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HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Entlassungsbrief (Ärztlich)
Zur Anwendung im österreichischen Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.7.1.6.2]
20. März 2017
2.06.2
Entwurf
1 Informationen über dieses Dokument
1.1 Allgemeines
Ziel dieses Implementierungsleitfadens ist die Beschreibung von Struktur, Format und Standards von medizinischen Dokumenten der Elektronischen Gesundheitsakte "ELGA" gemäß Gesundheitstelematikgesetz 2012 (GTelG 2012), aber auch für medizinische Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen.
Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit der Rechtsordnung der Republik Österreich und insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz 2000, Gesundheitstelematikgesetz 2012) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.
1.2 Sprachliche Gleichbehandlung
Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer und Frauen in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.
1.3 Verbindlichkeit
Mit der ELGA-Verordnung 2015 (in der Fassung der ELGA-VO-Nov-2015) macht die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen die Festlegungen für Inhalt, Struktur, Format und Codierung verbindlich, die in den Implementierungsleitfäden Entlassungsbrief Ärztlich, Entlassungsbrief Pflege, Pflegesituationsbericht, Laborbefunde, Befund bildgebender Diagnostik, e-Medikation sowie XDS Metadaten (jeweils in der Version 2.06) getroffen wurden. Die anzuwendende ELGA-Interoperabilitätsstufen ergeben sich aus §21 Abs.6 ELGA-VO. Die Leitfäden in ihrer jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind von der Gesundheitsministerin auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Dokumente für ELGA wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 (GTelG 2012) und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen vorgegeben.
Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens ist im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.
Neue Hauptversionen der Implementierungsleitfäden KÖNNEN ab dem Tag ihrer Veröffentlichung durch die Bundesministerin für Gesundheit und Frauen (www.gesundheit.gv.at) verwendet werden, spätestens 18 Monate nach ihrer Veröffentlichung MÜSSEN sie verwendet werden. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.
Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.
1.4 Zielgruppe
Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind.
Eine weitere Zielgruppe sind alle an der Erstellung von CDA-Dokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.
1.5 Hinweis auf verwendete Grundlagen
Der vorliegende Leitfaden wurde unter Verwendung der nachstehend beschriebenen Dokumente erstellt. Das Urheberrecht an allen genannten Dokumenten wird im vollen Umfang respektiert.
Die ELGA GmbH weist auf das Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ hin, welches vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben wurde. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.
1.7 Revisionsliste
Diese Version ist eine Nebenversion zur Hauptversion 2.06 und ersetzt diese. Die durchgeführten Änderungen ersehen Sie der Revisionsliste.
1.8 Weitere unterstützende Materialien
Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH [1] weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt: Beispieldokumente, zu verwendende Codes, Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten, das Referenz-Stylesheet zur Darstellung von CDA-Dokumenten, Algorithmen zur Prüfung der Konformität von CDA-Dokumenten etc.
Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an cda@elga.gv.at[2] gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter http://www.elga.gv.at/CDA.
1.9 Bedienungshinweise für die PDF-Version
Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:
Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
Zoomen: Strg + Mouserad drehen
Suchen im Dokument: Strg + F
1.10 Impressum
Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: 01. 2127050. Internet: http://www.elga.gv.at.
Email: cda@elga.gv.at. Geschäftsführer: DI Dr. Günter Rauchegger, DI (FH) Dr. Franz Leisch
Nutzung: Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; www.hl7.at.
Die Nutzung ist zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.
Erarbeitung des Implementierungsleitfadens
Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der „Arbeitsgruppe“ in den Jahren 2008-2012, bestehend aus nachfolgend genannten Personen:
Vinzenz Gruppe Krankenhausbeteiligungs- und Management GmbH
Stefan Rausch-Schott
Länder und Projekte
Land OÖ / e-Care Projekt
Benedikt Aichinger
Projekt “PatientInnenorientierte integrierte Krankenbetreuung“
Eva Friedler, Vera Em (FSW), Robert Em (WISO), Wolfgang Pfleger (FSW)
Sozialversicherung
Allg. Unfallversicherungsanstalt
Gudrun Seiwald, Hubert Fankhauser, Michael Szivak
Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger
Barbara Kaller
Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft
Martin Asenbaum
Softwarehersteller / Befundprovider
Health Communication Service GmbH
Eduard Schebesta, Christoph Unfried
shm sana health management GmbH
Jochen Peter Gallob
Systema Human Information Systems GmbH
Reinhard Egelkraut
Telekom Austria
Peter Uher, Arnold Lengauer
T-Systems Austria GesmbH
Karl Holzer
x-tention
Christian Ametz
Universitäten / Fachhochschulen
Fachhochschule Technikum Wien
Matthias Frohner, Ferenc Gerbovics
Normung
Austrian Standards Institute - Österreichisches Normungsinstitut, Experte der Arbeitsgruppe 250.03 “Qualitätsmanagement in der Pflege”
Babette Dörr, Natalie Lottersberger
ELGA GmbH
ELGA GmbH
Andrea Klostermann, Carina Seerainer, Oliver Kuttin
Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung
Organisation
Person1
Bundesministerium für Gesundheit
Clemens Auer
ELGA GmbH
Susanne Herbek, Hubert Eisl, Martin Hurch, Oliver Kuttin, Carina Seerainer
Österreichische Ärztekammer
Günther Wawrowsky, Reinhold Renner
OÖ Gesundheits- und Spitals AG
Johannes Bretbacher
Vinzenz Gruppe Krankenhausbeteiligungs- und Management GmbH
Christian Gierlinger
Steiermärkische Krankenanstalten GmbH
Jürgen Engelbrecht
NÖ Landesklinikenholding
Alexander Schanner, Wolfgang Amenitsch, Thomas Pökl
NÖ Landesheime
Eva Friessenbichler, Roland Nefischer
Projekt NÖ Heim-Informationstechnologie
Thomas Schubert
Oberösterreichischer Gesundheitsfonds
Wolfgang Hiessl
Salzburger Landeskliniken
Evelyn Müller
Medizinische Universität Wien
Wolfgang Dorda
Wiener Gebietskrankenkasse
Wolfgang Dufek, Karl Blauensteiner
Innomed GmbH
Gerhard Stimac
Health Communication Service Gmbh
Herbert Thomas
Tieto IT Services
Johannes Rössler
Bundesfachgruppe Informationstechnologie der Bundeskammer der Architekten und Ingenieurkonsulenten
Thomas Hrdinka
Andere ELGA Arbeitsgruppen
Bereich
Organisation
Person1
Laborbefund
Fachhochschule Technikum Wien
Stefan Sauermann, Alexander Mense
Befund bildgebende Diagnostik
AIMC
Martin Weigl
Lindner TAC
Andreas Lindner
1 Personen sind ohne Titel angegeben
3 Einleitung
3.1 Ausgangssituation
Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) umfasst die relevanten multimedialen und gesundheitsbezogenen Daten und Informationen zu einer eindeutig identifizierten Person. Die Daten sind in einem oder mehreren computergestützten Informationssystemen gespeichert. Sie stehen allen berechtigten Personen entsprechend ihren Rollen und den datenschutzrechtlichen Bedingungen in einer bedarfsgerecht aufbereiteten, elektronischen Form online zur Verfügung.
Die zentrale Anwendung von ELGA ist die Bereitstellung von patientenbezogenen medizinischen Dokumenten, die in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen Gesundheitsdiensteanbieter erstellt werden. Diese Dokumente sollen nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen, Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet und kontextbezogen angezeigt werden.
Um dieses Ziel zu ermöglichen, wird für Dokumente in ELGA der internationale Standard „Clinical Document Architecture, Release 2.0“ (CDA) von HL7 eingesetzt.
Der CDA-Standard wird für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert, Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.
3.1.1 Entlassungsbrief (Ärztlich)
Im Rahmen der Kommunikation zwischen niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern sind die Entlassungsbriefe (Ärztlich) als „Kondensat ärztlichen Handelns“ von zentraler Bedeutung. Ein derartiges Entlassungsdokument enthält die medizinisch relevanten Teile der Geschichte eines Patienten und ist für den Informationsaustausch zwischen Gesundheitsdienstleistern bestimmt. Er richtet sich vor allem an die einweisenden oder weiterbehandelnden Ärzte sowie an andere Gesundheitsdienstanbieter, die bei Bedarf die weitere Betreuung oder Pflege übernehmen.
Im Kranken- und Kuranstaltengesetz wird der ärztliche Entlassungsbrief als übersichtliche und zusammengefasste Darstellung der Angaben und Empfehlungen bzw. Anordnungen definiert, "[…] die für eine allfällige weitere ärztliche, psychologische, psychotherapeutische und pflegerische Betreuung oder Betreuung durch Hebammen notwendigen Angaben und Empfehlungen sowie allfällige notwendige Anordnungen für die Angehörigen der Gesundheits- und Krankenpflegeberufe, Angehörige der gehobenen medizinisch-technischen Dienste oder Heilmasseure zur unerlässlich gebotenen Betreuungskontinuität zu enthalten hat.“ (KaKUG §24, Abs.2)
3.2 Zweck
Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung der Struktur von medizinischen Entlassungsbriefen der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA. Insbesondere behandelt das Dokument jegliche Strukturen, welche auf der Basis des Implementierungsleitfadens
gültig sind. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage von HL7 CDA-Elementen.
3.3 Hierarchie der Implementierungsleitfäden
Der vorliegende Implementierungsleitfaden basiert auf der grundlegenden Implementierungsvorschrift für alle CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen.
Der CDA Befund “Entlassungsbrief Ärztlich“ hat grundsätzlich beiden aufeinander aufbauenden Implementierungsleitfäden zu folgen.
Abbildung 1: Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden.
Die administrativen Daten im Dokumentheader und grundsätzliche Vorgaben für den medizinischen Inhalt werden vom „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ definiert. Der jeweilige „Spezielle Implementierungsleitfaden“ enthält die Vorgaben für die medizinischen Inhalte und ergänzt gegebenenfalls die Header-Vorgaben.
Für die Verwendung dieses Implementierungsleitfadens sind zusätzlich die Vorgaben aus
Dieses Kapitel beschreibt die Anwendungsfälle, welche für die Ermittlung der Anforderungen hinsichtlich der Struktur der in den folgenden Kapiteln dieses Implementierungsleitfadens beschriebenen Entlassungsbriefe herangezogen wurden.
4.1 Anwendungsfall ENTL01: „Entlassung aus dem stationären Bereich“
4.1.1 Allgemeines
Dieser Anwendungsfall beschreibt die Entlassung eines Patienten nach dem stationären Aufenthalt2 in einer Krankenanstalt.
Die Entlassung des Patienten kann entweder „nach Hause“ oder in eine weiterbehandelnde stationäre Einrichtung (z.B. Rehabilitations-Zentrum) erfolgen.
Die Dokumentation des Aufenthalts in den Entlassungspapieren beinhaltet Informationen für den Patienten selbst, sowie eventuell weiterbehandelnde Gesundheitsdienstleister oder Pflegedienste. Somit setzt sich die Dokumentation aus einer „ärztlichen“ und einer „pflege-relevanten“ Komponente zusammen.
4.1.2 Ergebnisse bei Erfolg
Die ärztlichen und pflege-relevanten Entlassungsbriefe liegen in Form von CDA Dokumenten vor. Die CDA Dokumente sind sowohl zum Implementierungsleitfaden „CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen“ als auch zu diesem Implementierungsleitfaden konform.
Die Dokumente sind bereit in ein ELGA Dokumentenregister eingebracht zu werden.
4.1.3 Vorbedingungen und Voraussetzungen
Krankenhausinformationssystem ist bereit CDA Dokumente konform zu den Implementierungsleitfäden herzustellen
Patient wird nach einem stationären Aufenthalt entlassen
4.1.6 Relevanz zum vorliegenden Dokument
Das vorliegende Dokument behandelt nur den ärztlichen Teil der Entlassungsbriefe.
Für die Pflege-Entlassungsbriefe sehen Sie bitte den entsprechenden Leitfaden „HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Entlassungsbrief (Pflege)“.
2 Auch tagesklinische Aufenthalte werden zu den stationären Aufenthalten gezählt. Bei zeitlich begrenzten Serien von tagesklinischen Aufenthalten (z.B. Chemotherapiezyklus) kann ein Entlassungsbrief am Ende der Serie erstellt werden. Bei zeitlich unbegrenzten Serien von Tageskliniken-Aufenthalten (zB psychiatrische Versorgung, HIV-Therapie) empfiehlt es sich, nach jeweils drei Monaten einen Entlassungsbrief zu erstellen.
5 Administrative Daten (CDA Header)
Dieses Kapitel basiert auf dem entsprechenden Kapitel im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ (Implementierungsleitfaden HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID Root 1.2.40.0.34.7.1]) und beschreibt die darüber hinausgehenden Spezifikationen zum Thema „Entlassungsbriefe (Ärztlich)“.
5.1 Dokumentenstruktur
5.1.1 Elemente ohne spezielle Vorgaben
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:
XML Metainformationen
Wurzelelement
Hoheitsbereich („realmCode“)
Dokumentformat („typeId“)
Dokumenten-Id („id”)
Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)
Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)
Sprachcode des Dokuments („languageCode“)
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
Um ein CDA-Dokument in einem Webbrowser anzeigen zu können, muss es nach HTML tranformiert werden. Das kann durch eine XSLT-Transformation (ein so genanntes „Stylesheet“) geschehen. Ist das Stylesheet im angegebenen Pfad erreichbar, wird dieses beim Öffnen des CDA-Dokuments mit einem Browser üblicherweise automatisch auf das CDA-Dokument angewandt und die Darstellung gerendert.
ELGA stellt zur einheitlichen Darstellung von CDA-Dokumenten ein „Referenz-Stylesheet“ zur Verfügung (Download ist von der ELGA Website http://www.elga.gv.at/cda möglich). Da der Zugriff auf XSLT-Programme von den meisten Browsern eingeschränkt ist, wird kein absoluter Pfad auf eine Webressource angegeben.
Das Stylesheet „ELGA_Stylesheet_v1.0.xsl“ MUSS angegeben werden [M]. Die Angabe eines Pfades ist NICHT ERLAUBT. Ausnahmen können für automatisiert erstellte Dokumente notwendig sein, diese müssen im allgemeinen und speziellen Leitfäden beschrieben werden.
5.1.3 Wurzelelement
Der XML-Namespace für CDA Release 2.0 Dokumente ist urn:hl7-org:v3 (Default-Namespace). Dieser MUSS in geeigneter Weise in jeder CDA XML Instanz genannt werden. In speziellen Leitfäden können weitere namespace-Präfixe angegeben werden.
Für ELGA CDA-Dokumente MUSS der Zeichensatz UTF-8 verwendet werden.
CDA-Dokumente beginnen mit dem Wurzelelement ClinicalDocument, der grobe Aufbau ist im folgenden Übersichtsbeispiel gegeben.
Die Dokumenten-Id eines CDA-Dokuments ist ein eindeutiger Instanzidentifikator, der das Dokument weltweit eindeutig und für alle Zeit identifiziert. Ein CDA-Dokument hat genau eine Id.
5.1.7 Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)
5.1.7.1 Spezifikation
Id
1.2.40.0.34.11.90008
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab
2016‑07‑21
Andere Versionen mit dieser Id:
CDeffectiveTime vom 2013‑11‑07
Status
Aktiv
Versions-Label
Name
CDeffectiveTime
Bezeichnung
CD effectiveTime
Beschreibung
Mit Erstellungsdatum ist jenes Datum gemeint, welches normalerweise im Briefkopf eines Schriftstückes angegeben wird. (z.B.: Wien, am …). Das Erstellungsdatum dokumentiert den Zeitpunkt, an dem das Dokument inhaltlich fertiggestellt wurde.
Bemerkung: Das Erstellungsdatum des Dokuments muss nicht mit dem Datum der
rechtli-chen Unterzeichnung (oder „Vidierung“) übereinstimmen.
Klassifikation
CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen
Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
Id
Name
Datensatz
elgagab-dataelement-8
Erstellungsdatum
Datensatz
Beziehung
Version: Template 1.2.40.0.34.11.90008 CD effectiveTime (2016‑07‑21)
ref
elgabbr-
Beispiel
Nur Datum: Zeitpunkt als Datum (ohne Zeit) im Format YYYYMMDD
<effectiveTimevalue="20081224"/>
Beispiel
Datum, Zeit und Zeitzone: Zeitpunkt als Datum mit Zeit und Zeitzone im Format YYYYMMDDhhmmss[+/-]HHMM
<effectiveTimevalue="20081224082015+0100"/>
Item
DT
Kard
Konf
Beschreibung
Label
hl7:effectiveTime
TS.AT.TZ
1 … 1
M
Erstellungsdatum des Dokuments.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.
“Vertraulichkeitscode” (im CDA das Element ClinicalDocument/confidentialityCode) bezeichnet die Vertraulichkeitsstufe dieses Dokuments.
Der tatsächliche Zugriff auf das Dokument muss von der übergeordneten Infrastrukturschicht geregelt werden. Die Information des Vertraulichkeitscodes im Dokument selbst, dient nur der
reinen Information und hat keine technischen Konsequenzen.
Da Dokumente nach der Vidierung weder technisch noch legistisch geändert werden dürfen, kann der Vertraulichkeitscode keine konkreten Zugriffsrechte auf das Dokument regeln, sondern nur auf „Metaebenen“, wie beispielsweise „geltendes Recht XY“ oder weiterführende Verwendungen über das IHE BPPC
Profil, verweisen.
Klassifikation
CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen
Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
Id
Name
Datensatz
elgagab-dataelement-266
Vertraulichkeitscode
Datensatz
Beziehung
Version: Template 1.2.40.0.34.11.90009 CD confidentialityCode (2013‑11‑07)
Die Sprache des Dokuments wird in diesem Attribut gemäß IETF (Internet Engineering Task Force), RFC 1766: Tags for the Identification of Languages nach ISO-639-1 (zweibuchstabige Codes für Sprachen, Kleinbuchstaben) und ISO 3166 (hier: zweibuchstabige Ländercodes, Großbuchstaben) festgelegt.
Das Format ist entsprechend
ss-CC, mit ss, zwei Kleinbuchstaben für den Sprachencode gemäß ISO-639-1, und CC, zwei Großbuchstaben für den Ländercode gemäß ISO 3166 (Tabelle mit zwei Buchstaben).
Klassifikation
CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen
Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
Id
Name
Datensatz
elgagab-dataelement-265
Sprachcode
Datensatz
Beziehung
Version: Template 1.2.40.0.34.11.90010 CD languageCode (2013‑11‑07)
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist. Ein Dokument, welches dem vorliegenden Implementierungsleitfaden folgt, muss auch dem übergeordneten „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“ folgen.
5.1.10.1.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Ärztlich)
Die templateId-Elemente für diesen Implementierungsleitfaden sind anzugeben.
5.1.10.1.2 Strukturbeispiel
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
:
<!-- ELGA CDA Dokumente -->
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/>
<!-- ELGA CDA Entlassungsbrief (Ärztlich) -->
<templateId root="1.2.40.0.34.11.2"/>
<!-- In Abhängigkeit von der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) -->
<!-- EIS „Basic“ -->
<templateId root="1.2.40.0.34.11.2.0.1"/>
... oder ...
<!-- EIS „Enhanced“ -->
<templateId root="1.2.40.0.34.11.2.0.2"/>
... oder ...
<!-- EIS „Full support“ -->
<templateId root="1.2.40.0.34.11.2.0.3"/>
:
</ClinicalDocument>
5.1.10.1.3 Spezifikation
Element/Attribut
DT
Kard
Konf
Beschreibung
templateId
II
1..1
M
ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.1
templateId
II
1..1
M
ELGA TemplateId für den speziellen Implementierungsleitfaden Entlassungsbrief (Ärztlich) Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.2
--- zusätzlich eine der folgenden templateIds ---
Im Falle von EIS „Basic“
(Das Dokument enthält entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder enthält strukturierten Inhalt, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen)
(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher, aber nicht alle Sektionen folgen den Vorgaben von EIS „Full support“)
templateId
II
1..1
M
ELGA CDA Entlassungsbrief (Ärztlich) in EIS „Enhanced“ Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.2.0.2
--- oder ---
Im Falle von EIS „Full support“:
(Alle Sektionen folgen ausnahmslos den Vorgaben von EIS „Full support“)
templateId
II
1..1
M
ELGA CDA Entlassungsbrief (Ärztlich) in EIS „Full support“ Fester Wert @root = 1.2.40.0.34.11.2.0.3
5.1.10.2 Titel des Dokuments („title“)
Der Titel des Dokuments ist für den lesenden Dokumentempfänger das sichtbare Element. Dieser wird nicht dem Attribut displayName des Elements code entnommen, sondern dem (verpflichtenden) Element title.
5.1.10.2.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Ärztlich)
Da Entlassungsdokumente in ihrem code-Element nicht zwischen „vorläufigen“ oder „endgültigen“ Fassungen von Entlassungsdokumenten unterscheiden, soll der Titel auch die darüberhinausgehende Zusatzinformation, wie „vorläufig“ o.ä. beinhalten. Siehe hierzu auch Kapitel „Dokumentenklasse (“code”)“.
Angabe des Titels des Entlassungsdokuments in der in der erstellenden Einrichtung üblichen Form.
Kann zusätzlich Hinweise zum Dokumentstatus („vorläufig“ …) oder Abteilungen inkludieren.
Beispiele:
„Vorläufiger Entlassungsbrief der gynäkologischen Abteilung“
Bei den in der österreichischen Praxis entstehenden Entlassungsdokumenten wird grundsätzlich zwischen endgültigen Entlassungsbriefen und vorläufigen Entlassungsbriefen unterschieden. Des Weiteren werden auch fachbezogene Entlassungsbriefe (z.B.: „Entlassungsbrief der gynäkologischen Abteilung“) ausgegeben.
5.1.10.3.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Ärztlich)
Alle ärztlichen Entlassungsdokumente aus dem stationären Bereich werden unabhängig von Inhalt, ausstellender Abteilung oder Status („vorläufig“ oder „ordentlich“) mit dem folgenden LOINC Code codiert:
Folgende Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben:
Patient („recordTarget/patientRole“)
Verfasser des Dokuments („author“)
Personen bei der Dateneingabe („dataEnterer“)
Verwahrer des Dokuments („custodian“)
Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“)
Weitere Unterzeichner („authenticator“)
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden
5.2.2 Patient („recordTarget/patientRole“)
Im CDA-Header wird mindestes eine Patientenrolle beschrieben, die zu genau einer Person zugehörig ist. Die recordTarget Beziehung weist auf die Patient-Klasse und gibt an, zu welchem Patienten dieses Dokument gehört.
Auszug aus dem R-MIM:
Abbildung 7: Klassen rund um den Patienten.
5.2.2.1 Spezifikation
Id
1.2.40.0.34.11.20001
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab
2017‑07‑20
Andere Versionen mit dieser Id:
HeaderRecordTarget vom 2018‑10‑18 14:23:51
HeaderRecordTarget vom 2017‑03‑27
HeaderRecordTarget vom 2013‑10‑08
HeaderRecordTarget vom 2013‑02‑10
HeaderRecordTarget vom 2011‑12‑19
Status
Entwurf
Versions-Label
Name
HeaderRecordTarget
Bezeichnung
HeaderRecordTarget
Beschreibung
Das RecordTarget-Element enthält den Patienten: Die Person, die von einem Gesundheitsdiensteanbieter (Arzt, einer Ärztin oder einem Angehörigen anderer Heilberufe) behandelt wird und über die bzw über deren Gesundheitsdaten im Dokument berichtet wird.
Klassifikation
CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen
Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
<recordTargettypeCode="RCT"contextControlCode="OP"> <patientRoleclassCode="PAT"> <!-- lokale Patienten ID vom System --> <idroot="1.2.40.0.34.99.111.1.2"extension="4711"assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/><!-- Sozialversicherungsnummer des Patienten --> <idroot="1.2.40.0.10.1.4.3.1"extension="1111241261"assigningAuthorityName="Österreichische Sozialversicherung"/><!-- Adresse des Patienten --> <addruse="H"> <streetName>Musterstraße</streetName><houseNumber>13a</houseNumber><postalCode>7000</postalCode><city>Eisenstadt</city><state>Burgenland</state><country>AUT</country></addr><!-- Kontaktdaten des Patienten--> <telecomvalue="tel:+43.1.40400"use="H"/><telecomvalue="tel:+43.664.1234567"use="MC"/><telecomvalue="mailto:herbert.mustermann@provider.at"/><!-- Name des Patienten --> <patientclassCode="PSN"determinerCode="INSTANCE"> <name> <prefixqualifier="AC">Dipl.Ing.</prefix><given>Herbert</given><given>Hannes</given><family>Mustermann</family><familyqualifier="BR">VorDerHeirat</family><suffixqualifier="AC">BSc</suffix><suffixqualifier="AC">MBA</suffix></name><!-- Geschlecht des Patienten --> <administrativeGenderCodecode="M"displayName="Male"codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"codeSystemName="HL7:AdministrativeGender"/><!-- Geburtsdatum des Patienten --> <birthTimevalue="19701224"/><!-- Familienstand des Patienten --> <maritalStatusCodecode="D"displayName="Divorced"codeSystem="2.16.840.1.113883.5.2"/><!-- Religionszugehörigkeit des Patienten --> <religiousAffiliationCodecode="101"displayName="Römisch-Katholisch"codeSystem="2.16.840.1.113883.2.16.1.4.1"codeSystemName="HL7.AT:ReligionAustria"/><!-- Vormund/Sachwalter des Patienten "Organisation"--> <guardian> <!--Eine Organisation als Guardian, hier als Strukturbeispiel--> <addr> <streetAddressLine>Kinderdorfstraße 1</streetAddressLine><postalCode>2371</postalCode><city>Hinterbrühl</city><state>Niederösterreich</state><country>AUT</country></addr><!-- Kontaktdaten des Vormunds/Sachwalters (Organisation)--> <telecomuse="H"value="tel:+43.2236.2928"/><telecomuse="WP"value="tel:+43.2236.9000"/><guardianOrganization> <!-- Name der Vormund/Sachwalter-Organisation--> <name>SOS Kinderdorf Hinterbrühl</name></guardianOrganization></guardian><!-- Vormund/Sachwalter des Patienten "Person" --> <guardian> <!-- Adresse des Vormunds/Sachwalters (Person) --> <addr> <streetAddressLine>Musterstraße 1234</streetAddressLine><postalCode>8011</postalCode><city>Graz</city><state>Steiermark</state><country>AUT</country></addr><!-- Kontaktdaten des Vormunds/Sachwalters (Person) --> <telecomuse="MC"value="tel:+43.676.1234567"/><telecomuse="H"value="tel:+43.316.717.653.9939"/><telecomuse="WP"value="tel:+43.316.608.271.9000"/><guardianPerson> <!-- Name der Vormund/Sachwalter-Organisation --> <name> <given>Susi</given><family>Sorgenvoll</family></name></guardianPerson></guardian><!-- Geburtsort des Patienten --> <birthplace> <place> <addr>Graz</addr></place></birthplace></patient></patientRole></recordTarget>
Beispiel
Minimalbeispiel 1
<recordTargettypeCode="RCT"contextControlCode="OP"> <patientRoleclassCode="PAT"> <!-- lokale Patienten ID vom System --> <idroot="1.2.40.0.34.99.111.1.2"extension="4711"/><!-- Name des Patienten --> <patientclassCode="PSN"determinerCode="INSTANCE"> <name> <given>Herbert</given><family>Mustermann</family></name><!-- Geschlecht des Patienten --> <administrativeGenderCodecode="M"codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1"/><!-- Geburtsdatum des Patienten --> <birthTimevalue="19701224"/></patient></patientRole></recordTarget>
Beispiel
Minimalbeispiel 2
<recordTarget> <patientRole> <!-- lokale Patienten ID --> <idroot="1.2.40.0.34.99.111.1.2"extension="4711"/><!-- Name des Patienten --> <patient> <name> <given>Herbert</given><family>Mustermann</family></name><!-- Geschlecht des Patienten --> <administrativeGenderCodenullFlavor="UNK"/><!-- Geburtsdatum des Patienten --> <birthTimenullFlavor="UNK"/></patient></patientRole></recordTarget>
bPK-GH des Patienten: Bereichskürzel + bPK (Base64,28 Zeichen)
<idroot="1.2.40.0.10.2.1.1.149"extension="GH:XNV5ThCj5OwJR0oOcWmK4WUs5p4="assigningAuthorityName="Österreichische Stammzahlenregisterbehörde"/><!--Anmerkung: Das bPK dient ausschließlich der Zuordnung der elektronischen Identität und darf daher nicht am Ausdruck erscheinen-->
hl7:addr
AD
0 … 1
Adresse des Patienten.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Adress-Elemente“ zu befolgen.
hl7:streetAddressLine
0 … 1
hl7:streetName
0 … 1
hl7:houseNumber
0 … 1
Schematron assert
role
error
test
hl7:streetAddressLine or (hl7:streetName and hl7:houseNumber)
Meldung
Granularitätsstufen Adresse beachten: streetAddressLine oder streetName+houseNumber
hl7:postalCode
1 … 1
M
hl7:city
1 … 1
M
hl7:state
0 … 1
C
hl7:country
1 … 1
M
hl7:additionalLocator
0 … 1
hl7:telecom
TEL.AT
0 … *
Kontaktdaten des Patienten.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.
hl7:patient
0 … 1
@classCode
cs
0 … 1
F
PSN
@determinerCode
cs
0 … 1
F
INSTANCE
hl7:name
PN
1 … 1
M
Name des Patienten.
Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.
hl7:prefix
0 … *
hl7:given
1 … *
M
hl7:family
1 … *
M
hl7:suffix
0 … *
hl7:administrativeGenderCode
CE
1 … 1
R
Codierung des Geschlechts des Patienten.
Zugelassene nullFlavor: UNK
Mittels nullFlavor="UNK" wird "Unbekannt" abgebildet. Dies schließt die Ausprägung "Keine Angabe" mit ein.
CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.4 ELGA_AdministrativeGender (DYNAMIC)
hl7:birthTime
TS.DATE.MIN
1 … 1
R
Geburtsdatum des Patienten.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.
Zugelassene nullFlavor: UNK
hl7:maritalStatusCode
CE
0 … 1
Codierung des Familienstands des Patienten.
CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.11 ELGA_MaritalStatus (DYNAMIC)
hl7:religiousAffiliationCode
CE
0 … 1
Codierung des Religionsbekenntnisses des Patienten.
CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.18 ELGA_ReligiousAffiliation (DYNAMIC)
hl7:raceCode
NP
Rasse des Patienten
Darf nicht verwendet werden!
hl7:ethnicGroupCode
NP
Ethnische Zugehörigkeit des Patienten. Darf nicht verwendet werden!
OID der österreichischen bPK Fester Wert: 1.2.40.0.10.2.1.1.149
@extension
st
1..1
M
bPK-GH des Patienten: Bereichskürzel + bPK (Base64, 28 Zeichen) (insg. 31 Stellen) Anmerkung: Das bPK dient ausschließlich der Zuordnung der elektronischen Identität und darf daher nicht am Ausdruck erscheinen
Hinweis: Die Reihenfolge der id-Elemente MUSS unbedingt eingehalten werden!
5.2.2.1.2 addr
Es MUSS eine mögliche Adresse unterstützt werden. Spezielle Leitfäden (z.B. Entlassungsbrief Pflege) können es erforderlich machen, dass auch mehr als eine Adresse unterstützt werden muss.
5.2.2.1.3 patient/languageCommunication
In der Klasse languageCommunication können Informationen bezüglich der Sprachfähigkeiten und Ausdrucksform (z.B. gesprochen oder geschrieben) des Patienten angegeben werden.
