Allgemeiner Implementierungsleitfaden 2020

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Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria), die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.
 
Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria), die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden ([https://www.hl7.at www.HL7.at]). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.
  
Die Version 1.0 des Allgemeinen Implementierungsleitfadens wurde 2009 basierend auf dem Dokument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“ erstellt und seither kontinuierlich weiterentwickelt.
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Die erste Version dieses Implementierungsleitfadens wurde bereits 2009 erstellt und 2012 als gültiger Standard publiziert. Der Leitfaden wurde wesentlich durch den von HL7 Deutschland erstellten Leitfaden „'''VHitG-Arztbrief''' 2006"<ref>VHitG (jetzt bvitg): "Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen" Version 1.5 (2006) [[Media:HL7_DE_Leitfaden-VHitG-Arztbrief-v150_(2006).pdf|PDF]]</ref> inspiriert, von dem einige Ausführungen direkt übernommen wurden. Seither wurde dieser Leitfaden kontinuierlich weiterentwickelt und verbessert.
 
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Die aktuelle Version führt einige Neuerungen ein, die aus dem CDA Leitfaden '''HL7 International Patient Summary'''<ref>HL7 International Patient Summary, Standard for Trial Use 1.86 (2017) Project Wiki: http://international-patient-summary.net/mediawiki/index.php?title=Main_Page</ref> übernommen wurden.
Er wurde vom Verband der Hersteller von IT-Lösungen für das Gesundheitswesen (VHitG) herausgegeben. Einige Ausführungen in dem genannten Dokument wurden in das vorliegende Dokument übernommen. Das Urheberrecht an dem Do-kument „Arztbrief auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2.0 für das deutsche Gesundheitswesen“, wird im vollen Umfang respektiert.
 
  
 
==Wichtige unterstützende Materialien==
 
==Wichtige unterstützende Materialien==

Version vom 1. Juni 2020, 04:39 Uhr



Inhaltsverzeichnis

1 Zusammenfassung

Dieser Implementierungsleitfaden beschreibt die Struktur- und Formatvorgaben für elektronische Dokumente im Österreichischen Gesundheitswesen, im Speziellen für den Einsatz in ELGA. Die Beschreibung enthält Festlegungen, Einschränkungen und Bedingungen auf Grundlage des internationalen Standards ISO/HL7 27932:2009 HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 (CDA) und ist ein nationaler Standard der HL7 Austria.

Der Standard hat zum Ziel, einen umfassenden Austausch von semantisch interoperablen Informationen zwischen allen beteiligten Akteuren bei der Behandlung von Patienten zu ermöglichen. Der Datenaustausch findet hierbei nicht nur innerhalb einer Einrichtung, sondern auch zwischen kooperierenden Einrichtungen und über Sektorengrenzen hinaus statt. Die Empfänger der Dokumente sollen die Inhalte benutzen und weiterverwenden können, ohne sich vorher mit dem Ersteller absprechen zu müssen.

Der Implementierungsleitfaden enthält elementare Konzepte und erläutert das zugrunde liegende Modell, definiert die notwendigen Datentypen, Dokument-Metadaten (Header), die Möglichkeiten der Textstrukturierung, grundlegende Vorgaben für die Anwendung von Terminologien, einige allgemein genutzte Inhaltsstrukturen (Sections) sowie Codebeispiele und praktische Implementierungshilfen. Der in ELGA vorgesehene Ablauf des Datenaustausches wird im Kapitel "Anwendungsfälle" umrissen.

Für konkrete Dokumente wie etwa den Entlassungsbriefe, Laborbefunde oder andere Dokumentenklassen müssen die inhaltlichen Vorgaben in so genannten "speziellen Implementierungsleitfäden" beschrieben werden. Diese speziellen Implementierungsleitfäden sind nicht Teil dieser Spezifikation. Diese Spezifikation definiert auch nicht den Transport von elektronischen Dokumenten und beschreibt weder Sicherheitsaspekte wie Digitale Signaturen, Verschlüsselung etc noch Vorgaben zum Datenschutz.

Der primäre Leserkreis dieses Dokuments sind Software-Entwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Gesundheitswesen betraut sind.

Diese Version des Leitfadens stellt eine vollständig kompatible Erweiterung des Allgemeinen Implementierungsleitfadens dar, die zusätzliche Möglichkeiten bietet und neben ELGA e-Befunden auch andere e-Health-Dokumente unterstützt.

Übersichtstabellen für Header und Body-Strukturen

Die Seite Allgemeiner Implementierungsleitfaden 2020 Änderungen enthält eine Beschreibung der Änderungen in dieser Version.

2 Informationen über dieses Dokument

2.1 Impressum

Medieneigentümer, Herausgeber, Hersteller, Verleger:
ELGA GmbH, Treustraße 35-43, Wien, Österreich. Telefon: +43.1.2127050
Internet: www.elga.gv.at Email: cda@elga.gv.at
Geschäftsführer: DI Dr. Günter Rauchegger, DI(FH) Dr. Franz Leisch

Redaktion, Projektleitung, Koordination:
Mag.Dr. Stefan Sabutsch, stefan.sabutsch@elga.gv.at

Abbildungen: © ELGA GmbH

Nutzung: Das Dokument enthält geistiges Eigentum der Health Level Seven® Int. und HL7® Austria, Franckstrasse 41/5/14, 8010 Graz; www.hl7.at.
Die Nutzung ist ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren zum Zweck der Erstellung medizinischer Dokumente ausdrücklich erlaubt. Andere Arten der Nutzung und auch auszugsweise Wiedergabe bedürfen der Genehmigung des Medieneigentümers.

Download unter www.gesundheit.gv.at und www.elga.gv.at/cda

2.2 Haftungsausschluss

Die Arbeiten für den vorliegenden Leitfaden wurden von den Autoren gemäß dem Stand der Technik und mit größtmöglicher Sorgfalt erbracht und über ein öffentliches Kommentierungsverfahren kontrolliert. Die Nutzung des vorliegenden Leitfadens erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Verwendung des vorliegenden Leitfadens können keinerlei Rechtsansprüche gegen die Autoren, Herausgeber oder Mitwirkenden erhoben und/oder abgeleitet werden. Ein allfälliger Widerspruch zum geltenden Recht ist jedenfalls nicht beabsichtigt und von den Erstellern des Dokumentes nicht gewünscht.

2.3 Sprachliche Gleichbehandlung

Soweit im Text Bezeichnungen nur im generischen Maskulinum angeführt sind, beziehen sie sich auf Männer, Frauen und andere Geschlechtsidentitäten in gleicher Weise. Unter dem Begriff "Patient" werden sowohl Bürger, Kunden und Klienten zusammengefasst, welche an einem Behandlungs- oder Pflegeprozess teilnehmen als auch gesunde Bürger, die derzeit nicht an einem solchen teilnehmen. Es wird ebenso darauf hingewiesen, dass umgekehrt der Begriff Bürger auch Patienten, Kunden und Klienten mit einbezieht.

2.4 Lizenzinformationen

Die von HL7 Austria erarbeiteten Standards und die Bearbeitungen der Standards von HL7 International stellen Werke im Sinne des österreichischen Urheberrechtsgesetzes dar und unterliegen daher urheberrechtlichem Schutz.

HL7 Austria genehmigt die Verwendung dieser Standards für die Zwecke der Erstellung, des Verkaufs und des Betriebs von Computerprogrammen, sofern nicht anders angegeben oder sich die Standards auf andere urheberrechtlich oder lizenzrechtlich geschützte Werke beziehen.

Die vollständige oder teilweise Veröffentlichung der Standards (zum Beispiel in Spezifikationen, Publikationen oder Schulungsunterlagen) ist nur mit einer ausdrücklichen Genehmigung der HL7 Austria gestattet. Mitglieder von HL7 Austria sind berechtigt, die Standards vollständig oder in Auszügen ausschließlich organisationsintern zu publizieren, zu vervielfältigen oder zu verteilen. Die Veröffentlichung eigener Anpassungen der HL7-Spezifikationen (im Sinne von Lokalisierungen) oder eigener Leitfäden erfordert eine formale Vereinbarung mit der HL7 Austria.

HL7® und CDA® sind die eingetragenen Marken von Health Level Seven International. Die vollständigen Lizenzinformationen finden sich unter https://hl7.at/nutzungsbedingungen-und-lizenzinformationen/. Die Lizenzbedingungen von HL7 International finden sich unter http://www.HL7.org/legal/ippolicy.cfm

2.4.1 Urheber- und Nutzungsrechte von anderen Quellen ("Third Party IP")

Third Party Intellectual Property

Der Nutzer dieses Dokuments (bzw. der Lizenznehmer) stimmt zu und erkennt an, dass HL7 Austria nicht alle Rechte und Ansprüche in und an den Materialien besitzt und dass die Materialien geistiges Eigentum von Dritten enthalten und / oder darauf verweisen können ("Third Party Intellectual Property (IP)").
Die Anerkennung dieser Lizenzbestimmungen gewährt dem Lizenznehmer keine Rechte in Bezug auf Third Party IP. Der Lizenznehmer allein ist für die Identifizierung und den Erhalt von notwendigen Lizenzen oder Genehmigungen zur Nutzung von Third Party IP im Zusammenhang mit den Materialien oder anderweitig verantwortlich.
Jegliche Handlungen, Ansprüche oder Klagen eines Dritten, die sich aus einer Verletzung eines Third Party IP-Rechts durch den Lizenznehmer ergeben, bleiben die Haftung des Lizenznehmers.


2.4.2 SNOMED CT

Wichtige Information zur SNOMED CT Lizenz

Dieser Leitfaden enthält Material, das durch SNOMED International urheberrechtlich geschützt ist. Jede Verwendung von SNOMED CT in Österreich erfordert eine aufrechte Affiliate Lizenz oder eine Sublizenz. Die entsprechende Lizenz ist kostenlos, vorausgesetzt die Verwendung findet nur in Österreich statt und erfüllt die Bedingungen des Affiliate License Agreements. Affiliate Lizenzen können über das Member Licensing and Distribution Service (MLDS) direkt beim jeweiligen NRC beantragt werden: MLDS für Österreich.

2.4.3 Weitere Terminologien

Im Folgenden finden Sie eine nicht-exhaustive Liste von weiteren Terminologien, die eine solche separate Lizenz erfordern können:

Terminologie Eigentümer, Kontaktinformation
Logical Observation Identifiers Names & Codes (LOINC) [1] Regenstrief Institute, Inc. [2]
Unified Code for Units of Measure (UCUM) [3] Regenstrief Institute, Inc. [2]
International Classification of Diseases (ICD) [4] World Health Organization (WHO) [5]
ICD-10 BMASGK 2020 [6] Bundesministerium für Soziales, Gesundheit, Pflege und Konsumentenschutz www.sozialministerium.at
Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) [7] World Health Organization (WHO)[5]
Pharmazentralnummer (PZN) ARGE Pharma im Fachverband der chemischen Industrie Österreichs (FCIO) der Wirtschaftskammern Österreichs (WKO) [8]
EDQM-Codes Europäisches Direktorat für die Qualität von Arzneimitteln [9]
Medical Device Communications (MDC) vom ISO/IEEE 11073 Standard MDC wird als Substandard 10101 "Nomenclature" in „Health informatics - Medical / health device communication standards“, kurz 11073, geführt. [10], [11]

Die Terminologien werden am österreichischen Terminologieserver zur Verfügung gestellt.[12]

2.5 Verbindlichkeit

Die Verbindlichkeit und die Umsetzungsfrist dieses Leitfadens sind im Gesundheitstelematikgesetz 2012, BGBl.I Nr.111/2012 sowie in den darauf fußenden ELGA-Verordnungen geregelt.

Der Leitfaden in seiner jeweils aktuell gültigen Fassung sowie die aktualisierten Terminologien sind vom zuständigen Minister auf www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen. Der Zeitplan zur Bereitstellung der Datenaustauschformate wird durch das Gesundheitstelematikgesetz 2012 und darauf basierenden Durchführungsverordnungen durch den zuständigen Bundesminister vorgegeben. Hauptversionen, also Aktualisierungen des Implementierungsleitfadens, welche zusätzliche verpflichtende Konformitätskriterien enthalten („Mandatory“ (M), „Required“ (R) und „Fixed“ (F)), sind mit ihren Fristen zur Bereitstellung per Verordnung kundzumachen. Andere Aktualisierungen (Nebenversionen) dürfen auch ohne Änderung dieser Verordnung unter www.gesundheit.gv.at veröffentlicht werden.

Die Anwendung dieses Implementierungsleitfadens hat im Einklang mit der Rechtsordnung der Republik Österreich und insbesondere mit den relevanten Materiengesetzen (z.B. Ärztegesetz 1998, Apothekenbetriebsordnung 2005, Krankenanstalten- und Kuranstaltengesetz, Gesundheits- und Krankenpflegegesetz, Rezeptpflichtgesetz, Datenschutzgesetz 2000, Gesundheitstelematikgesetz 2012) zu erfolgen. Technische Möglichkeiten können gesetzliche Bestimmungen selbstverständlich nicht verändern, vielmehr sind die technischen Möglichkeiten im Einklang mit den Gesetzen zu nutzen.

Die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen liegt im Verantwortungsbereich der Ersteller der CDA-Dokumente.

2.6 Verwendete Grundlagen und Bezug zu anderen Standards

Grundlage dieses Implementierungsleitfadens ist der internationale Standard "HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0" (CDA ©), für die das Copyright © von Health Level Seven International gilt.

CDA definiert die Struktur und Semantik von "medizinischen Dokumenten" zum Austausch zwischen Gesundheitsdiensteanbietern und Patienten. Es enthält alle Metadaten zur Weiterverarbeitung und einen lesbaren textuellen Inhalt und kann diese Informationen auch maschinenlesbar tragen. Das Datenmodell von CDA und seine Abbildung in XML folgen dem Basisstandard HL7 Version 3 mit seinem Referenzinformationsmodell (RIM).

Die HL7 Standards können über die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria), die offizielle Vertretung von Health Level Seven International in Österreich bezogen werden (www.HL7.at). Alle auf nationale Verhältnisse angepassten und veröffentlichten HL7-Spezifikationen können ohne Lizenz- und Nutzungsgebühren in jeder Art von Anwendungssoftware verwendet werden.

Die erste Version dieses Implementierungsleitfadens wurde bereits 2009 erstellt und 2012 als gültiger Standard publiziert. Der Leitfaden wurde wesentlich durch den von HL7 Deutschland erstellten Leitfaden „VHitG-Arztbrief 2006"[13] inspiriert, von dem einige Ausführungen direkt übernommen wurden. Seither wurde dieser Leitfaden kontinuierlich weiterentwickelt und verbessert. Die aktuelle Version führt einige Neuerungen ein, die aus dem CDA Leitfaden HL7 International Patient Summary[14] übernommen wurden.

2.7 Wichtige unterstützende Materialien

Auf der Website Allgemeiner Implementierungsleitfaden Guide werden unter anderem folgende Materialien zur Verfügung gestellt:

  • die PDF-Version dieses Leitfadens
  • Beispieldokumente
  • ein erweitertes CDA-Schema
  • Schematron-Prüfregeln

Die im Weiteren angeführten Templatespezifikationen wurden im Art-Decor Projektrepository ATCDABBR erstellt und können dort eingesehen werden.

Gemeinsam mit diesem Leitfaden werden auf der Website der ELGA GmbH (www.elga.gv.at/CDA) weitere Dateien und Dokumente zur Unterstützung bereitgestellt:

  • Beispieldokumente
  • Referenz-Stylesheet (Tool zur Darstellung im Browser - Konvertierung in HTML)
  • CDA2PDF Suite (Tool zur Erzeugung einer PDF-Datei zur Ausgabe am Drucker)
  • Schematron-Dateien für die Prüfung der Konformität ("Richtigkeit") von CDA Dateien
  • Vorgaben zur Registrierung von CDA-Dokumenten (Leitfaden für XDS-Metadaten)
  • Hinweise für die zu verwendenden Terminologien
  • Leitfaden zur richtigen Verwendung von Terminologien


Fragen, Kommentare oder Anregungen für die Weiterentwicklung können an cda@elga.gv.at gesendet werden. Weitere Informationen finden Sie unter www.elga.gv.at/CDA.


2.8 Bedienungshinweise

2.8.1 Farbliche Hervorhebungen und Hinweise

Themenbezogene Hinweise zur besonderen Beachtung:

Hinweis:
Es dürfen keine Elemente oder Attribute verwendet werden, die nicht vom allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden

Hinweis auf anderen Implementierungsleitfaden:

Verweis
Verweis auf den Allgemeinen Leitfaden:…

Themenbezogenes CDA Beispiel-Fragment im XML Format:

<BEISPIEL>
<languageCode code="de-AT" />


2.8.2 PDF-Navigation

Nutzen Sie die bereitgestellten Links im Dokument (z.B. im Inhaltsverzeichnis), um direkt in der PDF-Version dieses Dokuments zu navigieren. Folgende Tastenkombinationen können Ihnen die Nutzung des Leitfadens erleichtern:

  • Rücksprung: Alt + Pfeil links und Retour: Alt + Pfeil rechts
  • Seitenweise blättern: "Bild" Tasten
  • Scrollen: Pfeil nach oben bzw. unten
  • Zoomen: Strg + Mouserad drehen
  • Suchen im Dokument: Strg + F

3 Einleitung

3.1 Ausgangslage und Motivation

In der medizinischen Welt ist es üblich, klinische Sachverhalte und Beobachtungen mit ihrem Kontext in Dokumente zusammenfassen. Der Kontext – z.B. das Ergebnis einer Laboruntersuchung nach einer speziellen Medikamentenbehandlung – wird durch das Dokument etabliert und muss dauerhaft erhalten bleiben, da er wichtige medizinische Zusammenhänge zwischen Einzelinformationen darstellt. Gleichzeitig muss der medizinische Inhalt leicht verfügbar sein und ohne große technische Barrieren sichtbar gemacht werden können. Dies ist unabdingbar für die Akzeptanz von und das Vertrauen in Technologie bei den Endbenutzern, den GDA (Gesundheitsdiensteanbieter). Was mit der Papierwelt bis zu einem gewissen Grade erreicht wurde, muss auch für die elektronische Entsprechung des Papierdokuments gelten.

Die Elektronische Gesundheitsakte (ELGA) ermöglicht den durch das ELGA-Gesetz berechtigten Personen, entsprechend ihren Rollen, den Zugriff auf relevante Gesundheitsdaten der ELGA-Teilnehmer. Diese medizinischen Dokumente (e-Befunde) werden in vielen unterschiedlichen Informationssystemen der verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbieter erstellt und durch ELGA in bedarfsgerecht elektronisch aufbereiteter Form online zur Verfügung gestellt. Diese Dokumente sollen allerdings nicht nur von Benutzern gelesen, sondern auch wieder in die IT-Systeme integriert und dort weiterverwendet werden können („Semantische Interoperabilität“). Beispielsweise können für den Arzt aus ELGA-Dokumenten automatisch Warnungen, Erinnerungen und Zusammenfassungen generiert und weitere Informationen berechnet sowie kontextbezogen angezeigt werden.

3.2 Zweck des Dokuments

Das Ziel dieses Dokuments ist die Beschreibung der Struktur von medizinischen Dokumenten der Elektronischen Gesundheitsakte ELGA (entsprechend ELGA-G, BGBl. I Nr. 111/2012 [2]). Insbesondere behandelt das Dokument alle Dokumentenklassen-übergreifend gültigen Strukturen. Um dieses Ziel zu erreichen, wird der CDA-Standard für die Verwendung in ELGA im Detail ausspezifiziert. Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information werden festgelegt und in implementierbaren Leitfäden veröffentlicht.

Der vorliegende „Allgemeine Implementierungsleitfaden für CDA-Dokumente“ stellt eine grundlegende Implementierungsvorschrift für alle CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen dar. Dies umfasst ELGA e-Befunde, also jene Dokumente, die für Patienten und deren Behandler über die ELGA Infrastruktur abrufbar sind (z.B. ELGA Portal), als auch jene e-Health Dokumente, die zwar die ELGA Infrastruktur (wie Berechtigungssystem, Zentraler Patienten-Index, Gesundheitsdiensteanbieter-Index, Protokollierung, ...) nutzen, für die aber andere gesetzliche Grundlagen gelten. Dieser Vorschrift müssen daher alle über ELGA vermittelten CDA-Dokumente folgen. Andere CDA-Dokumente im österreichischen Gesundheitswesen sollen ebenfalls dieser Vorschrift folgen, der Leitfaden wurde daher entsprechend offen ausgelegt.

Darüber hinaus MUSS auf Basis des vorliegenden Allgemeinen Implementierungsleitfadens ein spezieller Implementierungsleitfaden definiert sein, der Inhalt und Struktur der medizinisch relevanten Inhalte definiert (z.B. Entlassungsbrief, Laborbefund, etc., siehe Aufbau eines CDA-Dokuments).

Alle durchgeführten Änderungen und Anpassungen gegenüber der Vorversion dieses Leitfadens "Allgemeiner Implementierungsleitfaden, Version 2.06.2" sind in Kapitel Revisionsliste angeführt.

3.3 Zielgruppe

Anwender dieses Dokuments sind Softwareentwickler und Berater, die allgemein mit Implementierungen und Integrationen im Umfeld der ELGA, insbesondere der ELGA-Gesundheitsdaten, betraut sind. Eine weitere Zielgruppe sind alle an der Erstellung von CDA-Dokumenten beteiligten Personen, einschließlich der Endbenutzer der medizinischen Softwaresysteme und der Angehörigen von Gesundheitsberufen.

4 Leitfadenerstellungs- und Harmonisierungsprozess

Für die Ausgestaltung der Inhalte von „CDA Implementierungsleitfäden“ ist eine breite Beteiligung der Stakeholder wesentlich, um die praktische Nutzbarkeit und die Akzeptanz durch die ELGA-Benutzer sicherzustellen. Für diese interdisziplinären Expertengruppen stehen nicht die technischen, sondern vor allem medizinisch-inhaltliche Aspekte im Vordergrund. Die technischen Inhalte werden großteils von den Redaktionsteams beigetragen.

Ein wesentlicher Schritt auf dem Weg zur Interoperabilität der IT-Systeme im Gesundheitswesen ist die Einigung auf Vorgaben für einheitliche Dokumentation und Codierung der Information. Diese durch die Arbeitsgruppen erreichte „Harmonisierung“ etabliert neue nationale Qualitätsstandards der medizinischen Dokumentation. Die Leitfäden werden über ein reguläres Standardisierungsverfahren ("Ballot") durch die HL7 Anwendergruppe Österreich (HL7 Austria) zu einem nationalen HL7 Standard.

4.1 Vorgehensmodell

Der Initialisierungsschritt für neue CDA Implementierungsleitfäden wird im ELGA-Koordinierungsausschuss auf Basis eines Vorschlages der ELGA GmbH gesetzt. Die Planung umfasst die Einladung der Experten und die Beauftragung eines Redaktionsteams zur Erstellung des Leitfadens durch die ELGA GmbH.

Standardprozess zur Erstellung eines neuen ELGA CDA Implementierungsleitfadens
[Abbildung 1]

Für die Erarbeitung der Vorgaben einer Dokumentenklasse ist jeweils eine Arbeitsgruppe verantwortlich. Jede Arbeitsgruppe wird von einem Redaktionsteam moderiert, das aus einem AG-Leiter und weiteren Redaktionsteammitgliedern besteht. Die zentrale Koordination der Arbeitsgruppen erfolgt durch die ELGA GmbH. Die Mitglieder der Arbeitsgruppen werden von den maßgeblichen Stakeholdern des österreichischen Gesundheitswesens gestellt, die an der Erstellung und Verwendung der jeweiligen Dokumentenklassen partizipieren. Folgende Stakeholder-Gruppen werden speziell zur Teilnahme motiviert:

  • Vertreter der Ärzteschaft (Ärztekammer, Fachgesellschaften)
  • Krankenhaus-Trägergesellschaften
  • Pflegeorganisationen
  • Befundprovider
  • Hersteller von medizinischen Dokumentationssystemen (z.B. Krankenhausinformationssystemen, Arztpraxissoftware)
  • Bürgerinitiativen
  • Standardisierungsorganisationen

Die Arbeitsgruppen werden von der CDA-Koordinationsstelle der ELGA GmbH einberufen (Semantic Competence Center). Sie koordiniert die Sitzungen und übernimmt die Kommunikationsaufgaben. Jede Arbeitsgruppe wird durch ein Redaktionsteam unterstützt, welches folgende Tätigkeiten durchzuführen hat:

  • Erheben, Auswerten, Analysieren, Zusammenfassen und Aufarbeiten der eingegangenen Anforderungen
  • Fachliche Vorbereitung der Arbeitsgruppensitzungen
  • Erstellung der Leitfadendokumente und ergänzender Materialien (z.B. Beispiel-CDA-Dateien, Schematron-Prüfregeln)

Von der Arbeitsgruppe und dem Redaktionsteam wird eine erste Version eines CDA Implementierungsleitfadens vorgelegt. Für eine verpflichtende Anwendung eines Leitfadens ist ein „normativer Ballot“ der Leitfäden durch HL7 Austria durchzuführen. Optional kann für eine Überprüfung der Implementierbarkeit vor dem normativen Ballot ein „STU-Ballot“ (Standard for Trial Implementation) durchgeführt werden, mit dem dann eine Testphase durchgeführt werden kann.

Über die hier geschilderten „internen“ Abstimmungsarbeiten hinaus wird eine Kooperation mit den betroffenen Standardisierungsorganisationen angestrebt, etwa mit dem Österreichischen Normungsinstitut, IHE Austria, DICOM Austria und auch mit weiteren nationalen und internationalen Normengremien.

4.2 Revision der Leitfäden

Neue und geänderte Anforderungen sowie Verbesserungen können neue Versionen der bestehenden Spezifikationen notwendig machen.

Der CDA-Koordinator evaluiert in regelmäßigen Abständen, ob und welche Änderungen (etwa durch neue medizinische oder gesetzliche Anforderungen) notwendig sind. Aufgrund des Berichtes des CDA-Koordinators empfiehlt die ELGA GmbH die Erstellung von Revisionsversionen der bestehenden Leitfäden. Die geplanten Änderungen sollen mit den maßgeblichen Stakeholdern abgestimmt werden.

Neue Versionen, die „verpflichtende Elemente“ (Sections oder Entries) neu einführen oder entfernen, sind „Hauptversionen“, die jedenfalls über eine Durchführungsverordnung verbindlich gemacht und veröffentlicht werden. Andere Versionen sind „Nebenversionen“. Alle verbindlichen Versionen sind auf http://www.gesundheit.gv.at zu veröffentlichen.

4.3 Autoren und Mitwirkende

Dieser Implementierungsleitfaden entstand durch die Harmonisierungsarbeit der „Arbeitsgruppe“ bestehend aus nachfolgend genannten Personen:

4.3.1 Autoren

Das Redaktionsteam bestand aus folgenden Personen:

Name Organisation Rolle
Mag. Dr. Stefan Sabutsch ELGA GmbH, HL7 Austria Autor, Herausgeber
DI Andrea Klostermann ELGA GmbH Autor
DI Oliver Kuttin ELGA GmbH Autor
DI Jürgen Brandstätter CodeWerk Software Services and Development GmbH Autor, Moderator der Arbeitsgruppe 2008-2012

Unter Mitwirkung von: Stephan Rainer-Sablatnig (ELGA GmbH), Carina Seerainer, MSc. (ELGA GmbH), Nina Sjencic, B.A. (ELGA GmbH), Nikola Tanjga (ELGA GmbH)

4.3.2 Mitwirkende

Teilnehmer der Arbeitsgruppe Allgemeiner Implementierungsleitfaden 20201: Annette Altenpohl (Austrian Standards), Loinger Johanna (AUVA), Florian Schlechtleitner (AUVA), Herbert Matzenberger (CGM), Reinhard Egelkraut (CGM), Victor Emanuel Grogger (KAGES), Hannes Steinberger (KAGES), Jacqueline Teufl (medilab), Roman Horvath (MedIT), Manuel Ratzinger (NÖLKH), Michael Nöhammer (ÖÄK), Elke Pessl (OÖ Gesundheitsholding), Alexander Kollmann (SALK), Alexander Hörtnagl (Siemens AG), Sarah Kardinar (SVC), Matthias Frohner (Technikum Wien), Christian Stark (Tiroler Kliniken), Stefan Rausch-Schott (Vinzenzgruppe), Hans Jürgen Schiller (Vorarlberger LKH), Franz Weissinger (Wien Digital), Maria Abzieher (Wien Digital)

Teilnehmer der Arbeitsgruppe der Vorgänger-Version 2.06.21: Milan Kornfeind (Österreichische Ärztekammer), Robert Hawliczek (Österreichische Ärztekammer), Jürgen Schwaiger (Österreichische Ärztekammer), Gerhard Holler (Österreichische Ärztekammer), Ludwig Gruber (Ärztekammer Tirol) Christian Husek (Initiative-ELGA), Susanna Michalek (Initiative-ELGA), Michael Hubich (Barmherzige Schwestern Linz), Tilman Königswieser (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG), Josef Hamedinger (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG), Ingrid Wimmer (Oberösterreichische Gesundheits- u. Spitals AG), Hubert Leitner (Steiermärkische Krankenanstalten-ges. m.b.H.), Walter Schwab-Ganster (Steiermärkische Krankenanstalten-ges. m.b.H.), Birgit Fürst (Steiermärkische Krankenanstalten-ges. m.b.H.), Monika Hoffberger (Steiermärkische Krankenanstalten-ges. m.b.H.), Daniela Sturm (Steiermärkische Krankenanstalten-ges. m.b.H.), Brigitte Walzl (Steiermärkische Krankenanstalten-ges. m.b.H.),Konrad Hölzl (Wiener Krankenanstaltenverbund), Reinhard Eberl (Salzburger Landeskliniken), Stefan Rausch-Schott (Vinzenz Gruppe Krankenhausbeteiligungs- und Management GmbH), Benedikt Aichinger (e-Care Projekt), Eva Friedler (Projekt “PatientInnenorientierte integrierte Krankenbetreuung“), Vera Em (FSW), Robert Em (WISO), Wolfgang Pfleger (FSW), Allg. Unfallversicherungsanstalt (Sozialversicherung), Gudrun Seiwald, Hubert Fankhauser (Sozialversicherung), Michael Szivak (Sozialversicherung), Barbara Kaller (Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger), Martin Asenbaum (Sozialversicherungs-Chipkarten Betriebs- und Errichtungsgesellschaft), Eduard Schebesta, Christoph Unfried (Health Communication Service GmbH), Jochen Peter Gallob (shm sana health management GmbH), Reinhard Egelkraut (Systema Human Information Systems GmbH), Peter Uher (Telekom Austria), Arnold Lengauer (Telekom Austria), Karl Holzer (T-Systems Austria GesmbH), Christian Ametz (x-tention), Matthias Frohner (Fachhochschule Technikum Wien), Ferenc Gerbovics (Fachhochschule Technikum Wien), Babette Dörr (Austrian Standards Institute - Österreichisches Normungsinstitut, Experte der Arbeitsgruppe 250.03 “Qualitätsmanagement in der Pflege”), Natalie Lottersberger (Austrian Standards Institute - Österreichisches Normungsinstitut, Experte der Arbeitsgruppe 250.03 “Qualitätsmanagement in der Pflege”), Andrea Klostermann (ELGA GmbH), Carina Seerainer (ELGA GmbH), Oliver Kuttin (ELGA GmbH), Stefan Sauermann (Fachhochschule Technikum Wien), Alexander Mense (Fachhochschule Technikum Wien), Martin Weigl (AIMC), Andreas Lindner (Lindner TAC)

Patronanz, Akkordierung, Ergänzungen, Zustimmung (Version 2.06.2)1: Clemens Auer (Bundesministerium für Gesundheit), Susanne Herbek (ELGA GmbH), Hubert Eisl (ELGA GmbH), Martin Hurch (ELGA GmbH), Oliver Kuttin (ELGA GmbH), Carina Seerainer (ELGA GmbH), Günther Wawrowsky (Österreichische Ärztekammer), Reinhold Renner (Österreichische Ärztekammer), Johannes Bretbacher (OÖ Gesundheits- und Spitals AG), Christian Gierlinger (Vinzenz Gruppe Krankenhausbeteiligungs- und Management GmbH), Jürgen Engelbrecht (Steiermärkische Krankenanstalten GmbH), Alexander Schanner (NÖ Landesklinikenholding), Wolfgang Amenitsch (NÖ Landesklinikenholding), Thomas Pökl (NÖ Landesklinikenholding), Eva Friessenbichler (NÖ Landesheime), Roland Nefischer (NÖ Landesheime), Thomas Schubert (Projekt NÖ Heim-Informationstechnologie), Wolfgang Hiessl (Oberösterreichischer Gesundheitsfonds), Evelyn Müller (Salzburger Landeskliniken), Wolfgang Dorda (Medizinische Universität Wien), Wolfgang Dufek (Wiener Gebietskrankenkasse), Karl Blauensteiner (Wiener Gebietskrankenkasse), Gerhard Stimac (Innomed GmbH), Herbert Thomas (Health Communication Service Gmbh), Johannes Rössler (Tieto IT Services), Thomas Hrdinka (Bundesfachgruppe Informationstechnologie der Bundeskammer der Architekten und Ingenieurkonsulenten)

1 Personen sind ohne Titel angegeben

5 Technischer Hintergrund

5.1 Grundlagen zu HL7

HL7 bezeichnet eine Gruppe von Standards für den Austausch von Daten zwischen Computersystemen im Gesundheitswesen. HL7 wird als Kommunikationsprotokoll vornehmlich zum Datenaustausch zwischen Abteilungssystemen in Krankenhäusern eingesetzt.

Die ursprünglich in den USA von der Organisation „Health Level Seven International“ (HL7) (http://www.hl7.org) entwickelten Spezifikationen sind durch die Weiterentwicklung internationaler Benutzergruppen zu einem internationalen Standard geworden, der in über 55 Ländern eingesetzt wird.

Die HL7 Standards in Version 3 sind auf die Kommunikationsbedürfnisse des gesamten Gesundheitswesens abgestimmt. HL7 V3 bietet eine konzeptuelle Grundlage in einem gemeinsamen, umfassenden „Reference Information Model“ (RIM) für alle Teile von HL7 V3.

Dieses RIM ist ANSI- und ISO-Standard (ISO/HL7 21731:2006) und bietet:

  • ein festes semantisches Fundament
  • ausgewählte standardisierte Terminologien, die semantische Interoperabilität ermöglichen
  • die Trennung von Inhalten und Syntax

HL7 Version 3 basiert auf XML und wird für die Übermittlung von Nachrichten genutzt. HL7 stellt außerdem einen Standard zur Strukturierung des Inhalts und zum Austausch medizinischer Dokumente, die so genannte "Clinical Document Architecture" (CDA), zur Verfügung, welcher in folgendem Unterkapitel erläutert wird.

5.2 CDA Standard

Die „Clinical Document Architecture“ (CDA) ist ein Standard für den Austausch und die Speicherung von klinischer Dokumentation, wie zum Beispiel Entlassungsbriefe, Überweisungen, Behandlungsdokumentation oder OP-Berichte. Dabei steht der Informationsaustausch im gesamten Gesundheitswesen im Vordergrund (also nicht beschränkt auf Krankenhäuser).

CDA stellt einen XML-basierten Dokumenten-Markup Standard zur strukturierten klinischen Dokumentation zur Verfügung. Der CDA Standard definiert ein Informationsobjekt, das außerhalb einer Nachricht existieren kann und neben (strukturiertem) Text auch Bilder, Töne, Biosignale usw. enthalten bzw. referenzieren kann.

Als Grundlage für ELGA-Dokumente wurde der Standard HL7 Clinical Document Architecture, Release 2.0 ausgewählt. Der Standard kann über die HL7 Anwendergruppe Österreich (http://www.hl7.at) bezogen werden.

5.2.1 Eigenschaften von CDA-Dokumenten

Der Standard CDA wird zum Austausch von medizinischen Dokumenten verwendet, die typischerweise folgende Eigenschaften aufweisen:

  • Persistenz: Medizinische Dokumente sind durch Persistenz, also dauerhafte Existenz in den sendenden oder empfangenden Systemen gekennzeichnet, wo sie für einen bestimmten Zeitraum in einem unveränderten Zustand bleiben. Dieser Zeitraum wird durch lokale Regelungen definiert.
  • Verwaltung (engl. „stewardship“): Für die Verwaltung des Dokuments ist eine bestimmte Organisation verantwortlich (der „Custodian“).
  • Kontext: Medizinische Dokumente etablieren den Standard-Kontext für die in ihnen gespeicherten Inhalte (z.B. den „Entlassungsbrief“).
  • Authentisierung (engl. „potential für authentication“): Medizinische Dokumente werden authentisiert. Im medizinischen Alltag entspricht das der Signierung, Vidierung oder Validierung.
  • Ganzheit (engl. „wholeness“): Die Authentisierung eines medizinischen Dokumentes bezieht sich auf das Dokument als Ganzes und nicht nur auf einzelne aus dem Kontext gelöste Teile.
  • Lesbarkeit (engl. „human readability“): Medizinische Dokumente sind für Menschen lesbar.

Ein CDA-Dokument ist ein definiertes und vollständiges Informationsobjekt, das Text, Bilder und andere Multimedia-Inhalte enthalten kann.

5.2.2 Bedingungen

Eine grundsätzliche Bedingung für CDA ist die Sicherstellung der Lesbarkeit für Menschen in einem „normalen“ Webbrowser (mit der üblichen Basisfunktionalität zum Browsen im Internet).

Dafür gilt zudem:

  • Es muss einen eindeutig festgelegten Weg für einen Empfänger geben, den authentisierten Inhalt sichtbar zu machen (Für ELGA wird ein „Referenz-Stylesheet“ bereitgestellt, siehe Kapitel Darstellung von CDA Dokumenten mittels ELGA Referenzstylesheet).
  • Es ist nicht zulässig, dass die Darstellung im Browser nur mithilfe eines bestimmten Stylesheets bewerkstelligt werden kann, das dann zusammen mit dem CDA-Dokument gesendet werden muss. Es muss auch möglich sein, den Inhalt mit einem beliebigen Stylesheet und marktüblichen Browsern darzustellen.
  • Lesbarkeit bezieht sich auf den authentisierten Inhalt. Zusätzlich kann weitere Information im Dokument vorhanden sein („CDA Level 3“), die auf Auswertbarkeit durch Anwendungssysteme abzielt, die aber nicht authentisiert oder lesbar dargestellt werden muss.
  • Wenn strukturierter Inhalt vom narrativen Text abgeleitet ist, muss der Mechanismus beschrieben sein, wie dies bewerkstelligt wurde, z.B. durch den Autor, durch eine Person, die eine Codierung vorgenommen hat, durch automatisierte Verarbeitung der natürlichen Sprache, durch eine spezifische Software.
  • Wenn narrativer Text von strukturierter Information abgeleitet ist, muss der Mechanismus beschrieben sein, wie dies bewerkstelligt wurde.

5.2.3 Aufbau eines CDA-Dokuments

CDA-Dokumente sind XML-Dateien, welche aus einem Header mit Metadaten und einem Body mit dem eigentlichen Inhalt bestehen. Der CDA-Header (siehe Kapitel Header) trägt Informationen über das Dokument sowie deren Beteiligte, einschließlich dem Patienten. Der CDA-Body (siehe Kapitel Body) besteht wiederum aus Body Structures (Abschnitte und narrativer Text) und Body Entries (maschinenauswertbare Detailinformationen). An die Entries können externe Referenzen (External References) geknüpft sein.

Der folgende Überblick zeigt die Hauptkomponenten des CDA R2 Modells auf, in einer späteren Abbildung wird die Struktur in XML-artiger Darstellung gezeigt.

CDA R2 Modell mit Header und Body Structures (vereinfachte Übersicht).
[Abbildung 2]

Je nach Leitfaden variieren Header und Body aus verschiedenen Templates. Templates sind definierte Vorlagen, die Strukturen von Dokumenten, Dokumentteilen oder Datenelementen vorgeben. In CDA bezeichnen solche Templates bestimmte Teilstrukturen.

Die administrativen Daten im Dokument-Header und grundsätzliche Vorgaben für den medizinischen Inhalt werden vom vorliegenden Allgemeinen Implementierungsleitfaden definiert.

Der jeweilige Spezielle Implementierungsleitfaden enthält die Vorgaben für die medizinischen Inhalte und ergänzt gegebenenfalls die Header-Vorgaben.

Zusammenspiel der Implementierungsleitfäden
[Abbildung 3]

Jeder spezielle Implementierungsleitfaden basiert somit auf diesem vorliegenden Allgemeinen Implementierungsleitfaden. Für folgende Dokumentenklassen wurden bereits spezielle ELGA CDA Implementierungsleitfäden definiert (Liste kann erweitert werden):

Die Beschreibung des Zusammenhangs von ELGA CDA-Dokumenten und den zur Registrierung von CDA in ELGA notwendigen „XDS-Metadaten“ finden Sie im Dokument


5.2.3.1 CDA Header

Die Informationen im CDA Header unterstützen einen Austausch klinischer Dokumente über Institutionsgrenzen hinweg, hochstrukturiert und semantisch festgelegt.

Der Header beinhaltet Informationen zum Patienten, zum Dokument selbst (eineindeutige Identifikation, Art des Dokuments), zu den weiteren beteiligten Personen und Organisationen (wie Behandler und Autoren), der dokumentierten Episode (Zeitereignisse), sowie über Beziehungen zu Dokumenten (zu Anforderungen und anderen Dokumenten).

Mit den Informationen des Headers werden Dokumentenmanagement-Systeme unterstützt - der Header stellt dafür entsprechende Mechanismen zur Verfügung. Damit werden die Zusammenführung und das Wiederfinden der Dokumente in ELGA oder in lokalen Patientenakten wesentlich erleichtert.

5.2.3.2 CDA Body

Die eigentliche klinische Dokumentation wird im so genannten CDA Body festgehalten. Im Vordergrund steht hier „lesbarer“ (narrativer) Text, der verpflichtender Bestandteil von CDA R2 Dokumenten ist und die Interoperabilität zwischen den menschlichen Kommunikationspartnern garantiert. Hier sind Möglichkeiten gegeben, diesen Text grob zu strukturieren und formatieren, wie man dies von den Möglichkeiten der Textverarbeitung her kennt. Zur Strukturierung stellt die Standardspezifikation eine Reihe von XML-Elementen zur Verfügung, die als Body Structures zusammengefasst werden können. Der Body enthält ein oder mehrere Abschnitte (sections). Diese können auch ineinander geschachtelt sein, so wie Kapitel und Unterkapitel eines Buches. Zudem sind Strukturierungen im Sinne von Tabellen oder Listen möglich.

  • Abschnitte < section>
  • Paragrafen < paragraph>
  • Kennzeichnung von bestimmten Inhalten < content>
  • Überschriften < caption>
  • Tabellen < table>
  • Listen < list>

Sections enthalten immer einen narrativen Block und erfüllen damit eine der oben genannten Maximen von CDA: die Mensch-zu-Mensch-Interoperabilität, die Lesbarkeit der Informationen für den Menschen. Im narrativen Block wird, durch das Textattribut in der section-Klasse repräsentiert, eingebetteter Text innerhalb eines Abschnittes angegeben. Dabei kann mit oben genanntem content-Element bestimmter Inhalt gesondert gekennzeichnet werden. Zusammengefasst sind im Fließtextblock u.a. folgende Möglichkeiten der Struktur- und Formgebung des Textes gegeben:

  • Zeilenumbrüche < br>
  • Stilistische Angaben (unterstrichen, fett, kursiv etc.)
  • Hoch- und Tiefstellung von Text
  • Fußnoten, Symbole
  • Revisionsmarken im Text mit <content revised=delete> und <content revised=insert> (siehe Verwendung von Revisionsmarken)

Mit den beschriebenen Body Strukturen können CDA Entries verbunden sein. Diese repräsentieren den „computerlesbaren Teil“ innerhalb eines Dokumentenabschnitts. Body Entries sind im Prinzip eine Auswahl aus Klassen mitsamt Attributen aus dem HL7 Referenz-Informationsmodell (RIM). In der folgenden Abbildung ist ein Ausschnitt daraus gezeigt.

R-MIM-Ausschnitt: Auswahlliste der CDA Body Entries
[Abbildung 4]

Diese Auswahlliste von Entries wird auch als Clinical Statements bezeichnet und findet sich in gleicher oder ähnlicher Form auch in HL7-Version 3 Nachrichten zu Anforderungen und Befunden etc. wieder. Insgesamt sind in der Auswahl folgende Klassen verfügbar.

  • observation, eine (codierte) Beobachtung, z.B. ein Befund oder eine Diagnose
  • procedure, eine Prozedur, z.B. eine Operation, eine andere Behandlung, rein diagnostischer Eingriff
  • encounter, Angaben zu früheren, jetzigen oder geplanten Patientenkontakten
  • substanceAdministration, medikamenten-bezogene Angaben im Sinne von stattgefundenen (Medikamentenanamnese) oder geplanten Medikamentengaben
  • supply, zur Verfügungstellung von Material oder Medikamentenverabreichungen
  • organizer, zur Gruppierung von anderen CDA Entries (Batterien, Cluster)
  • observationMedia, multimedialer Inhalt als Teil des Dokuments
  • regionOfInterest, Kennzeichnung einer Hervorhebung eines Teilaspekts eines Bildes

Alle diese Entries können untereinander linear oder rekursiv hierarchisch verbunden sein. Es sind gleichstufige Beziehungen möglich (z.B. eine Liste von Beobachtungen), aber auch die Wiedergabe einer Hierarchie (z.B. „kleines Blutbild“, bestehend aus „Erythrozyten“, „Leukozyten“, usw.).

Grundsätzlicher Aufbau eines CDA-Dokuments aus XML Sicht
[Abbildung 5]

Für das komplette dem CDA Release 2.0 zugrundeliegende Referenzmodell (R-MIM POCD_RM000040) wird auf den publizierten Standard verwiesen (http://www.hl7.at).

5.2.4 "CDA-Levels"

Im CDA Body können Inhalte auf mehreren Strukturierungsebenen transportiert werden; diese Ebenen (umgangssprachlich „CDA-Levels“) erlauben eine flexible Erweiterung der Interoperabilität von CDA Dokumenten.

  • "Unstrukturierter Body" („CDA-Level 1“) ist ausschließlich auf die Lesbarkeit durch Menschen ausgelegt. Medizinische Inhalte werden als Text, Bilder oder auch nur als „eingebettetes PDF“ (als unstrukturierter „NonXMLBody“) transportiert.
  • "Section-strukturierter Body" („CDA-Level 2“) ermöglicht eine Strukturierung der Inhalte nach Abschnitten („Sections“) mit festgelegter Bedeutung (z.B. „Anamnese“, „Diagnosen“) durch Anwendung von Section-Templates. Die Abschnitte sind mit einem vereinbarten Code versehen, der es ermöglicht, dass EDV-Programme diese eindeutig erkennen und als Block verarbeiten können.
  • "Entry-strukturierter Body" („CDA-Level 3“) ist eine Technik zur Anreicherung eines lesbaren Dokuments mit medizinischen Einzelinformationen (z.B. „diastolischer Blutdruck“, „ICD-10 Entlassungs-diagnose“, „Körpergewicht in kg“) durch Anwendung von Entry-Templates, die gemäß einer Vereinbarung maschinenlesbar codiert sind und daher automatisch in medizinische Informationssysteme integriert werden können.

Die Vereinbarungen für die Codierung in den CDA-Levels 2 und 3 werden durch Templates definiert und in Implementierungsleitfäden veröffentlicht. Die CDA-Levels können aufeinander aufbauend verwendet werden, ein Dokument kann gleichzeitig Informationen in allen drei CDA-Levels enthalten.

Diese grobe Einteilung kann erweitert bzw verfeinert werden, da es einen Unterschied macht, ob ein CDA-Level 1 Dokument aus einem eingebetteten PDF besteht oder aus XML-Content ohne Templates oder ob ein CDA-Dokument zwar ein maschinenlesbares Entry enthält, aber nicht alle vorgesehenen. Daher wurden für ELGA die so genannten ELGA Interoperabilitätsstufen eingeführt ILF:Allgemeiner_Implementierungsleitfaden_2020#ELGA_Interoperabilit.C3.A4tsstufen.

6 Allgemeine Richtlinien für CDA-Implementierungsleitfäden

Dieses Dokument spezifiziert eine Implementierung des Standards HL7 CDA Rel. 2; es wurde darauf geachtet, in den Grundzügen kompatibel mit dem FHIR-Standard zu sein. Daher werden Templates bereits in Richtung der FHIR Stilistik entwickelt, um Konzepte zu repräsentieren. Mechanismen für Negation (negationIndicator) und Attribute für unbekannte und fehlende Informationen (NullFlavors) werden nach Möglichkeit vermieden. Spezielle Leitfäden sollen diesem Prinzip folgen.

Um zukünftig automatische Auswertbarkeit und grenzüberschreitende Interoperabilität zu unterstützen, sollen Leitfäden so weit wie möglich strukturierte Daten (Entries) und mehrsprachige internationale Referenzterminologien wie SNOMED CT verwenden, die für die kostenfreie Nutzung in Österreich lizenziert wurden. Andere bevorzugte Terminologien, die in den Leitfäden verwendet werden, sind LOINC für Beobachtungen (z.B. Labortests) und Dokumentklassifizierung und Dokumentabschnitte (Sections) sowie UCUM für Maßeinheiten.

Diese Spezifikation verwendet das HL7-Template-Austauschformat [15] und ART-DECOR® [16] als Spezifikationsplattform. Nutzer dieses Leitfadens können die IPS-Projektseite in ART-DECOR® besuchen, um die Template-Spezifikationen zu durchsuchen und Beispiele zu überprüfen.

6.1 Konformitätskriterien

6.1.1 Verwendung von Schlüsselwörtern

Wenn im Text die Verbindlichkeit von Vorgaben angegeben wird, wird das durch Schlüsselwörter gekennzeichnet [gemäß RFC 2119], die in Majuskeln (Großbuchstaben) geschrieben werden. Die Angabe der Verbindlichkeit ersetzt nicht die Angabe von Kardinalität oder Nullwerten (die in HL7 Version 3 als NullFlavors ausgedrückt werden).

  • MUSS bedeutet eine verpflichtend einzuhaltende Vorschrift (Gebot). Entspricht den Konformitätskriterien [R 1..] und [M].
  • NICHT ERLAUBT formuliert ein verpflichtend einzuhaltendes Verbot. Entspricht dem Konformitätskriterium [NP].
  • SOLL oder EMPFOHLEN steht für eine pragmatische Empfehlung. Es ist gewünscht und empfohlen, dass die Anforderung umgesetzt wird, es kann aber Gründe geben, warum dies unterbleibt. Entspricht dem Konformitätskriterium [R 0..].
  • KANN oder OPTIONAL (engl. MAY, OPTIONAL) Die Umsetzung der Anforderung ist optional, sie kann auch ohne zwingenden Grund unterbleiben. Entspricht dem Konformtätskriterium [O].

6.1.2 Kardinalität

Die Kardinalität beschreibt, wie oft ein Element innerhalb einer Struktur auftreten kann. Die Kardinalität wird durch ein Intervall zwischen der minimalen und maximalen Anzahl angegeben, getrennt durch „..“. Eine unbegrenzte Anzahl wird durch ein „*“ angegeben. Daraus ergeben sich mindestens folgende Möglichkeiten: 0..1; 0..*; 1..1; 1..*

6.1.3 Umgang mit optionalen Elementen

Sind Elemente bzw. Attribute als „optional“ gekennzeichnet ([O]) so ist ihre Verwendung OPTIONAL, aber es ist NICHT ERLAUBT, dass sie, wenn sie verwendet werden, leer sind. Möchte man ein optionales Element explizit mit einem leeren Wert angeben, so hat dies durch Kennzeichnung mit nullFlavor zu erfolgen.

6.1.4 Legende der Konformitätskriterien

6.1.4.1 Optionalitäten von CDA-Elementen

Konformitäts-Kriterium Mögliche Kardinalität Verwendung von NullFlavor Beschreibung
[M] 1..1
1..*
nicht erlaubt Das Element MUSS mit einem korrekten "echten" Wert angegeben werden. NullFlavor oder "Dummy"-Werte sind NICHT ERLAUBT.
[NP] 0..0 nicht erlaubt Das Element ist NICHT ERLAUBT.
[R] 1..1
1..*
erlaubt Das Element MUSS in der Instanz vorhanden sein. Wenn ein Element nicht bekannt ist, ist die Verwendung eines NullFlavors vorgeschrieben, "Dummy"-Werte sind NICHT ERLAUBT.
0..1
0..*
nicht erlaubt Das Element SOLL in der Instanz vorhanden sein, sofern bekannt. Wenn nicht bekannt, darf es nicht in der Instanz codiert sein und muss weggelassen werden. Ein NullFlavor ist daher NICHT ERLAUBT.
[O] 0..1
0..*
erlaubt Das Element ist OPTIONAL. Sender können das Element angeben. Leere optionale Elemente sind nicht zugelassen, sofern kein nullFlavor angewandt wird.
[C] KONDITIONALES Konformitätskriterium.

Die Konformität des Elements variiert in Abhängigkeit von anderen Elementen, Situationen oder Zuständen. Die konkreten Abhängigkeiten sind in Folge angegeben.

[Tabelle 1]:Legende der Optionalitäten von Elementen

6.1.4.2 Optionalitäten von CDA-Attributen

Konformitäts-Kriterium Mögliche Kardinalität Beschreibung
[NP] 0 Das Attribut ist NICHT ERLAUBT.
[R] 1..1 Das Attribut MUSS in der Instanz vorhanden sein.
[O] 0..1 Das Attribut ist OPTIONAL.
[F] 0..1

1..1

Wenn das Attribut angegeben wird, ist ein fixer Wert vorgeschrieben.

Für das Attribut ist ein fixer Wert vorgeschrieben.

[Tabelle 2]:Legende der Optionalitäten von Attributen

6.2 Der nullFlavor

Das Attribut @nullFlavor dient zur Kennzeichnung, dass ein Element nicht seiner Entsprechung gemäß befüllt werden kann. Die konkrete Anwendung des @nullFlavor Attributs ist im Rahmen dieser Implementierungsleitfäden nur erlaubt, wenn er explizit in der Spezifikation eines Elementes angegeben ist. Für codierte Elemente ist ein NullFlavor für Unbekannte und fehlende Information nach Möglichkeit zu vermeiden, bevorzugt ist die Verwendung eines Codes mit demselben Informationsgehalt (etwa für "keine Allergie bekannt" das SNOMED Konzept 716186003 "No known allergy").

Beispiel für ein Element, welches mit dem @nullFlavor versehen wurde:

<id nullFlavor="'''UNK'''" />

Wenn in einem Element ein NullFlavor angegeben wurde, kann nicht gleichzeitig ein anderes Attribut eingetragen werden.

NullFlavor Beispiele:

NullFlavor displayName Deutsche Übersetzung Anwendung
NI NoInformation keine Information vorhanden wenn es keine Informationen gibt
UNK Unknown unbekannt wenn es Informationen gibt, diese aber unbekannt sind
MSK Masked maskiert wenn es Informationen gibt, diese aber nicht bekannt gegeben werden (vertraulich, nicht freigegeben)
NA Not applicable nicht anwendbar wenn keine Codierung verfügbar ist
OTH Other Andere wenn eine Codierung nur in einem alternativen Codesystem verfügbar ist

[Tabelle 3]: NullFlavor-Beispiele aus Value-Set ELGA_NullFlavor

6.3 Maximum-Set

Das CDA Modell beschreibt ein höchst umfangreiches Schema von Informationselementen und bietet in manchen Bereichen über rekursive, beliebig tief verschachtelbare Elemente eine theoretisch unendlich hohe Anzahl von Möglichkeiten, Informationen abzulegen. Die vollständige Beschreibung und Definition aller Elemente in einem Implementierungsleitfaden wäre daher äußerst aufwändig und ist in den ELGA Implementierungsleitfäden nicht erfolgt.

Vielmehr beschreiben die ELGA Implementierungsleitfäden lediglich jene Elemente, die erlaubt sind. Die Verwendung aller nicht angegebenen Elemente und Attribute ist NICHT ERLAUBT. Für alle Templates gelten die im Kapitel Datentypen angegebenen Einschränkungen. Die ELGA Implementierungsleitfäden beschreiben daher ein sogenanntes „Maximum-Set“, Die ELGA Templates sind demnach als „closed templates“ entsprechend dem HL7 Templates Standard zu betrachten.

Elemente oder Attribute, die nicht vom Allgemeinen oder einem speziellen ELGA-Implementierungsleitfaden definiert wurden, sind NICHT ERLAUBT.


6.3.1 Ausnahmen

Für diese Regel existieren nur die im Folgenden genannten Ausnahmen:

6.3.1.1 Ausnahme: „templateId“

templateId-Elemente KÖNNEN bei Bedarf an allen laut CDA-Schema möglichen Stellen verwendet werden. Wenn bereits templateId-Elemente laut Spezifikation vorgeschrieben sind, KÖNNEN beliebig viele weitere templateId-Elemente angegeben werden.

6.3.1.2 Ausnahme: Fixierte Attribute

Attribute, die gem. CDA-Schema mit „fixed“ angegeben sind, haben einen festen Wert, daher können diese Attribute auch weggelassen werden. Diese Attribute werden daher üblicherweise nicht beschrieben und angegeben. Die Angabe von fixierten Attributen oder Attributen mit ihrem gem. CDA-Schema definierten Default-Wert ist erlaubt, auch wenn diese nicht explizit im Leitfaden beschrieben sind.

6.3.1.3 Explizit angegebene Ausnahmen

In einem im speziellen Implementierungsleitfaden KÖNNEN bestimmte Sektionen als "offene Templates" definiert werden und Ausnahmen für Subsektionen und Entries zulassen.

↔ Hinweis zum XDS-Mapping: Beim XDS-Attribut XDSDocumentEntry.formatCode muss ein zusätzliches Plus-Zeichen („+“) am Ende des Strings hinzugefügt werden, wenn in einem Dokument selbst-definierte maschinenlesbare Elemente vorhanden sind.
Beispiel: urn:elga:lab:2011:EIS_FullSupport+
Siehe dazu die entsprechende Regelung im Leitfaden „ELGA XDS Metadaten (XDSDocumentEntry)“, [OID Root 1.2.40.0.34.7.6], Kapitel Zusatz bei selbst-definierten maschinenlesbaren Elementen (Dokumente in EIS „Enhanced“ oder „Full Support“).

6.3.1.4 Hinweis zur Implementierung weiterverarbeitender Software

CDA-Dokumente können unter Umständen „fremde“ Elemente oder Attribute enthalten, die der „Maximum-Set“ Vorschrift dieses Leitfadens widersprechen (z.B. aufgrund von Software-Fehlern). Sollten derartige Elemente oder Attribute im CDA-Dokument vorhanden sein, soll weiterverarbeitende Software so implementiert sein, dass dies nicht zu Fehlern in der Weiterverarbeitung der Dokumente führt.

6.4 Umgang mit codierten Informationen und Terminologien

6.4.1 Codierte Information

Eine Prämisse des Patient Summary-Leitfadens ist eine durchgängige Maschinenlesbarkeit der einzelnen medizinischen Informationen. Dazu ist es notwendig, die Informationen mit codierten Konzepten auszudrücken ("Codierung"). Codierte Informationen erlauben eine Übersetzung in andere Sprachen ("Translation") und eine Überführung in andere Terminologien oder Codesysteme ("Transcodierung"). Die Datentypen für codierte Informationen werden in Allgemeiner Leitfaden: Codierte Elemente beschrieben. Wenn die erwünschten Informationen nicht vorliegen oder nicht mit codierten Konzepten ausgedrückt werden können, kommen die im Folgenden vorgestellten Methoden zum Einsatz.

6.4.2 Unbekannte und keine Information

Nicht immer können für bestimmte erwünschte Inhalte (Erkrankungen, Zustände, Eigenschaften, etc.) auch tatsächlich Angaben gemacht werden. Der Leitfaden unterscheidet dabei zwischen zwei Situationen:

  • Der erwünschte Inhalt ist unbekannt (z.B. wenn die Medikation eines Patienten unbekannt ist)
  • Der erwünschte Inhalt liegt bekanntlich nicht vor (z.B. wenn der Patient tatsächlich keine Medikamente einnimmt)

Spezifischere Formen abwesender Information oder Negation wurden nicht als relevant erachtet, wie zum Beispiel die Abwesenheit einer Allergie auf ein bestimmtes Antigen, der Ausschluss einer bestimmten Krankheit oder die Tatsache, dass eine bestimmte Impfung nicht durchgeführt wurde.

Für die semantische Repräsentation dieser Situationen werden SNOMED-CT-Codes verwendet; die sonst in CDA üblichen Mechanismen (nullFlavor, negationInd) werden hier weitgehend vermieden. So sollen die Inhalte unabhängig von einem bestimmten technischen Standard ausgedrückt werden, die Implementierungen robuster und einfacher gemacht sowie die Transformation in andere Standards wie z.B. FHIR erleichtert werden.

In einigen Fällen fehlen zum Zeitpunkt der Erstellung des Leitfadens die benötigten SNOMED-CT-Konzepte, z. B. "Allergische Disposition nicht bekannt (Situation)". Diese Konzepte wurden bereits beantragt und harren der Aufnahme in eine zukünftige Version von SNOMED CT International Edition. Zwischenzeitlich werden diese Konzepte durch temporäre Platzhalter-Codes dargestellt, die alle mit 'X-' beginnen (z.B. X-AllergicDispositionNotKnown).

6.4.2.1 Darstellung von unbekannter und bekannt fehlender Information im Text

Unbekannte und fehlende Information soll auch im menschenlesbaren Text (section.text) einheitlich dargestellt werden. Folgende Textbausteine sind VERPFLICHTEND zu verwenden:

  • Es liegt keine Information über [X] vor (Bedeutung: die Informationen über [X] wurden nicht erhoben, können nicht erhoben werden oder sind nicht verfügbar)
  • Keine [X] (Bedeutung: Es gibt tatsächlich keine Informationen über [X] oder [X] liegt nachweislich nicht vor.)
6.4.2.1.1 Anwendungsbeispiele

Es liegt keine Information über Allergien oder Intoleranzen vor:

Es liegt keine Information über Allergien oder Intoleranzen vor
Es wurden keine Impfungen durchgeführt:
Es wurden keine Impfungen durchgeführt

6.4.2.1.2 Codebeispiel für den lesbaren Text

Tabellarische Darstellung gilt auch für unbekannte und fehlende Informationen, zusätzlich soll die Nicht-Information optisch hervorgehoben werden (Stylecode).

 <title>Allergien und Intoleranzen</title>
 <text>
  <table>
   <tbody>
    <tr ID="al-1">
     <td>
      <content styleCode="xELGA_blue">Es liegt keine Information über Allergien oder Intoleranzen vor</content>
     </td>
    </tr>
   </tbody>
  </table>
 </text>

6.4.3 Uncodierte Information

Bei der Erstellung des Dokumentes können möglicherweise bestimmte Informationen vorliegen, die nicht codiert werden können, weil

  1. die Information nicht mit den im Leitfaden zugelassenen Terminologien (Value Sets) dargestellt werden kann oder
  2. die Information in keiner bekannten Terminologie enthalten ist, beziehungsweise der Inhalt nicht codiert wurde.

Diese erste Situation wird mit dem folgenden Beispiel verdeutlicht.

<code codeSystem="1.2.40.0.34.5.174" nullFlavor="OTH">
  <originalText>
    <reference value="#ref1"/>
  </originalText>
</code>

Für die Information ist kein geeigneter Code im vorgegebenen Codesystem vorhanden (im Beispiel ICD-10 BMGF 2018). Der konkrete Inhalt wird im Section-Text angegeben und vom Code-Element nur referenziert (value im reference-Element). Diese Variante kann für coding strength CNE (coded no extensions) eingesetzt werden. Der Elementname kann auch anders sein, z.B. Value.

Hinweis: Mit den zugrunde liegenden Datentypen (HL7 V3 Data Types R1) kann nicht angegeben werden, dass Codes zwar im Codesystem, aber nicht im referenzierten Value Set verfügbar sind. Spätere Versionen dieses Leitfadens können gegebenenfalls auf Data Types R2 aufbauen, um diese Angabe zu unterstützen.

Das folgende Beispiel bezieht sich auf die zweite Situation:

<value xsi:type="CD" nullFlavor="NA">
  <originalText>
    <reference value="#ref1"/>
  </originalText>
</value>

Im zweiten Beispiel wird der allgemeinste NullFlavor "NA" (not applicable) verwendet; es gilt sowohl für coding strength CNE (coded no extensions) and CWE (coded with extensions). Wie im ersten Beispiel wird der konkrete Inhalt im Section-Text angegeben und vom Code-Element nur referenziert (value im reference-Element).

Die zweite Variante ist die häufiger eingesetzte Variante.

Anmerkung: Der geeignetste NullFlavor wäre eigentlich "UNC" (Uncoded), aber dieser NullFlavor ist in der RIM-Version, auf der HL7 CDA Rel.2 aufbaut, nicht verfügbar. Daher wird der NullFlavor "NA" (not applicable) verwendet.

6.4.4 Nicht zugeordnete codierte Information

Bei der Erstellung des Dokumentes können möglicherweise bestimmte Informationen codiert in der Quelldokumentation vorliegen, aber die Codes sind nicht in den im Leitfaden zugelassenen Terminologien (Value Sets) verfügbar.

Wenn das codierte Element mit der coding strength CNE (coded no extensions) angegeben ist, wird der nullFlavor "OTH" verwendet; bei coding strength CWE (coded with extensions) der nullFlavor "NA".


<value xsi:type="CD" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" nullFlavor="OTH"> 
  [
    <originalText>
      <reference value="#ref1"/>
    </originalText>
  ] 
  <translation code="A02.9" codeSystem="1.2.40.0.34.5.174"
    displayName="Salmonelleninfektion, nicht näher bezeichnet"/>
</value>

Die eckigen Klammern deuten an, dass Elemente optional sind. Hinweis: Mit den zugrunde liegenden Datentpyen (HL7 V3 Data Types R1) kann nicht angegeben werden, dass Codes zwar im Codesystem, aber nicht im referenzierten Value Set verfügbar sind. Spätere Versionen dieses Leitfadens können gegebenenfalls auf Data Types R2 aufbauen, um diese Angabe zu unterstützen.

Im Falle der coding strength CWE (coded with extensions) wird der nullFlavor "NA" vorgeschlagen und ebenso die Angabe des korrekten Codes im <translation>-Teilelement. Dies ermöglicht die Angabe, dass eine Zuordnung zu dem Referenz-Value Set versucht wurde, aber keine geeigneten Zielcodes identifiziert wurden.

<value xsi:type="CD" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" nullFlavor="NA"> 
  [
    <originalText>
      <reference value="#ref1"/>
    </originalText>
  ] 
  <translation code="A02.9" codeSystem="1.2.40.0.34.5.174"
    displayName="Salmonelleninfektion, nicht näher bezeichnet"/>
</value>

Die eckigen Klammern deuten an, dass Elemente optional sind.

6.4.5 Zugeordnete codierte Information (Übersetzung)

Es kann vorkommen, dass bestimmte Informationen codiert in der Quelldokumentation vorliegen, aber in einer anderen Terminologie als vom Leitfaden zugelassen. Wenn die codierten Konzepte korrekt von der einen in die andere Terminologie zugeordnet werden können (also "übersetzt" oder "gemappt"), ist es erlaubt, auch die originalen Codes zusätzlich anzugeben.

1. Fall: Ein einzelner lokaler Code wird auf einen Code im Referenz-Value Set gemappt

<value xsi:type="CD" code="42338000" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
  displayName="Salmonella gastroenteritis">
  [
    <originalText>
      <reference value="#ref1"/>
    </originalText>
  ] 
  <translation code="003.0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.103"
    displayName="Gastroenterite da Salmonella"/>
</value>

Die eckigen Klammern deuten an, dass Elemente optional sind.

2. Fall: Mehrere lokale Codes werden auf das Referenz-Value Set gemappt

<value xsi:type="CD" code="C50.9" codeSystem="1.2.40.0.34.5.171"
  codeSystemName="ICD-10 BMGF"
  displayName="Bösartige Neubildung: Brustdrüse, nicht näher bezeichnet">
  [
    <originalText>
       <reference value="#problem4name"/>
    </originalText>
  ]
  <translation code="code-example" codeSystem="1.999.999"
    codeSystemName="this is only an example"
    displayName="FEMALE BREAST INFILTRATING DUCTAL CARCINOMA, STAGE 2">
    <translation code="174.9" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.103"
      codeSystemName="ICD-9CM"
      displayName="Malignant neoplasm of breast (female), unspecified"/>
    <translation code="C50.919" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.90"
      codeSystemName="ICD-10-CM"
      displayName="Malignant neoplasm of unspecified site of unspecified female breast"/>
 </translation>
    <translation code="422479008" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
      codeSystemName="SNOMED CT"
      displayName="FEMALE BREAST INFILTRATING DUCTAL CARCINOMA, STAGE 2"/>
 </translation>
</value>

Die eckigen Klammern deuten an, dass Elemente optional sind.

3. Fall: Ein lokaler Code entstammt derselben Terminologie wie das Referenz-Value Set, besitzt aber eine unterschiedliche Granularität.

<code code="60591-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
  codeSystemName="LOINC" displayName="Patient Summary">
  <translation code="60592-3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
    displayName="Patient summary unexpected contact"/>
</code>

Hinweis: Die R1 Datentyp-Definition versteht die <translation> nur als Mapping zwischen unterschiedlichen Codesystemen ("a set of other concept descriptors that translate this concept descriptor into other code systems"). Es hat sich aber die Interpretation durchgesetzt, dass auch dasselbe Konzept in mehreren Repräsentationen ausgedrückt werden kann, wie es einige Codesysteme (z.B. SNOMED CT) erlauben.

6.5 Mehrsprachigkeit

Codierte Informationen können einfach in unterschiedlichen Sprachen ausgedrückt werden. Für einen zuverlässigen und sicheren grenzüberschreitenden Datenaustausch (EU eHealth Network) ist dies eine funktionelle Notwendigkeit.

Der zugrunde liegende Standard HL7 CDA Rel. 2 hat mit Bordmitteln keine Möglichkeit, um einen Anzeigetext zu einem codierten Konzept in mehreren Sprachen anzugeben. Dieser Leitfaden übernimmt daher als optionales Element die Erweiterung (extension) 'ips:designation', die im HL7 IPS Leitfaden dafür vorgeschlagen wird.

Beispiel 1: Ohne Code-Mapping

<code code="60591-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
  codeSystemName="LOINC" displayName="Patient Summary">
  <ips:designation lang="it-IT" value="Profilo Sanitario Sintetico"/> 
  <ips:designation lang="fr-FR" value="Patient Summary"/>
  <ips:designation lang="en" value="Patient Summary"/>
</code>

Beispiel 1: Mit Code-Mapping

<value xsi:type="CD" code="42338000" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96"
  displayName="Salmonella-gastroenteritis">
  <ips:designation lang="da-DK" value=" Salmonella-gastroenteritis"/> 
  <ips:designation lang="en" value="Salmonella gastroenteritis (disorder)" type="FSN"/> 
  [
    <originalText>
      <reference value="#ref1"/>
    </originalText>
  ]
  <translation code="003.0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.103"
    displayName="Gastroenterite da Salmonella"/>
</value>

Die eckigen Klammern deuten an, dass Elemente optional sind.

6.5.1 Übersetzung des narrativen Textes

Bei einer Übersetzung eines Dokuments muss vor allem der lesbare Text in anderen Sprachen dargestellt werden können. Die Übersetzung muss dazu bereits im Dokument vorhanden sein, wobei die Übersetzung von einer Person durchgeführt werden kann oder aber automatisch aus den maschinenlesbaren Elementen abgeleitet werden kann. Bei der Darstellung muss (a) die Sprache der Ausgabe identifiziert werden und (b) angegeben werden, ob es sich um das Original handelt oder die Übersetzung. Außerdem sollte die Quelle (Freitext, maschinenlesbare Elemente) und Art der Übersetzung (Übersetzer, automatisch, etc.) angegeben werden.

Die hier verwendete Methode enthält das Original im <text>-Element der Section und die optionalen Übersetzungen in einem <text>-Element einer Subsection, wobei pro Übersetzung eine Subsection angegeben wird. (specified in template 2.16.840.1.113883.10.22.3.15)

Beispiel:

<section>
  <templateId root="2.16.840.1.113883.3.1937.777.13.10.5"/>
   <id root="..." extension="..."/>
   <code code="48765-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1"
      displayName="Allergies and adverse reactions"/>
   <title>Allergies and Intolerances</title>
   <text>No known Allergies</text>
   <!-- omissions -->
   <component>
      <section>
        <!--  subordinate section carrying a translation of the parent section -->
        <title>Allergie ed Intolleranze</title>
        <text>Nessuna Allergia Nota</text>
        <languageCode code="it-IT"/>
      </section>
    </component>
</section>

6.6 Herkunft der Information

Die Angabe der Quelle einer Information kann für die klinische Bewertung dieser Information maßgeblich sein, besonders wenn ein Dokument aus mehreren Quellen (automatisch) zusammengestellt wurde. Daher erlaubt dieser Leitfaden eine systematische und durchgängige Angabe der Herkunft der elektronischen Daten.

6.6.1 Herkunftsangabe auf Dokument-Ebene

Der Autor des Patient Summary-Dokuments MUSS verpflichtend im Header angegeben werden. Dabei kann es sich um eine Person ("human curated") oder um eine Software ("software assembled") handeln.

6.6.2 Herkunftsangabe auf Section-Ebene

Für jeden Dokumentationsabschnitt (Section) können jeweils mehrere Autoren und Informanten angegeben werden. Da die Zuordnung der Einzelinformation bei Angabe mehrerer Autoren und Informanten uneindeutig ist, wird empfohlen, die Herkunft auf Entry-Ebene anzugeben.

  • Autor (Gesundheits-Fachperson, die die Information erstellt hat mit Name und Organisation).
  • Informant (Person, auf deren Angabe die Information beruht: der Patient selbst oder eine dem Patienten verwandte oder bekannte Person)

6.6.3 Herkunftsangabe auf Entry-Ebene

  • Autor (Gesundheits-Fachperson, die die Information erstellt hat mit Name und Organisation)
  • Informant (Person, auf deren Angabe die Information beruht: der Patient selbst oder eine dem Patienten verwandte oder bekannte Person)
  • Dokumentverweis (externalDocument): für jedes Entry kann eine ID angegeben werden, die auf ein externes Dokument verweist, aus dem die Information stammt.

6.7 Zeitangaben

Gemäß Allgemeinem CDA-Leitfaden dürfen Zeitpunkte nur auf zweierlei Arten angegeben werden:

  • Datum im Format YYYYMMDD
  • Datum und Uhrzeit mit Zeitzone im Format YYYYMMDDhhmmss[+/-]HHMM

Ist nur eine weniger genaue Zeitangabe verfügbar, sind die fehlenden Stellen mit der Ziffer Null aufzufüllen. Also zum Beispiel ist für "September 2017" die Zeichenfolge 20170900 anzugeben. Die HL7 V3 Datentypen interpretieren Datumswerte so, als ob alle möglichen, aber nicht angegebenen Stellen mit 0 befüllt wären.

Achtung bei Zeitintervallen: Ein Datum, das mit yyyymmdd angegeben wurde, wird standardgemäß interpretiert als yyyymmdd000000 – also der Tag um 0:00:00 Uhr. Wenn also als Zeitraum z.B.: der ganze 1. Dezember 2017 angegeben werden soll, MUSS das so erfolgen:

  <low value="20171201"/> 
  <high value="20171202"/>

Für mehr Klarheit empfiehlt sich daher die zusätzliche Angabe der Zeit mit Zeitzone:

  <low value="20171201000000+0100"/> 
  <high value="20171201235959+0100"/>

6.8 Terminologien

6.8.1 ELGA Value Sets

Ein Value Set ist eine eindeutig identifizierbare und versionierte Sicht auf ein oder mehrere Codesysteme. Es kann als Zusammenstellung von einem oder mehreren Codes aus einem oder mehreren Codesystemen gesehen werden. Ein Value Set enthält die Codes selbst und die Information über die Herkunft des Codes (das Source-Codesystem), z.B. ELGA Value-Sets „ELGA_MaritalStatus“, „ELGA_Laborparameter“.

Wenn in den CDA Implementierungsleitfäden eine Werteauswahl getroffen werden kann, wird ein passendes Value Set mit einem eindeutigen Namen angegeben.

6.8.2 Value Set Binding

Für ELGA gilt grundsätzlich eine DYNAMISCHE Bindung an Value Sets. Das bedeutet, dass immer die aktuell am Terminologieserver publizierte Version eines Value Sets anzuwenden ist. (Das Setzen des entsprechenden Schlüsselworts DYNAMIC ist daher in den Leitfäden optional).

Für jedes Value Set ist auch ein Zeitpunkt angegeben, an dem es Gültigkeit erlangt („Gültig ab“), das ist für Value Sets wichtig, die schon vor ihrem Inkrafttreten veröffentlicht werden. Value Sets sind so lange gültig, bis das Gültigkeitsdatum einer neueren Version dieses Value Sets erreicht wird – dann gilt die neuere Version.

Value Sets können auch STATISCH an ein Code-Element gebunden werden. Das wird gekennzeichnet durch die Angabe des Value Sets mit Name, OID, Version und "Gültig ab"-Datum (effectiveDate) sowie dem Schlüsselwort STATIC.

Im CDA-Dokument KANN über die Attribute @ValueSet und @ValueSetVersion angegeben werden, welches Value Set in welcher Version als Basis für die Befüllung des jeweiligen Datenelements verwendet wurde (Datentyp CE CWE).

6.8.3 Inhalte von Value Sets

Value Sets enthalten mindestens den Code, das Codesystem (in dem der Code definiert wurde) und einen DisplayName (die Klartext-Darstellung des Codes wie vom originalen Codesystem vorgesehen). Zusätzlich wird um eine hierarchische Baumstruktur zu ermöglichen Level und Typ angegeben: Level ist die Hierarchieebene (numerisch, beginnend mit 0 bei der Wurzel, ein höherer Wert bedeutet eine tiefere Ebene) und Typ gibt die Art des Knotens im Baum an:

  • L (leaf) Blattknoten ohne weitere Spezialisierungen. DARF verwendet werden.
  • S (specializable) Knoten mit weiteren Codes auf einer tieferen Ebene. DARF verwendet werden.
  • A (abstract) Knoten mit weiteren Codes auf einer tieferen Ebene. DARF NICHT verwendet werden, nur die Spezialisierung davon (d.h. die Unterelemente).
  • D (deprecated) Blattknoten, DARF NICHT mehr verwendet werden.

Value Set Inhalte mit Typ A (abstract) und D (deprecated) DÜRFEN NICHT im CDA Dokument verwendet werden.


6.8.4 Änderbarkeit von Value Sets

Inhalte von Value Sets können sich ändern, der Name und die OID eines Value Sets bleiben aber gleich. Bei neuen Versionen werden Versionsnummer, Änderungsdatum und „Gültig ab“-Datum (effectiveDate) angegeben. Damit kann die Gültigkeit zu einer bestimmten Zeit rekonstruiert werden.

In Ausnahmen kann bei der Definition eines Value Sets angegeben werden, dass es nicht geändert oder versioniert werden darf (Property „Immutability“).

6.8.5 Publikation der Value Sets am Terminologieserver

Sämtliche in den Implementierungsleitfäden verwendeten Value Sets werden am österreichischen Terminologieserver publiziert [17]. Value Sets sind nicht nur durch einen eindeutigen Namen, sondern auch durch eine OID, und eine Versionsnummer gekennzeichnet, weiters werden Gültigkeitsstatus und ein "Gültig ab"-Datum angegeben. Damit die jeweils aktuelle Version der Value Sets angewendet werden kann, soll der Terminologieserver regelmäßig auf Update abgeprüft werden. Es wird EMPFOHLEN, diese Überprüfung täglich durchzuführen. Weitere Hinweise zum korrekten Umgang mit Terminologien finden sich im „Leitfaden für den Umgang mit Terminologien in ELGA“[18].

6.8.6 Terminologiedatum

Das Datum, an dem die lokal zur Implementierung verwendeten Value Sets mit dem österreichischen Terminologieserver abgeglichen wurden, wird über das "Terminologiedatum" angegeben: Dieses Datum wird in der Notation "YYYYMMDD" als Extension der documentLevel.templateId 1.2.40.0.34.6.0.5.1 angegeben. ELGA_Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung TemplateId

6.9 PDF Format-Vorschrift

In CDA Dokumenten können Dokumente im PDF Format an verschiedensten Stellen eingebettet werden, entweder als gesamter CDA-Body oder als eingebetteter Inhalt in gewissen CDA-Sektionen. Im Hinblick auf eine dauerhafte Verfügbarkeit der Daten muss mindestens gewährleistet werden, dass diese PDF-Dokumente zuverlässig und eindeutig visuell reproduzierbar sind. Dies kann über die Einhaltung der Mindestkriterien der Norm ISO 19005-1:2005 sichergestellt werden (PDF/A-1b Basic bzw. PDF/A-3b Basic). Die Norm beschreibt zusätzlich die Barrierefreiheit der Dokumente, sodass sie von einem Screenreader vorgelesen werden können (PDF/A-1a Accessible bzw. PDF/A-3a Accessible). Dieser Implementierungsleitfaden schreibt daher als Minimalanforderung vor, dass jedes eingebettete PDF-Dokument dem Standard PDF/A-1b bzw. PDF/A-3b entsprechen MUSS. Im Sinne der Barrierefreiheit ist die Umsetzung von PDF/A-1a bzw. PDF/A-3a EMPFOHLEN.

Alle in ELGA-CDA-Dokumente eingebetteten PDF-Dateien MÜSSEN dem Standard PDF/A-1b bzw. PDF/A3-b (gemäß „ISO 19005-1:2005 Level A conformance“) entsprechen. Die Umsetzung von PDF/A-1a bzw. PDF/A-3a ist EMPFOHLEN.


6.10 Größenbeschränkung von eingebetteten Objekten

In CDA Dokumenten können verschiedene Objekte (z.B. PDF-Dokumente, Bilder) eingebettet werden (siehe „Eingebettetes Objekt-Entry“).

Die Größe von CDA-Dokumenten und den Anhängen wird durch die Infrastruktur beschränkt, mit der die Dateien übertragen und gespeichert werden. Der CDA-Standard und dieser Leitfaden schränken die Größen für diese Objekte nicht ein, es wird allerdings EMPFOHLEN, diese in Bezug auf Anzahl und Speicherbedarf so klein wie möglich zu halten. Es liegt in der Verantwortung des Erstellers, die Größe der über ELGA bereitgestellten CDA-Dateien etwa durch Verringerung der Auflösung oder der Anzahl der Einzelbilder auf eine sinnvolle und angemessene Größe zu beschränken. EMPFEHLUNG: Damit der Download von e-Befunden keine unnötigen Verzögerungen verursacht, SOLL die Gesamtgröße von CDA-Dateien 20 MB nicht überschreiten (Die ELGA-Infrastruktur beschränkt die Größe von Dokumenten auf 20 MB[19]).

6.11 Verbot von CDATA

Die Verwendung von CDATA-Abschnitten (<![CDATA[…]]>), also von Zeichenketten, die vom Parser nicht als XML-Quellcode interpretiert werden können, ist für ELGA CDA Dokumente generell NICHT ERLAUBT.



6.12 ELGA Interoperabilitätsstufen

Der zukünftige Nutzen von e-Befunden in ELGA hängt von ihrem Strukturierungsgrad ab: Je einheitlicher und strukturierter die Informationen vorliegen, desto besser können die Daten durch IT-Systeme verarbeitet und ausgewertet werden. Die „ELGA Interoperabilitätsstufen“ (EIS) definieren eine bestimmte Menge von Vorgaben für Section und Entry-Level Templates ("CDA Levels" 2 und 3). Die Mindeststandards für die Datenstruktur der CDA-Dokumente und die Zeitpunkte für die verbindliche Verwendung werden per Verordnung des für Gesundheit zuständigen Ministers festgelegt.

  • EIS „Basic“ und EIS „Structured“: EIS „Basic“ beschreibt die für alle Dokumente in ELGA verpflichtende Mindeststrukturierung. Dokumente auf dieser Stufe müssen nur die Daten codiert enthalten, die unter anderem für das Dokumentenregister und das Berechtigungssystem unbedingt benötigt werden (CDA Header). Dieser Mindeststrukturierungsgrad und die Zuordnung zu einer definierten Dokumentenklasse sind die Voraussetzung für die Verwendung der Dokumente in ELGA. CDA-Dokumente auf dieser Stufe folgen den Anforderungen des „Allgemeinen Implementierungsleitfaden für CDA-Dokumente“ und allfälliger Header-Spezifikationen eines speziellen Leitfadens. In EIS „Basic“ ist zusätzlich die Möglichkeit gegeben, ein Organisations-Logo in Level 3 Codierung einzubetten. Die Herausforderung für die Dokumentenersteller beziehungsweise die dokumentenerstellenden EDV-Systeme ist auf dieser Stufe minimal, medizinische Inhalte sollen als XML-Textelemente vorhanden sein, können aber auch als PDF in die CDA-Dokumente eingebettet werden (eingebettetes PDF oder XML ohne Templates).
    EIS „Structured“ ist eine Erweiterung der verpflichtenden Mindeststrukturierung EIS „Basic“. Die medizinischen Inhalte folgen auf dieser Stufe der Gliederung und dem Aufbau, den der Leitfaden für die höheren EIS „Enhanced“ und „Full Support“ vorgibt, sie folgen aber nicht der entsprechenden technischen Struktur und Codierung. EIS „Structured“ Dokumente decken sich technisch mit EIS „Basic“, erscheinen dem Leser inhaltlich wie EIS „Enhanced“ und „Full Support“ Dokumente, ohne deren semantische Interoperabilität zu unterstützen.
  • EIS „Enhanced“ und EIS „Full Support“ ermöglichen eine einheitliche Darstellung und barrierefreie Anzeige der Daten im ELGA Portal, die mit PDF nicht erreichbar ist. CDA-Dokumente dieser Stufen folgen zusätzlich den Anforderungen eines speziellen Implementierungsleitfadens, der für die jeweilige Stufe angeführt wird. Die Anforderungen betreffen vorwiegend Vorgaben für die Gliederung und Strukturierung des lesbaren Textes, Verwendung und Codierung der CDA Sektionen (CDA-Level 2), können aber auch CDA Level-3 Vorgaben enthalten.
    • EIS „Enhanced“ stellt eine Zwischenstufe auf dem Weg zu „Full Support“ dar. Die Vorgaben betreffen eine kleinere Anzahl an maschinenlesbaren Elementen und sind weniger streng als bei „Full Support“.
    • EIS „Full Support“ kann gegenüber EIS „Enhanced“ zusätzliche maschinenlesbar codierte medizinische Inhalte enthalten, die in ELGA CDA-Dokumenten anzugeben sind.
Stufe Beschreibung der ELGA Interoperabilitätsstufe (EIS)
„EIS BASIC“ und „EIS STRUCTURED“ Einheitlicher CDA-Header. Verwendung der Dokumente in ELGA (Aufnahme in Dokumentregister, Anzeige für Berechtigte). Minimale Anforderungen an erstellende Systeme („eingebettetes PDF“ oder XML ohne Templates)

EIS „Structured“ erfüllt die fachlich-inhaltlichen, aber nicht die technischen Vorgaben für den Aufbau und die Gliederung des Dokuments aus den speziellen Leitfäden.

„EIS ENHANCED“ Einheitliche Dokumentation (Strukturierung, Gliederung), barrierefreie Darstellung. Minimale Anforderungen an Level-3 Codierung, gemäß den speziellen Leitfäden.
„EIS FULL SUPPORT“ Maschinenlesbare Inhalte, automatische Übernahme der Daten in ein medizinisches Informationssystem möglich. Volle Unterstützung der Level 3-Codierung, gemäß den speziellen Leitfäden.

[Tabelle 4]ELGA Interoperabilitätsstufen


Welche Informationen für das Erreichen der Interoperabilitätsstufen EIS Enhanced oder Full Support codiert vorliegen müssen, wird durch den speziellen Implementierungsleitfaden definiert. Wenn die Mindestanforderungen für EIS Enhanced nicht erreicht werden, ist das Dokument als EIS Basic/Structured zu deklarieren.


Die ELGA Interoperabilitätsstufen beschreiben einen ansteigenden Grad der Strukturierung und Codierung der medizinischen Inhalte unabhängig von "CDA-Levels". Die Harmonisierungsgruppen legen aufgrund ihrer fachlichen Expertise fest, welche Inhalte der Dokumente in welcher Form sinnvollerweise strukturiert und codiert werden müssen. Es werden nur Daten codiert, die auch medizinisch relevant sind und die mit einem vertretbaren Umsetzungsaufwand von den IT-Systemen der Gesundheitsdiensteanbieter zur Verfügung gestellt werden können.

Um codierte und damit weiter maschinell verarbeitbare strukturierte Dokumente erzeugen zu können, müssen die IT-Systeme der meisten Gesundheitsdiensteanbieter erst umgestellt werden. Die Anpassungen können in der heterogenen IT-Landschaft der Gesundheitsdiensteanbieter unterschiedlich schnell umgesetzt werden. Zur koordinierten stufenweisen Einführung von CDA bei den verschiedenen ELGA-Gesundheitsdiensteanbietern werden bestimmte „ELGA Interoperabilitätsstufen“ als Zwischenziele definiert. Seit 2018 gilt EIS Full Support als Mindeststandard für die verordneten ELGA Implementierungsleitfäden.

Neben den im ELGA-Gesetz definierten Dokumentenklassen können zukünftige Dokumentenklassen mit ihrer Struktur und ihrem Format für ELGA per Verordnung festgelegt werden. Auch für diese Dokumentenklassen gilt zumindest die unterste Interoperabilitätsstufe „EIS Basic“. Wenn ein CDA Implementierungsleitfaden für die jeweilige Dokumentenklasse harmonisiert wurde, ist es möglich, Dokumente in den höheren Interoperabilitätsstufen „EIS Structured“, „EIS Enhanced“ und „EIS Full Support“ auszutauschen.

7 Anwendungsfälle

Folgende Kapitel stellen eine Zusammenfassung der Inhalte der ELGA Gesamtarchitektur, des Leitfadends XDS Metadaten und Usability Styleguides zum Thema e-Befunde dar. Detailinformationen sind in den entsprechenden Dokumenten nachzulesen (verfügbar auf der Homepage der ELGA GmbH). Die wesentlichen Anwendungsfälle sind

7.1 Voraussetzungen für den Zugriff auf e-Befunde in ELGA

Der ELGA GDA ist in ELGA angemeldet, berechtigt und besitzt eine gültige Kontaktbestätigung für den Patienten. Der Patient ist ELGA-Teilnehmer und hat keinen generellen, partiellen oder situativen Widerspruch hinsichtlich ELGA eingelegt.

7.2 Schreiben und Einbringen von Dokumenten

Im Zuge der Veröffentlichung eines CDA-Dokuments in ELGA übermittelt das lokale System des ELGA-GDA als XDS Document Source ein Dokument an das, seitens des ELGA-GDA bereitzustellende, XDS Document Repository. Anschließend übernimmt das XDS Repository die Aufgabe der Übermittlung entsprechender Dokument-Metadaten an eine (ELGA) XDS Registry.

Das Dokumentdatum (clinicalDocument.effectiveTime) wird abhängig von der Dokumentenklasse gesetzt.

Die Registrierung von Dokumenten in ELGA muss nach der medizinischen Freigabe bzw. Vidierung vollautomatisch erfolgen.

7.2.1 Mehrsprachigkeit und grenzüberschreitender Austausch

Ein ELGA Dokument wird grundsätzlich in deutscher Sprache erstellt. Es ist möglich, den Inhalt zusätzlich in weiteren Sprachen im Dokument anzugeben. Dokumente mit durchgängig maschinenlesbaren Inhalten können prinzipiell auch automatisiert übersetzt werden. Bestimmte Dokumente (wie z.B. Patient Summary) sollen auch für den grenzüberschreitenden Austausch von Gesundheitsdaten eingesetzt werden können.

7.2.2 Vorgaben zu Dokument-Metadaten (XDS-Metadaten)

Die Metadaten für die Registrierung eines Dokuments in ELGA sind teilweise im Dokument vorhanden und teilweise explizit durch die Document Source anzugeben (siehe Leitfaden XDS Metadaten).

Informationen, welche CDA Elemente in die welche XDS-Metadaten übernommen werden müssen ("XDS-Mapping"), wurden an den entsprechenden Stellen der Templates eingefügt.

7.3 Versionierung von Dokumenten

Änderungen an einem Dokument, das bereits in ELGA registriert wurde, sollen über die Registrierung einer neuen Dokumentenversion in ELGA Eingang finden. Mittels ITI-41/42 Provide and Register DocumentSet wird eine neue Version des Dokumentes geschrieben und die Metadaten der Vorversion auf den Status „deprecated“ gesetzt. In den XDS-Metadaten und in den CDA-Metadaten der neuen Version werden Verweise auf das ersetzte Dokument eingetragen (Beziehungstyp „replace“ (RPLC)).

Es dürfen ausschließlich Dokumente derselben Dokumentklasse ersetzt werden. Dementsprechend muss das Metadaten-Attribut XDSDocumentEntry.classCode von ersetztem und ersetzenden Dokument ident sein (der typeCode darf sich unterscheiden). Ein Dokument darf auch durch ein älteres Dokument ersetzt werden.

Folgeversionen zu Originaldokumenten dürfen aus Gründen der rechtlichen Autorenschaft ausschließlich von jenem GDA (Organisation) registriert werden, der auch das entsprechende Originaldokument in ELGA veröffentlicht hat.

Ein bestehendes Dokument, das auf Basis eines bestimmten Leitfadens erstellt wurde, KANN auch später mit einer höheren Leitfadenversion ersetzt werden. Die Metadaten müssen entsprechend angegeben werden (formatCode).

Eventuell der Dokumentenvorversion zugeordnete individuelle Zugriffsberechtigungen werden durch das ELGA Berechtigungssystem auch auf die Nachfolgeversionen angewendet.

Neue Versionen eines Dokuments in KIS sollen automatisch für ELGA registriert werden. In der neuen Dokumentversion sollen die Änderungen im Text erkennbar gemacht werden. Zur Kennzeichnung der Änderungen stehen spezielle Funktionen für CDA zur Verfügung die vom Referenzstylesheet entsprechend angezeigt werden können (siehe Kapitel Verwendung von Revisionsmarken).

7.4 Stornierung von Dokumenten

Falls eine Korrektur des Dokumentes nicht möglich ist, kann ein Dokument auch komplett storniert werden. Dazu wird der Status des Dokumentes via ITI-57 (Metadata Update availability Status) in der Registry auf “deprecated” gesetzt, aber keine neue Dokumentenversion registriert. Ein storniertes Dokument wird daher nicht in der Dokumentliste enthalten sein, sofern nicht spezifische Anfragen gestellt werden, um deprecated-Versionen zu bekommen.

Diese Aktion ist nur in bestimmten Ausnahmefällen zulässig, wie z.B. wenn ein Dokument für einen falschen Patienten angelegt wurde.

Das Löschen von Dokumenten in ELGA erfolgt ausschließlich in folgenden Fällen:

  • Löschen durch ELGA-Teilnehmer
  • Opt-Out des ELGA-Teilnehmers
  • Ablauf der gesetzlichen Aufbewahrungsfrist (GTelG2012).

7.5 Filtern und Suchen von Dokumenten

ELGA ermöglicht den Zugriff auf die vollständige Liste von registrierten e-Befunden eines Patienten (entsprechend der jeweiligen Berechtigungen). Um die relevanten e-Befunde selektieren zu können, kann die Dokumentenliste kann nach verschiedenen Kriterien ("XDS-Metadaten") gefiltert werden. Zu den Filterkriterien zählen in XDS Metadaten wie

  • classCode (Dokumentenklasse)
  • typeCode (Dokumententyp)
  • title (Titel des Dokuments)
  • creationTime (Datum des Dokuments)
  • authorPerson (Autor des Dokuments)
  • availabilityStatus (Gültigkeit des Dokuments)
  • serviceStartTime und serviceStopTime (Beginn und Ende der Gesundheitsleistung)
  • serviceEventList ("Stichwortliste")

Ein Mapping der Metadaten im CDA Header zu den entsprechenden XDS-Metadaten ist in diesem Leitfaden bei den jeweiligen Elementen beschrieben. Eine vollständige Dokumentation findet sich im Leitfaden XDS-Metadaten.[20]

7.6 Lesen von ELGA Dokumenten

Die ELGA-Anwendung "e-Befunde" stellt für jeden ELGA-Teilnehmer über Dokumentenverweise den Zugriff auf dezentral gespeicherte Dokumente bereit. Der ELGA-Teilnehmer kann über das ELGA-Portal Dokumente ansehen, lokal abspeichern oder ausdrucken (als PDF z.B. mittels CDA2PDF, mit eingefügter persönlicher Kennung).

Der ELGA-GDA kann auf ELGA Dokumente direkt aus seiner Software-Umgebung, entsprechend seiner Rolle und Berechtigung, über standardisierte Schnittstellen zugreifen. Grundsätzlich lassen sich die gesamte Dokumentenliste, bestehend aus deren Dokumentmetadaten (Registry Stored Query [ITI-18]) oder einzelne Dokumente eines Patienten abrufen (Retrieve Document Set [ITI-43]) und in das lokale System übernehmen.

Das ELGA-Berechtigungssystem liefert in erster Linie immer nur jene CDA-Dokumente, die im Status „approved“ sind. Um Dokumente, die in den Status „deprecated“ gesetzt worden sind zu lesen, müssen spezifische Anfragen (z.B. zeige alle Versionen eines bestimmten Dokumentes) gestellt werden.

7.6.1 Vorherige Version eines bestimmten ELGA Dokuments abrufen

Gemäß dem XDS Document-Lifecycle sind neu veröffentlichte Dokument-Metadaten mit dem Status „approved“ zu versehen. Diese ersetzen die entsprechenden Vorversionen. Technisch wird dabei ein neues Dokument, das in Beziehung vom Typ „replace“ (RPLC) zur Vorversion steht, erstellt. Auch Ergänzungen zu einem bestehenden Dokument müssen direkt im betroffenen Dokument durchgeführt und anschließend als Folgeversion über die Dokumentenbeziehung „replace“ (RPLC) abgebildet werden.

Das Updatedatum eines Dokuments ist in submissionTime in den XDS submissionSet Metadaten zu finden.

7.6.2 Darstellung von CDA Dokumenten mittels ELGA Referenzstylesheet und CDA2PDF

Das "ELGA Referenz-Stylesheet" ermöglicht eine allgemeine, einheitliche und benutzerfreundliche Darstellung von medizinischen CDA-Dokumenten (HL7 CDA Release 2.0), die gemäß der Vorgaben der ELGA CDA Implementierungsleitfäden erstellt wurden. Dabei werden die XML-Dateien mit einer XSLT-Transformation in HTML umgewandelt.Informationen zur Hinterlegung eines Stylesheets im CDA-Dokument siehe Kapitel Hinterlegung eines Stylesheets.

Zur Darstellung der ELGA-Befunde steht das CDA-Visualization-Paket auf der ELGA-Website zur Verfügung. Dieses Paket enthält zwei unterschiedliche Tools zur Darstellung von CDA-Dokumenten: Ein Stylesheet zur Erzeugung einer HTML-Bildschirmansicht (Referenzstylesheet) und einen Generator zur Erzeugung eines druckfähigen PDF-Dokuments (CDA2PDF). Diese Tools sind speziell für die Anzeige von CDA-Dokumenten optimiert, die den Regeln des Allgemeinen CDA Implementierungsleitfadens entsprechen. Bei den Referenzstylesheets sowie dem CDA2PDF Tool wird großer Wert auf die Benutzerfreundlichkeit gelegt. Zuletzt wurde unter Beteiligung von ELGA-Benutzern und einem Usability-Experten eine kompakte, platzsparende Darstellung geschaffen.

7.6.2.1 Referenzstylesheet

Das ELGA-Referenzstylesheet erzeugt aus CDA-XML Dokumenten eine HTML Datei, die in einem Webbrowser angezeigt werden kann. Für bestimmte CDA Dokumente, die vollständig maschinenlesbar vorliegen (z.B. eMedikation, eImpfpass), können alternativ speziell auf diese Dokumentenklasse optimierte Stylesheets zur Anwendung kommen, die ebenfalls im Paket enthalten sind. Diese greifen dann auch auf die maschinenlesbaren Daten zu. Für Details zur Anwendung des Referenzstylesheets, etwa zu den umfangreichen einstellbaren Optionen oder der Darstellung von lokal gespeicherten CDA-Dateien beachten Sie bitte die im CDA-Visualization-Paket mitgelieferte readme-Datei.

7.6.2.1.1 Versionierung

Sowohl das Referenzstylesheet für e-Befunde als auch das CDA2PDF Tool zieht ausschließlich den menschenlesbaren (Level 2) Teil des CDA-Dokuments für die Anzeige heran und ist damit in der Lage beliebige CDA Dokumente anzuzeigen. Das Referenzstylesheet wird aus Gründen der Abwärtskompatibilität bis dato immer in der Version 1.0 zur Verfügung gestellt. Damit ist sichergestellt, dass alle e-Befunde weiterhin dargestellt werden können (die Stylesheet-Version ist im CDA-Dokument enthalten). Sollte es wider Erwarten größere Änderungen geben, die einen Versionswechsel nötig machen (breaking changes) wird die Stylesheet-Version geändert.

7.6.2.1.2 Verbindlichkeit und eigene Änderungen

Die Referenzstylesheets für e-Befunde und die e-Medikation werden von der ELGA GmbH bis auf Widerruf unentgeltlich und nicht-exklusiv sowie zeitlich und örtlich unbegrenzt, jedoch beschränkt auf Verwendungen für die Zwecke der "Clinical Document Architecture" (CDA) zur Verfügung gestellt. Veränderungen für die lokale Verwendung sind zulässig. Derartige Veränderungen (sogenannte bearbeitete Fassungen) dürfen Ihrerseits publiziert und Dritten zur Weiterverwendung und Bearbeitung zur Verfügung gestellt werden. Bei der Veröffentlichung von bearbeiteten Fassungen ist darauf hinzuweisen, dass diese auf Grundlage des von der ELGA GmbH publizierten "ELGA Referenzstylesheet" erstellt wurden. Die Anwendung sowie die allfällige Bearbeitung des "ELGA Referenzstylesheet" erfolgt in ausschließlicher Verantwortung der Anwender. Aus der Veröffentlichung, Verwendung und/oder Bearbeitung können keinerlei Rechtsansprüche gegen die ELGA GmbH erhoben oder abgeleitet werden.

7.6.2.2 CDA2PDF

Mit der CDA2PDF-Suite können ELGA-konforme CDA-Dokumente zu PDF-Dokumenten transformiert werden. Das WAR-File kann auf einem Web Application Server eingespielt und verwendet werden. Das CDA2PDFOffline Paket steht auch zur offline-Nutzung zur Verfügung. Im CDA-Visualization Paket finden Sie eine umfangreiche Dokumentation zur Nutzung der CDA2PDF-Suite. Die ELGA GmbH stellt den ELGA CDA2PDF Konverter unentgeltlich zur Verfügung. Die ELGA GmbH übernimmt keine Haftung für die korrekte Funktion, etwaige Mängel, Schäden oder Folgefehler. Aus der Verwendung des vorliegenden Programmes kann keinerlei Rechtsanspruch gegen die ELGA GmbH erhoben und/oder abgeleitet werden.

Informationen zur Anpassung des Stylesheets mittels Parametern sind unter ELGA Referenz-Stylesheet zu finden.

Ein Downloadpaket zum Thema CDA-Darstellung (inkl. Referenzstylesheets, Changelog und CDA2PDF) ist unter Technische ELGA-Leitfäden abrufbar.


7.6.3 Drucken von CDA Dokumenten

Mit der CDA2PDF-Suite können ELGA-konforme CDA-Dokumente zu PDF-Dokumenten transformiert werden. Diese inkl. Benutzer- und Entwickler-Dokumentation ist ebenfalls im Downloadpaket zum Thema CDA-Darstellung unter ELGA-Leitfäden abrufbar.

8 Konformitätsprüfung

Ein zu diesem Implementierungsleitfaden konformes CDA-Dokument ist zunächst ein valides CDA Release 2.0 XML-Dokument mit Header und Body. Darüber hinaus erfüllt es alle in diesem Leitfaden festgelegten „Geschäftsregeln“.

Dies spiegelt ein generelles Konzept im Umgang mit Dokumenten wieder: die Validierung in zwei Schritten. Im ersten Schritt stellt dies die Validierung gegen zugehörige W3C Schemas dar. Das verwendete Schema ist das geringfügig erweiterte offizielle CDA Release 2.0 Schema (siehe Schema-Prüfung). Darüber hinaus existieren eine Reihe von Schematron Regeln, die für einen zweiten Validierungsschritt genutzt werden und letztlich die Detailregelungen in diesem Leitfaden wiedergeben, sowie die Einhaltung der Geschäftsregeln (Optionalität, Kardinalität/Multiplizität, Datentypen, Wertebereiche, Abhängigkeiten) sicherstellen (siehe Schematron-Prüfung). Geschäftsregeln für Abschnitte oder Elemente werden auch technisch zu „Templates“ zusammengefasst. Eine XML-Instanz, die kein valides CDA-Dokument ist oder sich nicht gegen das XSD-Schema validieren lässt, oder im Widerspruch zu den angegebenen Geschäftsregeln steht, ist kein gültiges CDA-Dokument im Sinne dieses Implementierungsleitfadens.

Dieses Kapitel behandelt die technische Konformitätsprüfung von CDA-Dokumenten gemäß diesem Dokumentleitfaden mittels Schema und Schematron.

Hinweis: Nicht alle Geschäftsregeln können mit Schema oder Schematron geprüft werden (etwa Inhalte von Multimedia-Attachments, Dokumentengröße). Zusätzliche Validierungsschritte sind gegebenenfalls notwendig, um alle Regeln zu überprüfen zu können.


8.1 Schema-Prüfung

Das Absolvieren der Schema-Prüfung ist der erste Teil der technischen Konformitätsprüfung.

Eine Prüfung gegen das CDA Schema prüft die gültige „Struktur“ eines CDA-Dokuments, wie beispielsweise

  • ob die XML Struktur generell gültig ist
  • ob alle Elemente die richtigen Namen haben
  • ob alle Elemente an der richtigen Stelle platziert sind
  • ob alle gemäß Schema erforderlichen Elemente vorhanden sind

Die Schema-Prüfung stellt sicher, dass es sich beim geprüften CDA-Dokument tatsächlich um eine gültige CDA-Struktur handelt.

Die Gültigkeit der „Inhalte“ wird nur in Bezug auf den erforderlichen Datentyp der Elemente geprüft. Hiermit kann beispielsweise sichergestellt werden, dass ein „id“-Element (technisch) immer eine gültige ID enthält.

Das hier verwendete Schema basiert im Wesentlichen auf dem original publizierten CDA Rel. 2.0 Schema, weist aber einige Spezifika auf. Das angepasste Schema wird von HL7 Austria und auf der Website der ELGA GmbH bereitgestellt.

Die Mindestvoraussetzung, damit ein CDA-Dokument als „gültig“ erachtet wird, ist die fehlerfreie Validierung mit dem CDA-Schema. Das maßgebliche CDA-Schema wird auf https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Leitfaden_Guide publiziert.


8.2 Schematron-Prüfung

Im Unterschied zu einer CDA Schema Prüfung kann mittels einer Schematron-Prüfung jede beliebige Inhaltsvorschrift geprüft werden.

Das Schematron-Prüfmittel wird gemäß den Spezifikationen dieses Implementierungsleitfadens angefertigt und stellt sicher, dass das geprüfte CDA-Dokument auch jene Anforderungen erfüllt, die über die Anforderungen des CDA Schemas hinausgehen. Solche Anforderungen sind beispielsweise:

  • Optionalitäten von Elementen
    • Zusätzliche Pflicht-Elemente
    • Eventuell konditional von anderen Inhalten abhängig
  • Anforderungen an den Inhalt von Elementen
    • Bestimmte Code/Wertelisten
    • Anzugebende Identifikatoren (ID)
  • etc.

Das Absolvieren der Schematron-Prüfung ist der zweite Teil der technischen Konformitätsprüfung und stellt sicher, dass das geprüfte Dokument die in den Implementierungsleitfäden beschriebenen „Geschäftsregeln“ befolgt.

ELGA Konformität: Damit ein CDA-Dokument als vollständig „gültig“ hinsichtlich der ELGA Implementierungsleitfäden erachtet wird, ist die fehlerfreie Konformitätsprüfung mit den entsprechenden Schematron-Prüfregeln vorausgesetzt. Eine vollständige Prüfung der Geschäftsregeln kann nur durch einen menschlichen Prüfer erfolgen (siehe Kapitel Abnahmeprüfung). Die ELGA GmbH kann auf Anfrage an http://cda@elga.gv.at eine solche Prüfung durchführen. Die maßgeblichen Schematron-Prüfmittel werden auf https://wiki.hl7.at/index.php?title=ILF:Allgemeiner_Leitfaden_Guide publiziert.


8.3 Online-Validation von CDA-Dokumenten

Für die Prüfung von einzelnen CDA-XML-Instanzen mit dem entsprechenden Schema und Schematron-Regeln stellt die ELGA GmbH eine Webapplikation zur Verfügung. Diese ist erreichbar über https://cda-tools.elga.gv.at/online-validator/. Eine erfolgreiche Prüfung durch den Online-Validator beweist nicht automatisch die vollständige Einhaltung aller Geschäftsregeln, sondern nur die technische Konformität zu den Templates.

8.4 Hinweise zur Konformitätsprüfung

Die Schematron-Konformitätsprüfmechanismen ("Schematron-Regeln") werden vom Modellierungstool Art-Decor automatisch aus den Templates generiert. Nicht alle erlaubten Attribute müssen in den Templates ausspezifiziert sein. Sind diese nicht explizit angeben, gelten die Vorgaben des angegebenen HL7 Datentyps bzw. den weiteren Einschränkungen im Kapitel Datentyp-Definitonen dieses Leitfadens. Diese Vorgaben MÜSSEN eingehalten werden.

Attribute oder Elemente eines CDA-Dokuments, die den Datentyp-Definitonen und den Template-Spezifikationen widersprechen oder darin nicht beschrieben wurden (also fremde Inhalte im Sinne der „closed templates“ Elemente, die der „Maximum-Set“ Vorschrift widersprechen), werden von den Schematron-Regeln grundsätzlich als falsch erkannt. Nicht als falsch erkannt werden Elemente und Attribute, die entsprechend den HL7 V3 Datentypen erlaubt sind, aber in den ELGA-Datentyp-Definitionen nicht enthalten oder verboten sind. Diese können nur durch die Schematron-Prüfmechanismen entdeckt werden, wenn sie im Template explizit als verboten modelliert wurden (was nicht immer der Fall ist).

Fehlertoleranz: Sollten nicht erlaubte Elemente oder Attribute in einem CDA-Dokument vorhanden sein (z.B. aufgrund von Software-Fehlern), SOLL die weiterverarbeitende Software so implementiert sein, dass dies nicht zu Fehlern in der Weiterverarbeitung der Dokumente führt.

8.5 Abnahmeprüfung für ELGA e-Befunde

Zur Sicherstellung einer möglichst hohen Qualität von Inhalt, Struktur und Format der CDA-Dokumente ist ein Abnahmeprozess implementiert, der durch die ELGA GmbH durchgeführt wird. Vor der Prdouktivsetzung eines ELGA CDA-Befundes muss daher ein Prüf- und Freigabebericht durch Verantwortliche des CDA-generierenden Systems bzw. des ELGA-Bereiches bei der ELGA GmbH, Postfach cda@elga.gv.at bzw. online service portal, beantragt werden.

Erst nach positiver Prüfung und Freigabe durch die ELGA GmbH dürfen, sind die ELGA-CDA-Dokumente eines Dokumenterstellers in ELGA zugelassen.

Für eine endgültige Abnahme ist ein komplettes Set von ELGA-CDA-Dokumenten zu übermitteln:

  • Je erstellendem SW-System (KIS/LIS/RIS etc.) müssen 3 Beispielbefunde je Dokumentenklasse (ärztlicher Entlassungsbrief, Befund bildgebende Diagnostik, Laborbefund) inkl. einer Befund-Folgeversion geliefert werden.
  • Angabe der Art der Beispieldateien:
    • Produktive anonymisierte Echtbefunde von Patienten oder
    • Test-Befunde von Test-Patienten, die in der Qualität und Quantität der Befüllung produktiven Echtbefunden entsprechen.
  • Die Befunde sollen eine möglichst vollständige und realitätsnahe Befüllung aller Felder aufweisen und inhaltlich so korrekt sein, dass auf ein korrektes Mapping der Inhalte durch das erstellende System geschlossen werden kann.
  • Beispiele mit aufeinander folgenden Versionen eines Befundes sind anzugeben
  • Beispiele mit eingebettetem PDF sind vorzulegen (PDF/A-1a bzw. PDF/A-1b konform).
  • Die Befunde müssen vor der Übermittlung erfolgreich geprüft werden:
  1. Darstellung mit Webbrowser und Referenz-Stylesheet
  2. Prüfung mit dem von der ELGA GmbH bereitgestellten Schema und SchematronRegelset (z.B. Online-Validator)
  3. Prüfung auf PDF/A-1a bzw. PDF/A-1b Konformität (z.B. durch den Online-Validator oder andere Tools, wie VeraPDF.org)
  4. Integrationstest: Die Verwendung bzw. Darstellung der Befunde ist vor dem Echtbetrieb im GIT zu prüfen. Für jeden Dokumenttyp muss die korrekte Anzeige im ELGA-Portal geprüft werden, sowohl in der Online-Ansicht als auch in der Druckansicht. (Alternative bei Verwendung der GDA-SWH-Umgebung: ELGAWebGUI auf GINA-Box)

8.6 Zertifizierung

Das Thema „Zertifizierung“ (etwa die Zertifizierung von Softwaresystemen) wird von diesem Implementierungsleitfaden nicht behandelt.

9 Datentypen

Im folgenden Abschnitt werden nur die Datentypen beschrieben, die in ELGA CDA-Dokumenten zur Anwendung kommen. Für weiterführende Informationen wird auf den zu-grundeliegenden Standard Health Level Seven Version 3 (V3), Normative Edition verwiesen.

9.1 Identifikations-Elemente

9.1.1 id-Element II

Identifikationselemente (Instance Identifier) erlauben die global eindeutige Identifikation durch Verwendung von Objektidentifikatoren (kurz „OID“), gemäß dem in ISO/IEC 9834-1 normierten Mechanismus zur weltweit eindeutigen Kennzeichnung von Informationsobjekten [OIDLEIT]. Die relevanten OID werden im OID-Portal für das Österreichische Gesundheitswesen[21] registriert und veröffentlicht [OIDPORT].

Identifikationselemente können im id-Element grundsätzlich auf dreierlei Arten angegeben werden:

  • Methode 1: Angabe der ID in Form einer OID.
  • Methode 2: Angabe der ID als @extension sowie einer OID des Namensraums, aus dem die ID stammt.
  • Methode 3: Angabe einer UUID als @extension zur OID "2.25". Eine UUID kann als Extension der OID 2.25 aufgefasst werden (definiert als "Universally Unique IDentifiers (UUIDs) generated in accordance with Recommendation ITU-T X.667 | ISO/IEC 9834-8").


9.1.1.1 Strukturbeispiele

Methode 1:

<!-- Angabe einer OID als direkten Identifikator -->
<id root="1.2.40.0.34.99.111.0.1"
    assigningAuthorityName="KH Eisenstadt" />


Methode 2:

<!—
    Angabe der OID der ID-Liste in @root
    sowie der eigentlichen ID in @extension
-->
<id root="1.2.40.0.34.99.111.1.1"
    extension="134F989"
    assigningAuthorityName="KH Eisenstadt" />

Methode 3:

<!-- Angabe einer UUID als extension zur OID "2.25" -->
<id root="2.25" extension="urn:uuid:19FEE6C3-6B35-4C5B-B1CC-2B5B4001AB2"    assigningAuthorityName="KH Eisenstadt" />

9.1.1.2 Spezifikation

Bei II Elementen werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Attribute angegeben.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
Id II ID
@root uid 1..1 R Methode 1: OID des Objekts

Methode 2: OID der ID-Liste, der die ID angehört Methode 3: Fixe OID "2.25", wenn in @extension eine UUID geführt wird

Die Hexadezimalzahlen A-F der UUID MÜSSEN bei der Verwendung in HL7 CDA in Großschreibung angegeben werden

@extension st
Konditionale Konformität:

Methode 1
Methode 2
Methode 3


0..0
1..1
1..1


NP
R
R



ID des Objekts aus der ID-Liste
Präfix "urn:uuid"+ UUID des Objektes

@assigningAuthorityName st 0..1 O Klartext-Darstellung der die ID ausgebenden Stelle

9.1.1.3 Vorschriften für bereits definierte ID-Arten

Die folgenden Unterkapitel zeigen IDs, die in CDA-Dokumenten zur Anwendung kommen können.

9.1.1.3.1 ID aus dem GDA-Index

Die Vorgaben für IDs aus dem GDA-Index sind in der Basiskomponente „GDA-Index“ beschrieben.

Informationen zum österreichischen OID-Konzept finden Sie online auf dem „OID Portal Österreich“: https://www.gesundheit.gv.at/OID_Frontend/index.jsp?section=1

9.1.1.3.2 DVR-Nummer

Die Datenverarbeitungsregister-Nummer (DVR-Nummer) des jeweiligen Gesundheitsdienstleisters kann als zusätzliches ID-Element abgebildet werden.

9.1.1.3.2.1 Spezifikation
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
Id II ID
@root uid 1..1 R Fester Wert: 1.2.40.0.10.2.0.2.1
@extension st 1..1 R Datenverarbeitungsregister-Nummer
(DVR-Nummer)
z.B.: 0000137
@assigningAuthorityName st 0..1 O Fester Wert: Österreichisches Datenverarbeitungsregister
9.1.1.3.3 ATU Nummer

Die Umsatzsteueridentifikationsnummer (ATU-Nummer) des jeweiligen Gesundheitsdienstleisters kann als zusätzliches ID-Element abgebildet werden.

9.1.1.3.3.1 Spezifikation
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
Id II ID
@root uid 1..1 R Fester Wert: 1.2.40.0.10.2.0.3.1
@extension st 1..1 R Umsatzsteueridentifikationsnummer
(ATU-Nummer)
z.B.: ATU56658245
@assigningAuthorityName st 0..1 O Fester Wert: Österreichisches Finanzamt
9.1.1.3.4 Bankverbindung

Die einzelnen Elemente einer Bankverbindung (IBAN, SWIFT-Adresse oder BIC) können jeweils als eigene ID-Elemente abgebildet werden. Bankleitzahl und Kontonummer werden nicht mehr unterstützt.

9.1.1.3.4.1 Spezifikation: IBAN
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
Id II ID
@root uid 1..1 R Fester Wert: 1.0.13616
@extension st 1..1 R IBAN
z.B.: 1200052066543301
@assigningAuthorityName st 0..1 O Fester Wert: Society for Worldwide Interbank Financial Telecommunication
9.1.1.3.4.2 Spezifikation: SWIFT-Adresse oder BIC
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
Id II ID
@root uid 1..1 R Fester Wert: 1.0.9362
@extension st 1..1 R SWIFT/BIC
z.B.: BKAUATWW
@assigningAuthorityName st 0..1 O Fester Wert: Society for Worldwide Interbank Financial Telecommunication

9.2 Codierungs-Elemente

Mit Codierungselementen können Konzepte über einen Code und der Angabe des Terminologie- bzw des Codesystems, aus dem der Code stammt, ausgedrückt werden.

9.2.1 code-Element CS CNE

Codierte Daten bestehen in ihrer einfachsten Form aus einem Code. Das Codesystem und die Version des Codesystems wird durch den Kontext, in dem der CS-Wert auftritt, festgelegt. CS wird für codierte Attribute verwendet, die nur ein einziges HL7-definiertes Vokabular zulassen. Hinzufügungen zum Vokabular nicht nicht zulässig (CNE: coded no exceptions)

9.2.1.1 Strukturbeispiel

<languageCode code="de-AT" />	

9.2.1.2 Spezifikation

Bei CS CNE Elementen wird nur das folgende Attribut angegeben:

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
code CS CNE Code Element
@code cs 1..1 R Der eigentliche Code-Wert
z.B. de-AT


9.2.2 code-Element CD (Concept Descriptor)

Für codierte Werte wird der Datentyp CD (Concept Descriptor) oder ein davon abgeleiteter Datentyp verwendet (etwa CE "Coded with Equivalents"). Für jedes codierte Attribut innerhalb des CDA-Modells und seiner Unterstrukturen muss festgelegt werden, welche Codewerte für dieses Attribut zulässig sind. Diese Festlegung wird als "vocabulary binding" bezeichnet.


9.2.2.1 Strukturbeispiele

9.2.2.1.1 Minimal-Variante um einen Code eindeutig darzustellen:
<code code="E10"
      codeSystem="1.2.40.0.34.5.56"/>
9.2.2.1.2 Gebräuchlichste Variante mit zusätzlichem Klartext für Code und Codesystem
<code code="E10"
      displayName="Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus, Typ-2-Diabetes"
      codeSystem="1.2.40.0.34.5.56"
      codeSystemName="ICD-10 BMG 2014"/>
9.2.2.1.3 Vollständige-Variante mit direkter Angabe des Textinhalts
<code code="E10"
    displayName="Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus, Typ-2-Diabetes"
    codeSystem="1.2.40.0.34.5.56"
    codeSystemName="ICD-10 BMG 2014"
    codeSystemVersion="1.00">
  <originalText>Diabetes mellitus Typ 2</originalText>
</code>
9.2.2.1.4 Vollständige-Variante mit Referenz in den narrativen Textbereich
<code code="E11"
      displayName="Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus, Typ-2-Diabetes"
      codeSystem="1.2.40.0.34.5.56"
      codeSystemName="ICD-10 BMG 2014"
      codeSystemVersion="1.00">
   <originalText>
      <reference value="#entldiag-1"/>
   </originalText>
</code>

Für eine detaillierte Beschreibung der Abbildung von Referenzen in den narrativen Bereich siehe Spezifikation und „Zusammenhang Text und Entry“.

9.2.2.1.5 Vollständige-Variante mit Referenz in den narrativen Textbereich und Übersetzung in zwei andere Code-Systeme
<code code="E10"
     displayName="Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus, Typ-2-Diabetes"
     codeSystem="1.2.40.0.34.5.56"
     codeSystemName="ICD-10 BMG 2014">
  <originalText>
     <reference value="#entldiag-1"/>
  </originalText>
  <translation code="46635009"
     displayName="Diabetes mellitus type I"
     codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT">
   <originalText>
     <reference value="#entldiag-1"/>
   </originalText>
  </translation>
  <translation code="xyz"
     displayName="Diabetes mellitus juvenilis"
     codeSystem="9.8.7.6.5.4.3.2.1" codeSystemName="AnderesCodesystem">
   <originalText>
     <reference value="#entldiag-1"/>
   </originalText>
 </translation>
</code>

9.2.2.2 Spezifikation

Bei CE CWE Elementen werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Attribute angegeben:

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
code CE
CWE
Code Element
@code cs 1..1 R Der eigentliche Code-Wert
z.B. E10
@displayName st 0..1 R

Die Klartext-Darstellung des Code-Werts, wie vom originalen Codesystem (in der entsprechenden offiziellen Sprachvariante) vorgesehen.
z.B. "Primär insulinabhängiger Diabetes mellitus, Typ-2-Diabetes"
Die Bedeutung wird durch @code und @codeSystem getragen und SOLL über die entsprechende Codeliste aufgelöst werden.
Ein und derselbe Code kann mehrere gültige, menschenlesbare Darstellungen in verschiedenen Sprachen oder in unterschiedlichen, aber semantisch gleichwertigen Formulierungen haben. Der DisplayName ist eine Vereinfachung, die von dem Akteur, der die Daten erstellt ("Datenersteller"), bereitgestellt wird und die Bedeutung des Codes in einer Sprache angibt, die beim Datenersteller verwendet wird oder vom Leitfaden vorgegeben wird. Es liegt in der Verantwortung des Akteurs, der die Daten konsumiert ("Datenkonsument"), die Codes in menschenlesbare Anzeigewerte aufzulösen. Ein Datenkonsument kann den DisplayName verwenden, der in den vom Datenersteller bereitgestellten Daten enthalten ist, oder er kann eine andere lokale Bezeichnung für den Code wählen, z.B. um ihn vom Englischen ins Deutsche zu übersetzen.

@codeSystem uid 1..1 R Die Identifikation der Codeliste
z.B. 1.2.40.0.34.5.56 bzw. die aktuell gültige OID der Codeliste
@codeSystemName st 0..1 R Der Klartext-Darstellung der Codeliste
z.B. ICD-10 BMG 2014 bzw. die aktuell gültige Version
@codeSystemVersion st 0..1 O Die Versionsnummer der Codeliste
z.B. 1.00
@sdtc:valueSet uid 0..1 O Identifikation des Value Sets, an das der Code entsprechend der Leitfadenspezifikation gebunden ist

z.B. 1.2.40.0.34.10.34

@sdtc:valueSetVersion st 0..1 O Die Versionsnummer des Value Sets, das zum Zeitpunkt der Codierung genutzt wurde. Formatvorgabe: YYYY-MM-DD

z.B. 2020-03-19

originalText ED 0..1 O OriginalText ist ein Element, dass die sprachliche Repräsentation eines Codes in der originalen Sprache des Dokuments enthält. Der Inhalt dieses Elements darf für die menschenlesbare Anzeige des Codes verwendet werden.
Entweder direkt angegeben als „String“ oder indirekt als „Referenz“ auf eine Textstelle im narrativen Bereich.
Im Falle der direkten Angabe als „String“, z.B. Diabetes mellitus Typ 1
reference TEL 0..1 C Referenz Element
Konditionale Konformität:
Wenn indirekte Angabe als „Referenz“
Wenn direkte Angabe

1..1
0..0

M
NP
@value url 1..1 R #{generierter_ref_string}-{generierteID}
z.B.: #entldiag-1, verweist auf die Textstelle im narrativen Block:<td id="“entldiag-1“">Diabetes mellitus Typ 1</td>
qualifier CR
CWE
0..* O Gibt zusätzliche Codes an, die die Genauigkeit des Primärcodes erhöhen (Postkoordination). Pro Qualifier werden jeweils ein name und ein value-Element angegeben, wobei beide Elemente mindestens die Attribute code und codesystem enthalten.
translation CD
CWE
0..* O Beliebig viele optionale Übersetzungen des Codes in andere Codesysteme.
ips:designation CD
ST
0..* O Falls Mehrsprachigkeit in einem Dokument unterstützt wird, muss das Attribut ips:designation für die Übersetzungen in die zusätzlichen Sprachen verwendet werden. Das Attribut @language ist dabei verpflichtend anzugeben. ips:designation kann auch die originale Sprache des Dokuments enthalten.

Beispiel: <ips:designation language="en-US">Typhoid fever (disorder)</ips:designation>

9.3 Zeit-Elemente

Angaben von Zeiten sind in HL7 CDA auf vielerlei Arten möglich. Es können Zeitpunkte, Zeitintervalle bestehend aus Beginn- und Endzeitpunkt, Zeitintervalle bestehend aus Beginnzeitpunkt und Dauer und vielerlei mehr Varianten abgebildet werden.

Damit nicht alle beliebigen Varianten implementiert werden müssen, werden die Varianten über den Leitfaden stark eingeschränkt. Weitere Spezifizierungen von Zeit-Elementen können von den speziellen Implementierungsleitfäden vorgenommen werden, z.B. spezifiziert der Implementierungsleitfaden e-Medikation den Datentyp GTS (General Timing Specification) für komplexe Zeitangaben mit Anfang, Ende und Häufigkeit bei den Einnahmeregeln für Medikamente.

Allgemein gilt, dass nicht angegebene Datums- und Zeitanteile (also z.B. fehlende Sekunden) mit 0 (Null) angenommen werden. D.h. 201908071633 entspricht 20190807163300.

Normale Angabe von Datum und Zeit
1) Zeitpunkte: Die häufigsten Datums- und Zeitangaben werden über den Datentyp TS.AT.TZ zusammengefasst und im Folgenden unter Einfaches Zeitelement TS beschrieben. Hier kann der Wert für einen Zeitpunkt auf zweierlei Arten angegeben werden:

  • als taggenaues Datum
  • als Datum mit sekundengenauer Uhrzeit und Zeitzone
  • als ungenaue Zeitangabe (etwa nur Jahr oder Monat)

2) Zeitintervalle: Bestehen aus Anfangs- und Endpunkt, die wiederum als Zeitpunkt wie oben angegeben werden. Dieser Datentyp wird als Intervall-Zeitelement IVL_TS im Anschluss spezifiziert.

9.3.1 Zeitpunkt: Einfaches Zeitelement TS

9.3.1.1 Nur Datum

Wird ein Zeitpunkt als Datum (ohne Zeit) angegeben, MUSS dies in folgendem Format erfolgen: YYYYMMDD

Bedeutung:

  • Jahr 4-stellig +
  • Monat 2-stellig +
  • Tag 2-stellig

9.3.1.2 Strukturbeispiel

<effectiveTime value="20081224"/> <!-- Datum 24.12.2008 -->
9.3.1.2.1 Datum, Zeit und Zeitzone

Wird ein Zeitpunkt als Datum mit Zeit angegeben, MUSS dies in folgendem Format erfolgen: YYYYMMDDhhmmss[+/-]HHMM

Bedeutung:

  • Jahr 4-stellig +
  • Monat 2-stellig +
  • Tag 2-stellig
  • Stunde 2-stellig (24 Stunden Format)
  • Minute 2-stellig
  • Sekunde 2-stellig
  • + oder -
  • Zeitzonenverschiebung Stunde 2-stellig
  • Zeitzonenverschiebung Minute 2-stellig

Wird in einem Zeitelement zusätzlich zum Datum eine Zeit angegeben, MUSS die Zeitzone verpflichtend angegeben werden!

Die angegebene Zeitzone MUSS die aktuelle Sommerzeitregelung inkludieren.

9.3.1.3 Strukturbeispiele

a) Winterzeit, Österreich (MEZ)

<effectiveTime value="20081224150000+0100"/> 
<!-- Datum 24.12.2008, um 15:00 Uhr in Europa/Wien (bei Winterzeit) -->

b) Sommerzeit, Österreich (MESZ)

<effectiveTime value="20080824150000+0200"/> 
<!-- Datum 24.08.2008, um 15:00 Uhr in Europa/Wien (bei Sommerzeit) -->

9.3.1.4 Spezifikation

Bei Zeitpunkten werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Unterelemente/Attribute angegeben:

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
effectiveTime TS.AT.TZ
@value ts 1..1 R Zeitpunkt (bei Zeitangabe mit Zeitzone)
z.B. 20131224180000+0100


9.3.2 Minimale Datumsangabe: TS.DATE

Eine minimale Datumsangabe umfasst die möglichen Formate: YYYYMMDD, YYYYMM oder YYYY. Dies wird mit dem Datentyp TS.DATE angezeigt.

9.3.2.1 Strukturbeispiel

Datum: "Juni 2008"

<effectiveTime value="200806"/>

9.3.2.2 Spezifikation

Beim Datum TS.DATE werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Unterelemente/Attribute angegeben:

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
effectiveTime TS.DATE
@value ts 1..1 R Datum im Format YYYY, YYYYMM, YYYYMMDD
z.B. 20131224, 201312, 2013

9.3.3 Zeitintervall: Intervall-Zeitelement IVL_TS

9.3.3.1 Strukturbeispiel

<effectiveTime>
  <low value="..."/>   <!-- Zeitpunkt von -->
  <high value="..."/>   <!-- Zeitpunkt bis -->
</effectiveTime>

9.3.3.2 Spezifikation

Bei Zeitintervallen werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Unterelemente/Attribute angegeben:

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
effectiveTime IVL_TS Zeitintervall
low TS.AT.TZ 1..1 R Beginn des Intervalls
Zugelassene nullFlavor: UNK
@value ts 1..1 R Zeitpunkt des Beginns des Intervalls
high TS.AT.TZ 1..1 R Ende des Intervalls
Zugelassene nullFlavor: UNK
@value ts 1..1 R Zeitpunkt des Endes des Intervalls

Ein Datum, das mit yyyymmdd angegeben wurde, wird gemäß Standard HL7 CDA Rel.2 interpretiert als yyyymmdd000000 – also der Tag um 0:00:00 Uhr. Wenn also als Zeitraum z.B.: der ganze 1.Dezember 2013 angegeben werden soll, MUSS das so erfolgen:

  <low value="20131201"/> 
  <high value="20131202"/>

Für mehr Klarheit empfiehlt sich daher die zusätzliche Angabe der Zeit mit Zeitzone:

  <low value="20131201000000+0100"/> 
  <high value="20131201235959+0100"/>

9.3.4 Periodisches-Zeitintervall PIVL_TS

Ein periodisch wiederkehrendes Zeitintervall. Periodische Intervalle tragen die Elemente phase und period. phase gibt den "Intervall-Prototypen" an, der jede period wiederholt wird.

9.3.4.1 Spezifikation

Bei PIVL_TS Elementen können, sofern nicht durch einen speziellen Implementierungsleitfaden eingeschränkt, immer die folgenden Attribute angegeben werden:

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
@operator cs 0..1 R Wenn ein Element vom Typ PIVL_TS Teil eines Sets ist (d.h. child von einem parent-Element mit einem Set-Datentyp basierend auf SXCM) spezifiziert dieser Code die Set-Operation. Gängige Set-Operationen sind "I" für inkludieren, "E" für ausschließen und "A" für die Schnittmenge.
@alignment cs 0..1 R Gibt an, in welcher Art und Weise die Wiederholung in phase einem bestimmten Kalenderzyklus zugeordnet ist. Gängige Zyklen sind "DW" für einen bestimmten Tag in der Woche oder "MY" für einen bestimmten Monat im Jahr.
@institutionSpecified bl 0..1 R Gibt an, ob der Start des periodischen Zeitintervalls vom durchführenden bestimmt wird.
phase IVL_TS 0..1 O Das Zeitintervall, das sich periodisch wiederholt.
period PQ 0..1 O Zeitliche Frequenz, zu der das Zeitintervall in phase auftritt.

9.3.4.2 Strukturbeispiele

<!-- '''pro Tag''' -->
<effectiveTime xsi:type='PIVL_TS' institutionSpecified='true'>
  <period value='1' unit='<nowiki/>'''d'''<nowiki/>'/>
</effectiveTime>

<!-- '''2x täglich, für 20 Minuten''' -->
<effectiveTime xsi:type='PIVL_TS'>
  <phase>
     <width value='20' unit='min'/>
  </phase>
  <period value='12' unit='h'/>
</effectiveTime>

<!-- '''Jede Woche am Mittwoch, "20191113" ist ein Mittwoch''' -->
<effectiveTime xsi:type='PIVL_TS' alignment='DW'>
  <phase value='20191113'/>
  <period value='1' unit='wk'/>
</effectiveTime>

9.3.5 Periodisches-Zeitintervall EIVL_TS

Ein periodisch wiederkehrendes Zeitintervall, bei dem das Wiederauftreten auf einer bestimmten Aktivität des täglichen Lebens oder einem Ereignis basiert, das zwar zeitbezogen, aber nicht vollständig durch eine Zeitangabe bestimmbar ist (z.B. mittags).

9.3.5.1 Spezifikation

Bei EIVL_TS Elementen können, sofern nicht durch einen speziellen Implementierungsleitfaden eingeschränkt, immer die folgenden Attribute angegeben werden:

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
@operator cs 0..1 R Wenn ein Element vom Typ EIVL_TS Teil eines Sets ist (d.h. child von einem parent-Element mit einem Set-Datentyp basierend auf SXCM) spezifiziert dieser Code die Set-Operation. Gängige Set-Operationen sind "I" für inkludieren, "E" für ausschließen und "A" für die Schnittmenge.
event CS 0..1 O Code für eine gebräuchliche periodische Aktivität des täglichen Lebens, das den Start des Intervalls darstellt. Gängige Codes sind "ACM" für morgens, "ACD" für mittags und "ACV" für abends aus dem HL7 v3 Codesystem "TimingEvent" (2.16.840.1.113883.5.139).

Das jeweils gültige Value Set ist in einem speziellen Implementierungsleitfaden festgelegt (wie z.B. für die e-Medikation das Value Set "ELGA_Einnahmezeitpunkte").

offset IVL_TS 0..1 O Zur Angabe einer Zeitspanne als Zeitversatz vor oder nach dem Eintreten des Ereignisses in event, z.B. 1 Stunde vor dem Frühstück

9.3.5.2 Strukturbeispiele

<!-- '''morgens''' -->
<effectiveTime xsi:type='EIVL_TS'>
    <event code='ACM'/>
    <offset value="0" unit="s"/>
</effectiveTime>

<!-- '''abends''' -->
<effectiveTime xsi:type='EIVL_TS'>
    <event code='ACV'/>
    <offset value="0" unit="s"/>
</effectiveTime>

<!-- '''1 Stunde vor dem Mittagessen''' -->
<effectiveTime xsi:type='EIVL_TS'>
    <event code='ACD'/>
    <offset>
        <low value="1" unit="h"/>
    </offset>
</effectiveTime>

9.3.6 Strukturierung von Zeitelementen SXPR_TS

Ein Element von diesem Datentyp repräsentiert ein Set von Komponenten zu Zeitangaben, das als eine Einheit zu betrachten ist.

9.3.6.1 Spezifikation

Bei SXPR_TS Elementen können, sofern nicht durch einen speziellen Implementierungsleitfaden eingeschränkt, immer die folgenden Attribute angegeben werden:

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
@operator cs 0..1 R Wenn ein Element vom Typ SXPR_TS teil eines Sets ist (d.h. child von einem parent-Element mit einem Set-Datentyp basierend auf SXCM) spezifiziert dieser Code die Set-Operation. Gängige Set-Operationen sind "I" für inkludieren, "E" für ausschließen und "A" für die Schnittmenge.
comp IVL_TS,

PIVL_TS,

EIVL_TS,

SXPR_TS

2..* R Komponente zur Strukturierung von Zeitangaben entsprechend dem jeweils festgelegten Datentyp.

9.3.6.2 Strukturbeispiele


<!-- '''1 Zeitangabe bestehend aus 2 Zeit-Komponenten, jeden Dienstag und Donnerstag pro Woche''' -->
<effectiveTime xsi:type='SXPR_TS'>
     <!-- Jeden Dienstag -->
     <comp xsi:type='PIVL_TS' alignment='DW'>
       <phase value="20131001"/>    <!-- Der 1.Okt 2013 ist ein Dienstag -->
       <period value="1" unit="wk"/>
     </comp>

     <!-- Jeden Donnerstag -->
     <comp xsi:type='PIVL_TS' alignment='DW'>
       <phase value="20131003"/>    <!-- Der 3.Okt 2013 ist ein Donnerstag -->
       <period value="1" unit="wk"/>
     </comp>
   </effectiveTime>


<!-- '''1 Zeitangabe bestehend aus 2 Zeit-Komponenten, morgens jeden Montag,'''
'''der 21.Dezember ist ein Montag''' --><effectiveTime xsi:type='SXPR_TS'>
      <comp xsi:type='EIVL_TS'>
               <event code='ACM'/>
               <offset value="0" unit="s"/>
      </comp>
      <comp xsi:type='PIVL_TS'>
             <phase value="20151221"/>     
             <period value='1' unit='wk'/>
        </comp> 
</effectiveTime>

9.4 Kontaktdaten-Elemente

9.4.1 telecom-Element TEL

Ein telecom Kommunikations-Element dient zur Angabe von Kontaktdaten zu einem Personen- oder Organisationselement.

9.4.1.1 Strukturbeispiele

9.4.1.1.1 Beispiele für Präfixe in TEL Elementen
<telecom value="'''tel:'''+43.1.40400"/>
<telecom value="'''fax:'''(02236)83.12323-12"/>
<telecom value="'''mailto:'''office@organisation.at"/>
<telecom value="'''http'''://www.organisation.at"/>
9.4.1.1.2 Beispiel für die Angabe einer Mobilnummer
<telecom use="MC" value="tel:+43.660.1234567"/>

9.4.1.2 Spezifikation

Bei TEL Elementen werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Unterelemente/Attribute angegeben:

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
telecom TEL Kontakt-Element
@value url 1..1 R Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.)
Formatkonvention siehe „telecom – Format Konventionen für Telekom-Daten
Bsp: tel:+43.1.1234567
Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß Value-Set „ELGA_URLScheme
@use cs 0..1 O Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …)
Bsp: WP
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse
9.4.1.2.1 telecom – Format Konventionen für Telekom-Daten

Das @value Attribut des telecom-Elements …

  • … MUSS das URI Schema „tel:“, „mailto:“, etc. aufweisen
    • Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß Value-Set „ELGA_URLScheme
  • … MUSS im Falle von internationalen Telefonnummern mit einem „+“ beginnen
  • … DARF nur Ziffernzeichen 0 bis 9 nutzen sowie als visuelle Separatorzeichen nur Bindestrich –, Punkte . oder Klammern () verwenden.
    • … Leerzeichen sind in Telefonnummern NICHT ERLAUBT

9.5 Namen-Elemente

9.5.1 Namen-Elemente von Personen PN

Personen-Namen werden über das Element name abgebildet.

Die Bedeutung des Namen-Elements KANN mit dem Attribut @use angegeben werden. Fehlt das Attribut, wird der Name als „rechtlicher Name“ (Realname bzw. bürgerlicher Name) angenommen (entsprechend @use=“L“, legal name).

Werden mehrere Namen angegeben, MUSS die Bedeutung für jedes Namen-Element über das Attribut @use angegeben werden, wobei nur EIN rechtlicher Name angegeben werden DARF.

9.5.1.1 Granularitätsstufe 1: Unstrukturierte Angabe

In Granularitätsstufe 1 wird der Personen-Name unstrukturiert angegeben. Die einzelnen Elemente des Namens (Vorname, Nachname) werden nicht getrennt.

9.5.1.1.1 Strukturbeispiele

Beispiele für name-Elemente in Granularitätsstufe 1:

<name>Dr. Herbert Mustermann</name>

<name use="A">Dr. Kurt Ostbahn </name>
9.5.1.1.2 Spezifikation

Bei name-Elementen in dieser Granularitätsstufe werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Elemente angegeben:

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
name PN Namen-Element (Person)
@use cs 0..1 O Die genaue Bedeutung des angegebenen Namens, beispielsweise, dass der angegebene Personen-Name ein „Künstlername“ ist. Weitere Bsp: L (rechtlicher Name), A (Künstlername), R (Ordensname)
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_EntityNameUse

Wird kein @use Attribut angegeben, gilt der Name als rechtlicher Name („L“).

Spezifiziert durch folgende Templates:

9.5.1.2 Granularitätsstufe 2: Strukturierte Angabe

In Granularitätsstufe 2 wird der Personen-Name strukturiert angegeben. Die einzelnen Elemente des Namens (mindesten der Vorname und Nachname) werden getrennt angegeben.

9.5.1.2.1 Strukturbeispiel

Beispiel für ein name-Element in Granularitätsstufe 2:

<name>
   <prefix qualifier="PR">OMedR</prefix>
   <prefix qualifier="AC">Dr.</prefix>
   <given>Sissi</given>
   <family>Österreich</family>
   <family qualifier="BR">Habsburg</family>
   <suffix qualifier="AC">MSc</suffix>
</name>
9.5.1.2.2 Spezifikation

Bei name-Elementen in dieser Granularitätsstufe werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Elemente angegeben:

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
name PN Namen-Element (Person)
@use cs 0..1 O Die genaue Bedeutung des angegebenen Namens, beispielsweise, dass der angegebene Personen-Name ein „Künstlername“ ist.
Bsp: L (rechtlicher Name), A (Künstlername), R (Ordensname)

Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_EntityNameUse
Wird kein @use Attribut angegeben, gilt der Name als rechtlicher Name („L“).

prefix en.prefix 0..* O Beliebig viele Präfixe zum Namen
z.B. Akademische Titel, Adelstitel

Achtung: Die Angabe der Anrede („Frau“, „Herr“), ist im CDA nicht vorgesehen!


@qualifier cs 0..1 O Die genaue Bedeutung eines prefix-Elements, beispielsweise, dass das angegebene Präfix einen akademischen Titel darstellt.
z.B.: AC („Akademischer Titel“)
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_EntityNamePartQualifier
given en.given 1..* M Mindestens ein Vorname
@qualifier cs 0..1 O Die genaue Bedeutung eines given-Elements, beispielsweise, dass das angegebene Element eine Initial (z.B. middle initial) bezeichnet.
z.B.: IN („Initial“)
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_EntityNamePartQualifier
family en.family 1..* M Mindestens ein Hauptname (Nachname)
@qualifier cs 0..1 O Die genaue Bedeutung eines family-Elements, beispielsweise, dass das angegebene Element einen Geburtsnamen bezeichnet.
z.B.: BR („Geburtsname“)
Zulässige Werte gemäß Value-Set br/>Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_EntityNamePartQualifier
suffix en.suffix 0..* O Beliebig viele Suffixe zum Namen
z.B. Akademische Titel, Adelstitel
@qualifier cs 0..1 O Die genaue Bedeutung eines suffix-Elements, beispielsweise, dass das angegebene Suffix einen akademischen Titel darstellt.
z.B.: AC („Akademischer Titel“)
Zulässige Werte gemäß Value-Set br/>Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_EntityNamePartQualifier

Die korrekte Reihenfolge der einzelnen Namenselemente ist wichtig. Als Richtlinie gilt, dass diese in der "natürlichen" Reihenfolge der Benutzung des Namens angegeben werden. Das ist besonders in den folgenden Fällen relevant:

  • Präfixe (prefix) MÜSSEN immer vor dem Namen stehen, zu dem sie gehören.
  • Vornamen (given) MÜSSEN immer in der offiziellen (gesetzlichen) Sequenz stehen.
  • Nachnamen (family) und ein eventuelles Trennzeichen (meistens ‘-‘) MÜSSEN in der offiziellen Sequenz stehen, abhängig von der Wahl bei der Eheschließung.
  • Suffixe (suffix) MÜSSEN immer hinter dem Namen stehen, zu dem sie gehören.

Für die Namenselemente kann zur näheren Bestimmung ein Qualifier angegeben werden (aus dem Value Set ELGA_EntityNamePartQualifier“), v.a. für Prefix/Suffix.

Es gibt auch nicht näher bestimmte Prefixe/Suffixe, z.B. trifft das für die Angabe von "Junior" oder "Senior" bzw "Jun."/"Sen" oder "Jr."/"Sr" zu.

<name>
  <given>Herbert</given>
  <family>Mustermann</family>
  <suffix>Sen.</suffix>
</name>

Spezifiziert durch folgende Templates:

9.5.2 Namen-Elemente von Organisationen ON

Organisations-Namen werden über das Element name abgebildet.

Dieser Implementierungsleitfaden lässt nur die unstrukturierte Angabe des Organisationsnamens zu. Die Verwendung des @qualifier Attributs beim name-Element ist nicht gestattet.

9.5.2.1 Strukturbeispiel

Beispiel für die Angabe eines Organisationsnamens:

<name>Krankenhaus Wels</name>

9.5.2.2 Spezifikation

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
name ON Name der Organisation

Spezifiziert durch folgendes Template:

9.6 Adress-Elemente

Adressen von Personen und Organisationen werden über das Element addr abgebildet. Das Adress-Element kann in verschiedenen Kontexten mit unterschiedlicher Detailgenauigkeit vorkommen. Daher werden drei Granularitätsstufen definiert, auf die je nach Anwendung entsprechend verwiesen wird.

Sind keine Adressdaten vorhanden, kann das Element entweder wegelassen werden oder mit NullFlavor angegeben werden – je nachdem wie das Adress-Element im Kontext spezifiziert wurde.

9.6.1 Granularitätsstufe 1: Unstrukturierte Angabe

In Granularitätsstufe 1 wird die Adresse unstrukturiert angegeben. Die einzelnen Elemente der Adresse (Straße, PLZ, Ort, …) werden nicht getrennt.

Hinweis: Diese Granularitätsstufe ist ausdrücklich „nicht empfohlen“ und SOLL nur in EIS Basic angewandt werden, wenn eine feinere Granularität nicht möglich ist.
Bei EIS Enhanced und EIS Full Support MUSS die Granularitätsstufe 2 oder 3 angegeben werden.

9.6.1.1 Strukturbeispiel

Beispiel für ein addr-Element in Granularitätsstufe 1:

<addr use="HP">Musterstraße 13a, 1220 Wien, Österreich</addr>

9.6.1.2 Spezifikation

Bei addr-Elementen in dieser Granularitätsstufe werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Elemente angegeben:

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
addr AD Namen-Element
@use cs 0..1 O Die genaue Bedeutung der angegebenen Adresse, beispielsweise, dass die angegebene Adresse die Wohn-Adresse ist, z.B. HP („Home primary“)
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_AddressUse

Wird kein @use Attribut angegeben, gilt bei Personen die Adresse als „Wohnadresse“ („H“) und bei Organisationen als Büroadresse („WP“).
Der Hauptwohnsitz wird mit „HP“ gekennzeichnet. Weitere Adressen mit dem Kennzeichen „H“ gelten dann als Zweit- oder Nebenwohnsitz.

9.6.2 Granularitätsstufe 2: Strukturierte Angabe, Stufe 1

In Granularitätsstufe 2 wird die Adresse strukturiert angegeben, wobei aber Straße und Hausnummer noch zusammen angegeben werden.

9.6.2.1 Strukturbeispiel

Beispiel für ein addr-Element in Granularitätsstufe 2:

<addr>
   <streetAddressLine>Musterstraße 11a/2/1</streetAddressLine>
   <postalCode>7000</postalCode>
   <city>Eisenstadt</city>
   <state>Burgenland</state>
   <country>AUT</country>
   <additionalLocator>Station A, Zimmer 9</additionalLocator>
</addr>

9.6.2.2 Spezifikation

Bei addr-Elementen in dieser Granularitätsstufe werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Elemente angegeben:

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
addr AD Namen-Element
@use cs 0..1 O Die genaue Bedeutung der angegebenen Adresse, beispielsweise, dass die angegebene Adresse die Wohn-Adresse ist, z.B. HP („Home primary“)
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_AddressUse

Wird kein @use Attribut angegeben, gilt bei Personen die Adresse als „Wohnadresse“ („H“) und bei Organisationen als Büroadresse („WP“).br/> Der Hauptwohnsitz wird mit „HP“ gekennzeichnet. Weitere Adressen mit dem Kennzeichen „H“ gelten dann als Zweit- oder Nebenwohnsitz.

streetAddressLine ADXP 1..1 M Straße mit Hausnummer
Bsp: Musterstraße 11a/2/1
postalCode ADXP 1..1 M Postleitzahl
city ADXP 1..1 M Stadt
state ADXP 0..1 O Bundesland
country ADXP 1..1 M Staat

Es wird EMPFOHLEN, den Staat im ISO 3 Ländercode (ISO-3166-1 Alpha 3) anzugeben, z.B. „AUT“ für Österreich, „DEU“ für Deutschland…

additionalLocator ADXP 0..1 O Zusätzliche Addressinformationen
z.B.: Station, Zimmernummer im Altersheim

9.6.3 Granularitätsstufe 3: Strukturierte Angabe, Stufe 2

In Granularitätsstufe 3 wird die Adresse maximal strukturiert angegeben (Straße und Hausnummer getrennt).

9.6.3.1 Strukturbeispiel

Beispiel für ein addr-Element in Granularitätsstufe 3:

<addr>
   <streetName>Musterstraße</streetName>
   <houseNumber>11a/2/1</houseNumber>
   <postalCode>7000</postalCode>
   <city>Eisenstadt</city>
   <state>Burgenland</state>
   <country>AUT</country>
   <additionalLocator>Station A, Zimmer 9</additionalLocator>
</addr>

9.6.3.2 Spezifikation

Bei addr-Elementen in dieser Granularitätsstufe werden, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Elemente angegeben:

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
addr AD Namen-Element
@use cs 0..1 O Die genaue Bedeutung der angegebenen Adresse, beispielsweise, dass die angegebene Adresse die Wohn-Adresse ist, z.B. HP („Home primary“)
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_AddressUse

Wird kein @use Attribut angegeben, gilt bei Personen die Adresse als „Wohnadresse“ („H“) und bei Organisationen als Büroadresse („WP“).br/> Der Hauptwohnsitz wird mit „HP“ gekennzeichnet. Weitere Adressen mit dem Kennzeichen „H“ gelten dann als Zweit- oder Nebenwohnsitz.

streetName ADXP 1..1 M Straße mit Hausnummer
Bsp: Musterstraße
houseNumber ADXP 1..1 M Hausnummer
Bsp: 11a/2/1
postalCode ADXP 1..1 M Postleitzahl
city ADXP 1..1 M Stadt
state ADXP 0..1 R Bundesland
country ADXP 1..1 M Staat

Es wird EMPFOHLEN, den Staat im ISO 3 Ländercode (ISO-3166-1 Alpha 3) anzugeben, z.B. „AUT“ für Österreich, „DEU“ für Deutschland…

additionalLocator ADXP 0..1 O Zusätzliche Addressinformationen
z.B.: Station, Zimmernummer im Altersheim

Adressangaben werden durch folgendes Templates spezifiziert:

9.7 Messwert-Elemente

Die maschinenlesbare Angabe von Messwerten wie des Ergebnisses einer Laboruntersuchung oder einer Vitalparameter-Messung erfolgt über ein value-Element. Die Codierung erfolgt gemäß dem Datentyp, welcher durch das xsi:type-Attribut ausgedrückt wird, für möglichen Datentypen gibt es eine fixe Liste.

Numerische Ergebnisse werden in der Regel als „physical quantity“ PQ dargestellt, was die Angabe einer Einheit in UCUM-Schreibweise erforderlich macht. Es MUSS die „case sensitive“ Variante (c/s) der maschinenlesbaren Form des UCUM verwendet werden. Als Dezimaltrennzeichen MUSS im maschinenlesbaren und menschenlesbaren Teil (section.text) ein Punkt (".") verwendet werden. Die bevorzugte Einheit für jede Analyse wird in den einzelnen dazugehörigen ELGA Value Sets vorgeschlagen, jeweils in der in der maschinenlesbaren Form und in der „print“ Variante für die Darstellung in section.text.

Exponent-Schreibweise
Dabei MUSS bei einer Potenz der Exponent der maschinenlesbaren Einheiten mit "*" (z.B.: 10*9 für eine Milliarde) angegeben werden (Dies resultiert aus der Reservierung des Symbols "^" als Trennzeichen in HL7 Nachrichten). Hingegen MUSS weiterhin für den Exponenten der menschenlesbaren Einheiten die „print“ Variante mit "^" angegeben werden (z.B.: 10^9 für eine Milliarde).

Einheitenpräfixe
Es wird EMPFOHLEN, anstelle von Einheitenpräfixen („Giga“, „Mega“, „Milli“, „Mikro“ etc.) eine Potenzschreibweise zu wählen, vor allem, wenn die Groß/Klein-Schreibung eine Rolle spielt und Verwechslungen möglich sind (z.B. „G/L“=Giga pro Liter vs. „g/L“=Gramm/Liter). Also '10^6 ' statt 'M' (Mega), '10^9 ' statt 'G ' (Giga) usw.

9.7.1 Strukturbeispiele

Die Dokumentation eines numerischen Ergebniswertes erfolgt in diesem Fall als Attribut.

<value xsi:type="PQ" value="49.7" unit="%"/>

Die Codierung von textuellen Ergebnissen erfolgt in der Regel durch den “ST” Datentyp. Die Angabe des Ergebnisses erfolgt hier als Wert des Elementes.

<value xsi:type="ST">strohgelb</value>

Im narrativen Block MUSS derselbe Text wie im Entry dargestellt werden.

Auch für dimensionslose Einheiten wird in UCUM häufig eine Einheit angegeben, wie z.B. "[ph]" für den pH-Wert. Wenn keine UCUM-Einheit vorgeschlagen ist, können dimensionslose Einheiten auch mit @unit="1" dargestellt werden, hier für INR:

<value xsi:type="PQ" value="1.1" unit="1"/>

Für Verhältnisangaben, wie sie etwa für Titer verwendet werden (z.B. „1:128“) steht der Datentyp RTO (Ratio) zur Verfügung. Ein Anwendungsbeispiel:

<value xsi:type="RTO">
   <numerator value="1" xsi:type="INT"/>
   <denominator value="128" xsi:type="INT"/>
</value>

Intervalle können mit dem Datentyp IVL angegeben werden, z.B. „20-30 mg/L“:

<value xsi:type="IVL_PQ" >
   <low value="20" unit="mg/dl" inclusive="true"/>
   <high value="30" unit="mg/dl" inclusive="true"/>
</value>

Das Attribut inclusive gibt mit true/false an, ob die Intervallgrenze im Intervall enthalten ist oder nicht (offenes oder geschlossenes Intervall)

9.7.2 Spezifikation

Für numerische Werte gilt:

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
value PQ, IVL_PQ, INT, IVL_INT, RTO, RTO_QTY_QTY, RTO_PQ_PQ 0..1 O
@unit cs 1..1 C Physikalisch Einheit des Messwertes. UCUM Codierung empfohlen (siehe [7])
Konditionale Konformität:
Bei EIS „Basic“
Bei EIS „Enhanced“ und „Full Support“
1..1
1..1
R2
M
Angabe der Einheit erforderlich
Angabe der Einheit nach UCUM (c/s) erforderlich.
@value real 1..1 M Größe des Messwertes
@xsi:type cs 1..1 M Datentyp: für numerische Werte PQ

9.8 Verhältnisangabe RTO

Repräsentiert eine Verhältnisangabe mit Zähler und Nenner. Zähler und Nenner sind abstrakt definiert und unterstützen alle vom abstrakten Datentyp QTY abgeleiteten Datentypen. Die gängigsten Datentypen sind hierbei INT und PQ.

Zähler und Nenner in der Ausprägung INT unterstützen die Strukturierung von Titer-Angaben wie z.B. 1:120.

Bei Zähler und Nenner vom Typ INT können, sofern nicht durch einen speziellen Implementierungsleitfaden eingeschränkt, immer die folgenden Attribute angegeben werden:

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
numerator INT 1..1 R Zähler der Verhältnisangabe
@value int 0..1 R Wert als positive ganze Zahl
denominator INT 1..1 R Nenner der Verhältnisangabe
@value int 0..1 R Wert als positive ganze Zahl

9.8.1 Verhältnisangabe RTO_PQ_PQ

Repräsentiert eine Verhältnisangabe, bei der Zähler und Nenner in Einheiten messbare Größen darstellen.

9.8.1.1 Spezifikation

Bei RTO_PQ_PQ Elementen können, sofern nicht durch einen speziellen Implementierungsleitfaden eingeschränkt, immer die folgenden Attribute angegeben werden:

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
numerator PQ 1..1 R Zähler der Verhältnisangabe
@value real 0..1 R Angabe der Größe des Messwertes
@unit cs 0..1 R Physikalisch Einheit des Messwertes. Codiert nach UCUM ist EMPFOHLEN
denominator PQ 1..1 R Nenner der Verhältnisangabe
@value real 0..1 R Angabe der Größe des Messwertes
@unit cs 0..1 R Physikalisch Einheit des Messwertes. Codiert nach UCUM ist EMPFOHLEN

9.8.1.2 Strukturbeispiele

<!-- '''Verhältnisangabe ohne physikalische Größe, z.B. Titer 1:120''' -->
<value xsi:type="RTO">
  <numerator xsi:type='INT' value='1'/>
  <denominator xsi:type='INT' value='120'/>
</value>

<!-- '''Einseitig offene''' '''Verhältnisangabe, z.B. Titer 1:≥32''' -->
<value xsi:type="RTO">
  <numerator value="1" xsi:type="INT"/>
  <denominator xsi:type="IVL_INT">
    <low value="32" inclusive="true"/>
  </denominator>
</value>

9.9 Komplexe (zusammengesetzte) Elemente

9.9.1 Personen-Element

Personen-Elemente im CDA sind komplexe, zusammengesetzte Objekte und dienen zur Abbildung von Personen. Ein Personen-Element beinhaltet im Wesentlichen das name-Element der Person.

9.9.1.1 Strukturbeispiel

<assignedPerson>
  <name>
    <prefix qualifier="AC">Dr.</prefix>
    <given>Hubert</given>
    <family>Muster</family>
  </name>
</assignedPerson>

9.9.1.2 Spezifikation

Bei Personen-Elementen MÜSSEN, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Elemente angegeben werden:

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
name PN 1..* M Name der Person
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.

9.9.2 Organisations-Element

Organisations-Elemente im CDA sind komplexe, zusammengesetzte Objekte und dienen zur Abbildung von Organisationen unter Berücksichtigung ihrer essentiellen Informationen, wie ID, Name, Adresse, Kontaktdaten, etc.

9.9.2.1 Strukturbeispiel

<serviceProviderOrganization>
   <id root="1.2.40.0.34.3.1.xxx" assigningAuthorityName="GDA Index"/>
   <name>Amadeus Spital</name>
   <telecom value="tel:+43.1.3453446.0"/>
   <telecom value="fax:+43.1.3453446.4674"/>
   <telecom value="mailto:info@amadeusspital.at"/>
   <telecom value="http://www.amadeusspital.at"/>
   <addr>
	<streetName>Mozartgasse</streetName>
	<houseNumber>1-7</houseNumber>
	<postalCode>1234</postalCode>
	<city>St.Wolfgang</city>
	<state>Salzburg</state>
	<country>AUT</country>
   </addr>
</serviceProviderOrganization>

9.9.2.2 Spezifikation

Bei Organisations-Elementen MÜSSEN, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Elemente angegeben werden:

9.9.2.2.1 id
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
id II 0..* O Beliebig viele IDs der Organisation. z.B.: ID aus dem GDA-Index, DVR-Nummer, ATU-Nummer, etc.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.
9.9.2.2.2 Name der Organisation
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
name PN 1..1 M Name der Organisation
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Namen-Elemente von Organisationen ON“ zu befolgen.
9.9.2.2.3 Kontakt-Elemente der Organisation
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
telecom TEL 0..* O Beliebig viele Kontakt-Elemente der Organisation
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.
9.9.2.2.4 Adress-Element der Organisation
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
addr AD 0..1 O Ein Adress-Elemente der Organisation
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Adress-Elemente“ zu befolgen.

Organisationen werden durch folgende Templates spezifiziert:

9.9.3 AssignedEntity-Element (Person + Organisation)

AssignedEntity-Elemente im CDA sind komplexe, zusammengesetzte Objekte und dienen zur Abbildung von abstrakten Entitäten, welche sich aus Person- und Organisationsinformationen zusammensetzen.

Hierbei MUSS jedenfalls die „Person“ der Entität angegeben werden. Die Angabe der Organisation, der die Person angehört, ist prinzipiell optional. Diese Optionalität kann sich in Abhängigkeit vom konkreten Anwendungsfall in „verpflichtend“ ändern.

9.9.3.1 Strukturbeispiel

<assignedEntity>
  <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.3"
      extension="2222"
      assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>
  <addr>
      <streetName>Währinger Gürtel</streetName>
      <houseNumber>18-20</houseNumber>
      <postalCode>1090</postalCode>
      <city>Wien</city>
      <state>Wien</state>
      <country>AUT</country>
  </addr>
  <telecom value="tel:+43.1.3453446.0"/>
  <telecom value="fax:+43.1.3453446.4674"/>
  <telecom value="mailto:info@amadeusspital.at"/>
  <telecom value="http://www.amadeusspital.at"/>
  <assignedPerson>
	:
  </assignedPerson>
  <representedOrganization>
	:
  </representedOrganization>
</assignedEntity>

9.9.3.2 Spezifikation

Bei AssignedEntity-Elementen MÜSSEN, sofern nicht anders spezifiziert, immer die folgenden Elemente angegeben werden:

9.9.3.2.1 id
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
id II 1..* R Mindestens eine ID der Person der Entität

Zugelassene nullFlavor:

  • NI … Die Person der Entität hat keine Identifikationsnummer
  • UNK … Die Person der Entität hat eine Identifikationsnummer, diese ist jedoch unbekannt

Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.

9.9.3.2.2 Adress-Element der Organisation
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
addr AD 0..1 O Ein Adress-Element der Person der Entität

Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Adress-Elemente“ zu befolgen.

9.9.3.2.3 Kontakt-Elemente der Organisation
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
telecom TEL 0..* O Beliebig viele Kontakt-Elemente der Person der Entität

Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.

9.9.3.2.4 Personen-Element der Entität
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
assignedPerson POCD_MT000040.
Person
1..1 M Personendaten der Person der Entität

Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Personen-Element“ zu befolgen.

9.9.3.2.5 Organisations-Element der Entität
Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
representedOrganization POCD_MT000040.
Organization
0..1 O Organisationsdaten der Entität

Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Organisations-Element“ zu befolgen.

Assigned Entity-Elemente werden durch folgende Templates spezifiziert:

10 Dataset des Allgemeinen Implementierungsleitfadens

Das Dataset (auch "Datenarten" oder "Konzepte") listet alle mit der Arbeitsgruppe abgestimmten Inhalte des Leitfadens auf. Es enthält Beschreibungen der Elemente mit Synonymen.

Dataset-Elemente können auf das CDA Datenmodell gemappt werden. In den Metadaten eines Templates sind alle assoziierten Konzepte auf einen Blick ersichtlich. Im Template-Body wird das assoziierte Konzept beim entsprechenden Datenelement angezeigt.

Die Live-Version des Datasets in Art-Decor kann unter folgendem Link betrachtet werden.

11 Administrative Daten (CDA Header)

11.1 Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers

Dieses Kapitel gibt einen Überblick über die Elemente des CDA Headers und den Vorgaben bezüglich Kardinalität und Konformität.

Element Kard/Konf Bedeutung / Link zum Kapitel
realmCode 1..1 M Hoheitsbereich des Dokuments
typeId 1..1 M Kennzeichnung CDA R2
templateId[1]

templateId[n]

1..1 M

0..* O

Kennzeichnung von Strukturvorschriften
id 1..1 M Dokumenten-Id
code 1..1 M Dokumentenklasse
title 1..1 M Titel des Dokuments
sdtc:statusCode 0..1 C Status des Dokuments
practiceSettingCode 0..1 C Fachliche Zuordnung des Dokuments
effectiveTime 1..1 M Erstellungsdatum des Dokuments
confidentialityCode 1..1 M Vertraulichkeitscode
languageCode 1..1 M Sprachcode des Dokuments
setId

versionNumber

1..1 M

1..1 M

Versionierung des Dokuments
recordTarget 1..1 M Patient
author 1..* M Verfasser des Dokuments
dataEnterer 0..1 O Personen der Dateneingabe
custodian 1..1 M Verwahrer des Dokuments
informationRecipient 0..* O Beabsichtigte Empfänger des Dokuments
legalAuthenticator C Rechtlicher Unterzeichner
authenticator 0..* O Weitere Unterzeichner
participant 0..1 O

0..* O

Weitere Beteiligte
inFulfillmentOf 0..* O Zuweisung und Ordermanagement
documentationOf

serviceEvent

0..* O

1..1 M

Gesundheitsdienstleistungen
relatedDocument 0..1 O Bezug zu vorgehenden Dokumenten
authorization 0..0 NP Einverständniserklärung
componentOf

encompassingEncounter

0..1 O

1..1 M

Patientenkontakt (Aufenthalt)
[Tabelle 5]:Übersichtstabelle der CDA Strukturen des Headers

11.2 Dokumentenstruktur

11.2.1 XML Prolog (XML Metainformationen)

11.2.1.1 Zeichencodierung

CDA-Dokumente MÜSSEN mit UTF-8 (8-Bit Universal Character Set Transformation Format, nach RFC 3629 / STD 63 (2003)) codiert werden.

<?xml version="1.0" '''encoding="UTF-8"''' standalone=”yes”?>
:

11.2.1.2 Hinterlegung eines Stylesheets

Um ein CDA-Dokument in einem Webbrowser anzeigen zu können, muss es nach HTML tranformiert werden. Das kann durch eine XSLT-Transformation (ein so genanntes „Stylesheet“) geschehen. Ist das Stylesheet im angegebenen Pfad erreichbar, wird dieses beim Öffnen des CDA-Dokuments mit einem Browser üblicherweise automatisch auf das CDA-Dokument angewandt und die Darstellung gerendert. ELGA stellt zur einheitlichen Darstellung von CDA-Dokumenten ein „Referenz-Stylesheet“ zur Verfügung (verfügbar unter http://www.elga.gv.at/cda). Da der Zugriff auf XSLT-Programme von den meisten Browsern eingeschränkt ist, wird kein absoluter Pfad auf eine Webressource angegeben.

<?xml-stylesheet type="text/xsl" href="ELGA_Stylesheet_v1.0.xsl"?>
:

Das Stylesheet MUSS angegeben werden [M]. Die Angabe eines Pfades ist NICHT ERLAUBT. Defaultwert ist href="ELGA_Stylesheet_v1.0.xsl", andere Stylesheets können in speziellen Leitfäden vorgeschrieben werden.

11.2.2 Wurzelelement clinicalDocument

CDA-Dokumente beginnen mit dem Wurzelelement ClinicalDocument, der grobe Aufbau ist im folgenden Übersichtsbeispiel gegeben. Der XML-Namespace für CDA Release 2.0 Dokumente ist urn:hl7-org:v3 (Default-Namespace). Dieser MUSS in jeder CDA XML Instanz genannt werden. Zusätzlich MÜSSEN für Schema-Erweiterungen folgende Namespaces angegenben werden: xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" xmlns:pharm="urn:ihe:pharm:medication" xmlns:sdtc="urn:hl7-org:sdtc" xmlns:hl7at="urn:hl7-at:v3" In speziellen Leitfäden können weitere namespace-Präfixe angegeben werden.

