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→Addenda zum Ärztlichen Befund (generisch)
|description=Der generische ärztliche Befund umfasst patientenzentrierte medizinische Dokumente aus dem (fach-) ärztlichen Bereich oder aus (Fach-) Ambulanzen und dient zum Austausch zwischen GDA-Organisationen und für den Patient zur eigenen Verwendung Das Dokument wird durch einen GDA am Ende einer oder mehrerer Patientenkontakte / Konsultationen (persönlich oder telemedizinisch) erstellt.
}}
{{#customtitle:Outpatient ReportÄrztlicher Befund (generisch)}}
{{#css:
{{elga-cdaps-2.06.2:Lizenzinformationen}}
=Ärztlicher Befund (generisch)Einleitung =
==Definition==
{{BeginBlueBox70|Definition des Ärztlichen Befundes}}''Ärztliche Befunde'' sind patientenzentrierte Dokumente, die primär im ambulanten Bereich des Gesundheitswesens verwendet werden und dem Patienten und allen weiteren (berechtigten) Behandlern zur Verfügung stehen. ''Ärztliche Befunde'' beschreiben das Ergebnis eines Behandlungsfalles, welcher sich auf einen oder eine Kette von Patientenkontakt/en bei einem Gesundheitsdiensteanbieter (GDA) bezieht. Für jedes Dokument gibt es eine Sie werden von dem für die Behandlung (haupt-)verantwortliche Person - Gesundheitsdiensteanbieter (GDA) erstellt, inhaltlich werden diese von Ärzten erstellteinem Arzt. Ein ''Ärztlicher Befund'' soll zu jenem Zeitpunkt entstehen, an dem für den Patienten Die Erstellung kann persönlich oder für Nachbehandler eine relevante Information entsteht. Der konkrete Erstellungszeitpunkt des Dokuments liegt, ebenso wie der Detaillierungsgrad und die Häufigkeit der Entstehung, in der Verantwortung des GDAstelemedizinisch erfolgen. <br>
Das Dokument soll am Ende eines Behandlungsfalles, grundsätzlich jedoch zu jenem Zeitpunkt geschrieben werden, an dem eine für den Patienten oder für Nachbehandler relevante Information entsteht. Der konkrete Erstellungszeitpunkt des Dokuments liegt, ebenso wie der Detaillierungsgrad und die Häufigkeit der Entstehung, in der Verantwortung des GDAs.Um die Anzahl der entstehenden Befunde klein zu reduzierenhalten, wird bei zusammengehörigen Dokumenten einer Behandlungskette empfohlen, diese als Befundversionen eines Befundes zu deklarieren (z.B. als Ergänzung mit neuen Messwerten).{{EndBlueBox70}}
==Abgrenzung==
* Fortschreibungsdokumente, welche von mehreren GDA bearbeitet werden und dieses gegenseitig updaten.
* ''Workflowdokumente'' – wenn der Workflow als fixer Ablauf verschiedener Akteure im Sinne eines Beauftragungssystems verstanden wird. <br> Ein ''Ärztlicher Befund'' kann aber sehr wohl das Ergebnis eines Workflows dokumentieren. Es ist auch denkbar, dass die aktuelle Position eines Patienten innerhalb eines Leitlinienschemas festgehalten werden kann. {{ILF:Zielgruppe}} = Informationen über dieses Dokument = {{ILF:Allgemeines}}{{ILF:Verbindlichkeit}} ==Harmonisierung==Der vorliegende Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der "Arbeitsgruppe Outpatient Report", die im Zeitraum von Juni 2017 bis August 2017 tagte. Die Teilnehmer der Arbeitsgruppe sind delegiert durch ihre Organisation und vertreten diese. Die Arbeitsgruppe harmonisierte primär die inhaltlichen Vorgaben und soweit möglich die zu verwendenden Terminologien (Value Sets). Die Formulierung der technischen Spezifikation des CDA Implementierungsleitfadens '''Ärztlicher Befund (generisch)''' erfolgte durch die ELGA GmbH parallel bzw. nach der inhaltlichen Festlegung. Der vorliegende Leitfaden wurde 2018 einem technischen Normierungs- und Abstimmungs-Prozess unterzogen und soll zur Erprobung der Spezifikation als Standard for Trial Use in der Praxis evaluiert werden. <br/>Erst durch Absolvierung eines normativen Ballots wird der Leitfaden zum nationalen Standard.Eine Verordnung des Bundesministeriums kann eine Verbindlichkeit zur Anwendung begründen. ==Autoren und Mitwirkende==
