ILF:Ärztlicher Befund

ELGA CDA
Implementierungsleitfäden

HL7 Implementation Guide for CDA^® R2:
Outpatient Report

Zur Anwendung im österreichischen
Gesundheitswesen [1.2.40.0.34.11.14.x.x]

18. Juli 2017

0.01

Entwurf

1 Outpatient Report

1.1 Allgemeines

Der Outpatient Report umfasst patientenzentrierte medizinische Dokumente aus dem (fach-) ärztlichen Bereich oder aus (Fach-) Ambulanzen und dient zum Austausch zwischen GDA-Organisationen und für den Patient zur eigenen Verwendung Das Dokument wird durch einen GDA am Ende einer oder mehrerer Patientenkontakte / Konsultationen (persönlich oder telemedizinisch) erstellt

1.2 Definition

Outpatient Report Dokumente

• sind das Ergebnis einer Behandlung
• werden von Ärzten erstellt und haben einen Hauptverantwortlichen
• entstehen zu dem Zeitpunkt, an dem für den Patienten oder die Nachbehandler eine relevante Information entsteht. Die Entscheidung ist * dem erstellenden GDA überlassen
• Die Erstellung ist auch erst nach mehreren Patientenkontakten möglich, v.a. bei vielen ambulanten Besuchen in kurzen Abständen.
• Gegebenenfalls können bei mehreren Kontakten auch mehrere zusammengehörige Dokumente entstehen, die dann als BefundVERSIONEN (eines Befundes) registriert werden sollen, so kann die Anzahl an Befunden reduziert werden (zB Ergänzung mit neuen Messwerten).
• Detaillierungsgrad und Häufigkeit der Entstehung werden durch den erstellenden GDA festgelegt.

sind patientenzentriert und sollen dem Patienten und allen weiteren (berechtigten) Behandlern zur Verfügung stehen

1.3 Herausgeber, Autoren oder Mitverfasser

1.3.1 Autoren

Das Redaktionsteam bestand aus folgenden Personen:

Name	Organisation
Mag. Dr. Stefan Sabutsch	ELGA GmbH, HL7 Austria	Herausgeber, Autor

Mitglieder der Arbeitsgruppe: Mag. Martin Asenbaum (SVC), DI (FH) Markus Bauer (MP2 IT-Solutions GmbH), Karl Blauensteiner (Gesundheitsverbund WGKK), DI(FH) Dieter Böhm, MA MSc (Krankenhaus der Elisabethinen Linz ), Dr. Klaus Buttinger (Gespag), Adis Buturovic (AKH Wien), Dr. Gottfried Endel (HVB / AAM), Ing. Victor Emanuel Grogger (KAGES), Dr. Ludwig Gruber (ÄK Tirol), DI Claudia Hechenberger (SALK), Emmanuel Helm MSc (FH Oberösterreich), Dr. Susanne Herbek (Fonds Soziales Wien), Ing. Wolfgang Hießl, MSc, MBA (OÖGesFonds), Mag. Konrad Hölzl (KAV Wien), Dr. Christina Kastner-Frank (AKH Wien), Dietmar Keimel (CAS), DI Andrea Klostermann (ELGA GmbH), Dr. Harald Kornfeil (Ordination Dr. Kornfeil), Agnes Kralik (Vinzenz Gruppe), Priv.-Doz. OA Dr. Peter Krisper (Kages), Cornelia Lahnsteiner (ELGA GmbH), DI Sonja Leder (SigmaSoft), Dr. Robert Mischak (FH Joanneum), Dr. Christoph Mitsch (Medizinische Universität Wien), Dr. Michael Nebosis (KAV Wien), Dr. Caroline Neuray (SALK), DI Michael Nöhammer (ÖÄK), DI Claudia Perndl (OKL), DI Dr. Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe), Dr. Stefan Sabutsch (ELGA GmbH), Dr. Andreas Sailler (AUVA), Ing. Stephan Salzer, zJPM (CGM), Ing. Eduard Schebesta (HCS), Dr. Christian Scheibböck (AKH Wien), Carina Seerainer (ELGA GmbH), DI Dr. Peter Seifter (HL7 / FH Joanneum), Hans Sheu, B.Sc. (Vinzenz Gruppe), Doris Steiner (CGM Arztsysteme Österreich), Gerhard Stimac (CGM), Mag. Elisabeth Strahser (WKO Fachverband Unternehmensberatung), DI Herlinde Toth (KAV Wien), Ing. Christoph Unfried (HCS), Dr. Burkhard Walla (ÖÄK), Dr. Irina Weik (BMGF), DI Silvia Winkler, MSc (SigmaSoft).

(Stand 23.8.2017)

1.4 Klassifizierung der Dokumente

• Grundsätzlich berichtet EINE Fachrichtung, daher kann eine klare Zuordnung zum Dokumententyp getroffen werden
• Falls Ergebnisse mehrerer Fachrichtungen berichtet oder zusammengefasst werden, kann ggf. die allgemeine (übergeordnete) Dokumentenklasse statt dem Dokumententyp verwendet werden.
  • Anmerkung: Auffinden einzelner Untersuchungen sollte dann über die ServiceEvents (Liste der Gesundheitsdienstleistungen) möglich sein, wie bei Multimodalen Befunden in der Radiologie über den APPC
• Pro Fachrichtung auch eigene Dokumente erstellt werden, was das Suchen nach der konkreten Information erleichtert

LOINC	LOINC Long Common Name	Deutsche Bezeichnung
51845-6	Outpatient Consult note	Facharztbefund / Fachambulanzbefund
34764-1	General medicine Consult note	Allgemeinmedizinischer Befund ( *** Entfernen ***)
34101-6	General medicine Outpatient Consult note	Allgemeinmedizinischer Befund ( *** neu alternativ zu 34764-1***)
24131-3	Outpatient Progress note	„Statusbericht“ ( *** neu ***)
34749-2	Anesthesiology Outpatient Consult note	Anästhesiologischer Befund ( *** neu ***)
34803-7	Occupational medicine Consult note	Arbeitsmedizinischer Befund
34807-8	Ophthalmology Consult note	Augenbefund
33720-4	Blood bank consult	Immunhämatologischer Befund
34847-4	Surgery Consult note	Chirurgischer Befund
34758-3	Dermatology Consult note	Dermatologiebefund
34760-9	Diabetology Consult note	Diabetologischer Befund
34879-7	Endocrinology Consult note	Endokrinologiebefund
34761-7	Gastroenterology Consult note	Gastroenterologiebefund
34853-2	Vascular surgery Consult note	Gefäßchirurgischer Befund
34776-5	Geriatric medicine Consult note	Geriatriebefund
34777-3	Obstetrics and Gynecology Consult note	Gynäkologie-Befund
34779-9	Hematology+Medical Oncology Consult note	Hämatologie-Befund
34816-9	Otolaryngology Consult note	HNO-Befund
34781-5	Infectious disease Consult note	Infektiologiebefund
34099-2	Cardiology Consult note	Kardiologiebefund
68881-2	Pediatric surgery Note	Kinder- und Jugendchirurgischer Befund
34812-8	Oral and Maxillofacial Surgery Consult note	Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgischer Befund
34795-5	Nephrology Consult note	Nephrologischer befund
34798-9	Neurological surgery Consult note	Neurochirurgischer Befund
34797-1	Neurology Consult note	Neurologischer Befund
34878-9	Emergency medicine Note	Notfallmedizinischer Befund ( *** neu ***)
34805-2	Oncology Consult note	Onkologiebefund
34814-4	Orthopaedic surgery Consult note	Orthopädischer/Orthopädisch-Chirurgischer Befund
78568-3	Palliative care Consult Note	Palliativmedizinischer Befund ( *** neu ***)
78726-7	Pediatrics Consult Note	Pädiatrischer Befund ( *** neu ***)
68818-4	Pediatrics Note	XXXX Pädiatrischer Befund ( *** Entfernen ***)
34822-7	Physical medicine and rehabilitation Consult note	Physikalisch-Medizinischer Befund
34826-8	Plastic surgery Consult note	Plastisch-Chirurgischer Befund
67862-3	Preoperative evaluation and management Note	Präoperativer Befund ( *** neu ***)
34788-0	Psychiatry Consult note	Psychiatrischer Befund
34103-2	Pulmonary Consult note	Pulmologischer Befund
34839-1	Rheumatology Consult note	Rheumatologischer Befund
85866-2	Sleep medicine Consult note	Schlafmedizinischer Befund ( *** neu ***)
78738-2	Sports medicine Consult note	Sportmedizinischer Befund ( *** neu ***)
82359-1	Reproductive endocrinology and infertility Consult note	Reproduktionsmedizinischer Befund ( *** neu ***)
34831-8	Radiation oncology Consult note	Strahlentherapeutisch-Radioonkologischer Befund
34849-0	Thoracic surgery Consult note	Thoraxchirurgischer Befund
78732-5	Trauma Consult note	Unfallchirurgischer Befund ( *** neu ***)
34851-6	Urology Consult note	Urologischer Befund
34100-8	Intensive care unit note	Intensivmedizinischer Befund ( *** neu ***)

Weitere Vorschläge

• 83873-0 Primary care Consult note
• 83909-2 Public health Consult note
• 85871-2 Womens health Consult note

1.5 Datenelemente

Outpatient Report Data Set mit Beschreibung. Ein Art-Decor Data Set ist eine einfache Übersicht über die Inhalte einer Spezifikation. Es besteht auch einer Liste von wohldefinierten (hierarchischen) Konzepten. Konzepte beschreiben die Daten von Dokumenten oder Nachrichten mit ihren Datentypen.

