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Bearbeitungen
Änderungen
→Addenda zum Ärztlichen Befund (generisch)
= Einleitung =
Der vorliegende Leitfaden Spezielle Implementierungsleitfaden '''Ärztlicher Befund (generisch) ''' dient als Erweiterung des „Allgemeinen Implementierungsleitfadens“ hinsichtlich der Erstellung medizinischer Dokumente von niedergelassenen (Fach-)Ärzten oder Ambulanzen. Ergänzt bzw. Dieser „generische“ Leitfaden muss für die Anwendung in einem Fachgebiet durch ein ''Addendum'' spezifisch ergänzt und eingeschränkt werden kann der Leitfaden Ärztlicher Befund (generisch) durch die Festlegungen spezieller fachrichtungsabhängiger Implementierungsleitfäden, welche welches verpflichtend anzuwenden sindist.
==Definition==
{{BeginBlueBox70|Definition des Ärztlichen Befundes}}''Ärztliche Befunde'' sind patientenzentrierte Dokumente, die primär im ambulanten Bereich des Gesundheitswesens verwendet werden und dem Patienten und allen weiteren (berechtigten) Behandlern zur Verfügung stehen. ''Ärztliche Befunde '' beschreiben das Ergebnis eines Behandlungsfalles, welcher sich auf einen oder eine Kette von Patientenkontakt/en bei einem Gesundheitsdiensteanbieter (GDA) bezieht. Für jedes Dokument gibt es eine Sie werden von dem für die Behandlung (haupt-)verantwortliche Person; Gesundheitsdiensteanbieter (GDA) erstellt, inhaltlich werden diese von Ärzten erstellteinem Arzt. Die Erstellung kann persönlich oder telemedizinisch erfolgen. <br>
Um die Anzahl der entstehenden Befunde klein zu halten, wird bei zusammengehörigen Dokumenten einer Behandlungskette empfohlen, diese als Befundversionen eines Befundes zu deklarieren (z.B. als Ergänzung mit neuen Messwerten).
{{EndBlueBox70}}
==Abgrenzung==
* Fortschreibungsdokumente, welche von mehreren GDA bearbeitet werden und dieses gegenseitig updaten.
* ''Workflowdokumente'' – wenn der Workflow als fixer Ablauf verschiedener Akteure im Sinne eines Beauftragungssystems verstanden wird. <br> Ein ''Ärztlicher Befund'' kann aber sehr wohl das Ergebnis eines Workflows dokumentieren. Es ist auch denkbar, dass die aktuelle Position eines Patienten innerhalb eines Leitlinienschemas festgehalten werden kann.
{{ILF:Zielgruppe}}
{{ILF:Verbindlichkeit}}
==Harmonisierung==
Der vorliegende Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der "Arbeitsgruppe Outpatient Report", die im Zeitraum von Juni 2017 bis August 2017 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe sind delegiert durch ihre Organisation und vertreten diese.
=Technischer Hintergrund=
==Hierarchie der Implementierungsleitfäden==Der vorliegende Spezielle Implementierungsleitfaden "Ärztlicher Befund (generisch)" basiert auf der grundlegenden Implementierungsvorschrift dem [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden| Allgemeinen Implementierungsleitfaden]], welcher grundlegende Implementierungsvorschriften für alle CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesenfestlegt.<br/>Da es sich bei dem vorliegenden Leitfaden um einen „generischen“ Leitfaden handelt, muss dieser für die Anwendung in einem Fachgebiet durch ein "Addendum" erweitert werden, welches die Vorgaben für medizinische und administrative Inhalte ergänzt und/oder einschränkt. <br/><br/> [[File:Leitfadenhierarchie 20180821.png|center|thumb|550px|Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden]]
<br/>
{{BeginYellowBox}}
[[Kategorie:ILF|Hierarchie der Implementierungsleitfäden]]
==Addenda zum Ärztlichen Befund (generisch)==
Grundsätzlich berichtet EINE Fachrichtung, daher kann hinsichtlich der Dokumenterstellung eine klare Zuordnung zum Dokumententyp getroffen werden. Da jede Fachrichtung Dokumente eines eigenen Dokumenttyps erstellt, wird das Filtern und Auffinden konkreter Information erleichtert. Das Auffinden einzelner Untersuchungen soll über ServiceEvents (Liste der Gesundheitsdienstleistungen) möglich sein, wie bei multimodalen Befunden in der Radiologie über den APPC.