===Autoren===
'''Das Redaktionsteam''' bestand aus folgenden Personen:
|}
===Mitwirkende==='''Mitglieder der ArbeitsgruppeÄrztlicher Befund''':
Mag. Martin Asenbaum (SVC),
DI (FH) Markus Bauer (MP2 IT-Solutions GmbH),
(Stand 23.8.2017)
{{ILF:Hinweis auf verwendete Grundlagen}}{{ILF:Hinweise zur Nutzung des Leitfadens}}{{ILF:Bedienungshinweise}}{{ILF:Disclaimer}}{{ILF:Impressum}} =Technischer Hintergrund=Status==Hierarchie der Implementierungsleitfäden==Der vorliegende Spezielle Implementierungsleitfaden "Ärztlicher Befund (generisch)" basiert auf dem [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden| Allgemeinen Implementierungsleitfaden]], welcher grundlegende Implementierungsvorschriften für alle CDA Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen festlegt.<br/>Da es sich bei dem vorliegenden Leitfaden wurde 2018 um einen „generischen“ Leitfaden handelt, muss dieser für die Anwendung in einem technischen NormierungsFachgebiet durch ein "Addendum" erweitert werden, welches die Vorgaben für medizinische und administrative Inhalte ergänzt und/oder einschränkt. <br/><br/> [[File:Leitfadenhierarchie 20180821.png|center|thumb|550px|Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden]]<br/> *'''Allgemeiner Implementierungsleitfaden:'''**CDA Header, „ELGA Spielregeln“**Wiederverwendbare Templates**Grundlage für alle ELGA Dokumente *'''Spezielle Implementierungsleitfäden (Dokumentklassen):'''**Entlassungsbrief (Ärztlich / Pflege)<ref group=Anm.> Streng genommen handelt es sich hierbei um Leitfäden zu Dokumenttypen</ref>**Pflegesituationsbericht**Laborbefund & Mikrobiologie**Befund Bildgebende Diagnostik**E- Medikation **Ärztlicher Befund (generisch): '''Addendum''' je Dokumenttyp: ***Ambulanzbefund***Befund Augenheilkunde und AbstimmungsOptometrie***Befund Kardiologie***usw.<br/> '''Anmerkungen'''<references group=Anm./> {{BeginYellowBox}}{||-Prozess unterzogen und soll zur Erprobung der Spezifikation als Standard |Für die Verwendung dieses Implementierungsleitfadens sind zusätzlich die Vorgaben aus <br />"'''HL7 Implementation Guide for Trial Use in der Praxis evaluiert werdenCDA® R2: [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden|Allgemeiner Implementierungsleitfaden für ELGA CDA Dokumente]]'''" [OID Root 1.2.40.0.34.7. 1] <br/>Erst nach Absolvieren in der jeweils aktuellen Version vorausgesetzt.|-|}{{EndYellowBox}} [[Kategorie:ILF|Hierarchie der Implementierungsleitfäden]] ==Addenda zum Ärztlichen Befund (generisch)==Grundsätzlich berichtet EINE Fachrichtung, daher kann hinsichtlich der Dokumenterstellung eine klare Zuordnung zum Dokumententyp getroffen werden. Da jede Fachrichtung Dokumente eines normativen Ballots eigenen Dokumenttyps erstellt, wird das Filtern und Auffinden konkreter Information erleichtert. Das Auffinden einzelner Untersuchungen soll über ServiceEvents (Liste der Gesundheitsdienstleistungen) möglich sein, wie bei multimodalen Befunden in der Leitfaden zum nationalen StandardRadiologie über den APPC.
<div class="landscape">
|-
| 1-L
| 2413134131-3
| Outpatient Progress note
| Statusbericht <ref group="Anmerkung">Nicht für Befunde, die über ELGA ausgetauscht werden sollen</ref>
<references group="Anmerkung" />
=Technische Spezifikation (Templates)=Datenelemente== Administrative Daten (CDA Header) ==
{| class="wikitable"! colspan=Technische "9" style="font-weight:bold; background-color:#95a0c1; width: 85%;" | CDA Header für den Ärztlichen Befund (generisch)|-| colspan="4" style="width: 50%;" | Bezeichnung| Element| Kardinalität| Konformität| Änderung zum ALF| Link zur Spezifikation|-| colspan="4" | Hoheitsbereich des Dokuments| realmCode| 1..1| M| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Hoheitsbereich_des_Dokuments_.28.E2.80.9ErealmCode.E2.80.9C.29|ALF]]|-| colspan="4" | Kennzeichnung Dokument im Format CDA R2| typeId| 1..1| M| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Dokumentformat_.28.E2.80.9EtypeId.E2.80.9C.29|ALF]]|-| colspan="4" | Kennzeichnung von Strukturvorschriften| templateId| 1..*| M| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung_.28.E2.80.9EtemplateId.E2.80.9C.29|ALF]]|-| colspan="4" | Dokumenten-ID| id| 1..1| M| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Dokumenten-Id_.28.E2.80.9Eid.E2.80.9D.29|ALF]]|-| colspan="4" | Dokumentenklasse oder Dokumententyp| code| 1..1| M| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Dokumentenklasse_.28.E2.80.9Ecode.E2.80.9C.29|ALF]]|-| colspan="4" | Titel des Dokuments (Dokumentenüberschrift)| title| 1..1| M| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Titel_des_Dokuments_.28.E2.80.9Etitle.E2.80.9C.29|ALF]]|-| colspan="4" | Erstellungsdatum des Dokuments (inhaltliche Fertigstellung)| effectiveTime| 1..1| M| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Erstellungsdatum_des_Dokuments_.28.E2.80.9EeffectiveTime.E2.80.9C.29|ALF]]|-| colspan="4" | Vertraulichkeitscode | confidentialityCode| 1..1| M| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Vertraulichkeitscode_.28.E2.80.9EconfidentialityCode.E2.80.9C.29|ALF]]|-| colspan="4" | Sprachcode des Dokuments| languageCode| 1..1| M| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Sprachcode_des_Dokuments_.28.E2.80.9ElanguageCode.E2.80.9C.29|ALF]]|-| colspan="4" | Eindeutige Id des Dokumentensets| setId| 1..1| M| | |-| colspan="4" | Versionsnummer des Dokuments (zugehörig zu SetID)| versionNumber| 1..1| M| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Versionierung_des_Dokuments_.28.E2.80.9EsetId.E2.80.9C_und_.E2.80.9EversionNumber.E2.80.9C.29|ALF]]|-| colspan="4" style="background-color:#f4d281;" | Komponente für die Patientendaten| recordTarget| 1..1| M| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Patient_.28.E2.80.9ErecordTarget.2FpatientRole.E2.80.9C.29|ALF]]|-| | colspan="3" | Patientendaten| patientRole| 1..1| M| | |-| colspan="2" | | colspan="2" style="width: 80%;"| Identifikation des Patienten im lokalen System| id| 1..*| M| | |-| colspan="2" | | colspan="2" | Adresse des Patienten| addr| 0..1| R| | |-| colspan="2" | | colspan="2" | Kontaktdaten des Patienten| telecom| 0..*| R| | |-| colspan="2" || colspan="2" | Patient| patient| | | | |-| colspan="3" || Name des Patienten| name| 1..1| M| | |-| colspan="3" || Codierung des Geschlechts des Patienten| administrativeGenderCode| 1..1| R| | |-| colspan="3" || Geburtsdatum des Patienten| birthTime| 1..1| R| | |-| colspan="3" || Familienstands des Patienten| maritalStatusCode| 0..1| O| | |-| colspan="3" || Religionsbekenntnisses des Patienten| religiousAffiliationCode| 0..1| O| | |-| colspan="3" || Sprachfähigkeiten des Patienten| languageCommunication| 0..*| O| | |-| colspan="3" | | Gesetzlicher Vertreter des Patienten| guardian| 0..*| R| | |-| colspan="3" || Geburtsort des Patienten| birthPlace/place| 0..1| O| | |-| colspan="4" style="background-color:#f4d281;" | Verfasser des Dokuments (Person)| author| 1..*| M| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Verfasser_des_Dokuments_.28.E2.80.9Eauthor.E2.80.9C.29|ALF]]|-| | Funktionscode des Verfassers| | | functionCode| 0..1| R| | |-| | Zeitpunkt der Dokumentverfassiung| | | time| 1..1| R| | |-| | Organisation, in deren Auftrag der Verfasser das Dokument verfasst hat.| | | assignedAuthor| 1..1| R| | |-| | | Identifikation des Verfassers im lokalen System| | id| 1..*| R| | |-| | | Fachrichtung des Verfassers| | code| 0..1| R| | |-| | | Kontaktdaten des Verfassers| | telecom| 0..*| O| | |-| | | Personendaten des Verfassers| | assignedPerson| 1..1| M| | |-| | | | Name der Person| name| 1..1| M| | |-| | | Organisation, in deren Auftrag der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hat| | representedOrganization| 1..1| M| | |-| | | | OID der Organisation aus dem GDA-Index| id| 1..*| M| | |-| colspan="4" style="background-color:#f4d281;" | Verfasser des Dokuments (Gerät)| | | | author| 1..*| M| ?| |-| | Zeitpunkt der Dokumenterstellung (Gerät)| | | time| 1..1| R| | |-| | Organisation, in deren Auftrag der Verfasser das Dokument verfasst hat (Gerät)| | | assignedAuthor| 1..1| R| ?| |-| | | Identifikation des Verfassers im lokalen System (Gerät)| | id| 1..*| R| | |-| | | Datenerstellendes Gerät| | assignedAuthoringDevice| 1..1| M| ?| |-| | | | Hersteller und Modellbezeichnung des datenerstellenden Gerätes| manufacturerModelName| 0..1| R| | |-| | | | Bezeichnung der datenerstellenden Software| softwareName| 0..1| R| | |-| | | Organisation, in deren Auftrag der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hat (Gerät)| | representedOrganization| 1..1| M| | |-| | | | OID der Organisation aus dem GDA-Index| id| 1..*| M| ?| |-| colspan="4" style="background-color:#f4d281;" | Personen der Dateneingabe| | | | dataEnterer| 0..1| O| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Personen_der_Dateneingabe_.28.E2.80.9EdataEnterer.E2.80.9C.29|ALF]]|-| | Zeitpunkt an dem das Dokument geschrieben wurde| | | time| 0..1| O| | |-| | Personendaten der schreibenden Person| | | assignedEntity| 1..1| R| | |-| colspan="4" style="background-color:#f4d281;" | Verwahrer des Dokuments| | | | custodian| 1..1| M| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Verwahrer_des_Dokuments_.28.E2.80.9Ecustodian.E2.80.9C.29|ALF]]|-| | AKL:Bezeichnung?| | | assignedCustodian| 1..1| M| | |-| | | Organisation des Verwahrers| | representedCustodianOrganization| 1..1| M| | |-| | Identifikation des Verwahrers (aus GDA-Index)| | | id| 1..1| R| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Verwahrer_des_Dokuments_.28.E2.80.9Ecustodian.E2.80.9C.29|ALF]]|-| | Name des Verwahrers| | | name| 1..1| M| | |-| | Kontaktdaten des Verwahrers| | | telecom| 0..*| R| | |-| | Adresse des Verwahrers| | | addr| 1..1| M| | |-| colspan="4" style="background-color:#f4d281;" | Beabsichtigte Empfänger des Dokuments| | | | informationRecipient| 0..*| O| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Beabsichtigte_Empf.C3.A4nger_des_Dokuments_.28.E2.80.9EinformationRecipient.E2.80.9C.29|ALF]]|-| | AKL:Bezeichnung?| | | intendedRecipient| 1..1| M| | |-| | Identifikation des beabsichtigten Empfängers (Person)| | | id| 1..*| R| | |-| | AKL:Bezeichnung?| | | receivedOrganization| 0..1| O| | |-| Rechtlicher Unterzeichner| | | | legalAuthenticator| | C| Änderung?| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Rechtlicher_Unterzeichner_.28.E2.80.9ElegalAuthenticator.E2.80.9C.29|ALF]]|-| Inhaltsfreigabe durch 1 Person| | | | | 1..1| M| | |-| Mulitdisziplinärer Befund: wenn 0, mindestens zwei Authenticator-Elemente angegeben| | | | | 0..1| O| | |-| ?automatisch erstellte Dokumente?| | | | | 0..0| NP| | |-| Weitere Unterzeichner| | | | authenticator| 0..*| O| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Weitere_Unterzeichner_.28.E2.80.9Eauthenticator.E2.80.9C.29|ALF]]|-| Weitere Beteiligte| | | | participant| | | | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Weitere_Beteiligte_.28.E2.80.9Eparticipant.E2.80.9C.29|ALF]]|-| | Fachlicher Ansprechpartner| | | AKL:Element?| 0..1| R| Änderung| |-| | Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt| | | AKL:Element?| 0..1| O| | |-| | Hausarzt| | | AKL:Element?| 0..1| O| | |-| | Notfall-Kontakt / Auskunftsberechtigte Person| | | AKL:Element?| 0..*| O| | |-| | Angehörige| | | AKL:Element?| 0..*| O| | |-| | Versicherter/Versicherung| | | AKL:Element?| 0..*| O| | |-| | Betreuende Organisation| | | AKL:Element?| 0..1| O| | |-| | Weitere Behandler| | | AKL:Element?| 0..1| O| | |-| Zuweisung und Ordermanagement| | | | inFulfillmentOf| 0..*| O| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Auftrag_.28.E2.80.9EinFulfillmentOf.E2.80.9C.29|ALF]]|-| Gesundheitsdienstleistung| | | | documentationOf/serviceEvent| 1..*| R| Änderung| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Service_Events_.28.E2.80.9EdocumentationOf.2FserviceEvent.E2.80.9C.29|ALF]]|-| | AKL:Bezeichnung?| | | code| | | | |-| | AKL:Bezeichnung?| | | effectiveTime| | | | |-| Bezug zu vorgehenden Dokumenten| | | | relatedDocument| 0..1| O| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Bezug_zu_vorgehenden_Dokumenten|ALF]]|-| Einverständniserklärung| | | | authorization| | NP| | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Autorisierung_.28.E2.80.9Eauthorization.E2.80.9C.29|ALF]]|-| Komponente für den Patientenkontakt| | | | componentOf| 0..1| R| Änderung| [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#Informationen_zum_Patientenkontakt|ALF]]|-| | Patientenkontakt| | | encompassingEncounter| 1..1| M| | |-| | Identifikationselement zur Aufnahme der Auf-enthaltszahl| | | id| 0..1| O| | |-| | Codierung des Patientenkontakts| | | code| 1..1| M| | |-| | Zeitraum des Patientenkontakts| | | effectiveTime| 1..1| M| | |-| | Komponente für die verantwortliche Person| | | responbleParty| 0..1| O| | |-| | | Entität der verantwortlichen Person| | assignedEntity| 1..1| M| | |-| | Komponente Organisation| | | location| 1..1| M| | |-| | | AKL:Bezeichnung?| | healthCareFacility| 1..1| M| | |-| | | | Organisation, in deren Verantwortungsbereich der Patientenkontakt stattfand| serviceProviderOrganization| 1..1| M| | |} == Fachlicher Inhalt (CDA Body)== ===Übersichtstabelle der Sektionen===Folgende Tabelle gibt einen Überblick über die Sektionen der "CDA Body"-Dokumentstruktur. Die Reihenfolge der Sektionen in einem CDA Body kann zwar prinzipiell frei gewählt werden, allerdings stellen die meisten Visualisierungsroutinen die Sektionen in genau der Reihenfolge dar, in der sie im CDA Body angeordnet sind. Daher ist die Reihenfolge der Sektionen zwar nicht „technisch“ aber „semantisch“ relevant. {| | colspan="2"| '''Verwendete Abkürzungen '''|-| ÄB | Ärztlicher Befund (generisch) (dieser Leitfaden)|-| ALF | Allgemeiner Implementierungsleitfaden|-| EBÄ | Entlassungsbrief Ärztlich|-| EBP | Entlassungsbrief Pflege|-| LAB | Laborbefund|-| PS | Patient Summary|-| SPEZ | noch zu definierende fachspezifische Spezialisierung|} {| class="wikitable"! colspan="3" style="font-weight: bold;" | Sektion bwz. Untersektion! style="font-weight: bold;" | Synonyme! style="font-weight: bold;" | Optionalität! style="font-weight: bold;" | Codierte Daten dieser Sektion! style="font-weight: bold;" | Herkunft|-| colspan="3" | Brieftext (Logo)| Anrede| O|| [[elga-cdaalf-2.06.2:Brieftext|ALF]]|-| colspan="3" | Konsultations- oder Überweisungsgrund| Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches| O| ICPC2,ICD-10| [[ILF:Outpatient_Report#Konsultations-_oder_Überweisungsgrund|'''ÄB''']] |-| colspan="3" | Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme | Frühere Erkrankungen| O| Diagnosen| [[ILF:Outpatient_Report#Frühere_Erkrankungen|'''ÄB''']] |-| colspan="3" | Medikationsliste| Bisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation| O| Medikation| [[ILF:Patient_Summary#Medikationsliste|PS]] |-| colspan="3" | Allergien und Intoleranzen| Unverträglichkeiten, bestehende Unverträglichkeiten| O| Allergien| [[ILF:Patient_Summary#Allergien_und_Intoleranzen|PS]]|-| colspan="3" | Anamnese| Aktuelle Anamnese | O|| [[ILF:Outpatient_Report#Anamnese|'''ÄB''' ]] |-| | colspan="2" |Schwangerschaften| | O| aktuelle Schwangerschaft, Geburtstermin, vergangene Schwangerschaften, Geburten, Abortus|[[ILF:Patient_Summary#Schwangerschaften|PS]] |-| | colspan="2" |Medizinische Geräte und Implantate| | O| Medical Devices|[[ILF:Patient_Summary#Medizinische_Geräte_und_Implantate|PS]] |-| | colspan="2" |Beeinträchtigungen| Autonomie, Invalidität, Besondere Herausforderungen| O| ICF| [[ILF:Outpatient_Report#Beeinträchtigungen|PS]] |-| | colspan="2" |Impfungen| | O| Impfungen| [[ILF:Patient_Summary#Impfungen|PS]] |-| | colspan="2" | Lebensstil| Lebensstilfaktoren| O| | [[ILF:Patient_Summary#Lebensstil|PS]] |-| || Alkohol| Alkoholkonsum| O| | [[ILF:Patient_Summary#Lebensstil|PS]] |-| || Nikotin| Rauchen| O| | [[ILF:Patient_Summary#Lebensstil|PS]] |-| | colspan="2" |Willenserklärungen || O|| [[ILF:Patient_Summary#Willenserklärungen|PS]] |-| colspan="3" | Vorbefunde| Erhobene Befunde (frühere Befunde)| O|| [[ILF:Outpatient_Report#Vorbefunde|'''ÄB''']] |-| colspan="3" | Dekurs| decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf| O|| [[ILF:Outpatient_Report#Dekurs|'''ÄB''']] |-| colspan="3" | Befunde| Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse, Ergebnis, Diagnose| O| Diagnosen ICD-10| [[ILF:Outpatient_Report#Befunde|'''ÄB''']] |-| | colspan="2" | Körperliche Untersuchung| Ganzkörperuntersuchung| O|| [[ILF:Outpatient_Report#Körperliche_Untersuchung|'''ÄB''']] |-| || colspan=1" | Vitalparameter|| O| Vitalparameter: RR, Gewicht, Größe, ...| [[elga-cdaalf-2.06.2:Vitalparameter |ALF]] |-| | colspan="2" | Fachspezifische Diagnostik| spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments| O| | Addendum|-| | colspan="2" | Ausstehende Befunde| Ausständige Befunde, Fehlende Befunde| O|| [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Untersektion_.E2.80.9EAusstehende_Befunde.E2.80.9C|EBÄ]] |-| colspan="3" | Durchgeführte Maßnahmen| Durchgeführte Eingriffe & Therapien| O|Leistungen (KAL)|[[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Durchgef.C3.BChrte_Ma.C3.9Fnahmen|'''ÄB''']] |-| colspan="3" | Empfohlene Medikation| Weitere Medikation| O| Medikation| [[ILF:Outpatient_Report#Empfohlene_Medikation|'''ÄB''']] |-| colspan="3" | Empfohlene Maßnahmen| Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere| O| Leistungen (KAL)| [[ILF:Outpatient_Report#Empfohlene_Maßnahmen|'''ÄB''']] |-| colspan="3" | Zusammenfassende Beurteilung| aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation| O| Codierte Diagnosen| [[ILF:Outpatient_Report#Zusammenfassende_Beurteilung|'''ÄB''']] |-| colspan="3" | Wichtige Hinweise| Alarminformation, Risiken| O|| [[ILF:Outpatient_Report#Wichtige_Hinweise|'''ÄB''']]|-| colspan="3" | Anmerkungen| nicht-medizinische Anmerkungen für den Nachbehandler| O|| [[ILF:Outpatient_Report#Anmerkungen|EBP]] |-| colspan="3" | Abschließende Bemerkungen| Grußformel| O|| [[elga-cdaalf-2.06.2:Abschließende Bemerkungen|ALF]] |-| colspan="3" | Beilagen| Attachments| O|| [[ILF:Entlassungsbrief (Ärztlich)#Beilagen|EBÄ]] |}
{{elgaBeginILFBox}}<u>Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:</u><br/>Existiert bereits ein spezieller Implementierungsleitfaden zur Dokumentklasse ''Ärztlicher Befund (generisch)'', (z.B. „Befund Allgemeinmedizin“, „Befund Frauenheilkunde und Geburtshilfe“ etc.), MUSS dieser angewandt werden.Spezielle Leitfäden definieren gegebenenfalls zusätzliche Vorgaben sowohl im administrativen Bereich („CDA Header“) als auch im medizinischen Bereich („CDA Body“), wie beispielsweise:* Welche Sektionen anzugeben sind (verpflichtend, optional)* Sektionendetails (Code und Titel der Sektionen)* In welcher Granularität die Sektion angegeben werden sollen (mit maschinenlesbaren Einträgen)* Welche Codelisten für die maschinenlesbaren Einträge verwendet werden* Reihenfolge der Sektionen im Dokument* etc.{{EndILFBox}} === Brieftext === === Konsultations-cdaoproder Überweisungsgrund === {| class="wikitable" width="100%"|-! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" width="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]] |- |style="background:#EBEBEB" | Template ID|| ELGA: 1.2.0640.0.34.11.14.2.3 |- |style="background:#EBEBEB" | Parent Template ID|| - |- |style="background:#EBEBEB" | Titel der Sektion|| Konsultations-_oder_Überweisungsgrundoder Überweisungsgrund |- |style="background:#EBEBEB" | Definition|| Der Grund für eine Gesundheitsdienstleistung (z.B. Behandlung). Enthält eine kurze narrative Beschreibung des Hauptsymptoms des Patienten (eigene Beschreibung des Patienten) und/oder den Grund für den Patientenbesuch (Beschreibung aus der Sicht des Gesundheitsdiensteanbieters). Weiters kann angegeben werden, ob der Kontakt geplant oder ungeplant zustande gekommen ist. Beispiele: „Thoraxschmerz“, „Atemnot“, „Kopfweh“ <br>Gutes Beispiel: „Allergietest und Therapieeinleitung erbeten“ <br>Schlechtes Beispiel: „Fachärztliche Abklärung erbeten“ |- |style="background:#EBEBEB" | Codierung|| LOINC: 46239-0, „Chief complaint+Reason for visit“ |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität||'''''[O]''''' |- |style="background:#EBEBEB" | Konformität Level 3|| '''''[O]''''' ELGA Konsultationsgrund Entry (1.2.40.0.34.11.14.3.1)|-|}{{:1.2.40.0.34.11.14.2.3/dynamic}} === Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme ==={{:1.2.40.0.34.11.14.2.5/dynamic}} === Bestehende Medikation ===Wenn Medikationsdaten nicht codiert werden sollen:{{:1.2.40.0.34.11.13.2.16/dynamic}} === Medikationsliste ===Wenn Medikationsdaten codiert vorhanden, dann Template aus PS{{:1.2.40.0.34.11.13.2.16/dynamic}} === Allergien und Intoleranzen ==={{:1.2.40.0.34.11.13.2.1/dynamic}}
=== Anamnese ===
|-
|style="background:#EBEBEB" | Definition|| Freitext für Aufnahmegrund, aktuelle Anamnese.
Die Anamnese enthält die professionelle Erfragung von potenziell medizinisch relevanten Informationen durch Fachpersonal (z.B. einen Arzt) basierend auf den Aussagen des Patienten (Eigenanamnese) oder einer dritten Person (Fremdanamnese) zum aktuellen Konsultationsanlass.