<ClinicalDocument xmlns="urn:hl7-org:v3" xmlns:xsi="http://www.w3.org/2001/XMLSchema-instance" xmlns:pharm="urn:ihe:pharm:medication" xmlns:sdtc="urn:hl7-org:sdtc" xmlns:hl7at="urn:hl7-at:v3">
   <!-- CDA Header -->
      … siehe Beschreibung CDA R2 Header …
   <!-- CDA Body -->
   <component>
      <structuredBody>
         … siehe Beschreibung CDA R2 Body …
      </structuredBody>
   </component>
</ClinicalDocument>

11.2.3 Hoheitsbereich des Dokuments („realmCode“)

Dieses Element kennzeichnet, dass das Dokument aus dem Hoheitsbereich Österreich stammt.

11.2.3.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.6.0.11.1.10
ref
at-cda-bbr-
Gültigkeit2019‑02‑12 13:35:45
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label2019
Nameatcdabbr_header_DocumentRealmAnzeigenameDocument Realm
BeschreibungHoheitsbereich des Dokuments.

Dieses Element kennzeichnet, dass das Dokument aus dem Hoheitsbereich Österreich (bzw. Bereich der HL7 Affiliate Austria, Code „AT“) stammt.
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenGeschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Beispiel
Strukturbeispiel
<realmCode code="AT"/>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:realmCode
CSR Hoheitsbereich des Dokuments.

Fester Wert: @code = AT
(aus ValueSet „ELGA_RealmCode“)
(atc...alm)
Treetree.png@code
1 … 1FAT


11.2.4 Dokumentformat („typeId“)

Dieses Element kennzeichnet, dass das Dokument im Format CDA R2 vorliegt.

11.2.4.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.6.0.11.1.30
ref
at-cda-bbr-
Gültigkeit2019‑05‑13 10:27:22
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label2019
Nameatcdabbr_header_DocumentTypeIdAnzeigenameDocument TypeId
BeschreibungDieses Element kennzeichnet, dass das Dokument im Format CDA R2 vorliegt.
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenGeschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Beispiel
Strukturbeispiel
<typeId root="2.16.840.1.113883.1.3" extension="POCD_HD000040"/>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:typeId
IIRDokumentformat CDA R2
(atc...eId)
Treetree.png@root
uid1 … 1F2.16.840.1.113883.1.3
Treetree.png@extension
st1 … 1FPOCD_HD000040


11.2.5 ELGA Implementierungsleitfaden-Kennzeichnung („templateId“)

Mittels templateId-Elementen können Teile von CDA-Dokumenten hinsichtlich ihrer Konformität zu bestimmten Templates gekennzeichnet werden. Auch Konformität zu Spezifikationen wie Implementierungsleitfäden kann ausgedrückt werden.

Der Einsatz von so genannten „templateId”-Elementen sichert zu, dass eine CDA-Instanz nicht nur CDA konform ist, sondern auch dem referenzierten Template oder Implementierungsleitfaden entspricht. Mit Zusicherung ist dabei nur eine informelle Behauptung des Verfassers gemeint und nicht notwendigerweise auch eine erfolgreich durchgeführte Validierung.

Ein CDA Dokument, welches den Vorgaben einer bestimmten Template entspricht, ist berechtigt und verpflichtet, die entsprechende templateId-Kennung einzutragen.

11.2.5.1 Strukturbeispiel

  <!—   Folgt dem vorliegenden Implementierungsleitfaden-Template -->
  <templateId root="1.2.40.0.34.11.1"/> 
  <!—   Beliebig viele weitere templateIds, falls das Dokumente noch weiteren Templates, Implementierungsleitfäden oder Spezifikationen folgt -->
  <templateId root="…"/>
	:

11.2.5.2 Spezifikation

Die OID des vorliegenden Implementierungsleitfadens MUSS im @root Attribut des Elements angegeben werden.

Mit Angabe dieses Elements wird ausgesagt, dass das vorliegende CDA-Dokument zu diesem Implementierungsleitfaden konform ist.

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
templateId[1] II 1..1 M eHealth Austria Dokumente ("Allgemeiner Leitfaden")
Fester Wert: @root = "1.2.40.0.34.6.0.11.0.1"
templateId[2] II 1..1 M OID des (speziellen) Implementierungsleitfadens. Dient als informative Referenz.
Beispiel: @root = "1.2.40.0.34.7.1.7.0"
templateId[3] II 1..1 M TemplateId für ein im speziellen Implementierungsleitfaden definiertes Dokument
Beispiel: @root = "1.2.40.0.34.6.0.11.0.4" (Leitfaden e-Impfpass "Kompletter Immunisierungsstatus")
templateId[4] II 1..1 M TemplateId der genauen Version des speziellen Implementierungsleitfaden mit XDSdocumentEntry.formatCode als Extension.
@root uid 1..1 F Beispiel: @root = "1.2.40.0.34.6.0.11.0.4.1"
@extension
st 1..1 F XDSdocumentEntry.formatCode^urn:hl7-at:nnnnn:YYYY

Beispiel: extension="XDSdocumentEntry.formatCode^urn:hl7-at:eImpf:2019" (Leitfaden e-Impfpass "Kompletter Immunisierungsstatus", Version 2019)
↔ Hinweis zum XDS-Mapping: Das templateId-Element mit einer Extension beginnend mit "XDSdocumentEntry.formatCode^" wird ins XDS-Attribut formatCode gemappt (ohne Präfix XDSdocumentEntry.formatCode^).

templateId[5] II 1..1 M Terminologiedatum. Gibt an, dass ein Dokument mit den Terminologien zum Stand eines bestimmten Datums erstellt wurde. Das Datum wird im @extension-Attribut angegeben.
@root uid 1..1 F Fester Wert: @root = "1.2.40.0.34.6.0.5.1"
@extension
st 1..1 F Das Datum der letzten Terminologie-Aktualisierung MUSS entsprechend klassischer HL7 V3 Notation im Format "YYYYMMDD" angegeben sein.

Beispiel: 20200527

templateId[n] II 0..* O Weitere TemplateIds, um Konformität zu weiteren (internationalen) Leitfäden zu dokumentieren. Dient als informative Referenz.
Beispiel: @root="1.3.6.1.4.1.19376.1.5.3.1.1.18.1.2" (Immunization Content (IC) Content Module, IHE PCC Technical Framework Revision 11.0 - November 11, 2016)

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Die templateIds[2-n] werden speziellen Implementierungsleitfaden gemäß der Dokumentklasse angegeben.


11.2.5.3 TemplateId mit Angabe von FormatCode

Die XDS-Metadaten enthalten ein Element formatCode, das das Format des Dokuments bezüglich seiner semantischen Interoperabilität beschreibt. Im CDA-Schema steht kein dieser Information genau entsprechendes Element zur Verfügung, es entspricht aber der templateId des speziellen Leitfadens. Das @extension-Attribut dieses Elements bei der Template für die Versionskennung der Leitfadenversion wird hier entsprechend interpretiert und über das Präfix XDSdocumentEntry.formatCode^ innerhalb der Extension für ein für ein Mapping genutzt.

11.2.5.4 TemplateId für Terminologiedatum

Das Terminologiedatum gibt an, dass ein Dokument mit den Terminologien zum Stand eines bestimmten Datums erstellt wurde. Das Datum wird im @extension-Attribut angegeben.

11.2.6 Dokumenten-Id („id”)

Weltweit eindeutiger Instanzidentifikator des Dokuments.

11.2.6.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.6.0.11.1.1
ref
at-cda-bbr-
Gültigkeit2019‑02‑18 11:06:14
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label2019
Nameatcdabbr_header_DocumentIdAnzeigenameDocument Id
Beschreibung
Die Dokumenten-Id eines CDA-Dokuments ist ein eindeutiger Instanzidentifikator, der das Dokument weltweit und für alle Zeit eindeutig identifiziert. Ein CDA-Dokument hat genau eine Id.
↔ Hinweis zum XDS-Mapping: Dieses Element wird ins XDS-Attribut uniqueId gemappt.
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenGeschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Beispiel
Strukturbeispiel (mit Extension)
<id assigningAuthorityName="Amadeus Spital" root="1.2.40.0.34.99.111.1.1" extension="134F989"/>
Beispiel
Strukturbeispiel (ohne Extension)
<id assigningAuthorityName="Amadeus Spital" root="1.2.40.0.34.99.111.1.1.20248969"/>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:id
II1 … 1MDokumenten-Id des CDA-Dokuments.
Es MUSS eine gültige und innerhalb des ID-Pools eindeutige Dokumenten-ID angegeben werden.

Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.
(atc...tId)
Treetree.png@root
uid1 … 1R


11.2.7 Dokumentenklasse („code“)

Der “Code des Dokuments” (im CDA das Element ClinicalDocument/code) bezeichnet die „Dokumentklasse'“ bzw den präziseren „'Dokumententyp'“.

Beispiele für die Klasseneinteilung der Dokumente:

Für das Mapping in XDS siehe den entsprechenden Leitfaden „ELGA XDS Metadaten“.

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Die gültigen Wertebereiche dieses Elements entnehmen Sie bitte den entsprechenden speziellen Implementierungsleitfaden gemäß der Dokumentklasse bzw dem Dokumententyp.

11.2.7.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.6.0.11.1.16Gültigkeit2019‑03‑18 10:56:56
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label2019
Nameatcdabbr_header_DocumentCodeAnzeigenameDocument Code
Beschreibung
Der “Code des Dokuments” (im CDA das Element ClinicalDocument/code) bezeichnet die „Dokumentenklasse“ bzw. den präziseren „Dokumententyp“.

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden: Die gültigen Wertebereiche dieses Elements entnehmen Sie bitte den entsprechenden speziellen Implementierungsleitfaden gemäß der Dokumentenklasse bzw dem Dokumententyp.

↔ Hinweis zum XDS-Mapping: Dieses Element wird ins XDS-Attribut classCode und typeCode gemappt.
   
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenGeschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Beispiel
Strukturbeispiel Entlassungsbrief
<code code="18842-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Discharge summary">
  <translation code="11490-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Physician Discharge summary"/></code>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:code
CER Dokumententyp oder Dokumentenklasse
Empfohlenes Value Set: HL7-at_XDS-Dokumentenklassen (1.2.40.0.34.10.86)
Hinweis zum XDS-Mapping: Dieses Element wird ins XDS-Attribut XDSDocumentEntry.classCode gemappt.
Zu berücksichtigen sind jeweils die Attribute @code, @codeSystem und @displayName.
   

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:


Die gültigen Wertebereiche dieses Elements entnehmen Sie bitte dem entsprechenden speziellen Implementierungsleitfaden gemäß der Dokumentenklasse bzw dem Dokumententyp.
(atc...ode)
Treetree.png@code
cs1 … 1R
Treetree.png@codeSystem
oid1 … 1R
Treetree.png@codeSystemName
st0 … 1 
Treetree.png@displayName
st1 … 1R
 ConstraintTODO: Mit Ballot-Teilnehmern klären, ob  nicht umgekehrt das XDS Mapping wie bisher von Code nach XDSDocEntry.typeCode und von code.translation nach XDSDocEntry.classCode gemacht werden soll.
hl7:translation
CD1 … 1MDokumententyp in feiner Granularität.
↔ Hinweis zum XDS-Mapping
Wird in ELGA in das XDS DocumentEntry Metadaten-Attribut XDSDocumentEntry.typeCode übernommen.
Zu berücksichtigen sind jeweils die Attribute @code, @codeSystem und @displayName.
(atc...ode)
Treetree.png@code
cs1 … 1R
Treetree.png@codeSystem
oid1 … 1R
Treetree.png@displayName
st1 … 1FImmunization summary report


11.2.8 Titel des Dokuments („title“)

“Titel” (im CDA das Element ClinicalDocument/title) bezeichnet die verpflichtende „Dokumentenüberschrift“ (zusätzlich zur Dokumentenklasse).

Beispiele für Titel der Dokumente:

  • „Arztbrief“
  • „Entlassungsbrief der gynäkologischen Abteilung des SMZ Ost“
  • „Vorläufiger Entlassungsbrief“
  • „Befundbericht“

11.2.8.1 Strukturbeispiel

<title>Entlassungsbrief</title>

11.2.8.2 Spezifikation

Element/Attribut DT Kard Konf Beschreibung
title ST 1..1 M Dokumententitel

Der Sinn der Benennung MUSS mit der Dokumentklasse übereinstimmen.

Die Verwendung von Zeichenketten für Line Feed (lf) oder Carriage Return (cr) ist innerhalb des title generell NICHT ERLAUBT.

11.2.9 Status des Dokuments („sdtc:statusCode“)

Der Status eines Dokuments wird im CDA-Element ClinicalDocument/sdtc:statusCode gespeichert.

11.2.9.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.6.0.11.1.45
ref
at-cda-bbr-
Gültigkeit2020‑05‑19 09:38:43
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label2019
Nameatcdabbr_header_DocumentStatusCodeAnzeigenameDocument StatusCode
Beschreibung
Status eines Dokuments.
e-Befunde sind grundsätzlich abgeschlossene bzw. "fertige" Dokumente, daher erübrigt sich die Angabe eines Status. In bestimmten Ausnahmen kann aber die Angabe notwendig sein, dass der Status von "completed" abweicht. In diesen Ausnahmen SOLL daher der Status eines Dokuments wie folgt angegeben werden:
  • active”: z.B. wenn bekannt ist, dass Updates folgen werden: Etwa für "vorläufige ärztliche Entlassungsbriefe" oder Laborbefunde, für die noch Ergebnisse einzelner Analysen ausständig sind
  • nullified”: z.B. für Dokumente, die gemäß Anwendungsfall "Storno von ELGA-Dokumenten" storniert werden, wobei zusätzlich ein letztes Dokument mit Storniert-Status in der Versionskette registriert wird.
↔ Hinweis zum XDS-Mapping: Der Status wird nicht in die XDS-Metadaten übernommen!
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenGeschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Beispiel
Strukturbeispiel
<statusCode code="active"/>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
sdtc:statusCode
CS0 … 1C
Status eines Dokuments.
e-Befunde sind grundsätzlich abgeschlossene bzw. "fertige" Dokumente, daher erübrigt sich die Angabe eines Status. In bestimmten Ausnahmen kann aber die Angabe notwendig sein, dass der Status von "completed" abweicht. In diesen Ausnahmen SOLL daher der Status eines Dokuments wie folgt angegeben werden:
  • active”: z.B. wenn bekannt ist, dass Updates folgen werden: Etwa für "vorläufige ärztliche Entlassungsbriefe" oder Laborbefunde, für die noch Ergebnisse einzelner Analysen ausständig sind
  • nullified”: z.B. für Dokumente, die gemäß Anwendungsfall "Storno von ELGA-Dokumenten" storniert werden, wobei zusätzlich ein letztes Dokument mit Storniert-Status in der Versionskette registriert wird.
↔ Hinweis zum XDS-Mapping: Der Status wird nicht in die XDS-Metadaten übernommen!
(atc...ode)
 Constraint
Zulässige Werte für sdtc:statusCode/@code sind "active" und "nullified"

 CONF
@code muss "nullified" sein
oder
@code muss "active" sein


11.2.10 Fachliche Zuordnung des Dokuments („hl7at:practiceSettingCode“)

Die “fachliche Zuordnung des Dokuments” wird im CDA-Element ClinicalDocument/hl7at:practiceSettingCode gespeichert.

11.2.10.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.6.0.11.1.44
ref
at-cda-bbr-
Gültigkeit2020‑05‑18 13:03:08
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label2019
Nameatcdabbr_header_DocumentPracticeSettingCodeAnzeigenameDocument PracticeSettingCode
Beschreibung
Die fachliche Zuordnung des Dokumentes
Den gültigen Wertebereich für dieses Elements entnehmen Sie bitte  dem Value Set ELGA_PracticeSetting.

↔ Hinweis zum XDS-Mapping: Dieses Element wird ins XDS-Attribut practiceSettingCode gemappt, MUSS daher für die Anwendung in ELGA angegeben werden.
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenGeschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Beispiel
Strukturbeispiel Entlassungsbrief
<hl7at:practiceSettingCode code="F019" displayName="Innere Medizin" codeSystem="1.2.40.0.34.5.12" codeSystemName="ELGA_PracticeSetting"/>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7at:practiceSettingCode
CD1 … 1CDie fachliche Zuordnung des Dokumentes(atc...ode)
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.75 atcdabbr_PracticeSetting_VS (DYNAMIC)


11.2.11 Erstellungsdatum des Dokuments („effectiveTime“)

11.2.11.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.6.0.11.1.11
ref
at-cda-bbr-
Gültigkeit2019‑02‑12 16:30:12
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label2019
Nameatcdabbr_header_DocumentEffectiveTimeAnzeigenameDocument Effective Time
Beschreibung
Dokumentiert das Erstellungsdatum bzw. den Zeitpunkt, an dem das Dokument inhaltlich fertiggestellt wurde. Damit ist jenes Datum gemeint, welches normalerweise im Briefkopf eines Schriftstückes angegeben wird (z.B. Wien, am …). Das Erstellungsdatum des Dokuments muss nicht mit dem Datum der rechtlichen Unterzeichnung (oder „Vidierung“) übereinstimmen.

↔ Hinweis zum XDS-Mapping: Dieses Element wird in das XDS-Attribut XDSDocumentEntry.creationTimegemappt (sofern es sicht nicht um ein On-Demand Document Entry handelt).

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden: Für das Erstellungsdatum ist das medizinisch zutreffendste Datum anzugeben, dieses muss für jede einzelne Dokumentenklasse im speziellen Leitfaden separat definiert werden.
Begründung: Das Erstellungsdatum wird für die Sortierung der Befunde im Dokumentenregister (XDSDocumentEntry-Metadaten) verwendet. Es muss also sichergestellt werden, dass die Befunde in der Reihenfolge sortiert werden, wie sie in einer Krankenakte sortiert werden. 
Beispiel: Laborbefunde müssen nach dem Probenentnahmedatum sortiert werden (NICHT nach dem Vidierdatum), Radiologiebefunde nach dem Ende der Bildaufnahme (NICHT nach dem Befundungszeitpunkt).
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenGeschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
at-cda-bbr-data​element-11Kyellow.png Erstellungsdatum Kyellow.png Dataset A 2019
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.90008 CD effectiveTime (2016‑07‑21)
ref
elgabbr-
Beispiel
Nur Datum: Zeitpunkt als Datum (ohne Zeit) im Format YYYYMMDD
<effectiveTime value="20190606"/>
Beispiel
Datum, Zeit und Zeitzone: Zeitpunkt als Datum mit Zeit und Zeitzone im Format YYYYMMDDhhmmss[+/-]HHMM
<effectiveTime value="20190606134038+0200"/>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:effectiveTime
TS.AT.TZR
Relevantes Datum des Dokuments.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.
(atc...ime)
 
Target.png
at-cda-bbr-data​element-11Kyellow.png Erstellungsdatum Kyellow.png Dataset A 2019


11.2.12 Vertraulichkeitscode („confidentialityCode“)

11.2.12.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.6.0.11.1.12
ref
at-cda-bbr-
Gültigkeit2019‑03‑04 12:35:46
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label2019
Nameatcdabbr_header_DocumentConfidentialityCodeAnzeigenameDocument Confidentiality Code
Beschreibung
Grundsätzlich stellt CDA Informationen zum Vertraulichkeitsstatus eines Dokuments zur Verfügung, um Anwendungssysteme bei der Verwaltung des Zugriffs auf sensible Daten zu unterstützen. Der Vertraulichkeitsstatus kann für das gesamte Dokument oder für bestimmte Teile des Dokuments gelten. Der im Header angegebene Wert gilt für das gesamte Dokument, es sei denn, er wird durch einen verschachtelten Wert überschrieben. Der tatsächliche Zugriff auf das Dokument muss von der übergeordneten Infrastrukturschicht geregelt werden, der Vertraulichkeitscode im Dokument selbst ist daher rein informativ.
↔ Hinweis zum XDS-Mapping: Dieses Element wird ins XDS-Attribut confidentialityCode gemappt.
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
at-cda-bbr-data​element-13Kyellow.png Vertraulichkeitscode Kyellow.png Dataset A 2019
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.90009 CD confidentialityCode (2013‑11‑07)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<confidentialityCode codeSystemName="HL7:Confidentiality" code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25" displayName="normal"/>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:confidentialityCode
CEVertraulichkeitscode des Dokuments aus ValueSet „ELGA_Confidentiality“
(atc...ode)
 
Target.png
at-cda-bbr-data​element-13Kyellow.png Vertraulichkeitscode Kyellow.png Dataset A 2019
Treetree.png@codeSystemName
st1 … 1FHL7:Confidentiality
 ConstraintFür ELGA-Leitfäden ist ausschließlich "N" erlaubt!


11.2.13 Sprachcode des Dokuments („languageCode“)

11.2.13.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.6.0.11.1.13
ref
at-cda-bbr-
Gültigkeit2019‑02‑12 14:08:58
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label2019
Nameatcdabbr_header_DocumentLanguageAnzeigenameDocument Language
Beschreibung
Gibt die Sprache des Dokuments an, sowohl in Inhalts- oder Attributwerten. Die Angabe erfolgt im Sprachcode-Attribut gemäß IETF RFC 3066 (Internet Engineering Task Force RFC 3066 for the Identification of Languages, ed. H. Alvestrand 1995).
Es enthält mindestens eine Sprachencode gemäß ISO 639 ("Code for the representation of names of languages") und einen optionalen Ländercode gemäß ISO 3166 alpha-2.
Syntax: Vereinfacht folgt der LanguaceCode dem Format ll-CC, wobei ll dem Sprachencode gemäß ISO-639-1 in Kleinbuchstaben folgt und CC dem Ländercode gemäß ISO 3166 (Tabelle mit zwei Zeichen) in Großbuchstaben. Trennzeichen ist der Bindestrich (UTF-8 "Hyphen-Minus" mit Kode 45 (dezimal) bzw. 2D (hexadezimal)).
↔ Hinweis zum XDS-Mapping:
Dieses Element wird ins XDS-Attribut languageCode gemappt.
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenGeschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
at-cda-bbr-data​element-14Kyellow.png Sprachcode Kyellow.png Dataset A 2019
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.90010 CD languageCode (2013‑11‑07)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<languageCode code="de-AT"/>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:language​Code
CS.LANGSprachcode des Dokuments.
(atc...age)
 
Target.png
at-cda-bbr-data​element-14Kyellow.png Sprachcode Kyellow.png Dataset A 2019
Treetree.png@code
cs1 … 1Fde-AT
 ConstraintIn ELGA ist in @code für CDA und Ableitungen in die XDSDocumentEntry-Metadaten ausschließlich der Wert "de-AT" zulässig.


11.2.14 Versionierung des Dokuments („setId“ und „versionNumber“)

Mit den Attributen setId und versionNumber kann eine Versionskennung des Dokuments erreicht werden. Die setId bezeichnet das Set von Dokumenten, die zu einer Reihe von Versionen gehören. Sie bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten). Die versionNumber ist eine natürliche Zahl für die fortlaufende Versionszählung. Die versionNumber von neuen Dokumenten wird mit 1 festgelegt, mit jeder neuen Version wird diese Zahl hochgezählt, die setId bleibt gleich (muss mit der setId der Vorversion übereinstimmen).

Achtung: Manche Validatoren erkennen es als Fehler, wenn die SetID und ID gleich sind.

Für die direkte Referenzierung zwischen Dokumenten siehe „Bezug zu vorgehenden Dokumenten“.

11.2.14.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.6.0.11.1.15
ref
at-cda-bbr-
Gültigkeit2019‑02‑12 14:48:59
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label2019
Nameatcdabbr_header_DocumentSetIdAndVersionNumberAnzeigenameDocument Set Id and Version Number
Beschreibung
Versionierung des Dokuments.
Der CDA-Header repräsentiert Beziehungen zu anderen Dokumenten mit Referenz auf die Dokumenten-Identifikation. Mittels der Attribute setId und versionNumber kann eine Versionskennung des Dokuments erreicht werden.
Für ELGA-CDA-Dokumente MÜSSEN immer beide Elemente angegeben werden.
Anhänge oder Ersetzungen von Vordokumenten MÜSSEN ebenfalls diese zusätzlichen Angaben enthalten. Der genaue Zusammenhang zwischen diesen Attributen finden Sie im Kapitel „Bezug zu vorgehenden Dokumenten“.
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenGeschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.90007 SetId VersionNumber (2015‑09‑18)
ref
elgabbr-
Beispiel
Beispiel für die 1.Version eines Dokuments
<!-- Die bei setId angegebene ID SOLLTE nicht gleich sein wie die id des Dokuments.-->
<placeholder>
  <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.1" extension="AAAAAAAAAAAAAAA" assigningAuthorityName="KH Eisenstadt"/>  <setId root="1.2.40.0.34.99.111.1.1" extension="ZZZZZZZZZZZZZZZ" assigningAuthorityName="KH Eisenstadt"/>  <versionNumber value="1"/></placeholder>
Beispiel
Beispiel für die 2.Version eines Dokuments
<!--Die bei setId angegebene ID MUSS mit der setId der Vorversion übereinstimmen.-->
<placeholder>
  <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.1" extension="BBBBBBBBBBBBBBB" assigningAuthorityName="KH Eisenstadt"/>  <setId root="1.2.40.0.34.99.111.1.1" extension="ZZZZZZZZZZZZZZZ" assigningAuthorityName="KH Eisenstadt"/>  <versionNumber value="2"/></placeholder>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:setId
IIR
Eindeutige Id des Dokumentensets. Diese bleibt über alle Versionen der Dokumente gleich (initialer Wert bleibt erhalten).
Die setId SOLL unterschiedlich zur clinicalDocument.id sein.
↔ Hinweis zum XDS-Mapping: Dieses Element wird ins XDS-Attribut referenceIdList ("urn:elga:iti:xds:2014:ownDocument_setId") gemappt.
Hinweis: Bestimmte Systeme, die bei der Übernahme der setId in die XDS-Metadaten mit dem V2-Datentyp CX arbeiten, könnten ein Problem mit @extension-Attributen haben, die länger als 15 Zeichen sind.
(atc...ber)
hl7:versionNumber
INT.​NONNEGRVersionsnummer des Dokuments, wird bei neuen Dokumenten mit 1 festgelegt.
Die versionNumber ist eine natürliche Zahl für die fortlaufende Versionszählung. Mit einer neuen Version wird diese Zahl hochgezählt, während die setId gleich bleibt.
(atc...ber)
Treetree.png@value
int1 … 1RVersionsnummer als positive ganze Zahl.


11.3 Teilnehmende Parteien

11.3.1 Patient („recordTarget/patientRole“)

Im CDA-Header wird mindestes eine Patientenrolle beschrieben, die zu genau einer Person zugehörig ist. Die recordTarget Beziehung weist auf die Patient-Klasse und gibt an, zu welchem Patienten dieses Dokument gehört.

Auszug aus dem R-MIM:

Klassen rund um den Patienten

[Abbildung 6]

11.3.1.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.6.0.11.1.3
ref
at-cda-bbr-
Gültigkeit2019‑02‑20 12:10:02
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label2019
Nameatcdabbr_header_RecordTargetAnzeigenameRecord Target
Beschreibung
Das RecordTarget-Element enthält den "Patienten": Die Person, die von einem Gesundheitsdiensteanbieter (Arzt, einer Ärztin oder einem Angehörigen anderer Heilberufe) behandelt wird und über die bzw. über deren Gesundheitsdaten im Dokument berichtet wird.
↔ Hinweis zum XDS-Mapping: Inhalte dieses Elementes werden in die XDS-Metadaten zu XDSDocumentEntry.sourcePatientId übernommen.
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenGeschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 23 Konzepte
IdNameDatensatz
at-cda-bbr-data​element-76Kyellow.png Geburtsort Kyellow.png Dataset A 2019
at-cda-bbr-data​element-70Kyellow.png Name Kyellow.png Dataset A 2019
at-cda-bbr-data​element-74Kyellow.png Geschlecht Kyellow.png Dataset A 2019
at-cda-bbr-data​element-192Kyellow.png Verstorben-Kennzeichen Kyellow.png Dataset A 2019
at-cda-bbr-data​element-66Kyellow.png SVNr Kyellow.png Dataset A 2019
at-cda-bbr-data​element-65Kyellow.png LokaleID Kyellow.png Dataset A 2019
at-cda-bbr-data​element-71Kyellow.png Adresse Kyellow.png Dataset A 2019
at-cda-bbr-data​element-103Kyellow.png Sprachpräferenz Kyellow.png Dataset A 2019
at-cda-bbr-data​element-88Kyellow.png Gesetzlicher Vertreter Kyellow.png Dataset A 2019
at-cda-bbr-data​element-78Kyellow.png Geburtsort Kyellow.png Dataset A 2019
at-cda-bbr-data​element-98Kyellow.png Familienstand Kyellow.png Dataset A 2019
at-cda-bbr-data​element-67Kyellow.png bPK-GH Kyellow.png Dataset A 2019
at-cda-bbr-data​element-99Kyellow.png Religionsbekenntnis Kyellow.png Dataset A 2019
at-cda-bbr-data​element-193Kyellow.png EKVK Kyellow.png Dataset A 2019
at-cda-bbr-data​element-68Kyellow.png Adresse Kyellow.png Dataset A 2019
at-cda-bbr-data​element-72Kyellow.png Kontaktdaten Kyellow.png Dataset A 2019
at-cda-bbr-data​element-191Kyellow.png Todesdatum Kyellow.png Dataset A 2019
at-cda-bbr-data​element-100Kyellow.png Sprachfähigkeit Kyellow.png Dataset A 2019
at-cda-bbr-data​element-69Kyellow.png Kontaktdaten Kyellow.png Dataset A 2019
at-cda-bbr-data​element-75Kyellow.png Geburtsdatum Kyellow.png Dataset A 2019
at-cda-bbr-data​element-64Kyellow.png Patient Kyellow.png Dataset A 2019
at-cda-bbr-data​element-102Kyellow.png Grad der Sprachkenntnis Kyellow.png Dataset A 2019
at-cda-bbr-data​element-101Kyellow.png Sprache Kyellow.png Dataset A 2019
Benutzt
Benutzt 5 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.6.0.11.9.25ContainmentKyellow.png Address Compilation (2019)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.11ContainmentKyellow.png Person Name Compilation G2 M (2019)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.12ContainmentKyellow.png Person Name Compilation G1 M (2019)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.27ContainmentKyellow.png Organization Name Compilation (2019)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.10ContainmentKyellow.png Address Compilation Minimal (2019)DYNAMIC
BeziehungAdaptation: Template 2.16.840.1.113883.10.12.101 CDA recordTarget (2005‑09‑07)
ref
ad1bbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<recordTarget typeCode="RCT" contextControlCode="OP">
  <patientRole classCode="PAT">
    <!-- lokale Patienten ID vom System -->
    <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.2" extension="4711" assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>    <!-- Sozialversicherungsnummer des Patienten -->
    <id root="1.2.40.0.10.1.4.3.1" extension="1111241261" assigningAuthorityName="Österreichische Sozialversicherung"/>    <!-- bPK-GH des Patienten -->
    <id root="1.2.40.0.10.2.1.1.149" extension="GH:b64encodedbPKValue"/>    <!-- Adresse des Patienten -->
    <addr>
      <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 'Address Compilation' (2019-02-28T14:24:14) -->
    </addr>
    <!-- Kontaktdaten des Patienten-->
    <telecom value="tel:+43.1.40400" use="H"/>    <telecom value="tel:+43.664.1234567" use="MC"/>    <telecom value="mailto:herbert.mustermann@provider.at"/>    <patient classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
      <!-- Name des Patienten (Granularitätsstufe 2) -->
      <name>
        <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 'Person Name Compilation G2 M' -->
      </name>
      <!-- Geschlecht des Patienten -->
      <administrativeGenderCode displayName="Male" code="M" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.1" codeSystemName="HL7:AdministrativeGender"/>      <!-- Geburtsdatum des Patienten -->
      <birthTime value="19701224"/>      <!-- Optional: Verstorben-Kennzeichen -->
      <deceasedInd value="false"/>      <!-- Optional: Todesdatum / Todeszeitpunkt -->
      <deceasedTime value="20200603080804+02:00"/>      <!-- Familienstand des Patienten -->
      <maritalStatusCode code="D" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.2" codeSystemName="HL7:MaritalStatus" displayName="Divorced"/>      <!-- Religionszugehörigkeit des Patienten -->
      <religiousAffiliationCode code="101" displayName="Römisch-Katholisch" codeSystem="2.16.840.1.113883.2.16.1.4.1" codeSystemName="HL7.AT:ReligionAustria"/>      <!-- Gesetzlicher Vertreter des Patienten "Organisation"-->
      <guardian classCode="GUARD">
        <!-- Gesetzlicher Vertreter "Person" -->
        <addr>
          <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 'Address Compilation' (2019-02-28T14:24:14) -->
        </addr>
        <!-- Kontaktdaten des gesetzlichen Vertreters -->
        <telecom use="H" value="tel:+43.2236.2928"/>        <telecom use="WP" value="tel:+43.2236.9000"/>        <!-- Name des gesetzlichen Vertreters (Granularitätsstufe 1) -->
        <guardianPerson>
          <name>
            <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.12 'Person Name Compilation G1 M' -->
          </name>
        </guardianPerson>
      </guardian>
      <birthplace classCode="BIRTHPL">
        <place classCode="PLC" determinerCode="INSTANCE">
          <!-- 1.2.40.0.34.6.0.11.9.10 'Address Compilation Minimal' -->
        </place>
      </birthplace>
      <languageCommunication>
        <languageCode code="de"/>        <modeCode code="ESP" displayName="Expressed spoken" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.60" codeSystemName="HL7:LanguageAbilityMode"/>        <proficiencyLevelCode code="E" displayName="Excellent" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.61" codeSystemName="HL7:LanguageAbilityProficiency"/>        <preferenceInd value="true"/>      </languageCommunication>
      <!-- Strukturierung der Fähigkeit zur Gebärdensprache -->
      <languageCommunication>
        <languageCode code="de"/>        <proficiencyLevelCode code="G" displayName="Good" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.61" codeSystemName="HL7:LanguageAbilityProficiency"/>        <preferenceInd value="false"/>      </languageCommunication>
    </patient>
  </patientRole>
</recordTarget>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:recordTarget
1 … 1MKomponente für die Patientendaten.(atc...get)
 
