elga-cdabgd-2.06.2:Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung
Inhaltsverzeichnis
1 Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung
1.1 Service Events („documentationOf/serviceEvent“)
Da die angegebenen Gesundheitsdienstleistungen in die XDS-Metadaten übernommen werden, stellen sie die einzigen (rein) medizinischen Informationen zum Dokument im Dokumentenregister dar. Sie können daher in Folge für Suche und Filterung verwendet werden, und erleichtern mitunter die Navigation in der Krankengeschichte des Patienten.
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden (mit Anpassungen):
Das Element ist grundsätzlich gemäß den Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ anzugeben, es sind jedoch spezielle Vorgaben vorgeschrieben.
2 Dokumentation der Gesundheitsdienstleistung
2.1 Service Events („documentationOf/serviceEvent“)
Mit der Assoziation documentationOf/serviceEvent wird die eigentliche Gesundheitsdienstleistung repräsentiert, die in dem Dokument dokumentiert wird (z. B. eine Koloskopie, Appendektomie, etc.). Dies ist in engem Zusammenhang mit dem Dokumententyp zu sehen, der in ClinicalDocument/code wiedergegeben ist. Mit der documentationOf Beziehung kann die dokumentierte Gesundheitsdienstleistung näher spezifiziert werden. Dies darf natürlich nicht im Widerspruch zum Dokumententyp stehen.
In serviceEvent/effectiveTime kann der Zeitpunkt/Zeitraum der Gesundheitsdienstleistung angegeben werden. Im Gegensatz zum Encounter (siehe Kapitel „Informationen zum Patientenkontakt“), der ggf. mehrere Gesundheitsdienstleistungen „umrahmt“.
Da diese Informationen in die XDS-Metadaten übernommen werden, ergeben sich folgende Implikationen:
- Die serviceEvents sind die einzigen (rein) medizinischen Informationen zum Dokument im Dokumentenregister
- Können daher als Such-/Filterkriterium verwendet werden
- Scheint ggf. in den Ergebnissen der Suchabfragen auf
-> Sollte eine wertvolle Information sein (für den Behandler!)
Auszug aus dem R-MIM:
2.1.1 Spezifikation
Da dieses Element automatisch in die XDS-Metadaten übernommen wird, SOLL mindestens eine Gesundheitsdienstleistung als documentationOf/serviceEvent-Element angegeben werden [R2].
ACHTUNG: Die Zeitangaben der Gesundheitsdienstleistung (erstes documentationOf/serviceEvent-Element) werden in die Dokument-Metadaten übernommen!
Die Bedeutung der Dokument-Metadaten-Elemente lautet daher wie folgt:
serviceStartTime: Beginn des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements
serviceStopTime: Ende des ersten documentationOf/serviceEvent-Elements
Die semantische Bedeutung dieser Zeitpunkte wird in den speziellen Implementierungs-leitfäden festgelegt.
Es können beliebig viele weitere Gesundheitsdienstleistungen als weitere documentationOf/serviceEvent-Elemente angegeben werden.
| Id | 1.2.40.0.34.11.20010 ref elgabbr- | Gültigkeit | 2011‑12‑19 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Status |  Aktiv | Versions-Label | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Name | HeaderServiceEvent | Bezeichnung | HeaderServiceEvent | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Klassifikation | CDA Header Level Template | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Offen/Geschlossen | Offen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Assoziiert mit |
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| Benutzt |
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| Beziehung | Version: Template 1.2.40.0.34.11.20010 (2017‑07‑21 11:18:58) ref elgabbr- Version: Template 1.2.40.0.34.11.20010 HeaderServiceEvent (2011‑12‑19) ref elgabbr- | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
serviceEvent Element Allgemein
Ob eine Gesundheitsdienstleistung angegeben werden muss, und welche Bedeutung dieses Element hat, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.
code
Welche Codierung angewandt werden soll, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.
effectiveTime
Welche Start- und Endezeiten eingetragen werden sollen, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.
performer
Ob und welche durchführende Entität eingetragen werden soll, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.
effectiveTime
Hinweis: Für die automatisierte Datenübernahme aus dem CDA-Dokument in die XDS-Dokumentmetadaten ist stets ein Zeitintervall anzugeben.
2.1.2 Spezielle Vorgaben
Die Sinnhaftigkeit und der Nutzen von angegebenen Gesundheitsdienstleistungen hängen entscheidend von der eingesetzten Codeliste ab. Im Rahmen einer Arbeitsgruppe wurde von der BURA der APPC (Austrian PACS Procedure Code) entwickelt. Dieser ist ausschließlich für das Beschlagworten und dadurch rasche Auffinden von Befunden gedacht. Sofern zur Erstellung eines Befundes mehrere Modalitäten zum Einsatz kommen, sind auch entsprechend mehrere Codes anzugeben.
Für eine benutzerfreundliche Anwendung des APPC wird empfohlen, den APPC möglichst automatisiert aus bestehenden internen Codierungen zu verknüpfen/mappen.
