elga-cdaep-2.06.2:Überblick

1 Überblick

1.1 Allgemeine Vorschrift für strukturierten Inhalt

Wird der Inhalt strukturiert angegeben (in Form von „Sektionen“), so gelten grundsätzlich die Vorgaben des Kapitels „Sektionen“ des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Dieser Leitfaden definiert darüber hinaus spezielle Anforderungen in den ELGA Interoperabilitätsstufen „Enhanced“ und „Full support“.

Siehe Kapitel Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“.

1.2 Fachlicher Inhalt in EIS „Basic“ und „Structured“

Enthält das Dokument entweder unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt (z.B. PDF) oder strukturierten Inhalt³, wobei jedoch nicht alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder „Full Support“ folgen, dann liegt das Dokument in ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Basic“ vor. Die Sektionen MÜSSEN jedenfalls in der von diesem Leitfaden definierten Reihenfolge vorliegen, damit die erforderliche EIS „Structured“ erreicht wird.

Die Vergabe der entsprechenden ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung ist zu beachten. Siehe Kapitel „ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)“.

Für EIS „Structured“ sind auch im unstrukturierten oder eingebetteten Inhalt vorgegebenen korrekten Section-Überschriften in der richtigen Reihenfolge anzugeben.

Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:
Das Element erfordert keine speziellen Vorgaben. Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“.

Die Verwendung von EIS Basic ist in ELGA nicht mehr zulässig.

Auszug aus dem Allgemeinen Implementierungsleitfaden

elga-cdaalf-2.06.2:ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)

³ Ensprechend den CDA Body Choices „NonXMLBody“ und „StructuredBody“, unconstrained CDA specification („CDA Level One“)

1.3 Fachlicher Inhalt in EIS „Enhanced“ oder „Full support“

Ein Dokument liegt in der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS) „Enhanced“ oder „Full support“ vor, wenn das Dokument strukturierten Inhalt enthält und alle Sektionen den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher folgen.

• EIS „Enhanced“
  • Alle Sektionen folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Enhanced“ oder höher, aber nicht alle Sektionen folgen den Vorgaben von EIS „Full support“.
• EIS „Full support“
  • Alle Sektionen folgen ausnahmelos den Vorgaben von EIS „Full support“.

Die Vergabe der entsprechenden ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung ist zu beachten. Siehe Kapitel „ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)“.

Die folgenden Kapitel beschreiben die Sektionen des CDA Body, welche in der Dokumentenklasse „Entlassungsbrief (Pflege)“ vorkommen sollen bzw. müssen.

1.3.1 Sektionen und Reihenfolge der CDA Body - Dokumentstruktur

Dieses Kapitel zeigt einen Überblick über die Sektionen der CDA Body - Dokumentstruktur.

Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.

Da die empfangenden GDAs die medizinischen Informationen in einer bestimmten Reihenfolge erwarten, ist diese erwartete Reihenfolge bereits in der CDA Struktur zu berücksichtigen.

Informationen MÜSSEN in die passenden Sektionen geschrieben werden.

Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher auch die Reihenfolge vor, in der die Sektionen im CDA angegeben werden müssen.

Leere Sektionen DÜRFEN nicht angegeben werden.

1.3.2 Empfehlung zur Einbettung von Bildern

Obwohl CDA die Möglichkeit bietet, Bilder direkt im Fließtext einer fachlichen Sektion anzugeben, wird empfohlen Bilder als Beilage zum Dokument beizulegen (Sektion „Beilagen“), um den Lesefluss des Dokuments nicht zu stören. Der Verweis im Fließtext soll narrativ erfolgen (z.B. „siehe beigelegtes Bild der Wundstelle“).

1.3.3 Tabellarische Darstellung der Sektionen

Opt	Sektion			Kap	Pos
[O]	Brieftext			6.5.1	1
[R2]	Pflegediagnosen			6.3.1	2
[R2]	Mobilität			6.3.2	3
[R2]	Körperpflege und Kleiden			6.3.3	4
[R2]	Ernährung			6.3.4	5
[R2]	Ausscheidung			6.4.6	6
[R2]	Hautzustand			6.3.6	7
[R2]	Atmung			6.3.7	8
[R2]	Schlaf			6.3.8	9
[R2]	Schmerz			6.3.9	10
[R2]	Orientierung und Bewusstseinslage			6.3.10	11
[R2]	Soziale Umstände und Verhalten			6.3.11	12
[R2]	Kommunikation			6.3.12	13
[R2]	Rollenwahrnehmung und Sinnfindung			6.3.13	14
[O]	Vitalparameter			6.3.14	15
[O]	Pflegerelevante Informationen zur medizinischen Behandlung			6.3.15	16
[R2]	Medikamentenverabreichung			6.3.16	17
[O]	Anmerkungen			6.3.17	18
[R2]	Entlassungsmanagement			6.4.1	19
[R2]	Patientenverfügungen			6.4.2	20
[O]	Abschließende Bemerkungen			6.5.2	21
[O]	Beilagen			6.4.3	22

Tabelle 1: Überblick und Reihenfolge der Sektionen