elga-cdalab-2.06.2:Spezifikation des Body Level 3
Inhaltsverzeichnis
- 1 Spezifikation des Body Level 3
- 1.1 Überblick
- 1.2 Überweisungsgrund
- 1.3 Laboratory Report Data Processing Entry
- 1.4 Der Spezimen-Act
- 1.5 Probeninformationen (Specimen-Section)
- 1.6 Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer)
- 1.7 Laborergebnisse (Laboratory Observation)
- 1.8 Kultureller Erregernachweis
- 1.9 Antibiogramm (Laboratory Isolate Organizer)
- 1.10 Minimale Hemmkonzentration
- 1.11 Testergebnisse/Molekularer Erregernachweis
- 1.12 Significant Pathogens (Notifiable Conditions)
- 1.13 Befundtext: Anmerkungen und Kommentare
- 1.14 Multimedia Content
1 Spezifikation des Body Level 3
1.1 Überblick
| Feld | Opt | Darstellung | Details |
|---|---|---|---|
| Allgemeine Befundinformationen | |||
| Auftragsdiagnose und Fragestellung | ClinicalDocument/component/structuredBody/component/section/.. | O [0..*] |
Link |
| Spezimeninformation | |||
| Abnahmeinformationen (Specimen Collection) | ../entry/act/entryRelationship/procedure <template root=”1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.2”> | R2 [0..*] |
Link |
| Annahmeinformationen (Specimen Received) | ../entry/act/entryRelationship/procedure/entryRelationship/act <template root=”1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.3”> | R2 [0..*] |
Link |
| Befundgruppen | |||
| Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer) | ../entry/act/entryRelationship/organizer | O [0..*] |
Link |
| Laborergebnisse (Laboratory Observation) | ../entry/act/entryRelationship/organizer/component/observation/ <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"> | ||
| Analyse: Identifikation/Codierung | ../id und ../code | M [1..1] |
Link |
| Ergebnis und Einheit | ../value | M [1..1] |
Link |
| Referenzbereiche | ../referenceRange | R2 [0..*] |
Link |
| Befundinterpretation | ../interpretationCode | R2 [0..*] |
Link |
| Kommentar zu einer Analyse | ../entryRelationship/act | 0 [0..1] |
Link |
| Externes Labor | ../performer | C [0..1] |
Link |
| Kultureller Erregernachweis | ../entry/act/entryRelationship/organizer | ||
| Erregernachweis mit Definition der Methodik | ../component/observation | R2 [0..*] |
Link |
| Antibiogramm und minimale Hemmkonzentration | ../entry/act/entryRelationship/organizer | ||
| Antibiogramm und minimale Hemmkonzentration | ../component/organizer | R2 [0..*] |
Link, Link |
| Testergebnisse / Molekularer Erregernachweis | ../entry/act/entryRelationship/organizer | ||
| Testergebnisse und Molekularer Erregernachweis | ../component/observation | R2 [0..*] |
Link |
| Significant Pathogens | ../entry/act/entryRelationship/organizer | ||
| Significant Pathogens | ../component/organizer | C [0..1] |
Link |
1.2 Überweisungsgrund
Der Überweisungsgrund enthält die dem Labor übermittelte Auftrags- oder Verdachtsdiagnose bzw. Fragestellung.Die Angabe erfolgt in einer Section im Body des CDA-Dokuments.
1.2.1 Überblick
| EIS „Enhanced“ und „Full Support“ | |
|---|---|
| Template ID | ELGA: 1.2.40.0.34.11.4.2.4 |
| Parent Template ID | - |
| Titel der Sektion | Überweisungsgrund |
| Definition | Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (hier: Laborbefund). Enthält eine narrative Beschreibung des Grundes für den Auftrag (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters) und/oder die eigene Beschreibung des Patienten (z.B. Hauptsymptom des Patienten) |
| Codierung | LOINC: 46239-0, „Chief complaint+Reason for visit“ |
| Konformität | [O] |
| Konformität Level 3 | [NP] |
1.2.2 Spezifikation
1.3 Laboratory Report Data Processing Entry
Die Angabe eines entry-Eintrages im Rahmen der Codierung einer Befundart ist Pflicht. Dieses Element wird gem. [3] als „Laboratory Report Data Processing Entry“ bezeichnet und folgt einem spezifischen Template.
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1" extension="Lab.Report.Data.Processing.Entry"/>
Der entry-Eintrag ist mit dem Attribute typeCode=“DRIV“ zu versehen, um anzuzeigen, dass der Level 2 vollständig aus dem Level 3 erzeugt werden kann.
Das entry-Element enthält genau ein act-Subelement – den sogenannten „Spezimen-Act“.