Target.png
at-cda-bbr-data​element-64Kyellow.png Patient Kyellow.png Dataset A 2019
Treetree.png@typeCode
cs0 … 1FRCT
Treetree.png@context​Control​Code
cs0 … 1FOP
Treetree.pnghl7:patientRole
1 … 1MPatientendaten.
(atc...get)
Treeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FPAT
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II2 … *RPatientenidentifikatoren(atc...get)
 
Target.png
at-cda-bbr-data​element-66Kyellow.png SVNr Kyellow.png Dataset A 2019
at-cda-bbr-data​element-65Kyellow.png LokaleID Kyellow.png Dataset A 2019
at-cda-bbr-data​element-67Kyellow.png bPK-GH Kyellow.png Dataset A 2019
at-cda-bbr-data​element-193Kyellow.png EKVK Kyellow.png Dataset A 2019
 Constraint
Hinweis: Die Reihenfolge der id-Elemente MUSS unbedingt eingehalten werden!
id[1] Identifikation des Patienten im lokalen System. Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Identifikations-Elemente“ zu befolgen. (1..1 M)
↔ Hinweis zum XDS-Mapping:
Das Element id[1] wird ins XDS-Attribut sourcePatientId gemappt.
id[2] Sozialversicherungsnummer des Patienten (1..1 R):
  • @root: OID der Liste aller österreichischen Sozialversicherungen, fester Wert: 1.2.40.0.10.1.4.3.1  (1..1 M)
  • @extension: Vollständige Sozialversicherungsnummer des Patienten (10 Stellen) (1..1 M)
  • @assigningAuthorityName: Fester Wert: Österreichische Sozialversicherung (0..1 O)
Zugelassene nullFlavor:
  • NI … Patient hat keine Sozialversicherungsnummer (z.B. Ausländer)
  • UNK … Patient hat eine Sozialversicherungsnummer, diese ist jedoch unbekannt
id[3] Bereichsspezifisches Personenkennzeichen, Bereichskennzeichen GH (Gesundheit) (0..1 O)
  • @root: OID der österreichischen bPK, fester Wert: 1.2.40.0.10.2.1.1.149 (1..1 M)
  • @extension: bPK-GH des Patienten: concat(Bereichskürzel, ":", bPK) (Base64,28 Zeichen)
  • Anmerkung: Das bPK dient ausschließlich der Zuordnung der elektronischen Identität und darf daher nicht am Ausdruck erscheinen (1..1 M)
  • @assigningAuthorityName: Fester Wert: Österreichische Stammzahlenregisterbehörde (0..1 O)
id[4] Europäische Krankenversicherungskarte (0..1 O)
  • @root: OID der EKVK, fester Wert: 1.2.40.0.34.4.21 (1..1 M)
  • @extension: Datenfelder der EKVK nach folgender Bildungsvorschrift: concat(Feld 6,"^",Feld 7,"^",Feld 8,"^",Feld 9) wobei Feld 6 "Persönliche Kennummer" angegeben sein MUSS (1..1 M) . Die übrigen Datenfelder sind optional (0..1 O)
    In Feld 9 MUSS die Datumsangabe im Format YYYMMDD erfolgen.
 Beispiel
EKVK Beispiel-Max
<!-- Beispiel einer EKVK Maximum-Variante -->
<id root="1.2.40.0.34.4.21" extension="123456789^1100-OEGK^800400010016^20251231"/>
 Beispiel
EKVK Beispiel-Min
<!-- Beispiel einer EKVK Minimum-Variante -->
<id root="1.2.40.0.34.4.21" extension="123456789"/>
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
0 … 2R
Adresse des Patienten.
Es MUSS eine mögliche Adresse unterstützt werden. Spezielle Leitfäden (z.B. Entlassungsbrief Pflege) können es erforderlich machen, dass mehr als eine Adresse unterstützt werden muss.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC)
(atc...get)
 
Target.png
at-cda-bbr-data​element-71Kyellow.png Adresse Kyellow.png Dataset A 2019
at-cda-bbr-data​element-68Kyellow.png Adresse Kyellow.png Dataset A 2019
 Constraint
Werden mehrere gleichartige address-Elemente strukturiert (z.B. Home, Pflege), MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … *RKontakt-Element. Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.
(atc...get)
 
Target.png
at-cda-bbr-data​element-72Kyellow.png Kontaktdaten Kyellow.png Dataset A 2019
at-cda-bbr-data​element-69Kyellow.png Kontaktdaten Kyellow.png Dataset A 2019
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@value
url1 … 1R
Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.), z.B. tel:+43.1.1234567
Formatkonvention siehe „telecom-Format Konventionen für Telekom-Daten“
Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß Value-Set „ELGA_URLScheme“
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@use
cs0 … 1 
Bedeutung des angegebenen Kontakts (z.B Heim, Arbeitsplatz), z.B. WP
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“
 ConstraintWerden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:patient
1 … 1MName des Patienten.
Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 („strukturierte Angabe des Namens‘‘) anzuwenden!
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Namen-Elemente von Personen PN“ zu befolgen.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC)
(atc...get)
 
Target.png
at-cda-bbr-data​element-70Kyellow.png Name Kyellow.png Dataset A 2019
Auswahl1 … 1
Das "administrative Geschlecht" ist das soziale oder gesellschaftliche Geschlecht ("Gender"). Das administrative Geschlecht ist daher grundsätzlich getrennt von den biologischen Merkmalen der Person zu sehen. Grundsätzlich soll das administrative Geschlecht dem im Zentralen Melderegister (ZMR) eingetragenen Geschlecht entsprechen.

Über ein Translation-Element können weitere Angaben zum Geschlecht gemacht werden, wenn diese abweichend vom administrativen Geschlecht sind, z.B.:
  • Biologisches Geschlecht
  • Geschlecht in der Sozialversicherung
  • Geschlecht für die Stations-/Bettenbelegung im Krankenhaus
Codierung des Geschlechts des Patienten aus ValueSet "ELGA_AdministrativeGender".
Elemente in der Auswahl:
  • hl7:administrative​Gender​Code[not(@nullFlavor)]
  • hl7:administrative​Gender​Code[@nullFlavor='UNK']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:administrative​Gender​Code
CE0 … 1(atc...get)
wo [not(@nullFlavor)]
 
Target.png
at-cda-bbr-data​element-74Kyellow.png Geschlecht Kyellow.png Dataset A 2019
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@displayName
st1 … 1R
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@code
cs1 … 1R
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystem
oid1 … 1F2.16.840.1.113883.5.1
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
st0 … 1FHL7:AdministrativeGender
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.4 ELGA_AdministrativeGender (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:translation
CD0 … *RÜber ein Translation-Element können weitere Angaben zum Geschlecht gemacht werden, wenn diese abweichend vom administrativen Geschlecht sind, z.B.:

  • Biologisches Geschlecht
  • Geschlecht in der Sozialversicherung
  • Geschlecht für die Stations-/Bettenbelegung im Krankenhaus
(atc...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@displayName
st1 … 1R
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:administrative​Gender​Code
CE0 … 1(atc...get)
wo [@nullFlavor='UNK']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FUNK
Auswahl1 … 1
Geburtsdatum des Patienten.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.
Elemente in der Auswahl:
  • hl7:birthTime
  • hl7:birthTime[@nullFlavor='UNK']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:birthTime
TS.DATE0 … 1(atc...get)
 
Target.png
at-cda-bbr-data​element-75Kyellow.png Geburtsdatum Kyellow.png Dataset A 2019
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:birthTime
TS.DATE0 … 1(atc...get)
wo [@nullFlavor='UNK']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FUNK
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pngsdtc:deceasedInd
BL0 … 1RKennzeichen, dass die Person verstorben ist. Kann alternativ zum Todesdatum angegeben werden, v.a. wenn der Todeszeitpunkt nicht bekannt ist.(atc...get)
 
Target.png
at-cda-bbr-data​element-192Kyellow.png Verstorben-Kennzeichen Kyellow.png Dataset A 2019
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pngsdtc:deceasedTime
TS.AT.TZ0 … 1RTodesdatum der Person.(atc...get)
 
Target.png
at-cda-bbr-data​element-191Kyellow.png Todesdatum Kyellow.png Dataset A 2019
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:marital​Status​Code
CE0 … 1RCodierung des Familienstands des Patienten.
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_MaritalStatus“
(atc...get)
 
Target.png
at-cda-bbr-data​element-98Kyellow.png Familienstand Kyellow.png Dataset A 2019
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@code
cs1 … 1R
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystem
oid1 … 1F2.16.840.1.113883.5.2
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
st1 … 1FHL7:MaritalStatus
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@displayName
st1 … 1R
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.11 ELGA_MaritalStatus (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:religious​Affiliation​Code
CE0 … 1RCodierung des Religionsbekenntnisses des Patienten.
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_ReligiousAffiliation“
(atc...get)
 
Target.png
at-cda-bbr-data​element-99Kyellow.png Religionsbekenntnis Kyellow.png Dataset A 2019
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@code
cs1 … 1R
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystem
oid1 … 1F2.16.840.1.113883.2.16.1.4.1
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
st1 … 1FHL7.AT:ReligionAustria
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@displayName
st1 … 1R
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.18 ELGA_ReligiousAffiliation (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:raceCode
NP
Rasse des Patienten
Darf nicht verwendet werden!
(atc...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:ethnic​Group​Code
NPEthnische Zugehörigkeit des Patienten.
Darf nicht verwendet werden!
(atc...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:guardian
0 … *R
Gesetzlicher Vertreter:
  1. Vorsorgebevollmächtigte/r (Bevollmächtigte/r durch Vorsorgevollmacht)
  2. Gewählte/r ErwachsenenvertreterIn
  3. Gesetzliche/r ErwachsenenvertreterIn
  4. Gerichtliche/r ErwachsenenvertreterIn (Sachwalter)
Der gesetzliche Vetreter kann entweder eine Person (guardianPerson) oder eine Organisation (guardianOrganization) sein.
Beim Patienten können optional ein oder mehrere gesetzliche Vetreter angegeben werden. Wenn ein gesetzliche Vetreter bekannt ist, SOLL diese Information auch angegeben werden.

(atc...get)
 
Target.png
at-cda-bbr-data​element-88Kyellow.png Gesetzlicher Vertreter Kyellow.png Dataset A 2019
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FGUARD
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
0 … 1R
Die Adresse des gesetzlichen Vertreters oder der Organisation.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Adress-Elemente“ zu befolgen.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC)
(atc...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … *RBeliebig viele Kontaktdaten des gesetzlichen Vertreters als Person oder Organisation.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.
(atc...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@value
st1 … 1R
Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.), z.B. tel:+43.1.1234567
Formatkonvention siehe „telecom-Format Konventionen für Telekom-Daten“
Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß Value-Set „ELGA_URLScheme“
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@use
set_cs0 … 1 
Bedeutung des angegebenen Kontakts (z.B. Heim, Arbeitsplatz) Bsp: WP
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“
 ConstraintWerden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.
Auswahl1 … 1
Angabe des gesetzlichen Vertreters als Person (guardianPerson in Granularitätsstufe 1 oder 2) ODER als Organisation (guardianOrganization)
Elemente in der Auswahl:
  • hl7:guardian​Person welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.12 Person Name Compilation G1 M (DYNAMIC)
  • hl7:guardian​Person welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC)
  • hl7:guardian​Organization welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.27 Organization Name Compilation (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:guardian​Person
0 … 1Name des gesetzlichen Vertreters: Angabe in Granularitätsstufe 1
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.12 Person Name Compilation G1 M (DYNAMIC)
(atc...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:guardian​Person
0 … 1Name des gesetzlichen Vertreters: Angabe in Granularitätsstufe 2
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC)
(atc...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:guardian​Organization
0 … 1RName des gesetzlichen Vertreters (Organisation)
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.27 Organization Name Compilation (DYNAMIC)
(atc...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:birthplace
0 … 1RGeburtsort des Patienten.(atc...get)
 
Target.png
at-cda-bbr-data​element-76Kyellow.png Geburtsort Kyellow.png Dataset A 2019
at-cda-bbr-data​element-78Kyellow.png Geburtsort Kyellow.png Dataset A 2019
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FBIRTHPL
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:place
1 … 1M(atc...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FPLC
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
cs0 … 1FINSTANCE
Auswahl1 … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:addr welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.10 Address Compilation Minimal (DYNAMIC)
  • hl7:addr welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1Die Adresse des Geburtsorts. Minimalangabe. Alle Elemente optional.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.10 Address Compilation Minimal (DYNAMIC)
(atc...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1Die Adresse des Geburtsorts, struktuiert.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC)
(atc...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:language​Communication
0 … *R
Informationen bezüglich der Sprachfähigkeiten und Ausdrucksform des Patienten.
(atc...get)
 
Target.png
at-cda-bbr-data​element-100Kyellow.png Sprachfähigkeit Kyellow.png Dataset A 2019
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:language​Code
CS1 … 1MSprache, die vom Patienten zu einem bestimmten Grad beherrscht wird (geschrieben oder gesprochen).

In der Klasse languageCommunication können Informationen bezüglich der Sprachfähigkeiten und Ausdrucksform (z.B. gesprochen oder geschrieben) des Patienten angegeben werden.
Dieser Leitfaden schränkt die möglichen Werte für die Sprache auf Werte aus dem Value Set ELGA_HumanLanguage ein.

Die Gebärdensprache ist als eigene Sprache anzugeben incl Ländercode, mit der Ergänzung des Länder-/Regional-Codes (zB sgn-at), die Ausdrucksweise (MoodCode) wird in diesem Fall nicht angegeben (denn expressed / received signed wären redundant). 
(atc...get)
 
Target.png
at-cda-bbr-data​element-101Kyellow.png Sprache Kyellow.png Dataset A 2019
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@code
cs1 … 1RZulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_HumanLanguage“ aus Code-System „HL7:HumanLanguage 2.16.840.1.113883.6.121“
Gemäß IETF / RFC 3066 enthält es ein bestimmtes Subset von Codes aus ISO 639-1 und ISO 639-2 (also zwei- und dreistellige Sprachcodes). Gemäß RFC 3066 ist es zulässig, eine Angabe der landestypischen Ausprägung der Sprache nach einem Bindestrich anzufügen. Das Land wird dabei nach ISO 3166-1 Alpha 2 angegeben. Dies MUSS bei der Auswertung des languageCodes berücksichtigt und toleriert werden.
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.173 ELGA_HumanLanguage (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:modeCode
CE0 … 1CAusdrucksform der Sprache.
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_LanguageAbilityMode“
(atc...get)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@code
cs1 … 1R
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@displayName
st1 … 1R
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystem
oid1 … 1F2.16.840.1.113883.5.60
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
st0 … 1FHL7:LanguageAbilityMode
 ConstraintBei Strukturierung einer Gebärdensprache ist dieses Element NICHT ERLAUBT, NP [0..0] und MUSS daher komplett entfallen
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.175 ELGA_LanguageAbilityMode (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:proficiency​Level​Code
CE0 … 1RGrad der Sprachkenntnis in der Sprache.
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_ProficiencyLevelCode“
(atc...get)
 
Target.png
at-cda-bbr-data​element-102Kyellow.png Grad der Sprachkenntnis Kyellow.png Dataset A 2019
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@code
cs1 … 1R
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@displayName
st1 … 1R
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystem
oid1 … 1F2.16.840.1.113883.5.61
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
st0 … 1FHL7:LanguageAbilityProficiency
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.174 ELGA_ProficiencyLevelCode (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:preference​Ind
BL0 … 1RKennzeichnung, ob die Sprache in der angegebenen Ausdrucksform vom Patienten bevorzugt wird.(atc...get)
 
Target.png
at-cda-bbr-data​element-103Kyellow.png Sprachpräferenz Kyellow.png Dataset A 2019
 Schematron assertrole error 
 testnot(hl7:id[1]/@nullFlavor) 
 MeldungDie Verwendung von id/@nullFlavor ist an dieser Stelle NICHT ERLAUBT. 
 Schematron assertrole error 
 testnot(hl7:id[2]/@nullFlavor) or (hl7:id[2][@nullFlavor='UNK'] or hl7:id[2][@nullFlavor='NI']) 
 MeldungZugelassene nullFlavor sind "NI" und "UNK" 

11.3.1.2 Alternative Spezifikation de-identifizierter Patient

Die Angabe von anonymen oder pseudonymisierten Patienten kann in speziellen e-Health-Leitfäden erforderlich sein, ist aber im Kontext von ELGA NICHT ERLAUBT.

Id1.2.40.0.34.6.0.11.1.39Gültigkeit2020‑03‑31 10:49:11
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label2019
Nameatcdabbr_header_RecordTargetDeIdentifiedAnzeigenameRecord Target de-identified
Beschreibung
Das RecordTarget-Element enthält den "Patienten", wobei die Identifikationsmerkmale der Person zur Anonymisierung oder Pseudonymisierung entfallen können.
Die Person, die von einem Gesundheitsdiensteanbieter (Arzt, einer Ärztin oder einem Angehörigen anderer Heilberufe) im Rahmen der medizinischen Versorgung oder Forschung behandelt und über die bzw. über deren Gesundheitsdaten im Dokument berichtet wird.

KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenGeschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 14 Konzepte
IdNameDatensatz
at-cda-bbr-data​element-192Kyellow.png Verstorben-Kennzeichen Kyellow.png Dataset A 2019
at-cda-bbr-data​element-103Kyellow.png Sprachpräferenz Kyellow.png Dataset A 2019
at-cda-bbr-data​element-101Kyellow.png Sprache Kyellow.png Dataset A 2019
at-cda-bbr-data​element-102Kyellow.png Grad der Sprachkenntnis Kyellow.png Dataset A 2019
at-cda-bbr-data​element-100Kyellow.png Sprachfähigkeit Kyellow.png Dataset A 2019
at-cda-bbr-data​element-75Kyellow.png Geburtsdatum Kyellow.png Dataset A 2019
at-cda-bbr-data​element-98Kyellow.png Familienstand Kyellow.png Dataset A 2019
at-cda-bbr-data​element-65Kyellow.png LokaleID Kyellow.png Dataset A 2019
at-cda-bbr-data​element-74Kyellow.png Geschlecht Kyellow.png Dataset A 2019
at-cda-bbr-data​element-191Kyellow.png Todesdatum Kyellow.png Dataset A 2019
at-cda-bbr-data​element-76Kyellow.png Geburtsort Kyellow.png Dataset A 2019
at-cda-bbr-data​element-64Kyellow.png Patient Kyellow.png Dataset A 2019
at-cda-bbr-data​element-99Kyellow.png Religionsbekenntnis Kyellow.png Dataset A 2019
at-cda-bbr-data​element-78Kyellow.png Geburtsort Kyellow.png Dataset A 2019
Benutzt
Benutzt 2 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.6.0.11.9.10ContainmentKyellow.png Address Compilation Minimal (2019)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.25ContainmentKyellow.png Address Compilation (2019)DYNAMIC
BeziehungAdaptation: Template 1.2.40.0.34.6.0.11.1.3 Record Target (2019‑02‑20 12:10:02)
ref
at-cda-bbr-
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:recordTarget
Komponente für die Patientendaten.(atc...ied)
 
Target.png
at-cda-bbr-data​element-64Kyellow.png Patient Kyellow.png Dataset A 2019
Treetree.png@typeCode
cs0 … 1FRCT
Treetree.png@context​Control​Code
cs0 … 1FOP
Treetree.pnghl7:patientRole
1 … 1MPatientendaten.
(atc...ied)
Treeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FPAT
Auswahl1 … *Elemente in der Auswahl:
  • hl7:id[not(@nullFlavor)]
  • hl7:id[@nullFlavor='MSK']
  • hl7:id[@nullFlavor='UNK']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *RAnonymisierte oder pseudonymisierte Patientenidentifikatoren. Anhand dieser Identifikatoren DARF ein direkter Rückschluss auf die tatsächliche Identität der Person NICHT möglich sein. (atc...ied)
wo [not(@nullFlavor)]
 
Target.png
at-cda-bbr-data​element-65Kyellow.png LokaleID Kyellow.png Dataset A 2019
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … 1(atc...ied)
wo [@nullFlavor='MSK']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FMSK
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … 1(atc...ied)
wo [@nullFlavor='UNK']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FUNK
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:patient
0 … 1R(atc...ied)
Auswahl0 … 1
Das "administrative Geschlecht" ist das soziale oder gesellschaftliche Geschlecht ("Gender"). Das administrative Geschlecht ist daher grundsätzlich getrennt von den biologischen Merkmalen der Person zu sehen. Grundsätzlich soll das administrative Geschlecht dem im Zentralen Melderegister (ZMR) eingetragenen Geschlecht entsprechen.

Über ein Translation-Element können weitere Angaben zum Geschlecht gemacht werden, wenn diese abweichend vom administrativen Geschlecht sind, z.B.:
  • Biologisches Geschlecht
  • Geschlecht in der Sozialversicherung
  • Geschlecht für die Stations-/Bettenbelegung im Krankenhaus
Codierung des Geschlechts des Patienten aus ValueSet "ELGA_AdministrativeGender".
Elemente in der Auswahl:
  • hl7:administrative​Gender​Code[not(@nullFlavor)]
  • hl7:administrative​Gender​Code[@nullFlavor='UNK']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:administrative​Gender​Code
CE0 … 1(atc...ied)
wo [not(@nullFlavor)]
 
Target.png
at-cda-bbr-data​element-74Kyellow.png Geschlecht Kyellow.png Dataset A 2019
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@displayName
st1 … 1R
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@code
cs1 … 1R
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystem
oid1 … 1F2.16.840.1.113883.5.1
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
st0 … 1FHL7:AdministrativeGender
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.4 ELGA_AdministrativeGender (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:administrative​Gender​Code
CE0 … 1(atc...ied)
wo [@nullFlavor='UNK']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FUNK
Auswahl0 … 1
Geburtsdatum des Patienten.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.
Elemente in der Auswahl:
  • hl7:birthTime
  • hl7:birthTime[@nullFlavor='UNK']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:birthTime
TS.DATE0 … 1(atc...ied)
 
Target.png
at-cda-bbr-data​element-75Kyellow.png Geburtsdatum Kyellow.png Dataset A 2019
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:birthTime
TS.DATE0 … 1(atc...ied)
wo [@nullFlavor='UNK']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FUNK
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pngsdtc:deceasedInd
BL0 … 1Kennzeichen, dass die Person verstorben ist. Kann alternativ zum Todesdatum angegeben werden, v.a. wenn der Todeszeitpunkt nicht bekannt ist.(atc...ied)
 
Target.png
at-cda-bbr-data​element-192Kyellow.png Verstorben-Kennzeichen Kyellow.png Dataset A 2019
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pngsdtc:deceasedTime
TS.AT.TZ0 … 1Todesdatum der Person.(atc...ied)
 
Target.png
at-cda-bbr-data​element-191Kyellow.png Todesdatum Kyellow.png Dataset A 2019
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:marital​Status​Code
CE0 … 1Codierung des Familienstands des Patienten.
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_MaritalStatus“
(atc...ied)
 
Target.png
at-cda-bbr-data​element-98Kyellow.png Familienstand Kyellow.png Dataset A 2019
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@code
cs1 … 1R
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystem
oid1 … 1F2.16.840.1.113883.5.2
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
st1 … 1FHL7:MaritalStatus
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@displayName
st1 … 1R
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.11 ELGA_MaritalStatus (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:religious​Affiliation​Code
CE0 … 1Codierung des Religionsbekenntnisses des Patienten.
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_ReligiousAffiliation“
(atc...ied)
 
Target.png
at-cda-bbr-data​element-99Kyellow.png Religionsbekenntnis Kyellow.png Dataset A 2019
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@code
cs1 … 1R
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystem
oid1 … 1F2.16.840.1.113883.2.16.1.4.1
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
st1 … 1FHL7.AT:ReligionAustria
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@displayName
st1 … 1R
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.18 ELGA_ReligiousAffiliation (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:raceCode
NP
Rasse des Patienten
Darf nicht verwendet werden!
(atc...ied)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:ethnic​Group​Code
NPEthnische Zugehörigkeit des Patienten.
Darf nicht verwendet werden!
(atc...ied)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:birthplace
0 … 1Geburtsort des Patienten.(atc...ied)
 
Target.png
at-cda-bbr-data​element-76Kyellow.png Geburtsort Kyellow.png Dataset A 2019
at-cda-bbr-data​element-78Kyellow.png Geburtsort Kyellow.png Dataset A 2019
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FBIRTHPL
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:place
1 … 1M(atc...ied)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FPLC
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
cs0 … 1FINSTANCE
Auswahl1 … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:addr welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.10 Address Compilation Minimal (DYNAMIC)
  • hl7:addr welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1Die Adresse des Geburtsorts. Minimalangabe. Alle Elemente optional.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.10 Address Compilation Minimal (DYNAMIC)
(atc...ied)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1Die Adresse des Geburtsorts, struktuiert.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC)
(atc...ied)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:language​Communication
0 … *
Informationen bezüglich der Sprachfähigkeiten und Ausdrucksform des Patienten.
(atc...ied)
 
Target.png
at-cda-bbr-data​element-100Kyellow.png Sprachfähigkeit Kyellow.png Dataset A 2019
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:language​Code
CS1 … 1MSprache, die vom Patienten zu einem bestimmten Grad beherrscht wird (geschrieben oder gesprochen).

In der Klasse languageCommunication können Informationen bezüglich der Sprachfähigkeiten und Ausdrucksform (z.B. gesprochen oder geschrieben) des Patienten angegeben werden.

Dieser Leitfaden schränkt die möglichen Werte für die Sprache auf Werte aus dem Value Set ELGA_HumanLanguage ein.

Die Gebärdensprache ist als eigene Sprache anzugeben incl Ländercode, mit der Ergänzung des Länder-/Regional-Codes (zB sgn-at), die Ausdrucksweise (MoodCode) wird in diesem Fall nicht angegeben (denn expressed / received signed wären redundant). 
(atc...ied)
 
Target.png
at-cda-bbr-data​element-101Kyellow.png Sprache Kyellow.png Dataset A 2019
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@code
cs1 … 1RZulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_HumanLanguage“ aus Code-System „HL7:HumanLanguage 2.16.840.1.113883.6.121“
Gemäß IETF / RFC 3066 enthält es ein bestimmtes Subset von Codes aus ISO 639-1 und ISO 639-2 (also zwei- und dreistellige Sprachcodes). Gemäß RFC 3066 ist es zulässig, eine Angabe der landestypischen Ausprägung der Sprache nach einem Bindestrich anzufügen. Das Land wird dabei nach ISO 3166-1 Alpha 2 angegeben. Dies MUSS bei der Auswertung des languageCodes berücksichtigt und toleriert werden.
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.173 ELGA_HumanLanguage (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:modeCode
CE0 … 1CAusdrucksform der Sprache.
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_LanguageAbilityMode“
(atc...ied)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@code
cs1 … 1R
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@displayName
st1 … 1R
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystem
oid1 … 1F2.16.840.1.113883.5.60
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
st0 … 1FHL7:LanguageAbilityMode
 ConstraintBei Strukturierung einer Gebärdensprache ist dieses Element NICHT ERLAUBT, NP [0..0] und MUSS daher komplett entfallen
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.175 ELGA_LanguageAbilityMode (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:proficiency​Level​Code
CE0 … 1RGrad der Sprachkenntnis in der Sprache.
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_ProficiencyLevelCode“
(atc...ied)
 
Target.png
at-cda-bbr-data​element-102Kyellow.png Grad der Sprachkenntnis Kyellow.png Dataset A 2019
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@code
cs1 … 1R
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@displayName
st1 … 1R
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystem
oid1 … 1F2.16.840.1.113883.5.61
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystemName
st0 … 1FHL7:LanguageAbilityProficiency
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.174 ELGA_ProficiencyLevelCode (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:preference​Ind
BL0 … 1RKennzeichnung, ob die Sprache in der angegebenen Ausdrucksform vom Patienten bevorzugt wird.(atc...ied)
 
Target.png
at-cda-bbr-data​element-103Kyellow.png Sprachpräferenz Kyellow.png Dataset A 2019


11.3.2 Verfasser des Dokuments („author“)

Auszug aus dem R-MIM:

Klassen rund um den Autor

[Abbildung 7]

11.3.2.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.6.0.11.1.2
ref
at-cda-bbr-
Gültigkeit2019‑02‑13 09:50:17
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label2019
Nameatcdabbr_header_AuthorAnzeigenameAuthor
Beschreibung
Der Autor, Urheber oder Dokumentersteller ist die Person, die haupt-ursächlich etwas verursacht oder veranlasst oder als Anstifter, Initiator, Verfasser oder Verursacher wirkt. Der Autor kann auch ein „Dokument-erstellendes Gerät“ sein, etwa ein Computerprogramm, das automatisch Daten zu einem Patienten in Form eines Befunds oder einer Zusammenfassung kombiniert.
Die das Dokument schreibende Person (Schreibkraft, medizinischeR DokumentationsassistentIn, …) wird in CDA in einem eigenen Element (dataEnterer) abgebildet, siehe „Personen der Dateneingabe („dataEnterer“)“.
Es kann auch mehr als ein Dokumentersteller angegeben werden (mehrere author-Elemente). Für die XDS-Metadaten sollen jeweils nur die Author-Elemente verwendet werden, die eine Person darstellen, mit dem „Hauptautor“ als erstes Element. Geräte MÜSSEN hinter den Personen-Autoren stehen (sofern nicht ein OnDemandDocument ohne Person oder sonstige - automatisch ohne Personenkontakt erstellte - Dokumente ohne Person).
↔ Hinweis zum XDS-Mapping: Folgende XDS-Attribute werden aus dem Element Author abgeleitet:
  • AuthorInstitution (=representedOrganization)
  • AuthorPerson (=assignedAuthor)
  • AuthorRole (=functionCode)
  • AuthorSpeciality  (=assignedAuthor.code)
Nur Author-Elemente mit einer Person sind für das XDS-Mapping zu übernehmen.
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 3 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.6.0.11.9.11ContainmentKyellow.png Person Name Compilation G2 M (2019)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.18ContainmentKyellow.png Device Compilation (2019)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.5ContainmentKyellow.png Organization Compilation with id, name (2019)DYNAMIC
Beispiel
Person als Author
<author typeCode="AUT" contextControlCode="OP">
  <!-- Funktionscode -->
  <functionCode code="OA" displayName="Diensthabender Oberarzt" codeSystem="1.2.40.0.34.99.111.2.1" codeSystemName="Amadeus Spital Funktionen"/>  <!-- Zeitpunkt der Erstellung -->
  <time value="20190605133410+0200"/>  <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">
    <!-- Identifikation des Verfassers des Dokuments -->
    <id root="1.2.40.0.34.99.111.1.3" extension="1111" assigningAuthorityName="Amadeus Spital"/>    <!-- Fachrichtung des Verfassers des Dokuments -->
    <code code="107" displayName="Fachärztin/Facharzt für Chirurgie" codeSystem="1.2.40.0.34.5.160" codeSystemName="ELGA_Fachaerzte"/>    <!-- Kontaktdaten des Verfassers des Dokuments -->
    <telecom value="tel:+43.1.40400"/>    <telecom value="mailto:Isabella.Stern@organization.at"/>    <!-- Person als Author -->
    <assignedPerson classCode="PSN" determinerCode="INSTANCE">
      <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 'Person Name Compilation G2 M' (2019-04-02T10:09:43) -->
    </assignedPerson>
    <representedOrganization>
      <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.5 'Organization Compilation with id, name' (2019-03-25T13:43:57) -->
    </representedOrganization>
  </assignedAuthor>
</author>
Beispiel
Gerät als Author
<author typeCode="AUT" contextControlCode="OP">
  <!-- Zeitpunkt der Erstellung -->
  <time value="20190605133410+0200"/>  <assignedAuthor classCode="ASSIGNED">
    <!-- Geräte Identifikation (oder nullFlavor) -->
    <id root="86562fe5-b509-4ce9-b976-176fd376e477" assigningAuthorityName="KH Eisenstadt"/>    <!-- Gerät als Author -->
    <assignedAuthoringDevice classCode="DEV" determinerCode="INSTANCE">
      <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.18 'Device Compilation' (2019-02-13T10:11:00) -->
    </assignedAuthoringDevice>
    <representedOrganization>
      <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.5 'Organization Compilation with id, name' (2019-03-25T13:43:57) -->
    </representedOrganization>
  </assignedAuthor>
</author>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:author
1 … *MVerfasser des Dokuments.
(atc...hor)
Treetree.png@typeCode
cs0 … 1FAUT
Treetree.png@context​Control​Code
cs0 … 1FOP
Treetree.pnghl7:functionCode
CE (extensible)0 … 1R
Funktionscode des Verfassers des Dokuments, z.B: „Diensthabender Oberarzt“, „Verantwortlicher Arzt für Dokumentation“,„Stationsschwester“.
Eigene Codes und Bezeichnungen können verwendet werden.
(atc...hor)
Treeblank.pngTreetree.png@code
cs1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@codeSystem
oid1 … 1R
Treeblank.pngTreetree.png@displayName
st1 … 1R
Auswahl1 … 1
Der Zeitpunkt an dem das Dokument verfasst, bzw. inhaltlich fertiggestellt wurde.
Elemente in der Auswahl:
  • hl7:time[not(@nullFlavor)]
  • hl7:time[@nullFlavor='UNK']
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:time
TS.AT.TZ0 … 1(atc...hor)
wo [not(@nullFlavor)]
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:time
TS.AT.TZ0 … 1(atc...hor)
wo [@nullFlavor='UNK']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FUNK
Treetree.pnghl7:assignedAuthor
1 … 1M(atc...hor)
Treeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FASSIGNED
Auswahl1 … *
Identifikation des Verfassers des Dokuments im lokalen System des/der datenerstellenden Gerätes/Software.
ODER Identifikation des/der datenerstellenden Gerätes/Software. 
Elemente in der Auswahl:
  • hl7:id[not(@nullFlavor)]
  • hl7:id[@nullFlavor='NI']
  • hl7:id[@nullFlavor='UNK']
 ConstraintZugelassene nullFlavor:
  • NI  ….... Person hat keine ID / Gerät/Software hat keine ID 
  • UNK  … Person hat eine ID, diese ist jedoch unbekannt / Gerät/Software hat eine ID, diese ist jedoch unbekannt
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *
Identifikation des Verfassers des Dokuments im lokalen System des/der datenerstellenden Gerätes/Software.
ODER Identifikation des/der datenerstellenden Gerätes/Software. 
(atc...hor)
wo [not(@nullFlavor)]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … 1(atc...hor)
wo [@nullFlavor='NI']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FNI
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … 1(atc...hor)
wo [@nullFlavor='UNK']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FUNK
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:code
CE0 … 1R
Angabe der Fachrichtung des Verfassers des Dokuments („Sonderfach“ gem. Ausbildungsordnung), z.B: „Facharzt/Fachärzting für Gynäkologie“.
Wenn ein Autor mehreren ärztlichen Sonderfächern zugeordnet ist, kann das anzugebende Sonderfach gewählt werden. Additivfächer werden nicht angegeben.
(atc...hor)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@codeSystem
oid1 … 1R
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@displayName
st1 … 1R
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@code
cs1 … 1R
 CONF
Der Wert von @code muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.6 ELGA_AuthorSpeciality (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … *
Kontaktdaten des Verfassers des Dokuments.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.
(atc...hor)
wo [not(@nullFlavor)]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@value
st1 … 1R
Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.), z.B. tel:+43.1.1234567
Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß „ELGA_URLScheme“
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@use
set_cs0 … 1 
Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …), z.B. WP
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“
 ConstraintWerden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.
Auswahl1 … 1Elemente in der Auswahl:
  • hl7:assigned​Person welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC)
  • hl7:assigned​Authoring​Device welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.18 Device Compilation (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Person
0 … 1
Personendaten des Verfassers des Dokuments.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Personen-Element“ zu befolgen, name-Element ist hier Mandatory.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC)
(atc...hor)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Authoring​Device
0 … 1Datenerstellendes Gerät
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.18 Device Compilation (DYNAMIC)
(atc...hor)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:represented​Organization
1 … 1MOrganisation, in deren Auftrag der Verfasser des Dokuments die Dokumentation verfasst hat.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.5 Organization Compilation with id, name (DYNAMIC)
(atc...hor)
 Constraint
  • id MUSS der OID der Organisation aus dem GDA-Index entsprechen.
  • Zu dem Namen größerer Organisationen SOLL auch die Abteilung angegeben werden., z.B.: „Amadeus Spital, Chirurgische Abteilung“
 Schematron assertrole error 
 testcount(hl7:telecom)<2 or (count(hl7:telecom) = count(hl7:telecom[@use])) 
 MeldungDas Attribut telecom/@use MUSS bei allen telecom Elementen strukturiert sein. 