Als Zeitangabe MUSS der Zeitraum der Untersuchung(en) (erste bis letzte Untersuchung) angegeben werden4. Die durchführende Organisationseinheit legt fest, welche Zeitpunkte der ersten bzw. letzten Untersuchung herangezogen werden. Wenn es sich um nur eine Untersuchung handelt, so sind Start- und Endzeitpunkt anzugeben.
Sind Datum und Uhrzeit bekannt, so ist beides anzugeben, anderenfalls reicht auch die Angabe des Datums (Formate gem. Allgemeinem Implementierungsleitfaden).
ACHTUNG: Diese Zeitangaben werden in die Dokument-Metadaten übernommen!
Die Bedeutung der Dokument-Metadaten-Elemente lautet daher wie folgt:
- serviceStartTime: Beginn der ersten Untersuchung
- serviceStopTime: Ende der letzten Untersuchung
4 Im ELGA-Portal werden in der Dokumentenliste die Zeitangaben der ersten durchgeführten Untersuchung entsprechend angezeigt
2.1.3 Strukturbeispiel
<documentationOf>
<serviceEvent>
<code code="1.4.0.4-2-3-1"
displayName="Röntgen.unpaariges Organ.Prozedur nicht näher bestimmt.Appendix"
codeSystem="1.2.40.0.34.5.38"
codeSystemName="APPC" />
<effectiveTime>
<low value="20161124154500+0100"/>
<high value="20161124154900+0100"/>
</effectiveTime>
</serviceEvent>
</documentationOf>
2.1.4 Spezifikation
Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ mit folgenden Änderungen:
2.1.4.1 Änderung 1: documentationOf Element Allgemein
Konformität geändert auf [M].
| Element/Attribut | DT | Kard | Konf | Beschreibung | |
|---|---|---|---|---|---|
| documentationOf | POCD_MT000040.DocumentationOf | 1..* | M | Komponente für die Gesundheitsdienstleistung | |
| serviceEvent | POCD_MT000040.ServiceEvent | 1..1 | M | Gesundheitsdienstleistung | |
2.1.4.2 Änderung 2: code
Im Code wird der der durchgeführten Untersuchung entsprechende APPC angegeben.
Als DisplayName ist eine freie, textliche Repräsentation der durchgeführten Untersuchung anzugeben (z.B. „Röntgen Appendix“). Diese textliche Repräsentation darf keinesfalls im Widerspruch zum gewählten APPC stehen. Bei automatischer Generierung des DisplayNames kann eine Konkatenation der Bezeichnungen der vier Achsen vorgenommen werden, z.B. für den APPC "3.4.0.5-3-3": "MRT.Unpaarig.Prozedur nicht näher bestimmt.Lendenwirbelsäule“.
| Element/Attribut | DT | Kard | Konf | Beschreibung | |
|---|---|---|---|---|---|
| code | CE CWE |
1..1 | M | Code der Gesundheitsdienstleistung | |
| @code | cs | 1..1 | M | Ein der Untersuchung entsprechender Code aus dem APPC (z.B.: 1.4.0.4-2-3-1) | |
| @displayName | st | 1..1 | M | Freie textliche Repräsentation des APPC, darf nicht im Widerspruch zum Code liegen | |
| @codeSystem | uid | 1..1 | M | Fester Wert: 1.2.40.0.34.5.38 | |
| @codeSystemName | st | 1..1 | M | Fester Wert: APPC | |
2.1.4.3 Änderung 3: effectiveTime
Als Zeitangabe MUSS der Zeitraum des Pflege- oder Betreuungsverhältnisses angegeben werden.
Der Zeitraum des Aufenthalts erstreckt sich vom
Zeitpunkt der ersten Untersuchung
bis zum
Zeitpunkt der letzten Untersuchung.
Hinweis: Der Zeitpunkt der Untersuchung ist durch die durchführende Organisation festzulegen, sinnvollerweise ist dies jeweils der Beginn der Untersuchungen. Auch wenn nur eine Untersuchung dokumentiert wird, MUSS an dieser Stelle ein Zeitintervall angegeben werden. Das kann z.B. durch Angabe von Beginn und Ende der Untersuchung geschehen.
2.1.4.4 Änderung 4: performer
Aus Gründen der Kompatibilität zur automatischen Überführung eines Befundes von DICOM SR in CDA kann eine durchführende Entität der Gesundheitsdienstleistung angegeben werden.
| Element/Attribut | DT | Kard | Konf | Beschreibung | |
|---|---|---|---|---|---|
| performer | POCD_MT000040.Performer1 | 0..* | R2 | Durchführende Entität der Gesundheitsdienstleistung | |
| @typeCode | cs | 1..1 | M | Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_ServiceEventPerformer“ | |
| time | IVL_TS | 0..0 | NP | Zeit, in der der performer mit der Gesundheitsdienstleistung beschäftigt war (wenn abweichend von EffectiveTime im Act) | |
| assignedEntity | POCD_MT000040.AssignedEntity | 1..1 | M | Es gelten die Vorgaben des entsprechenden Kapitels des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ | |
