fPSA/PSA-Quotient“) war.
• Ausscheidungsraten über den Harn wurden mit „Urinexkretion“ bezeichnet (Einheit meist „Masse/24h“).

Die oft verwendete Bezeichnung „im 24h-Harn“ ist nicht eindeutig. Man könnte auch eine Konzentration im 24h-Harn bestimmen.

• Auf die Bezeichnung „Mikroalbumin“ wurde bei quantitativen Tests verzichtet, da es kein „Mikroalbumin“ gibt und mit diesem Begriff bloß die Empfindlichkeit des Testsystems ausgedrückt wird. Dementsprechend erfolgte beispielsweise auch die Vermeidung des Begriffes „CRP supersensitiv“.
• Bei den Schreibweisen wurde dem Deutschen der Vorzug gegeben (also „Glykoprotein“ statt „Glycoprotein“, „Mikro-“ statt „Micro-“ etc.). Als Ausnahmen galten Fälle, wenn eine andere Schreibweise geläufiger war (z.B. „Calcium“ statt „Kalzium“).
• Vor bzw. nach Bindestrichen wurde kein Leerzeichen gesetzt.
• Vermieden wurden Sonderzeichen und griechische Buchstaben.
• Das erste Zeichen eines Textes sollte möglichst ein Großbuchstabe und kein Umlaut sein.

1.4.2.2 Grundsätze für die Bildung der Parameterkürzel

Im Hinblick auf die Bildung der Parameterkürzel im Value Set ELGA_LaborParameter wurde das folgende Regelwerk implementiert:

• Die Zeichen der Parameterkürzel setzten sich grundsätzlich nur aus Großbuchstaben zusammen (nicht „Case“-sensitiv).
• Wenn im Parameterkürzel ein Material definiert wurde, erfolgte dies mit dem letzten Zeichen (siehe Tabelle 4 – „Endbuchstabe für Kürzel“).
• Die einzelnen Buchstaben der Parameterkürzel konnten wegen der ursprünglichen Längenrestriktion auf fünf Zeichen nicht immer eindeutig gewählt werden. Aus diesem Grund wurden einzelne Buchstaben in ihrer Bedeutung überladen – z.B. steht „Q“ manchmal für „Quotient“, manchmal aber auch für „qualitativ“.
• Parameterkürzel müssen immer eindeutig sein.