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1 Template linca_section_ErstbeurteilungWunde
Beschreibung: „Diese Sektion dient zur initialen Dokumentation und Beurteilung einer Wunde. Eine tabellarische Darstellung wird empfohlen.Folgende Inhalte sollen, sofern zum Zeitpunkt der initialen Dokumenten bekannt, enthalten sein:Name der beurteilenden PersonWundartWundklassifikationZeitpunkt und Ursache der EntstehungLokalisationLänge/Breite/Tiefe in cmFläche in cm²VerbandsmaterialWundrelevante MedikationWundversorgung
1.1 Aktuelle Version
Id
1.2.40.0.34.6.0.11.2.125
Gültigkeit
2023‑09‑12 10:36:34
Status
Entwurf
Versions-Label
2023
Name
linca_section_ErstbeurteilungWunde
Bezeichnung
Erstbeurteilung Wunde - unkodiert
Beschreibung
Beschreibung: „Diese Sektion dient zur initialen Dokumentation und Beurteilung einer Wunde. Eine tabellarische Darstellung wird empfohlen.
Folgende Inhalte sollen, sofern zum Zeitpunkt der initialen Dokumenten bekannt, enthalten sein:
Name der beurteilenden Person
Wundart
Wundklassifikation
Zeitpunkt und Ursache der Entstehung
Lokalisation
Länge/Breite/Tiefe in cm
Fläche in cm²
Verbandsmaterial
Wundrelevante Medikation
Wundversorgung
Kontext
Elternknoten des Template-Element mit Id 1.2.40.0.34.6.0.11.2.125
Klassifikation
CDA Section level template
Offen/Geschlossen
Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt
als
Name
Version
1.2.40.0.34.6.0.11.9.36
Inklusion
Author Body (1.0.1+20230717)
DYNAMIC
Beispiel
Beispiel Erstbeurteilung
<section> <templateIdroot="1.2.40.0.34.99"/><codecode="225395003"codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"displayName="Wound assessment (procedure)"codeSystemName="SNOMED CT"/><title>Erstbeurteilung/Dokumentation vom 31.10.2022</title><text> Erstellt von XXX <table> <tbody> <tr> <tdstyleCode="xELGA_colw:57"> <renderMultiMediareferencedObject="Bild1"/></td><td> <renderMultiMediareferencedObject="Bild2"/></td></tr></tbody></table><table> <tbody> <tr> <tdstyleCode="bold, xELGA_colw:25">Wundart</td><td>Dekubitus</td></tr><tr> <tdstyleCode="bold">Wundklassifikation (wurde weiter nach oben verschoben)</td><td>EPUAP II</td></tr><tr> <tdstyleCode="bold, xELGA_colw:25">Zeitpunkt der Entstehung</td><td>Bei Aufnahme vorhanden. Klient berichtet, dass er die Wunde seit Juli 2022 hat. Ursächliche Faktoren: Verletzung</td></tr><tr> <tdstyleCode="bold">Lokalisation</td><td>Ferse li</td></tr><tr> <tdstyleCode="bold">Länge/Breite/Tiefe[cm]</td><td>3,5/2,5/0,6</td></tr><tr> <tdstyleCode="bold">Fläche[cm²]</td><td>8,75</td></tr><tr> <tdstyleCode="bold">Verbandsmaterial</td><td>Askina Sorb Tamponade</td></tr><tr> <tdstyleCode="bold">Wundrelevante Medikation</td><td>Aureomycin Riemser Salbe</td></tr><tr> <tdstyleCode="bold">Wundversorgung</td><td>Reinigung 2x die Woche</td></tr></tbody></table><contentstyleCode="Italics"> <br/> Weitere Informationen können als Freitext angegeben werden </content></text><entry> <observationMediaclassCode="OBS"moodCode="EVN"ID="Bild1"> <!-- ELGA EingebettesObjekt-Entry --> <templateIdroot="1.2.40.0.34.11.1.3.1"assigningAuthorityName="ELGA"/><valuemediaType="image/jpeg"representation="B64"> iVBORw0K... </value></observationMedia></entry><entry> <observationMediaclassCode="OBS"moodCode="EVN"ID="Bild2"> <!-- ELGA EingebettesObjekt-Entry --> <templateIdroot="1.2.40.0.34.11.1.3.1"assigningAuthorityName="ELGA"/><valuemediaType="image/jpeg"representation="B64"> iVBORw0..... </value></observationMedia></entry></section>
Item
DT
Kard
Konf
Beschreibung
Label
hl7:section
(lin...nde)
@classCode
cs
0 … 1
F
DOCSECT
@moodCode
cs
0 … 1
F
EVN
hl7:templateId
II
1 … 1
M
(lin...nde)
@root
uid
1 … 1
F
1.2.40.0.34.6.0.11.2.125
hl7:id
II
0 … 1
(lin...nde)
hl7:code
CE
1 … 1
M
(lin...nde)
@hl7:code
cs
1 … 1
F
225395003
@hl7:codeSystem
uid
1 … 1
F
2.16.840.1.113883.6.96
@hl7:displayName
st
0 … 1
F
Wound assessment (procedure)
@codeSystemName
st
0 … 1
F
SNOMED CT
hl7:title
ST
1 … 1
M
(lin...nde)
CONF
Elementinhalt muss "Erstbeurteilung/Dokumentation" sein
hl7:text
SD.TEXT
1 … 1
M
In diesem Feld erfolgt die Angabe der initialen Beurteilung der Wunde in strukturierter (tabellarischer) Form.