1.4 Der Spezimen-Act
Wie bereits in Kapitel CDA Entry Level („Level 3“) angeführt, erfolgt die Codierung der Ergebnisse zu einer Befundart immer auf oberster Ebene unter genau einem act-Element – dem „Spezimen–Act“. Damit befindet sich unter dem component/section/entry-Element immer genau ein Unterelement. Alle weiteren Elemente - sowohl Spezimen als auch Befundgruppen, Untersuchungen etc. - werden in der Hierarchie unter dem Spezimen-Act codiert. Der Act MUSS zumindest eine Untersuchung beinhalten.
1.4.1 Spezifikation
1.5 Probeninformationen (Specimen-Section)
1.5.1 Überblick
In der aktuellen Version des „Laboratory Technical Framework Volume 3 – Revision 3.0“ (LAB TF-3) wurde die Vorgangsweise zur Codierung des Spezimen grundlegend geändert. Die zum Teil noch verbreitete Variante der Spezimen-Codierung laut „Laboratory Technical Framework Volume 3 – Revision 2.1“ sah vor, dass man ein oder mehrere Specimen/Proben mittels des specimen-Elementes innerhalb des Specimen-Act codieren konnte. In Version 3.0 des LAB TF-3 kann ein Spezimen/Probe nur über ein entryRelationship als Specimen-Collection angegeben werden.
Die Codierung von Informationen zum Spezimen ist für Befunde der ELGA Interoperabilitäts Stufe „Full support“ verpflichtend. Diese Codierung erfolgt bei Befunden, welche aus mehreren Bereichen bestehen in einer eigenen Sektion „Probeninformation“. Bei Befunden, welche nur aus einer Sektion bestehen kann die Codierung der Information zum Spezimen auch in dieser Sektion geschehen.
1.5.2 Spezimen-Section
1.5.2.1 Spezifikation
Specimen Section
Specimen Entry
| Id | 1.2.40.0.34.11.4.3.1 | Gültigkeit | 2013‑02‑10 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Status |  Aktiv | Versions-Label | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Name | LaboratorySpecimenEntry | Anzeigename | Laboratory Specimen Entry | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Kontext | Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.11.4.3.1 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Klassifikation | CDA Entry Level Template | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Benutzt von / Benutzt |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1.5.3 Abnahmeinformationen (Specimen Collection)
1.5.3.1 Überblick
Abnahmeinformationen werden analog zu den Vorgaben der IHE ([3]) als „Specimen Collection“ Block unter dem Spezimen-Act codiert. Die Darstellung erfolgt über ein act-Element, welches über eine entryRelationship Verbindung mit dem Spezimen-Act verbunden ist (../entry/act/entryRelationship/act).
1.5.3.2 Spezifikation
1.5.4 Annahmeinformationen (Specimen Received)
1.5.4.1 Überblick
Informationen zur Probenannahme werden analog zu den Vorgaben der IHE ([3]) als „Specimen Received“ Block unter dem Spezimen-Act codiert. Die Darstellung erfolgt über ein act-Element, welches über eine entryRelationship Verbindung mit dem Spezimen-Act verbunden ist (../entry/act/entryRelationship/act).
1.5.4.2 Spezifikation
1.5.4.3 Allgemeine Anmerkungen des Labors zur Spezimenqualität
Anmerkungen zur Spezimenqualität werden als Annotation-Act unter dem act-Element über eine Verknüpfung durch ein entryRelationship-Element implementiert (vgl. Kommentar zu einer Analyse).
1.6 Befundgruppen (Laboratory Battery Organizer)
1.6.1 Überblick
Innerhalb einer Befundart kann auf zweiter Ebene die Strukturierung nach Befundgruppen erfolgen. Diese werden in Form von Laboratory Battery Organizer (vgl. [3]), welche eine Gruppierung von Ergebnissen ermöglichen, dargestellt. Die Implementierung erfolgt über einen organizer, welcher mittels entryRelationship mit dem Spezimen-Act verbunden ist. Die Struktur entspricht einem Template, welches verpflichtend anzugeben ist.
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4"/>
Die Untersuchungsergebnisse werden als component unter dem Organizer abgebildet.
Für die Codierung des code-Elementes sind Codes der Ebene 2 der hierarchischen Liste „ELGA_Laborstruktur“ zu verwenden.
1.6.2 Spezifikation
1.6.2.1 Laborergebnis
1.6.2.2 Befundtext (Anmerkungen und Kommentare)
1.7 Laborergebnisse (Laboratory Observation)
1.7.1 Überblick
Ergebnisse einer Laboruntersuchung werden als observation-Block codiert. Jede Observation stellt das Ergebnis zu genau einer Laboruntersuchung dar; entweder als Einzeluntersuchung direkt unter dem Spezimen-Act oder als Teil einer Befundgruppe (Laboratory Battery Organizer). Dies entspricht einem spezifischen Template welches verpflichtend als Element anzuführen ist.
