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→Fachlicher Inhalt (Sections)
===Inhaltsdaten Fachlicher Inhalt (Sections)=== Spezifikation: * OPR - Generischer Ärztlicher Befund (dieser Leitfaden)* ALF = Allgemeiner Implementierungsleitfaden* EBÄ = Entlassungsbrief Ärztlich* LAB = Laborbefund* PS = Patient Summary* SPEZ = ist zukünftig in einer fachspezifischen Spezialisierung zu definieren
{| class="wikitable"
! colspan="2" style="font-weight: bold;" | Section (+ Subsection)! Synonymestyle="font-weight: bold;" | Beschreibung! Notwendigstyle="font-weight: bold;" | Herkunft! Zusatzdatenstyle="font-weight: bold;" | Codierte Daten dieser Sektion
|-
| colspan="2" | Brieftext(Logo)
| Anrede
| ALF
|
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| colspan="2" | Konsultations- oder Überweisungsgrund
| Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches
| '''OPR'''| |ICPC2,ICD-| Anamnese | Aktuelle Anamnese| | 10
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| colspan="2" | Frühere Erkrankungen | Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme | Frühere Erkrankungen| EBÄ| Diagnosen
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| colspan="2" | Bestehende Medikation
| Bisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation
| PS| Medikation
|-
| colspan="2" | Allergien und Intoleranzen
| Unverträglichkeiten, bestehende Unverträglichkeiten
| PS| Allergien|-| colspan="2" | Anamnese| Aufnahmegrund, aktuelle Anamnese | '''OPR'''
|
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| Schwangerschaften
|
| PS
| aktuelle Schwangerschaft, Geburtstermin, vergangene Schwangerschaften, Geburten, Abortus
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| Medizinische Geräte und Implantate
|
| PS
| Medical Devices
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| Beeinträchtigungen
| Autonomie, Invalidität, Besondere Herausforderungen
| PS
| ICF
|-
|
| Impfungen
|
| PS
| Impfungen
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| Lebensstil
| Lebensstilfaktoren
| PS
| Alkohol Gläser/d, Nikotin
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|
| Willenserklärungen
| Rechtliche Dokumente
| ALF
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| -- Fachspezifische Diagnostikcolspan="2" | Vorbefunde| Erhobene Befunde| '''OPR'''
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| colspan="2" | Dekurs
| decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf
| '''OPR'''
|
|-
| colspan="2" | Befunde
| Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse
| '''OPR'''
|
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|
| Befund
| Ergebnis, Diagnostik, Diagnose
| '''OPR'''
| Diagnosen ICD-10
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| Körperliche Untersuchung
| Ganzkörperuntersuchung
| '''OPR'''
|
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| Vitalparameter
|
| ALF
| Vitalparameter: RR, Gewicht, Größe, ...
|-
|
| Fachspezifische Diagnostik
|
| SPEZ
| spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments
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| Ausstehende Befunde
| Ausständige Befunde, Fehlende Befunde
| EBÄ
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| colspan="2" | Durchgeführte Maßnahmen| Durchgeführte Eingriffe & Therapien| '''OPR'''| Leistungen (KAL)| -- | colspan="2" | Empfohlene Medikation| Weitere Medikation | '''OPR'''| Medikation|-| colspan="2" | Empfohlene Maßnahmen| Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere| PS| Leistungen (KAL)
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| -- Medikationsliste (Aktuelle Medikation)colspan="2" | Zusammenfassende Beurteilung| aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation| PS| Codierte Diagnosen
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| Probleme und Diagnosencolspan="2" | Wichtige Hinweise| Alarminformation, Risiken| '''OPR'''
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| Beilagencolspan="2" | Weitere Informationen| Hinweise| '''OPR'''
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| Weitere Informationen (Hinweise)colspan="2" | Abschließende Bemerkungen| Grußformel| ALF
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| Wichtige Hinweise (Alarminformation)colspan="2" | Beilagen| Attachments| EBÄ
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|}
Details siehe Art-Decor [https://art-decor.org/decor/services/RetrieveDataSet?id=1.2.40.0.34.77.1.2&language=de-DE&effectiveDate=2017-06-26T00:00:00&format=html&hidecolumns=3456bcdefghijklmnop]