11.3.3 Personen der Dateneingabe („dataEnterer“)

11.3.3.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.6.0.11.1.22
ref
at-cda-bbr-
Gültigkeit2019‑03‑26 11:33:48
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label2019
Nameatcdabbr_header_Data_EntererAnzeigenameData Enterer
Beschreibung
Die das Dokument „ schreibende “ Person (z.B. Medizinische/r Dokumentationsassistent/in, Schreibkraft, …).
Das Element "DataEnterer" entfällt bei automatisch erstellten Dokumenten (ODD).
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenGeschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 3 Konzepte
IdNameDatensatz
elgaimpf-data​element-32Kyellow.png Eintragende Person Kyellow.png Datensatz e-Impfpass 2019
at-cda-bbr-data​element-16Kyellow.png Schreibkraft Kyellow.png Dataset A 2019
at-cda-bbr-data​element-17Kyellow.png Zeitpunkt des Schreibens Kyellow.png Dataset A 2019
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.6.0.11.9.22ContainmentKyellow.png Assigned Entity (2019)DYNAMIC
Beispiel
Strukturbeispiel
<dataEnterer contextControlCode="OP" typeCode="ENT">
  <!-- Zeitpunkt des Schreibens -->
  <time value="20190606130538+0200"/>  <assignedEntity>
    <!-- Die das Dokument schreibende Person -->
    <!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.22 'Assigned Entity' (dynamic) .. O -->
  </assignedEntity>
</dataEnterer>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:dataEnterer
Schreibkraft, Medizinische/r Dokumentationsassistent/in, etc.
(atc...rer)
 
Target.png
elgaimpf-data​element-32Kyellow.png Eintragende Person Kyellow.png Datensatz e-Impfpass 2019
at-cda-bbr-data​element-16Kyellow.png Schreibkraft Kyellow.png Dataset A 2019
Treetree.png@typeCode
cs0 … 1FENT
Treetree.png@context​Control​Code
cs0 … 1FOP
Treetree.pnghl7:time
TS.AT.TZ0 … 1R
Der Zeitpunkt an dem das Dokument geschrieben wurde.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.
(atc...rer)
wo [not(@nullFlavor)]
 
Target.png
at-cda-bbr-data​element-17Kyellow.png Zeitpunkt des Schreibens Kyellow.png Dataset A 2019
Treetree.pnghl7:assignedEntity
1 … 1M
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.22 Assigned Entity (DYNAMIC)
(atc...rer)


11.3.4 Verwahrer des Dokuments („custodian“)

Auszug aus dem R-MIM:

Abbildung 9: Klassen rund um die das Dokument verwaltende Organisation.


11.3.4.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.6.0.11.1.4
ref
at-cda-bbr-
Gültigkeit2019‑02‑26 11:28:24
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label2019
Nameatcdabbr_header_CustodianAnzeigenameCustodian
Beschreibung
Der "Verwahrer" des Dokuments stellt die Organisation dar, von der das Dokument stammt und die für die Aufbewahrung und Verwaltung des ORIGINALEN Dokuments verantwortlich ist. Jedes CDA-Dokument hat genau einen Custodian.
Der Custodian entspricht der Definition von Verwaltertätigkeit ("Stewardship") von CDA. Da CDA ein Austauschformat für Dokumente ist und ein CDA-Dokument möglicherweise nicht die ursprüngliche Form der authentifizierten Dokumente darstellt, repräsentiert der Custodian den Verwalter der ursprünglichen Quelldokumente.
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenGeschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 1 Konzept
IdNameDatensatz
at-cda-bbr-data​element-24Kyellow.png Verwahrer Kyellow.png Dataset A 2019
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.6.0.11.9.25ContainmentKyellow.png Address Compilation (2019)DYNAMIC
Beispiel
Beispiel
<!-- Verwahrer des Dokuments -->
<custodian typeCode="CST">
  <assignedCustodian classCode="ASSIGNED">
    <representedCustodianOrganization classCode="ORG" determinerCode="INSTANCE">
      <!-- Identifikation des Verwahrers -->
      <id root="1.2.3.999" extension="7601234567890"/>      <name>Amadeus Spital</name>      <telecom value="tel:+43.(0)50.55460-0"/>      <addr>
        <!-- template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 'Address Compilation' (2019-02-28T14:24:14) -->
      </addr>
    </representedCustodianOrganization>
  </assignedCustodian>
</custodian>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:custodian
Verwahrer des Dokuments.(atc...ian)
 
Target.png
at-cda-bbr-data​element-24Kyellow.png Verwahrer Kyellow.png Dataset A 2019
Treetree.png@typeCode
cs0 … 1FCST
Treetree.pnghl7:assignedCustodian
1 … 1M(atc...ian)
Treeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FASSIGNED
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:represented​Custodian​Organization
1 … 1M(atc...ian)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
cs0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II1 … *MIdentifikation des Verwahrers des Dokuments, wie im GDA-Index angegeben. Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.(atc...ian)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1MName des Verwahrers des Dokuments (Organisation). Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Namen-Elemente von Organisationen ON“ zu befolgen.(atc...ian)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … *Kontaktdaten des Verwahrers des originalen Dokuments (Organisation). Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Elemente“ zu befolgen.(atc...ian)
wo [not(@nullFlavor)]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@value
st1 … 1R
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@use
set_cs0 … 1 
Bedeutung des angegebenen Kontakts gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“
 ConstraintWerden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD1 … 1MAdresse des Verwahrers des Dokuments (Organisation). Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Adress-Elemente“ zu befolgen.
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC)
(atc...ian)


11.3.5 Beabsichtigte Empfänger des Dokuments („informationRecipient“)

Auszug aus dem R-MIM:

Klassen rund um die beabsichtigten Empfänger des Dokuments
[Abbildung 8]

11.3.5.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.6.0.11.1.24
ref
at-cda-bbr-
Gültigkeit2019‑03‑26 13:08:59
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label2019
Nameatcdabbr_header_Information_RecipientAnzeigenameInformation Recipient
Beschreibung
Der beabsichtigte Empfänger des Dokuments. Hierbei ist zu beachten, dass es sich um die unmittelbar bei der Erstellung des Dokuments festgelegten bzw. bekannten Empfänger handelt.
Beispiel: Bei der Erstellung der Dokumentation ist bekannt, dass man das Dokument primär an den Hausarzt und ggf. als Kopie an einen mitbehandelnden Kollegen senden wird. In diesem Fall sollten genau diese beiden Empfänger angegeben werden.

↔ Hinweis zum XDS-Mapping: Dieses Element kann ins XDS-Attribut intendedRecipient gemappt werden (derzeit von ELGA nicht unterstützt).
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenGeschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 5 Konzepte
IdNameDatensatz
at-cda-bbr-data​element-30Kyellow.png Organisation Kyellow.png Dataset A 2019
at-cda-bbr-data​element-26Kyellow.png Empfänger Kyellow.png Dataset A 2019
at-cda-bbr-data​element-28Kyellow.png ID des Empfängers Kyellow.png Dataset A 2019
at-cda-bbr-data​element-27Kyellow.png Empfänger Typ Kyellow.png Dataset A 2019
at-cda-bbr-data​element-29Kyellow.png Name Kyellow.png Dataset A 2019
Benutzt
Benutzt 3 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.6.0.11.9.12ContainmentKyellow.png Person Name Compilation G1 M (2019)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.11ContainmentKyellow.png Person Name Compilation G2 M (2019)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.9InklusionKyellow.png Organization Compilation with name (2019)DYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.20005 Header​Information​Recipient (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Beabsichtigter Empfänger in hoher Granularität angegeben werden
<informationRecipient typeCode="PRCP">
  <intendedRecipient>
    <!-- Identifikation des beabsichtigten Empfängers -->
    <id nullFlavor="UNK"/>    <!-- Personendaten des beabsichtigten Empfängers -->
    <informationRecipient>
      <!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 'Person Name Compilation G2 M' (dynamic) 1..1 M -->
    </informationRecipient>
    <!-- Organisation, der der beabsichtigte Empfänger angehört -->
    <receivedOrganization>
      <!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.9 'Organization Compilation with name' (dynamic) 0..1 O -->
    </receivedOrganization>
  </intendedRecipient>
</informationRecipient>
Beispiel
Beabsichtigter Empfänger ist eine unbekannte Person („An den Hausarzt“)
<informationRecipient typeCode="PRCP">
  <intendedRecipient>
    <!-- Identifikation des beabsichtigten Empfängers -->
    <id nullFlavor="UNK"/>    <!-- Personendaten des beabsichtigten Empfängers -->
    <informationRecipient>
      <!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.12 'Person Name Compilation G1 M' (dynamic) 1..1 M -->
    </informationRecipient>
  </intendedRecipient>
</informationRecipient>
Beispiel
Beabsichtigter Empfänger ist der Patient selbst
<informationRecipient typeCode="PRCP">
  <intendedRecipient>
    <!-- Der Patient besitzt keine ID -->
    <id nullFlavor="NI"/>    <!-- Hinweis auf den Patienten -->
    <informationRecipient>
      <name>Herbert Mustermann</name>      <!-- Diese Angabe erfolgt in template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.12 'Person Name Compilation G1 M' (dynamic) 1..1 M -->
    </informationRecipient>
  </intendedRecipient>
  <!--Eine erneute Angabe der Adresse des Patienten ist nicht erforderlich.-->
</informationRecipient>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:information​Recipient
Beabsichtiger Empfänger des Dokuments. 
(atc...ent)
 
Target.png
at-cda-bbr-data​element-26Kyellow.png Empfänger Kyellow.png Dataset A 2019
Treetree.png@typeCode
cs0 … 1 Typ des Informationsempfängers, z.B: PRCP „Primärer Empfänger“.

Werden mehrere Empfänger angegeben, MUSS der primäre Empfänger über den typeCode definiert werden.
Hinweis: Das ist relevant, wenn Funktionen aus dem gerichteten Befundversand oder für den Briefdruck auf das Dokument angewendet werden.
 CONF
Der Wert von @typeCode muss gewählt werden aus dem Value Set 1.2.40.0.34.10.29 ELGA_InformationRecipientType (DYNAMIC)
 
Target.png
at-cda-bbr-data​element-27Kyellow.png Empfänger Typ Kyellow.png Dataset A 2019
Treetree.pnghl7:intended​Recipient
1 … 1M(atc...ent)
Treeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1 
Auswahl1 … *Elemente in der Auswahl:
  • hl7:id[not(@nullFlavor)]
  • hl7:id[@nullFlavor='NI']
  • hl7:id[@nullFlavor='UNK']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *Identifikation des beabsichtigten Empfängers (Person).
Empfohlene Information für einen Empfänger ist die ID aus dem GDA-Index.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Identifikations-Elemente“ zu befolgen.
(atc...ent)
wo [not(@nullFlavor)]
 
Target.png
at-cda-bbr-data​element-28Kyellow.png ID des Empfängers Kyellow.png Dataset A 2019
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … 1NI … Person hat keine ID (atc...ent)
wo [@nullFlavor='NI']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FNI
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … 1UNK ... Person hat eine ID, diese ist jedoch unbekannt (atc...ent)
wo [@nullFlavor='UNK']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FUNK
Auswahl1 … 1
Personendaten des beabsichtigten Empfängers.
Empfehlung: Der Name des Empfängers und die Organisation, der er angehört, sollen in möglichst hoher Granularität angegeben werden. Aufgrund der gängigen Praxis kann als minimale Information für den Empfänger der unstrukturierte Name angegeben werden.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Personen-Element“ zu befolgen.
Elemente in der Auswahl:
  • hl7:information​Recipient[hl7:name[count(child::*)=0]] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.12 Person Name Compilation G1 M (DYNAMIC)
  • hl7:information​Recipient[hl7:name[count(child::*)!=0]] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:information​Recipient
 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.12 Person Name Compilation G1 M (DYNAMIC)(atc...ent)
wo [hl7:name [count(child::*)=0]]
 
Target.png
at-cda-bbr-data​element-29Kyellow.png Name Kyellow.png Dataset A 2019
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:information​Recipient
 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC)(atc...ent)
wo [hl7:name [count(child::*)!=0]]
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:received​Organization
0 … 1ROrganisation, der der beabsichtigte Empfänger angehört, z.B.: „Ordination des empfangenden Arztes“.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „Organisations-Element“ zu befolgen.
(atc...ent)
 
Target.png
at-cda-bbr-data​element-30Kyellow.png Organisation Kyellow.png Dataset A 2019
Eingefügt von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.9 Organization Compilation with name (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FORG
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@determiner​Code
cs0 … 1FINSTANCE
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *Beliebig viele IDs der Organisation. z.B.: ID aus dem GDA-Index, DVR-Nummer, ATU-Nummer, etc.(atc...ent)
wo [not(@nullFlavor)]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:name
ON1 … 1MName der Organisation. Bei Organisationen, die im GDA-Index angegeben sind, soll deren Kurzbezeichnung verwendet werden.
Zu dem Namen größerer Organisationen SOLL auch die Abteilung angegeben werden.
(atc...ent)
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … *
Kontaktdaten der Organisation.
Grundsätzlich sind die Vorgaben für „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.
(atc...ent)
wo [not(@nullFlavor)]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@value
st1 … 1R
Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.), z.B. tel:+43.1.1234567
Formatkonvention siehe „telecom – Format Konventionen für Telekom-Daten“
Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß „ELGA_URLScheme“
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@use
set_cs0 … 1 
Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …), z.B. WP
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“
 ConstraintWerden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
AD0 … 1Adresse der Organisation.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC)
(atc...ent)
wo [not(@nullFlavor)]
 Schematron assertrole error 
 testcount(hl7:telecom)<2 or (count(hl7:telecom) = count(hl7:telecom[@use])) 
 MeldungDas Attribut telecom/@use MUSS bei allen telecom Elementen strukturiert sein. 


11.3.6 Rechtlicher Unterzeichner („legalAuthenticator“)

Auszug aus dem R-MIM:

R-MIM Klassen rund um den Rechtlichen Unterzeichner und Mitunterzeichner

[Abbildung 9]

11.3.6.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.6.0.11.1.5
ref
at-cda-bbr-
Gültigkeit2019‑03‑04 11:41:57
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label2019
Nameatcdabbr_header_LegalAuthenticatorAnzeigenameLegal Authenticator
Beschreibung
Der „Rechtliche Unterzeichner“ oder Hauptunterzeichner ist jene Person, welche für das Dokument aus rechtlicher Sicht die Verantwortung übernimmt.
Es muss organisatorisch sichergestellt werden, dass die Person, die als rechtlicher Unterzeichner eingetragen wird, über die entsprechende Berechtigung verfügt. Grundsätzlich MUSS der Hauptunterzeichner angegeben werden, in bestimmten Fällen kann dies aber unterbleiben, etwa wenn es sich um automatisch
erstellte Befunde handelt (Dokumente, die von „Geräten“ oder "Software" autonom erstellt wurden, d.h. wenn der Inhalt durch einen Algorithmus erzeugt und
nicht von einer natürlichen Person freigegeben wurde, z.B. On-demand Dokumente).
Diese Fälle sind in den jeweiligen speziellen Leitfaden entsprechend angegeben.  Falls mehrere rechtliche Unterzeichner vorhanden sind, können diese
angegeben werden.

    ↔ Hinweis zum XDS-Mapping: Dieses Element wird ins XDS-Metadatenelement DocumentEntry.legalAuthenticator gemappt.
    ACHTUNG: Nach DocumentEntry.legalAuthenticator kann jeweils nur das erste ELement (ClinicalDocument/LegalAuthenticator[1]) übernommen werden.
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenGeschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 6 Konzepte
IdNameDatensatz
elgaimpf-data​element-368Kyellow.png Unterzeichnende Person (Dokument) Kyellow.png Datensatz e-Impfpass 2019
at-cda-bbr-data​element-1Kyellow.png Rechtlicher Unterzeichner Kyellow.png Dataset A 2019
elgaimpf-data​element-370Kyellow.png Signatur Kyellow.png Datensatz e-Impfpass 2019
at-cda-bbr-data​element-5Kyellow.png Zeitpunkt der Unterzeichnung Kyellow.png Dataset A 2019
elgaimpf-data​element-369Kyellow.png Zeitpunkt der Unterzeichnung Kyellow.png Datensatz e-Impfpass 2019
at-cda-bbr-data​element-6Kyellow.png Signatur Kyellow.png Dataset A 2019
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.6.0.11.9.22ContainmentKyellow.png Assigned Entity (2019)DYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.20006 HeaderLegalAuthenticator (2011‑12‑19)
ref
elgabbr-
Beispiel
Strukturbeispiel
<legalAuthenticator contextControlCode="OP" typeCode="LA">
  <!-- Zeitpunkt der Unterzeichnung -->
  <time value="20190324082015+0100"/>  <!-- Signaturcode -->
  <signatureCode code="S"/>  <!-- Personen- und Organisationsdaten des Rechtlichen Unterzeichners des Dokuments -->
  <assignedEntity>
    <!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.22 'Assigned Entity' (dynamic) .. O -->
  </assignedEntity>
</legalAuthenticator>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:legalAuthenticator
Hauptunterzeichner, Rechtlicher Unterzeichner
(atc...tor)
 
Target.png
elgaimpf-data​element-368Kyellow.png Unterzeichnende Person (Dokument) Kyellow.png Datensatz e-Impfpass 2019
at-cda-bbr-data​element-1Kyellow.png Rechtlicher Unterzeichner Kyellow.png Dataset A 2019
Treetree.png@context​Control​Code
cs0 … 1FOP
Treetree.png@typeCode
cs0 … 1FLA
Auswahl1 … 1
Der Zeitpunkt, an dem das Dokument unterzeichnet wurde.
Elemente in der Auswahl:
  • hl7:time[not(@nullFlavor)]
  • hl7:time[@nullFlavor='UNK']
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:time
TS.AT.TZ0 … 1(atc...tor)
wo [not(@nullFlavor)]
 
Target.png
at-cda-bbr-data​element-5Kyellow.png Zeitpunkt der Unterzeichnung Kyellow.png Dataset A 2019
elgaimpf-data​element-369Kyellow.png Zeitpunkt der Unterzeichnung Kyellow.png Datensatz e-Impfpass 2019
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:time
TS.AT.TZ0 … 1(atc...tor)
wo [@nullFlavor='UNK']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FUNK
Treetree.pnghl7:signatureCode
CS1 … 1MSignaturcode gibt an, dass das Originaldokument unterzeichnet wurde.
(atc...tor)
 
Target.png
elgaimpf-data​element-370Kyellow.png Signatur Kyellow.png Datensatz e-Impfpass 2019
at-cda-bbr-data​element-6Kyellow.png Signatur Kyellow.png Dataset A 2019
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FS
Treetree.pnghl7:assignedEntity
1 … 1MPersonendaten des rechtlichen Unterzeichners.
Für den Namen ist verpflichtend Granularitätsstufe 2 ("strukturierte Angabe des Namens") anzuwenden!
Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.22 Assigned Entity (DYNAMIC)
(atc...tor)


11.3.7 Weitere Unterzeichner („authenticator“)

11.3.7.1 Spezifikation

Id1.2.40.0.34.6.0.11.1.6
ref
at-cda-bbr-
Gültigkeit2019‑03‑04 13:11:54
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label2019
Nameatcdabbr_header_AuthenticatorAnzeigenameAuthenticator
Beschreibung
Mitunterzeichner, weiterer Unterzeichner.
Dokumente können neben dem verpflichtenden legalAuthenticator („rechtlichen Unterzeichner“, Hauptunterzeichner) auch beliebig viele weitere Mitunterzeichner beinhalten.
Sonderfälle:
  • Multidisziplinäre Befunde: Die Angabe von mindestens zwei Mitunterzeichnern (authenticator) ersetzt die Angabe eines Hauptunterzeichners (legalAuthenticator), wenn dieser nicht ermittelt werden kann (z.B. bei multidisziplinären Befunden, die von mehreren Fachärzten mit unterschiedlicher Fachrichtung gleichermaßen verantwortet werden).
  • Automatisch erstellte Befunde: Bei Dokumenten, die von „Geräten“ erstellt wurden (wenn der Inhalt durch einen Algorithmus erzeugt und nicht von einer natürlichen Person freigegeben wurde), entfällt die Angabe aller Unterzeichner.
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenOffen (auch andere als die definierten Elemente sind erlaubt)
Assoziiert mit
Assoziiert mit 3 Konzepte
IdNameDatensatz
at-cda-bbr-data​element-105Kyellow.png Zeitpunkt der Unterzeichnung Kyellow.png Dataset A 2019
at-cda-bbr-data​element-31Kyellow.png Weitere Unterzeichner Kyellow.png Dataset A 2019
at-cda-bbr-data​element-106Kyellow.png Signatur Kyellow.png Dataset A 2019
Benutzt
Benutzt 1 Template
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.6.0.11.9.22InklusionKyellow.png Assigned Entity (2019)DYNAMIC
Beispiel
Strukturbeispiel
<authenticator typeCode="AUTHEN">
  <!-- Zeitpunkt der Unterzeichnung -->
  <time value="20190605"/>  <!-- Signaturcode -->
  <signatureCode code="S"/>  <!-- Personen- und Organisationsdaten des Weiteren Unterzeichners des Dokuments -->
  <assignedEntity>
    <!-- include template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.22 'Assigned Entity' (dynamic) .. O -->
  </assignedEntity>
</authenticator>
ItemDTKardKonfBeschreibungLabel
hl7:authenticator
Weitere Unterzeichner.(atc...tor)
 
Target.png
at-cda-bbr-data​element-31Kyellow.png Weitere Unterzeichner Kyellow.png Dataset A 2019
Treetree.png@typeCode
cs0 … 1FAUTHEN
Auswahl1 … 1
Der Zeitpunkt, an dem das Dokument unterzeichnet wurde.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß für „Zeit-Elemente“ zu befolgen.
Elemente in der Auswahl:
  • hl7:time[not(@nullFlavor)]
  • hl7:time[@nullFlavor='UNK']
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:time
TS.AT.TZ0 … 1(atc...tor)
wo [not(@nullFlavor)]
 
Target.png
at-cda-bbr-data​element-105Kyellow.png Zeitpunkt der Unterzeichnung Kyellow.png Dataset A 2019
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:time
TS.AT.TZ0 … 1(atc...tor)
wo [@nullFlavor='UNK']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FUNK
Treetree.pnghl7:signatureCode
CS1 … 1M(atc...tor)
 
Target.png
at-cda-bbr-data​element-106Kyellow.png Signatur Kyellow.png Dataset A 2019
Treeblank.pngTreetree.png@code
CONF1 … 1FS
Treetree.pnghl7:assignedEntity
1 … 1M
Personendaten des weiteren Unterzeichners.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß Kapitel „AssignedEntity-Element (Person + Organisation)“ zu befolgen.
(atc...tor)
Eingefügt von 1.2.40.0.34.6.0.11.9.22 Assigned Entity (DYNAMIC)
Treeblank.pngTreetree.png@classCode
cs0 … 1FASSIGNED
Auswahl1 … *
Mindestens eine ID der Person der Entität
Elemente in der Auswahl:
  • hl7:id[not(@nullFlavor)]
  • hl7:id[@nullFlavor='NI']
  • hl7:id[@nullFlavor='UNK']
 Constraint
Zugelassene nullFlavor:
  • NI … Die Person der Entität hat keine Identifikationsnummer
  • UNK … Die Person der Entität hat eine Identifikationsnummer, diese ist jedoch unbekannt
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … *(atc...tor)
wo [not(@nullFlavor)]
 
Target.png
elgaimpf-data​element-371Kyellow.png ID des Unterzeichners Kyellow.png Datensatz e-Impfpass 2019
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … 1(atc...tor)
wo [@nullFlavor='NI']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FNI
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:id
II0 … 1(atc...tor)
wo [@nullFlavor='UNK']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FUNK
Auswahl0 … 1
Elemente in der Auswahl:
  • hl7:addr[not(@nullFlavor)] welches enthält Template 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC)
  • hl7:addr[@nullFlavor='UNK']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
0 … 1Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.25 Address Compilation (DYNAMIC)(atc...tor)
wo [not(@nullFlavor)]
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.pnghl7:addr
0 … 1(atc...tor)
wo [@nullFlavor='UNK']
Treeblank.pngTreeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@nullFlavor
cs1 … 1FUNK
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:telecom
TEL.AT0 … *
Beliebig viele Kontakt-Elemente der Person der Entität.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Kontaktdaten-Element“ zu befolgen.
(atc...tor)
wo [not(@nullFlavor)]
 
Target.png
elgaimpf-data​element-372Kyellow.png Kontaktdaten Kyellow.png Datensatz e-Impfpass 2019
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@value
url1 … 1R
Die Kontaktadresse (Telefonnummer, Email, etc.).
Es gelten die ELGA Formatkonventionen für Telekom-Daten, z.B. tel:+43.1.1234567
Zulässige Werteliste für telecom Präfixe gemäß Value-Set „ELGA_URLScheme“
Treeblank.pngTreeblank.pngTreetree.png@use
cs0 … 1 
Bedeutung des angegebenen Kontakts (Heim, Arbeitsplatz, …), z.B. WP.
Zulässige Werte gemäß Value-Set „ELGA_TelecomAddressUse“
 ConstraintWerden mehrere gleichartige telecom-Elemente strukturiert, MUSS jeweils das Attribut @use angeführt sein.
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:assigned​Person
1 … 1M
Personendaten der Person der Entität.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Personen-Element“ zu befolgen.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.11 Person Name Compilation G2 M (DYNAMIC)
(atc...tor)
Treeblank.pngTreetree.pnghl7:represented​Organization
0 … 1R
Organisationsdaten der Entität.
Grundsätzlich sind die Vorgaben gemäß „Organisations-Element“ zu befolgen.

Beinhaltet 1.2.40.0.34.6.0.11.9.9 Organization Compilation with name (DYNAMIC)
(atc...tor)
 
Target.png
elgaimpf-data​element-374Kyellow.png Organisation Kyellow.png Datensatz e-Impfpass 2019
 Schematron assertrole error 
 testcount(hl7:telecom)<2 or (count(hl7:telecom) = count(hl7:telecom[@use])) 
 MeldungDas Attribut telecom/@use MUSS bei allen telecom Elementen strukturiert sein. 


11.3.8 Weitere Beteiligte („participant“)

Mit dieser Assoziation und den entsprechenden Klassen können weitere für die Dokumentation wichtige beteiligte Personen oder Organisationen wie Angehörige, Verwandte, Versicherungsträger sowie weitere in Beziehung zum Patienten stehende Parteien genannt werden.

Es können grundsätzlich beliebig viele participant-Elemente im Dokument angegeben werden, teilweise gibt es aber Einschränkungen für die einzelnen Elemente.

Auszug aus dem R-MIM:

R-MIM Klassen rund um weitere Beteiligte (participants)

[Abbildung 10]

11.3.8.1 Festlegung der „Art“ des Beteiligten

Die „Art“ des Beteiligten wird über eine Kombination aus

  • Attribut participant/@typeCode
  • Element participant/functionCode
  • Attribut participant/associatedEntity/@classCode

festgelegt.

Eine eindeutige Identifikation ist darüber hinaus noch über das templateId-Element möglich, welches für jede Art von Beteiligten einen eindeutigen Wert enthält.

Ebenfalls erhalten die Elemente innerhalb der Unterelemente ihre Bedeutung in Abhängigkeit von der Beteiligten-Art. Beispielsweise drückt das time-Element zwar generell den Zeitraum der Beteiligung, im Falle der Darstellung einer Versicherung allerdings den Gültigkeitsbereich der Versicherungspolizze aus.

Dieses Kapitel enthält eine detaillierte Anleitung zur Angabe der folgenden Arten von „weiteren Beteiligten“:

Element Kard/Konf Art des Beteiligten
participant 0..1 O Fachlicher Ansprechpartner
0..1 O Einweisender/Zuweisender/Überweisender Arzt
0..1 O Hausarzt
0..* O Notfall-Kontakt / Auskunftsberechtigte Person
0..* O Angehörige
0..* O Versicherter/Versicherung
0..1 O Betreuende Organisation
0..* O Weitere Behandler

[Tabelle 6]:Übersichtstabelle participant - weitere Beteiligte

Verweis auf speziellen Implementierungsleitfaden:
Welche der folgenden „weiteren Beteiligten“ im Dokument angegeben werden müssen bzw. sollen, ergibt sich aus dem jeweiligen speziellen Implementierungsleitfaden.


11.3.8.2 Fachlicher Ansprechpartner

Der fachliche Ansprechpartner ist jene Kontaktperson oder –stelle, welche zur Kontaktaufnahme für fachliche Auskünfte zum betreffenden Dokument veröffentlicht wird. Diese Maßnahme dient zur Kanalisierung und Vereinheitlichung der Kommunikationsschiene zwischen dem Erzeuger und dem Empfänger der Dokumentation, beispielsweise für Rückfragen oder Erfragung weiterer fachlicher Informationen. Die Angabe dieses Elements ist grundsätzlich optional, wobei in den speziellen Leitfäden eine verpflichtende Angabe spezifiziert sein kann. Bei Verwendung sollen möglichst präzise Kontaktdaten angegeben werden. Es obliegt der dokumenterzeugenden Organisation zu entscheiden, welchen Ansprechpartner sie veröffentlicht.

Besonders hervorgehobene Darstellung des fachlichen Ansprechpartners durch das ELGA Referenz-Stylesheet

[Abbildung 11]

Soll als Ansprechpartner der Verfasser des Dokuments angegeben werden, so sind die entsprechenden Daten an dieser Stelle noch einmal anzugeben.

Als fachlicher Ansprechpartner kann aber auch eine Stelle beschrieben sein, die eingehende Anfragen als erste entgegennimmt und in Folge an die zuständigen Personen weiterleitet.

Diese Beteiligten-Art wird durch folgende Kombination angegeben:

Element Wert Beschreibung Bedeutung
@typeCode CALLBCK Callback contact Fachlicher Ansprechpartner
templateId 1.2.40.0.34.6.0.11.1.20 - Template ID zur Identifikation dieser Art von Beteiligten
functionCode - - Wird nicht angegeben
@classCode PROV Healthcare provider Gesundheitsdienstanbieter
11.3.8.2.1 Spezifikation
Id1.2.40.0.34.6.0.11.1.20
ref
at-cda-bbr-
Gültigkeit2019‑02‑12 15:59:16
StatusKyellow.png EntwurfVersions-Label2019
Nameatcdabbr_header_ParticipantFachlicherAnsprechpartnerAnzeigenameParticipant Fachlicher Ansprechpartner
Beschreibung
Der fachliche Ansprechpartner ist jene Kontaktperson oder –stelle, welche zur Kontaktaufnahme für fachliche Auskünfte zum betreffenden Dokument veröffentlicht wird.
Soll als Ansprechpartner der Verfasser des Dokuments angegeben werden, so sind die entsprechenden Daten an dieser Stelle noch einmal anzugeben. Bei Verwendung sollen möglichst präzise Kontaktdaten angegeben werden. Es obliegt der dokumenterzeugenden Organisation zu entscheiden, welchen Ansprechpartner sie veröffentlicht.
KlassifikationCDA Header Level Template
Offen/GeschlossenGeschlossen (nur definierte Elemente sind erlaubt)
Benutzt
Benutzt 3 Templates
Benutzt als NameVersion
1.2.40.0.34.6.0.11.9.25ContainmentKyellow.png Address Compilation (2019)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.11ContainmentKyellow.png Person Name Compilation G2 M (2019)DYNAMIC
1.2.40.0.34.6.0.11.9.9InklusionKyellow.png Organization Compilation with name (2019)DYNAMIC
BeziehungVersion: Template 1.2.40.0.34.11.1.1.1 HeaderParticipant Ansprechpartner (2014‑03‑25)
ref
elgabbr-
Beispiel