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6"/>
1.7.2 Spezifikation
1.7.2.1 Durchführende Instanz / externes Labor (observation/performer)
1.7.2.2 EntryRelationship (observation/entryRelationship)
1.7.3 Analyse: Identifikation/Codierung
Die Angabe der Laboruntersuchungen (Analyse, Test) hat prinzipiell codiert zu erfolgen. Das entsprechende Element ist das code-Element (das id-Feld stellt eine interne Codierung dar und ist optional). Siehe dazu auch den „Leitfaden zur Verwendung von LOINC® im ELGA CDA® R2 Laborbefund“ [9].
1.7.3.1 Strukturbeispiel
<id extension="OBS-1-3" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/> <code code="26453-1" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1!" codeSystemName="LOINC" displayName="Erythrozyten"/>
1.7.3.2 Spezifikation
| Element/Attribut | DT | Kard | Konf | Beschreibung | |
|---|---|---|---|---|---|
| code | CE CWE |
0..1 | C | Codierung der Analyse / des Tests | |
| Konditionale Konformität: EIS „Enhanced“ EIS „Basic“ |
1..1 0..1 |
R O |
Ein maschinenlesbares Element. NullFlavor siehe 6.4.7.4.3 Maschinenlesbares Element optional Ist kein Code für eine zu codierende Analyse verfügbar, ist laut Kapitel Laborergebnisse ohne passenden Code vorzugehen. | ||
| @code | cs | 1..1 | M | Code aus Value Set ELGA_Laborparameter | |
| @displayName | st | 0..1 | R2 | Displayname des Code-Werts aus dem Value Set ELGA_Laborparameter | |
| @codeSystem | uid | 1..1 | M | Parent-OID aus Value Set ELGA_LaborParameter (1.2.40.0.34.10.44) | |
| @codeSystemName | st | 0..1 | R2 | Parent-Codesystemname aus Value Set ELGA_LaborParameter | |
1.7.3.3 Laborergebnisse ohne passenden Code
Sollte in dem Value Set „ELGA_Laborparameter“ kein Code für die Laboranalyse verfügbar sein, kann die Analyse dennoch maschinenlesbar hinterlegt werden mit der Kennzeichnung, dass der Wert nicht aus dem Value Set stammt. Das gilt auch für den Fall, dass ein passender LOINC Code exisitiert, aber nicht im aktuellen Value Set „ELGA_Laborparameter“ enthalten ist.Es wird gebeten, dass benötigte Codes umgehend an ELGA gemeldet werden um diese im Zuge von Reviewzyklen in die Codelisten und Value Sets einzupflegen.
Für die Befunddarstellung solcher Analysen wird empfohlen, dass diese jeweils am Ende der thematisch passendsten Gruppe einzureihen sind, solange es noch keine andere Vorgabe oder Empfehlung gibt.
1.7.3.3.1 Strukturbeispiel
<id extension="OBS-1-3" root="2.16.840.1.113883.2.16.1.99.3.1"/> <code nullFlavor="OTH"> <translation code="alternativerCode" codeSystem="alternativeCodeSystem" displayName="klarTextDarstellung" codeSystemName="NameDesCodeSystems"/> </code>
1.7.3.3.2 Spezifikation
| Element/Attribut | DT | Kard | Konf | Beschreibung | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| code | CE CWE |
1..1 | C | ||||
| Konditionale Konformität:Anzugeben wenn im Value Set „ELGA_Laborparameter“ kein passender Code für die Laboranalyse verfügbar ist. | |||||||
| @nullFlavor | cs | 1..1 | M | Fester Wert: OTH | |||
| translation | CE CWE |
1..1 | M | Codierung der Analyse in einem alternativen Codesystem
Die Verwendung von LOINC Codes wird empfohlen. | |||
| @code | cs | 1..1 | M | Code aus einem alternativen Codesystem | |||
| @codeSystem | uid | 1..1 | M | Identifikation des alternativen Codesystems | |||
| @displayName | st | 0..1 | R2 | Displayname des Codes | |||
| @codeSystemName | st | 0..1 | R2 | Codesystemname | |||
1.7.4 Ergebnis und Einheit
Die Angabe des Ergebnisses einer Laboruntersuchung erfolgt durch das value-Element. Die Codierung erfolgt gemäß dem Datentyp, welcher durch das xsi:type-Attribut ausgedrückt wird, hinter dem sich eine fixe Liste möglicher Datentypen verbirgt. Numerische Ergebnisse werden in der Regel als „physical quantity“ PQ dargestellt, was die Angabe einer UCUM codierten Einheit erforderlich macht. Es MUSS die „case sensitive“ Variante (c/s) der maschinenlesbaren Form des UCUM verwendet werden. Die bevorzugte Einheit für jede Analyse wird Value Set ELGA_Laborparameter vorgeschlagen, jeweils in der „print“ Variante (für die Darstellung) und in der maschinenlesbaren Form.