<div class="landscape">
|-
| 1-L
| 2413134131-3
| Outpatient Progress note
| Statusbericht <ref group="Anmerkung">Nicht für Befunde, die über ELGA ausgetauscht werden sollen</ref>
<references group="Anmerkung" />
=Technische Spezifikation (Templates)=Datenelemente== Administrative Daten (CDA Header) ==
<!--{{elga-cdaopr-2div class="violet">''Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:''<br/>Die Elemente erfordern keine speziellen Vorgaben.06Es gelten die Vorgaben der entsprechenden Kapitel des „[[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Dokumentenstruktur|Allgemeinen Implementierungsleitfadens]]“.2</div> AKL:Übersichtstabelle_der_Sections}} Seiteninhalt wurde hierhin kopiert und kann entfernt werden-->DIESE TABELLE WIRD NOCH BEARBEITET!
{| class="wikitable"! colspan="9" style="font-weight:bold; background-color:#95a0c1; width: 85%;" | CDA Header für den Ärztlichen Befund (generisch)|-| colspan="4" style="width: 50%;" | Bezeichnung| Element| Kardinalität| Konformität| Änderung zum ALF| Link zur Spezifikation|-| colspan="4" | Hoheitsbereich des Dokuments| realmCode| 1..1| M| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.E2.80.9ErealmCode.E2.80.9C.29|ALF]]|-| colspan="4" | Kennzeichnung Dokument im Format CDA R2| typeId| 1..1| M| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Dokumentformat_.28.E2.80.9EtypeId.E2.80.9C.29|ALF]]|-| colspan="4" | Kennzeichnung von Strukturvorschriften| templateId| 1..*| M| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.E2.80.9EtemplateId.E2.80.9C.29|ALF]]|-| colspan="4" | Dokumenten-ID| id| 1..1| M| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Dokumenten-Id_.28.E2.80.9Eid.E2.80.9D.29|ALF]]|-| colspan="4" | Dokumentenklasse oder Dokumententyp| code| 1..1| M| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Dokumentenklasse_.28.E2.80.9Ecode.E2.80.9C.29|ALF]]|-| colspan= Metadaten "4" | Titel des Dokuments (HeaderDokumentenüberschrift)| title| 1..1| M| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Titel_des_Dokuments_.28.E2.80.9Etitle.E2.80.9C.29|ALF]]|-| colspan="4" | Erstellungsdatum des Dokuments (inhaltliche Fertigstellung) | effectiveTime| 1..1| M| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Erstellungsdatum_des_Dokuments_.28.E2.80.9EeffectiveTime.E2.80.9C.29|ALF]]|-| colspan="4" | Vertraulichkeitscode | confidentialityCode| 1..1| M| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Vertraulichkeitscode_.28.E2.80.9EconfidentialityCode.E2.80.9C.29|ALF]]|-| colspan="4" | Sprachcode des Dokuments| languageCode| 1..1| M| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Sprachcode_des_Dokuments_.28.E2.80.9ElanguageCode.E2.80.9C.29|ALF]]|-| colspan="4" | Eindeutige Id des Dokumentensets| setId| 1..1| M| | |-| colspan="4" | Versionsnummer des Dokuments (zugehörig zu SetID)| versionNumber| 1..1| M| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Versionierung_des_Dokuments_.28.E2.80.9EsetId.E2.80.9C_und_.E2.80.9EversionNumber.E2.80.9C.29|ALF]]|-Dieser Leitfaden übernimmt | colspan="4" style="background-color:#f4d281;" | Komponente für die technische Spezifikation der Header Elemente aus dem Patientendaten| recordTarget| 1..1| M| | [[elgaILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Patient_.28.E2.80.9ErecordTarget.2FpatientRole.E2.80.9C.29|ALF]]|-cdaalf| | colspan="3" | Patientendaten| patientRole| 1..1| M| | |-| colspan="2" | | colspan="2" style="width: 80%;"| Identifikation des Patienten im lokalen System| id| 1..