Dieser Leitfaden schränkt die möglichen Werte für die Sprache auf Werte aus dem Value Set ELGA_HumanLanguage ein. Gemäß IETF / RFC 3066 enthält es ein bestimmtes Subset von Codes aus ISO 639-1 und ISO 639-2 (also zwei- und dreistellige Sprachcodes). Gemäß RFC 3066 ist es zulässig, eine Angabe der landestypischen Ausprägung der Sprache nach einem Bindestrich anzufügen. Das Land wird dabei nach ISO 3166-1 Alpha 2 angegeben. Dies MUSS bei der Auswertung des languageCodes berücksichtigt und toleriert werden.
5.2.2.1.4 patient/guardian
In der Klasse guardian können Informationen bezüglich eines Vormunds/Sachwalters des Patienten angegeben werden.
Begriffsdefinition:
Ein Vormund kann existieren, wenn die Person noch nie geschäftsfähig war
z.B. Kinder
Ein Sachwalter kann existieren, wenn die Person schon geschäftsfähig war, die Geschäftsfähigkeit aber entzogen wurde
z.B. Alte Personen
Vormund/Sachwalter kann entweder eine Person (guardianPerson) oder eine Organisation (guardianOrganization) sein.
Beim Patient können optional ein oder mehrere Vormund/Sachwalter Element(e) angegeben werden. Wenn ein Sachwalter bekannt ist, SOLL diese Information auch angegeben werden.
5.2.3 Verfasser des Dokuments („author“)
Auszug aus dem R-MIM:
Abbildung 8: Klassen rund um den Autor.
5.2.3.1 Spezifikation
Id
1.2.40.0.34.11.20002
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab
2015‑05‑09
Andere Versionen mit dieser Id:
HeaderAuthor vom 2018‑10‑18 14:32:49
HeaderAuthor vom 2013‑02‑10
HeaderAuthor vom 2011‑12‑19
Status
Aktiv
Versions-Label
Name
HeaderAuthor
Bezeichnung
HeaderAuthor
Beschreibung
Der Dokumentersteller („author“) ist in der Regel die „das Dokument verfassende Person“ oder ein „datenerstellendes Gerät“. Damit ist diejenige Person oder das Gerät gemeint, welche das Dokument „inhaltlich“ verfasst (z.B.: diktiert). Die das Dokument „schreibende“ Person (z.B. Schreibkraft, Stationsschwester, …) wird in CDA in einem eigenen Element (dataEnterer) abgebildet (siehe „Personen der Dateneingabe („dataEnterer“)“).
Es kann auch mehr als ein Dokumentersteller angegeben werden (mehrere author-Elemente).
Klassifikation
CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen
Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
<authortypeCode="AUT"contextControlCode="OP"> <!-- Funktionscode --> <functionCodecode="OA"displayName="Diensthabender Oberarzt"codeSystem="1.2.40.0.34.99.111.2.1"codeSystemName="Amadeus Spital Funktionen"/><!-- Zeitpunkt der Erstellung --> <timevalue="20081224082015+0100"/><assignedAuthorclassCode="ASSIGNED"> <!-- Identifikation des Verfassers des Dokuments --> <idroot="1.2.40.0.34.99.111.1.3"extension="1111"assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/><!-- Fachrichtung des Verfassers des Dokuments --> <codecode="107"displayName="Fachärztin/Facharzt für Chirurgie"codeSystem="1.2.40.0.34.5.160"codeSystemName="ELGA_Fachaerzte"/><!-- Kontaktdaten des Verfassers des Dokuments --> <telecomvalue="tel:+43.1.40400"/><telecomvalue="mailto:herbert.mustermann@organization.at"/><assignedPersonclassCode="PSN"determinerCode="INSTANCE"> <!-- Name des Verfassers des Dokuments --> <name> <prefixqualifier="AC">Univ.-Prof. Dr.</prefix><given>Isabella</given><family>Stern</family></name></assignedPerson><!-- Organisation, in deren Auftrag der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hat --> <representedOrganization> <idroot="1.2.40.0.34.99.3"assigningAuthorityName="GDA Index"/><!-- Name der Organisation --> <name>Amadeus Spital, 1. Chirurgische Abteilung</name><!-- Kontaktdaten der Organisation --> <telecomvalue="tel:+43.6138.3453446.0"/><telecomvalue="mailto:chirurgie@amadeusspital.at"/><addr> <streetName>Mozartgasse</streetName><houseNumber>1-7</houseNumber><postalCode>5350</postalCode><city>St.Wolfgang</city><state>Salzburg</state><country>AUT</country></addr></representedOrganization></assignedAuthor></author>
Beispiel
Strukturbeispiel für datenerstellende Geräte als „author“
<author> <!-- Zeitpunkt der Erstellung --> <timevalue="20081224082015+0100"/><assignedAuthor> <!-- Geräte Identifikation (oder nullFlavor) --> <idroot="86562fe5-b509-4ce9-b976-176fd376e477"/><!-- Geräte Beschreibung --> <assignedAuthoringDevice> <manufacturerModelName>Good Health System</manufacturerModelName><softwareName>Best Health Software Application</softwareName></assignedAuthoringDevice><representedOrganization> <idroot="1.2.40.0.34.99.3"assigningAuthorityName="GDA Index"/><!-- Name der Organisation --> <name>Amadeus Spital, 1. Chirurgische Abteilung</name><!-- Kontaktdaten der Organisation --> <telecomvalue="tel:+43.6138.3453446.0"/><telecomvalue="mailto:chirurgie@amadeusspital.at"/><addr> <streetName>Mozartgasse</streetName><houseNumber>1-7</houseNumber><postalCode>5350</postalCode><city>St.Wolfgang</city><state>Salzburg</state><country>AUT</country></addr></representedOrganization></assignedAuthor></author>
Item
DT
Kard
Konf
Beschreibung
Label
hl7:author
Verfasser des Dokuments.
elgagab-dataelement-48
Autor
Datensatz
@typeCode
cs
0 … 1
F
AUT
@contextControlCode
cs
0 … 1
F
OP
hl7:functionCode
CE
0 … 1
Funktionscode des Verfassers des Dokuments
z.B: „Diensthabender Oberarzt“, „Verantwortlicher Arzt für Dokumentation“,„Stationsschwester“, …
Eigene Codes und Bezeichnungen können verwendet werden.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „code-Element CE CWE“ zu befolgen.
hl7:time
TS.AT.TZ
1 … 1
R
Der Zeitpunkt an dem das Dokument verfasst wurde.Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.
Zugelassene nullFlavor: UNK
hl7:assignedAuthor
1 … 1
R
Organisation, in deren Auftrag der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hat.
Identifikation des Verfassers des Dokuments im lokalen System/ des/der datenerstellenden Gerätes/Software.ODERIdentifikation des/der datenerstellenden
Gerätes/Software.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen. Zugelassene nullFlavor:
NI … Person hat keine ID / Gerät/Software hat keine ID
UNK … Person hat eine ID, diese ist jedoch unbekannt /Gerät/Software hat eine ID, diese ist jedoch unbekannt
hl7:code
CE
0 … 1
Angabe der Fachrichtung des Verfassers des Dokuments („Sonderfach“ gem. Ausbildungsordnung)z.B: „Facharzt/Fachärzting für Gynäkologie“,
Wenn ein Autor mehreren
ärztlichen Sonderfächern zugeordnet ist, kann das anzugebende Sonderfach gewählt werden. Additivfächer werden nicht angegeben. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „code-Element CE CWE“ zu befolgen.
CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality (DYNAMIC)
hl7:telecom
TEL.AT
0 … *
Kontaktdaten des Verfassers des Dokuments.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.
Auswahl
1 … 1
Elemente in der Auswahl:
hl7:assignedPerson
hl7:assignedAuthoringDevice
hl7:assignedPerson
… 1
Personendaten des Verfassers des Dokuments.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Personen-Element“ zu befolgen.
Eingefügt
von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC)
@classCode
cs
0 … 1
F
PSN
@determinerCode
cs
0 … 1
F
INSTANCE
hl7:name
PN
1 … 1
M
Name der Person
Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.
hl7:assignedAuthoringDevice
… 1
@classCode
cs
0 … 1
F
DEV
@determinerCode
cs
0 … 1
F
INSTANCE
hl7:manufacturerModelName
SC
1 … 1
R
Hersteller und Modellbezeichnung des datenerstellenden Gerätes.
hl7:softwareName
SC
1 … 1
R
Bezeichnung (und ggf Version) der datenerstellenden Software.
hl7:representedOrganization
1 … 1
M
Organisation, in deren Auftrag der Verfasser des
Dokuments die Dokumentation verfasst hat.
Die das Dokument „schreibende“ Person (z.B. Schreibkraft, Stationsschwester, …). Das Element "DataEnterer" ist bei automatisch erstellten Dokumenten nicht notwendig.
Klassifikation
CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen
Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
<dataEnterer> <!-- Zeitpunkt des Schreibens --> <timevalue="20081224082015+0100"/><assignedEntity> <!-- Die das Dokument schreibende Person --> <idroot="1.2.40.0.34.99.111.1.3"extension="2222"assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/><telecomvalue="tel:+43.1.40400.4711"/><telecomvalue="mailto:eva.musterfrau@amadeusspital.at"/><assignedPerson> <name>DiplKrSr. Eva Musterfrau</name></assignedPerson></assignedEntity></dataEnterer>
Item
DT
Kard
Konf
Beschreibung
Label
hl7:dataEnterer
Person der Dateneingabe.
elgagab-dataelement-65
Schreibkraft
Datensatz
hl7:time
TS.AT.TZ
0 … 1
Der Zeitpunkt an dem das Dokument geschrieben wurde.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.
hl7:assignedEntity
1 … 1
R
Personendaten der schreibenden Person
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „AssignedEntity-Element (Person + Organisation)“ zu befolgen.
Eingefügt
von 1.2.40.0.34.11.90003 AssignedEntityElements (DYNAMIC)
hl7:id
II
1 … *
R
Mindestens eine Id der validierenden Person.
Zugelassene nullFlavor: UNK
hl7:addr
AD
0 … 1
Ein Adress-Element der validierenden Person.
Zugelassene nullFlavor: UNK
hl7:telecom
TEL.AT
0 … *
Mindestens ein Telecom-Element der validierenden Person.
Zugelassene nullFlavor: UNK
hl7:assignedPerson
1 … 1
M
Persondendaten der validierenden Person.
Eingefügt
von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC)
@classCode
cs
0 … 1
F
PSN
@determinerCode
cs
0 … 1
F
INSTANCE
hl7:name
PN
1 … 1
M
Name der Person
Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.
hl7:representedOrganization
0 … 1
Organistationsdaten der validierenden Person.
Eingefügt
von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC)
@classCode
0 … 1
F
ORG
@determinerCode
0 … 1
F
INSTANCE
hl7:id
II
0 … *
hl7:name
ON
1 … 1
M
hl7:telecom
TEL.AT
0 … *
hl7:addr
AD
0 … 1
5.2.5 Verwahrer des Dokuments („custodian“)
Auszug aus dem R-MIM:
Abbildung 9: Klassen rund um die das Dokument verwaltende Organisation.
5.2.5.1 Spezifikation
Id
1.2.40.0.34.11.20004
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab
2015‑05‑28
Andere Versionen mit dieser Id:
HeaderCustodian vom 2011‑12‑19
Status
Aktiv
Versions-Label
Name
HeaderCustodian
Bezeichnung
HeaderCustodian
Beschreibung
Der „Verwahrer des Dokuments“ ist diejenige Organisation, die „für die Verwahrung/Verwaltung des Dokuments verantwortlich ist“.
Beispiele:
Das erstellende Krankenhaus ist selbst der Verwalter des Dokuments.
Der übergeordnete Krankenhausträger ist der Verwalter des Dokuments.
Klassifikation
CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen
Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Identifikation des Verwahrers des Dokuments, wie im GDA-Index angegeben.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.
Zugelassene nullFlavor:
NI … Organisation hat keine ID aus dem GDA-Index
UNK
… Organisation hat eine ID aus dem GDA-Index, diese ist jedoch unbekannt
hl7:name
1 … 1
M
Name des Verwahrers des Dokuments (Organisation). Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Organisationen ON“ zu befolgen.
hl7:telecom
TEL.AT
0 … 1
Kontaktdaten des Verwahrers des Dokuments (Organisation). Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Elemente“ zu befolgen.
hl7:addr
AD
1 … 1
M
Adresse des Verwahrers des Dokuments (Organisation). Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Adress-Elemente“ zu befolgen.
5.2.5.1.1 id
Element/Attribut
DT
Kard
Konf
Beschreibung
id
II
1..1
R
Identifikation des Verwahrers des Dokuments aus dem GDA-Index.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.“
Zugelassene nullFlavor:
NI … Organisation hat keine ID aus dem GDA-Index
UNK … Organisation hat eine ID aus dem GDA-Index, diese ist jedoch unbekannt
In der nächsten Version des Leitfadens wird die Konformität entsprechend dem CDA-Standard auf [M] erhöht, Null Flavors sind dann nicht mehr erlaubt.
5.2.6 Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“)
Auszug aus dem R-MIM:
Abbildung 10: Klassen rund um die beabsichtigten Empfänger des Dokuments.
5.2.6.1 Spezifikation
Id
1.2.40.0.34.11.20005
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab
2011‑12‑19
Status
Entwurf
Versions-Label
Name
HeaderInformationRecipient
Bezeichnung
HeaderInformationRecipient
Beschreibung
Die beabsichtigten Empfänger des Dokuments können in der Klasse intendedRecipient näher angegeben werden. Hierbei ist zu beachten, dass es sich um die unmittelbar bei der Erstellung des Dokuments festgelegten bzw. bekannten Empfänger handelt.
Beispiel: Bei
der Erstellung der Dokumentation ist beispielsweise schon bekannt, dass man das Dokument primär an den Hausarzt und ggf. als Kopie an einen mitbehandelnden Kollegen senden wird. In diesem Fall sollten genau diese beiden Empfänger angegeben werden.
Empfohlene Information für einen Empfänger ist die ID aus dem GDA-Index, sein
Name in möglichst hoher Granularität und die Organisation, der er angehört in möglichst hoher Granularität. Aufgrund der gängigen Praxis kann als minimale Information für den Empfänger der unstrukturierte Name angegeben werden.
Klassifikation
CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen
Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
<informationRecipienttypeCode="PRCP"> <intendedRecipient> <!-- Identifikation des beabsichtigten Empfängers --> <idnullFlavor="UNK"/><!-- Personendaten des beabsichtigten Empfängers --> <informationRecipient> <name> <prefixqualifier="AC"> Dr.</prefix><given>Robert</given><family>Empfänger</family></name></informationRecipient><!-- Organisation, der der beabsichtigte Empfänger angehört --> <receivedOrganization> <!-- Name der Organisation des beabsichtigten Empfängers --> <name>Ordination Dr. Empfänger</name><!-- Kontaktdaten der Organisation des beabsichtigten Empfängers --> <telecomvalue="tel:0512.1234567"/><telecomvalue="fax:0512.1234567.11"/><telecomvalue="mailto:office@ordination-empfaenger.at"/><telecomvalue="http://www.ordination-empfaenger.at"/><telecomvalue="me:12345678791"/><!-- Adresse der Organisation des beabsichtigten Empfängers --> <addr> <streetName>Musterstraße</streetName><houseNumber>27/1/13</houseNumber><postalCode>6020</postalCode><city>Innsbruck</city><country>AUT</country></addr></receivedOrganization></intendedRecipient></informationRecipient>
Beispiel
Beabsichtigter Empfänger ist eine unbekannte Person („An den Hausarzt“)
<informationRecipienttypeCode="PRCP"> <intendedRecipient> <!-- Der Patient besitzt keine ID --> <idnullFlavor="NI"/><!-- Hinweis auf den Patienten --> <informationRecipient> <name>Ergeht an den Patienten Dr. Herbert Mustermann</name></informationRecipient></intendedRecipient></informationRecipient><!--Eine erneute Angabe der Adresse des Patienten ist nicht erforderlich.-->
Item
DT
Kard
Konf
Beschreibung
Label
hl7:informationRecipient
Beabsichtiger Empfänger des Dokuments.
elgagab-dataelement-259
Empfänger
Datensatz
@typeCode
cs
0 … 1
Typ des Informationsempfängers.
Bsp: PRCP „Primärer Empfänger“
Wird das Attribut weggelassen, gilt der Empfänger als primärer Empfänger.
CONF
Der Wert von @typeCode muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.29 ELGA_InformationRecipientType (DYNAMIC)
hl7:intendedRecipient
1 … 1
M
hl7:id
II
1 … *
R
Identifikation des beabsichtigten Empfängers (Person).Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.
Zugelassene nullFlavor:
NI … Person hat keine ID
UNK ... Person hat eine ID, diese ist jedoch unbekannt
Personendaten des beabsichtigten Empfängers. Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Personen-Element“ zu befolgen.
Eingefügt
von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC)
@classCode
cs
0 … 1
F
PSN
@determinerCode
cs
0 … 1
F
INSTANCE
hl7:name
PN
1 … 1
M
Name der Person
Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.
hl7:receivedOrganization
0 … 1
Organisation, der der beabsichtigte Empfänger angehört.z.B.: „Ordination des empfangenden Arztes“ Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Organisations-Element“ zu
befolgen.
Eingefügt
von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC)
@classCode
0 … 1
F
ORG
@determinerCode
0 … 1
F
INSTANCE
hl7:id
II
0 … *
hl7:name
ON
1 … 1
M
hl7:telecom
TEL.AT
0 … *
hl7:addr
AD
0 … 1
5.2.7 Weitere Unterzeichner („authenticator“)
5.2.7.1 Spezifikation
Id
1.2.40.0.34.11.20007
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab
2011‑12‑19
Andere Versionen mit dieser Id:
HeaderAuthenticator vom 2018‑10‑18 14:33:54
Status
Entwurf
Versions-Label
Name
HeaderAuthenticator
Bezeichnung
HeaderAuthenticator
Beschreibung
Dokumente können neben dem verpflichtenden legalAuthenticator („rechtlichen Unterzeichner“, Hauptunterzeichner) auch beliebig viele weitere Mitunterzeichner beinhalten.
Klassifikation
CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen
Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
<authenticator> <!-- Zeitpunkt der Unterzeichnung --> <timevalue="20130324081915+0100"/><!-- Signaturcode --> <signatureCodecode="S"/><!-- Personen- und Organisationsdaten des Weiteren Unterzeichners des Dokuments --> <assignedEntity> <idroot="1.2.40.0.34.99.111.1.3"extension="3333"assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/><telecomuse="WP"value="tel:+43.6138.3453446.3333"/><assignedPerson> <!-- Name des Weiteren Unterzeichners des Dokuments --> <name> <prefix>Dr.</prefix><given>Walter</given><family>Hummel</family></name></assignedPerson><!-- Organisation, in deren Auftrag der Weiteren Unterzeichner des Dokuments die Dokumentationunterzeichnet hat --> <representedOrganization> <idroot="1.2.40.0.34.99.3"assigningAuthorityName="GDA Index"/><name>Amadeus Spital - Chirurgische Abteilung</name><telecomvalue="tel:+43.6138.3453446.0"/><telecomvalue="fax:+43.6138.3453446.4674"/><telecomvalue="mailto:info@amadeusspital.at"/><telecomvalue="http://www.amadeusspital.at"/><addr> <streetName>Mozartgasse</streetName><houseNumber>1-7</houseNumber><postalCode>5350</postalCode><city>St.Wolfgang</city><state>Salzburg</state><country>AUT</country></addr></representedOrganization></assignedEntity></authenticator>
Der Zeitpunkt, an dem das Dokument unterzeichnet wurde.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.
Zugelassene nullFlavor: UNK
hl7:signatureCode
CS
1 … 1
M
@code
CONF
1 … 1
F
S
hl7:assignedEntity
1 … 1
M
Personendaten des weiteren
Unterzeichners.Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „AssignedEntity-Element (Person + Organisation)“ zu befolgen.
Eingefügt
von 1.2.40.0.34.11.90003 AssignedEntityElements (DYNAMIC)
hl7:id
II
1 … *
R
Mindestens eine Id der validierenden Person.
Zugelassene nullFlavor: UNK
hl7:addr
AD
0 … 1
Ein Adress-Element der validierenden Person.
Zugelassene nullFlavor: UNK
hl7:telecom
TEL.AT
0 … *
Mindestens ein Telecom-Element der validierenden Person.
Zugelassene nullFlavor: UNK
hl7:assignedPerson
1 … 1
M
Persondendaten der validierenden Person.
Eingefügt
von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC)
@classCode
cs
0 … 1
F
PSN
@determinerCode
cs
0 … 1
F
INSTANCE
hl7:name
PN
1 … 1
M
Name der Person
Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.
hl7:representedOrganization
0 … 1
Organistationsdaten der validierenden Person.
Eingefügt
von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC)
@classCode
0 … 1
F
ORG
@determinerCode
0 … 1
F
INSTANCE
hl7:id
II
0 … *
hl7:name
ON
1 … 1
M
hl7:telecom
TEL.AT
0 … *
hl7:addr
AD
0 … 1
5.2.8 Elemente mit speziellen Vorgaben
5.2.8.1 Weitere Beteiligte („participants“)
Im ärztlichen Entlassungsbrief ist verpflichtend die Angabe eines „Ansprechpartners“ vorgesehen. Dieser ist mit vollständiger Kontaktadresse inklusive Telefonnummer anzugeben.
Zweck dieser Information ist es, etwaige Anfragen der Dokumentempfänger an den Dokumentersteller zu kanalisieren. Es obliegt der Organisation des Dokumenterstellers, diese Information gemäß ihren eigenen Richtlinien zu befüllen.
5.2.8.1.1 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Ärztlich)
5.2.8.1.1.1 Änderung 1: Konformitäten der Beteiligten geändert
Die Konformitäten der Beteiligten sind wie folgt geändert:
Kard
Konf
Art des Beteiligten
1..1
[M]
Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)
1..1
[M]
Fachlicher Ansprechpartner
0..1
[R2]
Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt
0..1
[O]
Hausarzt
0..*
[O]
Notfall-Kontakt/Auskunftsberechtigte Person
0..*
[O]
Angehörige
0..*
[O]
Versicherter/Versicherung
0..1
[O]
Betreuende Organisation
5.3 Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung
5.3.1 Service Events („documentationOf/serviceEvent“)
Da die angegebenen Gesundheitsdienstleistungen in die XDS-Metadaten übernommen werden, stellen sie die einzigen (rein) medizinischen Informationen zum Dokument im Dokumentenregister dar. Sie können daher in Folge für Suche und Filterung verwendet werden, und erleichtern mitunter die Navigation in der Krankengeschichte des Patienten.
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden (mit Anpassungen):
Das Element ist grundsätzlich gemäß den Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ anzugeben, es sind jedoch spezielle Vorgaben vorgeschrieben.
Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden
5.4 Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung
5.4.1 Service Events („documentationOf/serviceEvent“)
Mit der Assoziation documentationOf/serviceEvent wird die eigentliche Gesundheitsdienstleistung repräsentiert, die in dem Dokument dokumentiert wird (z. B. eine Koloskopie, Appendektomie, etc.). Dies ist in engem Zusammenhang mit dem Dokumententyp zu sehen, der in ClinicalDocument/code wiedergegeben ist. Mit der documentationOf Beziehung kann die dokumentierte Gesundheitsdienstleistung näher spezifiziert werden. Dies darf natürlich nicht im Widerspruch zum Dokumententyp stehen.
In serviceEvent/effectiveTime kann der Zeitpunkt/Zeitraum der Gesundheitsdienstleistung angegeben werden. Im Gegensatz zum Encounter (siehe Kapitel „Informationen zum Patientenkontakt“), der ggf. mehrere Gesundheitsdienstleistungen „umrahmt“.
Da diese Informationen in die XDS-Metadaten übernommen werden, ergeben sich folgende Implikationen:
Die serviceEvents sind die einzigen (rein) medizinischen Informationen zum Dokument im Dokumentenregister
Können daher als Such-/Filterkriterium verwendet werden
Scheint ggf. in den Ergebnissen der Suchabfragen auf
-> Sollte eine wertvolle Information sein (für den Behandler!)
Auszug aus dem R-MIM:
Abbildung 15: Klassen rund um die Gesundheitsdienstleistung.
5.4.1.1 Spezifikation
Da dieses Element automatisch in die XDS-Metadaten übernommen wird, SOLL mindestens eine Gesundheitsdienstleistung als documentationOf/serviceEvent-Element angegeben werden [R2].
ACHTUNG: Die Zeitangaben der Gesundheitsdienstleistung (erstes documentationOf/serviceEvent-Element) werden in die Dokument-Metadaten übernommen!
Die Bedeutung der Dokument-Metadaten-Elemente lautet daher wie folgt:
serviceStartTime: Beginn des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements serviceStopTime: Ende des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements
Die semantische Bedeutung dieser Zeitpunkte wird in den speziellen Implementierungs-leitfäden festgelegt.
Es können beliebig viele weitere Gesundheitsdienstleistungen als weitere documentationOf/serviceEvent-Elemente angegeben werden.
Id
1.2.40.0.34.11.20010
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab
2011‑12‑19
Status
Aktiv
Versions-Label
Name
HeaderServiceEvent
Bezeichnung
HeaderServiceEvent
Beschreibung
Mit der Assoziation documentationOf/serviceEvent wird die eigentliche Gesundheitsdienstleistung repräsentiert, die in dem Dokument dokumentiert wird (z. B. eine Koloskopie, Appendektomie, etc.). Dies ist in engem Zusammenhang mit dem Dokumententyp zu sehen, der in ClinicalDocument/code wiedergegeben ist. Mit der documentationOf Beziehung kann die dokumentierte
Gesundheitsdienstleistung näher spezifiziert werden. Dies darf natürlich nicht im Widerspruch zum Dokumententyp stehen.
Klassifikation
CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen
Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Code der Gesundheitsdienstleistung. Zugelassene nullFlavor: UNK Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Codierungs-Elemente“ zu befolgen.
hl7:effectiveTime
IVL_TS
1 … 1
M
Zeitraum der Gesundheitsdienstleistung.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.
hl7:low
TS
1 … 1
M
hl7:high
TS
1 … 1
M
hl7:performer
0 … *
Durchführende Entität(en) der Gesundheitsdienstleistung.
hl7:assignedEntity
1 … 1
M
Eingefügt
von 1.2.40.0.34.11.90003 AssignedEntityElements (DYNAMIC)
hl7:id
II
1 … *
R
Mindestens eine Id der validierenden Person.
Zugelassene nullFlavor: UNK
hl7:addr
AD
0 … 1
Ein Adress-Element der validierenden Person.
Zugelassene nullFlavor: UNK
hl7:telecom
TEL.AT
0 … *
Mindestens ein Telecom-Element der validierenden Person.
Zugelassene nullFlavor: UNK
hl7:assignedPerson
1 … 1
M
Persondendaten der validierenden Person.
Eingefügt
von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC)
@classCode
cs
0 … 1
F
PSN
@determinerCode
cs
0 … 1
F
INSTANCE
hl7:name
PN
1 … 1
M
Name der Person
Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.
hl7:representedOrganization
0 … 1
Organistationsdaten der validierenden Person.
Eingefügt
von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC)
@classCode
0 … 1
F
ORG
@determinerCode
0 … 1
F
INSTANCE
hl7:id
II
0 … *
hl7:name
ON
1 … 1
M
hl7:telecom
TEL.AT
0 … *
hl7:addr
AD
0 … 1
Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden: serviceEvent Element Allgemein
Ob eine Gesundheitsdienstleistung angegeben werden muss, und welche Bedeutung dieses Element hat, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden. code
Welche Codierung angewandt werden soll, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden. effectiveTime
Welche Start- und Endezeiten eingetragen werden sollen, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden. performer
Ob und welche durchführende Entität eingetragen werden soll, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.
effectiveTime
Hinweis: Für die automatisierte Datenübernahme aus dem CDA-Dokument in die XDS-Dokumentmetadaten ist stets ein Zeitintervall anzugeben.
5.4.1.2 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Ärztlich)
Die Sinnhaftigkeit und der Nutzen von angegebenen Gesundheitsdienstleistungen hängen entscheidend von der eingesetzten Codeliste ab. Automatisierte Codierung durch Eintrag der ohnehin vorhandenen MEL-Elemente3 kann derzeit zwar von den Dokumenterstellern geliefert werden, wurde aber von den Dokumentempfängern als zu wenig aussagekräftig erachtet.
Zum Zeitpunkt der Erstellung dieser Spezifikation konnte keine geeignete Codeliste zum Codieren von Gesundheitsdienstleistungen gefunden werden. Die Entscheidung lautet daher, dieses Element nicht zu nutzen und mit einem fixen Wert zu befüllen. Es wird der fixe Wert „GDLSTATAUF“ („Gesundheitsdienstleistung im Rahmen eines stationären Aufenthalts“) aus der Codeliste „ELGA_ServiceEventsEntlassbrief“ der Entlassungsbriefe angegeben.
Als Zeitangabe MUSS der Zeitraum des Aufenthalts (Aufnahme bis Entlassung) angegeben werden. Als Zeitpunkt der Entlassung SOLL der Zeitpunkt der administrativen Entlassung angegeben werden. Alternativ darf auch der Zeitpunkt der medizinischen Entlassung angegeben werden.
ACHTUNG: Diese Zeitangaben werden in die Dokument-Metadaten übernommen!
Die Bedeutung der Dokument-Metadaten-Elemente lautet daher wie folgt:
serviceStartTime: Aufnahme des Patienten in den stationären Aufenthalt
serviceStopTime: Entlassung des Patienten aus dem stationären Aufenthalt
3 Katalog Medizinischer Einzelleistungen
5.4.1.3 Strukturbeispiel
<documentationOf>
<serviceEvent>
<code code="GDLSTATAUF"
displayName="Gesundheitsdienstleistung im Rahmen eines stationären Aufenthalts"
codeSystem="1.2.40.0.34.5.21"
codeSystemName="ELGA_ServiceEventsEntlassbrief" />
<effectiveTime>
<low value="<Zeitpunkt der Aufnahme>"/>
<high value="<Zeitpunkt der Entlassung>"/>
</effectiveTime>
</serviceEvent>
</documentationOf>
Konformität geändert auf [M]. Kardinalität geändert auf 1..1.
Element/Attribut
DT
Kard
Konf
Beschreibung
documentationOf
POCD_MT000040.DocumentationOf
1..1
M
Komponente für die Gesundheitsdienstleistung
serviceEvent
POCD_MT000040.ServiceEvent
1..1
M
Gesundheitsdienstleistung
5.4.1.4.2 Änderung 2: code
Es wird der fixe Wert „GDLSTATAUF“ („Gesundheitsdienstleistung im Rahmen eines stationären Aufenthalts“) angegeben.
Element/Attribut
DT
Kard
Konf
Beschreibung
code
CE CWE
1..1
M
Code der Gesundheitsdienstleistung
@code
cs
1..1
M
Fester Wert: GDLSTATAUF
@displayName
st
1..1
M
Fester Wert: Gesundheitsdienstleistung im Rahmen eines stationären Aufenthalts
@codeSystem
uid
1..1
M
Fester Wert: 1.2.40.0.34.5.21
@codeSystemName
st
1..1
M
Fester Wert: ELGA_ServiceEventsEntlassbrief
5.4.1.4.3 Änderung 3: effectiveTime
Als Zeitangabe MUSS der Zeitraum des Aufenthalts angegeben werden.
Der Zeitraum des Aufenthalts erstreckt sich vom
Zeitpunkt der Aufnahme in den stationären Aufenthalt
bis zum
Zeitpunkt der Entlassung aus dem stationären Aufenthalt.
Hinweis: Als Zeitpunkt der Entlassung SOLL der Zeitpunkt der administrativen Entlassung angegeben werden. Alternativ darf auch der Zeitpunkt der medizinischen Entlassung angegeben werden.
5.4.1.4.4 Änderung 4: performer
Es wird keine durchführende Entität der Gesundheitsdienstleistung angegeben.