Es wird EMPFOHLEN, anstelle von Einheitenpräfixen („Giga“, „Mega“, „Milli“, „Mikro“ etc.) eine Potenzschreibweise zu wählen, vor allem, wenn die Groß/Klein-Schreibung eine Rolle spielt und Verwechslungen möglich sind (z.B. „G/L“=Giga pro Liter vs. „g/L“=Gramm/Liter). Also '10^6 ' statt 'M' (Mega), '10^9 ' statt 'G ' (Giga) usw.
1.7.4.1 Strukturbeispiele
Die Dokumentation eines numerischen Ergebniswertes erfolgt in diesem Fall als Attribut.
<value xsi:type="PQ" value="49.7" unit="%"/>
Die Codierung von textuellen Ergebnissen erfolgt in der Regel durch den “ST” Datentyp. Die Angabe des Ergebnisses erfolgt hier als Wert des Elementes.
<value xsi:type="ST">strohgelb</value>
Im narrativen Block MUSS derselbe Text wie im Entry dargestellt werden.
Auch für dimensionslose Einheiten wird in UCUM häufig eine Einheit angegeben, wie z.B. "[ph]" für den pH-Wert. Wenn keine UCUM-Einheit vorgeschlagen ist, können dimensionslose Einheiten auch mit @unit="1" dargestellt werden, hier für INR:
<value xsi:type="PQ" value="1.1" unit="1"/>
Für Verhältnisangaben, wie sie etwa für Titer verwendet werden (z.B. „1:128“) steht der Datentyp RTO (Ratio) zur Verfügung. Ein Anwendungsbeispiel:
<value xsi:type="RTO"> <numerator value="1" xsi:type="INT"/> <denominator value="128" xsi:type="INT"/> </value>
Intervalle können mit dem Datentyp IVL angegeben werden, z.B. „20-30 mg/L“:
<value xsi:type="IVL_PQ" > <low value="20" unit="mg/dl" inclusive="true"/> <high value="30" unit="mg/dl" inclusive="true"/> </value>
Das Attribut inclusive gibt mit true/false an, ob die Intervallgrenze im Intervall enthalten ist oder nicht (offenes oder geschlossenes Intervall)
1.7.4.2 Spezifikation
Für numerische Werte gilt:
| Element/Attribut | DT | Kard | Konf | Beschreibung | |
|---|---|---|---|---|---|
| value | PQ, IVL_PQ, INT, IVL_INT, RTO, RTO_QTY_QTY, RTO_PQ_PQ | 0..1 | O | ||
| @unit | cs | 1..1 | C | Physikalisch Einheit des Messwertes. UCUM Codierung empfohlen (siehe [7]) | |
| Konditionale Konformität: Bei EIS „Basic“ Bei EIS „Enhanced“ und „Full Support“ |
1..1 1..1 |
R2 M |
Angabe der Einheit erforderlich Angabe der Einheit nach UCUM (c/s) erforderlich. | ||
| @value | real | 1..1 | M | Größe des Messwertes | |
| @xsi:type | cs | 1..1 | M | Datentyp: für numerische Werte PQ | |
1.7.5 Befundinterpretation
Die Befundinterpretation wird als Subelement interpretationCode unter der observation codiert. Je Bereich darf nur eine entsprechend codierte Bewertung angegeben werden (nur eine Befundinterpretation). Die Codierung erfolgt gem. ELGA Value Set „ELGA_ObservationInterpretation“. Folgende Tabelle 10 zeigt die normative Befundinterpretation für numerische Ergebnisse, Tabelle 11 die Kennzeichnung für nicht numerische Ergebnisse, die nominal, ordinal und narrativ sein können.