*| M| | |-| colspan="2" | | colspan="2" | Adresse des Patienten| addr| 0..1| R| | |-| colspan="2" | | colspan="2" | Kontaktdaten des Patienten| telecom| 0.06.*| R| | |-| colspan="2" || colspan="2" | Patient| patient| | | | |-| colspan="3" || Name des Patienten| name| 1..1| M| | |-| colspan="3" || Codierung des Geschlechts des Patienten| administrativeGenderCode| 1..1| R| | |-| colspan="3" || Geburtsdatum des Patienten| birthTime| 1..1| R| | |-| colspan="3" || Familienstands des Patienten| maritalStatusCode| 0..1| O| | |-| colspan="3" || Religionsbekenntnisses des Patienten| religiousAffiliationCode| 0..1| O| | |-| colspan="3" || Sprachfähigkeiten des Patienten| languageCommunication| 0..*| O| | |-| colspan="3" | | Gesetzlicher Vertreter des Patienten| guardian| 0..*| R| | |-| colspan="3" || Geburtsort des Patienten| birthPlace/place| 0..1| O| | |-| colspan="4" style="background-color:Administrative_Daten_#f4d281;" | Verfasser des Dokuments (CDA_HeaderPerson)| author| 1..*| allgemeinen M| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Verfasser_des_Dokuments_.28.E2.80.9Eauthor.E2.80.9C.29|ALF]] |-| | Funktionscode des Verfassers| | | functionCode| 0..1| R| | |-| | Zeitpunkt der Dokumentverfassiung| | | time| 1..1| R| | |-| | Organisation, in deren Auftrag der Verfasser das Dokument verfasst hat.| | | assignedAuthor| 1..1| R| | |-| | | Identifikation des Verfassers im lokalen System| | id| 1..*| R| | |-| | | Fachrichtung des Verfassers| | code| 0..1| R| | |-| | | Kontaktdaten des Verfassers| | telecom| 0..*| O| | |-| | | Personendaten des Verfassers| | assignedPerson| 1..1| M| | |-| | | | Name der Person| name| 1..1| M| | |-| | | Organisation, in folgender Optionalität:deren Auftrag der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hat| | representedOrganization| 1..1| M| | |-| | | | OID der Organisation aus dem GDA-Index| id| 1..*| M| | |-{| classcolspan="4" style="wikitable sortablebackground-color:#f4d281;"! Element | Verfasser des Dokuments (in Art-DecorGerät)! Notwendig| | | | author| 1..*| M| ?! Zusatzdaten|
|-
| Patient| Zeitpunkt der Dokumenterstellung (Gerät)| | | time| 1..1
| R
|
|
|-
| Vormund| Organisation, Erwachsenenvertreter in deren Auftrag der Verfasser das Dokument verfasst hat (SachwalterGerät)| R2| | assignedAuthor| 1..1| R| ?
|
|-
| Titel | | Identifikation des Verfassers im lokalen System (DokumententitelGerät)| | id| 1..*
| R
|
|
|-
| Erstellungsdatum (effectiveDate)| | Datenerstellendes Gerät| | assignedAuthoringDevice| 1..1| M| ?| |-| | | | Hersteller und Modellbezeichnung des datenerstellenden Gerätes| manufacturerModelName| 0..1
| R
|
|
|-
| Autor (Ersteller, author)| | | Bezeichnung der datenerstellenden Software| softwareName| 0..1
| R
|
|
|-
|
|
| Organisation, in deren Auftrag der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hat (Gerät)
|
| representedOrganization
| 1..1
| M
|
|
|-
|
|
|
| OID der Organisation aus dem GDA-Index
| id
| 1..*
| M
| ?