Element/Attribut
DT
Kard
Konf
Beschreibung
performer
POCD_MT000040.Performer1
0..0
NP
Durchführende Entität der Gesundheitsdienstleistung
5.5 Bezug zu vorgehenden Dokumenten
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden
5.6 Bezug zu vorgehenden Dokumenten
5.6.1 Allgemeines
Dieses Kapitel beschreibt die Versionsverwaltung von CDA-Dokumenten.
Der Bezug zu Vorgängerversionen von Dokumenten wird durch die relatedDocument-Beziehung und die ParentDocument-Klasse, zusammen mit setId und versionNumber aus der ClinicalDocument-Klasse (siehe Versionierung des Dokuments), spezifiziert.
Abbildung 16: Grundsätzlicher Aufbau eines CDA-Dokuments aus XML Sicht.
Der Bezug zum Vordokument wird dabei über die parentDocument Beziehung ausgedrückt, in dem der dazugehörige @typeCode einen Wert aus der Liste der gültigen @typeCodes in der relatedDocument-Beziehung erhält. Das Originaldokument, auf das sich das Dokument bezieht, bleibt dabei unverändert.
Liste der möglichen Werte der @typeCodes in der relatedDocument Beziehung:
code
displayName
Bedeutung
APND
append
Verwendung NICHT ERLAUBT Zusammenhängen von Dokumenten. Dies ist in ELGA bereits über das Einbetten von Dokumenten realisiert.
RPLC
replaces
Das Dokument ersetzt ein existierendes Dokument. Der Status des zu ersetzenden Dokumentes wird auf "überholt" gesetzt, das ursprüngliche Dokument bleibt aber noch im System als historische Referenz verfügbar.
XFRM
transformed
Verwendung NICHT ERLAUBT
Das Dokument ist Ergebnis eines Transformationsprozesses, d.h. ist aus einem anderen Originaldokument hervorgegangen.
Hinweis: Die parallele Ablage von CDA-Dokumenten, welche vom Dokumentersteller bereits mit einem Stylesheet zu einem PDF Dokument gerendert wurden, kann mit der XFRM – Transaktion vorgenommen werden.
Es ist nicht auszuschließen, dass die Transformation in lokalen Affiniy Domains Anwendung findet. Für ELGA ist die Transformation jedoch kein Anwendungsfall.
Der Bezug zu vorgehenden Dokumenten wird durch die relatedDocument-Beziehung und die ParentDocument-Klasse, zusammen mit setId und versionNumber aus der ClinicalDocument-Klasse, spezifiziert.
Klassifikation
CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen
Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.
5.7 Einverständniserklärung
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden
5.8 Einverständniserklärung
5.8.1 Autorisierung („authorization“)
In dieser optionalen Klasse können die Einverständniserklärungen reflektiert werden, die mit dem Dokument verbunden sind. Dies kann ein Einverständnis für einen Eingriff oder die Verfügbarmachung der Informationen gegenüber Dritten beinhalten. Der Typ der Einverständniserklärung wird dabei in Consent.code angegeben.
Auszug aus dem R-MIM:
Abbildung 17: Consent Klasse.
5.8.1.1 Spezifikation
Id
1.2.40.0.34.11.20012
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab
2011‑12‑19
Status
Aktiv
Versions-Label
Name
HeaderAuthorization
Bezeichnung
HeaderAuthorization
Beschreibung
Der Einverständniserklärung ist derzeit ungenutzt. Dieses Element wird daher derzeit nicht angegeben.
In dieser optionalen Klasse können die Einverständniserklärungen reflektiert werden, die mit dem Dokument verbunden sind. Dies kann ein Einverständnis für einen Eingriff oder die Verfügbarmachung der Informationen gegenüber Dritten beinhalten. Der Typ der Einverständniserklärung wird dabei in Consent.code angegeben.
Klassifikation
CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen
Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden (mit Anpassungen):
Das Element ist grundsätzlich gemäß den Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ anzugeben, es sind jedoch spezielle Vorgaben vorgeschrieben.
Diese Klasse repräsentiert Informationen, in welchem Rahmen der Patientenkontakt, der dokumentiert wird, stattgefunden hat. Dokumente werden nicht notwendigerweise immer während eines Patientenkontakts erstellt, sondern ggf. auch zu einem späteren Zeitpunkt, wenn beispielsweise ein Arzt wegen eines pathologischen Laborwertes den Patienten vergeblich versucht zu erreichen und dennoch seine Verlaufsdokumentation fortführt.
Wenn die Dokumentation ein Entlass- oder Verlegungsdokument ist, muss die Information in dieser Klasse mitgegeben werden, inklusive der Dauer des Aufenthalts (hier: nicht nur stationäre Aufenthalte, sondern auch Patientenkontakt in der Praxis eines Niedergelassenen beispielsweise) und der Einrichtung, wo der Patientenaufenthalt stattfand.
Auszug aus dem R-MIM:
Abbildung 18: EncompassingEncounter Klasse und Umgebung.
5.10.1.1 Spezifikation
Id
1.2.40.0.34.11.20013
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab
2011‑12‑19
Status
Aktiv
Versions-Label
Name
HeaderEncompassingEncounter
Bezeichnung
HeaderEncompassingEncounter
Beschreibung
Diese Klasse repräsentiert Informationen, in welchem Rahmen der Patientenkontakt, der dokumentiert wird, stattgefunden hat. Dokumente werden nicht notwendigerweise immer während eines Patientenkontakts erstellt, sondern ggf. auch zu einem späteren Zeitpunkt, wenn beispielsweise ein Arzt wegen eines pathologischen Laborwertes den Patienten vergeblich versucht
zu erreichen und dennoch seine Verlaufsdokumentation fortführt.
Wenn die Dokumentation ein Entlass- oder Verlegungsdokument ist, muss die Information in dieser Klasse mitgegeben werden, inklusive der Dauer des Aufenthalts (hier: nicht nur stationäre Aufenthalte, sondern auch Patientenkontakt in der Praxis eines Niedergelassenen beispielsweise) und der
Einrichtung, wo der Patientenaufenthalt stattfand.
Klassifikation
CDA Header Level Template
Offen/Geschlossen
Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
<componentOf> <encompassingEncounter> <!-- Aufenthaltszahl --> <idroot="1.2.40.0.34.99.111.1.4"extension="Az123456"assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/><!-- Codierung des Patientenkontakts --> <codecode="IMP"displayName="Inpatient encounter"codeSystem="2.16.840.1.113883.5.4"codeSystemName="HL7:ActCode"/><!-- Zeitraum des Patientenkontakts --> <effectiveTime> <lowvalue="20081224082015+0100"/><highvalue="20081225113000+0100"/></effectiveTime><!-- Verantwortliche Person für den Patientenkontakt --> <responsibleParty> <assignedEntity> <!-- Identifikation der Verantwortlichen Person für den Patientenkontakt--> <idroot="1.2.40.0.34.99.111.1.3"extension="2222"assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/><!-- Kontaktdaten der Verantwortlichen Person für den Patientenkontakt --> <telecomuse="WP"value="tel:+43.6138.3453446.2222"/><!-- Personendaten der Verantwortlichen Person für den Patientenkontakt --> <assignedPerson> <!-- Name der Verantwortlichen Person für den Patientenkontakt --> <name> <prefix>Univ.-Prof.Dr.</prefix><given>Sigrid</given><family>Kollmann</family></name></assignedPerson></assignedEntity></responsibleParty><!-- Organisation, in deren Verantwortungsbereich der Patientenkontakt stattfand --> <location> <healthCareFacility> <serviceProviderOrganization> <!-- ID der Organisation aus dem GDA Index --> <idroot="1.2.40.0.34.99.3"assigningAuthorityName="GDA Index"/><!-- Name der Organisation --> <name>Amadeus Spital - Chirurgische Abteilung</name><!-- Kontaktdaten der Organisation --> <telecomvalue="tel:+43.6138.3453446.0"/><telecomvalue="fax:+43.6138.3453446.4674"/><telecomvalue="mailto:info@amadeusspital.at"/><telecomvalue="http://www.amadeusspital.at"/><!-- Adresse der Organisation --> <addr> <streetName>Mozartgasse</streetName><houseNumber>1-7</houseNumber><postalCode>5350</postalCode><city>St.Wolfgang</city><state>Salzburg</state><country>AUT</country></addr></serviceProviderOrganization></healthCareFacility></location></encompassingEncounter></componentOf>
Item
DT
Kard
Konf
Beschreibung
Label
hl7:componentOf
Komponente für den Patientenkontakt.
elgagab-dataelement-156
Patientenkontakt
Datensatz
@typeCode
cs
0 … 1
F
COMP
hl7:encompassingEncounter
1 … 1
R
Patientenkontakt.
@classCode
cs
0 … 1
F
ENC
@moodCode
cs
0 … 1
F
EVN
hl7:id
II
0 … 1
Identifikationselement zur Aufnahme der Aufenthaltszahl.
hl7:code
CE
1 … 1
M
Codierung des Patientenkontakts.
CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.5 ELGA_ActEncounterCode (DYNAMIC)
hl7:effectiveTime
IVL_TS
1 … 1
M
Zeitraum des Patientenkontakts.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.
hl7:low
TS.DATE.MIN
1 … 1
R
hl7:high
TS.DATE.MIN
0 … 1
hl7:responsibleParty
0 … 1
Komponente für die verantwortliche Person.
hl7:assignedEntity
1 … 1
M
Entität der verantwortlichen Person.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „AssignedEntity-Element (Person + Organisation)“ zu befolgen.
Eingefügt
von 1.2.40.0.34.11.90003 AssignedEntityElements (DYNAMIC)
hl7:id
II
1 … *
R
Mindestens eine Id der validierenden Person.
Zugelassene nullFlavor: UNK
hl7:addr
AD
0 … 1
Ein Adress-Element der validierenden Person.
Zugelassene nullFlavor: UNK
hl7:telecom
TEL.AT
0 … *
Mindestens ein Telecom-Element der validierenden Person.
Zugelassene nullFlavor: UNK
hl7:assignedPerson
1 … 1
M
Persondendaten der validierenden Person.
Eingefügt
von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC)
@classCode
cs
0 … 1
F
PSN
@determinerCode
cs
0 … 1
F
INSTANCE
hl7:name
PN
1 … 1
M
Name der Person
Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.
hl7:representedOrganization
0 … 1
Organistationsdaten der validierenden Person.
Eingefügt
von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC)
@classCode
0 … 1
F
ORG
@determinerCode
0 … 1
F
INSTANCE
hl7:id
II
0 … *
hl7:name
ON
1 … 1
M
hl7:telecom
TEL.AT
0 … *
hl7:addr
AD
0 … 1
Eingefügt
1 … 1
M
von 1.2.40.0.34.11.90006 Encounter Location 1 (DYNAMIC)
5.10.1.1.1 encompassingEncounter Element Allgemein
Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Ob der Patientenkontakt angegeben werden muss, und welche Bedeutung dieses Element hat ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.
5.10.1.1.2 id
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „id-Element II“ zu befolgen.
Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Ob, und welche Identifikation eingetragen werden soll ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.
5.10.1.1.3 code
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „code-Element CE CWE“ zu befolgen.
Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Welche Codierung angewandt werden soll, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.
5.10.1.1.4 effectiveTime
Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Welche Start- und Endezeiten eingetragen werden sollen, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.
5.10.1.1.5 responsibleParty
Die verantwortliche Person für den Patientenkontakt (Aufenthalt) KANN optional angegeben werden.
Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Die konkrete Bedeutung der verantwortlichen Person für den Patientenkontakt (Aufenthalt) und eine ggf. verpflichtende Angabe dieses Elements ergeben sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.
5.10.1.1.6 location
Die Organisation, in deren Verantwortungsbereich der Patientenkontakt stattfand, MUSS verpflichtend angegeben werden (z.B.: die entlassende Krankenanstalt mit Abteilung).
Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Die konkrete Bedeutung der Organisation, in deren Verantwortungsbereich der Patientenkontakt (Aufenthalt) stattfand, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.
5.10.1.2 Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Ärztlich)
Das Element für den Patientenkontakt erhält im Rahmen der „Entlassungsbriefe“ derzeit die Bedeutung des „Stationären Aufenthalts“.
Identifikationselement zur Aufnahme der Aufenthaltszahl. Zugelassene nullFlavor:
NI … Patient hat keine Aufenthaltszahl
UNK … Patient hat eine Aufenthaltszahl, diese ist jedoch unbekannt
@root
uid
1..1
M
OID der Liste der Aufenthaltszahlen der Organisation
@extension
st
1..1
M
Aufenthaltszahl
@assigningAuthorityName
st
0..1
O
Name der Stelle, welche die ID zugewiesen hat<br7>z.B.: „Amadeus Spital“
5.10.1.4.3 Änderung 3: code
Die derzeitige Fassung des Implementierungsleitfadens berücksichtigt nur die Entlassung aus dem stationären Bereich. Als Code ist derzeit fix „IMP“ anzugeben.
Element/Attribut
DT
Kard
Konf
Beschreibung
code
CE CWE
1..1
M
Codierung des Patientenkontakts
@code
cs
1..1
M
Fester Wert: IMP
@displayName
st
1..1
M
Fester Wert: inpatient encounter
@codeSystem
uid
1..1
O
Fester Wert: 2.16.840.1.113883.5.4
@codeSystemName
st
1..1
O
Fester Wert: HL7:ActCode
originalText
ED
0..1
O
Textinhalt, der codiert wurde. z.B.: Stationärer Aufenthalt
5.10.1.4.4 Änderung 4: effectiveTime
Als Zeitangabe MUSS der Zeitraum des Aufenthalts angegeben werden.
Der Zeitraum des Aufenthalts erstreckt sich vom
Zeitpunkt der Aufnahme in den stationären Aufenthalt
bis zum
Zeitpunkt der Entlassung aus dem stationären Aufenthalt.
Hinweis: Als Zeitpunkt der Entlassung SOLL der Zeitpunkt der administrativen Entlassung angegeben werden. Alternativ darf auch der Zeitpunkt der medizinischen Entlassung angegeben werden.
5.10.1.4.5 Änderung 5: responsibleParty
Konformität geändert auf [R2].
Als verantwortliche Person MUSS
im Falle einer Entlassung aus einer Abteilung eines Krankenhauses, der Vorstand der entlassenden Abteilung
oder
im Falle einer Entlassung aus einer eigenständigen Organisation, der Ärztliche Direktor der Organisation
Die „Organisationsdaten des Aufenthalts“ MÜSSEN die entlassende Organisation darstellen.
Granularität des Organisation-Elements der entlassenden Organisation:
id
Konformität geändert auf [R].
Mindestanforderung:
ID aus dem GDA-Index
Zugelassene nullFlavor:
NI … Organisation hat keine ID aus dem GDA-Index
UNK … Organisation hat eine ID aus dem GDA-Index, diese ist jedoch unbekannt
Empfohlene weitere IDs:
DVR, ATU, Bankverbindung (IBAN, SWIFT/BIC)
telecom
Optionalität geändert auf [R2].
Mindestanforderung: tel
Empfohlen: tel, fax, mailto, http, me-nummer
addr
Optionalität geändert auf [R2].
Mindestanforderung: Variante 1 „Nur Textzeile“
Empfohlen: Strukturiert gemäß Variante 2 oder 3
6 Fachlicher Inhalt (CDA Body)
6.1 Überblick
6.1.1 Allgemeine Vorschrift für strukturierten Inhalt
Wird der Inhalt strukturiert angegeben (in Form von „Sektionen“), so gelten grundsätzlich die Vorgaben des Kapitels „Sektionen“ des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
Dieser Leitfaden definiert darüber hinaus spezielle Anforderungen in den ELGA Interoperabilitätsstufen „Enhanced“ und „Full support“.
6.1.2 Fachlicher Inhalt in EIS „Basic“ und „Structured“
Enthält das Dokument entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder strukturierten Inhalt4, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder „Full Support“ folgen, dann liegt das Dokument in ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“ vor. Die Sektionen MÜSSEN jedenfalls in der von diesem Leitfaden definierten Reihenfolge vorliegen, damit die erforderliche EIS „Structured“ erreicht wird.
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
Die Verwendung von EIS Basic ist in ELGA nicht mehr zulässig.
Templates sind definierte Vorlagen, die Strukturen von Dokumenten, Dokumentteilen oder Datenelementen vorgeben. In CDA bezeichnen solche Templates bestimmte Teilstrukturen. Mittels templateId-Elementen können Teile von CDA-Dokumenten hinsichtlich ihrer Konformität zu Templates oder Implementierungsleitfäden gekennzeichnet werden.
Der Einsatz von so genannten „templateId”-Elementen sichert zu, dass eine CDA-Instanz nicht nur CDA konform ist, sondern auch dem referenzierten Template oder Implementierungsleitfaden entspricht. Mit Zusicherung ist dabei nur eine informelle Behauptung des Verfassers gemeint und nicht notwendigerweise auch eine erfolgreich durchgeführte Validierung bzw. Zertifizierung.
Ein CDA Dokument, welches den Vorgaben dieses Implementierungsleitfadens entspricht, ist berechtigt und verpflichtet, die entsprechende templateId-Kennung einzutragen.
6.1.3.1 Strukturbeispiel
<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3">
<realmCode code="AT"/>
<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
<!— Folgt dem vorliegenden Implementierungsleitfaden-Template -->
<templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/>
<!— Beliebig viele weitere templateIds, falls das Dokumente noch weiteren Implementierungsleitfäden oder Spezifikationen folgt -->
<templateId root="…"/>
:
</ClinicalDocument>
6.1.3.2 Spezifikation
Die OID des vorliegenden Implementierungsleitfadens MUSS im @root Attribut des Elements angegeben werden.
Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist.
Element/Attribut
DT
Kard
Konf
Beschreibung
templateId[1]
II
1..1
M
ELGA TemplateId für den Allgemeinen Implementierungsleitfaden
Fester Wert: @root = 1.2.40.0.34.11.1
templateId[n]
II
0..*
O
Weitere TemplateIds
Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Des Weiteren können zusätzlich die geforderten templateIds eines weiteren speziellen Implementierungsleitfadens angegeben werden (z.B. Entlassungsbrief, Laborbefund, etc.).
Die jeweils im @root Attribut einzutragende OID entnehmen Sie bitte den entsprechenden Implementierungsleitfaden gemäß der Dokumentklasse.
Folgt das CDA-Dokument noch anderen Implementierungsleitfäden oder Spezifikationen können beliebig viele weitere templateId-Elemente angegeben werden.
6.1.4 Dokumenten-Id („id”)
Die Dokumenten-Id eines CDA-Dokuments ist ein eindeutiger Instanzidentifikator, der das Dokument weltweit eindeutig und für alle Zeit identifiziert. Ein CDA-Dokument hat genau eine Id.
4 Ensprechend den CDA Body Choices „NonXMLBody“ und „StructuredBody“, unconstrained CDA specification („CDA Level One“)
6.1.5 Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“
Ein Dokument liegt in der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Enhanced“ oder „Full support“ vor, wenn das Dokument strukturierten Inhalt enthält und alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen.
EIS „Enhanced“
Alle Sektionen folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher, aber nicht alle Sektionen folgen den Vorgaben von EIS „Full support“.
EIS „Full support“
Alle Sektionen folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Full support“.
Die folgenden Kapitel beschreiben die Sektionen des CDA Body, welche in der Dokumentenklasse „Entlassungsbrief (Ärztlich)“ vorkommen sollen bzw. müssen.
6.1.5.1 Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur
Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur.
Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.
Da die empfangenden GDAs die medizinischen Informationen in einer bestimmten Reihenfolge erwarten, ist diese erwartete Reihenfolge bereits in der CDA Struktur zu berücksichtigen. Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher auch die Reihenfolge vor, in der die Sektionen im CDA angegeben werden müssen.
Tabelle 1: Überblick und Reihenfolge der Sektionen
5 Kann entfallen bei Entlassungen in den niedergelassenen Bereich 6 Kann entfallen bei Entlassungen zu anderen Krankenhäusern oder Anstalten
6.2 Primäre Sektionen
Dieser erste Teil der medizinischen Sektionen behandelt die wichtigsten (primären) medizinischen Informationen, die seitens der niedergelassenen Ärzte gewünscht werden.
Diese Informationen werden auch „Epikrise“ genannt.
6.2.1 Epikrise
Definition: „Epikrise (gr. επικρισις) Nachprüfung, Beurteilung f: (engl.) epicrisis; zusammenfassender, kritischer Abschlussbericht über den Verlauf einer Erkrankung im Krankenhaus, eventuell mit Angabe und Begründung einer Diagnosestellung sowie Empfehlungen zu weiter durchzuführender Therapie.“
(Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 258. Auflage)
Die Epikrise ist eine „umfassende“ Überschrift, über die bereits bestehenden Sektionen:
Die Sektionen der Epikrise SOLLEN so kurz wie möglich gehalten sein.
Die Darstellung dieser Sektionen SOLL, wenn möglich, auf der ersten Seite des Entlassungsdokuments Platz finden (außer „Zusammenfassung des Aufenthalts“).
Alle weiteren Sektionen folgen nach der Epikrise auf den Folgeseiten.
<section> <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” --> <templateIdroot="1.2.40.0.34.11.2.2.1"/><templateIdroot="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1"/><!-- Code der Sektion --> <codecode="42349-1"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"displayName="Reason for Referral"/><!-- Titel der Sektion --> <title>Aufnahmegrund</title> !-- Textbereich der Sektion --> <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text><entry/></section>
Item
DT
Kard
Konf
Beschreibung
Label
hl7:section
hl7:templateId
II
1 … 1
R
@root
uid
1 … 1
F
1.2.40.0.34.11.2.2.1
hl7:templateId
II
1 … 1
R
@root
uid
1 … 1
F
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.1
hl7:code
CE
1 … 1
M
@code
CONF
1 … 1
F
42349-1
@codeSystem
1 … 1
F
2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
@displayName
1 … 1
F
Reason for Referral
hl7:title
ST
1 … 1
R
CONF
Elementinhalt muss "Aufnahmegrund" sein
hl7:text
SD.TEXT
1 … 1
R
Information für den menschlichen Leser.
hl7:entry
0 … *
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)
IHE PCC Discharge Diagnosis Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.7
Titel der Sektion
Entlassungsdiagnosen ODER Diagnosen bei Entlassung
Definition
In dieser Sektion soll die Liste der während des Aufenthalts erhobenen Diagnosen angeführt werden. Ebenfalls in dieser Sektion sind Zusatzdiagnosen anzuführen, welche für den aktuellen Aufenthalt von Bedeutung sind (gemäß Definition der Entlassungsdiagnosen seitens des BMG). Es SOLL zwischen „abgeschlossenen“ und „noch offenen“ Diagnosen unterschieden werden. Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine Diagnosen“).
<section> <!-- Im Falle von EIS „Enhanced“ --> <templateIdroot="1.2.40.0.34.11.2.2.2"/><!-- Im Falle von EIS „Full support“ --> <templateIdroot="1.2.40.0.34.11.2.2.3"/><!-- ELGA EIS “Full support” --> <templateIdroot="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.7"/><!-- IHE PCC --> <!-- Code der Sektion --> <codecode="11535-2"displayName="Hospital Discharge DX"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"codeSystemName="LOINC"/><!-- Titel der Sektion --> <title>Entlassungsdiagnosen</title><!-- Textbereich der Sektion --> <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text><!-- Maschinenlesbare Elemente der Sektion in EIS „Full support“ --> <entry> : <!-- ELGA Entlassungsdiagnose-Entry --> <templateIdroot="1.2.40.0.34.11.2.3.1"/> : </entry></section>
Item
DT
Kard
Konf
Beschreibung
Label
hl7:code
CE
1 … 1
M
@code
CONF
1 … 1
F
11535-2
@codeSystem
1 … 1
F
2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Auswahl
1 … 1
Elemente in der Auswahl:
hl7:title
hl7:title
hl7:title
ST
CONF
Elementinhalt muss "Entlassungsdiagnosen" sein
-oder-
Elementinhalt muss "Diagnosen bei Entlassung" sein
hl7:title
ST
CONF
Elementinhalt muss "Diagnosen bei Entlassung" sein
hl7:text
1 … 1
R
Information für den menschlichen Leser
Die Vorgaben und Empfehlungen zur
Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!
Entlassungsdiagnose (enhanced)
Id
1.2.40.0.34.11.2.2.2
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab
2011‑12‑19
Status
Aktiv
Versions-Label
Name
EntlassungsdiagnoseEnhanced
Bezeichnung
Entlassungsdiagnose (enhanced)
Kontext
Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.2
Klassifikation
CDA Section level template
Offen/Geschlossen
Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt
als
Name
Version
1.2.40.0.34.11.30003
Inklusion
Entlassungsdiagnose (alle EIS)
DYNAMIC
Item
DT
Kard
Konf
Beschreibung
Label
hl7:section
hl7:templateId
II
1 … 1
@root
1 … 1
F
1.2.40.0.34.11.2.2.2
Eingefügt
von 1.2.40.0.34.11.30003 Entlassungsdiagnose (alle EIS) (DYNAMIC)
hl7:code
CE
1 … 1
M
@code
CONF
1 … 1
F
11535-2
@codeSystem
1 … 1
F
2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Auswahl
1 … 1
Elemente in der Auswahl:
hl7:title
hl7:title
hl7:title
ST
CONF
Elementinhalt muss "Entlassungsdiagnosen" sein
-oder-
Elementinhalt muss "Diagnosen bei Entlassung" sein
hl7:title
ST
CONF
Elementinhalt muss "Diagnosen bei Entlassung" sein
hl7:text
1 … 1
R
Information für den menschlichen Leser
Die Vorgaben und Empfehlungen zur
Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!
hl7:entry
NP
Entlassungsdiagnose (full support)
Id
1.2.40.0.34.11.2.2.3
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab
2015‑10‑15
Andere Versionen mit dieser Id:
EntlassungsdiagnoseFull vom 2011‑12‑19
Status
Aktiv
Versions-Label
Name
EntlassungsdiagnoseFull
Bezeichnung
Entlassungsdiagnose (full support)
Kontext
Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.3
Klassifikation
CDA Section level template
Offen/Geschlossen
Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 3 Templates
Benutzt
als
Name
Version
1.2.40.0.34.11.30003
Inklusion
Entlassungsdiagnose (alle EIS)
DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.2.3.1
Containment
Entlassungsdiagnose Entry
DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.1.3.1
Containment
Eingebettetes Objekt Entry
DYNAMIC
Item
DT
Kard
Konf
Beschreibung
Label
hl7:section
hl7:templateId
II
1 … 1
@root
1 … 1
F
1.2.40.0.34.11.2.2.3
hl7:templateId
II
1 … 1
@root
1 … 1
F
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.7
Eingefügt
von 1.2.40.0.34.11.30003 Entlassungsdiagnose (alle EIS) (DYNAMIC)
hl7:code
CE
1 … 1
M
@code
CONF
1 … 1
F
11535-2
@codeSystem
1 … 1
F
2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Auswahl
1 … 1
Elemente in der Auswahl:
hl7:title
hl7:title
hl7:title
ST
CONF
Elementinhalt muss "Entlassungsdiagnosen" sein
-oder-
Elementinhalt muss "Diagnosen bei Entlassung" sein
hl7:title
ST
CONF
Elementinhalt muss "Diagnosen bei Entlassung" sein
hl7:text
1 … 1
R
Information für den menschlichen Leser
Die Vorgaben und Empfehlungen zur
Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)
6.2.3.2.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3
Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):
Vorgaben
Tabellarische Darstellung der Daten
Empfehlungen
-
Bei EIS Full Support sind Diagnosen verpflichtend codiert anzugeben. Freitext zu den codierten Diagnosen kann im menschenlesbaren narrativen Block angegeben werden.
Wird KEIN Freitext angegeben und sind alle menschenlesbaren Informationen dieselben wie im maschinenlesbaren Teil, SOLL das mit dem @typeCode=“DRIV“ angezeigt werden (siehe Kapitel maschinenlesbare Elemente der Sektion). Der Empfänger kann in diesem Fall den narrativen Block bei der automatischen Übernahme der Diagnosen ignorieren.
6.2.3.2.2 Maschinenlesbare Elemente der Sektion
6.2.3.2.2.1 Vorgaben für maschinenlesbare Elemente, wenn keine Informationen vorhanden sind
Sind keine Informationen vorhanden, MUSS ein „ELGA Entlassungsdiagnose-Entry“ (1.2.40.0.34.11.2.3.1) mit folgenden zusätzlichen Vorgaben angegeben werden.
Vorgabe 1: statusCode des ELGA Entlassungsdiagnose-Entry
Fester Wert: completed
Vorgabe 2: Zeitintervall des ELGA Entlassungsdiagnose-Entry
Die Unterelemente des effectiveTime-Elements MÜSSEN wie folgt angegeben werden:
low-Element: nullFlavor = UNK
high-Element: nullFlavor = UNK
Vorgabe 3: Zeitintervall des ELGA Problem-Entry
Die Unterelemente des effectiveTime-Elements MÜSSEN wie folgt angegeben werden:
low-Element: nullFlavor = UNK
high-Element: nullFlavor = UNK
Vorgabe 4: Problem (codiert oder uncodiert) des ELGA Problem-Entry
Das folgende Problem MUSS codiert angegeben werden:
Element/Attribut
DT
Kard
Konf
Beschreibung
value
ANY
1..1
M
Problem (codiert)
@xsi:type
1..1
M
Typeinschränkung des Elements auf CD
@code
cs
1..1
M
Fester Wert: 160245001
@displayName
st
1..1
M
Fester Wert: No current problems or disability
@codeSystem
uid
1..1
M
Fester Wert: 2.16.840.1.113883.6.96
@codeSystemName
st
1..1
M
Fester Wert: SNOMED CT
originalText
ED
1..1
M
MUSS eine gültige Referenz auf die Stelle im narrativen Text-Bereich enthalten, an der der Vermerk, dass keine Informationen vorliegen (z.B.: „Keine Diagnosen“) angegeben wurde.
Die Rehabilitationsziele werden zu Beginn des Reha-Aufenthaltes gemeinsam mit den Patienten definiert.
Sie sollen ICF-orientiert formuliert werden (International Classification of Functioning, Disability and Health) und betreffen vor allem individuelle Aktivitäts- und Teilhabe-Ziele der Patienten (beruflich, Arbeitsplatz, Verrichtungen des täglichen Lebens, soziale Teilhabe, Sportausübung ...).
Auf den Reha-Zielen basieren die für die Patienten individuell kombinierten rehabilitativen Maßnahmen (Therapien, Schulungen ...), die das Reha-Team gemeinsam mit den Patienten iR. des Reha-Aufenthaltes umsetzt.
Insbesonders bei den ärztlichen Kontrollen und bei der ärztlichen Schlussuntersuchung wird ua. auch die Ziele-Erreichung geprüft und dokumentiert.
Codierung
ELGA-Section: REHAZIELE, "Rehabilitationsziele" OID 1.2.40.0.34.5.40
Konformität
[O]
Konformität Level 3
[NP]
6.2.4.2 Spezifikation
Id
1.2.40.0.34.11.2.2.26
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab
2017‑02‑20
Status
Aktiv
Versions-Label
Name
Rehabilitationsziele
Bezeichnung
Rehabilitationsziele
Beschreibung
Die Rehabilitationsziele werden zu Beginn des Reha- Aufenthaltes gemeinsam mit den Patienten definiert. Sie sollen ICF-orientiert formuliert werden (International Classi- fication of Functioning, Disability and Health) und betreffen vor allem individuelle Aktivitäts- und Teilhabe-Ziele der Patienten (beruflich, Arbeitsplatz, Verrichtungen des täglichen Lebens, soziale Teilhabe, Sportausübung ...). Auf den Reha-Zielen basieren die für die Patienten individuell kombinierten rehabilitativen Maßnahmen (Therapien, Schulun- gen ...), die das Reha-Team gemeinsam mit den Patienten iR. des Reha-Aufenthaltes umsetzt. Insbesonders bei den ärztlichen Kontrollen und bei der ärztli- chen Schlussuntersuchung wird ua. auch die Ziele-Erreichung geprüft und dokumentiert.