| Darstellung Level 2 | Codierung Level 3 | Beschreibung |
|---|---|---|
| ++ | HH | Oberhalb des Referenzbereiches und über einer oberen Warngrenze |
| + | H | Oberhalb des Referenzbereiches |
| N | Normal (innerhalb des Referenzbereiches) | |
| - | L | Unterhalb des Referenzbereiches |
| -- | LL | Unterhalb des Referenzbereiches und unter einer unteren Warngrenze |
Tabelle 10: Befundinterpretation numerischer Ergebnisse
| Darstellung Level 2 | Codierung Level 3 | Beschreibung |
|---|---|---|
| N | Normal (innerhalb des Referenzbereiches) | |
| * | A | Abnormal |
| ** | AA | Abnormal Warngrenze |
Tabelle 11: Befundinterpretation nicht numerischer Ergebnisse
1.7.5.1 Strukturbeispiel
Beispiel für numerische Ergebnisse
<interpretationCode code="H" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83" codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation" displayName="High"/>
Beispiel für nicht-numerische Ergebnisse
<interpretationCode code="AA" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83" codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation" displayName="Abnormal Alert"/>
1.7.5.2 Spezifikation
| Element/Attribut | DT | Kard | Konf | Beschreibung | |
|---|---|---|---|---|---|
| interpretationCode | CE CNE | 0..1 | CE CNE | ||
| Konditionale Konformität: EIS „Enhanced“ EIS „Basic“ |
1..1 0..1 |
M O |
Ein maschinenlesbares Element Ein maschinenlesbares Element | ||
| @code | cs | 1..1 | M | Code aus Value Set „ELGA_ObservationInterpretation“ | |
| @codeSystem | uid | 1..1 | M | Fester Wert: „2.16.840.1.113883.5.83“ | |
| @codeSystemName | st | 0..1 | R2 | Fester Wert: „HL7:ObservationInterpretation“ | |
| @displayName | st | 0..1 | R2 | Klartext-Darstellung des Codes | |
1.7.6 Validator
Zu jedem Ergebnis kann optional die validierende Person angegeben werden. Die Codierung erfolgt unter der Observation als participant mit dem Attribut typeCode=“AUTHEN“ und folgt einem spezifischen Template, welches diesen Participant als Validator kennzeichnet. Das Template ist verpflichtend anzugeben.
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5"/>
Weiters sind bei jeder Personenangabe die Elemente telecom und addr verpflichtend anzuführen, können jedoch mit einem nullFlavor versehen werden.
Wird zu einem Ergebnis eine validierende Person gelistet, ist diese auch im Header als authenticator anzuführen.
1.7.6.1 Strukturbeispiel
<participant typeCode="AUTHEN">
<templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5"/>
<time>
<low value="20130123211000.007-0500"/>
<high nullFlavor="UNK"/>
</time>
<participantRole>
<id extension="332" root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.4"/>
<addr nullFlavor"UNK"/>
<telecom value="tel: 312.555.5555"/>
<playingEntity>
<name>Susanne Hecht</name>
</playingEntity>
</participantRole>
</participant>
1.7.6.2 Spezifikation
1.7.6.2.1 Validator - Allgemein (observation/participant)
| Element/Attribut | DT | Kard | Konf | Beschreibung | |
|---|---|---|---|---|---|
| participant | POCD_MT000040.Participant | 0..* | O | ||
| @typeCode | cs | 1..1 | M | Fester Wert: AUTHEN | |
1.7.6.2.2 TemplateId (participant/templateId)
| Element/Attribut | DT | Kard | Konf | Beschreibung | |
|---|---|---|---|---|---|
| templateId | II | 1..1 | M | Template zur Codierung einer validierenden Person | |
| @root | uid | 1..1 | M | Fester Wert: „1.3.6.1.4.1.19376.1.3.3.1.5“ | |
1.7.6.2.3 TemplateId (participant/templateId)
| Element/Attribut | DT | Kard | Konf | Beschreibung |
|---|---|---|---|---|
| time | IVL_TS | 1..1 | M | Zeitpunkt der Validierung: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ |
1.7.6.2.4 Angaben zur validierenden Person (participant/participantRole)
| Element/Attribut | DT | Kard | Konf | Beschreibung | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| participantRole | POCD_MT000040.ParticipantRole | 1..1 | M | |||
| id | II | 1..1 | M | Identifikation der Person: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ | ||
| addr | AD | 1..1 | R | Adresse der Person/Organisation: Identifikation der Person: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ Zugelassene nullFlavor: UNK | ||
| telecom | TEL | 1..* | R | Kontaktdaten zur Person/Organisation:Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ Zugelassene nullFlavor: UNK | ||
| playingEntity | POCD_MT000040.PlayingEntity | 1..1 | R | |||
| name | PN | 1..1 | M | Name der validierenden Person: Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ | ||
1.7.7 Referenzbereiche
Für die Bewertung der Laborergebnisse werden Referenzbereiche herangezogen, welche im Befund zu dokumentieren sind. Die Angabe erfolgt als referenceRange-Block unter der observation. Die Werte werden darunter in einem Block observationRange als Element value abgelegt. Die Ausprägung des Elementes erfolgt wiederum gem. einem Datentyp, welcher durch das Attribut xsi:type angegeben wird. Für numerische Werte wird der Referenzbereich in den meisten Fällen ein Intervall physikalischer Größen „IVL_PQ“ sein, welches in der Regel durch einen low und einen high Wert angegeben wird. Nachfolgendes Beispiel zeigt die Verwendung des referenceRange-Blocks mit einem Referenzbereich für normale Werte.