|
|-
| Schreibkraft (colspan="4" style="background-color:#f4d281;" | Personen der Dateneingabe| | | | dataEnterer)| 0..1| O| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Personen_der_Dateneingabe_.28.E2.80.9EdataEnterer.E2.80.9C.29|ALF]]|-| | Zeitpunkt an dem das Dokument geschrieben wurde| | | time| 0..1
| O
|
|
|-
| | Personendaten der schreibenden Person| | | assignedEntity| 1..1| R| | |-| colspan="4" style="background-color:#f4d281;" | Verwahrer des Originaldokuments Dokuments| | | | custodian| 1..1| M| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Verwahrer_des_Dokuments_.28.E2.80.9Ecustodian.E2.80.9C.29|ALF]]|-| | AKL:Bezeichnung?| | | assignedCustodian| 1..1| M| | |-| | | Organisation des Verwahrers| | representedCustodianOrganization| 1..1| M| | |-| | Identifikation des Verwahrers (Custodianaus GDA-Index)| | | id| 1..1| R| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Verwahrer_des_Dokuments_.28.E2.80.9Ecustodian.E2.80.9C.29|ALF]]|-| | Name des Verwahrers| | | name| 1..1| M| | |-| | Kontaktdaten des Verwahrers| | | telecom| 0..*
| R
|
|
|-
|
| Adresse des Verwahrers
|
|
| addr
| 1..1
| M
|
|
|-
| colspan="4" style="background-color:#f4d281;" | Beabsichtigte Empfänger (des Dokuments| | | | informationRecipient)| 0..*
| O
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.E2.80.9EinformationRecipient.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| Rechtlicher Unterzeichner | AKL:Bezeichnung?| | | intendedRecipient| 1..1| M| | |-| | Identifikation des beabsichtigten Empfängers (legalAuthenticatorPerson)| | | id| 1..*
| R
|
|
|-
| Weitere Unterzeichner (authenticator)| AKL:Bezeichnung?| | | receivedOrganization| 0..1
| O
|
|
|-
| Rechtlicher Unterzeichner
|
|
|
| legalAuthenticator
|
| C
| Änderung?
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.E2.80.9ElegalAuthenticator.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| Inhaltsfreigabe durch 1 Person
|
|
|
|
| 1..1
| M
|
|
|-
| Mulitdisziplinärer Befund: wenn 0, mindestens zwei Authenticator-Elemente angegeben
|
|
|
|
| 0..1
| O
|
|
|-
| ?automatisch erstellte Dokumente?
|
|
|
|
| 0..0
| NP
|
|
|-
| Weitere Unterzeichner
|
|
|
| authenticator
| 0..*
| O
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Weitere_Unterzeichner_.28.E2.80.9Eauthenticator.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| Weitere Beteiligte
|
|
|
| participant
|
|
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Weitere_Beteiligte_.28.E2.80.9Eparticipant.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
|
| Fachlicher Ansprechpartner
| R2| | AKL:Element?| 0..1| R| Änderung
|
|-
| Zuweisender (| Einweisender Arzt, /Zuweisender Arzt, /Überweisender Arzt, Auftraggeber)| | | AKL:Element?| 0..1
| O
|
|
|-
|
| Hausarzt
|
|
| AKL:Element?
| 0..1
| O
|
|
|-
| | Notfall-Kontakt (/ Auskunftsberechtigte Person, Vertrauensperson)| | | AKL:Element?| 0..*
| O
|
|
|-
|
| Angehörige
|
|
| AKL:Element?
| 0..*
| O
|
|
|-
|
| Versicherter/Versicherung
|
|
| AKL:Element?
| 0..*
| O
|
|
|-
|
| Betreuende Organisation
|
|
| AKL:Element?
| 0..1
| O
|
|
|-
|
| Weitere Behandler
|
|
| AKL:Element?
| 0..1
| O
|
|
|-
| AuftragZuweisung und Ordermanagement| | | | inFulfillmentOf| 0..*
| O
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Auftrag_.28.E2.80.9EinFulfillmentOf.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| Gesundheitsdienstleistung (| | | | documentationOf/serviceEvent)| 1..*
| R
| Änderung
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Service_Events_.28.E2.80.9EdocumentationOf.2FserviceEvent.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
|
| AKL:Bezeichnung?
|
|
| code
|
|
|
|
|-
|
| AKL:Bezeichnung?
|
|
| effectiveTime
|
|
|
|
|-
| Bezug zu vorgehenden Dokumenten
|
|
|
| relatedDocument
| 0..1
| O
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Bezug_zu_vorgehenden_Dokumenten|ALF]]
|-
| Einverständniserklärung
|
|
|
| authorization
|
| NP
|
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Autorisierung_.28.E2.80.9Eauthorization.E2.80.9C.29|ALF]]
|-
| Komponente für den Patientenkontakt (Aufnahme)| | | | componentOf| 0..1
| R
| Änderung
| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Informationen_zum_Patientenkontakt|ALF]]
|-
|
| Patientenkontakt
|
|
| encompassingEncounter
| 1..1
| M
|
|
|-
|
| Identifikationselement zur Aufnahme der Auf-enthaltszahl
|
|
| id
| 0..1
| O
|
|
|-
|
| Codierung des Patientenkontakts
|
|
| code
| 1..1
| M
|
|
|-
|
| Zeitraum des Patientenkontakts
|
|
| effectiveTime
| 1..1
| M
|
|
|-
|
| Komponente für die verantwortliche Person
|
|
| responbleParty
| 0..1
| O
|
|
|-
|
|
| Entität der verantwortlichen Person
|
| assignedEntity
| 1..1
| M
|
|
|-
|
| Komponente Organisation
|
|
| location
| 1..1
| M
|
|
|-
|
|
| AKL:Bezeichnung?