(lin...nde)
Eingefügt
0 … *
M
von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.36 Author Body (DYNAMIC)
Dieses Element listet sämtliche Autoren auf, welche zu unterschiedlichen Zeitpunkten eine Beureteilung der Wunde durchgeführt haben. Die Unterscheidung, zu welchen Zeitpunkten gewissen Autoren berichten, gehen aus den codierten Angaben in den jeweiligen entry-Elementen heraus.
@typeCode
cs
0 … 1
F
AUT
@contextControlCode
cs
0 … 1
F
OP
hl7:functionCode
CE
0 … *
M
Funktionscode des Verfassers des Dokuments
z.B: „Diensthabender Oberarzt“, „Verantwortlicher Arzt für Dokumentation“,„Stationsschwester“, …
Eigene Codes und Bezeichnungen können verwendet werden.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „code-Element CE CWE“ zu befolgen.
Warnung: Wenn isMandatory=true dann muss minimumMultiplicity größer 0 sein.
(lin...nde)
Auswahl
0 … *
Zeitpunkt der Freigabe der Dokumentation
Elemente in der Auswahl:
hl7:time[not(@nullFlavor)]
hl7:time[@nullFlavor='UNK']
hl7:time
TS.AT.TZ
0 … 1
(lin...nde)
wo [not(@nullFlavor)]
hl7:time
TS.AT.TZ
0 … 1
nullFlavor
(lin...nde)
wo [@nullFlavor='UNK']
@nullFlavor
cs
1 … 1
F
UNK
hl7:assignedAuthor
0 … *
M
Warnung: Wenn isMandatory=true dann muss minimumMultiplicity größer 0 sein.
(lin...nde)
@classCode
cs
0 … 1
F
ASSIGNED
Auswahl
1 … *
Elemente in der Auswahl:
hl7:id[not(@nullFlavor)]
hl7:id[@nullFlavor='UNK']
hl7:id
II
0 … *
(lin...nde)
wo [not(@nullFlavor)]
hl7:id
II
0 … 1
(lin...nde)
wo [@nullFlavor='UNK']
@nullFlavor
cs
1 … 1
F
UNK
hl7:code
CE
0 … 1
(lin...nde)
wo [not(@nullFlavor)]
CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality (DYNAMIC)
von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.6 Person Name Compilation G2 (DYNAMIC)
@classCode
cs
0 … 1
F
PSN
@determinerCode
cs
0 … 1
F
INSTANCE
Auswahl
1 … 1
Namen-Element (Person)
Elemente in der Auswahl:
hl7:name[not(@nullFlavor)]
hl7:name[@nullFlavor='UNK']
hl7:name[@nullFlavor='MSK']
hl7:name
PN
0 … 1
(lin...nde)
wo [not(@nullFlavor)]
@use
cs
0 … 1
Die genaue Bedeutung des angegebenen Namens, beispielsweise dass der angegebene Personen-Name ein „Künstlername“ ist, z.B. A („Artist“).
Zulässige Werte gemäß Value Set „ELGA_EntityNameUse“.
Wird kein @use Attribut angegeben, gilt der Name als rechtlicher Name („L“).
hl7:prefix
ENXP
0 … *
Beliebig viele Präfixe zum Namen, z.B. Akademische Titel Achtung: Die Angabe der Anrede („Frau“, „Herr“), ist im CDA nicht vorgesehen!
(lin...nde)
@qualifier
cs
0 … 1
Die genaue Bedeutung eines prefix-Elements, beispielsweise dass das angegebene Präfix einen akademischen Titel darstellt, z.B. AC („Academic“).
Zulässige Werte gemäß Value Set „ELGA_EntityNamePartQualifier“
CONF
Der Wert von @qualifier muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier (DYNAMIC)
hl7:family
ENXP
1 … *
M
Mindestens ein Hauptname (Nachname)
(lin...nde)
@qualifier
cs
0 … 1
Die genaue Bedeutung eines family-Elements, beispielsweise dass das angegebene Element einen Geburtsnamen bezeichnet, z.B. BR („Birth“) Zulässige Werte gemäß Value Set „ELGA_EntityNamePartQualifier“
CONF
Der Wert von @qualifier muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier (DYNAMIC)
hl7:given
ENXP
1 … *
M
Mindestens ein Vorname
(lin...nde)
@qualifier
cs
0 … 1
Die genaue Bedeutung eines given-Elements, beispielsweise dass das angegebene Element einen Geburtsnamen bezeichnet.
z.B.: BR („Birth“)
Zulässige Werte gemäß Value Set „ELGA_EntityNamePartQualifier“
CONF
Der Wert von @qualifier muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier (DYNAMIC)
hl7:suffix
ENXP
0 … *
Beliebig viele Suffixe zum Namen
(lin...nde)
@qualifier
cs
0 … 1
Die genaue Bedeutung eines suffix-Elements, beispielsweise dass das angegebene Suffix einen akademischen Titel darstellt, z.B. AC („Academic“). Zulässige Werte gemäß Value Set „ELGA_EntityNamePartQualifier“
CONF
Der Wert von @qualifier muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.6.0.10.8 ELGA_EntityNamePartQualifier (DYNAMIC)