: <!-- Narrativer Block mit Analyse --> <tr ID="OBS-1-5"> <td>Hämatokrit</td> <td>47.9</td> <td>G/l</td> <td ID="OBSREF-1-5">43.0 - 49.0</td> </tr> : <!-- Level 3 --> : <referenceRange typeCode="REFV"> <observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT"> <!-- text: reference range with preconditions --> <text> <reference value="#OBSREF-1-5"/> </text> <value xsi:type="IVL_PQ"> <low value="43.0" unit="%"/> <high value="49.0" unit="%"/> </value> <interpretationCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83" codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation"/> </observationRange> </referenceRange>
Im Falle eines einseitig unbeschränkten Intervalls wie z.B. bei „>40“ kann entweder nur der low, bzw. high Wert angegeben werden, wobei auf der Seite, der die Intervallgrenze fehlt, einen NullFlavor angegeben werden MUSS.
Ein „kleiner als“ Referenzbereich wie z.B. „<17“ SOLL als Intervall von 0 bis 17 beschrieben werden.
Im text-Bereich MUSS „>“ durch „& gt;“ und „<“ durch „& lt;“ ersetzt werden.
: <!-- Narrativer Block mit Analyse --> <tr ID="OBS-3-19"> <td>HDL-Cholesterin</td> <td>0.30</td> <td>mg/dl</td> <td ID="OBSREF-3-19>>60</td> </tr> : <!-- Level 3 --> : <referenceRange typeCode="REFV"> <observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT"> <!-- text: reference range with preconditions --> <text> <reference value="#OBSREF-3-19"/> </text> <value xsi:type="IVL_PQ"> <low value="6 0.0" unit=" mg/dL" inclusive="false"/> <high nullFlavor="PINF"/> </value> <interpretationCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83" codeSystemName="HL7:ObservationInterpretation"/> </observationRange> </referenceRange>
Da oftmals die Kriterien für die Bewertung von Laborergebnissen nicht vollständig vorliegen, muss für einen Laborbefund die Angabe mehrerer möglicher Referenzbereiche möglich sein, welche sich durch unterschiedliche Vorbedingungen (preconditions) unterscheiden. Leider ist die Angabe solcher unter dem referenceRange laut CDA Rel.2 Definition nicht möglich. Deshalb MUSS an dieser Stelle eine Angabe in Textform erfolgen. Nachfolgendes Beispiel zeigt die Verwendung des 'referenceRange-Blocks mit mehreren Referenzbereichen mit Preconditions.
: <!-- Narrativer Block mit Analyse --> <tr ID="OBS-4-7"> <td>Östron</td> <td>165</td> <td>pg/ml</td> <td ID="OBSREF-4-7">Zyklus<br/> Follikelphase: 37-138<br/> Ovulationspeak: 60-230<br/> Lutealphase: 50-114</td> </tr> : <!-- Level 3 --> : <referenceRange typeCode="REFV"> <observationRange classCode="OBS" moodCode="EVN.CRT"> <!-- text: reference range with preconditions --> <text> <reference value="#OBSREF-4-7"/> </text> <interpretationCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.83"/> </observationRange> </referenceRange>
1.7.7.1 Spezifikation
1.7.7.1.1 Referenzbereich (observation/referenceRange)
| Element/Attribut | DT | Kard | Konf | Beschreibung | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| referenceRange | POCD_MT000040.ReferenceRange | 0..1 | O | |||||
| @typeCode | cs | 1..1 | M | Fester Wert: REFV | ||||
| observationRange | POCD_MT000040.ReferenceRange | 1..1 | M | |||||
| @classCode | cs | 1..1 | M | Fester Wert: OBS | ||||
| @moodCode | cs | 1..1 | M | Fester Wert: EVN.CRT | ||||
| text | ED | 1..1 | M | Referenz auf den Referenzbereich im Narrativen Text | ||||
| reference | 1..1 | M | ||||||
| @value | 1..1 | M | Referenz auf Referenzbereich im narrativen Block (vgl. 6.2.9.2) | |||||
| value | PQ, IVL_PQ, INT, IVL_INT, RTO, RTO_QTY_QTY, RTO_PQ_PQ | 0..1 | O | Wert des Kriteriums | ||||
| interpretationCode | CE CNE | 1..1 | M | Fester Wert: N Analog zu Kapitel 6.4.7.3.8 mit der Einschränkung code=“N“ | ||||