Kontext
Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.26
Klassifikation
CDA Section level template
Offen/Geschlossen
Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Das Outcome Measurement oder die medizinische Ergebnis-Messung erfolgt mittels (indikationsspezifischer) Scores und Lebensqualitätsfragebögen zu Beginn und vor Ende des Reha-Aufenthaltes und unterstützt die objektive Dokumentation der Reha-Ziele-Erreichung.
Codierung
ELGA-Section: OUTCOMEMEAS "Outcome Measurement" OID 1.2.40.0.34.5.40
Konformität
[O]
Konformität Level 3
[O] ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif
6.2.5.2 Spezifikation
Id
1.2.40.0.34.11.2.2.27
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab
2017‑02‑20
Status
Aktiv
Versions-Label
Name
OutcomeMeasurement
Bezeichnung
Outcome Measurement
Beschreibung
Das Outcome Measurement oder die medizinische Ergebnis- Messung erfolgt mittels (indikationsspezifischer) Scores und Lebensqualitätsfragebögen zu Beginn und vor Ende des Reha- Aufenthaltes und unterstützt die objektive Dokumentation der Reha-Ziele-Erreichung.
Kontext
Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.27
Klassifikation
CDA Section level template
Offen/Geschlossen
Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Kurzbeschreibung sämtlicher, während des Aufenthalts durchgeführter, Maßnahmen, wie OPs, Eingriffe oder sonstige Maßnahmen.
Diese Sektion ist Teil der Epikrise, und SOLL daher kurz und prägnant geschrieben sein. Lange Beschreibungen (OP-Berichte, etc.) werden in Sektion „Erhobene Befunde“ abgelegt.
Codierung
LOINC: 29554-3, „Procedure Narrative“
Konformität
[O]
Konformität Level 3
[O] ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif
6.2.6.2 Spezifikation
Id
1.2.40.0.34.11.2.2.4
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab
2017‑02‑20
Andere Versionen mit dieser Id:
DurchgefuehrteMassnahmen vom 2015‑10‑15
DurchgefuehrteMassnahmen vom 2014‑01‑05
DurchgefuehrteMassnahmen vom 2011‑12‑19
Status
Aktiv
Versions-Label
Name
DurchgefuehrteMassnahmen
Bezeichnung
Durchgeführte Maßnahmen
Beschreibung
Kurzbeschreibung sämtlicher während des Aufenthalts durchgeführten Maßnahmen, wie OPs, Eingriffe oder sonstige Maßnahmen.
Kontext
Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.4
Klassifikation
CDA Section level template
Offen/Geschlossen
Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Die zuletzt im Spital gegebene Medikation (als Empfehlung zur weiteren Medikation für andere stationäre Einrichtungen). Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine letzte Medikation“).
Codierung
LOINC: 10160-0, „History of medication use“
Konformität
[M] bei Entlassungsbrief an andere Krankenhäuser oder Anstalten
[O] KANN entfallen bei Entlassung in den niedergelassenen Bereich. In diesem Fall MUSS die Sektion „Empfohlene Medikation“ angegeben sein.
Konformität Level 3
[NP]
6.2.7.2 Spezifikation
Id
1.2.40.0.34.11.2.2.5
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab
2011‑12‑19
Status
Aktiv
Versions-Label
Name
LetzteMedikation
Bezeichnung
Letzte Medikation
Beschreibung
Die zuletzt im Spital gegebene Medikation.
Kontext
Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.5
Klassifikation
CDA Section level template
Offen/Geschlossen
Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung
Version: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.5 Letzte Medikation (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section> <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” --> <templateIdroot="1.2.40.0.34.11.2.2.5"/><!-- Code der Sektion --> <codecode="10160-0"displayName="History of medication use"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"codeSystemName="LOINC"/><!-- Titel der Sektion --> <title>Letzte Medikation</title><!-- Textbereich der Sektion --> <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item
DT
Kard
Konf
Beschreibung
Label
hl7:section
Konditionale Konformität:
bei Entlassungsbrief an andere Krankenhäuser oder Anstalten: M
Sonst: O, KANN entfallen bei Entlassung in den niedergelassenen Bereich. In diesem Fall MUSS „Empfohlene Medikation“ angegeben sein.
hl7:templateId
II
1 … 1
R
@root
uid
1 … 1
F
1.2.40.0.34.11.2.2.5
hl7:code
CE
1 … 1
M
@code
CONF
1 … 1
F
10160-0
@codeSystem
1 … 1
F
2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Beispiel
<codecode="10160-0"displayName="History of medication use"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"codeSystemName="LOINC"/>
IHE PCC Hospital Discharge Medications Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.22
Titel der Sektion
Empfohlene Medikation
Definition
Die empfohlene weitere Medikation nach der Entlassung. Sollte eine Umstellung der Medikation vorgenommen worden sein, sollte eine Begründung im Standard-Text der Sektion angegeben werden. Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine empfohlene Medikation“).
Codierung
LOINC: 10183-2, „Hospital discharge medications“
Konformität
[M] bei Entlassung in den niedergelassenen Bereich [O] KANN entfallen bei Entlassung an andere Krankenhäuser oder Anstalten. In diesem Fall MUSS die Sektion „Letzte Medikation“ angegeben sein.
<section> <!-- Im Falle von EIS „Enhanced“ --> <templateIdroot="1.2.40.0.34.11.2.2.7"/><!-- ELGA EIS „Enhanced“ --> <!--… oder …--> <!-- Im Falle von EIS „Full support“ --> <templateIdroot="1.2.40.0.34.11.2.2.8"/><!-- ELGA EIS “Full support” --> <templateIdroot="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.22"/><!-- IHE PCC --> <!-- Code der Sektion --> <codecode="10183-2"displayName="Hospital discharge medications"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"codeSystemName="LOINC"/><!-- Titel der Sektion --> <title>Empfohlene Medikation</title><!-- Textbereich der Sektion --> <text> <table> <thead> <tr> <thstyleCode="xELGA_colw:35">Arzneimittel</th><thstyleCode="xELGA_colw:10">Einnahme</th><thstyleCode="xELGA_colw:10">Dosierung</th><thstyleCode="xELGA_colw:20">Hinweis</th><th>Zusatzinformation</th></tr></thead><tbody> <trID="vpos-4"> <td> <contentstyleCode="bold">Diazepam Actavis 10 mg Tabletten </content><br/>(1 x 20 Stück) </td><td>täglich</td><td>1-0-0-0</td><td/><td> <contentstyleCode="bold"> Start: content>06.05.2014<br/><contentstyleCode="bold">Ende: </content>17.05.2014<br/><contentstyleCode="bold">Art der Anwendung: zum Einnehmen</content></content></td></tr></tbody></table></text><!-- Maschinenlesbare Elemente der Sektion in EIS „Full support“ --> <entry> : <!-- ELGA MedikationVerordnung-Entry --> <templateIdroot="1.2.40.0.34.11.8.1.3.1"/> : </entry></section>
Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!
Auswahl
1 … *
Elemente in der Auswahl:
hl7:entry[hl7:substanceAdministration/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.8.1.3.1'] welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1 Medikation Verordnung Entry eMedikation (DYNAMIC)
hl7:entry[hl7:substanceAdministration/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.8.1.3.2'] welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.8.1.3.2 Medikation Verordnung Entry No Drug Therapy (DYNAMIC)
wo [hl7:substanceAdministration/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.8.1.3.1']
@typeCode
cs
0 … 1
F
DRIV
hl7:entry
… 1
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.8.1.3.2 Medikation Verordnung Entry No Drug Therapy (DYNAMIC)
wo [hl7:substanceAdministration/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.8.1.3.2']
@typeCode
cs
0 … 1
F
DRIV
6.2.8.2.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3
Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):
Vorgaben
Tabellarische Darstellung der Daten
Empfehlungen
Reihenfolge der Informationen pro Medikation:
Arznei, Packungsanzahl, Menge der Arznei in der Packung
Einnahme (d.h. Frequenz)
Dosierung
Hinweis (d.h. alternative Einnahme, Zusatzinformation für den Patienten)
Zusatzinformationen
Einnahmestart - Einnahmeende
Art der Anwendung
Folgende Abbildung zeigt beispielhaft die Darstellung des oben beschriebenen Textbereichs der Sektion „Empfohlene Medikation“ mittels des ELGA Referenz-Stylesheets.
Abbildung 2: Vorgabe für die Darstellung der "Empfohlenen Medikation".
6.2.8.2.2 Maschinenlesbare Elemente der Sektion
Verweis auf den Leitfaden e-Medikation [2]:
Das Element MedikationVerordnung-Entry (1.2.40.0.34.11.8.1.3.1) erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des Implementierungsleitfadens „e-Medikation“.
HL7 CCD 3.9: 2.16.840.1.113883.10.20.1.24 IHE PCC Medications Entry: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7 IHE PHARM Prescription Entry: 1.3.6.1.4.1.19376.1.9.1.3.2
Abbildung 3: CDA R-MIM (L-POCD_RM000040) Ausschnitt - Klassen um die Verordnung
Diese Abbildung zeigt die für die Verordnung relevanten R-MIM Klassen SubstanceAdministration, Consumable, entryRelationship. Die Reihenfolge der Attribute entsprechend Schema ist normativ.
6.2.9.1 Spezifikation
Id
1.2.40.0.34.11.8.1.3.1
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab
2014‑09‑01
Andere Versionen mit dieser Id:
MedikationVerordnungEntryemed vom 2014‑01‑31
Status
Entwurf
Versions-Label
Name
MedikationVerordnungEntryemed
Bezeichnung
Medikation Verordnung Entry eMedikation
Kontext
Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1
Klassifikation
CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen
Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
<ClinicalDocument> <substanceAdministrationclassCode="SBADM"moodCode="INT"> <!-- ELGA --> <templateIdroot="1.2.40.0.34.11.8.1.3.1"/><!-- HL7 CCD --> <templateIdroot="2.16.840.1.113883.10.20.1.24"/><!-- IHE PCC --> <templateIdroot="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7"/><!-- IHE PHARM --> <templateIdroot="1.3.6.1.4.1.19376.1.9.1.3.2"/><!-- IHE PHARM Dosage Instructions --> <templateIdroot="1.3.6.1.4.1.19376.1.9.1.3.6"/><!-- „Delay Start Dosing“ bei Verwendung von „width“ in Einnahmedauer --> <templateIdroot="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.21"/><!-- ********** Dosierungsarten Anfang ********** --> <!-- Dosierungsart 1 und 3, „Normal dosing“ --> <templateIdroot="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1"/> … oder … <!-- Dosierungsart 2, „Split dosing“ --> <templateIdroot="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9"/><!-- ********** Dosierungsarten Ende ********** --> <!-- ID des MedikationVerordnung-Entry --> <idroot="1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.2"extension="VerordnungsId"assigningAuthorityName="Ordination Dr. Muster"/><!--Referenz zum narrativen Abschnitt dieses MedikationVerordnung-Entry im Text-Bereich der Sektion--> <text> <referencevalue="#vpos-1"/></text><!-- Statuscode des MedikationVerordnung-Entry --> <statusCodecode="completed"/><!-- Einnahmedauer --> <effectiveTimexsi:type="IVL_TS"> <lowvalue="20131009000000+0200"/><highvalue="20131020235959+0200"/></effectiveTime><!-- ********** Dosierungsart 1 und 3 Anfang, Teil 1 ********** Im Falle von Dosierungsart 1 und 3 („Normal dosing“) werden die Einnahmezeitpunkte + Dosis in Form eines weiteren effectiveTime und eines doseQuantity Elements angegeben --> <effectiveTimexsi:type="PIVL_TS|SXPR_TS"/><!-- ********** Dosierungsart 1 und 3 Ende, Teil 1 ********** --> <!-- Maximale Anzahl der zusätzlichen Einlösungen --> <repeatNumbervalue="3"/><!-- Art der Anwendung --> <routeCodecode="100000073633"displayName="Subkutane Anwendung"codeSystem="1.2.40.0.10.1.4.3.4.3.4"codeSystemName="MedikationArtAnwendung"/><!-- ********** Dosierungsart 1 und 3 Anfang, Teil 2 ********** --> <doseQuantityvalue=""unit=""/><!-- ********** Dosierungsart 1 und 3 Ende, Teil 2 ********** --> <!-- Arznei --> <consumable> <!-- ELGA Arznei Element (1.2.40.0.34.11.2.3.4) --> <manufacturedProductclassCode="MANU"> <templateIdroot="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.2"/><!-- IHE PCC --> <templateIdroot="2.16.840.1.113883.10.20.1.53"/><!-- HL7 CCD --> <manufacturedMaterialclassCode="MMAT"determinerCode="KIND"> <!-- ELGA Arznei-Entry --> <templateIdroot="1.2.40.0.34.11.2.3.4"/><!-- ELGA --> : </manufacturedMaterial></manufacturedProduct></consumable><!-- Verfasser der Verordnung (nur bei Verwendung im Rahmen der Medikationsliste) --> <author> : </author><!-- ********** Dosierungsart 2 und 4 Anfang ********** Im Falle von Dosierungsart 2 und 4 („Split dosing“) werden die Einnahmezeitpunkte + Dosis in Form von untergeordneten entryRelationship Elementen angegeben (Morgens, Mittags, ...) --> <entryRelationshiptypeCode="COMP"> <sequenceNumbervalue="1"/><substanceAdministrationclassCode="SBADM"moodCode="INT"> <templateIdroot="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1"/><effectiveTimeoperator="A"xsi:type="EIVL_TS"> <eventcode="ACM"/><offsetvalue="0"unit="s"/></effectiveTime><doseQuantityvalue="2"/></substanceAdministration></entryRelationship> : <!-- ********** Dosierungsart 2 und 4 Ende ********** --> <!-- Packungsanzahl --> <entryRelationshiptypeCode="COMP"> <supplyclassCode="SPLY"moodCode="RQO"> <independentIndvalue="false"/><quantityvalue="1"/></supply></entryRelationship><!-- Zusatzinformationen für den Patienten --> <entryRelationshiptypeCode="SUBJ"inversionInd="true"> <actclassCode="ACT"moodCode="INT"> <templateIdroot="2.16.840.1.113883.10.20.1.49"/><templateIdroot="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.3"/><codecode="PINSTRUCT"codeSystem="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.2"codeSystemName="IHEActCode"/> : </act></entryRelationship><!-- Ergänzende Informationen zu magistralen Zubereitungen --> <entryRelationshiptypeCode="SUBJ"inversionInd="true"> <actclassCode="ACT"moodCode="INT"> <templateIdroot="2.16.840.1.113883.10.20.1.43"/><templateIdroot="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.3.1"/><codecode="FINSTRUCT"codeSystem="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.2"codeSystemName="IHEActCode"/> : </act></entryRelationship><!-- Therapieart --> <entryRelationshiptypeCode="COMP"> <actclassCode="ACT"moodCode="INT"> <templateIdroot="1.2.40.0.34.11.8.1.3.4"/><codecode="EINZEL"displayName="Einzelverordnung"codeSystem="1.2.40.0.10.1.4.3.4.3.6"codeSystemName="MedikationTherapieArt"/></act></entryRelationship></substanceAdministration></ClinicalDocument>
Item
DT
Kard
Konf
Beschreibung
Label
hl7:substanceAdministration
@classCode
cs
1 … 1
F
SBADM
@moodCode
cs
1 … 1
F
INT
Constraint
Bei Dosierungsart 1 "Normal dosing" oder 3 "Tagesdosierung an bestimmten Tagen" (templateId = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1) wird kein entryRelationship typeCode COMP als Dosiskomponente verwendet Wiederholung der Komponente zur Aufnahme eines Einnahmezeitpunkts und -dosis bei Dosierungsvariante 2 und 4 höchstens einmal je Zeitcode!
hl7:templateId
II
1 … 1
M
ELGA.
@root
uid
1 … 1
F
1.2.40.0.34.11.8.1.3.1
hl7:templateId
II
1 … 1
M
HL7 CCD 3.9.
@root
uid
1 … 1
F
2.16.840.1.113883.10.20.1.24
hl7:templateId
II
1 … 1
M
IHE PCC Medications Entry.
@root
uid
1 … 1
F
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7
hl7:templateId
II
1 … 1
M
IHE PHARM Prescription Entry.
@root
uid
1 … 1
F
1.3.6.1.4.1.19376.1.9.1.3.2
hl7:templateId
II
1 … 1
M
IHE PHARM Dosage Instructions.
@root
uid
1 … 1
F
1.3.6.1.4.1.19376.1.9.1.3.6
Eingefügt
von 1.2.40.0.34.11.90012 Sbadm TemplateId Options (DYNAMIC)
„Delay Start Dosing“ Markierung bei Verwendung eines „width“ Elements in Einnahmedauer.
Siehe Kapitel 6.4.1.2.6, „Einnahmedauer“
hl7:templateId
II
C
Dosierungsart, mögliche Werte:
a) Normal: @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1
b) Split: @root = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9
Es ist in jedem Fall die TemplateId für „Normal dosing“ (a) anzugeben (auch wenn keine strukturierten Dosierungsinformationen angegeben sind), außer es ist gemäß Kapitel
„Dosierungsvarianten/Zeitpunkt(e) der Einnahme“ die Angabe von „Split dosing“ (b) vorgeschrieben
@root
uid
1 … 1
F
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.21
Constraint
Konditionale Konformität
Einnahmedauer beinhaltet low/high Elemente Conf: NP
Einnahmedauer beinhaltet ein width Element: Card 1..1 Conf M
Auswahl
1 … 1
Dosierungsart: Normal (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1) oder Split (1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9)
Elemente in der Auswahl:
hl7:templateId[not(@nullFlavor)]
hl7:templateId[not(@nullFlavor)]
hl7:templateId
II
… 1
M
@root
uid
1 … 1
F
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1
hl7:templateId
II
… 1
M
@root
uid
1 … 1
F
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9
hl7:id
II
0 … 1
C
ID des MedikationAbgabe-Entry.
wo [1]
@root
uid
1 … 1
R
@extension
st
1 … 1
R
Constraint
Für e-Medikation: ID eines MedikationVerordnungs-Entry gemäß Projekt e-Medikation: Das erste ID Element enthält eine von Zentralkomponenten der e-Medikation vergebene neue ID des Verordnungs-Entry, welche durch eine eigene OID im @root-Attribut gekennzeichnet ist. Diese neue ID ist notwendig, da das Verordnungs-Entry bei Rückgabe in der Medikationsliste durch die Zentralkomponenten mit verschiedenen zusätzlichen Informationen ergänzt wird.
Nur für andere e-Befunde (also Befundklassen außerhalb dieses Leitfadens, wie z.B. Entlassungsbrief ärztlich) ist eine lokale OID zulässig, sofern keine VerordnungsID vorliegt.
Bedingung: Bei Medikationsliste @root="1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.2.1" @extension=VerordnungsID
<idroot="1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.2"extension="WYE82A2G8EEW_4711"assigningAuthorityName="Ordination Dr. Muster"/>
Schematron assert
role
error
test
not(ancestor::hl7:ClinicalDocument/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.11.8.3']) or hl7:id[1][@root='1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.2.1']
Meldung
Bei Medikationslisten muss die erste ID die @root OID 1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.2.1 tragen.
Schematron assert
role
error
test
not(ancestor::hl7:ClinicalDocument/hl7:templateId[@root='1.2.40.0.34.11.8.1']) or hl7:id[1][@root='1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.2']
Meldung
Bei Verordnungen muss die erste ID die @root OID 1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.2 tragen.
Schematron assert
role
error
test
not(ancestor::hl7:ClinicalDocument/hl7:templateId[starts-with(@root, '1.2.40.0.34.11.8')]) or hl7:id[1]
Meldung
Für e-Medikation Dokumente muss die erste ID angegeben sein.
hl7:id
II
0 … 1
C
ID des MedikationVerordnungs-Entry.
wo [2]
@root
uid
1 … 1
F
1.2.40.0.10.1.4.3.4.2.2
Wurzel OID der ID eines MedikationAbgabe-Entry gemäß Projekt e-Medikation.
@extension
st
1 … 1
R
VerordnungsID.
Constraint
Für e-Medikation: Das zweite ID Element enthält die ID des ursprünglich im Rezept-Dokument angegebenen Verordnungs-Entry, welcher der Ausgangspunkt des vorliegenden Verordnungs-Entry darstellt.
Konditionale Konformität Verordnungs-Entry liegt in Medikationsliste vor: Card 1..1 Conf M Sonst: NP
hl7:text
ED
1 … 1
M
Verweist auf die Stelle im narrativen Text-Bereich, an der die gegebene Medikation narrativ beschrieben ist (mit zusätzlichen Informationen, wie Datum, Beschreibung, etc).
Beispiel
Strukturbeispiel
<text> <referencevalue="#vpos-1"/></text>
hl7:reference
TEL
1 … 1
M
@value
1 … 1
R
#vpos-{generierteID}, z.B.: #vpos-1
hl7:statusCode
CS
1 … 1
M
@code
CONF
1 … 1
F
completed
Eingefügt
von 1.2.40.0.34.11.30006 Einnahmedauer (DYNAMIC)
Beispiel
Strukturbeispiel
<hl7:ClinicalDocument> <!-- Einnahme von 27.05.2011, Ende unbekannt --> <cda:effectiveTimexsi:type="IVL_TS"> <cda:lowvalue="20110527000000+0200"/><cda:highnullFlavor="UNK"/></cda:effectiveTime></hl7:ClinicalDocument>
<hl7:ClinicalDocument> <!-- Dosierungsinformationen sind angegeben, aber Einnahmedauer unbekannt --> <cda:effectiveTimexsi:type="IVL_TS"> <cda:lownullFlavor="UNK"/><cda:highnullFlavor="UNK"/></cda:effectiveTime></hl7:ClinicalDocument>
Auswahl
0 … 1
Elemente in der Auswahl:
hl7:effectiveTime[1][hl7:low]
hl7:effectiveTime[1][hl7:width]
hl7:effectiveTime[1][@nullFlavor]
hl7:effectiveTime
IVL_TS
Zeitelement zur Dokumentation der Einnahmedauer.
wo [1] [hl7:low]
hl7:low
TS
1 … 1
R
Zeitpunkt des Einnahmestarts. Zugelassene nullFlavor: UNK
hl7:high
TS
1 … 1
R
Zeitpunkt des Einnahmeendes. Zugelassene nullFlavor: UNK
hl7:effectiveTime
IVL_TS
Dauer der Einnahme, wenn Einnahmestart unbekannt
wo [1] [hl7:width]
hl7:width
PQ
1 … 1
R
Dauer der Einnahme, wenn Einnahmestart unbekannt
Bemerkung: Wenn ein width Element angegeben wird, MUSS auch die templateId für „Delay Start Dosing“ angegeben werden.
Siehe Kapitel „Template IDs"
@unit
cs
0 … 1
CONF
Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.69 ELGA_MedikationFrequenz (DYNAMIC)
hl7:effectiveTime
IVL_TS
wo [1] [@nullFlavor]
@nullFlavor
cs
1 … 1
F
NA
Constraint
Konditionale Konformität
Card
Conf
Prädikat
1..1
M
Es wird in einer Verordnung (1.2.40.0.34.11.8.1.3.1) die Dosierungsvariante "Split" mit templateId 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9 verwendet wird.
NP
Sonst
Auswahl
… 1
Elemente in der Auswahl:
hl7:effectiveTime[hl7:period and not(hl7:phase)] eingefügt vom Template 1.2.40.0.34.11.30007 Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung effectiveTime (DYNAMIC)
hl7:effectiveTime[2] eingefügt vom Template 1.2.40.0.34.11.30008 Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung (DYNAMIC)
ein Element eingefügt vom Template 1.2.40.0.34.11.30009 Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause (DYNAMIC)
hl7:effectiveTime[2] eingefügt vom Template 1.2.40.0.34.11.30010 Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause (DYNAMIC)
Eingefügt
von 1.2.40.0.34.11.30007 Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung effectiveTime (DYNAMIC)
hl7:effectiveTime
PIVL_TS
C
Zeitelement zur Aufnahme der Dosierungsvarianten 1 und 3.
wo [hl7:period and not(hl7:phase)]
@operator
cs
1 … 1
F
A
@institutionSpecified
bl
1 … 1
F
true
Constraint
Konditionale Konformität: Dosierung angegeben -> 1..1 M Dosierung nicht angegeben -> NP
hl7:period
PQ
1 … 1
R
Zeitraum für den die Dosis in doseQuantity vorgesehen ist.
@value
1 … 1
F
1
@unit
cs
1 … 1
R
CONF
Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.69 ELGA_MedikationFrequenz (DYNAMIC)
Eingefügt
von 1.2.40.0.34.11.30008 Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung (DYNAMIC)
hl7:effectiveTime
NP
Das weitere effectiveTime-Element und das doseQuantity-Element nach dem effectiveTime-Element für die Einnahmedauer entfallen. Zeitelement zur Aufnahme der Dosierungsvarianten 1 und 3.
wo [2]
Eingefügt
von 1.2.40.0.34.11.30009 Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause (DYNAMIC)
Auswahl
… 1
Elemente in der Auswahl:
hl7:effectiveTime[hl7:period and hl7:phase]
hl7:effectiveTime[hl7:comp]
hl7:effectiveTime
PIVL_TS
C
Für EIN Wochentag. Zeitelement zur Aufnahme der Dosierungsvarianten 1 und 3.
wo [hl7:period and hl7:phase]
@operator
cs
1 … 1
F
A
hl7:phase
IVL_TS
1 … 1
R
Erstes Datum des entsprechenden Wochentags nach Einnahmebeginn (z.B.: 01.10.2013 -> Dienstag)
hl7:period
PQ
1 … 1
R
@value
1 … 1
F
1
@unit
cs
1 … 1
F
wk
hl7:effectiveTime
SXPR_TS
C
Für mehrere Wochentage, z. B. wöchtentlich montags und mittwochs
wo [hl7:comp]
@operator
cs
1 … 1
F
A
Constraint
Konditionale Konformität: Dosierung angegeben -> 1..1 M Dosierung nicht angegeben -> NP1. Komponentencontainer ohne @operator, ggf. folgende Komponentencontainer mit @operator=I
hl7:comp
PIVL_TS
1 … 1
R
Komponentencontainer.
wo [not(@operator)]
hl7:phase
IVL_TS
1 … 1
R
Erstes Datum des entsprechenden Wochentags nach Einnahmebeginn (z.B.: 01.10.2013 -> Dienstag)
hl7:period
PQ
1 … 1
R
@value
1 … 1
F
1
@unit
cs
1 … 1
F
wk
hl7:comp
PIVL_TS
0 … *
wo [@operator='I']
@operator
cs
1 … 1
F
I
hl7:phase
IVL_TS
1 … 1
R
hl7:period
PQ
1 … 1
R
@value
1 … 1
F
1
@unit
cs
1 … 1
F
wk
Eingefügt
von 1.2.40.0.34.11.30010 Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause (DYNAMIC)
hl7:effectiveTime
NP
Das weitere effectiveTime-Element und das doseQuantity-Element nach dem effectiveTime-Element für die Einnahmedauer entfallen. Zeitelement zur Aufnahme der Dosierungsvarianten 1 und 3.
wo [2]
Auswahl
… 1
Elemente in der Auswahl:
ein Element eingefügt vom Template 1.2.40.0.34.11.30037 Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung doseQuantity (DYNAMIC)
hl7:doseQuantity eingefügt vom Template 1.2.40.0.34.11.30039 Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung doseQuantity (DYNAMIC)
ein Element eingefügt vom Template 1.2.40.0.34.11.30041 Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause doseQuantity (DYNAMIC)
hl7:doseQuantity eingefügt vom Template 1.2.40.0.34.11.30043 Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause doseQuantity (DYNAMIC)
Eingefügt
von 1.2.40.0.34.11.30037 Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung doseQuantity (DYNAMIC)
Auswahl
… 1
Elemente in der Auswahl:
hl7:doseQuantity[not(hl7:low|hl7:high)]
hl7:doseQuantity[hl7:low|hl7:high]
Constraint
Konditionale Konformität: Menge in nicht-zählbaren Einheiten -> @unit 1..1 (required) aus Value-Set ELGA_MedikationMengenart Menge in zählbaren Einheiten (Tabletten, Kapseln, etc.) -> @unit 0..1 (otional) mit @unit aus Value-Set ELGA_MedikationMengenartAlternativ
hl7:doseQuantity
IVL_PQ
R
Dosis. mit doseQuantity als IVL_PQ, aber als PQ instantiiert
wo [not(hl7:lowoder hl7:high)]
@value
1 … 1
R
Tagesdosierung.
@unit
cs
0 … 1
CONF
Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.32 ELGA_MedikationMengenart (DYNAMIC)
oder
Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.67 ELGA_MedikationMengenartAlternativ (DYNAMIC)
hl7:doseQuantity
IVL_PQ
R
mit doseQuantity als IVL_PQ
wo [hl7:lowoder hl7:high]
hl7:low
PQ
@value
1 … 1
R
@unit
cs
0 … 1
CONF
Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.32 ELGA_MedikationMengenart (DYNAMIC)
oder
Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.67 ELGA_MedikationMengenartAlternativ (DYNAMIC)
hl7:high
PQ
@value
1 … 1
R
@unit
cs
0 … 1
CONF
Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.32 ELGA_MedikationMengenart (DYNAMIC)
oder
Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.67 ELGA_MedikationMengenartAlternativ (DYNAMIC)
Eingefügt
von 1.2.40.0.34.11.30039 Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung doseQuantity (DYNAMIC)
hl7:doseQuantity
NP
Das weitere effectiveTime-Element und das doseQuantity-Element nach dem effectiveTime-Element für die Einnahmedauer entfallen. Dosis bei Dosierungsvariante 1 und 3.
Eingefügt
von 1.2.40.0.34.11.30041 Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause doseQuantity (DYNAMIC)
Auswahl
… 1
Elemente in der Auswahl:
hl7:doseQuantity[not(hl7:low|hl7:high)]
hl7:doseQuantity[hl7:low|hl7:high]
Constraint
Konditionale Konformität: Menge in nicht-zählbaren Einheiten -> @unit 1..1 (required) aus Value-Set ELGA_MedikationMengenart Menge in zählbaren Einheiten (Tabletten, Kapseln, etc.) -> @unit 0..1 (optional) aus Value-Set ELGA_MedikationMengenartAlternativ
hl7:doseQuantity
IVL_PQ
R
Dosis. mit doseQuantity als IVL_PQ, aber als PQ instantiiert
wo [not(hl7:lowoder hl7:high)]
@value
1 … 1
R
Tagesdosierung.
@unit
cs
0 … 1
CONF
Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.32 ELGA_MedikationMengenart (DYNAMIC)
oder
Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.67 ELGA_MedikationMengenartAlternativ (DYNAMIC)
hl7:doseQuantity
IVL_PQ
R
mit doseQuantity als IVL_PQ
wo [hl7:lowoder hl7:high]
hl7:low
PQ
@value
1 … 1
R
@unit
cs
0 … 1
CONF
Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.32 ELGA_MedikationMengenart (DYNAMIC)
oder
Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.67 ELGA_MedikationMengenartAlternativ (DYNAMIC)
hl7:high
PQ
@value
1 … 1
R
@unit
cs
0 … 1
CONF
Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.32 ELGA_MedikationMengenart (DYNAMIC)
oder
Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.67 ELGA_MedikationMengenartAlternativ (DYNAMIC)
Eingefügt
von 1.2.40.0.34.11.30043 Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause doseQuantity (DYNAMIC)
hl7:doseQuantity
NP
Das weitere effectiveTime-Element und das doseQuantity-Element nach dem effectiveTime-Element für die Einnahmedauer entfallen. Dosis bei Dosierungsvariante 1 und 3.
