elga-cdaps-2.06.2:Funktionale Anforderungen und Anwendungsfälle

1 Funktionale Anforderungen und Anwendungsfälle

1.1 Funktionale Anforderungen

Ein Patient Summary soll alle relevanten Fakten zum Gesundheitszustand eines Patienten enthalten. Es kann daher Informationen aus einer oder mehreren Krankenakten enthalten und mehrere Behandlungsepisoden zusammenfassen. Es soll weitgehend unabhängig von technischen Infrastrukturen und Diensten eingesetzt werden können. Alle Informationen sollen auch maschinenlesbar (codiert) eingebettet werden können.

Dieser Leitfaden beschränkt sich auf das Endprodukt: das Dokument "Patient Summary" selbst mit seinen Inhalten. Die Frage der Erzeugung, wer oder was ein Patient Summary mit welchen Hilfsmitteln oder Algorithmen erstellt, wurde bewusst weitgehend ausgeklammert.

1.1.1 Darstellung

Dieser Leitfaden definiert ein CDA-Dokument, das mit den gängigen CDA-Stylesheets in HTML konvertiert und in einem Browser dargestellt werden kann. Eine optimierte Darstellung erfolgt wie für alle CDA-Dokumente, die auf dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden beruhen, mit dem ELGA Referenz-Stylesheet, für den Ausdruck wird eine PDF-Konvertierung mit der ELGA CDA2PDF-Suite empfohlen. Zukünftig kann ein alternatives Stylesheet notwendig werden, das speziell auf mehrsprachige und/oder durchgängig codierte Patient Summaries zugeschnitten ist.

1.1.2 Verwendung in ELGA

Das Patient Summary ist ein Dokument, das über ELGA verfügbar gemacht werden kann. Es ist möglich, Patient Summary Dokumente über ELGA abzurufen.

1.1.2.1 Versionierung

Es gibt immer immer nur eine gültige - aktuelle - Version eines Patient Summary. Durch die Erstellung einer neuen Version des Patient Summary wird die davor erstellte Version obsolet, unabhängig vom Ersteller der jeweiligen Versionen oder vom verwendeten Mechanismus der Erstellung (software-assembled oder human-curated). Die technische Abbildung dieser Vorgabe ist noch zu klären.

1.1.3 Mehrsprachigkeit und grenzüberschreitender Austausch

Das österreichische Patient Summary wird grundsätzlich in deutscher Sprache erstellt. Es ist möglich, den Inhalt zusätzlich in weiteren Sprachen im Dokument anzugeben. Dokumente mit durchgängig maschinenlesbaren Inhalten können prinzipiell auch automatisiert übersetzt werden. Das Patient Summary soll auch für den grenzüberschreitenden Austausch von Gesundheitsdaten eingesetzt werden können.

1.2 Anwendungsfälle

Da die Anwendungsfälle mit der technischen Umsetzung und der Erstellung eines Patient Summary Dokumentes zusammenhängen, sind die angegebenen Anwendungsfälle daher als Vorschlag zu sehen.

1.2.1 Lesender Zugriff

Der Hauptanwendungsfall für das Patient Summary sind alle Situationen, in denen eine Statuserhebung des Gesundheitszustandes eines Patienten erforderlich ist. Das betrifft primär den Erstkontakt, grundsätzlich aber jede Konsultation eines GDA (stationär/ambulant, geplant und ungeplant, präoperativer Anästhesiecheck etc.), auch Notfallaufnahmen und das Notarztwesen; ebenso in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung.

Zugriff auf das Patient Summary sollen alle behandelnden Ärzte und Ärztinnen entsprechend ihrer Berechtigung in ELGA haben. Auch andere „gehobene Gesundheitsberufe“ (z.B. gehobener Dienst für Gesundheits- und Krankenpflege) sollten Zugriff erhalten.

Es ist möglich, Inhalte des Patient Summaries zu extrahieren und in Krankenakten zu übernehmen. Teile des Patient Summaries können in EHR-S (elektronischen Krankenakten, z.B. Krankenhaus- oder Arztpraxis-Informationssysteme) integriert und dargestellt werden.

1.2.2 Erstellung (schreibender Zugriff)

Ein Patient Summary kann jederzeit erstellt werden, unabhängig vom aktuellen Zustand der Person oder von einem eventuellen Behandlungsverlauf. Es kann von einer Person editiert und freigegeben oder von einer Software automatisch zusammengestellt werden. Für die Vertrauenswürdigkeit und Verlässlichkeit eines Patient Summary-Dokuments ist das ein substanzieller Unterschied. Damit diese wichtige Kontextinformation für den Empfänger transparent wird, wird wie folgt differenziert:

1.2.2.1 Erstellung durch einen GDA

"human-curated" Die Erstellung erfolgt durch einen GDA (Arzt), wobei die Inhalte bereits von einem System (Krankenhaus- oder Arztpraxis-Informationssystem) vorgeschlagen werden und vom Arzt nachbearbeitet und ergänzt werden können. Der Arzt scheint als rechtlicher Unterzeichner des Patient Summary auf. --> "Patient Summary".

1.2.2.2 Erstellung durch eine Software

"software-assembled" Die Erstellung erfolgt vollautomatisch und regelbasiert anhand der in ELGA oder in einer oder mehreren anderen (lokalen) elektronischen Krankenakten verfügbaren Informationen. "(Automatische) Patientenübersicht" / "(ELGA) Quick View". Der Titel eines ausschließlich aus ELGA-Daten automatisiert durch Software erstellten Dokuments muss "(Automatische) ELGA-Übersicht" lauten. Die unterschiedlichen Erstellungsarten sollen bereits in den Metadaten des Dokuments und in der XDS-Registry klar erkennbar sein. Zuvor 'human-curated' erstellte Patient Summary Versionen können und sollen ebenfalls als Quelle für ein 'software-assembled' Patient Summary herangezogen werden. Idealerweise werden die Prämissen und Regeln für eine automatische Zusammenstellung transparent und nachvollziehbar gemacht.

Vorgeschlagener Hinweistext für eine "Automatische ELGA-Übersicht":

Die Automatische ELGA-Übersicht ist eine Orientierungshilfe in ELGA und bietet einen Überblick über jene Gesundheitsdaten, die zum Zeitpunkt der Erstellung der Übersicht verfügbar waren. Diese Übersicht wurde automatisch von einem Computerprogramm zusammengestellt, dabei wurden nur bereits vorliegende Einzelinformationen (maschinenlesbare Elemente, codierte Daten) aus verschiedenen Quellen (eBefunde, eMedikation etc) übernommen. Es kann daher nicht garantiert werden, dass alle relevanten Gesundheitsinformationen enthalten sind.

Die ELGA-Übersicht ist kein Medizinprodukt. Die Verwendung erfolgt auf eigene Gefahr.

Die folgenden, beispielhaft aufgezählten diagnostischen oder therapeutischen Handlungen erfolgen in alleiniger Verantwortung der jeweiligen Behandler/innen:

• Erkennung, Verhütung, Überwachung, Behandlung oder Linderung von Krankheiten,
• Erkennung, Überwachung, Behandlung, Linderung oder Kompensierung von Verletzungen oder Behinderungen,
• Untersuchung, Veränderung von oder Verordnung von Behelfen zum Ersatz des anatomischen Aufbaus oder physiologischer Vorgänge
• Maßnahmen zur Empfängnisregelung