elga-cdalab-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung
Inhaltsverzeichnis
1 Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung
1.1 Service Events („ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent“)
In diesem Element erfolgt die Dokumentation der wesentlichen Untersuchungsinhalte, die in einem CDA Laborbefund enthalten sind. D.h. bei der Einbringung des Dokuments in die Registry sind die serviceEvents-Elemente die einzige Möglichkeit medizinische Informationen einzubringen. Es können beliebig viele serviceEvent-Elemente angegeben werden, es ist jedoch zumindest ein serviceEvent zu codieren.
Verweis auf Allgemeinen Leitfaden (mit Anpassungen):
Das Element ist grundsätzlich gemäß den Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ anzugeben, es sind jedoch spezielle Vorgaben vorgeschrieben.
1.1.1 Spezielle Vorgaben
Für den Laborbefund sind alle im Befund enthaltenen Befundarten als serviceEvent mit der entsprechenden Codierung anzuführen. Als Codierung wird das ELGA Value Set „ELGA_ServiceEventsLabor“ vorgegeben. Die Auswahl der zu codierenden Events erfolgt durch die im Rahmen des Laborauftrags enthaltenen Parameter. Diese unterliegen über das hierarchische Value Set „ELGA_Laborparameter“ einer Hierarchie durch die sich die auf der obersten Ebene zu codierenden serviceEvent-Elemente ergeben. Die nachfolgende Abbildung zeigt einen Auszug der Liste. Enthält nun z.B. der Laborauftrag den Parameter 26515-7 „Thrombozyten“ so ist gem. Hierarchie auf der obersten Ebene der Eintrag 300 „Hämatologie“ zu finden, welcher als serviceEvent codiert wird.
Abbildung 2: Auszug aus der Liste "ELGA_LaborParameter"
Der Mikrobiologiebefund ist in den ServiceEvents zusätzlich mit dem Code 18725-2 (Microbiology studies) anzugeben.
Ein Befund kann als Mikrobiologiebefund angegeben werden, wenn eine oder mehrere der Sektionen Bakteriologie, Kultureller Erregernachweis, Antibiogramm, Minimale Hemmkonzentration oder Molekularer Erregernachweis enthalten sind.
Die Angabe eines zeitlichen Erbringungsintervalls effectiveTime mit einer Start- low und Endzeit high ist verpflichtend. Optional kann der Erbringer der Leistung angegeben werden.
| Feld | Element |
|---|---|
| Service Event codiert | documentationOf/serviceEvent/code |
| Intervall der Erbringung | documentationOf/serviceEvent/effectiveTime |
| Leistungserbringende Stellen | documentationOf/serviceEvent/performer |
Tabelle 3: Überblick Elemente ServiceEvent
1.1.2 Spezifikation
1.1.2.1 effectiveTime
Der Startzeitpunkt ist - sofern vorhanden - jenes Datum und jener Zeitpunkt, an dem das analysierende Labor die Anforderung vom Zuweiser in der Labor EDV erfasst hat. Anderenfalls sind Datum und Uhrzeit des Starts des Auftrags in der Labor EDV anzugeben. Die Endzeit ist die Abschlusszeit des Auftrags, welche in der Regel mit der medizinischen Freigabe des Auftrags ident ist.
1.2 Durchführende Labors („ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/performer“)
Optional können die, die Laboruntersuchungen durchführenden, Labors dokumentiert werden. Nach [3] können diese an mehreren Stellen des Befundes angegeben werden. Wurde der Befund nur von einem Labor erstellt so ist dieses im Rahmen von ClinicalDocument/documentationOf/serviceEvent/performer anzugeben. Sind mehrere Labors an der Erstellung beteiligt so MUSS das Labor im structuredBody entweder auf entry-Ebene oder im Rahmen eines organizer oder direkt bei der Einzeluntersuchung (observation) angegeben werden.
Wird dieser Eintrag angeführt, so ist das Labor mit seinem Leiter angeführt. Gemäß [3] sind time, sowie name, telecom und addr VERPFLICHTEND anzugeben. Im Element time wird der Zeitpunkt oder die Zeitdauer angegeben, in der das Labor mit der Ausführung der Dienstleistung beschäftigt war. Weiters entspricht die Definition dem Template mit templateId „1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.7“, welche anzuführen ist.
