elga-cdabgd-2.06.2:Sektionen der Untersuchung

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1 Sektionen der Untersuchung

In diesen Sektionen werden die Aktivitäten der untersuchenden Einheit bzw. herangezogene Vorstudien beschrieben.

1.1 Patientenstatus/Patientenangaben

Diese Sektion enthält anamnestische Angaben, wie sie in der durchführenden Organisationseinheit durch eigenes Personal erhoben werden. Diese Angaben können durchaus vom Text der Überweisung (wegen Irrtums, Schreibfehler, …) abweichen.

1.1.1 Überblick

Titel der Sektion Patientenstatus/Patientenangaben
Definition Anamnese, erhoben in der durchführenden Einheit (kann von der Anamnese in der Überweisung abweichen)
Codierung LOINC: 55108-5
Clinical presentation
Konformität [O]

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der Patientenangaben handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

1.1.2 Spezifikation

  1. REDIRECT 1.2.40.0.34.11.5.2.4/static-2017-08-25T110044


1.2 Aktuelle Untersuchung

Diese Sektion beschreibt in möglichst kurzer Form die zur Untersuchung angewandten Techniken und/oder Eingriffe.

1.2.1 Überblick

Titel der Sektion Aktuelle Untersuchung
Definition Kurzbeschreibung sämtlicher zur Erstellung des Befundes angewandten Techniken, Eingriffe oder sonstige Maßnahmen sowie Parameter zur Dokumentation der Patientendosis
Codierung LOINC: 55111-9
Current imaging procedure descriptions
Konformität [R2]
Konformität Level 3 [O]

Eine Kurzbeschreibung sämtlicher zur Erstellung des Befundes angewandten Techniken, Eingriffe oder sonstige Maßnahmen ist für alle Modalitäten optional.

Die Dokumentation der Patientendosis für Computertomographie-, Radiologie-, Nuklearmedizinische Befunde gemäß der Strahlenschutzrichtlinie 2013/59/EU Art. 58b SOLL in dieser Sektion erfolgen. Der Befund MUSS dann die Informationen zur Ermittlung der Patientendosis beinhalten und die Dosisparameter sind mindestens in Level 2 darzustellen.

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung der „technischen“ Vorgänge der Untersuchung handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen. Eine Ausnahme bildet hier die Dokumentation der Patientendosis bei Röntgenaufnahmen, der Computertomographie, Durchleuchtung, Interventionellen Radiologie, Mammographie und Nuklearmedizin.

Bei Röntgenaufnahmen, Durchleuchtungen und interventionelle Untersuchungen erfolgt eine Dokumentation des Dosisflächenprodukts im Befund. Im Bereich der Mammografie SOLL die mittlere Parenchymdosis und die Eingangsdosis dokumentiert werden. Für die Computertomographie MUSS das Dosislängenprodukt und für die Nuklearmedizin die applizierte Aktivität im Befund aufgenommen werden. Sofern möglich, SOLL bei allen Modalitäten mit ionisierender Strahlung eine Dokumentation der berechneten effektiven Dosis des Patienten im Befund „Bildgebende Diagnostik“ erfolgen.

In der nachfolgenden Tabelle sind zulässige Werte zur Level 3 Codierung dargestellt. Die aktuell gültigen Codes sind immer dem am Terminologieserver publizierten Codesystem zu entnehmen. Einheit für das Dosisflächenprodukt (DAP): Da in der Praxis von unterschiedlichen Modalitäten unterschiedliche Einheiten verwendet werden, wird Gycm² als bevorzugte Einheit vorgeschlagen (wie auch im DICOM-Standard vorgesehen). Damit die Systeme nicht durch eine Einheitenumrechnung unter die Definition eines Medizinproduktes6 fallen, ist die Angabe des DAP in der originalen Einheit zulässig, sofern in UCUM ausgedrückt: 1 Gym² = 10.000 Gycm² = 1.000.000 cGycm² = 1.000.000 µGym².

DICOM Code Display Name Beschreibung Einheit
113507 Administered activity Applizierte Aktivität MBq
111636 Entrance Exposure at RP Eingangsdosis mGy (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt )
111637 Accumulated Average Glandular Dose Mittlere Parenchymdosis (AGD) mGy (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt )
113722 Dose Area Product Total Dosisflächenprodukt (DAP) Gym² (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt)
113813 CT Dose Length Product Total Dosislängenprodukt (DLP) mGycm (bevorzugte Einheit, andere UCUM Einheiten sind hier erlaubt)
113839 Effective Dose Effektive Dosis mSv

Tabelle 3: Codes für Dosisparameter zur Ermittlung der Patientendosis aus DICOM Context ID CID 10050 „Summary Radiation Exposure Quantities“ (Value Set ELGA_Dosisparameter_VS).


6 Es ist möglich, die Einheitenumrechnung in ein separates Modul auszulagern, das nur die Umrechnung durchführt. Dieses kann dann viel einfacher als Medizinprodukt ausgewiesen werden.

1.2.2 Spezifikation

  1. REDIRECT 1.2.40.0.34.11.5.2.5/static-2017-09-01T123746


1.2.3 Strahlenexposition-Entry

Spezifikation der Entry Elemente für die medizinische Strahlenexposition.

  1. REDIRECT 1.2.40.0.34.11.5.3.3/static-2017-09-01T123921


1.3 Frühere Untersuchungen

In dieser Sektion werden alle früheren Untersuchungen mit Bildmaterial bzw. älteres Bildmaterial alleine aufgelistet, welche(s) zur Erstellung des gegenständlichen Befundes herangezogen wurden.

1.3.1 Überblick

Titel der Sektion Frühere Untersuchungen
Definition Aufzählung früherer Untersuchungen, deren Ergebnis (bzw. Bildmaterial) bei der Erstellung des vorliegenden Befundes herangezogen bzw. berücksichtigt wurde.
Codierung LOINC: 55114-3
Prior imaging procedure descriptions
Konformität [O]

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Auflistung der Vorbefunde bzw. des älteren Bildmaterials handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

1.3.2 Spezifikation

  1. REDIRECT 1.2.40.0.34.11.5.2.6/static-2017-08-25T110757


1.4 Frühere Befunde

In dieser Sektion werden alle früheren, nur als Text zur Verfügung stehenden, Befunde, welche zur Erstellung des gegenständlichen Befundes herangezogen wurden, aufgelistet.

1.4.1 Überblick

Titel der Sektion Frühere Befunde
Definition Aufzählung früherer Befunde (ohne Bildmaterial), deren Ergebnis bei der Erstellung des vorliegenden Befundes herangezogen bzw. berücksichtigt wurde.
Codierung LOINC: 18834-2
Comparison.study
Konformität [O]

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Auflistung der Vorbefunde handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

1.4.2 Spezifikation

  1. REDIRECT 1.2.40.0.34.11.5.2.7/static-2017-08-25T110833


1.5 Komplikationen

1.5.1 Überblick

Titel der Sektion Komplikationen
Definition Beschreibt Komplikationen, die während der bildgebenden Untersuchung aufgetreten sind.
Codierung LOINC: 55109-3
Complications
Konformität [O]

Da es sich bei dieser Sektion um eine rein verbale Darstellung von etwaigen Komplikationen handelt, ist eine Codierung in Level 3 nicht vorgesehen.

1.5.2 Spezifikation

  1. REDIRECT 1.2.40.0.34.11.5.2.8/static-2017-08-25T110915