1.5.1 Metadaten (Header)

Dieser Leitfaden übernimmt die technische Spezifikation der Header Elemente aus dem allgemeinen Implementierungsleitfaden in folgender Optionalität:

Element (in Art-Decor)	Notwendig	Zusatzdaten
Patient	R
Vormund, Erwachsenenvertreter (Sachwalter)	R2
Titel (Dokumententitel)	R
Erstellungsdatum (effectiveDate)	R
Autor (Ersteller, author)	R
Schreibkraft (dataEnterer)	O
Verwahrer des Originaldokuments (Custodian)	R
Empfänger (informationRecipient)	O
Rechtlicher Unterzeichner (legalAuthenticator)	R
Weitere Unterzeichner (authenticator)	O
Fachlicher Ansprechpartner	R2
Zuweisender (Einweisender Arzt, Zuweisender Arzt, Überweisender Arzt, Auftraggeber)	O
Hausarzt	O
Notfall-Kontakt (Auskunftsberechtigte Person, Vertrauensperson)	O
Angehörige	O
Versicherter/Versicherung	O
Betreuende Organisation	O
Weitere Behandler	O
Auftrag	O
Gesundheitsdienstleistung (serviceEvent)	R
Patientenkontakt (Aufnahme)	R
Logo (Brieflogo, Signet)	O

1.5.2 Fachlicher Inhalt (Sections)

Spezifikation:

• OPR - Generischer Ärztlicher Befund (dieser Leitfaden)
• ALF = Allgemeiner Implementierungsleitfaden
• EBÄ = Entlassungsbrief Ärztlich
• LAB = Laborbefund
• PS = Patient Summary
• SPEZ = ist zukünftig in einer fachspezifischen Spezialisierung zu definieren

Section (+ Subsection)		Beschreibung	Herkunft	Codierte Daten dieser Sektion
Brieftext (Logo)		Anrede	ALF
Konsultations- oder Überweisungsgrund		Überweisungsgrund, Beratungsanlass, Anlass des Besuches	OPR	ICPC2,ICD-10
Frühere Erkrankungen		Vorbekannte Erkrankungen und Gesundheitsprobleme	EBÄ	Diagnosen
Bestehende Medikation		Bisherige Medikation, Laufende Medikation, Prämedikation	PS	Medikation
Allergien und Intoleranzen		Unverträglichkeiten, bestehende Unverträglichkeiten	PS	Allergien
Anamnese		Aufnahmegrund, aktuelle Anamnese	OPR
	Schwangerschaften		PS	aktuelle Schwangerschaft, Geburtstermin, vergangene Schwangerschaften, Geburten, Abortus
	Medizinische Geräte und Implantate		PS	Medical Devices
	Beeinträchtigungen	Autonomie, Invalidität, Besondere Herausforderungen	PS	ICF
	Impfungen		PS	Impfungen
	Lebensstil	Lebensstilfaktoren	PS	Alkohol Gläser/d, Nikotin
	Willenserklärungen	Rechtliche Dokumente	ALF
Vorbefunde		Erhobene Befunde	OPR
Dekurs		decursus morbi, Ablauf, Zeitlicher Verlauf	OPR
Befunde		Aktuell erhobene Befunde, Diagnostik, Untersuchungsergebnisse	OPR
	Befund	Ergebnis, Diagnostik, Diagnose	OPR	Diagnosen ICD-10
	Körperliche Untersuchung	Ganzkörperuntersuchung	OPR
	Vitalparameter		ALF	Vitalparameter: RR, Gewicht, Größe, ...
	Fachspezifische Diagnostik		SPEZ	spez.Fachdiagnosen, Scores, Assessments
	Ausstehende Befunde	Ausständige Befunde, Fehlende Befunde	EBÄ
Durchgeführte Maßnahmen		Durchgeführte Eingriffe & Therapien	OPR	Leistungen (KAL)
Empfohlene Medikation		Weitere Medikation	OPR	Medikation
Empfohlene Maßnahmen		Empfehlungen, Plan, Therapieempfehlung, Weiteres Procedere	PS	Leistungen (KAL)
Zusammenfassende Beurteilung		aktuelle Diagnose, Ergebnis, Befundinterpretation	PS	Codierte Diagnosen
Wichtige Hinweise		Alarminformation, Risiken	OPR
Weitere Informationen		Hinweise	OPR
Abschließende Bemerkungen		Grußformel	ALF
Beilagen		Attachments	EBÄ