Gutes Beispiel: „Thoraxschmerzen bei leichter Belastung seit zwei Wochen. Vorherige Herzprobleme bekannt.“
* Familienanamnese
* Sozialanamnese
* '''Fachspezifische Anamnese'''
'''Fachspezifische Erweiterung:''' Fachspezifisch notwendige strukturierte oder codierte Daten müssen in einer separat definierten offiziellen Untersektion eingefügt werden.
{{:1.2.40.0.34.11.14.2.6/dynamic}}
=== Schwangerschaften ===
{{:1.2.40.0.34.11.13.2.9/dynamic}}
=== Medizinische Geräte und Implantate ===
{{:1.2.40.0.34.11.13.2.4/dynamic}}
=== Beeinträchtigungen ===
{{:1.2.40.0.34.11.13.2.12/dynamic}}
=== Impfungen ===
{{:1.2.40.0.34.11.13.2.7/dynamic}}
=== Lebensstil ===
{{:1.2.40.0.34.11.13.2.8/dynamic}}
=== Willenserklärungen===
{{:1.2.40.0.34.11.13.2.11/dynamic}}
=== Vorbefunde===
{| class="wikitable" width="100%"
|-
'''Anmerkung:''' Vielleicht kann hier die Definition des Patient Summary für die Sektion "Diagnostische Resultate" verwendet werden.
Definition in IPS: This section assembles relevant observation results obtained on the patient. These may be laboratory results, anatomic pathology results, radiology results or other imaging or clinical results. The optional author and informant elements are used when necessary to convey the provenance and authoring of the section content in case it is different from what is announced in the CDA header."
{{:1.2.40.0.34.11.14.2.11/dynamic}}
=== Dekurs ===
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|}
{{:1.2.40.0.34.11.14.2.8/dynamic}}
=== Befunde ===
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|style="background:#EBEBEB" | Definition|| Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse, Ergebnisse, Diagnosen. Medizinisch relevante, körperliche oder psychische Erscheinungen, Gegebenheiten, Veränderungen und Zustände eines Patienten, die durch Fachpersonal (Ärzte, anderes medizinisches Personal) im Rahmen der aktuellen Konsultation als Untersuchungsresultat erhoben werden. Gutes Beispiel: „38° Temperatur“
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|}
=== Körperliche Untersuchung ===
|}
{{:1.2.40.0.34.11.14.2.12/dynamic}}
=== Vitalparameter ===
{{:1.2.40.0.34.11.14.2.12/dynamic}}
=== Fachspezifische Diagnostik ===
=== Ausstehende Befunde ===
=== Durchgeführte Maßnahmen ===
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|}
Entspricht strukturell Sektion "empfohlene Medikation" im Entlassungsbrief, mit anderem Section Code (statt 10183-2, „Hospital discharge medications“)75311-1 Discharge medications Narrative. (Medications that the patient is intended to take (or stop) after discharge. This may also include a patient's prescription history and indicate the source of the medication list, for example, from a pharmacy system versus from the patient.)
=== Empfohlene Maßnahmen ===
{{:1.2.40.0.34.11.14.2.13/dynamic}}
=== Zusammenfassende Beurteilung ===
{{:1.2.40.0.34.11.14.2.9/dynamic}}
=== Wichtige Hinweise ===
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|style="background:#EBEBEB" | Definition|| Freitext für wichtige Hinweise oder Alarmhinwese Alarmhinweise für andere Behandler des Patienten. Beispiele: „Sturzgefahr“, „Fremdaggressives Verhalten, Polizei wurde verständigt"
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=== Anmerkungen ===
{| class{:1.2.40.0.34.11.1.2.5/dynamic}} ==Fachlicher Inhalt (Maschinenlesbare Elemente)="wikitable" width="100%"|- ! style="text-align:left" width="30%" style="background:#EBEBEB" | ||style="text-align:left" widthEntry Level Spezifikation ===="70%" | [[ILF:Allgemeiner Implementierungsleitfaden#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen|EIS „Enhanced“ und „Full Support“]]
==Art-Decor===Übersetzung===== {{:1.2.40.0.34.11.13.2.18/dynamic}}
==Technische Konformitätsprüfung=Art-Decor Data Set===Terminologien== https://art-decor.org/art-decor/decor-datasets--elga-?id=1.2.40.0.34.77.1.2&effectiveDate=2017-06-26T00%3A00%3A00&conceptId=&conceptEffectiveDateValue Sets===
==Anhang==
===Art-Decor verstehen===
