AG Outpatient Report

Aus HL7 Austria MediaWiki
Wechseln zu: Navigation, Suche

Vorlage:Ambox




AG Outpatient Report

Ziel

Ziel der AG Outpatient Report ist die Harmonisierung der Vorgaben für patientenzentrierte medizinische Dokumente aus dem (fach-) ärztlichen Bereich oder aus (Fach-) Ambulanzen zum Austausch zwischen GDA-Organisationen und für den Patient zur eigenen Verwendung. Outpatient Report-Dokumente werden durch einen GDA am Ende einer oder mehrerer Patientenkontakte / Konsultationen (persönlich oder telemedizinisch) erstellt. Beispiele sind Befunde, Briefe, Berichte, Statusberichte, …

Das Ergebnis der Arbeitsgruppe ist ein ELGA CDA Implementierungsleitfaden Outpatient Report.

Zeitplan

Die AG wurde am 28.06.2017 konstituiert. In drei Meetings sollen die Vorgaben harmonisiert werden. Der Leitfaden soll im Oktober 2017 für ein technisches Abstimmungsverfahren (Ballot) bereitstehen.

Status

Nach drei Arbeitsgruppen-Meetings stehen die strukturellen Vorgaben fest. Diese sollen bis Oktober ein einen Entwurf eines Leitfaden münden. Dieser Entwurf soll als „Draft Standard“ evaluiert werden

Termine werden über Doodle abgestimmt.

Nächste Termine:

  • Oktober 2018 - Doodle folgt

Anmeldung an stefan.sabutsch@elga.gv.at erforderlich

Personen

Mitglieder der Arbeitsgruppe: Mag. Martin Asenbaum (SVC), DI (FH) Markus Bauer (MP2 IT-Solutions GmbH), Karl Blauensteiner (Gesundheitsverbund WGKK), DI(FH) Dieter Böhm, MA MSc (Krankenhaus der Elisabethinen Linz ), Dr. Klaus Buttinger (Gespag), Adis Buturovic (AKH Wien), Dr. Gottfried Endel (HVB / AAM), Ing. Victor Emanuel Grogger (KAGES), Dr. Ludwig Gruber (ÄK Tirol), DI Claudia Hechenberger (SALK), Emmanuel Helm MSc (FH Oberösterreich), Dr. Susanne Herbek (Fonds Soziales Wien), Ing. Wolfgang Hießl, MSc, MBA (OÖGesFonds), Mag. Konrad Hölzl (KAV Wien), Dr. Christina Kastner-Frank (AKH Wien), Dietmar Keimel (CAS), DI Andrea Klostermann (ELGA GmbH), Dr. Harald Kornfeil (Ordination Dr. Kornfeil), Agnes Kralik (Vinzenz Gruppe), Priv.-Doz. OA Dr. Peter Krisper (Kages), Cornelia Lahnsteiner (ELGA GmbH), DI Sonja Leder (SigmaSoft), Dr. Robert Mischak (FH Joanneum), Dr. Christoph Mitsch (Medizinische Universität Wien), Dr. Michael Nebosis (KAV Wien), Dr. Caroline Neuray (SALK), DI Michael Nöhammer (ÖÄK), DI Claudia Perndl (OKL), DI Dr. Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe), Dr. Stefan Sabutsch (ELGA GmbH), Dr. Andreas Sailler (AUVA), Ing. Stephan Salzer, zJPM (CGM), Ing. Eduard Schebesta (HCS), Dr. Christian Scheibböck (AKH Wien), Carina Seerainer (ELGA GmbH), DI Dr. Peter Seifter (HL7 / FH Joanneum), Hans Sheu, B.Sc. (Vinzenz Gruppe), Doris Steiner (CGM Arztsysteme Österreich), Gerhard Stimac (CGM), Mag. Elisabeth Strahser (WKO Fachverband Unternehmensberatung), DI Herlinde Toth (KAV Wien), Ing. Christoph Unfried (HCS), Dr. Burkhard Walla (ÖÄK), Dr. Irina Weik (BMGF), DI Silvia Winkler, MSc (SigmaSoft).

(Stand 23.8.2017)

elga-cdaopr-2.06.2:Definition

Abgrenzung

Outpatient Reports sind nicht zur Abbildung aller Dokumente im ambulanten Bereich gedacht. Sie sind also nicht

  • Vollautomatische Zusammenfassungen der Dokumentation verschiedener Fachgruppen (wie es für das Patient Summary diskutiert wird) – aber natürlich können sie Inhalte verschiedener GDA als „Zitate“ enthalten.
  • Fortschreibungsdokumente, wo mehrere GDA an einem Dokumente arbeiten und dieses gegenseitig updaten.
  • Workflowdokumente – wenn der Workflow als fixer Ablauf verschiedener Akteure im Sinne einer Beauftragungssystems verstanden wird. Ein Outpatient Report kann aber sehr wohl das Ergebnis eines Workflows dokumentieren. Es ist auch denkbar, dass die aktuelle Position eines Patienten innerhalb eines Leitlinienschemas festgehalten werden kann.

Typische Anwendungsfälle

  • Bereitstellung eines Facharztbefundes (incl Konsiliarbefunde)
  • Bereitstellung eines Ambulanzbefundes
  • Bereitstellung eines allgemeinmedizinischen Status / Berichts

Vorgaben

Es werden allgemeingültige Dokumentationsabschnitte (Sektionen) definiert

  • Basis: Freitext
  • Codierte Angaben sollen optional möglich sein
  • Bestimmte Dokumentationsabschnitte können später (durch Harmonisierungsarbeit der Fachgruppen) zusätzlich durch fachspezifische Erweiterungen ergänzt werden

Dokumente sollen allein aufgrund des im generischen Leitfaden definierten Regelwerkes erstellt werden können.

Verbindlichkeit des Leitfadens:

  • Verbindlichkeit kann nur über gesetzliche Regelungen hergestellt werden
  • Für ELGA Dokumente ist eine ministerielle Verordnung (BMGF) notwendig, die erlaubt die Anwendung. Wenn diese Dokumente über ELGA bereitgestellt werden, MÜSSEN sie dem Leitfaden entsprechen

Jede Dokumentenklasse folgt den allgemeinen ELGA-Richtlinien

  • Basis dafür ist der „Allgemeine ELGA CDA Implementierungsleitfaden“
  • Die Interoperabilität für den Austausch und das Dokumentenmanagement werden so sichergestellt
  • Darstellung über ELGA-Referenzstylesheet + CDA2PDF

Leitfäden nutzen wiederverwendbare Templates

  • Leitfaden wird in einem öffentlich zugänglichen Mediawiki verfasst
  • Die Templates sind über Art-Decor modelliert (internationaler Standard)
  • Schematron-Prüfmittel werden automatisch daraus erzeugt

Für den „Outpatient Report“ soll dieses Prinzip weiter verfolgt werden

  • Inhaltliche Bausteine werden durch die AG definiert. Ziel ist eine Sammlung generischer Templates, die für die Fachrichtungen weiter spezialisiert werden kann.
  • Eine Codierung der Inhalte soll ermöglicht werden

Klassifizierung des „Outpatient Report“

  • Grundsätzlich berichtet EINE Fachrichtung, daher kann eine klare Zuordnung zum Dokumententyp getroffen werden
  • Falls Ergebnisse mehrerer Fachrichtungen berichtet oder zusammengefasst werden, kann ggf. die allgemeine (übergeordnete) Dokumentenklasse statt dem Dokumententyp verwendet werden.
    • Anm: Auffinden einzelner Untersuchungen sollte dann über die ServiceEvents (Liste der Gesundheitsdienstleistungen) möglich sein, wie bei Multimodalen Befunden in der Radiologie über den APPC
  • Pro Fachrichtung auch eigene Dokumente erstellt werden, was das Suchen nach der konkreten Information erleichtert

In Diskussion: Welche Dokumentenklasse- / typ sollten Notfallmediziner verwenden? Anm - Vorschlag: 34878-9 „Emergency medicine Note“

Data Set in Art Decor

Outpatient Report Data Set mit Beschreibung

Ein Art-Decor Data Set ist eine einfache Übersicht über die Inhalte einer Spezifikation. Es besteht auch einer Liste von wohldefinierten (hierarchischen) Konzepten. Konzepte beschreiben die Daten von Dokumenten oder Nachrichten mit ihren Datentypen.

Metadaten (Header)

Dieser Leitfaden übernimmt die technische Spezifikation der Header Elemente aus dem allgemeinen Implementierungsleitfaden in folgender Optionalität:

Element (in Art-Decor) Notwendig Zusatzdaten
Patient R
Vormund, Erwachsenenvertreter (Sachwalter) R2
Titel (Dokumententitel) R
Erstellungsdatum (effectiveDate) R
Autor (Ersteller, author) R
Schreibkraft (dataEnterer) O
Verwahrer des Originaldokuments (Custodian) R
Empfänger (informationRecipient) O
Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator) R
Weitere Unterzeichner (authenticator) O
Fachlicher Ansprechpartner R2
Zuweisender (Einweisender Arzt, Zuweisender Arzt, Überweisender Arzt, Auftraggeber) O
Hausarzt O
Notfall-Kontakt (Auskunftsberechtigte Person, Vertrauensperson) O
Angehörige O
Versicherter/Versicherung O
Betreuende Organisation O
Weitere Behandler O
Auftrag O
Gesundheitsdienstleistung (serviceEvent) R
Patientenkontakt (Aufnahme) R
Logo (Brieflogo, Signet) O

Fachlicher Inhalt (Sections)

Spezifikation:

  • OPR - Generischer Ärztlicher Befund (dieser Leitfaden)
  • ALF = Allgemeiner Implementierungsleitfaden
  • EBÄ = Entlassungsbrief Ärztlich
  • LAB = Laborbefund
  • PS = Patient Summary
  • SPEZ = ist zukünftig in einer fachspezifischen Spezialisierung zu definieren
Section (+ Subsection) Beschreibung Herkunft Codierte Daten dieser Sektion
Brieftext (Logo) Anrede ALF
Konsultations- oder Überweisungsgrund Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches OPR ICPC2,ICD-10
Frühere Erkrankungen Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme EBÄ Diagnosen
Bestehende Medikation Bisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation PS Medikation
Allergien und Intoleranzen Unverträglichkeiten, bestehende Unverträglichkeiten PS Allergien
Anamnese Aufnahmegrund, aktuelle Anamnese OPR
Schwangerschaften PS aktuelle Schwangerschaft, Geburtstermin, vergangene Schwangerschaften, Geburten, Abortus
Medizinische Geräte und Implantate PS Medical Devices
Beeinträchtigungen Autonomie, Invalidität, Besondere Herausforderungen PS ICF
Impfungen PS Impfungen
Lebensstil Lebensstilfaktoren PS Alkohol Gläser/d, Nikotin
Willenserklärungen Rechtliche Dokumente ALF
Vorbefunde Erhobene Befunde OPR
Dekurs decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf OPR
Befunde Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse OPR
Befund Ergebnis, Diagnostik, Diagnose OPR Diagnosen ICD-10
Körperliche Untersuchung Ganzkörperuntersuchung OPR
Vitalparameter ALF Vitalparameter: RR, Gewicht, Größe, ...
Fachspezifische Diagnostik SPEZ spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments
Ausstehende Befunde Ausständige Befunde, Fehlende Befunde EBÄ
Durchgeführte Maßnahmen Durchgeführte Eingriffe & Therapien OPR Leistungen (KAL)
Empfohlene Medikation Weitere Medikation OPR Medikation
Empfohlene Maßnahmen Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere PS Leistungen (KAL)
Zusammenfassende Beurteilung aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation PS Codierte Diagnosen
Wichtige Hinweise Alarminformation, Risiken OPR
Weitere Informationen Hinweise OPR
Abschließende Bemerkungen Grußformel ALF
Beilagen Attachments EBÄ

Details siehe Art-Decor [1]