Schematron report
role
warning
test
not(not(hl7:templateId[@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1']) or hl7:effectiveTime[2])
Meldung
effectiveTime[2] muss in den Dosierungsvarianten 1 und 3 anwesend sein
Schematron report
role
warning
test
not(not(hl7:templateId[@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1']) or hl7:doseQuantity)
Meldung
doseQuantity muss in den Dosierungsvarianten 1 und 3 anwesend sein
Schematron report
role
warning
test
hl7:templateId[@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9'] and hl7:effectiveTime[2]
Meldung
effectiveTime[2] darf in den Dosierungsvariante 'Split dosing' nicht anwesend sein
Schematron report
role
warning
test
hl7:templateId[@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9'] and hl7:doseQuantity
Meldung
doseQuantity darf in den Dosierungsvariante 'Split dosing' nicht anwesend sein
hl7:repeatNumber
IVL_INT
1 … 1
R
Anzahl der Einlösungen.
Dieses Element MUSS angegeben werden. Dieses Element beschreibt die mögliche maximale Anzahl von zusätzlichen Einlösungen dieser Verordnung. Bei Verwendung in der Medikationsliste wird immer der ursprüngliche Wert angegeben (ändert sich nicht nach einer Einlösung).
Beispiele :
Ein Wert von „0“ bedeutet, dass die Verordnung kein weiteres Mal eingelöst werden kann (Standardfall)
Ein Wert von „3“ bedeutet, dass die Verordnung insgesamt vier Mal eingelöst werden kann.
Alle Verordnungen eines
Rezepts MÜSSEN denselben Wert aufweisen. Zugelassene nullFlavor: MSKWird die Anzahl der zusätzlichen Einlösungen nicht angegeben (nullFlavor = MSK, Maskiert), kann die Anzahl vom empfangenden System nur mit 0 angenommen werden (keine zusätzlichen Einlösungen).
Dieses Element wird nur bei ELGA MedikationVerordnungs-Entrys verwendet, welche im Rahmen der Medikationsliste vorliegen.
Es beinhaltet den Verfasser des Rezepts auf dem diese Verordnung ausgestellt wurde. Das author/time Element hat dabei die Bedeutung „Datum der Verordnung“.
Siehe Kapitel „Teilnehmende
Parteien“, Abschnitt „Verfasser des Dokuments (author)“ (bezogen auf das Rezept-Dokument).
Constraint
Konditionale Konformität:
Element wird in Medikationsliste verwendet und eine Referenz zu einer Verdnung ist vorhanden: Card 1..1 Conf M
Sonst NP
Auswahl
0 … 1
Elemente in der Auswahl:
hl7:author[not(@nullFlavor)]
hl7:author[@nullFlavor]
hl7:author
Verfasser des Dokuments.
wo [not(@nullFlavor)]
@typeCode
cs
0 … 1
F
AUT
@contextControlCode
cs
0 … 1
F
OP
hl7:functionCode
CE
0 … 1
Funktionscode des Verfassers des Dokuments
z.B: „Diensthabender Oberarzt“, „Verantwortlicher Arzt für Dokumentation“,„Stationsschwester“, …
Eigene Codes und Bezeichnungen können verwendet werden.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „code-Element CE CWE“ zu befolgen.
hl7:time
TS.DATE.MIN
1 … 1
R
Der Zeitpunkt an dem das Dokument verfasst wurde.Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.
Zugelassene nullFlavor: UNK
hl7:assignedAuthor
1 … 1
M
Organisation, in deren Auftrag der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hat.
Identifikation des Verfassers des Dokuments im lokalen System/ des/der datenerstellenden Gerätes/Software.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.
hl7:code
CE
0 … 1
Angabe der Fachrichtung des Verfassers des Dokuments („Sonderfach“ gem. Ausbildungsordnung)z.B: „Facharzt/Fachärzting für Gynäkologie“,
Wenn ein Autor
mehreren ärztlichen Sonderfächern zugeordnet ist, kann das anzugebende Sonderfach gewählt werden. Additivfächer werden nicht angegeben. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „code-Element CE CWE“ zu befolgen.
CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality (DYNAMIC)
hl7:telecom
TEL.AT
0 … *
Kontaktdaten des Verfassers des Dokuments.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.
Auswahl
1 … 1
Elemente in der Auswahl:
hl7:assignedPerson
hl7:assignedAuthoringDevice
hl7:assignedPerson
… 1
Personendaten des Verfassers des Dokuments.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Personen-Element“ zu befolgen.
Eingefügt
von 1.2.40.0.34.11.90001 PersonElements (DYNAMIC)
@classCode
cs
0 … 1
F
PSN
@determinerCode
cs
0 … 1
F
INSTANCE
hl7:name
PN
1 … 1
M
Name der Person
Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.
hl7:assignedAuthoringDevice
… 1
@classCode
cs
0 … 1
F
DEV
@determinerCode
cs
0 … 1
F
INSTANCE
hl7:manufacturerModelName
SC
0 … 1
Hersteller und Modellbezeichnung des
datenerstellenden Gerätes.
hl7:softwareName
SC
0 … 1
Bezeichnung (und ggf Version) der
datenerstellenden Software.
hl7:representedOrganization
1 … 1
M
Eingefügt
von 1.2.40.0.34.11.90002 OrganizationElements (DYNAMIC)
von 1.2.40.0.34.11.30040 Dosierungsvariante 2: Einzeldosierung entryRelationship (DYNAMIC)
hl7:entryRelationship
C
Komponente zur Aufnahme eines Einnahmezeitpunkts und –dosis bei Dosierungsvariante 2 und 4.
Wiederholung höchstens einmal je Zeitcode!
wo [hl7:substanceAdministration/hl7:effectiveTime [@xsi:type='EIVL_TS']]
@typeCode
cs
1 … 1
F
COMP
Constraint
Konditionale Konformität: Dosierung angegeben -> 1..* M Dosierung nicht angegeben -> NP
hl7:sequenceNumber
INT
1 … 1
M
Aufsteigende Nummerierung der Unterelemente.
Eingefügt
von 1.2.40.0.34.11.30046 Splitdose-Einnahmezeitpunkte 1 (DYNAMIC)
hl7:substanceAdministration
1 … 1
M
Abbildung eines Einnahmezeitpunkts und –dosis als untergeordnetes substanceAdministration-Element.
@classCode
cs
1 … 1
F
SBADM
@moodCode
cs
1 … 1
F
INT
Constraint
Konditionale Konformität
Card
Conf
Prädikat
1..1
M
Menge in nicht-zählbaren Einheiten, zulässige Werte gemäß Value-Set
"ELGA_MedikationMengenart_VS"
0..1
O
Menge in zählbaren Einheiten (Tabletten, Kapseln, etc.), zulässige Werte gemäß Value-Set "ELGA_MedikationMengenart_VS" oder Freitext
hl7:effectiveTime
EIVL_TS
1 … 1
M
Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts.
wo [@xsi:type='EIVL_TS']
hl7:event
1 … 1
M
Einnahmezeitpunkt.
@code
cs
1 … 1
R
CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.59 ELGA_Einnahmezeitpunkte (DYNAMIC)
hl7:offset
IVL_PQ
1 … 1
M
Zeitversatz (immer mit 0 Sekunden angegeben).
@value
1 … 1
F
0
@unit
cs
1 … 1
F
s
hl7:doseQuantity
IVL_PQ
1 … 1
M
Dosis.
hl7:consumable
1 … 1
M
hl7:manufacturedProduct
1 … 1
M
hl7:manufacturedMaterial
1 … 1
R
@nullFlavor
cs
1 … 1
F
NA
Eingefügt
von 1.2.40.0.34.11.30044 Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause entryRelationship (DYNAMIC)
hl7:entryRelationship
C
Komponente zur Aufnahme eines Einnahmezeitpunkts und –dosis bei Dosierungsvariante 2 und 4.
Wiederholung höchstens einmal je Zeitcode!
wo [hl7:substanceAdministration/hl7:effectiveTime [@xsi:type='SXPR_TS']]
@typeCode
cs
1 … 1
F
COMP
Constraint
Konditionale Konformität: Dosierung angegeben -> 1..* M Dosierung nicht angegeben -> NP
hl7:sequenceNumber
INT
1 … 1
M
Aufsteigende Nummerierung der Unterelemente.
Eingefügt
von 1.2.40.0.34.11.30047 Splitdose-Einnahmezeitpunkte 2 (DYNAMIC)
hl7:substanceAdministration
1 … 1
M
Abbildung eines Einnahmezeitpunkts und –dosis als untergeordnetes substanceAdministration-Element.
@classCode
cs
1 … 1
F
SBADM
@moodCode
cs
1 … 1
F
INT
Constraint
Konditionale Konformität
Card
Conf
Prädikat
1..1
M
Menge in nicht-zählbaren Einheiten, zulässige Werte gemäß Value-Set
"ELGA_MedikationMengenart_VS"
0..1
O
Menge in zählbaren Einheiten (Tabletten, Kapseln, etc.), zulässige Werte gemäß Value-Set "ELGA_MedikationMengenart_VS" oder Freitext
hl7:effectiveTime
SXPR_TS
1 … 1
M
Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts.
wo [@xsi:type='SXPR_TS']
Constraint
Die comp-Komponenten mit PIVL_TS müssen bei allen Einnahmezeitpunkten gleich angegeben werden!1. Komponentencontainer mit @operator=A, ggf. folgende Komponentencontainer mit @operator=I
hl7:comp
EIVL_TS
1 … 1
M
Komponentencontainer
wo [@xsi:type='EIVL_TS']
hl7:event
1 … 1
M
Einnahmezeitpunkt.
@code
cs
1 … 1
R
CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.59 ELGA_Einnahmezeitpunkte (DYNAMIC)
hl7:offset
IVL_PQ
1 … 1
M
Zeitversatz (immer mit 0 Sekunden angegeben).
@value
1 … 1
F
0
@unit
cs
1 … 1
F
s
hl7:comp
PIVL_TS
1 … 1
M
Komponentencontainer zur Aufnahme der Einnahmetage. Diese Komponenten MÜSSEN bei allen Einnahmezeitpunkten (SequenceNumber) gleich angegeben werden!
wo [@xsi:type='PIVL_TS'] [@operator='A']
@operator
cs
1 … 1
F
A
hl7:phase
IVL_TS
1 … 1
R
Phase der Einnahme.
hl7:value
TS
Erstes Datum des entsprechenden Wochentags nach Einnahmebeginn (z.B.: 01.10.2013 -> Dienstag).
hl7:period
PQ
1 … 1
R
@value
1 … 1
F
1
@unit
cs
1 … 1
F
wk
hl7:comp
PIVL_TS
0 … *
2.+ Komponentencontainer zur Aufnahme der Einnahmetage
wo [@xsi:type='PIVL_TS'] [@operator='I']
hl7:phase
IVL_TS
1 … 1
R
hl7:value
TS
hl7:period
PQ
1 … 1
R
@value
1 … 1
F
1
@unit
cs
1 … 1
F
wk
hl7:doseQuantity
IVL_PQ
1 … 1
M
Dosis.
hl7:consumable
1 … 1
M
hl7:manufacturedProduct
1 … 1
M
hl7:manufacturedMaterial
1 … 1
R
@nullFlavor
cs
1 … 1
F
NA
Schematron assert
role
error
test
not(hl7:templateId[@root='1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1']) or not(hl7:entryRelationship[@typeCode='COMP'][hl7:substanceAdministration])
Meldung
Bei Dosierungsart 1 "Normal dosing" oder 3 "Tagesdosierung an bestimmten Tagen" (templateId = 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1) wird kein entryRelationship typeCode COMP als Dosiskomponente verwendet
Wiederholung der Komponente zur Aufnahme eines Einnahmezeitpunkts und -dosis bei Dosierungsvariante 2 und 4 höchstens einmal je Zeitcode!
hl7:entryRelationship
1 … 1
M
Komponente zur Aufnahme der Packungsanzahl.
Da sich die Angaben zur Arznei (siehe Vorkapitel) jeweils auf eine Packung der Arznei beziehen, MUSS die Anzahl der auszugebenden Packungen der Arznei in einer eigenen Komponente zusätzlich angegeben werden (mindestens 1). Bei magistralen Zubereitungen wird die Anzahl der auszugebenden Einheiten der Arznei in derselben Art und Weise gehandhabt wie bei Arzneispezialitäten. Die Menge einer Einheit der Arznei (z.B. 200g einer magistral zubereiteten Salbe in einer gewissen Zusammensetzung) ist in den ergänzenden Informationen zu der magistralen Zubereitung anzugeben.
Indikator, ob die Komponente unabhängig verwendet werden darf.
@value
1 … 1
F
false
hl7:quantity
PQ
1 … 1
R
Packungsanzahl
Zugelassene nullFlavor: MSK MSK= Wird die Anzahl der auszugebenden Packungen nicht angegeben (nullFlavor = MSK, Maskiert), kann die Anzahl vom empfangenden System nur mit 1 angenommen werden.
hl7:entryRelationship
0 … 1
Komponente zur Aufnahme der Zusatzinformationen, Informationen zur alternativen Einnahme und Informationen zur Arznei
wo [@typeCode='SUBJ'] [hl7:act/hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.10.20.1.49']]
@typeCode
cs
1 … 1
F
SUBJ
@inversionInd
bl
1 … 1
F
true
Eingefügt
1 … 1
M
von 1.2.40.0.34.11.30033 Patient Instructions (DYNAMIC)
hl7:act
1 … 1
M
Abbildung der Zusatzbemerkungen als untergeordnetes act-Element.
@classCode
cs
1 … 1
F
ACT
@moodCode
cs
1 … 1
F
INT
hl7:templateId
II
1 … 1
M
@root
uid
1 … 1
F
2.16.840.1.113883.10.20.1.49
hl7:templateId
II
1 … 1
M
@root
uid
1 … 1
F
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.3
hl7:code
CE
1 … 1
M
@code
CONF
1 … 1
F
PINSTRUCT
@codeSystem
1 … 1
F
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.2 (IHEActCode Vocabulary)
hl7:text
ED
1 … 1
M
Text Element (verweist auf die Stelle im narrativen Text-Bereich, an der die Zusatzinformationen für den Patienten, Informationen zur alternativen Einnahme und Informationen zur Arznei angeführt sind)
hl7:reference
TEL
1 … 1
M
@value
1 … 1
R
#patinfo-{generierteID}, z.B.: #patinfo-1
hl7:statusCode
CS
1 … 1
M
@code
CONF
1 … 1
F
completed
hl7:entryRelationship
1 … 3
M
Komponente zur Aufnahme der Referenz zu einer Unterkategorie (mindestens eine Unterkategorie muss angegeben sein).
@typeCode
cs
1 … 1
F
SUBJ
@inversionInd
bl
1 … 1
F
true
hl7:act
1 … 1
M
@classCode
cs
1 … 1
F
ACT
@moodCode
cs
1 … 1
F
INT
hl7:templateId
II
1 … 1
M
@root
uid
1 … 1
F
1.2.40.0.34.11.8.0.3.1
hl7:code
CE
1 … 1
M
CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.161 ELGA_ActCode_PatInfo (DYNAMIC)
hl7:text
ED
1 … 1
M
Text Element (verweist auf die Stelle im narrativen Text-Bereich, an der die entsprechende Unterkategorie angeführt ist)
hl7:reference
TEL
1 … 1
M
@value
1 … 1
R
#zinfo|altein|arzneiinfo-{generierteID} Der Prefix muss dem gewählten Code entsprechen. z.B.: #altein-1
hl7:statusCode
CS
1 … 1
M
@code
CONF
1 … 1
F
completed
hl7:entryRelationship
0 … 1
Komponente zur Aufnahme der ergänzenden Informationen zur Abgabe oder zu der magistralen Zubereitung.
wo [@typeCode='SUBJ'] [hl7:act/hl7:templateId [@root='2.16.840.1.113883.10.20.1.43']]
@typeCode
cs
1 … 1
F
SUBJ
@inversionInd
bl
1 … 1
F
true
Constraint
Konditionale Konformität:
Arznei ist eine magistrale Zubereitung: Card 1..1 Conf M
Arznei ist keine magistrale Zubereitung: Card 0..1 Conf O
Eingefügt
1 … 1
M
von 1.2.40.0.34.11.30034 Pharmacist Instructions (DYNAMIC)
hl7:act
1 … 1
M
@classCode
cs
1 … 1
F
ACT
@moodCode
cs
1 … 1
F
INT
hl7:templateId
II
1 … 1
M
@root
uid
1 … 1
F
2.16.840.1.113883.10.20.1.43
hl7:templateId
II
1 … 1
M
@root
uid
1 … 1
F
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.3.1
hl7:code
CE
1 … 1
M
@code
CONF
1 … 1
F
FINSTRUCT
@codeSystem
1 … 1
F
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.2 (IHEActCode Vocabulary)
hl7:text
ED
1 … 1
M
Text Element (verweist auf die Stelle im narrativen Text-Bereich, an der die ergänzenden Informationen zur Abgabe oder zu der magistralen Zubereitungen angeführt sind)
hl7:reference
TEL
1 … 1
M
@value
1 … 1
R
#abginfo-{generierteID}, z.B.: #abginfo-1
hl7:statusCode
CS
1 … 1
M
@code
CONF
1 … 1
F
completed
hl7:entryRelationship
1 … 2
M
Komponente zur Aufnahme der Referenz zu einer Unterkategorie (mindestens eine Unterkategorie muss angegeben sein).
@typeCode
cs
1 … 1
F
SUBJ
@inversionInd
bl
1 … 1
F
true
hl7:act
1 … 1
M
@classCode
cs
1 … 1
F
ACT
@moodCode
cs
1 … 1
F
INT
hl7:templateId
II
1 … 1
M
@root
uid
1 … 1
F
1.2.40.0.34.11.8.0.3.2
hl7:code
CE
1 … 1
M
CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.160 ELGA_ActCode_AbgInfo (DYNAMIC)
hl7:text
ED
1 … 1
M
Text Element (verweist auf die Stelle im narrativen Text-Bereich, an der die entsprechende Unterkategorie angeführt ist)
hl7:reference
TEL
1 … 1
M
@value
1 … 1
R
#erginfo|magzub-{generierteID} Der Prefix muss dem gewählten Code entsprechen. z.B.: #magzub-1
hl7:statusCode
CS
1 … 1
M
@code
CONF
1 … 1
F
completed
Eingefügt
0 … 1
von 1.2.40.0.34.11.30045 Therapieart (DYNAMIC)
hl7:entryRelationship
0 … 1
Therapieart dieses MedikationVerordnung-Entry
wo [@typeCode='COMP'] [hl7:act/hl7:templateId [@root='1.2.40.0.34.11.8.1.3.4']]
Dosierungsvariante 1 (Tagesdosierung) bedeutet, dass die angegebene Dosis im Laufe eines bestimmten Zeitraums (z.B. an einem Tag, innerhalb einer Woche, …) eingenommen werden muss.
Klassifikation
CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen
Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
<ClinicalDocument> <entrytypeCode="DRIV"> <substanceAdministrationclassCode="SBADM"moodCode="INT"> <templateIdroot="1.2.40.0.34.11.8.1.3.1"/><!-- ELGA --> <templateIdroot="2.16.840.1.113883.10.20.1.24"/><!-- HL7 CCD --> <templateIdroot="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7"/><!-- IHE PCC --> <templateIdroot="1.3.6.1.4.1.19376.1.9.1.3.2"/><!-- IHE PHARM --> <!-- Dosierungsart 1, „Normal dosing“ --> <templateIdroot="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1"/> : <!-- Einnahmedauer Einnahme von 27.05.2011 bis 08.06.2011 --> <effectiveTime> <lowvalue="20110527000000+0200"/><highvalue="20110608235959+0200"/></effectiveTime><!-- ********** Dosierungsart 1 Anfang ********** Im Falle von Dosierungsart 1 und 3 („Normal dosing“) werden die Einnahmezeitpunkte + Dosis in Form eines weiteren effectiveTime und eines doseQuantity Elements angegeben
Dosierungsart 1: Tagesdosierung Einmal täglich, 3 Stk. --> <!-- pro Tag --> <effectiveTimexsi:type="PIVL_TS"operator="A"institutionSpecified="true"> <periodvalue="1"unit="d"/></effectiveTime><!-- 2 1/2 Stk --> <doseQuantityvalue="2.5"/><!-- ********** Dosierungsart 1 Ende ********** --> : </substanceAdministration></entry></ClinicalDocument>
Item
DT
Kard
Konf
Beschreibung
Label
hl7:effectiveTime
PIVL_TS
C
Zeitelement zur Aufnahme der Dosierungsvarianten 1 und 3.
wo [hl7:period and not(hl7:phase)]
@operator
cs
1 … 1
F
A
@institutionSpecified
bl
1 … 1
F
true
Constraint
Konditionale Konformität: Dosierung angegeben -> 1..1 M Dosierung nicht angegeben -> NP
hl7:period
PQ
1 … 1
R
Zeitraum für den die Dosis in doseQuantity vorgesehen ist.
@value
1 … 1
F
1
@unit
cs
1 … 1
R
CONF
Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.69 ELGA_MedikationFrequenz (DYNAMIC)
Id
1.2.40.0.34.11.30037
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab
2015‑09‑05
Andere Versionen mit dieser Id:
Dosierung1dq vom 2014‑02‑05
Dosierung1dq vom 2013‑12‑19
Status
Aktiv
Versions-Label
Name
Dosierung1dq
Bezeichnung
Dosierungsvariante 1: Tagesdosierung doseQuantity
Klassifikation
CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen
Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Dosierungsvariante 2 (Einzeldosierung) bedeutet, dass zu gewissen Zeitpunkten des Tages eine gewisse Dosis eingenommen werden muss. Die Frequenz der Einnahme ist bei dieser Dosierungsvariante fixiert auf „täglich“.
Die Angabe dieser Dosierungsvariante erfolgt in Form eines „Split dosing“.
Im Falle von „Split dosing“ können die Einnahmezeitpunkte nicht einfach in Form eines zweiten effectiveTime und eines doseQuantity-Elements angegeben werden, sondern MÜSSEN als eigene „Komponenten“ (entryRelationship typeCode=“COMP“), welche jeweils den Zeitpunkt und die dazugehörige Dosis beinhalten, angegeben werden.
Klassifikation
CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen
Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Das weitere effectiveTime-Element und das doseQuantity-Element nach dem effectiveTime-Element für die Einnahmedauer entfallen. Zeitelement zur Aufnahme der Dosierungsvarianten 1 und 3.
Das weitere effectiveTime-Element und das doseQuantity-Element nach dem effectiveTime-Element für die Einnahmedauer entfallen. Dosis bei Dosierungsvariante 1 und 3.
Komponente zur Aufnahme eines Einnahmezeitpunkts und –dosis bei Dosierungsvariante 2 und 4.
Wiederholung höchstens einmal je Zeitcode!
wo [hl7:substanceAdministration/hl7:effectiveTime [@xsi:type='EIVL_TS']]
@typeCode
cs
1 … 1
F
COMP
Constraint
Konditionale Konformität: Dosierung angegeben -> 1..* M Dosierung nicht angegeben -> NP
hl7:sequenceNumber
INT
1 … 1
M
Aufsteigende Nummerierung der Unterelemente.
Eingefügt
von 1.2.40.0.34.11.30046 Splitdose-Einnahmezeitpunkte 1 (DYNAMIC)
hl7:substanceAdministration
1 … 1
M
Abbildung eines Einnahmezeitpunkts und –dosis als untergeordnetes substanceAdministration-Element.
@classCode
cs
1 … 1
F
SBADM
@moodCode
cs
1 … 1
F
INT
Constraint
Konditionale Konformität
Card
Conf
Prädikat
1..1
M
Menge in nicht-zählbaren Einheiten, zulässige Werte gemäß Value-Set
"ELGA_MedikationMengenart_VS"
0..1
O
Menge in zählbaren Einheiten (Tabletten, Kapseln, etc.), zulässige Werte gemäß Value-Set "ELGA_MedikationMengenart_VS" oder Freitext
hl7:effectiveTime
EIVL_TS
1 … 1
M
Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts.
wo [@xsi:type='EIVL_TS']
hl7:event
1 … 1
M
Einnahmezeitpunkt.
@code
cs
1 … 1
R
CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.59 ELGA_Einnahmezeitpunkte (DYNAMIC)
hl7:offset
IVL_PQ
1 … 1
M
Zeitversatz (immer mit 0 Sekunden angegeben).
@value
1 … 1
F
0
@unit
cs
1 … 1
F
s
hl7:doseQuantity
IVL_PQ
1 … 1
M
Dosis.
hl7:consumable
1 … 1
M
hl7:manufacturedProduct
1 … 1
M
hl7:manufacturedMaterial
1 … 1
R
@nullFlavor
cs
1 … 1
F
NA
6.2.9.1.4 Spezifikation Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung an bestimmten Tagen
Id
1.2.40.0.34.11.30009
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab
2015‑09‑05
Andere Versionen mit dieser Id:
Dosierung3 vom 2013‑12‑20
Dosierung3 vom 2013‑12‑19
Dosierung3 vom 2011‑12‑19
Status
Aktiv
Versions-Label
Name
Dosierung3
Bezeichnung
Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause
Beschreibung
Dosierungsvariante 3 (Tagesdosierung an bestimmten Tagen einer Woche) bedeutet, dass wie bei Dosierungsvariante 1 die angegebene Dosis im Laufe eines Tages eingenommen werden muss, wobei dies aber nur an bestimmten Wochentagen erfolgen soll. Die Frequenz der Einnahme ist bei dieser Dosierungsvariante fixiert auf „wöchentlich“. Hinweis: Der
Datentyp des effectiveTime-Elements der Dosierungsart ändert sich, wenn die Einnahme an EINEM (PIVL_TS) oder an MEHREREN Wochentagen (SXPR_TS, dazu mehrere comp-Unterelemente) erfolgen soll.
Klassifikation
CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen
Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung
Version: Template 1.2.40.0.34.11.30009 Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause (2015‑09‑05)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<ClinicalDocument> <entrytypeCode="DRIV"> <substanceAdministrationclassCode="SBADM"moodCode="INT"> <templateIdroot="1.2.40.0.34.11.8.1.3.1"/><!-- ELGA --> <templateIdroot="2.16.840.1.113883.10.20.1.24"/><!-- HL7 CCD --> <templateIdroot="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7"/><!-- IHE PCC --> <templateIdroot="1.3.6.1.4.1.19376.1.9.1.3.2"/><!-- IHE PHARM --> <!-- Dosierungsart 3, „Tagesdosierung an bestimmten Tagen“ --> <templateIdroot="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1"/> : <!-- Einnahmedauer Einnahme von 01.10.2013 bis 30.10.2013 --> <effectiveTime> <lowvalue="20131001000000+0200"/><highvalue="20131030235959+0200"/></effectiveTime><!-- ********** Dosierungsart 3 Anfang – an EINEM Wochentag ********** Dosierungsart 3: Einzeldosierung an einem bestimmten Wochentag 1 Stück jeden Montag --> <effectiveTimexsi:type="PIVL_TS"operator="A"> <!-- Jeden Montag --> <phasevalue="20151221"/><!-- Der 21.Dezember ist ein Montag --> <periodvalue="1"unit="wk"/></effectiveTime><!-- 1 Stück --> <doseQuantityvalue="1"/><!-- ********** Dosierungsart 3 Ende - an EINEM Wochentag ********** --> <!-- ********** Dosierungsart 3 Anfang – an MEHREREN Wochentagen ********** Im Falle von Dosierungsart 1 und 3 („Normal dosing“) werden die Einnahmezeitpunkte + Dosis in Form eines weiteren effectiveTime und eines doseQuantity Elements angegeben
Dosierungsart 3: Einzeldosierung an bestimmten Tagen Je 200 ml jeden Dienstag und Donnerstag --> <effectiveTimexsi:type="SXPR_TS"operator="A"> <!-- Jeden Dienstag --> <compxsi:type="PIVL_TS"> <phasevalue="20131001"/><!-- Der 1.Okt 2013 ist ein Dienstag --> <periodvalue="1"unit="wk"/></comp><!-- Jeden Donnerstag --> <compxsi:type="PIVL_TS"operator="I"> <phasevalue="20131003"/><!-- Der 3.Okt 2013 ist ein Donnerstag --> <periodvalue="1"unit="wk"/></comp></effectiveTime><!-- 200 ml --> <doseQuantityvalue="200"unit="Ml"/><!-- ********** Dosierungsart 3 Ende – an MEHREREN Wochentagen ********** --> : </substanceAdministration></entry></ClinicalDocument>
Item
DT
Kard
Konf
Beschreibung
Label
Auswahl
… 1
Elemente in der Auswahl:
hl7:effectiveTime[hl7:period and hl7:phase]
hl7:effectiveTime[hl7:comp]
hl7:effectiveTime
PIVL_TS
C
Für EIN Wochentag. Zeitelement zur Aufnahme der Dosierungsvarianten 1 und 3.
wo [hl7:period and hl7:phase]
@operator
cs
1 … 1
F
A
hl7:phase
IVL_TS
1 … 1
R
Erstes Datum des entsprechenden Wochentags nach Einnahmebeginn (z.B.: 01.10.2013 -> Dienstag)
hl7:period
PQ
1 … 1
R
@value
1 … 1
F
1
@unit
cs
1 … 1
F
wk
hl7:effectiveTime
SXPR_TS
C
Für mehrere Wochentage, z. B. wöchtentlich montags und mittwochs
wo [hl7:comp]
@operator
cs
1 … 1
F
A
Constraint
Konditionale Konformität: Dosierung angegeben -> 1..1 M Dosierung nicht angegeben -> NP1. Komponentencontainer ohne @operator, ggf. folgende Komponentencontainer mit @operator=I
hl7:comp
PIVL_TS
1 … 1
R
Komponentencontainer.
wo [not(@operator)]
hl7:phase
IVL_TS
1 … 1
R
Erstes Datum des entsprechenden Wochentags nach Einnahmebeginn (z.B.: 01.10.2013 -> Dienstag)
hl7:period
PQ
1 … 1
R
@value
1 … 1
F
1
@unit
cs
1 … 1
F
wk
hl7:comp
PIVL_TS
0 … *
wo [@operator='I']
@operator
cs
1 … 1
F
I
hl7:phase
IVL_TS
1 … 1
R
hl7:period
PQ
1 … 1
R
@value
1 … 1
F
1
@unit
cs
1 … 1
F
wk
Id
1.2.40.0.34.11.30041
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab
2015‑09‑05
Andere Versionen mit dieser Id:
Dosierung3dq vom 2014‑04‑05
Dosierung3dq vom 2013‑12‑19
Status
Aktiv
Versions-Label
Name
Dosierung3dq
Bezeichnung
Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause doseQuantity
Klassifikation
CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen
Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung
Version: Template 1.2.40.0.34.11.30041 Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause doseQuantity (2015‑09‑05)
ref
elgabbr-
Item
DT
Kard
Konf
Beschreibung
Label
Auswahl
… 1
Elemente in der Auswahl:
hl7:doseQuantity[not(hl7:low|hl7:high)]
hl7:doseQuantity[hl7:low|hl7:high]
Constraint
Konditionale Konformität: Menge in nicht-zählbaren Einheiten -> @unit 1..1 (required) aus Value-Set ELGA_MedikationMengenart Menge in zählbaren Einheiten (Tabletten, Kapseln, etc.) -> @unit 0..1 (optional) aus Value-Set ELGA_MedikationMengenartAlternativ
hl7:doseQuantity
IVL_PQ
R
Dosis. mit doseQuantity als IVL_PQ, aber als PQ instantiiert
wo [not(hl7:lowoder hl7:high)]
@value
1 … 1
R
Tagesdosierung.