|
| healthCareFacility
| 1..1
| M
|
|
|-
|
|
|
| Organisation, in deren Verantwortungsbereich der Patientenkontakt stattfand
| serviceProviderOrganization
| 1..1
| M
|
|
|}
===Übersichtstabelle der Sektionen===Folgende Tabelle gibt einen Überblick über die Sektionen der "CDA Body"-Dokumentstruktur. Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant.
{|
| EBÄ
| Entlassungsbrief Ärztlich
|-
| EBP
| Entlassungsbrief Pflege
|-
| LAB
! colspan="3" style="font-weight: bold;" | Sektion bwz. Untersektion
! style="font-weight: bold;" | Synonyme
! style="font-weight: bold;" | Optionalität
! style="font-weight: bold;" | Codierte Daten dieser Sektion
! style="font-weight: bold;" | KapitelHerkunft
|-
| colspan="3" | Brieftext (Logo)
| Anrede
| O
|
| [[ILFelga-cdaalf-2.06.2:Outpatient_Report#Brieftext|LinkALF]]
|-
| colspan="3" | Konsultations- oder Überweisungsgrund
| Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches
| O
| ICPC2,ICD-10
| [[ILF:Outpatient_Report#Konsultations-_oder_Überweisungsgrund|Link'''ÄB''']]
|-
| colspan="3" | Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme
| Frühere Erkrankungen
| O
| Diagnosen
| [[ILF:Outpatient_Report#Frühere_Erkrankungen|Link'''ÄB''']]
|-
| colspan="3" | Medikationsliste
| Bisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation
| O
| Medikation
| [[ILF:Outpatient_ReportPatient_Summary#Medikationsliste|LinkPS]]
|-
| colspan="3" | Allergien und Intoleranzen
| Unverträglichkeiten, bestehende Unverträglichkeiten
| O
| Allergien
| [[ILF:Outpatient_ReportPatient_Summary#Allergien_und_Intoleranzen|LinkPS]]
|-
| colspan="3" | Anamnese
| Aufnahmegrund, aktuelle Aktuelle Anamnese | '''ÄB'''
| O
|
| [[ILF:Outpatient_Report#Anamnese|Link'''ÄB''' ]]
|-
|
| colspan="2" |Schwangerschaften
|
| O
| aktuelle Schwangerschaft, Geburtstermin, vergangene Schwangerschaften, Geburten, Abortus
|[[ILF:Outpatient_ReportPatient_Summary#Schwangerschaften|LinkPS]]
|-
|
| colspan="2" |Medizinische Geräte und Implantate
|
| O
| Medical Devices
|[[ILF:Outpatient_ReportPatient_Summary#Medizinische_Geräte_und_Implantate|LinkPS]]
|-
|
| colspan="2" |Beeinträchtigungen
| Autonomie, Invalidität, Besondere Herausforderungen
| O
| ICF
| [[ILF:Outpatient_Report#Beeinträchtigungen|LinkPS]]
|-
|
| colspan="2" |Impfungen
|
| O
| Impfungen
| [[ILF:Outpatient_ReportPatient_Summary#Impfungen|LinkPS]]
|-
|
| colspan="2" | Lebensstil
| Lebensstilfaktoren
| O
|
| [[ILF:Outpatient_ReportPatient_Summary#Lebensstil|LinkPS]]
|-
|
| Alkohol
| Alkoholkonsum
| O
|
| [[ILF:Outpatient_ReportPatient_Summary#AlkoholLebensstil|LinkPS]]
|-
|
| Nikotin
| Rauchen
| O
|
| [[ILF:Outpatient_ReportPatient_Summary#NikotinLebensstil|LinkPS]]
|-
|
| colspan="2" |Willenserklärungen und andere juridische Dokumente| Rechtliche Dokumente| PS
| O
|
| [[ILF:Outpatient_ReportPatient_Summary#Willenserklärungen_und_andere_juridische_DokumenteWillenserklärungen|LinkPS]]
|-
| colspan="3" | Vorbefunde
| Erhobene Befunde (frühere Befunde)
| O
|
| [[ILF:Outpatient_Report#Vorbefunde|Link'''ÄB''']]
|-
| colspan="3" | Dekurs
| decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf
| O
|
| [[ILF:Outpatient_Report#Dekurs|Link'''ÄB''']]
|-
| colspan="3" | Befunde
| Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse, Ergebnis, Diagnose
| O
| Diagnosen ICD-10
| [[ILF:Outpatient_Report#Befunde|Link'''ÄB''']]
|-
|
| colspan="2" | Körperliche Untersuchung
| Ganzkörperuntersuchung
| O
|
| [[ILF:Outpatient_Report#Körperliche_Untersuchung|Link'''ÄB''']]
|-
|
|| colspan="21" | Vitalparameter| | ALF
| O
| Vitalparameter: RR, Gewicht, Größe, ...
