elga-cdabgd-2.06.2:Ergebnissektionen
Inhaltsverzeichnis
1 Ergebnissektionen
In diesen Sektionen wird das Ergebnis der bildgebenden Untersuchung abgebildet.
1.1 Befund
Diese Sektion bildet das Ergebnis der „Bildgebenden Diagnostik“ ab. Hier wird in ausführlicher Form das Resultat der Untersuchung beschrieben.
In dieser Sektion dürfen auch alle anderen Details einer „Bildgebenden Diagnostik“ beschrieben werden, sofern eine fein strukturierte Darstellung, wie sie mit Hilfe der definierten Sektionen vorgeschrieben wird, möglich ist.
Im Sinne einer vergleichbaren Darstellung SOLL dieser „Gesamtbefund“ sich dann aber zumindest an die durch die Reihenfolge der Sektionen vorgegebene Struktur halten.
1.1.1 Überblick
| Titel der Sektion | Befund |
| Definition | Text, der das Ergebnis der „Bildgebenden Diagnostik“ darstellt |
| Codierung | LOINC: 18782-3 Study observation |
| Konformität | [M] |
| Konformität Level 3 | [R2] gilt nur für Mammographie (MG, US, MRI) |
Die Sektion MUSS immer im Befund „Bildgebende Diagnostik“ enthalten sein. Diese Sektion enthält den primären, beschreibenden Text des Befundes. Es ist dringend gefordert, dass in dieser Sektion nur der Befund-relevante Text enthalten ist und Themen wie Fragestellung (Überweisungsgrund), Anamnese, Aktuelle Untersuchung (Prozeduren), Empfehlung (weitere empfohlene Maßnahmen) und Addendum (Termine, Kontrollen, Wiederbestellung) in eigenen Sektionen dargestellt werden.
In Fällen, in denen die Quelle des Befundtextes eine derartige Trennung nicht zulässt, ist die Sektion Befund heranzuziehen und in den anderen, verpflichtenden Sektionen der Hinweis „Informationen im Abschnitt Befund“ anzugeben.
Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung des Befundes handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.
Eine Ausnahme bildet hier die Mammographie, unabhängig von der angewandten Technik wie MG, US oder MRI. Sollte in dieser Sektion des Befundes die Klassifikation nach BIRADS®7 angegeben werden, so ist dieser Wert sowohl in Form einer Tabelle im Textbereich darzustellen, als auch als Level 3 Element in dieser Sektion zu codieren.
Eine allfällige Klassifizierung gemäß dem ACR Index ist ebenfalls als Tabelle im Textteil abzubilden. Eine Level 3 Codierung ist im Moment nicht vorgesehen.
7 BI-RADS® ist eine eingetragene Marke des American College of Radiology
1.1.2 Spezifikation
1.1.3 Spezifikation des Entry Elements für Codierung des Befundtextes
1.1.4 Spezifikation des Entry Elements für BI-RADS® Klassifikation
1.2 Zusammenfassung/Ergebnis
In dieser Sektion wird das Ergebnis der „Bildgebenden Diagnostik“ in kurzer Form dargestellt. Die Sektion entspricht der typischen Schlussdarstellung heutiger Papierbefunde.
1.2.1 Überblick
| Titel der Sektion | Zusammenfassung/Ergebnis |
| Definition | Kurze Zusammenfassung der klaren Befundergebnisse |
| Codierung | LOINC: 55112-7 Document summary |
| Konformität | [R2] |
Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung des Ergebnisses handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.
1.2.2 Strukturbeispiel
1.3 Verdachtsdiagnose
In dieser Sektion werden Verdachtsdiagnosen, also Diagnosen die nicht zu 100% durch die gegenständliche Untersuchung abgesichert werden konnten, dargestellt.
1.3.1 Überblick
| Titel der Sektion | Verdachtsdiagnose |
| Definition | Beschreibt Verdachtsdiagnose(n) |
| Codierung | LOINC: 19005-8 Impression |
| Konformität | [O] |
Achtung, der LOINC 19005-8 wird hier im Sinne des Eindrucks (Impression) interpretiert. Dies geht auf eine Festlegung der DICOM WG 20 zurück, welche den DICOM Code 121072 (Bedeutung: Impression) mit LOINC 19005-8 gleichsetzt.
Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der Verdachtsdiagnose handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.
1.3.2 Spezifikation
1.4 Schlussfolgerung
In dieser Sektion beschreibt der Befundende seine Schlüsse aus den Vorstudien und dem aktuellen Bildmaterial.
Keinesfalls sind in dieser Sektion daraus abgeleitete Empfehlungen zu formulieren, diese gehören in ihre eigene Sektion (siehe Kapitel Empfehlung).
1.4.1 Überblick
| Titel der Sektion | Schlussfolgerung |
| Definition | Keine Empfehlung, die gehört in die Sektion Empfehlung |
| Codierung | LOINC: 55110-1 Conclusions |
| Konformität | [O] |
Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der Schlussfolgerung handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.
1.4.2 Spezifikation
1.5 Empfehlung
In dieser Sektion werden die vom Befund abzuleitenden Empfehlungen formuliert. Diese können sowohl weitere Untersuchungen als auch in Betracht zu ziehende Behandlungen sein.
Auch etwaige Medikationen wären hier darzustellen.
1.5.1 Überblick
| Titel der Sektion | Empfehlung |
| Definition | Empfehlungen als Ergebnis der radiologischen bzw. nuklearmedizinischen Untersuchung. Behandlung, weitere Abklärung, Medikation, OP, Biopsie, usw. |
| Codierung | LOINC: 18783-1 Study recommendation |
| Konformität | [O] |
Die Sektion darf explizit keine Termine von Wiederbestellungen, geplante Kontrollen, etc. enthalten.
Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der Schlussfolgerung handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.
1.5.2 Spezifikation
1.6 Addendum
Diese Sektion beinhaltet all jene verbalen Informationen, welche in keiner der anderen Sektionen sinnhaft dargestellt werden können. Dazu zählen beispielhaft Nebenbefunde und persönliche Anmerkungen an den Einweiser/Zuweiser.
1.6.1 Überblick
| Titel der Sektion | Addendum |
| Definition | Zusätze, Nebenbefunde, Anmerkungen, etc. |
| Codierung | LOINC: 55107-7 Addendum |
| Konformität | [O] |
Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.