@unit
cs
0 … 1
CONF
Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.32 ELGA_MedikationMengenart (DYNAMIC)
oder
Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.67 ELGA_MedikationMengenartAlternativ (DYNAMIC)
hl7:doseQuantity
IVL_PQ
R
mit doseQuantity als IVL_PQ
wo [hl7:lowoder hl7:high]
hl7:low
PQ
@value
1 … 1
R
@unit
cs
0 … 1
CONF
Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.32 ELGA_MedikationMengenart (DYNAMIC)
oder
Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.67 ELGA_MedikationMengenartAlternativ (DYNAMIC)
hl7:high
PQ
@value
1 … 1
R
@unit
cs
0 … 1
CONF
Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.32 ELGA_MedikationMengenart (DYNAMIC)
oder
Der Wert von @unit muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.67 ELGA_MedikationMengenartAlternativ (DYNAMIC)
Id
1.2.40.0.34.11.30042
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab
2020‑07‑21 13:48:15
Andere Versionen mit dieser Id:
Dosierung3er vom 2013‑12‑19
Status
Entwurf
Versions-Label
Name
Dosierung3er
Bezeichnung
Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause entryRelationship
Beschreibung
Untergeordnete Komponenten für „Split dosing“ am Ende des ELGA MedikationVerordnungs-Entry entfallen.
Klassifikation
CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen
Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung
Version: Template 1.2.40.0.34.11.30042 Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause entryRelationship (2013‑12‑19)
ref
elgabbr-
Version: Template 1.2.40.0.34.11.30042 Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung mit Einnahmepause entryRelationship (2013‑12‑19)
ref
elgabbr-
Item
DT
Kard
Konf
Beschreibung
Label
hl7:entryRelationship
NP
Komponente zur Aufnahme eines Einnahmezeitpunkts und –dosis bei Dosierungsvariante 2 und 4.
6.2.9.1.5 Spezifikation Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung an bestimmten Tagen
Id
1.2.40.0.34.11.30010
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab
2020‑07‑21 13:28:53
Andere Versionen mit dieser Id:
Dosierung4 vom 2013‑12‑19
Dosierung4 vom 2013‑11‑07
Dosierung4 vom 2013‑04‑17
Dosierung4 vom 2011‑12‑19
Status
Entwurf
Versions-Label
Name
Dosierung4
Bezeichnung
Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause
Beschreibung
Dosierungsvariante 4 (Einzeldosierung an bestimmten Tagen) bedeutet, dass wie bei Dosierungsvariante 2 zu gewissen Zeitpunkten des Tages eine gewisse Dosis eingenommen werden muss, wobei dies nur an bestimmten Tagen erfolgen soll. Die Frequenz der Einnahme ist bei dieser Dosierungsvariante fixiert auf „wöchentlich“.
Die Angabe dieser Dosierungsvariante erfolgt in Form eines „Split dosing“.
Im Falle von „Split dosing“ können die Einnahmezeitpunkte nicht einfach in Form eines zweiten effectiveTime und eines doseQuantity-Elements angegeben werden, sondern MÜSSEN als eigene „Komponenten“ (entryRelationship typeCode=“COMP“), welche jeweils den
Zeitpunkt und die dazugehörige Dosis beinhalten, angegeben werden.
Klassifikation
CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen
Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung
Version: Template 1.2.40.0.34.11.30010 Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause (2013‑12‑19)
ref
elgabbr-
Version: Template 1.2.40.0.34.11.30010 Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause (2013‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<ClinicalDocument> <entrytypeCode="DRIV"> <substanceAdministrationclassCode="SBADM"moodCode="INT"> <templateIdroot="1.2.40.0.34.11.8.1.3.1"/><!-- ELGA --> <templateIdroot="2.16.840.1.113883.10.20.1.24"/><!-- HL7 CCD --> <templateIdroot="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7"/><!-- IHE PCC --> <templateIdroot="1.3.6.1.4.1.19376.1.9.1.3.2"/><!-- IHE PHARM --> <!-- Dosierungsart 4, „Split dosing“ --> <templateIdroot="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9"/> : <!-- Einnahmedauer Einnahme von 27.05.2011 bis 08.06.2011 --> <effectiveTime> <lowvalue="20110527000000+0200"/><highvalue="20110608235959+0200"/></effectiveTime> : <!-- ********** Dosierungsart 4 ********** Im Falle von Dosierungsart 2 und 4 („Split dosing“) werden die Einnahmezeitpunkte + Dosis in Form von untergeordneten entryRelationship Elementen angegeben (Morgens, Mittags, ...) --> <!-- ********** Dosierungsart 4 Anfang – an EINEM Wochentag ********** Dosierungsart 4: Einzeldosierung an einem bestimmten Tag Morgens – Mittags – Abends - Nachts 2 - 0 - 1 - 0 Stück jeden Montag --> <entryRelationshiptypeCode="COMP"> <!-- Einnahme: MORGENS, 2 Stück, jeden Mo --> <sequenceNumbervalue="1"/><substanceAdministrationclassCode="SBADM"moodCode="INT"> <text> <referencevalue="#dpos-2"/></text><effectiveTimexsi:type="SXPR_TS"> <compxsi:type="EIVL_TS"> <eventcode="ACM"/><offsetvalue="0"unit="s"/></comp><!-- Jeden Montag --> <compxsi:type="PIVL_TS"operator="A"> <phasevalue="20151221"/><!-- Der 21.Dezember ist ein Montag --> <periodvalue="1"unit="wk"/></comp></effectiveTime><doseQuantityvalue="2"/><consumable> <manufacturedProduct> <manufacturedMaterialnullFlavor="NA"/></manufacturedProduct></consumable></substanceAdministration></entryRelationship><entryRelationshiptypeCode="COMP"> <!-- Einnahme: ABENDS, 1 Stück, jeden Mo --> <sequenceNumbervalue="2"/><substanceAdministrationclassCode="SBADM"moodCode="INT"> <effectiveTimexsi:type="SXPR_TS"> <compxsi:type="EIVL_TS"> <eventcode="ACV"/><offsetvalue="0"unit="s"/></comp><!-- Jeden Montag --> <compxsi:type="PIVL_TS"operator="A"> <phasevalue="20151221"/><!-- Der 21.Dezember ist ein Montag --> <periodvalue="1"unit="wk"/></comp></effectiveTime><doseQuantityvalue="1"/><consumable> <manufacturedProduct> <manufacturedMaterialnullFlavor="NA"/></manufacturedProduct></consumable></substanceAdministration></entryRelationship><!-- ********** Dosierungsart 4 Ende - an EINEM Wochentag ********** --> <!-- ********** Dosierungsart 4 Anfang – an MEHREREN Wochentagen ********** Dosierungsart 4: Einzeldosierung an bestimmten Tagen Morgens – Mittags – Abends - Nachts 2 - 0 - 1 - 0 Jeden Dienstag und Donnerstag --> <entryRelationshiptypeCode="COMP"> <!-- Einnahme: MORGENS, 2 Stück, jeden Di und Do --> <sequenceNumbervalue="1"/><substanceAdministrationclassCode="SBADM"moodCode="INT"> <effectiveTimexsi:type="SXPR_TS"> <compxsi:type="EIVL_TS"> <eventcode="ACM"/><offsetvalue="0"unit="s"/></comp><!-- Jeden Dienstag --> <compxsi:type="PIVL_TS"operator="A"> <phasevalue="20131001"/><!-- Der 1.Okt 2013 ist ein Dienstag --> <periodvalue="1"unit="wk"/></comp><!-- Jeden Donnerstag --> <compxsi:type="PIVL_TS"operator="I"> <phasevalue="20131003"/><!-- Der 3.Okt 2013 ist ein Donnerstag --> <periodvalue="1"unit="wk"/></comp></effectiveTime><doseQuantityvalue="2"/><consumable> <manufacturedProduct> <manufacturedMaterialnullFlavor="NA"/></manufacturedProduct></consumable></substanceAdministration></entryRelationship><entryRelationshiptypeCode="COMP"> <!-- Einnahme: ABENDS, 1 Stück, jeden Di und Do --> <sequenceNumbervalue="2"/><substanceAdministrationclassCode="SBADM"moodCode="INT"> <effectiveTimexsi:type="SXPR_TS"> <compxsi:type="EIVL_TS"> <eventcode="ACV"/><offsetvalue="0"unit="s"/></comp><!-- Jeden Dienstag --> <compxsi:type="PIVL_TS"operator="A"> <phasevalue="20131001"/><!-- Der 1.Okt 2013 ist ein Dienstag --> <periodvalue="1"unit="wk"/></comp><!-- Jeden Donnerstag --> <compxsi:type="PIVL_TS"operator="I"> <phasevalue="20131003"/><!-- Der 3.Okt 2013 ist ein Donnerstag --> <periodvalue="1"unit="wk"/></comp></effectiveTime><doseQuantityvalue="1"/><consumable> <manufacturedProduct> <manufacturedMaterialnullFlavor="NA"/></manufacturedProduct></consumable></substanceAdministration></entryRelationship><!-- ********** Dosierungsart 4 Ende – an MEHREREN Wochentagen ********* --> </substanceAdministration></entry></ClinicalDocument>
Item
DT
Kard
Konf
Beschreibung
Label
hl7:effectiveTime
NP
Das weitere effectiveTime-Element und das doseQuantity-Element nach dem effectiveTime-Element für die Einnahmedauer entfallen. Zeitelement zur Aufnahme der Dosierungsvarianten 1 und 3.
wo [2]
Id
1.2.40.0.34.11.30043
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab
2013‑12‑19
Status
Aktiv
Versions-Label
Name
Dosierung4dq
Bezeichnung
Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause doseQuantity
Klassifikation
CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen
Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung
Version: Template 1.2.40.0.34.11.30043 Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause doseQuantity (2013‑12‑19)
ref
elgabbr-
Item
DT
Kard
Konf
Beschreibung
Label
hl7:doseQuantity
NP
Das weitere effectiveTime-Element und das doseQuantity-Element nach dem effectiveTime-Element für die Einnahmedauer entfallen. Dosis bei Dosierungsvariante 1 und 3.
Id
1.2.40.0.34.11.30044
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab
2020‑07‑21 13:37:00
Andere Versionen mit dieser Id:
Dosierung4er vom 2014‑09‑01
Dosierung4er vom 2013‑12‑19
Status
Entwurf
Versions-Label
Name
Dosierung4er
Bezeichnung
Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause entryRelationship
Beschreibung
Untergeordnete Komponenten für „Split dosing“ am Ende des ELGA MedikationVerordnungs-Entry MÜSSEN angegeben werden.
Klassifikation
CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen
Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt
als
Name
Version
1.2.40.0.34.11.30047
Inklusion
Splitdose-Einnahmezeitpunkte 2
DYNAMIC
Beziehung
Version: Template 1.2.40.0.34.11.30044 Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause entryRelationship (2014‑09‑01)
ref
elgabbr-
Version: Template 1.2.40.0.34.11.30044 Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung mit Einnahmepause entryRelationship (2014‑09‑01)
ref
elgabbr-
Item
DT
Kard
Konf
Beschreibung
Label
hl7:entryRelationship
C
Komponente zur Aufnahme eines Einnahmezeitpunkts und –dosis bei Dosierungsvariante 2 und 4.
Wiederholung höchstens einmal je Zeitcode!
wo [hl7:substanceAdministration/hl7:effectiveTime [@xsi:type='SXPR_TS']]
@typeCode
cs
1 … 1
F
COMP
Constraint
Konditionale Konformität: Dosierung angegeben -> 1..* M Dosierung nicht angegeben -> NP
hl7:sequenceNumber
INT
1 … 1
M
Aufsteigende Nummerierung der Unterelemente.
Eingefügt
von 1.2.40.0.34.11.30047 Splitdose-Einnahmezeitpunkte 2 (DYNAMIC)
hl7:substanceAdministration
1 … 1
M
Abbildung eines Einnahmezeitpunkts und –dosis als untergeordnetes substanceAdministration-Element.
@classCode
cs
1 … 1
F
SBADM
@moodCode
cs
1 … 1
F
INT
Constraint
Konditionale Konformität
Card
Conf
Prädikat
1..1
M
Menge in nicht-zählbaren Einheiten, zulässige Werte gemäß Value-Set
"ELGA_MedikationMengenart_VS"
0..1
O
Menge in zählbaren Einheiten (Tabletten, Kapseln, etc.), zulässige Werte gemäß Value-Set "ELGA_MedikationMengenart_VS" oder Freitext
hl7:effectiveTime
SXPR_TS
1 … 1
M
Zeitelement zur Aufnahme des Einnahmezeitpunkts.
wo [@xsi:type='SXPR_TS']
Constraint
Die comp-Komponenten mit PIVL_TS müssen bei allen Einnahmezeitpunkten gleich angegeben werden!1. Komponentencontainer mit @operator=A, ggf. folgende Komponentencontainer mit @operator=I
hl7:comp
EIVL_TS
1 … 1
M
Komponentencontainer
wo [@xsi:type='EIVL_TS']
hl7:event
1 … 1
M
Einnahmezeitpunkt.
@code
cs
1 … 1
R
CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.59 ELGA_Einnahmezeitpunkte (DYNAMIC)
hl7:offset
IVL_PQ
1 … 1
M
Zeitversatz (immer mit 0 Sekunden angegeben).
@value
1 … 1
F
0
@unit
cs
1 … 1
F
s
hl7:comp
PIVL_TS
1 … 1
M
Komponentencontainer zur Aufnahme der Einnahmetage. Diese Komponenten MÜSSEN bei allen Einnahmezeitpunkten (SequenceNumber) gleich angegeben werden!
wo [@xsi:type='PIVL_TS'] [@operator='A']
@operator
cs
1 … 1
F
A
hl7:phase
IVL_TS
1 … 1
R
Phase der Einnahme.
hl7:value
TS
Erstes Datum des entsprechenden Wochentags nach Einnahmebeginn (z.B.: 01.10.2013 -> Dienstag).
hl7:period
PQ
1 … 1
R
@value
1 … 1
F
1
@unit
cs
1 … 1
F
wk
hl7:comp
PIVL_TS
0 … *
2.+ Komponentencontainer zur Aufnahme der Einnahmetage
wo [@xsi:type='PIVL_TS'] [@operator='I']
hl7:phase
IVL_TS
1 … 1
R
hl7:value
TS
hl7:period
PQ
1 … 1
R
@value
1 … 1
F
1
@unit
cs
1 … 1
F
wk
hl7:doseQuantity
IVL_PQ
1 … 1
M
Dosis.
hl7:consumable
1 … 1
M
hl7:manufacturedProduct
1 … 1
M
hl7:manufacturedMaterial
1 … 1
R
@nullFlavor
cs
1 … 1
F
NA
6.2.9.1.6 Spezifikation ID des Verordnungs-Entry Containers (Rezept-Dokument)
Id
1.2.40.0.34.11.90013
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab
2020‑07‑21 13:38:52
Andere Versionen mit dieser Id:
Iddescontainers vom 2015‑04‑23
Status
Entwurf
Versions-Label
Name
Iddescontainers
Bezeichnung
ID des Containers
Beschreibung
Wird das ELGA MedikationVerordnungs-Entry im Rahmen der Medikationsliste verwendet, MUSS die ID des Rezept-Dokuments, welches das Verordnungs-Entry ursprünglich beinhaltete, angegeben sein.
Bemerkung: Es ist immer die ID des Rezept-Dokuments anzugeben, mittels welchem das Verordnungs-Entry ursprünglich angelegt
wurde, auch wenn z.B. das vorliegende Verordnungs-Entry das Ergebnis von Änderungen mittels Pharmazeutischer Empfehlungen ist und demnach eine andere VerordnungsID als das ursprüngliche besitzt.
Klassifikation
CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen
Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung
Version: Template 1.2.40.0.34.11.90013 ID des Containers (2015‑04‑23)
ref
elgabbr-
Version: Template 1.2.40.0.34.11.90013 ID des Containers (2015‑04‑23)
Im Falle, dass das ELGA MedikationVerordnung-Entry im Rahmen der Medikationsliste vorliegt, werden zwei ID-Elemente angegeben, welche wie folgt befüllt sind:
Das erste ID Element enthält eine von Zentralkomponenten der e-Medikation vergebene neue ID des Verordnungs-Entry, welche durch eine eigene OID im @root-Attribut gekennzeichnet ist. Diese neue ID ist notwendig, da das Verordnungs-Entry bei Rückgabe in der Medikationsliste durch die Zentralkomponenten mit verschiedenen zusätzlichen Informationen ergänzt wird.
Das zweite ID Element enthält die ID des ursprünglich im Rezept-Dokument angegebenen Verordnungs-Entry, welcher der Ausgangspunkt des vorliegenden Verordnungs-Entry darstellt.
6.2.9.1.8 Einnahmedauer
Die Einnahmedauer dokumentiert den Zeitraum in dem die Einnahme des Medikaments erfolgen SOLL und wird im ersten effectiveTime-Element angegeben.
Ist eine Dosierungsvariante gemäß Kapitel 6.4.1.1.3 angegeben, MUSS die Einnahmedauer angegeben werden.
6.2.9.1.9 Dosierungsvarianten/Zeitpunkt(e) der Einnahme
Die Dosierungsvariante dokumentiert Dosis und den Zeitpunkt bzw. die Zeitpunkte innerhalb des Einnahmezeitraums, an denen die Einnahme des Medikaments erfolgen soll (z.B. Tages-dosierungen, Morgens-Mittags-Abends-Nachts, etc.).
Die Angabe der Dosierung ist optional.
Wenn eine Dosierung gemäß einer der Dosierungsvarianten angegeben wird, sind die Konformitäten wie im Folgenden beschrieben zu befolgen, ansonsten DÜRFEN alle im folgenden beschriebenen Elemente NICHT vorhanden sein.
Dosierungsvariante 3: Tagesdosierung an bestimmten Tagen
Dosierungsvariante 4: Einzeldosierung an bestimmten Tagen
Die Angabe der Dosierungsvarianten ist strukturell unterschiedlich:
Dosierungsvarianten 1 und 3
TemplateID für „Normal dosing“ MUSS angegeben werden: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.7.1
Unmittelbar nach dem effectiveTime-Element für die Einnahmedauer werden ein weiteres effectiveTime-Element und ein doseQuantity-Element angegeben.
Untergeordnete Komponenten für „Split dosing“ am Ende des ELGA MedikationVerordnung-Entry entfallen.
Dosierungsvarianten 2 und 4
TemplateID für „Split dosing“ MUSS angegeben werden: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.9
Das weitere effectiveTime-Element und das doseQuantity-Element nach dem effectiveTime-Element für die Einnahmedauer entfallen.
Untergeordnete Komponenten für „Split dosing“ am Ende des ELGA MedikationVerordnung-Entry MÜSSEN angegeben werden.
6.2.9.1.10 Zusatzinformation für den Patienten, alternative Einnahme und Informationen zur Arznei
Zusatzinformationen für den Patienten, Informationen zur alternativen Einnahme und Informationen zur Arznei können hier angegeben werden.
Alle Informationskategorien sind Freitextfelder und werden strukturell getrennt abgelegt. Die strukturelle Trennung erfolgt im narrativen Bereich und wird mittels <content> Elementen vorgenommen.
Beispiele für die Informationskategorien sind:
Zusatzinformationen für den Patienten (ZINFO): Allgemeine Informationen, Auswirkungen der Einnahme, Verhaltensanweisungen („beeinträchtigt ihre Fahrtüchtigkeit“)
Informationen zur alternativen Einnahme (ALTEIN): Anweisungen, die die Einnahme direkt betreffen: Mengen, Zeitpunkte, Sequenzen, Art der Einnahme (Einnahme zusammen / nicht zusammen mit). Hier kann die Dosierung angegeben werden. Es können hier vollständige Einnahmeinformationen angegeben werden oder Ergänzungen zu einer der vier erlaubten strukturierten Dosierungsvarianten.
Informationen zur Arznei (ARZNEIINFO): wird automatisiert in der Medikationsliste eingetragen
Der Bereich für die Zusatzinformationen für den Patienten MUSS mittels <content ID="zinfo-{generierteID}"> eingefasst werden. Die Angabe von Zusatzinformationen für den Patienten (z.B.: spezielle Anweisungen, etc.) ist OPTIONAL.
Der Bereich für die Informationen zur alternativen Einnahme MUSS mittels <content ID="altein-{generierteID}"> eingefasst werden. Die Angabe von Informationen zur alternativen Einnahme (z.B.: Einnahme bei Bedarf, etc.) ist OPTIONAL.
Der Bereich für die Informationen zur Arznei MUSS mittels <content ID="arzneiinfo-{generierteID}"> eingefasst werden. Informationen zur Arznei (z.B.: Mögliche Anwendungsarten, etc.) werden nur bei ELGA MedikationVerordnung-Entries verwendet, welche im Rahmen der Medikationsliste vorliegen. In allen anderen Fällen, DARF diese Information NICHT angegeben werden.
Abgesehen von diesen Blöcken sind weitere Daten im Bereich NICHT ERLAUBT.
6.2.9.1.11 Ergänzende Informationen zur Abgabe und magistralen Zubereitung
Ergänzende Informationen zur Abgabe und magistralen Zubereitung können hier angegeben werden.
Alle Informationskategorien sind Freitextfelder und werden strukturell getrennt abgelegt. Die strukturelle Trennung erfolgt im narrativen Bereich und wird mittels <content> Elementen vorgenommen.
Der Bereich für die ergänzenden Informationen zur Abgabe MUSS mittels <content ID="erginfo-{generierteID}"> eingefasst werden. Die Angabe ergänzender Informationen zur Abgabe (z.B.: spezielle Anweisungen für den Apotheker, etc.) ist OPTIONAL.
Der Bereich für die ergänzenden Informationen zur magistralen Zubereitung MUSS mittels <content ID="magzub-{generierteID}"> eingefasst werden. Die Angabe ergänzender Informationen zur magistralen Zubereitung (z.B. Zusatzstoffe, Verarbeitung, etc.) ist VERPFLICHTEND, wenn die Verordnung eine magistrale Zubereitung ist. Sind keine ergänzenden Informationen vorhanden, MUSS der Text „Magistrale Zubereitung“ angegeben werden.
Abgesehen von diesen Blöcken sind weitere Daten im Bereich NICHT ERLAUBT.
Id
1.2.40.0.34.11.30034
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab
2020‑10‑06 13:34:04
Andere Versionen mit dieser Id:
PharmacistInstructions vom 2014‑09‑10
PharmacistInstructions vom 2013‑12‑21
Status
Entwurf
Versions-Label
2020.1
Name
PharmacistInstructions
Bezeichnung
Pharmacist Instructions
Klassifikation
CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen
Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
<actclassCode="ACT"moodCode="INT"> <templateIdroot="2.16.840.1.113883.10.20.1.43"/><templateIdroot="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.3.1"/><codecode="FINSTRUCT"codeSystem="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.2"codeSystemName="IHEActCode"/><text> <referencevalue="#abginfo-{generierteID}"/></text><statusCodecode="completed"/><!-- Eine oder mehrere Referenzen zu Informationskategorien: “Ergänzende Informationen zur Abgabe”, “Ergänzende Informationen zur magistralen Zubereitung” --> <entryRelationshiptypeCode="SUBJ"inversionInd="true"> <actclassCode="ACT"moodCode="INT"> <templateIdroot="1.2.40.0.34.11.8.0.3.2"/><codecode="ERGINFO"codeSystem="1.2.40.0.34.5.103"codeSystemName="ELGA_ActCode"/><text> <referencevalue="#erginfo|magzub-{generierteID}"/></text><statusCodecode="completed"/></act></entryRelationship></act>
Item
DT
Kard
Konf
Beschreibung
Label
hl7:act
@classCode
cs
1 … 1
F
ACT
@moodCode
cs
1 … 1
F
INT
hl7:templateId
II
1 … 1
M
@root
uid
1 … 1
F
2.16.840.1.113883.10.20.1.43
hl7:templateId
II
1 … 1
M
@root
uid
1 … 1
F
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.3.1
hl7:code
CE
1 … 1
M
@code
CONF
1 … 1
F
FINSTRUCT
@codeSystem
1 … 1
F
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.2 (IHEActCode Vocabulary)
hl7:text
ED
1 … 1
M
Text Element (verweist auf die Stelle im narrativen Text-Bereich, an der die ergänzenden Informationen zur Abgabe oder zu der magistralen Zubereitungen angeführt sind)
hl7:reference
TEL
1 … 1
M
@value
1 … 1
R
#abginfo-{generierteID}, z.B.: #abginfo-1
hl7:statusCode
CS
1 … 1
M
@code
CONF
1 … 1
F
completed
hl7:entryRelationship
1 … 2
M
Komponente zur Aufnahme der Referenz zu einer Unterkategorie (mindestens eine Unterkategorie muss angegeben sein).
@typeCode
cs
1 … 1
F
SUBJ
@inversionInd
bl
1 … 1
F
true
hl7:act
1 … 1
M
@classCode
cs
1 … 1
F
ACT
@moodCode
cs
1 … 1
F
INT
hl7:templateId
II
1 … 1
M
@root
uid
1 … 1
F
1.2.40.0.34.11.8.0.3.2
hl7:code
CE
1 … 1
M
CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.160 ELGA_ActCode_AbgInfo (DYNAMIC)
hl7:text
ED
1 … 1
M
Text Element (verweist auf die Stelle im narrativen Text-Bereich, an der die entsprechende Unterkategorie angeführt ist)
hl7:reference
TEL
1 … 1
M
@value
1 … 1
R
#erginfo|magzub-{generierteID} Der Prefix muss dem gewählten Code entsprechen. z.B.: #magzub-1
hl7:statusCode
CS
1 … 1
M
@code
CONF
1 … 1
F
completed
6.2.9.1.11.1 Vorgaben für maschinenlesbare Elemente, wenn keine Informationen vorhanden sind
Sind keine Informationen vorhanden, MUSS genau folgende Struktur angegeben werden (für die Elemente < id> und < reference> MÜSSEN gültige Werte angegeben werden):
id-Element
Das id-Element MUSS einen gültigen Wert beinhalten.
reference-Element
Das reference-Element MUSS eine gültige Referenz auf die Stelle im narrativen Text-Bereich enthalten, an der der Vermerk, dass keine Informationen vorliegen (z.B.: „Keine empfohlene Medikation“) angegeben wurde.
IHE PCC Care Plan Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31 HL7 CCD 3.16: 2.16.840.1.113883.10.20.1.10
Titel der Sektion
Weitere empfohlene Maßnahmen
Definition
Weitere Therapieempfehlungen nach der Entlassung (außer Medikation). z.B. Anordnungen zum Wundmanagement, physikalische Therapien, Diätanordnungen, Präventionsmaßnahmen, etc. Sind keine Informationen vorhanden, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine weiteren Maßnahmen“).
Codierung
LOINC: 18776-5, „Treatment plan“
Konformität
[M]
Konformität Level 3
[O] ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif
6.2.10.2 Spezifikation
Id
1.2.40.0.34.11.2.2.9
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab
2015‑10‑15
Andere Versionen mit dieser Id:
WeitereMassnahmen vom 2015‑05‑29
WeitereMassnahmen vom 2013‑11‑07
WeitereMassnahmen vom 2011‑12‑19
Status
Aktiv
Versions-Label
Name
WeitereMassnahmen
Bezeichnung
Weitere empfohlene Maßnahmen
Beschreibung
Weitere Therapieempfehlungen nach der Entlassung (außer Medikation).
Kontext
Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.9
Klassifikation
CDA Section level template
Offen/Geschlossen
Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 4 Templates
Benutzt
als
Name
Version
1.2.40.0.34.11.1.3.1
Containment
Eingebettetes Objekt Entry
DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.2.2.10
Containment
Termine, Kontrollen, Wiederbestellung
DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.2.2.11
Containment
Entlassungszustand
DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.2.2.24
Containment
Empfohlene Anordnungen Pflege
DYNAMIC
Beziehung
Version: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.9 Weitere empfohlene Maßnahmen (2015‑10‑15)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section> <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” --> <templateIdroot="1.2.40.0.34.11.2.2.9"/><templateIdroot="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31"/><!-- IHE PCC --> <templateIdroot="2.16.840.1.113883.10.20.1.10"/><!-- HL7 CCD --> <!-- Code der Sektion --> <codecode="18776-5"displayName="Treatment plan"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"codeSystemName="LOINC"/><!-- Titel der Sektion --> <title>Weitere empfohlene Maßnahmen</title><!-- Textbereich der Sektion --> <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text><!-- Beliebig viele Untersektionen, falls bekannt
<section> <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” --> <templateIdroot="1.2.40.0.34.11.2.2.11"/><templateIdroot="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.17"/><!-- IHE PCC --> <templateIdroot="2.16.840.1.113883.10.20.1.5"/><!-- HL7 CCD --> <!-- Code der Sektion --> <codecode="47420-5"displayName="Functional status assessment"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"codeSystemName="LOINC"/><!-- Titel der Sektion --> <title>Entlassungszustand</title><!-- Textbereich der Sektion --> <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item
DT
Kard
Konf
Beschreibung
Label
hl7:section
hl7:templateId
II
1 … 1
R
@root
uid
1 … 1
F
1.2.40.0.34.11.2.2.11
hl7:templateId
II
1 … 1
R
@root
uid
1 … 1
F
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.17
hl7:templateId
II
1 … 1
R
@root
uid
1 … 1
F
2.16.840.1.113883.10.20.1.5
hl7:code
CE
1 … 1
M
@code
CONF
1 … 1
F
47420-5
@codeSystem
1 … 1
F
2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
@displayName
1 … 1
F
Functional status assessment
Beispiel
<codecode="47420-5"displayName="Functional status assessment"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"codeSystemName="LOINC"/>
hl7:title
ST
1 … 1
R
CONF
Elementinhalt muss "Entlassungszustand" sein
hl7:text
SD.TEXT
1 … 1
R
Information für den menschlichen Leser.
hl7:entry
0 … *
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)
6.2.10.5 Untersektion „Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege“
Das Unterkapitel dient der Präzisierung der empfohlenen Delegation an die Berufsgruppe der Pflege gemäß § 15 Gesundheits- und Krankenpflegegesetz.
Beispiel: Verabreichung der subkutanen Injektionen von blutgerinnungshemmenden Arzneimitteln durch den mobilen Pflegedienst gemäß Medikationsempfehlung
Präzisierung der empfohlenen Delegation an die Berufsgruppe der Pflege gemäß § 15 GuKG
Codierung
LOINC: 56447-6, „Plan of care note“
Konformität
[R2]
Konformität Level 3
[O] ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif
6.2.10.5.2 Spezifikation
Id
1.2.40.0.34.11.2.2.24
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab
2015‑10‑15
Andere Versionen mit dieser Id:
EmpfohleneAnordnungenPflege vom 2013‑09‑09
Status
Aktiv
Versions-Label
Name
EmpfohleneAnordnungenPflege
Bezeichnung
Empfohlene Anordnungen Pflege
Beschreibung
Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege.
Das Unterkapitel dient der Präzisierung der empfohlenen Delegation an die Berufsgruppe der Pflege gemäß § 15 Gesundheits- und Krankenpflegegesetz.
Beispiel: Verabreichung der subkutanen Injektionen von blutgerinnungshemmenden Arzneimitteln durch den mobilen Pflegedienst gemäß
Medikationsempfehlung
Kontext
Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.24
Klassifikation
CDA Section level template
Offen/Geschlossen
Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
<section> <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” --> <templateIdroot="1.2.40.0.34.11.2.2.24"/><!-- Code der Sektion --> <codecode="56447-6"displayName="Plan of care note"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"codeSystemName="LOINC"/><!-- Titel der Sektion --> <title> Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege </title><!-- Textbereich der Sektion --> <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item
DT
Kard
Konf
Beschreibung
Label
hl7:section
hl7:templateId
II
1 … 1
R
@root
uid
1 … 1
F
1.2.40.0.34.11.2.2.24
hl7:code
CE
1 … 1
M
@code
CONF
1 … 1
F
56447-6
@codeSystem
1 … 1
F
2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Beispiel
<codecode="56447-6"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"displayName="Plan of care note"codeSystemName="LOINC"/>
hl7:title
ST
1 … 1
M
CONF
Elementinhalt muss "Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege" sein
hl7:text
SD.TEXT
1 … 1
M
Information für den menschlichen Leser.
hl7:entry
0 … *
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)
IHE PCC Hospital Course Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.5
Titel der Sektion
Zusammenfassung des Aufenthalts
Definition
Kurzbeschreibung des Verlaufs des stat. Aufenthaltes (Dekurs). Diese Beschreibung ist Teil der Epikrise und sollte nur angegeben werden, wenn dies durch die Länge des Briefes unbedingt notwendig ist. Falls eine Zusammenfassung angegeben ist, sollte sie möglichst kurz und prägnant verfasst sein.
Codierung
LOINC: 8648-8, „Hospital course“
Konformität
[O]
Konformität Level 3
[O] ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif
6.2.11.2 Spezifikation
Id
1.2.40.0.34.11.2.2.12
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab
2015‑10‑15
Andere Versionen mit dieser Id:
Aufenthaltszusammenfassung vom 2011‑12‑19
Status
Aktiv
Versions-Label
Name
Aufenthaltszusammenfassung
Bezeichnung
Zusammenfassung des Aufenthalts
Beschreibung
Kurzbeschreibung des Verlaufs des stat. Aufenthaltes (Dekurs).
Kontext
Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.12
Klassifikation
CDA Section level template
Offen/Geschlossen
Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt
als
Name
Version
1.2.40.0.34.11.1.3.1
Containment
Eingebettetes Objekt Entry
DYNAMIC
Beziehung
Version: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.12 Zusammenfassung des Aufenthalts (2015‑10‑15)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section> <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” --> <templateIdroot="1.2.40.0.34.11.2.2.12"/><templateIdroot="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.5"/><!-- IHE PCC --> <!-- Code der Sektion --> <codecode="8648-8"displayName="Hospital course"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"codeSystemName="LOINC"/><!-- Titel der Sektion --> <title>Zusammenfassung des Aufenthalts</title><!-- Textbereich der Sektion --> <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Elementinhalt muss "Zusammenfassung des Aufenthalts" sein
hl7:text
SD.TEXT
1 … 1
M
Information für den menschlichen Leser.
hl7:entry
0 … *
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)
6.3 Sekundäre Sektionen
Dieser zweite Teil der medizinischen Sektionen behandelt die sekundären medizinischen Informationen, die seitens der niedergelassenen Ärzte gewünscht werden.
Die sekundären Informationen können optional folgende Sektionen beinhalten:
Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken
Erhobene Befunde
Untersektion: „Ausstehende Befunde“
Untersektion: „Auszüge aus erhobenen Befunden“
Untersektion: „Operationsbericht“
Untersektion: „Beigelegte erhobene Befunde“
Untersektion: „Vitalparameter“
Anamnese
Frühere Erkrankungen
Medikation bei Einweisung
Verabreichte Medikation während des Aufenthalts
Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente
Die Sektion „Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken“ ist für die Empfänger des Entlassungsbriefes besonders wichtig und wird auch im ELGA-Referenz-Stylesheet prominent dargestellt.
Wenn keine Allergie bekannt ist (und auch danach gefragt wurde), SOLL der Standardtext „Keine Allergie bekannt“ angegeben werden (Empfehlung).
Wenn weder Allergien, Unverträglichkeiten noch sonstige Risiken bekannt sind, kann die Sektion weggelassen werden.
6.3.1.2 Spezifikation
Id
1.2.40.0.34.11.2.2.13
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab
2012‑07‑14
Status
Aktiv
Versions-Label
Name
AllergienUnvertraeglichkeitenRisiken
Bezeichnung
Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken
Beschreibung
Beschreibung der Allergien und Medikamentenunverträglichkeiten und deren beobachteten Nebenwirkungen, sowie sonstiger Risiken
Kontext
Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.13
Klassifikation
CDA Section level template
Offen/Geschlossen
Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung
Version: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.13 Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken (2012‑07‑14)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section> <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” --> <templateIdroot="1.2.40.0.34.11.2.2.13"/><!-- Code der Sektion --> <codecode="48765-2"displayName="Allergies, adverse reactions, alerts"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"codeSystemName="LOINC"/><!-- Titel der Sektion --> <title>Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken</title><!-- Textbereich der Sektion --> <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
IHE PCC Hospital Studies Summary Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.29
Titel der Sektion
Erhobene Befunde
Definition
Ein Befund ist die Dokumentation einer diagnostischen Maßnahme oder einer Konsultation. Als „Befund“ gelten nicht nur typische diagnostische Befunde (Laborbefunde, Radiologiebefunde …), sondern jegliche Dokumentationen von diagnostischen Maßnahmen oder Konsultationen. Auch OP-Berichte können hier angegeben werden (erwünschte Inhalte siehe Anhang, Kapitel). Diese Sektion enthält selbst keine Daten, sondern beinhaltet Untersektionen zur Aufnahme der eigentlichen Befund-Informationen. Es MUSS mindestens eine Untersektion angegeben sein.
Ein Befund ist die Dokumentation einer diagnostischen Maßnahme oder einer Konsultation. Als „Befund“ gelten nicht nur typische diagnostische Befunde (Laborbefunde, Radiologiebefunde, …), sondern jegliche Dokumentationen von diagnostischen Maßnahmen oder Konsultationen (OP-Berichte, etc). Diese Sektion enthält selbst keine Daten, sondern beinhaltet Untersektionen zur Aufnahme der eigentlichen Befund-Informationen. Es MUSS mindestens eine Untersektion angegeben sein.
Kontext
Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.14
Klassifikation
CDA Section level template
Offen/Geschlossen
Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beinhaltet die Hinweise auf noch ausstehende Befunde in narrativer Form als Information für den Dokumentempfänger. In vorläufigen Entlassungsdokumenten sind oftmals noch nicht alle Befunde ausformuliert. Diese Sektion dient dazu, die noch ausstehenden Befunde als Information für den Dokumentempfänger bekanntzugeben. Dabei SOLL ein kurzer Vermerk für jeden ausstehenden Befund angegeben werden.
Codierung
ELGA: BEFAUS, „Ausstehende Befunde“
Konformität
[O]
Konformität Level 3
[NP]
6.3.2.3.2 Spezifikation
Id
1.2.40.0.34.11.2.2.15
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab
2011‑12‑19
Status
Aktiv
Versions-Label
Name
AusstehendeBefunde
Bezeichnung
Ausstehende Befunde
Beschreibung
Beinhaltet die Hinweise auf noch ausstehende Befunde in narrativer Form als Information für den Dokumentempfänger. In vorläufigen Entlassungsdokumenten sind oftmals noch nicht alle Befunde ausformuliert. Diese Sektion dient dazu, die noch ausstehenden Befunde als Information für den Dokumentempfänger bekanntzugeben. Dabei soll ein kurzer Vermerk für jeden ausstehenden Befund angegeben werden.
Kontext
Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.15
Klassifikation
CDA Section level template
Offen/Geschlossen
Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beinhaltet Auszüge von Befunden in narrativer Form. Die Angabe der Auszüge erfolgt nach Ermessen des Dokumenterstellers, allerdings SOLL zu jedem Auszug mindestens das Datum und die Art des Ursprungsbefundes angegeben werden. Beispiele: Laborbefunde, Status Präsens, etc. Laborbefunde werden hier idealerweise zusammengefasst angegeben. Sollen die Laborergebnisse auch maschinenlesbar verfügbar gemacht werden, wird EMPFOHLEN, den Originalbefund entsprechend dem jeweils gültigen ELGA CDA Implementierungsleitfaden für den Laborbefund als CDA-XML-Dokument beizulegen (siehe Untersektion „Beigelegte erhobene Befunde“).
Codierung
ELGA: BEFERH, „Auszüge aus erhobenen Befunden“
Konformität
[O]
Konformität Level 3
[O] ELGA EingebettetesObjekt-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.1) für @mediaType: image/png, image/jpeg, image/gif
6.3.2.4.2 Spezifikation
Id
1.2.40.0.34.11.2.2.16
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab
2015‑10‑15
Andere Versionen mit dieser Id:
AuszuegeBefunde vom 2011‑12‑19
Status
Aktiv
Versions-Label
Name
AuszuegeBefunde
Bezeichnung
Auszüge aus erhobenen Befunden
Beschreibung
Beinhaltet Auszüge von Befunden in narrativer Form. Die Angabe der Auszüge erfolgt nach Ermessen des Dokumenterstellers, allerdings soll zu jedem Auszug mindestens das Datum und die Art des Ursprungsbefundes angegeben werden.
Kontext
Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.16
Klassifikation
CDA Section level template
Offen/Geschlossen
Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt
als
Name
Version
1.2.40.0.34.11.1.3.1
Containment
Eingebettetes Objekt Entry
DYNAMIC
Beziehung
Version: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.16 Auszüge aus erhobenen Befunden (2015‑10‑15)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section> <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” --> <templateIdroot="1.2.40.0.34.11.2.2.16"/><!-- Code der Sektion --> <codecode="BEFERH"displayName="Auszüge aus erhobenen Befunden"codeSystem="1.2.40.0.34.5.40"codeSystemName="ELGA_Sections"/><!-- Titel der Sektion --> <title>Auszüge aus erhobenen Befunden</title><!-- Textbereich der Sektion --> <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item
DT
Kard
Konf
Beschreibung
Label
hl7:section
hl7:templateId
II
1 … 1
R
@root
uid
1 … 1
F
1.2.40.0.34.11.2.2.16
hl7:code
CE
1 … 1
M
@code
CONF
1 … 1
F
BEFERH
@codeSystem
1 … 1
F
1.2.40.0.34.5.40
Beispiel
<codecode="BEFERH"displayName="Auszüge aus erhobenen Befunden"codeSystem="1.2.40.0.34.5.40"codeSystemName="ELGA_Sections"/>
hl7:title
ST
1 … 1
M
CONF
Elementinhalt muss "Auszüge aus erhobenen Befunden" sein
hl7:text
SD.TEXT
1 … 1
M
Information für den menschlichen Leser.
hl7:entry
0 … *
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)
<section> <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” --> <templateIdroot="1.2.40.0.34.11.2.2.23"/><!-- Code der Sektion --> <codecode="OPBER"displayName="Operationsbericht"codeSystem="1.2.40.0.34.5.40"codeSystemName="ELGA_Sections"/><!-- Titel der Sektion --> <title>Operationsbericht</title><!-- Textbereich der Sektion --> <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Beinhaltet eingebettete Befunde, die im Zuge des Aufenthalts erstellt wurden7. Die beigelegten Befunde werden in Form von maschinenlesbaren Elementen eingebettet. Die beigelegten Befunde MÜSSEN einem gültigen Dateiformat entsprechen (siehe Value Set ELGA_Medientyp), z.B. CDA, PDF, JPEG.
Codierung
ELGA: BEFBEI, „Beigelegte erhobene Befunde“
Konformität
[O]
Konformität Level 3
[M] ELGA EingebettetesObjekt-Entry
(1.2.40.0.34.11.1.3.1)
7 Laborbefunde können als gültige ELGA-CDA-Dateien eingebettet werden, wenn die Maschinenlesbarkeit der Information erhalten bleiben soll. Es wird allerdings empfohlen, solche Laborbefunde direkt in ELGA zu registrieren.
6.3.2.6.2 Spezifikation
Id
1.2.40.0.34.11.2.2.17
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab
2011‑12‑19
Status
Aktiv
Versions-Label
Name
BeigelegteBefunde
Bezeichnung
Beigelegte erhobene Befunde
Beschreibung
Beinhaltet eingebettete Befunde, die im Zuge des Aufenthalts erstellt wurden. Die beigelegten Befunde werden in Form von maschinenlesbaren Elementen eingebettet.
Kontext
Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.17
Klassifikation
CDA Section level template
Offen/Geschlossen
Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Elementinhalt muss "Beigelegte erhobene Befunde" sein
hl7:text
SD.TEXT
1 … 1
M
Information für den menschlichen Leser.
hl7:entry
1 … *
R
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)
6.3.2.6.2.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3
Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):
Vorgaben
Es SOLLEN der Titel des Dokuments, sowie das Erstellungsdatum angegeben werden.
Empfehlungen
-
6.3.2.7 Untersektion „Vitalparameter“
Vitalparameter können sowohl im ärztlichen als auch im pflegerischen Entlassungsbrief dokumentiert werden. Es ist dafür Sorge zu tragen, dass es keine Widersprüche in den verschiedenen Vitalparameter-Dokumentationen der ärztlichen und pflegerischen Entlassungsbriefe gibt.
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
IHE PCC Vital Signs Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25 HL7 CCD 3.12: 2.16.840.1.113883.10.20.1.16
IHE PCC Coded Vital Signs Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.2 IHE PCC Vital Signs Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25 HL7 CCD 3.12: 2.16.840.1.113883.10.20.1.16
Titel der Sektion
Vitalparameter
Definition
Informationen zu den Vitalparametern (Körpertemperatur, Puls, Blutdruck …). Diese Sektion wird hauptsächlich bei Verlegungen von Pflegeheimen in Krankenhäusern oder in Notfällen angewandt.
<section> <!-- Im Falle von EIS „Enhanced“ --> <templateIdroot="1.2.40.0.34.11.1.2.6"/><!-- ELGA EIS „Enhanced“ --> <templateIdroot="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25"/><!-- IHE PCC --> <templateIdroot="2.16.840.1.113883.10.20.1.16"/><!-- HL7 CCD --> … oder … <!-- Im Falle von EIS „Full support“ --> <templateIdroot="1.2.40.0.34.11.1.2.7"/><!-- ELGA EIS “Full support” --> <templateIdroot="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.5.3.2"/><!-- IHE PCC --> <templateIdroot="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.25"/><!-- IHE PCC --> <templateIdroot="2.16.840.1.113883.10.20.1.16"/><!-- HL7 CCD --> <!-- Code der Sektion --> <codecode="8716-3"displayName="Vital signs"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"codeSystemName="LOINC"/><!-- Titel der Sektion --> <title>Vitalparameter</title><!-- Textbereich der Sektion --> <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text><!-- Maschinenlesbare Elemente der Sektion in EIS „Full support“ --> <entry> : <!-- ELGA VitalparameterGruppe-Entry --> <templateIdroot="1.2.40.0.34.11.1.3.3"/> : </entry></section>
Item
DT
Kard
Konf
Beschreibung
Label
hl7:code
CE
1 … 1
M
Code der Sektion.
@code
CONF
1 … 1
F
8716-3
@codeSystem
1 … 1
F
2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
hl7:title
ST
1 … 1
R
CONF
Elementinhalt muss "Vitalparameter" sein
hl7:text
1 … 1
R
Information für den menschlichen Leser.
Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!
Vitalparameter (enhanced)
Id
1.2.40.0.34.11.1.2.6
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab
2011‑12‑19
Status
Aktiv
Versions-Label
Name
VitalparameterEnhanced
Bezeichnung
Vitalparameter (enhanced)
Beschreibung
Informationen zu den Vitalparametern (Körpertemperatur, Puls, Blutdruck, …). Diese Sektion wird hauptsächlich bei Verlegungen von Pflegeheimen in Krankenhäuser oder in Notfällen angewandt.
Kontext
Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.6
Klassifikation
CDA Section level template
Offen/Geschlossen
Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
<section> <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” --> <templateIdroot="1.2.40.0.34.11.2.2.18"/><templateIdroot="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4"/><!-- IHE PCC --> <!-- Code der Sektion --> <codecode="10164-2"displayName="History of present illness"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"codeSystemName="LOINC"/><!-- Titel der Sektion --> <title>Anamnese</title><!-- Textbereich der Sektion --> <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item
DT
Kard
Konf
Beschreibung
Label
hl7:section
hl7:templateId
II
1 … 1
R
@root
uid
1 … 1
F
1.2.40.0.34.11.2.2.18
hl7:templateId
II
1 … 1
R
@root
uid
1 … 1
F
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.4
hl7:code
CE
1 … 1
M
@code
CONF
1 … 1
F
10164-2
@codeSystem
1 … 1
F
2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
@displayName
1 … 1
F
History of present illness
Beispiel
<codecode="10164-2"displayName="History of present illness"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"codeSystemName="LOINC"/>
hl7:title
ST
1 … 1
M
CONF
Elementinhalt muss "Anamnese" sein
hl7:text
SD.TEXT
1 … 1
M
Information für den menschlichen Leser.
hl7:entry
0 … *
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)
<section> <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” --> <templateIdroot="1.2.40.0.34.11.2.2.19"/><!-- Code der Sektion --> <codecode="11348-0"displayName="History of past illness"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"codeSystemName="LOINC"/><!-- Titel der Sektion --> <title>Frühere Erkrankungen</title><!-- Textbereich der Sektion --> <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item
DT
Kard
Konf
Beschreibung
Label
hl7:section
hl7:templateId
II
1 … 1
R
@root
uid
1 … 1
F
1.2.40.0.34.11.2.2.19
hl7:code
CE
1 … 1
M
@code
CONF
1 … 1
F
11348-0
@codeSystem
1 … 1
F
2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
Beispiel
<codecode="11348-0"displayName="History of past illness"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"codeSystemName="LOINC"/>
hl7:title
ST
1 … 1
M
CONF
Elementinhalt muss "Frühere Erkrankungen" sein
hl7:text
SD.TEXT
1 … 1
M
Information für den menschlichen Leser.
hl7:entry
0 … *
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)
IHE PCC Admission Medication History Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.20
Titel der Sektion
Medikation bei Einweisung
Definition
Erhobene Medikation bei Aufnahme des Patienten. Eine zwingende Voraussetzung der Verwendung dieser Sektion ist, dass die Quelle der Information angeführt wird, damit der Dokumentempfänger die Qualität der Information einschätzen kann. Beispiel: „Angabe des Patienten“ oder „Aus Vorsystem übernommen“. Existiert keine Medikation, so wird dies als Standard-Text in der Sektion vermerkt (z.B.: „Keine Medikation“).
Codierung
LOINC: 42346-7, „Medications on admission“
Konformität
[O]
Konformität Level 3
[NP] ELGA MedikationVerordnung-Entry (1.2.40.0.34.11.8.1.3.1) und ELGA MedikationAbgabe-Entry (1.2.40.0.34.11.8.2.3.1)
<section> <!-- Im Falle von EIS „Enhanced“ --> <templateIdroot="1.2.40.0.34.11.2.2.20"/><!-- ELGA EIS „Enhanced“ --> … oder … <!-- Im Falle von EIS „Full support“ --> <templateIdroot="1.2.40.0.34.11.2.2.21"/><!-- ELGA EIS “Full support” --> <templateIdroot="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.20"/><!-- IHE PCC --> <!-- Code der Sektion --> <codecode="42346-7"displayName="Medications on admission"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"codeSystemName="LOINC"/><!-- Titel der Sektion --> <title>Medikation bei Einweisung</title><!-- Textbereich der Sektion --> <text> <table> <thead> <tr> <thstyleCode="xELGA_colw:35">Arzneimittel</th><thstyleCode="xELGA_colw:10">Einnahme</th><thstyleCode="xELGA_colw:10">Dosierung</th><thstyleCode="xELGA_colw:20">Hinweis</th><th>Zusatzinformation</th></tr></thead><tfoot> <tr> <td> Übernommen aus e-Medikation modifiziert nach Angaben des Patienten.</td></tr></tfoot><tbody> <trID="vpos-2"> <td> <contentstyleCode="bold">Nasivin 0,05 % - Nasen tropfen</content><br/> (1 x 15 ml) </td><td>täglich</td><td/><td>3 x 1 Tropfen</td><td> <contentstyleCode="bold">Art der Anwendung: </content> zum Einnehmen </td></tr><trID="apos-3"> <td> <contentstyleCode="bold">Ciproxin 400mg</content></td><td>2 Wochen</td><td>1-1-1-0</td><td>3 x 1 Tropfen</td><td> <contentstyleCode="bold">Art der Anwendung: </content> zum Einnehmen </td></tr></tbody></table> Übernommen aus e-Medikation modifiziert nach Angabe des Patienten. </text><!-- Maschinenlesbare Elemente der Sektion in EIS „Full support“ --> <entry> : <!-- ELGA MedikationVerordnung-Entry --> <templateIdroot="1.2.40.0.34.11.8.1.3.1"/> : </entry> und/oder <entry> : <!-- ELGA MedikationAbgabe-Entry --> <templateIdroot="1.2.40.0.34.11.8.2.3.1"/> : </entry></section>
Item
DT
Kard
Konf
Beschreibung
Label
hl7:code
CE
1 … 1
M
@code
CONF
1 … 1
F
42346-7
@codeSystem
1 … 1
F
2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
hl7:title
ST
1 … 1
R
CONF
Elementinhalt muss "Medikation bei Einweisung" sein
hl7:text
SD.TEXT
1 … 1
R
Information für den menschlichen Leser.
Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!
Medikation bei Einweisung (enhanced)
Id
1.2.40.0.34.11.2.2.20
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab
2011‑12‑19
Status
Aktiv
Versions-Label
Name
MedikationEinweisungEnhanced
Bezeichnung
Medikation bei Einweisung (enhanced)
Kontext
Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.20
Klassifikation
CDA Section level template
Offen/Geschlossen
Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt
als
Name
Version
1.2.40.0.34.11.30005
Inklusion
Empfohlene Medikation (alle EIS)
DYNAMIC
Item
DT
Kard
Konf
Beschreibung
Label
hl7:section
hl7:templateId
II
1 … 1
@root
1 … 1
F
1.2.40.0.34.11.2.2.20
Eingefügt
von 1.2.40.0.34.11.30005 Empfohlene Medikation (alle EIS) (DYNAMIC)
hl7:code
CE
1 … 1
M
@code
CONF
1 … 1
F
42346-7
@codeSystem
1 … 1
F
2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
hl7:title
ST
1 … 1
R
CONF
Elementinhalt muss "Medikation bei Einweisung" sein
hl7:text
SD.TEXT
1 … 1
R
Information für den menschlichen Leser.
Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!
hl7:entry
NP
Medikation bei Einweisung (full)
Id
1.2.40.0.34.11.2.2.21
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab
2014‑05‑14
Andere Versionen mit dieser Id:
MedikationEinweisungFull vom 2013‑11‑12
MedikationEinweisungFull vom 2011‑12‑19
Status
Aktiv
Versions-Label
Name
MedikationEinweisungFull
Bezeichnung
Medikation bei Einweisung (full)
Kontext
Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.21
Klassifikation
CDA Section level template
Offen/Geschlossen
Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 4 Templates
Benutzt
als
Name
Version
1.2.40.0.34.11.30005
Inklusion
Empfohlene Medikation (alle EIS)
DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.8.1.3.1
Containment
Medikation Verordnung Entry eMedikation
DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.8.2.3.1
Containment
Medikation Abgabe Entry eMedikation
DYNAMIC
1.2.40.0.34.11.8.1.3.3
Containment
Medikation Verordnung Entry Patient Not On Self Medication
DYNAMIC
Beziehung
Version: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.21 Medikation bei Einweisung (full) (2014‑05‑14)
ref
elgabbr-
Item
DT
Kard
Konf
Beschreibung
Label
hl7:section
hl7:templateId
II
1 … 1
R
@root
uid
1 … 1
F
1.2.40.0.34.11.2.2.21
hl7:templateId
II
1 … 1
R
@root
uid
1 … 1
F
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.20
Eingefügt
von 1.2.40.0.34.11.30005 Empfohlene Medikation (alle EIS) (DYNAMIC)
hl7:code
CE
1 … 1
M
@code
CONF
1 … 1
F
42346-7
@codeSystem
1 … 1
F
2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
hl7:title
ST
1 … 1
R
CONF
Elementinhalt muss "Medikation bei Einweisung" sein
hl7:text
SD.TEXT
1 … 1
R
Information für den menschlichen Leser.
Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!
Auswahl
0 … *
Elemente in der Auswahl:
hl7:entry[hl7:substanceAdministration/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.8.1.3.1'] welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.8.1.3.1 Medikation Verordnung Entry eMedikation (DYNAMIC)
hl7:entry[hl7:supply/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.8.2.3.1'] welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.8.2.3.1 Medikation Abgabe Entry eMedikation (DYNAMIC)
hl7:entry[hl7:substanceAdministration/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.8.1.3.3'] welches enthält Template 1.2.40.0.34.11.8.1.3.3 Medikation Verordnung Entry Patient Not On Self Medication (DYNAMIC)
wo [hl7:supply/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.8.2.3.1']
@typeCode
cs
0 … 1
F
DRIV
hl7:entry
… 1
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.8.1.3.3 Medikation Verordnung Entry Patient Not On Self Medication (DYNAMIC)
wo [hl7:substanceAdministration/hl7:templateId/@root='1.2.40.0.34.11.8.1.3.3']
@typeCode
cs
0 … 1
F
DRIV
6.3.6.2.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3
Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):
Vorgaben
Tabellarische Darstellung der Daten
Empfehlungen
Reihenfolge der Informationen pro Medikation:
Arznei, Packungsanzahl, Menge der Arznei in der Packung
Einnahme (d.h. Frequenz)
Dosierung
Hinweis (d.h. alternative Einnahme, Zusatzinformation für den Patienten)
Zusatzinformationen
Einnahmestart - Einnahmeende
Art der Anwendung
Quelle der Information („Angabe des Patienten“ oder „e-Medikation“)
Folgende Abbildung zeigt beispielhaft die Darstellung des oben beschriebenen Textbereichs der Sektion „Medikation bei Einweisung“ mittels des ELGA Referenz-Stylesheets.
6.3.6.2.2 Maschinenlesbare Elemente der Sektion
6.3.6.2.2.1 Vorgaben für maschinenlesbare Elemente, wenn keine Informationen vorhanden sind
Ist der narrative Text vollständig von den maschinenlesbaren Elementen abgeleitet, aber keine Informationen über Medikation bei Einweisung vorhanden, MUSS genau folgende Struktur angegeben werden (für die Elemente <id> und <reference> MÜSSEN gültige Werte angegeben werden):
id-Element
Das id-Element MUSS einen gültigen Wert beinhalten (sofern eine VerordnungsID aus der e-Medikation vorliegt, ist diese zu verwenden, sonst eine lokal generierte ID).
reference-Element
Das reference-Element MUSS eine gültige Referenz auf die Stelle im narrativen Text-Bereich enthalten, an der der Vermerk, dass keine Informationen vorliegen (z.B.: „Keine Medikation bei Einweisung“) angegeben wurde.
6.3.7 Verabreichte Medikation während des Aufenthalts
Sämtliche verabreichte Medikation während des Aufenthalts (deckt die gesamte Historie über den gesamten Aufenthalt ab)
Codierung
LOINC: 18610-6, „Medication administered“
Konformität
[O]
Konformität Level 3
[NP]
6.3.7.2 Spezifikation
Id
1.2.40.0.34.11.2.2.22
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab
2011‑12‑19
Status
Aktiv
Versions-Label
Name
MedikationAufenthalt
Bezeichnung
Verabreichte Medikation während des Aufenthalts
Beschreibung
Sämtliche verabreichte Medikation während des Aufenthalts
Kontext
Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.2.22
Klassifikation
CDA Section level template
Offen/Geschlossen
Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Beziehung
Version: Template 1.2.40.0.34.11.2.2.22 Verabreichte Medikation während des Aufenthalts (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<section> <!-- ELGA EIS „Enhanced“ und “Full support” --> <templateIdroot="1.2.40.0.34.11.2.2.22"/><!-- Code der Sektion --> <codecode="18610-6"displayName="Medication administered"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"codeSystemName="LOINC"/><!-- Titel der Sektion --> <title>Verabreichte Medikation während des Aufenthalts</title><!-- Textbereich der Sektion --> <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Elementinhalt muss "Verabreichte Medikation während des Aufenthalts" sein
hl7:text
SD.TEXT
1 … 1
M
Information für den menschlichen Leser.
6.3.8 Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
IHE PCC Advance Directives Section: 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.34 HL7 CCD 3.2: 2.16.840.1.113883.10.20.1.1
Titel der Sektion
Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente
Definition
Alle Patientenverfügungen und diejenigen juridischen Dokumente, welche als „wichtig“ erachtet werden.
Die Aufstellung SOLL narrativ in tabellarischer Form erfolgen und die „Art des vorliegenden Dokuments“, sowie den Hinweis „wo dieses aufliegt“ enthalten.
Beispiel:
„Testament“ – „liegt bei Tochter auf“
Codierung
LOINC: 42348-3, „Advance directives“
Konformität
[O]
Konformität Level 3
[NP]
6.3.9.2 Spezifikation
Id
1.2.40.0.34.11.1.2.4
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab
2011‑12‑19
Status
Aktiv
Versions-Label
Name
Patientenverfuegung
Bezeichnung
Patientenverfügung
Beschreibung
Diese Sektion enthält Hinweise auf Willenserklärungen des Patienten wie Patientenverfügung, Transplantationswiderspruch, Vorsorgevollmacht, sowie diejenigen juridischen Dokumente, welche als relevant erachtet werden.
Die Aufstellung SOLL narrativ in tabellarischer Form erfolgen und die „Art des vorliegenden Dokuments“, sowie einen Hinweis
enthalten, wo dieses aufliegt.
Beispiel: „Patientenverfügung – wird von der Tochter aufbewahrt (Name, Adresse)“
Kontext
Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.4
Klassifikation
CDA Section level template
Offen/Geschlossen
Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
<section> <templateIdroot="1.2.40.0.34.11.1.2.4"/><templateIdroot="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.34"/><!-- IHE PCC --> <templateIdroot="2.16.840.1.113883.10.20.1.1"/><!-- HL7 CCD --> <!-- Code der Sektion --> <codecode="42348-3"displayName="Advance directives"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"codeSystemName="LOINC"/><!-- Textbereich der Sektion --> <title>Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente</title><text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item
DT
Kard
Konf
Beschreibung
Label
hl7:section
Container zur Angabe der Patientenverfügungen und anderer juridischer Dokumente.
hl7:templateId
II
1 … 1
R
@root
uid
1 … 1
F
1.2.40.0.34.11.1.2.4
hl7:templateId
II
1 … 1
R
@root
uid
1 … 1
F
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.34
hl7:templateId
II
1 … 1
R
@root
uid
1 … 1
F
2.16.840.1.113883.10.20.1.1
hl7:code
CE (extensible)
1 … 1
M
@code
CONF
1 … 1
F
42348-3
@codeSystem
1 … 1
F
2.16.840.1.113883.6.1 (LOINC)
@displayName
1 … 1
F
Advance directives
hl7:title
ST
1 … 1
R
CONF
Elementinhalt muss "Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente" sein
hl7:text
1 … 1
R
Information für den menschlichen Leser, tabellarische Auflistung der Willenserklärungen
6.3.10 Beilagen
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
Sonstige Beilagen, außer denjenigen Dokumenten, die in „Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente“ oder "Beigelegte erhobene Befunde" angegeben sind.
Achtung: Ein „Referenzieren“ auf Beilagen ist NICHT ERLAUBT. Beigelegte Dokumente/Bilder MÜSSEN dem Dokument in technisch eingebetteter Form beiliegen.
Codierung
ELGA: BEIL, „Beilagen“
Konformität
[O]
Konformität Level 3
[M]
6.3.11.1.1 Spezifikation
Id
1.2.40.0.34.11.1.2.3
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab
2015‑04‑23
Andere Versionen mit dieser Id:
Beilagen vom 2011‑12‑19
Status
Aktiv
Versions-Label
Name
Beilagen
Bezeichnung
Beilagen
Beschreibung
Sonstige Beilagen, außer denjenigen Dokumenten, die in „Patientenverfügungen und andere juridische Dokumente“ angegeben sind.
Achtung: Ein „Referenzieren“ auf Beilagen ist NICHT ERLAUBT. Beigelegte Dokumente/Bilder MÜSSEN dem Dokument in technisch eingebetteter Form beiliegen.
Kontext
Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.3
Klassifikation
CDA Section level template
Offen/Geschlossen
Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
<section> <!-- ELGA EIS „Basic“ und “Full support” --> <templateIdroot="1.2.40.0.34.11.1.2.3"/><!-- Code der Sektion --> <codecode="BEIL"displayName="Beilagen"codeSystem="1.2.40.0.34.5.40"codeSystemName="ELGA_Sections"/><!-- Titel der Sektion --> <title>Beilagen</title><!-- Textbereich der Sektion --> <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text><!-- Maschinenlesbare Elemente der Sektion --> <entry> <!-- ELGA EingebettetesObjekt-Entry --> <templateIdroot="1.2.40.0.34.11.1.3.1"/></entry></section>
Item
DT
Kard
Konf
Beschreibung
Label
hl7:section
Container zur Angabe der Beilagen.
hl7:templateId
II
1 … 1
R
@root
uid
1 … 1
F
1.2.40.0.34.11.1.2.3
hl7:code
CE
1 … 1
M
@code
CONF
1 … 1
F
BEIL
@codeSystem
1 … 1
F
1.2.40.0.34.5.40
hl7:title
ST
1 … 1
R
CONF
Elementinhalt muss "Beilagen" sein
hl7:text
SD.TEXT
1 … 1
R
Information für den menschlichen Leser.
Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten!
hl7:entry
1 … *
R
Maschinenlesbares Element. Die Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung dieses Bereichs im Falle von CDA Level 3 sind zu beachten! Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)
6.3.11.1.2 Textbereich der Sektion
Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung des Textbereichs der Sektion im Falle des Vorhandenseins von maschinenlesbaren Elementen (CDA Level 3):
Vorgaben
Es SOLLEN der Titel des Dokuments, sowie das Erstellungsdatum angegeben werden
Empfehlungen
-
6.3.11.1.3 Maschinenlesbare Elemente der Sektion
Die Beilagen MÜSSEN als maschinenlesbare Elemente angegeben werden.
6.4 Einleitende und abschließende Sektionen
Dieses Kapitel behandelt Sektionen für einleitende und abschließende Bemerkungen, die in der Regel in einem Entlassungsdokument angegeben werden (Grußformeln, Verabschiedung, etc.):
Brieftext
Abschließende Bemerkungen
6.4.1 Brieftext
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
Ein am Anfang des Briefes formulierter Freitext für eine Anrede oder Begrüßung. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT.
Bsp: „Danke für die Zuweisung …“
Codierung
ELGA: BRIEFT, „Brieftext“
Konformität
[O]
Konformität Level 3
[O] (falls ein Logo angegeben wird)
6.4.2.2 Spezifikation
6.4.2.2.1 Sektion Allgemein
Id
1.2.40.0.34.11.1.2.1
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab
2011‑12‑19
Status
Aktiv
Versions-Label
Name
Brieftext
Bezeichnung
Brieftext
Beschreibung
Ein am Anfang des Briefes formulierter Freitext für eine Anrede oder Begrüßung. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT.
Kontext
Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.1
Klassifikation
CDA Section level template
Offen/Geschlossen
Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
<sectionclassCode="DOCSECT"> <!-- ELGA EIS „Basic“ und “Full support” --> <templateIdroot="1.2.40.0.34.11.1.2.1"/><!-- Titel der Sektion Brieftext wird vom ELGA Referenz-Stylesheet nicht angezeigt! --> <codecode="BRIEFT"displayName="Brieftext"codeSystem="1.2.40.0.34.5.40"codeSystemName="ELGA_Sections"/><!-- Titel der Sektion Brieftext wird vom ELGA Referenz-Stylesheet nicht angezeigt! --> <title>Brieftext</title><!-- Textbereich der Sektion --> <text/><!-- Maschinenlesbare Elemente der Sektion (optionales Logo) --> <entry> <templateIdroot="1.2.40.0.34.11.1.3.2"/></entry></section>
Item
DT
Kard
Konf
Beschreibung
Label
hl7:section
Container zur Angabe des Brieftexts.
@classCode
cs
0 … 1
F
DOCSECT
hl7:templateId
II
1 … 1
R
@root
uid
1 … 1
F
1.2.40.0.34.11.1.2.1
hl7:code
CE
1 … 1
M
Code der Sektion.
@code
CONF
1 … 1
F
BRIEFT
@codeSystem
1 … 1
F
1.2.40.0.34.5.40
@displayName
1 … 1
F
Brieftext
hl7:title
ST
1 … 1
R
CONF
Elementinhalt muss "Brieftext" sein
hl7:text
1 … 1
R
Information für den menschlichen Leser. Achtung: Wird ein Logo als maschinenlesbares Element angegeben, darf keine Referenz darauf im narrativen Text-Bereich angegeben werden (<renderMultiMedia referencedObject="…"/>).
hl7:entry
0 … 1
Es KANN zusätzlich ein Logo als maschinenlesbares Element angegeben werden. Maschinenlesbares Element gemäß Template „ELGA Logo-Entry“ (1.2.40.0.34.11.1.3.2). Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.2 Logo Entry (DYNAMIC)
Der Titel dieser Sektion wird vom ELGA Referenz-Stylesheet nicht angezeigt, das Logo wird speziell platziert. Andere CDA-Stylesheets könnten den Titel der Sektion anzeigen und das Logo direkt im Text der Sektion darstellen.
6.4.3 Abschließende Bemerkungen
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.
Ein am Ende des Briefes formulierter Freitext entsprechend einer Grußformel.
Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT. z.B. Abschließende Worte, Gruß
Codierung
ELGA: ABBEM, „Abschließende Bemerkungen“
Konformität
[O]
Konformität Level 3
[NP]
6.4.4.2 Spezifikation
Id
1.2.40.0.34.11.1.2.2
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab
2012‑07‑14
Status
Aktiv
Versions-Label
Name
AbschliessendeBemerkung
Bezeichnung
AbschliessendeBemerkung
Beschreibung
Ein am Ende des Briefes formulierter Freitext entsprechend einer Grußformel. Die Angabe von medizinisch fachlich relevanter Information in diesem Abschnitt ist NICHT ERLAUBT.
Kontext
Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.1.2.2
Klassifikation
CDA Section level template
Offen/Geschlossen
Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
<section> <!-- ELGA EIS „Basic“ und “Full support” --> <templateIdroot="1.2.40.0.34.11.1.2.2"/><!-- Code der Sektion --> <codecode="ABBEM"displayName="Abschließende Bemerkungen"codeSystem="1.2.40.0.34.5.40"codeSystemName="ELGA_Sections"/><!-- Titel der Sektion Abschließende Bemerkungen wird vom ELGA Referenz-Stylesheet nicht angezeigt! --> <title>Abschließende Bemerkungen</title><!-- Textbereich der Sektion --> <text> ... Lesbarer Textbereich ... </text></section>
Item
DT
Kard
Konf
Beschreibung
Label
hl7:section
Container zur Angabe der abschließenden Bemerkungen.
hl7:templateId
II
1 … 1
R
@root
uid
1 … 1
F
1.2.40.0.34.11.1.2.2
hl7:code
CE
1 … 1
M
@code
CONF
1 … 1
F
ABBEM
@codeSystem
1 … 1
F
1.2.40.0.34.5.40
@displayName
1 … 1
F
Abschließende Bemerkungen
hl7:title
ST
1 … 1
R
CONF
Elementinhalt muss "Abschließende Bemerkungen" sein
hl7:text
ST
1 … 1
R
Information für den menschlichen Leser.
hl7:entry
0 … *
R
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.1 Eingebettetes Objekt Entry (DYNAMIC)
Der Titel dieser Sektion wird vom ELGA Referenz-Stylesheet nicht angezeigt. Andere CDA-Stylesheets könnten den Titel der Sektion anzeigen.
6.5 Maschinenlesbare Elemente
6.5.1 ELGA Entlassungsdiagnose-Entry
Template ID
ELGA: 1.2.40.0.34.11.2.3.1
Parent Template ID
ELGA Problem/Bedenken-Entry: 1.2.40.0.34.11.1.3.5
6.5.1.1 Spezifikation
Id
1.2.40.0.34.11.2.3.1
ref
elgabbr-
Gültigkeit ab
2020‑08‑31 12:27:03
Andere Versionen mit dieser Id:
EntlassungsdiagnoseEntry vom 2015‑09‑19
EntlassungsdiagnoseEntry vom 2014‑05‑14
EntlassungsdiagnoseEntry vom 2014‑04‑01
EntlassungsdiagnoseEntry vom 2013‑02‑10
EntlassungsdiagnoseEntry vom 2011‑12‑19
Status
Entwurf
Versions-Label
Name
EntlassungsdiagnoseEntry
Bezeichnung
Entlassungsdiagnose Entry
Kontext
Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.2.3.1
Klassifikation
CDA Entry Level Template
Offen/Geschlossen
Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
<entry> <actclassCode="ACT"moodCode="EVN"> <templateIdroot="1.2.40.0.34.11.2.3.1"/><!-- ELGA --> <templateIdroot="1.2.40.0.34.11.1.3.5"/><!-- ELGA --> <templateIdroot="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1"/><!-- IHE PCC --> <templateIdroot="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2"/><!-- IHE PCC --> <templateIdroot="2.16.840.1.113883.10.20.1.27"/><!-- HL7 CCD --> <!-- ID des Entlassungsdiagnose-Entry --> <idroot=""extension=""/><!-- Code des Entlassungsdiagnose-Entry --> <codenullFlavor="NA"/><!-- Statuscode des Entlassungsdiagnose-Entry --> <statusCodecode="active|suspended|aborted|completed"/><!-- Zeitintervall des Entlassungsdiagnose-Entry --> <effectiveTime> <lowvalue=""/><highvalue=""/></effectiveTime><!-- Exakt ein Problem-Entry --> <entryRelationshiptypeCode="SUBJ"inversionInd="false"> <!-- ELGA Problem-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.6) --> <observationclassCode="OBS"moodCode="EVN"negationInd="false"> <templateIdroot="1.2.40.0.34.11.1.3.6"/> : </observation></entryRelationship></act></entry>
Item
DT
Kard
Konf
Beschreibung
Label
hl7:act
@classCode
cs
1 … 1
F
ACT
@moodCode
cs
1 … 1
F
EVN
hl7:templateId
II
1 … 1
R
@root
uid
1 … 1
F
1.2.40.0.34.11.2.3.1
hl7:templateId
II
1 … 1
R
@root
uid
1 … 1
F
1.2.40.0.34.11.1.3.5
hl7:templateId
II
1 … 1
R
@root
uid
1 … 1
F
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.1
hl7:templateId
II
1 … 1
R
@root
uid
1 … 1
F
1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.4.5.2
hl7:templateId
II
1 … 1
R
@root
uid
1 … 1
F
2.16.840.1.113883.10.20.1.27
hl7:id
1 … 1
R
hl7:code
CE
1 … 1
R
@nullFlavor
cs
1 … 1
F
NA
hl7:statusCode
CS
1 … 1
M
CONF
@code muss "active" sein
oder
@code muss "suspended" sein
oder
@code muss "completed" sein
oder
@code muss "aborted" sein
hl7:effectiveTime
1 … 1
R
hl7:low
TS.AT.TZ
1 … 1
R
hl7:high
TS.AT.TZ
0 … 1
hl7:entryRelationship
1 … 1
M
Bei der Anwendung im ELGA Entlassungsdiagnose-Entry sind spezielle Vorgaben für den ELGA Problem-Entry einzuhalten.
Siehe Kapitel Einschränkungen des ELGA Problem-Entry.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.11.1.3.6 Problem Entry (DYNAMIC)
@typeCode
cs
1 … 1
F
SUBJ
@inversionInd
bl
1 … 1
F
false
Constraint
Zugelassenes Codesystem im „Problem“ : Die aktuell gültige und vom BMG herausgegebene Version des ICD-10 (am Terminologieserver) ODER SNOMED-CT, codeSystem: z.B. 1.2.40.0.34.5.56 (passend zur ICD-10-Version), @codeSystemName: z.B. ICD-10 BMG 2014 oder eine aktuellere Version
Schematron assert
role
error
test
hl7:observation/hl7:code[@code='282291009' and @codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96']
Meldung
Observation.code (ProblemEntry) MUSS 282291009 aus Snomed-CT sein
Schematron assert
role
error
test
hl7:observation/hl7:value/@nullFlavor or hl7:observation/hl7:value[starts-with(@codeSystem,'1.2.40.0.34.5.')] or hl7:observation/hl7:value[@codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96'] or hl7:observation/hl7:value[@code='160245001'][@codeSystem='2.16.840.1.113883.6.96']
Meldung
Observation.value (ProblemEntry) MUSS aus dem Codesystem-Zweig 1.2.40.0.34.5. gewählt
werden (die aktuell gültige und vom BMG herausgegebene Version des ICD-10) oder aus dem Codesystem SNOMED CT (2.16.840.1.113883.6.96) oder als "No current problems or disability" code 160245001 aus SNOMED CT (2.16.840.1.113883.6.96) kodiert sein.
Genau ein Problem MUSS angegeben werden (Kardinalität geändert auf 1..1).
Als Problemart darf nur eine „Diagnose“ angegeben werden.
Element/Attribut
DT
Kard
Konf
Beschreibung
entryRelationship
POCD_MT000040. EntryRelationship
1..1
M
ELGA Problem-Entry (1.2.40.0.34.11.1.3.6) Bei der Anwendung im ELGA Entlassungsdiagnose-Entry sind spezielle Vorgaben für den ELGA Problem-Entry einzuhalten. Siehe Kapitel Einschränkungen des ELGA Problem-Entry
@typeCode
cs
1..1
M
Fester Wert: SUBJ
@inversionInd
bl
1..1
M
Fester Wert: false
6.5.1.1.2.1 Einschränkungen des ELGA Problem-Entry
Dieses Kapitel beschreibt die Einschränkungen des ELGA Problem-Entry bei Anwendung im ELGA Entlassungsdiagnose-Entry.
Einschränkung 1: Code des Problem-Entry
Die Problemart im Element < code> MUSS Diagnose sein
Änderung der Konformität der Attribute @code, @displayName, @codeSystem, @codeSystemName auf [M]
Zugelassenes Codesystem im „Problem“ <value>: Die zum Zeitpunkt der Erstellung gültige und vom BMG herausgegebene Version des ICD-10 (am Terminologieserver) ODER SNOMED CT
codeSystem: z.B. 1.2.40.0.34.5.56 (passend zur ICD-10-Version) oder 2.16.840.1.113883.6.96
codeSystemName: z.B. ICD-10 BMG 2014 oder eine aktuellere Version oder SNOMED CT
Die Prüfung einer XML-Instanz gegenüber Konformität zu diesem Leitfaden erfolgt gemäß dem entsprechenden Kapitel im „Allgemeinen Implementierungsleitfaden“.
Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden
7 Technische Konformitätsprüfung
Dieses Kapitel behandelt die technische Konformitätsprüfung von CDA-Dokumenten gemäß diesem Dokumentleitfaden mittels Schema und Schematron.
7.1 Schema-Prüfung
Das Absolvieren der Schema-Prüfung ist der erste Teil der technischen Konformitätsprüfung.
Eine Prüfung gegen das CDA Schema prüft die gültige „Struktur“ eines CDA-Dokuments, wie beispielsweise
ob die XML Struktur generell gültig ist
ob alle Elemente die richtigen Namen haben
ob alle Elemente an der richtigen Stelle platziert sind
ob alle gemäß Schema erforderlichen Elemente vorhanden sind
Die Schema-Prüfung stellt sicher, dass es sich beim geprüften CDA-Dokument tatsächlich um eine gültige CDA-Struktur handelt.
Die Gültigkeit der „Inhalte“ wird nur in Bezug auf den erforderlichen Datentyp der Elemente geprüft. Hiermit kann beispielsweise sichergestellt werden, dass ein „id“-Element (technisch) immer eine gültige ID enthält.
Das von ELGA verwendete Schema basiert im Wesentlichen auf dem original publizierten Schema von CDA, weist aber einige Spezifika auf. Das angepasste Schema wird auf der Website der ELGA GmbH bereitgestellt.
Die Mindestvoraussetzung, damit ein CDA-Dokument als „gültig“ erachtet wird, ist die fehlerfreie Validierung mit dem CDA-Schema.
Das maßgebliche CDA-Schema wird auf http://www.elga.gv.at/cda publiziert.
7.2 Schematron-Prüfung
Im Unterschied zu einer CDA Schema Prüfung kann mittels einer Schematron-Prüfung jede beliebige Inhaltsvorschrift geprüft werden.
Das Schematron-Prüfmittel wird gemäß den Spezifikationen dieses Implementierungsleitfadens angefertigt, und stellt sicher, dass das geprüfte CDA-Dokument auch jene Anforderungen erfüllt, die über die Anforderungen des CDA Schemas hinausgehen. Solche Anforderungen sind beispielsweise:
Optionalitäten von Elementen
Zusätzliche Pflicht-Elemente
Eventuell konditional von anderen Inhalten abhängig
Anforderungen an den Inhalt von Elementen
Bestimmte Code/Wertelisten
Anzugebende Identifikatoren (ID)
etc.
Das Absolvieren der Schematron-Prüfung ist der zweite Teil der technischen Konformitätsprüfung und stellt sicher, dass das geprüfte Dokument die in den Implementierungsleitfäden beschriebenen „Geschäftsregeln“ befolgt.
Damit ein CDA-Dokument als vollständig „gültig“ hinsichtlich der ELGA Implementierungsleitfäden erachtet wird, ist die fehlerfreie Konformitätsprüfung mit den entsprechenden Schematron-Prüfregeln vorausgesetzt. Eine vollständige Prüfung der Geschäftsregeln kann nur durch einen menschlichen Prüfer erfolgen. Die ELGA GmbH kann auf Anfrage an http://cda@elga.gv.at eine solche Prüfung durchführen.
Die maßgeblichen Schematron-Prüfmittel werden auf http://www.elga.gv.at/cda publiziert.
7.3 Online-Validation von CDA-Dokumenten
Für die Prüfung von einzelnen CDA-XML-Instanzen mit dem entsprechenden Schema und Schematron-Regeln stellt ELGA GmbH eine Webapplikation zur Verfügung. Diese ist erreichbar über https://ovp.elga-services.at/.
Eine erfolgreiche Prüfung durch den Online-Validator beweist nicht automatisch die vollständige Einhaltung aller Geschäftsregeln, sondern nur die technische Konformität zu den Templates.
8 Anhang
8.1 Inhalte des OP-Berichtes
Im Folgenden ist angeführt, welche Informationen ein OP-Bericht als Teil des Entlassungsbriefes enthalten soll. Diese Angaben sind nicht harmonisiert und stellen daher keinesfalls eine verbindliche Vorgabe dar, sondern sind als Hilfestellung zur sinnvollen Bereitstellung von Informationen zu einer erfolgten Operation für nachbehandelnde Ärzte zu verstehen.
OP-Indikation: Die Angabe erfolgt in Form von Freitext, da aufgrund der Heterogenität eine Standardisierung der Codierung nicht möglich ist und die Aussagekraft für die niedergelassenen Ärzte höher ist.
Durchgeführte Operation: Die Angabe erfolgt aufgrund der Heterogenität und besseren Aussagekraft in Form von Freitext.
OP-Diagnose: Die Angabe erfolgt aufgrund der Heterogenität und besseren Aussagekraft in Form von Freitext.
Histologie entnommen: ja/nein
Implantate: Die Angabe von verwendeten Implantaten erfolgt aufgrund der Heterogenität und besseren Aussagekraft in Form von Freitext.
8.2 Referenzen
[1]
ELGA GmbH, 2015 HL7 Implementation Guide for CDA® R2: Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente [OID 1.2.40.0.34.7.1.6], http://www.elga.gv.at/CDA
[2]
ELGA GmbH, 2015 HL7 Implementation Guide for CDA® R2: e Medikation [OID 1.2.40.0.34.7.8.6], http://www.elga.gv.at/CDA
8.3 Revisionsliste
Version
Datum
Änderungsgrund
1.00
06.07.2009
Erste Version des Implementierungsleitfadens. Veröffentlichtes Ergebnis aus der zweiten ELGA CDA Harmonisierungsphase.
2.00 rc1
22.08.2011
Erster „Release candidate“ der zweiten Version des Implementierungsleitfadens, erarbeitet in der dritten ELGA CDA Harmonisierungsphase. Veröffentlicht für internen Review innerhalb der Arbeitsgruppe.
2.00 FWGD
10.10.2011
Fertigstellung des „Final Working Group Draft“. Veröffentlicht für öffentlichen Review.
2.01
21.12.2012
Einarbeiten der Änderungen aus Ballot, Überarbeitung, Typos
2.01a
04.03.2013
Korrekturen in Zeile: 5: ebenso -> sowohl; 6,8 "und" ein-gefügt; 22: "diesem" eingefügt; ~60: LOINC Erklärung vorgezogen; Änderungen in Tabellen: Tabelle in 4.2.8.1. wo -> wenn 2. Tabelle in 4.5.2.2.8.1.2 und 2. Tabelle in 4.5.2.2.8.4.2. und einer -dosis, "einer" eingefügt
2.01a
09.04.2013
4.5.2.2.8.2.2: effectiveTime.event@code Codeliste auf Value Set geändert
2.01a
18.04.2013
Hinweis auf mögliche Änderungen bei den Medikationsdaten durch das Redesign des Projektes e-Medikation
2.02
24.06.2013
Umbenennung des weiteren Beteiligten „Einweisender/Zuweisender Arzt“ in „Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt“
2.02
24.06.2013
4.5.4: Namespace Korrektur bei Unterelementen von Element <pharm:quantity>
2.02
24.06.2013
Umbenennung der Section Falsch: "Allergien und Medikamentenunverträglichkeiten" in "Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken"
2.02
03.07.2013
Änderung der namespaces von numerator und denominator zu „hl7v3“
2.02
03.07.2013
Kardinalität von 0..* auf 1..* geändert von: - Maschinenlesbares Element gemäß Template „ELGA Entlassungsdiagnose-Entry“ (1.2.40.0.34.11.2.3.1) - Maschinenlesbares Element gemäß Template „ELGA MedikationVerordnung-Entry“ (1.2.40.0.34.11.2.3.2)
2.02
03.07.2013
Beschreibung geändert bei Maschinenlesbares Element gemäß Template „ELGA MedikationVerordnung-Entry“ (1.2.40.0.34.11.2.3.2): Hinweis, dass neben/oder statt ELGA MedikationVerordnung-Entry kann auch ein maschinenlesbares Element gemäß Template „ELGA MedikationAbgabe-Entry“ (1.2.40.0.34.11.8.2.3.1 - korrigiert) zulässig ist
Untersektion Hinzugefügt: 4.2.7.6. Untersektion „Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege“ zur der Präzisierung der empfohlenen Delegation an die Berufsgruppe der Pflege gemäß § 15 Gesundheits- und Krankenpflegegesetz
2.02
23.08.2013
4.3.2.5. Untersektion „Auszüge aus erhobenen Befunden“ und 4.3.2.6. Untersektion „Beigelegte erhobene Befunde“ Hinweise auf Einbettung des Laborbefundes eingefügt
2.02
05.09.2013
LOINC Code und displayName für durchgeführte Maßnahmen korrigiert und gleichgezogen. Neu: code= 29554-3 displayName=Procedure arrative
2.02
16.09.2013
Typos, Formatierung und Seitenumbrüche ausgebessert
2.02a
25.02.2014
DisplayName für LOINC 29554-3 (durchgeführte Maßnahmen) korrigiert auf displayName=Procedure Narrative
2.03
06.03.2014
Version des ICD-10 in Kapitel 4.5.1.2.2.1.2 aktualisiert auf ICD-10 BMG 2014 (1.2.40.0.34.5.56)
2.03
25.03.2014
Aktualisierung der Medikations-Entries bei Sektionen „Empfohlene Medikation“ und „Medikation bei Einweisung“ auf aktuellen e-Medikations Leitfaden
4.5.1.2.2.1 Einschränkungen des ELGA Problem-Entry: Erläuterung zur Verwendung hinzugefügt
2.03a
07.05.2014
Kapitel 3.3.1.1. Spezielle Vorgaben für Entlassungsbriefe (Ärztlich), Die Formulierung "vorläufige Entscheidung" in “Entscheidung” geändert.
2.03a
07.05.2014
Kapitel 4.3.5 Medikation bei Einweisung: Die Verwendung des ELGA MedikationVerordnung-Entry in EIS Full Support von [M] auf [O] geändert. Strukturbeispiel in Kapitel 4.3.5.3.6.1 entsprechend nachgezogen
2.03a
24.07.2014
Kapitel 4.3.5 Medikation bei Einweisung: Strukturbeispiel in Kapitel 4.3.5.3.6.1 entsprechend nachgezogen
2.03a
24.07.2014
Typos in Tabellen korrigiert: alle Strukturelemente kleingeschrieben
2.03a
07.08.2014
4.2.6.3.5.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3 präzisiert. Strukturbeispiel in Kapitel 4.2.6.2 entsprechend angepasst.
2.03a
26.08.2014
4.2.7.5. Untersektion „Entlassungszustand“ Definition erweitert: Informationen zu Belastbarkeit und Arbeitsunfähigkeit, bzw. Fähigkeit, Aktivitäten des täglichen Lebens auszuüben
2.03a
26.08.2014
Dokumenteninformation auf Seite 6: Haftungsausschuss gelöscht, Hinweis zur Verbindlichkeit eingefügt
2.03a
26.08.2014
4.3.2.5. Untersektion „Auszüge aus erhobenen Befunden“: Beispiele angeführt
2.03b
01.09.2014
4.3.5.3.5.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3 präzisiert. Strukturbeispiel in Kapitel 4.3.5.2 entsprechend angepasst.
Version 2.05
2.05
12.03.2014
Seite 5: Formulierung zur Verbindlichkeit aktualisiert
2.05
07.10.2014
2.1.4 Akteure für ärztliche und pflegerische Dokumentation umbenannt:
2.05
21.11.2014
3.1.2.3. Dokumentenklasse displayName für LOINC 11490-0 auf "Physician Discharge summary" geändert
2.05
26.11.2014
4.1.3.2 Darstellung der Überblicktsabelle verbessert
2.05
26.11.2014
Typos verbessert
Version 2.06
2.06
10.09.2015
Buchstabendreher korrigiert für (richtig) POCD_MT000040
2.06
12.10.2015
Neu organisiert: Dokumententeninformation, Harmonisierung, Hinweise zur Nutzung des Leitfadens, Verbindlichkeit, Hinweis auf verwendete Grundlagen, Danksagung, Bedienungshinweise und Inhaltsverzeichnis
2.06
20.07.2015
3.2.2.1.1.1 Konformitäten für rechtlichen Unterzeichner / legalAuthenticator: Präzisiert auf [M]
2.06
21.07.2015
4.1.3.2. Tabellarische Darstellung der Sektionen: Neue Untersektion „Bisherige Maßnahmen“ hinzugefügt
2.06
30.09.2015
ELGA EingebettetesObjekt-Entry [O] zugelassen für: 4.2.2. Aufnahmegrund 4.2.3. Diagnose bei Entlassung 4.2.4. Durchgeführte Maßnahmen 4.2.7. Weitere empfohlene Maßnahmen 4.2.7.5. Untersektion „Entlassungszustand“ 4.2.7.6. Empfohlene Anordnungen an die weitere Pflege 4.2.8. Zusammenfassung des Aufenthalts 4.3.2.5. Auszüge aus erhobenen Befunden 4.3.3. Anamnese 4.3.4. Frühere Erkrankungen 4.3.4.4. Bisherige Maßnahmen
2.06
28.10.2015
4.2.3.3.6.1.4 Vorgabe 4 ELGA Problem-Entry: Verweis auf Value Set „ELGA_NoInformation“ entfernt, da fester Wert
2.06
31.08.2015
4.2.6.3.6 Spezifikation für das ELGA MedikationVerordnung-Entry, Verweis auf den Leitfaden e-Medikation ergänzt.
2.06
21.07.2015
4.3.1. Allergien, Unverträglichkeiten und Risiken: Sektion auf [R2] (Angeben, wenn vorhanden) gesetzt, Standard-Vorgaben und Formulierung für „Keine Allergien“
2.06
21.07.2015
4.3.4.4. Neue Sektion „Bisherige Maßnahmen“ (mit TemplateID)
2.06
28.09.2015
4.3.4.4. TemplateID für Sektion „Bisherige Maßnahmen“ richtig eingetragen: 1.2.40.0.34.11.2.2.25
2.06
16.07.2015
4.5.1.2.2.1.2 Einschränkung 2 für Diagnosen: es muss immer die aktuell gültige Version des ICD-10 verwendet werden.
Version 2.06.1 (Nebenversion) …betrifft Implementierung (erste Spalte)
02.02.2016
4.2.3.3.5.1 Vorgaben und Empfehlungen zur Gestaltung im Falle von CDA Level 3: Vorgaben für Freitext zu Diagnosen ergänzt.
02.02.2016
4.2.7. Weitere empfohlene Maßnahmen: In der beispielhaften Aufzählung möglicher Maßnahmen wurde "Präventionsmaßnahmen" hinzugefügt
27.01.2016
4.5.1.2.2.1.2 Angabe des aktuell gültige Version des ICD-10 nun im Value Set „ELGA_Problemkataloge" (1.2.40.0.34.10.169).
Version 2.06.2 (Nebenversion) x …betrifft Implementierung (erste Spalte)
01.08.2016
Kapitel Verbindlichkeit: Definition der Angabe verbindlicher Vorgaben.
01.08.2016
Kapitel Harmonisierung: Arbeitszeitraum der Arbeitsgruppen hinzugefügt
13.11.206
2.1.Anwendungsfall ENTL01: Fußnote für den Umgang mit tagesklinischen Aufenthalten hinzugefügt
09.09.2016
3.6.1. Encounter („componentOf/encompassingEncounter“): Strukturbeispiel und Spezifikation auf korrekte Werte gemäß Value Set korrigiert: für ActCode IMP = displayName "inpatient encounter"
25.03.2016
4.1.2 Ergänzung der Definition für EIS Structured
x
21.07.2016
Sections für Dokumente aus Rehabilitationseinrichtungen hinzugefügt: 4.2.4 Rehabilitationsziele [O] 4.2.5 Outcome Measurement [O]
23.08.2016
4.2.7. Letzte Medikation: Beschreibung verbessert
10.11.2016
4.2.9.3.2 Name der Template IHE PCC 1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.3.31 auf „Care Plan Section“ verbessert
x
10.11.2016
4.3.2.6. Fehlende Spezifikation für Untersektion „Operationsbericht“ ergänzt
10.11.2016
4.3.5.1 „Medikation bei Einweisung“: Beschreibung für die Quellenangabe verbessert
26.04.2016
4.3.5.3.6.1 Vorgaben für maschinenlesbare Elemente, wenn keine Informationen vorhanden sind: Das id-Element genauer beschrieben, für den Fall, dass keine VerordnungsID vorliegt und Text angepasst.
23.08.2016
4.3.6. Verabreichte Medikation während des Aufenthalts: Beschreibung verbessert
10.11.2016
Ergebnisse des HL7 Ballots und Typos eingepflegt.
02.08.2016
3.3.1.1, 3.3.1.3.3, .6.1.3.4, 3.6.1.3.5, 4.2.3.3.6.1.4, 4.1.2, 2.8.3.6.1, 4.3.5.3.6.1, 4.2.1, 4.2.3.1, 4.2.3.3.5, 4.2.6.1, 4.3.2.4.1, 4.3.2.5.1 Korrektur der Großschreibung bei normativen Vorgaben
Version 2.06.3 (Nebenversion) x …betrifft Implementierung (erste Spalte)
15.07.2021
Klarstellung: Der spezielle Leitfaden bezieht sich auf die Hauptversion 2
Version 2.06.4 (Nebenversion) x …betrifft Implementierung (erste Spalte)
31.10.2023
Problem Entry 1.2.40.0.34.11.1.3.6: Entfernung des Constraints und des Asserts, die für den Entlassungsbrief Ärztlich regelten, dass für observation.value ein Code aus dem Value-Set ELGA_Problemkataloge zu wählen ist.
Version 2.06.5 (Nebenversion) x …betrifft Implementierung (erste Spalte)
29.01.2024
Entlassungsdiagnose Entry 1.2.40.0.34.11.2.3.1: SNOMED CT kann für die Dokumentation von Entlassungsdiagnosen verwendet werden.
Aktiv
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Entwurf