1.7.7.1.2 Werte des Referenzbereichs (referenceRange/value)
| Element/Attribut | DT | Kard | Konf | Beschreibung | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| value | IVL_PQ | 0..1 | O | |||
| @xsi:type | cs | 1..1 | M | Fester Wert: IVL_PQ (für physical quantity) | ||
| low | PQ | 1..1 | R | Unterer Grenzwert Zugelassene nullFlavor: NINF (negativ unendlich), NA (nicht anwendbar) | ||
| @value | cs | 1..1 | M | Wert des unteren Grenzwerts | ||
| @unit | cs | 1..1 | M | Physikalische Einheit des unteren Grenzwerts (MUSS ident der Einheit des oberen Grenzwertes sein) | ||
| @inclusive | BL | 0..1 | O | Offene oder abgeschlossene Intervallgrenze
| ||
| high | PQ | 1..1 | R | Oberer Grenzwert Zugelassene nullFlavor: PINF (positiv unendlich), NA (nicht anwendbar) | ||
| @value | cs | 1..1 | M | Wert des oberen Grenzwerts | ||
| @unit | cs | 1..1 | M | Physikalische Einheit des oberen Grenzwerts (MUSS ident der Einheit des unteren Grenzwertes sein) | ||
| @inclusive | BL | 0..1 | O | Offene oder abgeschlossene Intervallgrenze | ||
1.7.8 Externes Labor
Die Codierung erfolgt gemäß observation/performer auf Ebene „Laboratory Observation“ (Siehe IHE-Labor Template 1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.6).
Gemäß der Abstimmung der medizinischen Inhalte ist es nicht notwendig, das konkrete externe Labor zu kennzeichnen. Demgemäß kann die ID des Labors mittels nullFlavor angegeben werden. Der code gibt an, dass es sich um ein externes bzw. „Fremdlabor“ handelt. Der code wurde mit „E“ fixiert.
1.7.8.1 Spezifikation
1.8 Kultureller Erregernachweis
Für die Codierung des Erregernachweises findet der „Laboratory Isolate Organzier“ (organizer) Verwendung. Dieses organizer-Element, welches über ein entryRelationship in den Specimen-Act (vgl. Kapitel Der Spezimen-Act) gebunden ist, codiert in dem code-Element die Methodik, welche für den Erregernachweis Verwendung findet. Die folgende Tabelle enthält Beispiele für Codes für die Methodik wie sie zum Beispiel in LOINC enthalten sind.
| @code | @displayName | code/originalText |
|---|---|---|
| 6463-4 | Bacteria XXX Cult | Kultur |
| 634-6 | Bacteria XXX Aerobe Cult | Aerobe Kultur |
| 635-3 | Bacteria XXX Anaerobe Cult | Anaerobe Kultur |
| 580-1 | Fungus XXX Cult | Pilzkultur |
Tabelle 12: Beispiele für Codes für Erregernachweis-Methodik entnommen aus LOINC
Für die Codierung der Methode können auch andere, hier nicht näher spezifizierte, LOINC Codes verwendet werden.LOINC-codierte Methoden für den kulturellen Erregernachweis sind mit der Methode „culture“ gekennzeichnet. Suche auf http://search.loinc.org mit Eingabe des entsprechenden Suchbegriffes method:culture.
1.8.1 Spezifikation
1.9 Antibiogramm (Laboratory Isolate Organizer)
Um das Antibiogramm in Level 3 darstellen zu können, wird das Antibiogramm als „Cluster“-Organizer zusammengefasst. Darin findet sich immer ein Isolat als Probenmaterial (specimen) an dem die Empfindlichkeitstests durchgeführt werden.
<organizer classCode="CLUSTER" moodCode="EVN"> <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.5"/>
Sind mehrere Erreger im Befund vorhanden, wird für jeden ein „Isolat-Cluster“ angelegt. Für jeden Erreger ist eine eindeutige Nummer (ID) anzugeben. Die OID-Root stammt von der einsendenden Organisation.
Die durchgängige Codierung der Isolate bzw. Erreger ist momentan nicht durchführbar. Die Empfindlichkeitstests werden als „Battery“-Cluster angeführt.
<organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN"> <templateId root="1.3.6.1.4.1.19376.1.3.1.4"/>
Innerhalb des Organizers werden die einzelnen Antibiotika-Resistenztests zum Isolat wie „normale“ Laboranalysen gehandhabt.