| [[ILFelga-cdaalf-2.06.2:Outpatient_Report#Vitalparameter|LinkALF]]
|-
|
| colspan="2" | Fachspezifische Diagnostik
| spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments
| O
|
| SPEZ| O| spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments| [[ILF:Outpatient_Report#Fachspezifische_Diagnostik|Link]] Addendum
|-
|
| colspan="2" | Ausstehende Befunde
| Ausständige Befunde, Fehlende Befunde
| O
|
| [[ILF:Outpatient_ReportEntlassungsbrief (Ärztlich)#Ausstehende_BefundeUntersektion_.E2.80.9EAusstehende_Befunde.E2.80.9C|LinkEBÄ]]
|-
| colspan="3" | Durchgeführte Maßnahmen
| Durchgeführte Eingriffe & Therapien
| O
|Leistungen (KAL)
|[[ILF:Outpatient_ReportEntlassungsbrief (Ärztlich)#Durchgeführte_MaßnahmenDurchgef.C3.BChrte_Ma.C3.9Fnahmen|Link'''ÄB''']]
|-
| colspan="3" | Empfohlene Medikation
| Weitere Medikation
| O
| Medikation
| [[ILF:Outpatient_Report#Empfohlene_Medikation|Link'''ÄB''']]
|-
| colspan="3" | Empfohlene Maßnahmen
| Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere
| O
| Leistungen (KAL)
| [[ILF:Outpatient_Report#Empfohlene_Maßnahmen|Link'''ÄB''']]
|-
| colspan="3" | Zusammenfassende Beurteilung
| aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation
| O
| Codierte Diagnosen
| [[ILF:Outpatient_Report#Zusammenfassende_Beurteilung|Link'''ÄB''']]
|-
| colspan="3" | Wichtige Hinweise
| Alarminformation, Risiken
| O
|
| [[ILF:Outpatient_Report#Wichtige_Hinweise|Link'''ÄB''']]
|-
| colspan="3" | Weitere InformationenAnmerkungen| Hinweise| PSnicht-medizinische Anmerkungen für den Nachbehandler
| O
|
| [[ILF:Outpatient_Report#Weitere_InformationenAnmerkungen|LinkEBP]]
|-
| colspan="3" | Abschließende Bemerkungen
| Grußformel
| O
|
| [[ILFelga-cdaalf-2.06.2:Outpatient_Report#Abschließende_BemerkungenAbschließende Bemerkungen|LinkALF]]
|-
| colspan="3" | Beilagen
| Attachments
| O
|
| [[ILF:Outpatient_ReportEntlassungsbrief (Ärztlich)#Beilagen|LinkEBÄ]]
|}
{{BeginILFBox}}
{{EndILFBox}}
=== Konsultations- oder Überweisungsgrund ===
{| class="wikitable" width="100%"
|-
Enthält eine kurze narrative Beschreibung des Hauptsymptoms des Patienten (eigene Beschreibung des Patienten) und/oder den Grund für den Patientenbesuch (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters). Weiters kann angegeben werden, ob der Kontakt geplant oder ungeplant zustande gekommen ist.