Details siehe Art-Decor [1]

1.6 Art-Decor

1.6.1 Art-Decor Data Set

In Arbeit! https://art-decor.org/art-decor/decor-datasets--elga-?id=1.2.40.0.34.77.1.2&effectiveDate=2017-06-26T00%3A00%3A00&conceptId=&conceptEffectiveDate=

1.6.2 Art-Decor Templates

In Arbeit https://art-decor.org/art-decor/decor-templates--elga-?section=templates

1.7 Status

In Arbeit

Test:

Header  Allgemeiner Implementierungsleitfaden ELGA CDA Dokumente (1.2.40.0.34.11.1) Header  Header​Record​Target (1.2.40.0.34.11.20001) Header  Language Communication (1.2.40.0.34.11.90017) Header  HeaderAuthor (1.2.40.0.34.11.20002) Header  PersonElements (1.2.40.0.34.11.90001) Header  HeaderDataEnterer (1.2.40.0.34.11.20003) Header  AssignedEntityElements (1.2.40.0.34.11.90003) Header  PersonElements (1.2.40.0.34.11.90001) Header  OrganizationElements (1.2.40.0.34.11.90002) Header  HeaderCustodian (1.2.40.0.34.11.20004) Header  Header​Information​Recipient (1.2.40.0.34.11.20005) Header  PersonElements (1.2.40.0.34.11.90001) Header  OrganizationElements (1.2.40.0.34.11.90002) Header  HeaderLegalAuthenticator (1.2.40.0.34.11.20006) Header  AssignedEntityElements (1.2.40.0.34.11.90003) Header  PersonElements (1.2.40.0.34.11.90001) Header  OrganizationElements (1.2.40.0.34.11.90002) Header  HeaderAuthenticator (1.2.40.0.34.11.20007) Header  AssignedEntityElements (1.2.40.0.34.11.90003) Header  PersonElements (1.2.40.0.34.11.90001) Header  OrganizationElements (1.2.40.0.34.11.90002) Header  HeaderParticipant Ansprechpartner (1.2.40.0.34.11.1.1.1) Header  PersonElements (1.2.40.0.34.11.90001) Header  OrganizationElements (1.2.40.0.34.11.90002) Header  HeaderParticipant Ref Arzt (1.2.40.0.34.11.1.1.2) Header  PersonElements (1.2.40.0.34.11.90001) Header  OrganizationElements (1.2.40.0.34.11.90002) Header  HeaderParticipant Hausarzt (1.2.40.0.34.11.1.1.3) Header  PersonElements (1.2.40.0.34.11.90001) Header  OrganizationElements (1.2.40.0.34.11.90002) Header  HeaderParticipant Notfallkontakt (1.2.40.0.34.11.1.1.4) Header  PersonElements (1.2.40.0.34.11.90001) Header  OrganizationElements (1.2.40.0.34.11.90002) Header  HeaderParticipant Angehörige (1.2.40.0.34.11.1.1.5) Header  PersonElements (1.2.40.0.34.11.90001) Header  OrganizationElements (1.2.40.0.34.11.90002) Header  HeaderParticipant Versicherung (1.2.40.0.34.11.1.1.6) Header  PersonElements (1.2.40.0.34.11.90001) Header  OrganizationElements (1.2.40.0.34.11.90002) Header  HeaderParticipant Betreuungsorganisation (1.2.40.0.34.11.1.1.7) Header  OrganizationElements (1.2.40.0.34.11.90002) Header  HeaderParticipant Weitere Behandler (1.2.40.0.34.11.1.1.8) Header  PersonElements (1.2.40.0.34.11.90001) Header  OrganizationElements (1.2.40.0.34.11.90002) Header  HeaderInFulfillmentOf (1.2.40.0.34.11.20009) Header  HeaderServiceEvent (1.2.40.0.34.11.20010) Header  AssignedEntityElements (1.2.40.0.34.11.90003) Header  PersonElements (1.2.40.0.34.11.90001) Header  OrganizationElements (1.2.40.0.34.11.90002) Header  HeaderRelatedDocument (1.2.40.0.34.11.20011) Header  HeaderAuthorization (1.2.40.0.34.11.20012) Header  Header​Encompassing​Encounter (1.2.40.0.34.11.20013) Header  AssignedEntityElements (1.2.40.0.34.11.90003) Header  PersonElements (1.2.40.0.34.11.90001) Header  OrganizationElements (1.2.40.0.34.11.90002) Header  Encounter Location 1 (1.2.40.0.34.11.90006)

Header  HeaderCustodian (1.2.40.0.34.11.20004)

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