Für die Codierung des Antibiogramms im Organizer ist der LOINC 29576-6 „Bacterial susceptibility panel“ vorgeschrieben.
Die einzelnen Antibiotika-Empfindlichkeitstests sind als LOINC anzugeben. Z.B.: 18993-6 steht für einen Tetracyclin-Empfindlichkeitstest.
Die Interpretation erfolgt über die entsprechenden Codes aus „ELGA_ObservationInterpretation“. Tabelle 13 zeigt einen Ausschnitt.
| Codierung | Resistenz |
|---|---|
| R | Resistent |
| I | Intermediär (intermediate) |
| S | Sensibel (susceptible) |
Tabelle 13: Codierung der Resistenzen
1.9.1 Spezifikation
1.10 Minimale Hemmkonzentration
Die Angabe der erforderlichen Daten für die minimale Hemmkonzentration erfolgt in Level 2 und Level 3 in unterschiedlicher Struktur. In Level 2 (vgl. Kapitel Minimale Hemmkonzentration) werden die Werte in eine eigene Tabelle geschrieben. Die Codierung für Level 3 erfolgt jedoch gemeinsam mit der Codierung eines Antibiogramms (vgl. Kapitel Kultureller Erregernachweis). Der Absolutwert wird innerhalb von organizer/component/observation/value als „Physical Quantity“ codiert. Das interpretationCode-Element hingegen codiert die, für das Antibiogramm notwendige, Information über die Suszeptibilität (R, I, oder S).
1.11 Testergebnisse/Molekularer Erregernachweis
Die Level 3 Codierung von „Testergebnissen/Molekularer Erregernachweis“ erfolgt analog der Codierung von Laborergebnissen (vgl. Laborergebnisse). Eine Gruppierung kann mit Hilfe von „Befundgruppen“ (vgl. Befundgruppen) erfolgen.
1.12 Significant Pathogens (Notifiable Conditions)
Wichtige Erreger können in Level 3 codiert werden. Diese Erreger sind in der Codeliste „ELGA_SignificantPathogens“ (1.2.40.0.34.5.45) aufgelistet. Diese Liste enthält etwa die meldepflichtigen Krankheiten. Die Level 3-Codierung erfolgt über einen „Notification Organizer“ (organizer-Element) mit „Notifiable Condition“ als observation-Element.
1.12.1 Spezifikation Notification Organizer
1.12.2 Spezifikation Notifiable Condition
1.13 Befundtext: Anmerkungen und Kommentare
Die Codierung von Anmerkungen und Kommentaren erfolgt in jedem Fall gem. IHE als sogenannter „Annotation-Act“. Die Codierung erfolgt als act-Element, welches mittels entsprechender Beziehung (entryRelationship oder component) an das übergeordnete Element gebunden wird. Die Elemente templateId und code sind fix vorbelegt. Das einzige veränderbare Element ist der text-Block. Dieser SOLL eine Referenz auf ein Element innerhalb der Level 2 Codierung enthalten (vgl. Kapitel Referenz von Level 3 auf Level 2: Beziehung von Level 3 über den Referenz Verweis reference-Element mit Attributevalue=“refID“ auf die ID eines Elements in Level 2 wie z.B. content ID=“refID“).
1.13.1 Spezifikation
1.13.2 Bereichsübergreifende Befundbewertung
Im Falle einer Gliederung eines Laborbefundes in zwei Hierarchieebenen (Bereiche und Befundgruppen) besteht die Notwendigkeit einer bereichsübergreifenden Befundbewertung/eines Befundkommentars. Die Abbildung derartiger bereichsübergreifender Befundbewertungen erfolgt über eine eigene Annotation Section (siehe [4]).
1.13.2.1 Spezifikation
1.13.2.2 Spezifikation Befundtext
1.14 Multimedia Content
Im Laborbefund sind folgende Mulitmedia Formate zulässig: eingebettete PDF/A-Dateien („application/pdf“) sowie Grafiken im Format „image/jpeg“, „image/gif“ oder „image/png. Alle Grafiken und Bilder sind inline Base64 zu codieren und zu übertragen. Referenzen auf externe Grafiken sind NICHT ERLAUBT.
<value mediaType="image/jpeg" representation="B64">
Die Codierung von Multimedia Inhalten erfolgt gem. „Allgemeinem Implementierungsleitfaden“, Kapitel Einbetten von Dokumenten/Multimedia-Dateien ([4]).
Alternativ zur allgemeingültigen Variante kann die Level 3 Codierung auch als component-Element auf Ebene direkt unter dem Bereich (Spezimen-Act) oder der Befundgruppe (siehe Laboratory Battery Organizer) erfolgen.