Beispiele: „Thoraxschmerz“, „Atemnot“, „Kopfweh“<br>Gutes Beispiel: „Allergietest und Therapieeinleitung erbeten“<br>
Schlechtes Beispiel: „Fachärztliche Abklärung erbeten“
|-
|style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[O]'''''
ELGA Konsultationsgrund Entry (1.2.40.0.34.11.14.3.1)
|-
|}
{{:1.2.40.0.34.11.14.2.3/dynamic}}
==== Entry Level Spezifikation =Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme === {{:1.2.40.0.34.11.13.3.6/dynamic}}{{:1.2.40.0.34.77714.2.10.15/dynamic}}
=== Frühere Erkrankungen Bestehende Medikation ===Wenn Medikationsdaten nicht codiert werden sollen:{{:1.2.40.0.34.11.13.2.16/dynamic}}
=== Medikationsliste ===
Wenn Medikationsdaten codiert vorhanden, dann Template aus PS[AKL{{: ist es nun die aus PS oder aus eMedikation?]1.2.40.0.34.11.13.2.16/dynamic}}
=== Allergien und Intoleranzen ===
{{:1.2.40.0.34.11.13.2.1/dynamic}}
=== Anamnese ===
|-
|style="background:#EBEBEB" | Definition|| Freitext für Aufnahmegrund, aktuelle Anamnese.
Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass.
Gutes Beispiel: „Thoraxschmerzen bei leichter Belastung seit zwei Wochen. Vorherige Herzprobleme bekannt.“
* Familienanamnese
* Sozialanamnese
* '''Fachspezifische Anamnese''' Wenn eine höhere Strukturierung notwendig ist, können die angegebenen Subsektionen eingefügt werden. '''Fachspezifische Erweiterung:''' Fachspezifisch notwendige strukturierte oder codierte Daten müssen in einer separat definierten offiziellen Untersektion eingefügt werden. {{:1.2.40.0.34.11.14.2.6/dynamic}}
=== Schwangerschaften ===
{{:1.2.40.0.34.11.13.2.9/dynamic}}
=== Medizinische Geräte und Implantate ===
=== Beeinträchtigungen ===
{{:1.2.40.0.34.11.13.2.12/dynamic}}
=== Impfungen ===
{{:1.2.40.0.34.11.13.2.7/dynamic}}
=== Lebensstil ===
{{:1.2.40.0.34.11.13.2.8/dynamic}}
=== Alkohol Willenserklärungen==={{:1.2.40.0.34.11.13.2.11/dynamic}}=== Nikotin === === Willenserklärungen und andere juridische Dokumente Vorbefunde===
{| class="wikitable" width="100%"
|-
'''Anmerkung:''' Vielleicht kann hier die Definition des Patient Summary für die Sektion "Diagnostische Resultate" verwendet werden.
Definition in IPS: This section assembles relevant observation results obtained on the patient. These may be laboratory results, anatomic pathology results, radiology results or other imaging or clinical results. The optional author and informant elements are used when necessary to convey the provenance and authoring of the section content in case it is different from what is announced in the CDA header."
{{:1.2.40.0.34.11.14.2.11/dynamic}}
=== Dekurs ===
|-
|}
{{:1.2.40.0.34.11.14.2.8/dynamic}}
=== Befunde ===
|-
|}
{{:1.2.40.0.34.11.14.2.15/dynamic}}
=== Körperliche Untersuchung ===
|-
|}
{{:1.2.40.0.34.11.14.2.12/dynamic}}
=== Vitalparameter ===
{{:1.2.40.0.34.11.14.2.12/dynamic}}
=== Fachspezifische Diagnostik ===
=== Empfohlene Maßnahmen ===
{{:1.2.40.0.34.11.14.2.13/dynamic}}
=== Zusammenfassende Beurteilung ===
{{:1.2.40.0.34.11.14.2.9/dynamic}}
=== Wichtige Hinweise ===
|}
{{:1.2.40.0.34.11.14.2.1/dynamic}} === Weitere Informationen Anmerkungen === {{:1.2.40.0.34.11.1.2.5/dynamic}}
==Fachlicher Inhalt (Maschinenlesbare Elemente)==
==Art-Decor===Übersetzung===== {{:1.2.40.0.34.11.13.2.18/dynamic}}
==Technische Konformitätsprüfung=Art-Decor Data Set===Terminologien== https://art-decor.org/art-decor/decor-datasets--elga-?id=1.2.40.0.34.77.1.2&effectiveDate=2017-06-26T00%3A00%3A00&conceptId=&conceptEffectiveDateValue Sets===
==Anhang==
===Art-Decor verstehen===
